Bajo Auspicio: Educación Médica Continua “Infecciones Vaginales” Para uso exclusivo del profesional de la salud Infecciones vaginales Descripción b) Vaginitis infecciosa (70-85%) Los trastornos vulvovaginales más frecuentes que se observan en la consulta ginecológica diaria son procesos infecciosos (cándida, trichomonas y bacterias anaerobias). Sin embargo, existe un grupo de vulvovaginitis que no son de causa infecciosa como se muestra en el siguiente cuadro. a) Vaginitis no infecciosas (10 – 15%) • Agentes químicos: Jabones espermicidas • Alergias: Jabones excipientes de óvulos vaginales • Agentes físicos: Capuchón cervical, pesarios cuerpos extraños (tampones vaginales, anillos vaginales) • Hormonales: Hipoestronismo postmenopausia (lactancia, • Trichomona • Cándida • Anaerobios Estas tres representan el 90% de todas las vaginitis Inmunología El sistema inmunológico nos protege frente a agentes externos que pueden generar infecciones, desencadenando dos tipos de respuestas: una activa dirigida a la eliminación del antígeno y otra inhibidora o aceptación del antígeno llamada tolerancia. o1 l ódu M Muchos de los mecanismos que se ponen en juego para eliminar a los agentes infecciosos están también involucrados en la respuesta a sustancias extrañas no infecciosas. Figura 1 Tipos de respuesta inmune en el ser humano. Ag. antígeno; TB linfocito T y linfocitos B ; Ac, anticuerpos Infecciones vaginales 3 Barreras Naturales: Están constituidas por la piel, la conjuntiva de los ojos y las membranas mucosas que tapi- zan los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario. Para que se produzca una infección, los microorganismos deben atravesar estas barreras. Figura 2 Barreras físicas, químicas y biológicas (Piel y mucosas) La defensa de la mucosa vaginal está constituida por: a) Humedad vaginal b) Epitelio Vaginal c) Microbiota vaginal Estos tres elementos son dependientes del tenor de Estrógenos que ostente la mujer. a) La Humedad Vaginal depende de la secreción de flujo vaginal. El origen del flujo vaginal comprende flujo de trompas de Falopio, cavidad endometrial, secreción cervical, transudado de la pared vaginal y secreción de glándulas de bartolino como se muestra a continuación Tabla 1 ORIGEN Transudado de la pared vaginal y moco cervical ASPECTOS Y CARACTERISTICAS FISICAS CELULARIDAD Claro, blanquecino, viscoso. Inodoro homogéneo o con pequeños flóculos PMN menos de 10/campo a 400x (leucocitos no agrupados) Ph <4.5 Células epiteliales con bordes enteros y sin halo perinuclear b) Epitelio Vaginal El epitelio de la vagina y del ectocervix es poliestratificado plano o escamoso, mientras que el epitelio del endocercervix es epitelio cilíndrico, de tal manera que a nivel del orificio cervical externo encontraremos la zona de cambio de epitelio o zona de transición de epitelios. Esta zona no es fija y fisiológicamente puede “avan- zar” o “retroceder”. Así, en las mujeres jóvenes el epitelio cilíndrico tiende a salir al ectocervix: Ectropión. Y en mujeres post menopaúsicas el epitelio escamoso puede introducirse dentro del endocervix: Entropión Durante la fase folicular tardía debido a la gran cantidad de estrógenos el epitelio vaginal puede tener hasta 40 capas celulares, mientras que en la fase luteal solo llega a 20 capas. Un epitelio más grueso nos permitirá una mejor defensa vaginal. - Ureaplasma urealyticum. - 10 – 15% de mujeres: c) Microbiota Vaginal Las bacterias más importantes son los Lactobacilli, que dependen de la cantidad de glucógeno que poseen las células de la mucosa vaginal. El glucógeno depende de la cantidad de estrógenos que posea la mujer. - Streptococo grupo B - Candida sp. - E. coli. - Lactobacilli. Podemos encontrar dentro de ésta flora; gérmenes que potencialmente pueden causar patologías, estos comensales en algún momento aumentan su adherencia al epitelio vaginal y desarrollan acción patógena en la vagina. Por esta razón se puede establecer que las infecciones vaginales pueden ser: - Stafhylococcus epidermidis. - - Difteroides. Exógenas cuan un germen que no habita vagina ingresa al organismo causando infección. Ejemplo las ITS. - Streptococo anaeróbicos facultativos. - - Prevotella. - Bacteroides sp. Endógenas producidas por gérmenes que habitan la vagina. Ejemplo Candidiasis y Vaginosis Bacteriana. Dentro de la microbiota podemos encontrar: o1 l ódu Figura 3 M 5 Candidiasis vaginal Etiología. Candida (estado anamorfo) es el género de levaduras ubicadas en el filo Ascomiceta, que incluye aproximadamente 150 especies, sin embargo, entre 85 y 95% de las levaduras aisladas de vagina, pertenecen a la especie C. albicans, siguiéndole en frecuencia C. glabrata y en menos del 5% especies como C. krusei, C. parasilopsis, C. Infecciones vaginales tropicalis y C. africana entre otras. C. glabrata es conocida por su resistencia natural a los antimicóticos azólicos mientras que cepas de otras especies, entre ellas C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. famata, C tropicalis muestran variabilidad ante los azólicos. Las levaduras con o sin blastoconidios se asocian con la colonización asintomática de la vagina y como medio de transmisión, mientras que las levaduras productoras de hifas, se identifican en las vaginitis sintomáticas. Aunque clínicamente no es posible identificar la especie de Candida causante de la vaginitis, las especies no-C. albicans generalmente se asocian con recurrencia y resistencia al tratamiento estándar. Las infecciones por especies no-C. albicans han aumentado su frecuencia debido a: 1) tratamiento con dosis única; 2) dosis bajas de azoles y 3) abuso en el uso de antimicóticos. La temperatura óptima para su crecimiento es de 37°C (es decir, la temperatura corporal). Además, para su supervivencia necesita humedad, así que sus zonas preferidas para habitar son las mucosas, la piel y las uñas. Por esta razón, es habitual encontrarla en cepillos dentales, cosméticos, cremas de manos o ropa. Candida albicans suele presentarse como una célula oval, con un tamaño medio de 2 a 4 micras; sin embargo, en tejidos infectados también se han identificado formas filamentosas, cuyos extremos presentan diámetros de 3 a 5 micras. El ser humano es el principal reservorio de este tipo de hongo. Podemos encontrarlo de forma habitual en piel, estómago, colon, recto, mucosa vaginal, boca y garganta de individuos sanos. Candida, en principio, no es patógena, ya que la flora bacteriana beneficiosa y el sistema inmunitario limitan su crecimiento y frenan su excesiva proliferación, manteniendo así un equilibrio. Ahora bien, si el equilibrio existente se rompe, Candida albicans empieza a prolife- rar y puede dar lugar a un conjunto de enfermedades denominadas candidiasis o micosis candidiásica, que pueden consistir en infecciones de mucosas y piel leves o desencadenar diseminaciones sistémicas graves, que pueden afectar órganos vitales. Para multiplicarse utiliza, sobre todo, carbohidratos simples. Candidiasis genital. Es una de las infecciones más habituales, afecta a la mucosa vaginal, al endocérvix, o a ambos, provocando la aparición de flujo espeso y blanquecino y de enrojecimiento, quemazón e hipersensibilidad. Como datos, cabe destacar que el 75% de las mujeres tendrá un episodio de candidiasis vulvovaginal en su vida. De éstas, el 5% padece de forma recurrente (más de cuatro candidiasis vulvovaginales al año). Este tipo de candidiasis también se da en los genitales masculinos. Es muy común la pregunta de cómo se contrae la candidiasis vaginal, pero es conceptualmente errónea porque, en la mayoría de los casos, esta infección no se contrae; la candidiasis surge porque Candida albicans, que ya existía en su organismo, encontró formas de superar las defensas de nuestro cuerpo y logró multiplicarse de forma descontrolada. Habitualmente, C. albicans que coloniza la vagina de las mujeres tiene su origen en la región perianal. La existente en el tracto gastrointestinal y coloniza la región perianal puede migrar por el perineo para llegar a la vagina, y establecerse en esta nueva región. Esto ocurre, comúnmente, mediante la limpieza incorrecta del ano después de defecar. Si la mujer se limpia desde atrás hacia adelante, acaba trayendo los gérmenes de la región perianal en dirección a la vagina. Esto favorece no sólo la colonización vaginal por Candida, sino también la infección del tracto urinario por bacterias del tracto gastrointestinal. La gran mayoría de los casos de candidiasis vaginal no está relacionada con el acto sexual. El número de parejas que una mujer tiene durante la vida no interfiere en el riesgo de presentar candidiasis, mientras que las mujeres que practican el celibato pueden manifestar vulvovaginitis por C. albicans. Este tipo de candidiasis también se presenta en los genitales masculinos. Tabla 2: Tipos de candidiasis Epidemiología. • Situación inmunológica de las pacientes. La vulvovaginitis por Candida es un problema común asociado a altos índices de morbilidad. En EEUU, constituyen una de las principales causas por las que las mujeres buscan el asesoramiento de ginecólogos, con reportes de más de 10 millones de consultas al año. • Embarazo. La incidencia de colonización vaginal por Candida spp. en mujeres embarazadas se considera aproximadamente de 10 a 50%. Candida spp. se puede aislar del tracto vaginal en 20 a 30% de las mujeres no embarazadas asintomáticas saludables, en un solo punto en el tiempo y en hasta el 70% si se realiza el seguimiento longitudinal por un periodo de un año. • Uso tópico vaginal o sistémico de antibióticos. El costo ha sido estimado en EEUU en 1.0 billón de dólares por año. La disposición fácil de los medicamentos antifúngicos tópicos y orales, se asocia con automedicación frecuente, lo que complica el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento, pues pueden obtenerse resultados falsos negativos cuando el medicamento se ha administrado antes de la confirmación microbiológica del laboratorio. Es poco común el hallazgo de levaduras en el pene de hombres parejas de mujeres colonizadas por Candida. Factores de riesgo. Zonas de clima cálido: • Mujeres de piel negra, personas con grupo sanguíneo ABO y fenotipo Lewis, -- Historia familiar de vaginitis y pacientes atópicos. o1 l ódu M • Uso de métodos anticonceptivos orales o locales como el DIU, diafragmas y condones. • Obesidad. • Diabetes mellitus descompensada. • Estrés crónico. • Intolerancia a la glucosa. • Dietas con alto contenido de carbohidratos. • Distancia ano-vaginal corta (< 3cm) • Higiene vaginal con jabones perfumados, baño de burbujas, aerosoles. • Depilación genital. • Historia previa de vaginitis bacteriana. • Uso de toallas y tampones durante el periodo menstrual. • Dermatosis de vulva. • Terapia de reemplazo hormonal. • Uso de corticoterapia prolongada. Clínica. La candidiasis vulvovaginal comprende tres tipos de infección: aguda, recurrente y crónica. La candidiasis vulvovaginal aguda es la presentación clínica más usual y se caracteriza por prurito, dolor vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disuria y olor levemente desagradable. En la exploración Infecciones vaginales 7 física se advierten eritema y edema vulvar, fisuras, placas amarillentas-blancas en las paredes de la vagina y cuello uterino y descarga vaginal que varía de acuosa a grumosa espesa (tipo requesón). La sintomatología suele exacerbarse en la semana previa a la menstruación; se estima que hasta un 75% de las mujeres llega a experimentar dicho cuadro agudo al menos una vez en su vida. La candidiasis vulvovaginal recurrente se define como la presencia de al menos cuatro episodios al año, sintomáticos y documentados, con resolución de síntomas entre los episodios. Tiene una prevalencia de aproximadamente 5% en las mujeres de edad reproductiva. La presencia de manifestaciones clínicas persistentes (sin remisiones entre eventos infecciosos), define a la VVC crónica. La paciente suele mejorar durante el periodo menstrual y con el uso de antifúngicos El examen físico debe incluir: palpación abdominal (descartar dolor), evaluación de la vulva, revisión con especulo (inspección de paredes vaginales y cérvix; cantidad, consistencia y color de la secreción) y un examen pélvico bi-manual La anamnesis y adecuada exploración física, son fundamentales en el diagnóstico clínico de la VVC; sin embargo, para hacer el diagnóstico etiológico es necesario recurrir a los exámenes de laboratorio Aunque es un hallazgo poco común, es posible encontrar levaduras en el pene de hombres parejas de mujeres colonizadas por Candida; estos casos suelen cursar asintomáticos o pueden presentar eritema y prurito postcoito transitorios. La balanitis causada por Candida se caracteriza por la presencia de pápulas o pústulas localizadas en el glande con discreto eritema y dolor. Figura 4 Marco de referencia que utiliza el pH para diagnosticar las causas más comunes de vaginitis. Diagnóstico pH Vaginal. El pH de las secreciones vaginales en mujeres con candidiasis vaginal es normal (3.5 – 4.5) tal como lo muestra el cuadroPara establecer el diagnóstico etiológico es necesario realizar estudios microbiológicos: Examen directo en fresco. Con la observación microscópica de las secreciones vaginales, podrán apreciarse las estructuras fúngicas: levadu- ras alargadas con rangos entre 2x4 μm, como C. glabrata y 4x6 μm, como C. albicans, individuales o con blastoconidios y con o sin seudohifas. Se da mayor validez al papel patógeno de Candida, cuando se aprecian más de cuatro levaduras por campo a 40x y/o existen seudohifas. El 80% de las pacientes con candidiasis vulvovaginal tiene hallazgos microscópicos positivos. Frotis. Sobre un portaobjetos se elabora una película delgada (frote o extendido) con la se- creción vaginal, que se deja secar y se fija con alcohol o al calor. Se recomienda teñir con Gram o Giemsa/Wright, para observar levaduras únicas o con blastoconidios, con o sin la presencia de seudohifas. Todas las estructuras fúngicas son Gram positivas o de color verde-azul obscuro si se tiñen con Papanicolau. Tratamiento. Cultivo. La recuperación de la levadura en agar dextrosa Sabouraud (SDA), sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, aunque el crecimiento de las levaduras también puede ser obtenido en agar papa dextrosa, agar sangre o agar chocolate; en esos medios Candida spp. forma colonias de hasta 5 mm de diámetro, con poca elevación, bordes continuos, textura suave y de color blanco al amarillo. Al microscopio se observan múltiples levaduras redondas u ovales, únicas o en gemación única o múltiple y en ocasiones formando seudohifas a) Ventajas: Serología. Existe en el mercado el SavvycheckÒVaginal Yeast Test, un inmunoensayo en el cual los antígenos de Candida en las secreciones vaginales interactúan con anticuerpos específicos anti-Candida conjugados con partículas de látex teñido; el resultado de esa interacción crea una línea azul en la tira de prueba, considerándose un resultado positivo. Puede ser local o sistémico, dependerá del tipo de infección, de la situación de la paciente (estar menstruando) o de la compliance de la paciente. Local: • Concentraciones elevadas para ttos. cortos. • Alivio precoz de síntomas en candidiasis severa. • Se puede administrar durante el embarazo (no 1er. T) y lactancia. • Se puede utilizar en pacientes con DBT. • Menor riesgo de efectos adversos. b) Desventajas: • El excipiente de algunos preparados puede exacerbar la sintomatología. • Dificultad para su correcta aplicación. Al momento, algunos países europeos, mencionan el uso del producto CARPEGEN®Myco Diagnostics, para identificar a diversas especies de Candida directamente a partir de las muestras vaginales, método basado en la técnica de microarreglos DNA-chip; sin embargo, no se tienen suficientes reportes que evalúen la confiabilidad y eficiencia de esta prueba en países fuera de Europa. M a) Ventajas: • Buena biodisponibilidad por vía oral hacia mucosa vaginal. Biología Molecular. El diagnóstico por la amplificación del genoma de Candida a partir de las secreciones vaginales, es específico. • Facilidad posológica (monodosis) • Preferencia de muchas mujeres. • Uso durante la menstruación. b) Desventajas: • Posible aparición de efectos adversos. • Interacciones medicamentosas. Los tratamientos sistémicos como los locales disponibles actualmente tienen eficacia clínica y micológica similar. Tabla 3 Droga Fórmula Posología Nistatina Tab. Vag 100,000 u 1 diaria x 14 noches Isoconazol Crema vag. al 1% 1 diaria x 7 noches Ovulo 600 mg Dosis única Tab. Vag. 100 mg 1 diaria x 6 noches 200 mg 1 diaria x 3 noches 500 mg Dosis única Crema vag. al 1% 1 diaria x 6 noches Crema vag al 2% 1diaria x 3 noches Ovulos 1 diario x3 noches Crema vag al 2% 1 aplicación diaria x 7 noches Clotrimazol Butaconazol Fenticonazol 1 aplicación M/N x 3 dias Tioconazol Tab. Vag. 300 mg o1 l ódu Sistemico: Dosis única Infecciones vaginales 9 Droga Fórmula Posología Econazol Tab. Vag. 150 mg 1 diaria x 3 noches Ketoconazol Tableta oral 200 mg Bid x 5 días Ovulo 400 mg 1 diario x 5 noches Itraconazol Tableta oral 100 mg 200 mg Bid x 3 días Fluconazol Cap. oral 150 mg Dosis única Actualmente en el país no existen a la venta preparados farmacológicos para la aplicación vaginal de isoconazol, tioconazol, econazol y ketoconazol. aparece; pero que en la practica clínica diaria la efectividad terapeútica de este compuesto permite recomendarlo en micosis vulvovaginal simple o complicada. El ultimo antimicótico introducido a la farmacopea es el nitrato de Fenticonazol. Motivo por el cual en los cuadros en los que muestran los diferentes regímenes de tratamiento para la micosis vulvovaginal complicada o recidivante no Recordar además que no es conveniente la prescripción de preparados vaginales con dos o mas principios activos, cuando se ha diagnosticado exclusivamente una infección micótica vulvovaginal. Figura 5 La revisión de Up to date para 2018 se presenta en el siguiente cuadro: Tabla 4 Sin embargo, es la vulvovaginitis recurrente la que genera mayores problemas en el tto. Debido a la recurrencia de los síntomas la paciente busca ayuda médica en diferentes profesionales de la salud, cada cual pres- cribe su respectivo tratamiento, y al no encontrar mejoría utiliza diferentes esquemas de manejo por diferentes profesionales, que lejos de mejorar solo empeoran su situación clínica. Figura 6: Algoritmo del tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) o1 l ódu M 11 Tabla 5 Tabla 6. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis 1. Regimens for Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis a. Oral. 1. Fluconazole induction 150 mg q 72 h for 3 doses. Fluconazole maintenance regimen 150 mg q weekly for 6 mo 2. Itraconazole induction 200 mg bidq x 3 d Itraconazole maintenance regimen 100-200 mg/d for 6 mo Infecciones vaginales b. Topical regimens. Induction Clotrimazole 1% vaginal cream for 7 nights Clotrimazole 2% vaginal cream for 3 nights Miconazole 2% vaginal cream for 7 nights Miconazole 4% vaginal cream for 3 nights Tioconazole 6.5% ointment for 1 nights Terconazole 0.4% vaginal cream for 7 nights Terconazole 0.8% vaginal cream for 3 nights Terconazole 89% vaginal suppository for 3 nights Butoconazole 2% vaginal cream single dose Maintenance regimen Miconazole 1200 vaginal suppository once weekly for 6 mo 2. Regimens for C. glabrata 1. Boric acid vaginal suppository/capsule 600 mg daily for 14 d If necessary maintenance regimen (?) - no data to sopport. 2. Nystatin-induction therapy 100,000-U suppository per vagina for 14 d. Maintenance regimen in same dose should be considered. 3. C. Krusei- any of the obove regiment except fluconazole. 4. Azole-resistant candida species (based on MIC studies) Boric acid (see above) Nystatin (see above) Amphotericin B vaginal cream/suppositories 5-10% nightly for 14 d Flucytosine cream 17% per vagina, nightly for 14 d Combination amphotericin B/flucytosine Bid, twice daily; MIC, minimal inhibitory concentration q, every. Sobel recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J. Obstet Gynecol 2016 Tabla 7: Opciones iniciales de tratamiento para mujeres con vaginitis crónica Vaginitis inflamatoria descamativa Descrita por primera vez por Gray y Barnes en 1965, la vaginitis inflamatoria descamativa es una condición con la que la mayoría de los profesionales de la salud no están familiarizados; sin embargo, se encuentra en hasta un 8% de las mujeres con vaginitis persistente. Inicialmente se pensó en un posible sobrecrecimien- to bacteriano en una vagina atrófica o incluso en una variante de liquen plano, pero la causa sigue siendo desconocida. En una minoría de mujeres, puede ser el resultado de una reacción inflamatoria local inducida por toxinas de infección por S. aureus o incluso de infecciones por estreptococos del grupo A. La típica paciente con vaginitis inflamatoria descamativa es hipoestrogénica (toma anticonceptivos orales de dosis baja, está en el posparto y amamantando, o es perimenopáusica o posmenopáusica) y nota la aparición de una secreción anormal, generalmente descrita como de color amarillo o marrón, junto con ardor y dispareunia severa. A diferencia de la atrofia vulvovaginal, el examen revela eritema severo en el introito y la vagina, y flujo vaginal abundante. La presencia de glóbulos blancos en la microscopía con solu- ción salina puede distinguirla de la atrofia. Debido a que algunas pacientes con vaginitis atrófica severa pueden tener glóbulos blancos en la microscopía, la falta de respuesta al estrógeno tópico también puede servir para distinguir entre las dos condiciones. Cuando se sospecha vaginitis inflamatoria descamativa, de rutina realizamos cultivos de bacterias vaginales en busca de estreptococos del grupo A o de S. aureus., y se realiza PCR para T. vaginalis. Tabla 8: Posibles fallas en el tratamiento de las mujeres con vaginitis crónica o1 l ódu M 13 Vaginitis trichomoniasica Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado amitocondrial causante de una de las enfermedades más importantes de transmisión sexual en humanos. Provoca sintomatología clínica similar a la de otros microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis, ya que induce vaginitis y uretritis, por lo que es imprescindible realizar el diagnóstico diferencial entre ellos para establecer el tratamiento adecuado. Tres especies de tricomonas pueden estar presentes en el ser humano: T. vaginalis, T. tenax, parásito comensal propio de la cavidad bucal, y T. hominis, característica del tubo digestivo, sin ser claramente patógena. Epidemiología. La tricomoniasis es la Infección de transmisión sexual (ITS) no viral más extendida en el mun- Infecciones vaginales do, con una incidencia aproximada de 180 millones de infec¬tados nuevos al año; sin embargo, este dato puede no corresponder a la realidad porque la enfermedad no es de reporte obligatorio, además de tener un curso silente en muchos hospederos. Predomi¬na en mujeres en edad fértil, con un pico entre los 16 y 35 años, grupo etario en el que se estima que entre el 10% y el 30% están infectadas. En Estados Unidos se calcula que ocurren aproximadamente 16 millones de infecciones nuevas al año, aunque solo se diagnostican anualmente entre dos y tres mi¬llones de casos en mujeres. Fisiopatología. El pH alcalino es ideal para que T. vaginalis produzca la infección. Durante la excitación y el acto sexual, la mujer secreta fluidos que aumentan el pH vaginal, normalmente ácido; además el semen, que es alcalino, favorece la transmisión del parásito. Tiene dos mecanismos de patogenicidad: dependientes e independientes del contacto. Mecanismos dependientes del contacto: unión entre el parásito y la célula epitelial. La adherencia del parásito a la célula está mediada por las siguientes proteínas de unión presentes en T. vaginalis: AP120, AP65, AP51, AP33 y AP23. Tras la adherencia, T. vaginalis adopta una forma ameboide que aumenta su contacto con la célula. Para que la adherencia sea eficaz, es necesaria la presencia de cisteína-proteinasas ubicadas en la superficie del parásito. Se conocen 11 de estas enzimas que intervienen en el proceso y una de ellas está involucrada en la apoptosis de la célula epitelial. El parásito finalmente se une a la laminina y la fibronectina del epitelio vaginal. Además, T. vaginalis está recubierta por lipofosfoglucano (LPG), molécula muy importante para su adherencia a la célula epitelial. Para su nutrición, T. vaginalis aprovecha el glóbulo rojo, utilizando el colesterol de su membrana y el hierro de la hemoglobina que transporta. Para ello tiene en la superficie dos carbohidratos importantes en la adherencia a los eritrocitos y la lisis de los mismos: D-lactosa y N-acetil-B-D-glucosamina. Mecanismos independientes del contacto: intervienen el factor de desprendimiento celu- lar (CDF, por su sigla en inglés), los desechos del parásito y la merma de la concentración de estradiol en la vagina. Cuando el CDF interactúa con la célula epitelial, induce su desprendimiento. Se acepta que el CDF es un marcador de virulencia porque al elevarse su concentración aumenta la sintomatología. Durante la menstruación el déficit de estrógenos aumenta la concentración de CDF y da lugar a una mayor sintomatología. Hábitat y ciclo de vida. El transporte del parásito entre las mucosas en el acto sexual se hace mediante las secreciones de quienes participan en él como el flujo vaginal, el líquido pre seminal y el semen. Una vez que el parásito invade la mucosa genital, tiene preferencia por localizarse, en el caso de la mujer, en las glándulas de Bartholino y parauretrales y en sus secreciones, además de la vagina y el cérvix. En el hombre coloniza principalmente el surco balano-prepucial, las glándulas prepuciales, la uretra prostática y las vesículas seminales. Una vez que el trofozoíto se encuentra en la mucosa, se reproduce mediante fisión binaria longitudinal con un período de incubación que oscila entre 4 y 28 días, y crece con la presencia de sales de hierro, como las que se encuentran en la sangre menstrual, y de la glucosa, presente en el epitelio vaginal durante la edad fértil; además, como ya se dijo, lo favorece el pH alcalino que genera tras colonizar el epitelio sano. El ser humano es el único hospedero de T. vaginalis y su trasmisión, por lo general, es por contacto sexual, aunque se ha demostrado que también es posible mediante el uso de fómites y ropa interior, porque el parásito puede sobrevivir en la orina durante tres horas y en el semen durante seis horas. Además, se han encontrado parásitos vivos y con capacidad de infectar en inodoros, piscinas y zonas húmedas, tras 24 horas a 35 ºC. En ambientes secos, calurosos y en la luz solar directa, el parásito muere aproximadamente a los 30 minutos. Clínica y complicaciones. Las mujeres son más propensas que los hombres a presentar sintomatología por la infección tricomoniásica. Esta es más probable cuando se eleva fisiológicamente el pH vaginal y, por ende, el número de parásitos, como durante la menstruación, la ovulación o el período postcoital. En estas situaciones la sintomatología se acentúa. En las infecciones por T. vaginalis se puede observar leucorrea abundante, espumosa, fétida y de color amarillo verdoso. Las mujeres infectadas refieren prurito, dispareunia y disuria, que se acentúan durante la menstruación. A la especuloscopia, se observa eritema vaginal y cervical que muchos autores denominan “vagina en empedrado” y “cérvix en fresa”, debido a la dilatación de los capilares y a las hemorragias puntiformes. Durante la infección el pH vaginal puede aumentar hasta 5,0. La tricomoniasis está asociada a adenitis inguinal, piosalpingitis, endometritis, uretritis, vaginitis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) e infertilidad tubárica. En las mujeres embarazadas, predispone a la rotura prematura de membranas (debido a la inducción de citocinas proinflamatorias producidas por el sistema inmune al atacar a T. vaginalis), lo que lleva a entrar en trabajo de parto pretérmino y a bajo peso al nacer. Durante el parto, las mujeres infectadas pueden transmitir el parásito verticalmente al recién nacido, produciéndole una infección genitourinaria o una neumonía neonatal. En individuos que practican el sexo oral ha habido informes del parásito en las vías respiratorias bajas, produciendo neumonía. Los varones tienden a sufrir una infección asintomática y actúan como reservorios de T. vaginalis. Sin embargo, cuando la infección se hace evidente, puede manifestarse por secreción uretral serosa o purulenta, prurito en el glande, edema prepucial, erección dolorosa, eyaculación precoz y disuria. En cuanto a las complicaciones incluyen: uretritis, balanopostitis, prostatitis, cistitis, epididimitis y esterilidad; esta última se produce al unirse T. vaginalis a la cola y la cabeza del espermatozoide, limitando su motilidad. Síntomas M Prevalencia (%) Ninguno 9 - 56 Flujo vaginal espumoso 50 - 75 Mal olor 10 - 67 Plurito vaginal 23 - 82 Dipareumia 10 - 50 Disuria 30 - 50 Molestia en el abdomen bajo 15 5 - 12 Signos Ninguno 15 Eritema vulvar 10 - 37 Flujo excesivo 50 - 75 Inflamación de paredes vaginales 20 - 75 Cervix fresiforme 45 Laboratorio pH > 4.5 66 - 91 Exceso de neutrofilos polimorfonucleares Tricomonas moviles (microscopía) 75 40 - 80 Tincion Giemsa 50 Frotis y tinción Papanicolaou 56 - 70 Fuente: Holmes KK. Sexuality transmitted diseares, 2 nd ed. 1992 Diagnóstico. • Clínica. • pH generalmente aumentado, puede ser <4.5. o1 l ódu Tabla 9 • Test de aminas puede ser positivo. • Microscopía; Visualización directa del parásito (en sol. Fisiológica o coloración giemsa) Detec- Infecciones vaginales ta 40-60% de casos. Para poder visualizar el parásito debe haber mínimo 10,000 trichomonas/ml secreción. • Respuesta inflamatoria positiva. • Cultivo de Roiron y Diamon (98% sensibilidad. • Pap sensibilidad del 60-70% Figura 7: Tricomas los diagnóstico Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. • BD Probe Tec Qx. • Hologic APTIMA. Aprobado FDA Sensibilidad: 95-100% Preparación salina. • Tricomonas motiles. • pH >4.5. • Prueba de amina positiva sea positiva. Sensibilidad: 51-65% Pruebas rápidas. • OSOM trichomonas rapid test (Genzyme). • Affirm VP III (BD). OSOM Sensibilidad: 82-95% Affirm VP Sensibilidad: 63% Cultivo. • (ImPouch Tv, BioMed, Diagnostic). Sensibilidad: 75-96% Lamentablemente en nuestro país no disponemos de las pruebas rápidas ni de amplificación de ácidos nucleicos. Tratamiento. El tratamiento actual se basa en los fármacos de la familia de los nitroimidazoles, que se dividen en dos grupos: a) 2-nitroimidazoles, que incluyen el misonidazol y el benznidazol, y b) 5-nitroimidazoles, que incluyen: metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol, carnidazol, nimorazol y satranidazol. El metronidazol, que tiene una amplia actividad antimicrobiana, es la droga de elección. Penetra la pared de T. vaginalis y se reduce por las enzimas ferredoxina-oxidorreductasa y flavodoxina, produciendo dos compuestos tóxicos llamados N-2-hidroxietil del ácido oxámico y acetamida, que rompen las uniones de timina y adenina del ADN, destruyéndolo. Cabe anotar que la secuencia génica de T. vaginalis contiene un 70% de estas uniones . El metronidazol tiene un alto volumen de distribución y poca afinidad por las proteínas. Se metaboliza en el hígado mediante el citocromo P450 (CYP450). Su excreción es, en orden descendente, renal (77%), fecal (14%) y pulmonar (5%). El 4% restante se excreta en la leche ma- terna, el semen, el fluido vaginal, la saliva y la bilis. La dosis actual para el tratamiento efectivo de la tricomoniasis es de 2 gramos por vía oral; se debe tra¬tar igualmente a los contactos sexuales. En caso de reacción alérgica, el metronidazol se puede sustituir por alguno de los otros nitroimidazoles, pero se debe tener en cuenta que puede haber reacciones de sensibilidad cruzada. Durante años ha existido controversia sobre el efecto teratogénico del metronidazol. En la actualidad se puede concluir que su administración no conlleva riesgo de teratogénesis . Los efectos adversos incluyen cefalea, náuseas, sequedad de la boca, sabor metálico y lengua pastosa, vómito, diarrea y dolor abdominal, glositis y estomatitis, mareos, vértigo, disuria, cistitis y sensación de presión en la pelvis. Es muy importante recordarle al paciente que no ingiera alcohol desde el comienzo del tratamiento hasta después de 48 horas de haberlo finalizarlo, porque se puede presentar el efecto antabuse; este se debe al bloqueo de la aldehído deshidrogenasa, que transforma el acetaldehído en acetato para ser eliminado; provoca entonces una acumulación de acetaldehído que produce vasodilatación brusca con enrojecimiento facial intenso, palpitaciones, sudoración, visión borrosa, náuseas, taquicardia, dificultad respiratoria y debilidad generalizada. Tabla 10: Tratamiento Tricomas Tratamiento recomendado: • Metronidazole 2 g PO x 1 • Tinidazole 2 g po x 1 Mujeres con infección de VIH: • Metronidazole 500 mg PO BID x 7 d. Tratamiento alternativo: • Metronidazole 500 mg PO BID x 7 d. Tratamiento recomendado en embarazadas: • Metronidazole 2 g PO x 1 (at all stage). Nota: Terapia vaginal es ineficaz. El tinidazol es un medicamentos de Categoría C en embarazo. CDC 2015 STD Treatment Guidelines Tabla 11: Tricomiasis: Fracaso de tratamiento Primer fracaso de tratamiento, volver a tratar con : • Metronidazole 500 mg PO BID x 7 days • Tinidazole 2 g po x 1 Si falla la repetición, tratar con: • Metronidazole 2 g PO x 5 days. • Tinidazole 2 g PO x 5 days. M 17 Las pruebas de suceptibilidad: enviar aislante a CDC. CDC Consult & T. vagilalis susceptibilidad (404-718-4141) CDC 2015 STD Treatment Guidelines Relacion entre Trichomonas vaginalis, VIH, Virus del Papiloma Humano (VPH) y Mycoplasma hominis La tricomoniasis, como mínimo, duplica el riesgo de contagio con el VIH mediante cuatro posibles eventos: 1. La respuesta proinflamatoria iniciada en las mucosas cervical y vaginal. 2. La alteracion de la inmunidad innata en la mucosa. 3. La ruptura de la continuidad de la mucosa cervicovaginal. 4. El cambio de la flora y el pH vaginales. Las dos primeras causas se basan en la respuesta del sistema inmune del cuerpo que, al ser atacado, activa los receptores tipo Toll, lo que induce la liberacion de citocinas proinflamatorias y quimiocinas. Estas a su vez atraen y activan las celulas presentadoras de antígeno y los linfocitos TCD4+. Estos últimos son infectados por el VIH. o1 l ódu Luego se produce rotura de la barrera epitelial, que afecta mas al endometrio que al ectocervix o vagina,por tener solo una capa de células epiteliales con uniones estrechas, produciéndose microulceraciones que facilitan el ingreso del virus. Responsables de estas lesiones son las cisteina-proteinasas, hidrolasas y glicosidasas secretadas por T. vaginalis. El cambio de la flora y el pH vaginales depende fundamentalmente de la perdida del Lactobacillus acidophilus ya que T. vaginalis lo fagocita, reduciendo su población. En condiciones normales los lactobacilos producen sustancias antimicrobianas como el ácido láctico, la lactacidina, la acidolina, el lactacin B y H2O2, que actuan conjuntamente para inhibir el crecimiento microbiano y mantener bajo el pH vaginal. Ademas, secretan acido acetico y etanol, para la amplificación del efecto antiséptico. Infecciones vaginales Con respecto a la relación de T. vaginalis con el virus del papiloma humano (VPH), se ha demostrado que la infección por este protozoo duplica el riesgo de infección por dicho virus. Se discute el mecanismo mediante el cual el protozoo interviene en el proceso penetrante del virus a la célula epitelial. Tricomona puede transportar al VPH del extracelular al intracelular o el virus penetra por las microlesiones generadas en el epitelio. Con respecto a Mycoplasma hominis, se han descrito el transporte y la replicación de la bacteria dentro del parasito, con los beneficios que ello supone como protección frente a los tratamientos o defensa contra las reacciones inmunes del organismo atacado. Se ha observado como la citotoxicidad de T. vaginalis es mayor en presencia de M. hominis. Gracias a esta sinergia M. hominis puede movilizarse por el tracto genitourinario y desarrollar la infección juntamente con el protozoo . Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es un desorden del ecosistema vaginal caracterizado por un cambio en la flora vaginal, desde el predominio normal de lactobacilos hacia uno dominado por organismos productores de enzimas tipo sialidasa, microorganismos que incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Prevotella bivia, Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Es una infección endógena y anaeróbica. • Bacteriana por su naturaleza polimicrobiana. • Vaginosis, porque VB no produce una respuesta inflamatoria, como en el caso de la vaginitis. • Alteración del ecosistema vaginal. Epidemiología. CDC en un estudio americano de ámbito nacional, donde en 21 millones de evaluadas se obtuvo 29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo síntomas. La enfermedad fue mayor en afroamericanas asociadas a pobreza, tabaquismo, índice de masa corporal elevado y haber tenido una pareja sexual mujer. • Nivel socioeconómico y/o de instrucción bajos. • Sexo oral receptivo, • Frecuencia de coitos aumentada, • Cambio reciente de pareja sexual. • Sexo no protegido. Se ha encontrado en lesbianas 2.5 veces la infección respecto a mujeres heterosexuales. Como factores protectores el uso del condon, uso de anticoncepción hormonal y niveles altos de Estrógenos. Ecosistema vaginal normal: Lactobacilos predominantes: - ≤ 10,000 de lactobacilos/mL de secreciones vaginales - Relación anaerobios: aerobios de 2:1 - 5:1 - Gardnerella vaginalis presente en 5% -30% - Mobiluncus presente en < 5% - Micoplasma hominis presente en 15% - 30% de las mujeres sexualmente activas En nuestro país diversos estudios muestran cifras entre 27% al 43% en diferentes poblaciones, con 30% en embarazadas (50% de ellas asintomáticas) Ecosistema vaginal en vaginosis bacteriana: - Pocos lactobacilos que producen peróxido de hidrógeno. Factores de riesgo. - 1’000,000 de organismos/g de tejido • Raza negra no está claro si es debido a ecosis- - Relación anaeróbios: aerobios 100:1 - 1000:1 temas vaginales diferentes factores culturales distintos; - Gardnerella vaginalis virtualmente siempre presente. • Tabaquismo, - Mobiluncus presente en 50% - 70% • Consumo de alcohol, - Micoplasma hominis presente en 60% - 75% Fisiopatología. Figura 8 Problemas ginecológicos asociados a Vaginosis Bacteriana: Problemas obstétricos asociados a Vaginosis Bacteriana: • 20 - 30% de mujeres con vaginitis tienen también VB • Corioamnionitis. • Displasia cervical M 19 • Trabajo de parto pretérmino.. • Rotura prematura de membranas • Salpingitis. • Producto con bajo peso al nacer. • Infección recurrente del tracto urinario si pH > 4.5 o1 l ódu • Endometritis post parto. • Riesgo más elevado de EIP y de infección post-operatoria. Tabla 12 Diagnostico en base a anamnesis y exploración Existen dos métodos de referencia para el diagnóstico de la VB: - Criterios de AMSEL. - Examen Gram del flujo vaginal (Nugent) No se recomienda realizar cultivos vaginales debido a la naturaleza microbiológica compleja, a la falta de un microorganismo causante y a la baja especialidad. (1) Cancelo et al., protocolos SEGO.2012. (2) AMSEL et al., Am J Med. 1983. (3) Nugent et al ., J Clin Microbiol, 1991. (4) Carr et al., J Gen Intern Med 1998. (5) mardth, Eur J Contracept Reprod Heath Care. 2000. (6) O^Brien RF, Curr Opin Pediatr. 2005 Criterios de AMSELF Por lo menos tres de los cuatro criterios: • “Test de amina” positivo, realizado con KOH al 10% • Secreción lechosa homogénea con aspecto de leche aguada blanco grisáceo fluida. • Presencia de célula guía (clue cell) vista en microscopio a 1000X. • pH > 4.5, utilizando papel reactivo para medición de pH. No existe ningún marcador clínico único para VB. Infecciones vaginales Tabla 13: Esquema para puntuar las tinciones Gram del exudado vaginal Puntuación Morfotipos de Morfotipos Gardnerella lactobacillus y Bacteroides spp Bastones curvos diversos Gram 0 4+ 0 0 1 3+ 1+ 1+/2+ 2 2+ 2+ 3+/4+ 3 1+ 3+ 4 0 4+ Tabla 14: Interpretación de los resultados Total Interpretación 0-3 Normal 4-6 Intermedio 7 - 10 Vaginosis Bacteriana (1) Nugent et al, J Clin Microbiol. 1991 Tratamiento. Tabla 15: BV Tratamiento (no new rx) Recomendado: • Metronidazole 500 mg oral dos veces al día por 7 días. • Metronidazole gel 0.75% un aplicador completo (5 grams) Intravaginal, una vez al día por 5 días. • Clindamycin crema 2%, un aplicador completo (5 grams) Intravaginal al acostarse por 7 días. Tratamiento alternativo: • Tinidazole 2 gm po qd x 2 días. • Tinidazole 1 gm po qd x 5 días. • Clindamycin 300 mg oral dos veces al día por 7 días. • Clindamycin óvulos 100 mg intravaginal al acostarse por 3 días. De acuerdo a las recomendaciones del CDC, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en una mujer no gestante ofrece los beneficios de: 1) Aliviar los síntomas vaginales y los signos de infección; 2) Reducir el riesgo de complicaciones infecciosas después de un aborto o una histerectomía. Otros potenciales beneficios pueden incluir la disminución del riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomáticas requieren tratamiento. El manejo de las infecciones vaginales puede ser completamente sencillo o totalmente com- plejo. Esto ocurre en pacientes con recurrencia o con sobretratamiento. Recordar que no todo flujo vaginal aumentado significa proceso patológico y que todo flujo patológico no necesariamente es infeccioso. Una buena anamnesis, un prolijo examen clínico que nos permita identificar características del proceso vulvovaginal y la ayuda del laboratorio cuando sea necesario y conveniente; especialmente cuando se trata de recurrencias o procesos crónicos nos permitirá poder ofrecerles a nuestras pacientes el adecuado manejo y mejora en sus dolencias ginecológicas. Tabla 16: Característica, diagnóstico y tratamiento de las infecciones vaginales o1 l ódu M 21 Infecciones vaginales Bajo Auspicio: www.medicamentosplm.com.pe
