CIRUGIA GENERAL.docx

CLASE 1
CIRUGÍA
DE
LOS
PROCESOS
INFLAMATORIOS DE SUPERFICIE
Cirugía de todo lo que corresponde a tejidos blandos y a piel. Piel básicamente corresponde a
dermatología pero también corresponde a la cirugía. Nosotros nos vamos a enfocar por ejemplo los
abscesos porque corresponde íntegramente a la cirugía general. Para lo cual vamos a hacer una
pequeña revisión.
Ustedes conocen ya este problema de la inflamación que en seguida lo vamos a definir, siempre
Celsius es el describió que los cuadros inflamatorios tenían estos signos
●
●
●
●
Dolor
Rubor
Calor
Tumor
Esto persiste hasta ahora, pero si cambia porque cuando hablamos de inflamación aguda si están
todos estos signos en cambio cuando hablamos inflamación crónica ya no podemos hablar igual que
la inflamación aguda ya es una etapa de evolución por eso van a ver que inflamación crónica hay
estos signos pero ya no están todos estos, que darán 1 signo creo.
Conforme han ido evolucionando los conceptos todavía tenemos aquí otro autor a Virchow que
aumenta un elemento o signo más que es la ​perdida de la función​, que Celsius no describió por
ejemplo si yo tengo un absceso en la palma de la mano no va poder funcionar va tener dolor, tumor
calor y tumor pero no va cumplir con su función. Entonces para explicarnos estos signos vamos a
estudiar el proceso inflamatorio por ejemplo yo quiero ver el edema (tumor) ¿Por qué se produce el
edema? Ocurre porque hay un aumento de la permeabilidad capilar.
Aquí tenemos las 3 líneas de defensa del cuerpo humano
1. Respuesta inespecífica: es la piel y mucosas
2. Respuesta semiespecifica, esta es la respuesta inflamatoria
3. Respuesta altamente específica, la respuesta inmune
¿Qué es la inflamación? Es la respuesta de nuestro cuerpo para hacer llegar células (leucocitos) y
proteínas al foco de lesión histica.
¿Por qué es producida esta respuesta?​ Por estímulos.
La respuesta inflamatoria es producida por diferentes estímulos:
●
Las infecciones
●
●
●
●
●
Las necrosis
Los traumatismos
Las lesiones químicas o físicas
Los cuerpos extraños
Las reacciones inmunitarias.
Por ejemplo: se la piel se encuentra infectado por el estreptococo, luego podría ser una lesión
química o física, me puedo quemar con agua, luego una reacción inmunitaria hay cualquier cantidad
podría ser por ejemplo autoinmune, que produce una cirrosis hepática, tememos que estar en
contacto con este fenómeno inflamatorio o de lo contrario no nos vamos a explicar nada.
Tanto en el pate superficial como en la parte interna de nuestro cuerpo todas las enfermedades están
en relación con la inflamación. Y eso lo que hay que saber para poder tratar a un paciente de lo
contrario no es factible.
Componentes son:
1.
2.
3.
4.
La alteración del calibre vascular
Aumento de la permeabilidad capilar.
Estimulación intravascular de plaquetas y células inflamatorias
Y la emigración de leucocitos
Estos elementos que son los componentes de la inflación son también elementos que están presentes
en el cuadro inflamatorio.
Eventos o fenómenos inflamatorios; vasculares y celulares.
I.
Eventos vasculares; Dentro de esto tenemos:
● Cambios hemodinámicos:
o Vasoconstricción transitoria: es una respuesta a la lesión, pero por un
periodo muy corto. Puede demorar entre 1 a 5minutos máximo.
o Vasodilatación
progresiva
persistente:
o
Elevación de la presión hidrostática local, que produce un trasudado y
enlentecimiento de la microcirculación.
o Marginación de leucocitos
● Y alteración de la permeabilidad vascular
II.
Eventos celulares.
● Entonces la presión osmótica ¿porque está dado?
- La presión osmótica está ejercida por las proteínas
- Va estar determinada por la concentración de solutos 8 tiene que haber agua , soluto y una
membrana)eso es lo que mueve los líquidos de todo el cuerpo
● ¿La presión oncótica?
- Esta ejercida por las proteínas
● ¿La presión hidrostática?
● Quien da la presión hidrostática?
- El líquido ya, pero ese líquido de por si tiene presión? de dónde nace? Quien da pe, cuanto
es la presión hidrostática? Para que sepan trasudado tienen que saber esto
❖ La respuesta es: ​El corazón da la presión hidrostática al cuerpo, entonces la presión que
tiene el corazón en la sístole cuando llega al lecho capilar, con cuanto llega? Que es la
presión hidrostática; ¿cuantos mmHg?
❖ La respuesta es:​ ​32 mmHg
Miren, de 120 que es la presión o el promedio, porque hay tiene que tomarse la presión…, llega
con eso, eso es en lecho arterial, de la microcirculación pero de la parte arterial y de ahí porque
creen que trasuda?
❖ La respuesta es: ​Miren acá​, ​porque aquí hay vasoconstricción?, porque aquí hay
vasodilatación? Entonces, Si yo le doy un puñete al joven, se hinchara el ojo, no se
va hinchar la rodilla, y por qué se hinchara el ojo? Porque hay primero una
vasoconstricción y después hay una vasodilatación, esa vasodilatación va permitir
primero trasudación, se va alterar en es lugar la presión hidrostática, va estar la
presión hidrostática mayor solo en ese lugar, porque al otro lado va a ver una
presión normal o de repente una constricción temporal, ese hecho de que haya
vasodilatación permite que haya una elevación de la presión hidrostática y luego va
a trasudar.
Permite una elevación de la presión hidrostatica y va a trasudar entonces eso es lo que produce, y de
ahí que pasa, ese trasudado va a quedarse o va a exudar en algún momento. Va a exudar porque las
paredes de la micro circulación están conformados por endotelio (es el componente celular), ese
endotelio es el que se va a alterar primero va a trasudar se va a abrir, va a haber aumento de la
circulación y habrá calor, dolor, rubor, tumor, el calor vendrá de un mayor aflujo, la sangre viene
por alteración del endotelio que se va a abrir empezara a trasudar y luego pasaran proteínas.
Primero trasuda y luego exuda, el mismo endotelio sirve para pasar los leucocitos, pero ellos tienen
otro mecanismo, no es pasivo como pasa el agua. Ellos tienen movimiento pueden deformarse. Si el
espacio es grande pasa de frente, pero si es chico se deforma.}
La permeabilidad va a estar alterada entonces va a haber trasudado inflamatorio osmosis intersticial
y osmosis coloideintravascular, esa es la alteración que se produce en esa estructura inflamatoria
Mecanismos
Contracción de las células endoteliales y retracción
Daño directo de las células endoteliales, depende de la causa que produce la inflamación por
ejemplo en la quemadura hay daño directo, inmediatamente sale el plasma. El ejemplo más clásico
es la quemadura.
Daño endotelial mediado por leucocitos
Permeabilidad, en el lugar donde se ha producido el daño se forma una neovascularización, por eso
es que tenemos tumor, dolor calor. Por eso esta rojo en el puñete quien ha dado el rojo. El mayor
flujo sanguíneo que viene.
Eventos celulares
Que hay:
Exudación de leucocitos y fagocitosis.- ​tiene sus pasos, tienen que leer tengan en cuenta, el
rodamiento, el cambio de flujo y adherencia, que es el rodamiento es una característica que tienen
los leucocitos de rodar y llegar al foco, ruedan para producirse la migración y a la vez hay la
quimiotaxis
Quimiotaxis.- ​otro fenómeno
Fagocitosis.CLASE CIRUGIA GENERAL 1 (29-36min)
¿Qué es la fagocitosis? Es donde las células especializadas en comerse al elemento que ha
ingresado: por ejemplo, una bacteria; hacen desaparecer al agente extraño.
La fagocitosis tiene sus pasos:
1. reconocimiento y adherencia
2. Fagocitosis
3. Destrucción
4. Degradación
Después de esto, a mas de estos fenómenos hay que considerar otro tipo de fenómenos para
entender la inflación:
Decir inflamación y dar un antiinflamatorio es fácil, cuando uno sabe realmente sabe, si hacen o no
hacen bien los antiinflamatorios, todos los antiinflamatorios no son ideales. Es complejo.
Hacemos una pequeña introducción sobre el sistema nervioso y las respuesta que da.
En el sistema nervioso que es lo que sucede?
Hay una respuesta neuroendócrina a la inflamación, que eta gobernada pro varios elementos
hormonales dentro de estos el ACTH, este se sintetiza en la hipófisis, glándula pituitaria; este factor
trófico estimula la síntesis y secreción del cortisol.
¿Donde se halla el cortisol? En la glándula suprarenal
De usar antiinflamatorios corticoides, como los reumatólogos que usas bastante los corticoides en
grandes cantidades; esto produce la secreción de cortisol en “forma pulsatil”, de acuerdo a los
fenómenos que hemos analizado anteriormente. Entonces que acción cumple el cortisol en la
inflamación. Juega un papel importante.
Recordemos la respuesta inmune, de allí el uso de
antiinflamatorios e inhibidores de la excesiva respuesta
autoinmunitarios, ósea. A un mayor control del proceso
inmunitario. ¿Quién estimula esto? Una respuesta similar a la
esto.
glucocorticoides como fármacos
inmune de los cuadros clínicos
inflamatorio, controla el proceso
respuesta vascular, celular; es igual
¿Después el sistema nervioso central que hace? Determina las citoquinas como la IL-1, activa
determinados receptores del nervio vago (X par craneal), la activación de estos receptores
desencadena la respuesta antiinflamatoria de hipocolinérgico.
Entonces no es solo una respuesta del vaso presente, si no también una respuesta nerviosa,
estimulada por el elemento que ha desencadenado la inflamación.
RESPUESTA AUTONÓMICA
Ambos sistemas autónomos, simpático y para simpático intervienen en la respuesta antiinflamatoria,
los macrófagos y otras células implicadas en la respuesta inflamatoria contienen receptores para la
noradrenalina, acetil colina, neurotransmisores del sistema simpático y parasimpático.
Esto yo creo que deben de conocerlo. Entonces la respuesta inflamatoria no es sencilla, es compleja.
Luego tenemos neuronas sensoriales periféricas, que estimulan a estas neuronas para liberar
elementos pépticos (generalmente) antiinflamatorios.
Luego tenemos la respuesta inflamatoria, que considero que es prácticamente lo mismo que se hablo
anteriormente, sin embargo podemos revisar algo.
Luego hay otro elemento que es importante que tiene que ver con la inflamación: la secreción
hormonal.
¿Cual es el reloj que tenemos en nuestro cuerpo? El ciclo circadiano. Este interviene en la
inflamación, por que regula las secreciones hormonales. Pero ¿Qué es el ciclo circadiano? ¿Por qué
tenemos que hablar del ciclo circadiano? Por qué hay secreción de corticoides y vemos que estos
corticoides intervienen en la respuesta inflamatoria.
El ciclo circadiano ¿que es?
es una ​respuesta endógena que tiene que ver con la ​alimentación, luz , clima y secreción de
corticoides
¿porque dormimos a las 8 Y 9 de la noche? en la noche disminuye las hormonas porque
disminuye la luz y aumenta la melatonina la temperatura también interviene, el frio induce al sueño
muy contrario si se tiene elevado la temperatura.
El alimento es parte de este ciclo en base al clima y secreciones(corticoides) eso se programa desde
niños este ciclo interviene; una persona con cuadro inflamatorio está secretando cantidad de
hormonas y no tiende a dormir ejemplo cuando los futbolistas del Perú fueron a otro país (Nueva
Zelanda) se debe preparar a los jugadores.
Hay células que derivan del bazo y otros de la medula ejemplo activación del factor Hageman (XII)
actúa en la inflamación alterando los productos ¿esto a donde nos lleva?
43-final
En una enfermedad severa, en una septicemia ¿Cómo se explican la muerte que esta sangrando?
¿que ha pasado? Es coagulación intravascular difusa (con esto muere la gente), una apendicitis que
ha llegado tarde o mal tratada o no controlada lleva a eso y muere.
Las células derivadas del endotelio ¿Qué produce? (esto hay que sabe para cirrosis)
El oxido nítrico se produce en procesos inflamatorios ¿Por qué se produce? ¿que hace el
NO?vasodilatacion.
En el síndrome de hipertensión portal¿Qué pasa con el NO? Aquí no esta hinchando ni nada de eso
(sd. Caracterizado por signos y síntomas que producen varias enfermedades y el sd trata de:)
●
●
●
-circulacion colateral
-ascitis
-hepatoesplenomegalia
El aumento de presión intraabdominal lleva al sd compartimental del abdomen (el aumento de
presión del abdomen)
¿Cómo actua el NO en el sd de hipertensión portal?¿que produce?
ANGINA DE LUDWING
CLASE 2
Siguiendo con la parte de infecciones hablaremos de esta infección que está en piso de la boca, que
tiene el nombre de angina de Ludwing, que no es infrecuente, porque generalmente es producida
por las infecciones dentarias. El dentista comienza a tratarlas, pero no lo logra y el paciente ya viene
complicado para que lo trate el médico, se recalca las causa de esta son problemas dentarios, pero
no son las únicas. Entonces esta tiene una elevada mortalidad, por eso es importan que como
médicos conozcamos de esta patología y podamos reconocer. Por qué no es fácil el tratamiento
cuando ya está complicado, claro que al inicio es fácil el tratamiento.
¿Entonces que es la angina de Ludwing?
● Entonces nosotros tenemos que
conocer anatómicamente los espacios;
submaxilar, sublingual, submentoniano.
● Como se ve se produce por absceso
dentario, pero como se puede ver no es lo
único.
● Lleva a la muerte por: bloqueo de la
respiración por celulitis cervico facial y
mediastinitis (es muy complejo para tratar
por la característica del contenido
anatómico que tiene y que es; el corazón,
grandes vasos y también gran cantidad de
tejido graso ycomo esta no adecuadamente
irrigado, esto hace que esta infección
permanezca inclusive se llega a drenara y
apresar de eso fallecen los pacientes). Entonces es muy complica y no es raro de ver en los
servicios de cirugía.
Entonces haremos una revisión de
los gérmenes que se an aislado de
esta patología. El principal
germen que se ve es estafilococo
aureus, es el frecuente este
germen que esta en la boca,
después tenemos todos lo lipos de
estafilococo,
estreptococo
y
podemos tener también klebsiella,
pseudomona, echericha coli, peptoestreptococo, bateroydes y cándida albicans
O se hay la posibilidad de todo. Entonces cerca de los orificios habitan los anaerobios , de este
modo no es infrecuente ver una pobñlacion variada no solo de un germen, si hay presencia de
bacteroides es mucho mas riesgoso.
Por otro lado, hay que considerar que la carie tiene una variedad también de gérmenes,
generalmente que son tratdos por los odontólogos y nosotros recibimos pacientes que san ya muy
complicados.
SINTOMAS
Para poder reconocer rápidamente esto, el
antecedente es muy importante.
Después tenemos que reconocer los siguiente:
Todo esto está dado por la infección del piso de la
boca, al aumentar el volumen del piso de la boca es
que a ver la protrusión de la lengua y esta infección
ya produce toda la sialorrea, halitosis y el trismus, por que complica el aparato masticatorio.
Entonces vamos a tener una contracción de los músculos masticatorios, básicamente el macetero y
los músculos pterigoideos , ahí va residir el problema.
Una dificultad respiratoria producida por el edema, o en otro caso por alguna complicación ya del
mediastinica.
Luego va a entrar en sepsis que ya es un cuadro muy grave, paciente séptico con estas característica
va ser muy problemtico.
A QUI HAY UNA FOTOGRAFIA.
Aquí tienen una fotografía, donde nosotros vemos y nos explicamos los primeros síntomas que va a
dar esta angina de Ludwing, miren aquí el espacio sublingual esta tomado, entonces va haber un
aumento de volumen a este nivel y va ver un movimiento de imposibilidad de movimiento de la
lengua y la lengua se va protruir hacia afuera y los músculos masticatorios son los que van a
producir el Trismus.
Entonces de aquí con el contenido muscular del cuello nosotros vamos encontrara que hay varios
triángulos más aparte del anterior y posterior, entonces en la parte anterior vamos a tener los
triángulos submaxilar, submentoniano, el carotideo, el muscular, el supraclavicular y el occipital,
entonces esos son los principales triángulos, y aquí tenemos un triángulo más todavía que es el
triángulo frénico, entonces ¿porque tenemos que aprender esta división del cuello? Porque esta
infección repercute en todos estos triángulos del cuello, allí tenemos gran cantidad de tejido
linfoideo que drena la boca.
Entonces vamos a analizar triangulo por triangulo someramente; primeramente tenemos ​el di
gástrico,​ en un triángulo hay estudiar los limites, ¿Cuáles son los límites de este triángulo?
❖ En la parte anterior:​ es el vientre anterior del musculo digástrico
❖ En la parte posterior:​ es el vientre posterior del digástrico
❖ Parte superior:​ por el borde inferior de la mandíbula
Entonces en un triángulo, además de los limites tenemos que estudiar, el piso, el techo y el
contenido, entonces aquí tenemos que este suelo de este triángulo está formado por estos músculos:
por el musculo milohioideo y el musculo hiogloso, entre estos existe un hiato, luego de esto, ¿qué
contenido tiene? Tiene como contenido: La glándula submaxilar, luego tenemos la vena y arteria
facial, vamos a tener el nervio milohioideo, dentro de los principales elementos, entonces dentro de
este hiato que aquí esta graficado, nosotros vamos a tener otros elementos que es importante
recordarlos que están en relación directamente ya con el pisos de la boca, allí tenemos la
prolongación de esta glándula como entra dentro de este hiato, luego tenemos el conducto de
Warthon, la vena lingual y el nervio lingual, esos son los elementos que pasan por este hiato que
cuando se produce la infección no se queda ahí, sino se va difundir a todas partes del cuello, ¿por
qué? Porque hay espacios de comunicación como este que les estoy refiriendo.
Luego tenemos ​el triángulo submentoniano​, y ¿cómo está formado este triángulo?
❖ La base​ está formado por: el hueso hioides
❖ Los dos lados​ están formados por: el vientre anterior del musculo digastrico
❖ El piso​ por el musculo milohioideo.
El piso es el milohioideo, de esta forma esta conformada, cual es el contenido, básicamente aquí hay
un grupo de ganglios submentonianos. De acuerdo a la escuela americana esta dividido en letras y
números.
El origen de los ramos de la vena yugular anterior
El techo de estos triángulos esta formado por piel, tejido celular subcutaneo y el platisma.
Luego tenemos el triangulo carotideo, toma su nombre por la presencia de la arteria carotida, esta
delimitado por el vientre posterior del digástrico, el vientre anterior del omohioideo y el
esternocleidomastoideo. El contenido, el paquete vasculonervioso del cuello; la vena yugular,
arteria carotida y el nervio neumogástrico. Hay que considerar arriba el nervio milohioideo, a este
nivel cerca del cartílago cricoides donde se divide la arteria carotida primitiva en carotida interna y
carotida externa, hay que considerar a este nivel el cuerpo carotideo.
Luego tenemos el triangulo muscular, limitado en la parte media por la línea media del cuello,
vientre anterior del omohioideo y el esternocleidomastoideo. Es muy importante porque aquí
realizamos la traqueotomía. El suelo esta conformado por los musculos esternocleidohioideo y el
tirohioideo. El contenido la glandula tiroides.
Triangulo occipital limitado por atrás por el musculo trapecio, adelante por esternocleidomastoideo
y abajo por el vientre posterior del omohioideo. Contenido por los escalenos elevador del omoplato,
escaleno posterior, medio y parte del anterior. Además de tener el plexo cervical.
●
Contenido muscular: E​sta dado básicamente por los escalenos; escaleno posterior, medio
y parte del anterior además del elevador del omoplato y el plexo cervical.
El triangulo supraclavicular​, limitado por cara superior de la clavícula, vientre posterior de
omohioideo y el esternocleidomastoideo.
●
Su contenido escaleno anterior parte del escaleno medio y ramas del plexo cervical.
Todo esto hay que tener en cuenta para drenar los abscesos que ocupe cualquier de estos triángulos.
Los triángulos mas afectados son ​los anteriores y superiores.​ Hay trismus. Si estos abscesos no se
drenan llega a necrosis, generalmente hay anaerobios. Y en el mediastino se encuentra necrosado, es
un cuadro gravísimo.
Radiológicamente podemos reconocer la ​mediastinitis por el aumento del diámetro del mediastino,
“repasar mediastino superior e inferior”. Esto es mixto, es decir por anaerobios y aerobios y
produce dentro del torax una bulla de gas.
Tenemos diferentes métodos para el diagnostico de esta patología. Como la radiografía y
tomografía.
CLASE 2 DE CIRUGIA GENERAL PARTE 5
Ruth Mery Valera
vemos parénquima, mediastenitis está lleno de gas que color será el aire (negro) eso es gas y lo
demás liquido
si ven un trauma no intervenir
algunos de los familiares no entienden mucho cuidado
estos elementos referidos
ABCESO FRIO
lo que mencionamos anteriormente es el absceso caliente
este frio es también una a colección de pus
lo diferente es que carecen de rubor calor y edema
ese es el abceso frio hasta que no se demuestre lo contrario el absceo frio se da en la mayoría de los
caso TBC ​y puede haber por hongos y generalmente se contamina con microbios puede haber en las
uñas entonces miren este es el ​MAL DE POTH​ tiene esa carteristica que observamos
¿qué vamos a ver en la laminas?​ celulas de langhans
ANTRAX
antrax es o carbunco vamos a ver 2 tipos de esta patologia
Es gran conglomerado de forúnculos gran afección local con gran repercusión general difuso al
tejido celular subcutáneo conformación de placa inflamatoria en donde salen varias placas
supuradas
producida por bacilos de antracis​ el otro ANTRAX es producido por estafilococos.
PATOGENIA
presenta 3 componentes que determina su virulencia
toxina del edema
material capsular (factor 2) o ag protector
toxina letal (factor 3)
una proteina a transportadora (antigeno) es la encargada de facilitar el efecto intracelular del factor
1 y 3 tener en cuenta estos criterios que es diferente a otro tipo de infecciones ahi vemos varias
bocas que supuran y un a placa
incubacion de 2 a 5 dias
3 formas clinicas
cutanea, pulmonar y gastrointestinal
la mas frecuente es al cutánea
TRATAMIENTO
●
penicilina g sodica 2millones c/ 4horas d e 2 a 4 dias hasta que desaparezca el edema luego
penicilina orales,
ALERGIAS
●
eritromicina ,tetraciclina o cloranfenicol hay vacuna (ejercito)
y es la forma como se presenta y como se debrida ampliamente
CLASE 2
MINUTO 29:10-35
ANTRAX
Que es producido por el estafilococo.
Agrupación de forúnculos con extensión al tejido graso.
Son úlceras dolorosas de lenta cicatricación con cicatrices.
Infección contagiosa que se puede diseminar a otras partes del cuerpo.
Evoluciona en dos semanas donde puede curar, es importante el uso de antibióticos del grupo
penicilina.
Se observa la fotografía de este tipo de antrax que es producida por el estafilococo, que es diferente
al carbunco.
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
INFECCIONES NECROTIZANTES
A. Fascitis necrotizante
B. Gangrena gaseosa.
Ambas patologías se ven en cirugía, es más frecuente la fascitis necrotizante.
El clostridium welchii que habita el colon del hombre en algunas situaciones y a veces una
intervención quirúrgica de un apéndice que se ha perforado complica la intervención con alta
mortalidad.
Lo IMPORTANTE en estas infecciones es el diagnóstico precóz, porque si se ve el 1° día y no se
hace nada al siguiente día ya es muy tarde.
PRINCIPAL CRITERIO PARA EL MANEJO DE ESTAS PATOLOGÍAS NECROTIZANTES
FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infección de tejido blando profundo que envuelve la hendidura fascial entre el tejido
subcutáneo y la fascia situada encima del músculo, que afecta secundariamente la piel respetando
algunas algunas veces la fascia profunda y el músculo.
No hay celulitis, observamos en la figura epidermis, dermis e hipodermis, también observamos la
fascia y el músculo. Entonces, ¿cuál es la característica de estas infecciones?: es que son necróticas
y se extienden de la superficie fascial y del tejido celular subcutáneo.
Va a entrarse a la fascia y va a recorrer por la fascia, en la fgura se observa un diagnóstico tardío
(necrosis de por lo menos 2 o 3 días). La infección va a recurri por la fascia, no es celulitis, no es
dermatitis, es fascitis.
No cualquiera padece de esto, una persona con nutrición adecuada maneja este cuadro.
FACTORES PREDISPONENTES:
ENDÓGENOS
Inmunodepresión, ancianos y neonatos, diabéticos, cirrosis hepática, alcohólicos, neoplasia,
nefropatías, enfermedad vascular arterioesclerótica, corticoterapia, hipotiroididsmo, desnutrición,
drogadicción.
EXÓGENOS
Traumatismos, inyecciones (contaminadas que pueden producir una fascitis necrotizante, tener
cuidado en la asepsia y antisepsia) , cirugías, condiciones de guerra, catástrofes y desastres
naturales. Por ejemplo en un terremoto hay lesiones por apalstamientos y entran los gérmenes
rápidamente y comienza la infección.
Por ejemplo en un terremoto hay un aplastamiento, ahí entran lo gérmenes y comienza la infección
ya no te alcanza a salvar
Estadios de la fascitis necrotizante
En el ​estadio 1 uno pude confundirse, en celulitis se abre al toque la herida, por eso para evitar la
celulitis nosotros dejamos las heridas abiertas no es con drenaje; hay un cuadro infeccioso, una
peritonitis. Ya esta demostrado de que menos tiempo de hospitalización menos morbilidad y menos
mortalidad. Luego esa herida se cierra por 2da intención o puede cerrase por 3ra intención: esto ya
es una practica de normativa de la cirugia
En el estadio 2: cuando ya hay una ampolla esta enfermedad ya esta avanzada
En el estadio3: Formación de ampollas hemorrágicas. Anestesia cutánea. Crepitación y gangrena.
Diagnostico:
La disminución de la mortalidad esta directamente relacionada con el estblecimiento del diagnostico
e iniciar ula terapia adecuada (quirúrgica y amtimicrbiana) rápidamente; por eso apenas
sospechamos hay que abrirlo.
Debido a su síntomas inespecíficos el tiempo variable a la enfermedad aguda grave, y
relativamente poco común, debe existir un ​alto índice d sospecha para diagnosticar esta
enfermedad rápidamente​; es decir nosotros ​no podemos confundir celulitis con fascitis​, ese
paciente que estaba yendo bien hoy dia y mañana amanece con fiebre con todo con signos de sepsis
y bien probable que este haciendo esto, ​aparece una polipnea​. ​Lo que mas se nota es la fiebre y
la polipnea, que es por toxicidad​. No puede ser celulitis no se puede abrir la herida y de repente
drena algo, eso no sirve para nada.
Esta es una fascitis necrotizante por una
Las ampollas no es celulitis esto no es celulitis,
herida post operatoria esto ya ha tomado
aquí hay infección todo esta adentro.
casi toda a pared abdominal, si lo abres es
por gusto, ya lo estas sentencionando a la
muerte porque de un dia para otro es
mucho
Tenemos este ​cuadrito de LRINEC que es un indicador de fascitis necrotizante, es importante cada
parámetro:
PCR: Esta proteína, es un marcador de infección, creo que es el mejor marcador.
Esta mañana con lo alumnos comente sobre nutrición dentro de la evaluación de la nutrición se hace
esta proteína; porque detecta un cuadro infección que clínicamente no puede estar sospechado
por uno y hay infección; entonces en este caso si el paciente siente dolor, aparece fiebre, esta
polipneico esta séptico ya.
¿Qué cosa es la proteína C reactiva?
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………
CLASE 3
FASCITIS NECROTIZANTE
Vamos a continuar la fascitis necrotizante, indicaremos de que como ya hemos halado un pequeño
recuerdo no, que es una infección muy severa que tiene la característica de ser una infección
transversal eso es lo que hay que saber, ósea está en la fascia , recuerden por la fascie, por eso es
transversal y con forme se verticalice va tomar las partes de arriba, ósea va tomar la grasa, la piel y
ahí es cuando va tener manifestaciones externas, como son las ampollas, y lo mismo puede
verticalizarse hacia abajo, entonces si se verticaliza hacia abajo, va tener miositis, como ustedes ven
es un cuadro que tiene características muy especiales y bastantes riesgosas.
Aquí les presente la anterior clase esta tabla que indica un score para evaluar la fascitis necrotizante,
entonces tenemos la proteína C reactiva, recuento celular, la hemoglobina, el sodio, la creatinina y
la glucosa; como ustedes ven son marcadores inflamatorias, estos son los que van a dar un score, y
este score va permitir ver la gravedad de este cuadro.
Entonces desde el punto de vista del cuadro clínico nosotros vamos a ver ¿en qué lugares es más
frecuente? En el abdomen, luego es en las extremidades, tenemos en el periné, esta necrosis tiene un
nombre que es la Fascitis de Founier, que vamos a ver seguidamente. La aparición es esporádica, en
el Perú no hay estadística pero en la estadística extranjera es 1/ 100 000 habitantes, ósea no es
frecuente, pero es frecuente en los servicios de cirugía, porque está asociado a la cirugía mayor,
entonces dentro de esto tenemos a la cirugía gineco-obstétrica, la gastrointestinal, laparoscópica,
trasplantes renales, es frecuente más bien este tipo de pacientes hay problemas de inmunosupresión,
porque estos toman necesariamente para evitar el rechazo toman corticoides aparte de otros
medicamentos que también afectan la inmunodefensa; entonces en los quemados y en el síndrome
compartimental, pancitopenia, politraumatizados, etc. El síndrome compartimental es como ustedes
saben es un síndrome de los compartimientos musculares, pero este síndrome compartimental no es
solo de las extremidades, también en el abdomen tenemos síndrome compartimental, como por
ejemplo aquí en nuestro medio tenemos el vólvulo sigmoides sigmoides, ahí hay síndrome
compartimnetal no, que esta estudiado, que esta medido, tiene bastante difusión esta patología que
es netamente de esta zona, después tenemos referente a los signos el dolor intenso y extenso de la
piel, esto puede hacer confundir con una celulitis, se confunde pero no es celulitis, si acá ve y dice
es celulitis y ya no ps, al día siguiente ya es tarde ya, entonces ya aparecen aquí problemas de
anestesia por compromisos del sistema nervioso, esta apariencia benigna de la piel en un inicio se
viene con signos evidentes de necrosis, esto es lo que hace confundir ps, uno ve y dice que bueno es
una celulitis mañana se arregla o mañana lo dreno, ese es el problema, entonces ¿por qué les dije al
inicio que es horizontal la infección y vertical?, justamente hay que pensar, hay que sospechar , no
hay que diagnosticar cuando ya tenemos las ampollas, bulas, con el líquido que hemos visto la
anterior clase
La anterior clase hemos visto como eran las ampollas, esto ya es tardío ya esta seco, a la
exploración del tejido celular subcutaneo, color pálido o verdoso despega con facilidad de la facia.
Cuadro clínico
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Deficit del riego sanguíneo por eso es que son hipocoloreados (las ampollas), piel y
mucosas hipocoloreadas (ANEMIA POR CONSUMO). La destrucción de globulos rojos y
cuando hay ataque del musculo hay mioglobinuria esto causa insuficiencia renal.
Deterioro progresivo de la conciencia se ve en estado avanzado
Fiebre más de 38
Hipotensión en el 100% de los casos
Taquicardia
Intranquilidad
Shock
Falla multiorgánica (insuficiencia renal como común denominador) cuando ya es muy
grave cerca a la muerte. Hay escalas de valoración. Deben ser trasladados a terapia
intensiva
Abscesos metastásicos
Muerte
Curso clínico
Hay signos inflamatorios, en un 20% cuadro pseudogripal o 10% o un eritema escarlatiforme,
podemos confundir.
●
●
Segundo estadio ya hay ampollas
Tercera fase las ampollas ya están hemorrágicas, ya están con un liquido similar a la
quemadura. En esta fase hay destrucción de hasta 4 cm cuadrados cada hora.
Debemos conocer apache 2 la mas adecuada para pronosticar, son índices de pronostico
MANEJO
●
●
●
●
●
Diagnóstico precoz
Desbridamiento agresivo amplio
Tratamiento antibiotico
Internamiento en UCI
Gammaglobulina
TRATAMIENTO QUIRURGICO
●
●
Es una urgencia
Es mas efectivo inmediatamente debe ser el desbridamiento las veces que sean necesarias
para quitar el tejido necrótico, hay que cortar todo lo que se haya necrosado
CIRUGIA 3 PARTE 3
Se debe retirarse las veces que sean necesarias para extirpar el tejido necrótico. Si uno abre y corta
nada mas, no, no es factible; ahí no pasa nada, el paciente se va a morir; hay que cortar todo lo que
se ha necrosado, y la necrosis esta por debajo; miren aquí hay un desbridamiento amplio, que se esta
haciendo asi, tiene que abrirse; se ha perdido toda la pierna no hay problema peor es que se muera.
Estos son cuadros muy severos que hay que actuar rápidamente.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Tenemos el tratamiento antibiótico que va a haber donde es importante determinar el germen y de
acuerdo a ello tratarlo, generalmente en estos cuadros se hacen tratamiento triple, que ya comentare
más adelante.
El tratamiento medico como ven; se comento, importante el uso de inotrópicos por que mantienen la
parte cardiovascular y la parte renal, por que aumentan el flujo, para que el shock no se lleve al
paciente, es importante el uso de estos. ​Soporte ​nutricional​: Vamos a tener que ver de acuerdo a la
evaluación que hagamos, y la ​hemodiálisis tendrá que verse cuando haya una falla renal, es un
arma todavía.
CONCLUSION FASCITIS NECROTIZANTES
Entonces la fascitis necrotizante, es un cuadro poco común pero de alto riesgo. La rápida
identificación, un diagnostico e intervención e intervención precoz puede reducir drásticamente la
mortalidad que, sin la adecuada terapia , llega hasta el 85%.
Aquí, las ampollas allí abajo ya hay necrosis, tiene que haber toxicidad, a pesar de esta lesión el
paciente esta toxico, esa es la clave, estonces.
Entonces esta es la parte de la lesión, como es horizontal, toda la fascia esta tomada, uno tiene que
meter la mano, y cortar todo lo que esta malogrado, y asi quedan ,los pacientes.
Esto son estadío 2 y 3
El estadiaje va a estar relacionado con la presencia de los signos superficiales que haya.
1º congestión
2º ampollas (característica de las ampollas)
3º necrosis
Luego ya viene la necrosis el estadio 3.
Es una necrosis bastante amplia, esta extremidad ya esta muerta; y este es un neonato, donde es
frecuente en la sala de los hospitales.
Aquí hay un tratamiento que es la cámara hiperbárica que no es la maravilla, pero es importante
saber, que hay esa posibilidad de tratar además de los antibióticos y debridación, la cámara
hiperbárica. Esta cámara tiene como características, de subir la presión del oxígeno 3 veces más que
la normal, ósea hay una respiración del oxígeno a mayor presión. ¿Entonces este oxígeno, la gran
mayoría de estas enfermedades son por anaerobios, esa es la razón, ayuda, ¿es una maravilla? NO,
pero si colabora, sirve para varias cosas, pero dentro de las posibilidades de tratamiento y hay que
hacerles conocer esto, Entonces existe cámaras hiperbáricas unipersonales y para varias personas.
Depende.
En Juliaca hubo una muerte en una cámara hiperbárica. Hace aproximadamente 1 año. No es
cuestión de comprarse el aparato y manejarlo como uno quiera.
Hay un paciente que convulsiono, y salió muerto de la cámara, eso es por toxicidad del oxigeno.
Tiene sus riesgos, ósea el que tiene mucho dinero compran todo, pero el problema es que no saben
nada.
clase 3
15.45 al 21
hay gastroenterólogos que tiene de todo pero no saben nada de manipulacion de aparatos.
se tiene que tener en cuenta este es un tipo de tratamiento que sirve, ​debemos conocer que
estas infecciones en su gran mayoria son mixtas por anaerobios o por estreptococos
SINDROME DE FOURNIER
es carateristico ​de la zona perineal,​ entonces es una infeccion -fascitis necrotizantes por
eso se llama fascitis de fournier tiene que haber alguna condiciones para que se de este
sindrome
la definicion de este sindrome o gangrena de fournier es una fascitis necrotizante
fulminante y progrsiva de origen polimicrobiano que ​afecta las regiones perianal perineal
y region genital y abdominal
un poco de historia
avicena :
gangrena escrotal
a este autor se le atribuya
baurienne
El siguente atribuye un niño corneado por un buey otro
joseph jones
Primera referncia detallada en soldados posoperados por traumatismos por arma de fuego
jean alfred fournier
Indica que es de inicio brusco en hombres jovenes saludables, rapida progresion y etiologia
desconocida
que consideramos que es mas frecuente en hombres, edad promedio 50 años, en mujeres
45 a 50 años, el porcentaje en mujeres es bastante bajo la incidencia s de 1 por 75 000 mil
habiates, mortalidad entre el 67 % de los casos
FACTORES PREDISPONENTES
Todo inmunoderpresio, edad extremas el neonato y ancianos , los diabetiscos , los que
tienen cirrosis hepatica , son infectados cronico alcoholismo, hipotiroidismo y la obesidad
cuidado con este sindrome obesidad una recomendacion no comer mucho.
¿cuáles son los germenes?
aerobios , anaerobios y flora mixta
CLASE 3
MINUTO 21-26:15
La mayoría de gérmenes son aeróbicos G-.
La flora bacteriana microbiana mixta está constituida por G- y G+, aeróbico o anaeróbicos, y dentro
de esto se dividió la paología en tipo I y II
I:​ Polimicrobiana: Varios gérmenes.
II:​ estreptococo β hemolítico, que nos ataca severamente.
CAUSAS, ORÍGEN DE ESTA PATOLOGÍA
ANORRECTALES: ​Abscesos isquiorectales, el absceo de la fosa isquiorectal es la que más
frecuentemenet produce este problema, además puede estar favorecido por la obesidad y diabetes.
UROLÓGICAS: ​Está relacionado con una serie de enfermedades donde se va a hacer
instrumentaciones: generalmenete las instrumentaciones llevan a este tipo de problemas:
uretroscopías, reseccioness de la próstata por laser. Lo importante es reconocer esta patología
tempranamente.
Había una cirugía que se hacía para la impotencia porque había mucha frecuencia de enfermedad en
esta cirugía. Se ponía prótesis.
GINECOLÓGICAS: ​Se destaca las infecciones de las glándulas de Bartolino. El gonococo
predispone frecuentemente pero casi no lleva a este tipo de problemas, pero si lo hace
CONTAMINACIÓN MIXTA,​ porque está cerca del ano.
la
Sabemos que el periné es la zona donde aparece este tipo de problemas por sus características: las
aponeurosis que tienen hacen que se disemine desde esta región incluso hasta la pared abdominal.
Esta afección es muy frecuente.
Se observa en la imagen un absceso isquiorectal de la fosa isquiorectal, hay que drenar muy pronto,
apenas aprezca el dolor.
Aquí tenemos esta patologia que es
la que lleva este es el absceso
isquiorrectal de la fosa isquiorrectal,
hayq ue drenar muy pronto apaenas
aparece el dolor. Esto en los
servicios de emergencia no lo
diagnosticas, tiene un dolor y le dan
analgesico, y viene al dia siguiente o
a los 2 dias ya viene con un cuadro
severo ya alguien lo diagnostica y
recien lo drenan pero por dentro ya
se ha diseminado.
Aquí hay una cantidad de grasa, no
hay buena irrigacion en esta fosa y
comienza la infeccion y se disemina
rapidamente llega a todas partes.
Esta es la patologia mas frecuente.
Las fistulas paranales tambien son frecuentes; los diferentes tipos de fistulas pueden llevar a este
problema.
Una cirugía tan pequeña como es
la circuncisión se transforma en
una gangrena de fournier, es por
falta de cuidado de asepsia de
antisepsia. Esto se ve frecuente
porque lo hacen en su consultorio
y después vienen con infección
que urólogo también se asusta y ya no quiere intervenir
Aquí esta una radiografía, es un elemento que cuando uno tiene mucha duda tomar una radiografía,
ahí está el gas bien claro. Ahora tienen inseguridad tomografía.
Mecanismo bacteriano involucrado
●
●
●
●
Los
bacteroides
producen
heparinasa,
colagenasa e hialuronidasa, que inhiben la
fagocitosis.
Las especies aerobias causaba agregación
plaquetaria
y
producen
fijación
del
complemento
A especia Staphylococcus también produce
hialuronidasa
La Escherichia Coli produce lipopolisacaridasa,
una endotoxina que esta implica en la trombosis
de vasos pequeños
O sea nosotros tenemos dentro de la clínica para que haya esta necrosis, hay trombosis. Entonces no
solo viene la infección ¿Por qué cambia de color la piel tan rápido? Por la trombosis.
Progresión de la enfermedad
Por vía hematógena: A través de la arteria pudenda interna y sus ramas que atraviesan la fosa
isquiorrectal para terminar a nivel de la sínfisis del pubis con la arteria cavernosa y dorsal del pene
Por planos aponeuróticos: Lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se continua con la
de Dartos del escroto y el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa
en el abdomen.
Progresión de la necrosis
PLANOS APONEUROTICOS
A lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se continua, con el del Dartos del escroto y
el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa del abdomen.
●
Ojo: En la trombosis la vine la necrosis.
Después tenemos un:
o
Compromiso sistémico: hace poco ya les hable de la repercusión sistémica que tiene:
✔ Manejo hidroelectrolítico
✔ Estabilización hemodinámica.
✔ Administración de antibióticos de amplio espectro.
En este compromiso sistémico hay: taquicardia, hipotensión, fiebre, ósea eso es lo que tenemos que
diagnosticar.
Una polipnea que se presenta, si está bien el paciente, pero que amanece así después de un drenaje
de un obseso anal, ese paciente ya está haciendo este cuadro. Entonces tiene repercusión
sistémica y eso lo que hay que reconocer y evitar que el paciente llegue a falla multi orgánica.
o
Tratamiento antibiótico: TRIPLE ESQUEMA
✔ Cefalosporina de primera o tercera generación; ceftriaxona. Estas son para
gram negativos y no actúan sobre enterococos, debido a esto si hay una
infección sevra esto solo no lo ba a controlar.
✔ Aminoglucosido: son para anaerobios, no existe un germen que se escape
con este triple tratamiento.
✔ Metronidazol:
o
Manejo quirúrgico: de las áreas necróticas que consite en desbridamiento radical y amplio
de la piel y el tejido celular subcutáneo comprometidos, en zonas sospechosas y áreas
donde el tejido se pueda separa fácilmente de la facia, hasta encontrar el tejido sano.
El diagnostico debe ser oportuno.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
o Metabólico
o Si es hemodinámico debe
corregirse la hipotensión administrando
líquidos y de repente esto lleva aúna
polipnea, solo hay que rehidratar y si
los líquidos no están funcionando hay
que dar fármacos vasoactivos.
o Luego bien el tratamiento
antibiótico
o Y
luego
el tratamiento
quirúrgico.
o Estos son lo parámetro no se
puede saltar uno de otro.
Componentes del tratamiento
GANGRENA GASEOSA
CLASE 4
ENRIQUE 0-3 min
esta es una patologia, tambien llamada “mionecrosis” esta enfermedad produce, gas y
sepsis, y su evolucion es a un estado toxico y un shock septico
estas caracteristicas de esta enfermedad el problema es que su presentacion es muy rapida,
es importante el diagnostico temprano para que la enfermedad no nos gane, puede producir
un liquido fetido porque es la excrecion de la carne, en este caso la infeccion va por el
musculo, los signos clinicos no demoran mucho, la contaminacion es intensa, produce una
severa contaminacion microbiana, lleva a cuadros infecciosos que llevan al shock, revertir
de eso es muy dificil, tiene que extraerse el tejido necrosado.
ESMERALDA 3-6min
Pues de lo contrario, nada hacemos poniendo lo que se pueda y no va a haber solución,
entonces, el tratamiento de esta ​enfermedad se relaciona con el Dx oportuno​; también es
importante indicar, que esta infección en el hombre, es exógena y endógena; es esa la
referencia que hay q tener. Entonces por qué decimos que es exógena y endógena, por
que normalmente vive en los intestinos del hombre, pero no todos tenemos ​clostridium
welchiii en nuestro intestino. Pero en el momento que se tiene; tiene que haber una
condición para que nos ataque; pues puede vivir y no hacernos nada nunca; Entonces
¿cuales son las condiciones?; generalmente son: cómo se da en el intestino, son las
perforaciones;; de cualquier parte del intestino; una apendicitis perforada es lo más
frecuente en cirguia.
Y luego de esto, no solo tiene que haber perforación; en En la inmunodepresión este
germen también se hace presente el otro tema, eso sería lo endógeno En cambio lo
exógeno es aquello que uno adquiere por contaminación del elemento que ha producido
una herida por eso estas infecciones son y han sido muy frecuentes en Las Guerras;
desde la Primera Guerra Mundial que tenía una mortalidad muy alta porque no teníamos
experiencia y en la guerra de Vietnam es donde han adquirido los médicos cirujanos la
mayor experiencia y ellos han dejado muchos escritos sobre cirugía de la guerra de
Vietnam. este sabes es conveniente revisar.
desde la Primera Guerra que durará aproximadamente 10 años habido una adquisición
importante porque Porque las heridas que producen las guerras son Terribles, hay
Destrucción amplia del miembro del cuerpo y esa sangre ese tejido mutilado se contamina
con el medio ambiente donde vive este clostridium En la inmunodepresión este germen
también se hace presente el otro tema, eso sería lo endógeno En cambio lo exógeno es
aquello que uno adquiere por contaminación del elemento que ha producido una herida
por eso estas infecciones son y han sido muy frecuentes en Las Guerras; desde la
Primera Guerra Mundial que tenía una mortalidad muy alta porque no teníamos
experiencia y en la guerra de Vietnam es donde han adquirido los médicos cirujanos la
mayor experiencia y ellos han dejado muchos escritos sobre cirugía de la guerra de
Vietnam. este sabes es conveniente revisar.
desde la Primera Guerra que durará aproximadamente 10 años habido una adquisición
importante porque Porque las heridas que producen las guerras son Terribles, hay
Destrucción amplia del miembro del cuerpo y esa sangre ese tejido mutilado se contamina
con el medio ambiente donde vive este clostridium .
RUTH MERY 6-9min
Destrucción amplia de miembros de cuerpo esa sangre ese tejido mutilado se contamina
con el medio ambiente donde se vive este clostridium que principalmente vive en los
lugares donde hay defecación de los animales viven en el intestino de ellos animales,
entonces todo lo que abonado con la defecación de estos animales es un lugar amplio para
contaminar entonces a qui tenemos las generalidades que tipo es anaerobio estricto y es
Gram positivo productor de espora que le permite persistir en diferentes medio ,este tolera
temperaturas desde 0 grados hasta 80 grados, esta característica crea resistencia de este
microbio, produce exotoxinas, actualmente están bien estudiadas son variedades de
exotoxinas, llegan a 12 creo, estas son las que producen también enfermedad, más producen
enfermedades alimentarias, ósea las carnes que uno consume guardadas o mal manejadas,
es probable que estas carnes tengan la espora y tengan las toxinas, por eso el alimento de la
carne, es conveniente saberlo conservar hay q conservarlo adecuadamente en refrigeración,
la refrigeración para que no pueda entrar han referido de 16 grados.
SIBONNE 9-12 min
Este microbio han referido que eta por debajo de 16 grados en nuestro medio hace frio casi,
pero hay no, pero no tenemos mucho en nuestro medio amiente a pesar que tenemos mucha
cantidad de ganado las infecciones estas por contaminación externa en este medio son
pocas.
Luego de esto la comida muchas veces el hervor que se hace dar a las carnes no es
suficiente para matar las esporas por eso que no es conveniente guardar la comida como
nosotros tenemos la costumbre pue, guardar y calentar eso es malo si uno ha hecho una
comida donde se ha hecho hervir bien la espora muere porque generalmente muere entre
35-80 grados entonces si nosotros vamos a hacer hervir bien la carne muy probable que ha
muerto todo, pero en el caso de que guardemos y calentemos sin nuevamente hervir ese es
el riesgo mientras más lo guardemos la carne tiene ese peligro de tener una toxina o tener
un mismo microbio no, entonces es recomendable indican los que han experimentado, los
investigadores que debe de hervirse la comida que se va a calentar hay q hacer hervir
nuevamente lo q no va a tener ningún riesgo, entonces aquí está el habita es el suelo que he
comentado el intestino de los animales y del hombre entonces nosotros tenemos como
saprofitos
La morfología, las esporas del clostriium tienen un diámetro mayor al de los bastoncillos en
los cuales se forman, casi todos los clostridium son móviles y poseen flagelos peritricos
entonces esta es la característica morfológica ahí tienen la variedad, este es el microbio y
esto es los halos de necrosis que produce en el laboratorio ahí tenemos por ejemplo un
abdomen atacado de clostridium, entonces si hay crepitación después de alguna
intervención de que tipo
KARLITA 12-15 min
Hay tenemos por ejemplo un abdomen
atacado por clostridium, entonces si hay
crepitación después de alguna intervención
generalmente de tipo gastrointestinal y
ginecológica. El otro tema es la
contaminación a través de la parte
ginecológica entonces nosotros tenemos q
abrir ampliamente y retirar el tejido, porque
si no nos gana el paciente se contamina más
y se nos muere.
Aquí vemos contaminaciones de heridas
susceptibles de haber llegado aquí el clostridium, miren la necrosis que produce. Aquí hay
una mionecrosis por eso también se le denomina enfermedad mionecrotica; aquí miren
como esta tomado las ampollas son llenas de sangre y todo este tejido esta tomado esta
muerto, todo esto hay que retirarlo, si vamos a retirar, si vamos a retirar solamente la
necrosis es por gusto.
Aquí hay una pierna y muslo
La radiografía… Esto al examen
físico crepita nosotros palpamos y
esto crepita. Ese el diagnostico no
hay necesidad de cultivo ni nada,
eso es clostridium con toda
seguridad. Ahora también puede
crepitar el estreptococo beta
hemolítico anaerobio. Entonces
miren como aquí hay gas, entonces
la crepitación es. Este es el muslo y
esta es la pierna, ahí está bien claro
radiológicamente pero la clínica es
más que suficiente.
Aquí se ha aperturado y se ha tenido que amputar la pierna, porque esta infección muy
rápido avanza. Si nosotros no controlamos y vamos a esperar al día siguiente el paciente se
va a morir.
Clostridium
Dentro de las especies que hay de clostridium, nosotros vamos a revisar estas 4 especies
patógenas principales, que son los que tienen que ver con enfermedades más frecuentes del
humano y con nuestra especialidad.
MARINA 15-18.30 min
● clostridium tetani: ​es el que produce el tétanos, que es conocido
● clostridium botulinium: ​produce intoxicación alimentaria. se produce
frecuentemente cuando se produce cocina masivamente, donde hay gran cantidad de
gérmenes.
● clostridium difficile: produ​cido por el uso de antibióticos. este es el produce la
mionecrosis
● clostridium perfringens​: es el que produce la gangrena gaseosa, QUE
ESPERAMOS
❖ MIOSITIS ANAERÓBICA O GANGRENA CLÁSICA: ocurre tras una
lesión traumática o lesión abdominal, heridas de guerra o posopratorias
❖ CELULITIS ANAERÓBICA: Pero una celulitis necrotizante de causa
anaerobica, se presenta generalmente en paciente que tienen
inmunodepresión, no unicamente en leucemia.
❖ SEPSIS PUERPERAL, GANGRENA UTERINA: después de un aborto.
esta condición muy grave.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dentro de las manifestaciones clínicas juega el tiempo
KARINA 18.30- FINAL
En esta patología juega el tiempo, entonces aquí van haber cuatro horas tras
la lesión, dolor local proporcionado (ósea hay un mayor dolor) y ​signos de
sepsis hay ( ​taquicardia, hipotensión, taquipnea, fiebre, signos de delirio,
desorientación​) pero esto es lo ​llamativo el ​dolor que es mayor a un proceso
inflamatorio común, y uno examina la zona que sea contaminado y existe
mucho dolor, y ya lo ven al paciente con signos de sepsis, infección ( en 4
horas tras la lesión)
Conforme pasa el tiempo ya comienza las lesiones a hacerse más graves, hay edema, la
piel ya comienza trastornos de necrosis, exudados malolientes de color café, el
musculo es el que huele así y ya se ve la palpación que tiene gas, al inicio no vamos a
ver eso, pero tenemos que sospecharlo, esto ya es avanzado.
Entonces cuando hay una infección que generalmente que apartido del foco, hay que
abrir ampliamente, hacer un lavado exhaustivo, retirar toda la parte necrosada
porque sino el paciente ya se va morir.
Aquí tenemos una laparostomía, como hay una necrosis adentro y nosotros no sabemos que es lo
que puede suceder en el tiempo que viene, entonces se hace laparostomìas, que esto? Es dejar
abierto la cavidad, pero no se puede dejar completamente abierto, entonces aquí hay una técnica que
han inventado en Colombia que es colocar la Bolsa de Bogotá, la Bolsa de Bogotá es producto de
la habilidad de los médicos Latinoamericanos por la pobreza, esta es la Bolsa de sangre que se pone
como tapa y funciona perfectamente, y esto también se utiliza en una variedad de patologías de
niños y de adultos; un onfalocele gigante con esto se soluciona esto.
PATOLOGÍA DE PARED
ABDOMINAL-II
CLASE 6
RUTH MERY 0-6 min
HERNIAS ABDOMINALES
Miren este abdomen cuantas veces fue operado (4 veces) todos recidivan esta bien
estudiado y dominado vamos hablar de hernias abdominales
Hay una estadística del hospital cayetano Heredia, el numero de hernias debemos sacar una
idea la hernia inguinal es la que mayormente hay después viene las hernias umbilicales,
epigástricas, crurales y eventraciones ósea hay 900 casos es una estadística respetable, aquí
no está incluido los pacientes ambulatorios ya desde hay mucho tiempo no se intenta el tto
es ambulatorio solo ,la hernia complicada se hospitaliza, se opera ,se recupera de la
anestesia y se va
Dentro de este numero de hernias
80 %Indirectas
18%Directas
2%mixtas
Esta estadística denota que las indirectas son la mayoría , entonces hablamos e la hernia
inguinal , una foto que muestra q esta hernia la tiene mucha años , es un descuido es una
hernia inguinoescrotal, hay un factor genético
DEFINICIÓN
Es la protrusión del contenido abdominal a través del conducto inguinal sea esta en forma
congénita o adquirida ósea hay 2 posibilidades puede
¿CÓMO ESTA ESTRUCTURADA LA HERNIA?
tiene un continente herniario que esta el saco herniario y tiene un contenido herniario con
estructuras anatómicas, habitualmente están las vísceras mas próximas y con mayor
movilidad (intestino delgado, intestino grueso, apéndice la vejiga, SE ENCUENTRAN EN
ESTE SACO
MIRAMOS
EN ESTA IMAGEN tenemos la pared abdominal, el saco herniario que tiene 3 porciones
EL CUELLO ,EL CUERPO Y EL FONDO DEL SACO entonces dependiendo de este
cuello que tenga la hernia va atener un contenido también esta imagen hay el intestino
delgado que es el más frecuente que se presenta
Luego tenemos otra hernia ingunoescrotal
¿Que paso?
Demasiado grande ha perdido hay un factro genético y otras también abandonados al
descuido en cualquier patología hay factores de riesgo
SIBONNE 6-12 min
Los factores de riesgo
Estos factores de riesgo todos están relacionados con el aumento de la presión
intraabdominal entre las causas más comunes
Obesidad
● Tos crónica
● ​Ascitis
●
Condiciones que favorecen el debilitamiento de la pared.
Estos elementos son muy diferentes a los primeros, aquí hay una alteración de la pared
abdominal no pueden juntarse los primeros con estos
● Envejecimiento. - la atrofia de los tejidos va a producir alteración en la calidad del
tejido y va a producir la aparición de hernias
● Traumatismo, (por lógica no) después tenemos:
● Cirugías previas
● Colagenopatías. - estas colagenopatías son un grupo de enfermedades en que se
altera las fibras de colágeno, entonces estas colagenopatías obedecen a varios tipos
de enfermedad generalmente autoinmunes, estas igual que el envejecimiento alteran
la estructura de la pared abdominal y son causante de hernias.
Luego vemos que hay muchos más factores de riesgo
● Historia de hernia o hernia reparada anteriormente
● Adulto mayor
● Sexo masculino. - en cuando al sexo es un poco difícil poder explicar todo, pero el
sexo masculino esta relacionado mas con la presencia de la hernia inguinal
generalmente los autores indican que es por la persistencia del conducto peritoneo
vaginal 1 y el otro es por la actividad física que tiene el varón, generalmente se
dedica a trabajos que aumenta la presión intrabdominal, por ejemplo los cargadores
que están haciendo esfuerzo dentro de su trabajo todos los días entonces condiciona
la aparición de hernias
● Raza caucásica
● Tos crónica
● Constipación crónica
● ​Injuria en la pared abdominal
● Tabaquismo es otro elemento que altera hidroxilación de la prolina y la hidroxi
prolina, es por eso q se considera que el tabaquismo produce hernia
● Historia familiar de hernia, es importante porque tiene que ver con mal formación
que nace una persona.
Entonces como ya ven la hernia inguinal es importante conocer anatómicamente donde se
presenta y luego de esto saber examinar, saber diagnosticar la posibilidad de la hernia, de
que tipo es, entonces
En esta maniobra se esta determinando el orificio externo del canal inguinal se utiliza para
ver si esta dilatado o no, se supone que a veces hay una protrusión a veces no hay, a veces
hay una protrusión pequeña entra y sale, pero ya crea algún síntoma y por eso viene el
paciente bueno nosotros tenemos que examinar si hay o no dilatación de este orificio, si se
encuentra dilatación nosotros tenemos que girar la mano e introducir recién a través del
conducto, entonces podemos diagnosticar si la hernia es directa o indirecta esta es la
maniobra que permite eso
Desde el punto de vista embriológico. – ​vamos a ver q a las 12 semanas aparece un
divertículo del peritoneo a la zona adyacente al orificio inguinal profundo que recibe el
nombre de conducto peritoneo vaginal entonces al tercer mes es que aparece esto.
A las 28 semanas el testículo retroperitoneal comienza el descenso rápido hacia el escroto y
se adhiere a este divertículo, atravesando juntos el orificio inguinal, profundo, conducto
inguinal y orificio inguinal superficial, entonces esto mas o menos es como si un elemento
caliente entrara dentro de la cera no, y arrastrara todas las paredes que hay mas o menos
esto es un ejemplo que los autores han referido para ver la constitución que tiene el saco
herniario y el testículo a su vez
KARLITA 12-18 min
Entonces a las 32-33 semanas e testículo alcanza el escroto y el conducto peritoneo vaginal
(CPV) desaparece. Excepto en su porción más distal, que persiste rodeando al testículo,
constituyendo la túnica vaginal con sus 2 hojas: visceral y parietal. Ve ahí es el peritoneo
Si el conducto CPV persiste y es de diámetro grande, permitirá que distintos órganos pasen
desde el abdomen hacia la región inguinoescrotal y se formara una hernia inguinal. La
persistencia de este conducto forma la hernia inguinal, si el CPV esta solamente dilatado en
su porción proximal aparece la hernia solo inguinal en la ingle; si es que el CPV persiste en
toda tu longitud aparece la hernia inguinoescrotal.
Entonces esto es lo que masomenos sucede, el descenso del testículo conjuntamente con
todos los elementos de la pared, aquí vamos a encontrar: peritoneo, TCSC, capa muscular,
capas aponeuróticas; todo con distinto nombre pero va ser lo mismo.
Lo normal es que se cierre al nacer, al nacer ya el testículo ya debe estar en su sitio el
conducto peritoneo vagina ya no debe de haber, entonces en el “B” es un conducto que ha
persistido. Es un conducto peritoneo vaginal adelgazado entonces esto forma un hidrocele
comunicante, pasa que el líquido que hay en la cavidad abdominal a través del conducto se
introduce y aumenta el tamaño del testículo entonces si se hecha disminuye eso es el
hidrocele comunicante; ​luego “C” este ya no tiene contacto con el testículos únicamente
forma un quiste liquido es el ​hidrocele de cordón​, entonces nosotros encontramos en el
examen una tumoración en el conducto, luego tenemos “D” persistencia del conducto
peritoneo vaginal en el cual entra el contenido y progresivamente como hay un conducto
acá va entrar directamente va formar una hernia inguinal y posteriormente un hernia
inguinoescrotal. Entonces los autores indican de que los estudios que se han hecho sobre
presencia de posibilidad de hernia, han hecho con sustancias radiopaca y han visto personas
normales que hay un fondo de saco que es el que inicia la hernia, entonces estos autores
sostienen que todas las hernias inguinales tienen un factor genético, porque hay estudios
que han demostrado. No hay hernia pero el tiempo hace que se presente, pero los estudios
que se han hecho con sustancia de contraste ha habido depósito de la sustancia de contraste
a este nivel, fondos de saco pequeñas depresiones donde la sustancia de contraste ha
quedado y estos han sido evaluados a través de su vida y han presentado hernia, por eso,
estos autores indican que definitivamente hay un factor genético osea hay una alteración en
este conducto peritoneo vaginal.
Esto masomenos es como es que arrastra todos los elementos de la pared para llegar a la
bolsa escrotal.
Anatomía
Líneas de Langer
Las hernias a este nivel hay que tomar en cuenta las líneas de fuerza o líneas de langer.
MARINA 18-24min
LÍNEAS DE LANGER: líneas de fuerza, por que?. Como es una patología frecuente,
entonces es conveniente, debido a que en la actualidad ya se quiere que se deje cicatrices
exuberantes en el cuerpo, especialmente el sexo femenino.
entonces las heridas que se hacen deben seguir estas líneas de Langer es una
recomendación que hace años están tomando los cirujanos, si no se corta a a nivel de las
líneas la herida es antiestético, en segundo lugar cuando hacemos una incisión tipo Mac
burney, se lesiona los músculos, los nervios que inervan esa zona y son causa de hernias
inguinales. Está demostrado que las incisiones oblicuas a este nivel causan hernias
inguinales, debido a esto la cirugia de apendice se hace con incisión transversal con
ROQUE DAVIS.
Este cuadrante es un cuadrante que se utiliza para demostrar que este es lugar de todas las
hernias, este cuadrante se trasa de la Espina iliaca superior, una linea trasversal a 1cm o un
dedo dentro de la espina iliaca a otro dedo de la parte media de la espina iliaca antero
superior. La línea inferior está dada por la protrusión que tiene a este nivel el pubis y las
líneas verticales es de acuerdo a la referencia que he dado arriba , entonces forma un
cuadrado, que seguidamente lo estudiaremos y que este es lugar donde se producen todas
las hernias.
Entonces solucionando el problema a este nivel desaparecen todas las herrnias, como se
soluciona con mallas
RECORDANDO:
CONDUCTO INGUINAL: Sabemos que aproximadamente mide 4cm de longitud, el arco
inguinal al orificio externo está a 2 cm por encima y el orificio interno está a 4 cm por
encima, siendo el conducto del hombre más oblicuo que el de la mujer, debido a la
configuración de la pelvis, entonces este conducto tiene una pared anterior que esta
formado por la aponeurosis del oblicuo mayor (fibras arciformes, los pilares interno externo
y posterior), pared interna donde tenemos elementos que son los que condicionan una
debilidad en si en la pared por que son lo que ban a formar la hernia, an descrito los autores
3 partes: Orificio del conducto inguinal; y la pared posterior donde hay una zona debil, que
no está reforzado por ligamentos de hesselbach, estos lugares son los lugares herniogenos.
● hernia inguinal indirecta.
● hernia inguinal directa.
● hernia crural.
abriendo el conducto encontramos el contenido el conducto que está dado por; por el
cordón espermático ( conducto deferente y los vasos correspondientes). También veremos
la inervación que tiene, es necesario identificar, aunque no sea facil.
TENEMOS 3 NERVIOS QUE SON LESIONADOS:
KARINA 24-30 min
Aquí tenemos tres nervios que son lesionados cuando hay este tipo de incisiones y que
producen una alteración a nivel del mecanismo esfinteriano que tiene esta pared y que
son las causantes de la hernia. Por otro lado la presencia de estos nervios siempre
tenemos que ligar muchas veces se le incluye las sutura que se le hace al nervio
entonces deja un ​dolor de tipo crónico, una de las complicaciones más incomodas de la
hernia, que es muy difícil y yacen de generación valeriana del nervio.
FISIOPATOLOGÌA
El bajo peso al nacer o niños prematuros tienen problemas con la estructuración de
este canal, entonces los niños prematuros hacen hernias porque hay un problema en
la evolución, el crecimiento de la pared.
●
​La posición erguida esto casi no es factible
●
​
●
Tejido conectivo, hay muchas enfermedades, también hay un hecho importante
que hay muchas recidivas, lo que sucede es que cuando uno hace suturas con mucha
tensión, esta tensión ya esta calculada, se ha calculado que cuando se hace una
tensión de 1. 5 kg en la sutura, altera la oxigenación del tejido, eso es lo que sucede
cuando uno abre las aponeurosis y comienza a cerrar, en esas hernias
inguinoescrotales eso sucede también porque recidiva, porque el canal inguinal ahí
se malogro todo, y los elementos anatómicos se va a encontrar para cerrar, entonces
esa fuerza que se hace que aproximadamente los autores han querido determinar
como uno dentro de la operación va a medir 1. 5 kg, eso es lo difícil, ellos calculan
que por lo menos 3 cm no se llega a esa posibilidad pero cuando tenemos una
abertura mayor al juntar se junta, entonces altera la oxigenación de los tejidos esto
hace que se altere la hidroxilación de la lisina y prolina, esos son los dos elementos
que son los que van a servir para juntar las fibras del colageno, entonces si altera esa
polimerización crea un tejido cicatrizal débil no estructurado adecuadamente, por so
es que se abre, esa es la razón, eso es lo que ha traído como consecuencia la
reparación sin tensión​.
​
ENRIQUE 30-36 min
Haciendo una revisión de la causa, vamos a ver que esta relacionado con un multifactor, no
hay una sola causa es multifactorial. dentro de estos tenemos:
● elementos relacionados con la biomecanica: anatomicos y evolutivos, persistencia
del conducto peritoneo vaginal, mecanismos de compuerta y elevacion de la presion
intraabdominal
● factores metabolicos: tabaquismo
● factores geneticos: enfermedades del tejido conectivo y antecedentes familiares
vamos a ver el cuadrante que al inicio hemos analizado que es el orificio miopectineo de
FRUCHAUD, para que haya hernia tiene que haber esta zona, determinado de la siguiente
manera:
limite superior: arco del musculo transverso
limite inferior: musculo del psoas, cresta pectinea y el ligamento lacunar, cruzado
diagonalmente por el ligamento inguinal y va a dividir en 3 triangulos
● triangulo femoral
● triangulo de hesshelbach
● triangulo lateral
en estos triángulos se producen todas las hernias de la region inguinal
tenemos la hernia indirecta, directa y la crural, es posible que cuando encontramos algunos
factores que puedan producir otras hernias, entonces es posible curar en una sola
intervención todas.
TRIANGULO DE HESSELBACH
dado por el ligamento inguinal, los vasos epigastricos y el borde externo del recto del
abdomen, esta es la zona debil. por donde salen las hernias directas
TRIANGULO DE WILLIAN HESSERT
ligamento inguinal, borde externo y el tendon cojunto
ESMERALDA 36-final
Después tenemos otro triángulo que también tiene que ver es el Triángulo Hessert
aquí tenemos el ligamento inguinal; el borde externo y el tendón conjunto, estos forman
un triangulo que William Hessert le ha puesto su nombre;
Entonces como de acuerdoa la inserción que tenga el tendón conjunto, este va a variar,
puede estar insertado en la parte más inferior del músculo recto mayor o puede comenzar
a subirse. Entonces conforme vas subiendo crea una debilidad de esta zona
Entonces fijémonos como aquí este tendon conjunto se ha elevado tanto; qué forma el
Triángulo de Hessert; este comportamiento condiciona la hernia que es muy diferente a lo
que hemos hablado antes; completamente diferente; aquí hay un factor anatómico; de
inserción, de configuración.
Después tenemos que el orificio profundo para que no se produzca una hernia va a tener
un mecanismo de compuerta; es decir que los músculos que se encuentran a este nivel
en la pared van a cerrar cuando haya un aumento de presión. Por ejemplo si yo me pongo
a jugar fútbol tengo que utilizar todas las fuerzas y aumentar la presión dentro del
abdomen para a patear con mayor fuerza y no sólo en ese deporte sino en muchos
deportes y en muchas actividades.
entonces para que no haya este problema; tienen que estar los músculos funcionando
adecuadamente y hacer este mecanismo obturador del orificio profundo que funcione
correctamente la falta de funcionamiento de taponar el orificio profundo produce
herniacion.
Cómo se puede ver Existen varios factores.
Qué hacen los músculos De esta zona
FUNCION DE LOS ELEMENTOS ANATÓMICOS
o sea cada músculo tiene su función, la la falla de esto produce la presentación de una
hernia
EL DIAGNOSTICO:
tenemos síntomas, signos, signos de complicación y síntomas de complicación
síntoma:
lo más frecuente es la presentación de una masa, puede ser dolorosa o no; si es
pequeña no duele mientras la masa sea más grande duele un poco menos. Pero cuando
es muy pequeña duele y se atasca también; y entonces se tiene que tener esto en
cuenta. es una masa que se auto reduce.
Entre los signos :
encontramos la masa, en en contra por Puede ser dura puede ser blanda y puede ser
irregular.
cuando hay sintomas de complicaciones esta masa que no dolía o dolía levemente, se
vuelve una masa dolorosa, y se puede pensar en una incarceración.
El cambio de color de la piel, eso ya trae una estrangulación, y con síntomas de
obstrucción intestinal, definitivamente es una hernia incarcerada.
Signos de complicaciones:
Es muy parecida a los síntomas de complicaciones: masa dolorosa, dolor abdominal,
cambio de coloración de la piel.
Aqui tenemos una presentación de hernias
aqui hay una hernia inguinal, aqui hay una inguino escrotal,
Que contiene el conducto inguinal de la mujer? Contiene el conducto de nuck​; que es una
persistencia, y la encontramos ahí.
En cambio en los varones hay otro tipo de contenido; no hay un conducto de nuck;
entonces esta es la forma en que se presenta en los lactantes generalmente, estas son
hernias congénitas que tienen un tratamiento muy sencillo, por ejemplo esta hernia no
necesita reforzamiento de la pared ni nada, porque es la persistencia de un conducto; que
hay que hacer, una ligadura alta del saco y punto.
Entonces esto es hernia?
Eso hay que saber diferenciar, la hernia puede ser reductible, esto también puede reducir;
entonces hemos hablado de la posibilidad de un hidrocele de testículo, no es un hidrocele
comunicante esto; entonces este hidrocele de testículo podemos confundirlo con una
hernia, que hacemos? lo TRANSILUMINAMOS
Le ponemos la linterna y como adentro hay agua, si fuera una hernia no había agua,
entonces esto es bastante sencillo para diferenciarlo.
CLASE 14 DE NOVIEMBRE
MALLAS QUIRURGICAS
RUTH MERY 0-5 min
Referente a la mallas quirúrgicas, ha sucedido un fenómeno en el tratamiento de todos los
problemas que hay en la pared abdominal, entonces tenía muchos problemas las
alteraciones traumáticas, congénitas y a las grandes lesiones de la pared abdominal con
grandes pérdidas total de tejido.
Sin embargo, estas mallas no son nuevas, apareció más o menos en el año 83 no es nada de
nuevo sino que evoluciono en los fabricantes de malla que permite ahora selectivamente
tener una malla para un determinado tratamiento, el tratamiento anatómico de las hernias ya
fue ya no hay mas, sin embargo en la siguiente clase les mostraré el tratamiento sin tensión
con mallas peo hay un tto sin tension usando los propios tejidos del cuerpo es bastante
bueno sin tension sin malla.
¿Que es una malla quirúrgica?
Las mallas quirúrgicas constituyen un grupo importante de productos sanitarios, por su
impacto clinico y el gasto en asistencia sanitaria. De forma general, para la reparación de
tejido sin contacto visceral suele usarse mallas macroporosas de polipropileno o poliester y
existe contacto visceral se usan mallas mixtas o de politetrafluretileno. existe una amplia
gama de mallas quirúrgicas por ello la correcta clasificación y caracterización permitirá una
selección eficiente
¿Qué nos dice eso?
que hay bastante tipos de mallas y debemos seleccionar no hay una malla para todo, es así
que han aparecido os biomateriales
BIOMATERIALES
Se define como aquellos materiales de origen natural o sintético que tienen como finalidad
conseguir una función específica en el organismo, reemplazando total o parcialmente En el
organismo. a tejidos dañados o sea e su elemento que se adhiere al cuerpo y que este
elemento reemplaza y funciona igual
La malla sirve para reforzar mecánicamente la zona dañada, debilitada y promover la
estabilidad a largo plazo al actuar como un andamio para el crecimiento de nuevo tejido.
Entonces este es un adelanto en si en los conceptos para reemplazar tejido en la pared
abdominal no so pared abdominal sino cualquier parte, hay mallas que usan los cirujanos,
los ginecólogos para cerrar prolapsos de las vías genitales, se utiliza para l aparte urológica
para las ptosis que hay, se está utilizando para todo se usa para reemplazo en cualquier
parte de la pared abdominal y hay mallas especiales para la hernia hiatal esas son mallas
muy buenas, lo mismo para prolapso de recto
¿Cuál es el problema de las mallas?
SIBONNE 5-10 min
Las primeras mallas que aparecieron son las de polipropileno que son las que más se han
difundido y no se pueden usar en todo, porque cuando se ponen en contacto con las vísceras
producen alteración de la víscera, perforación de la víscera, entonces había limitaciones
grandes pero todo ya se superó.
Entonces el material protésico utilizado para optimizar resultados de una cirugía en la pared
abdominal, eso se define como malla, esa definición es más simple que los biomateriales.
Entonces vemos que se puede usar tejido propios del paciente eso es antiguo, sólo las
reparaciones de hernias anatómicas, se llama reparación anatómica y ¿Cuál es problema de
la reparación anatómica? La recurrencia es del 10% en la hernia inguinal y en la
eventración la recurrencia es del 50%. Es decir 50% desde el punto de vista de la medicina
eso no sirve, de 2 personas, 1 está bien y la otra mal, entonces con el material sintético
protésico, esta estadística ha cambiado, la recurrencia es del 1% en hernia inguinal, en las
hernias incisionales la recurrencia es de 10%, es decir el dato estadístico (su variación es
totalmente significativo.
¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBE TENER UNA MALLA PARA SER IDEAL?
1.
Que todavía no la hay, pero podemos teorizar:
2.
Alta resistencia tensil: resistencia a la tensión.
3.
Ser químicamente inerte: no debe haber respuesta del cuerpo.
4.
No ser modificada por fluidos corporales.
5.
Producir mínima reacción inflamatoria.
6.
Presentar adecuada interacción con las células y moléculas del proceso de
cicatrización.
7.
No producir reacción de cuerpo extraño.
8.
No producir reacciones alérgicas.
9.
No ser carcinogénico.
10.
Ser resistente a deformidades mecánicas.
11.
Ser fabricado en formas, tamaños adecuados al uso clínico.
12.
Seguridad para esterilización y no ser modificada para estos procesos.
ES decir frente a la teoría esta es la malla ideal, en la práctica ya está cerca, se supone que
en esta década que está viniendo tenemos malla ideal de origen biológico no sintético, esta
posibilidad traerá a la medicina que siendo biológico, no perteneciente a nuestro cuerpo o
perteneciendo al cuerpo de otra persona (se puede fabricar de esta manera), se va a
incorporar sin ningún problema porque todo se habrá controlado, el proceso de rechazo está
controlado sin medicación, no se está hablando de un trasplante, se habla de una malla que
va a incorporarse a nuestro cuerpo y será parte de nuestro cuerpo, esa es la idea.
CLASIFICACIÓN DE LAS MALLAS
Se tiene varios puntos de vista.
1.CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES PROTÉSICOS
2.COMPONENTES DE MATERIAL
3.CANTIDAD FINAL DE MATERIAL PROTÉSICO QUE QUEDA INCLUIDO
DENTRO DE LA CICATRIZ.
4.POSIBILIDAD DE CONTACTO VISCERAL
KARLITA 10-15 min
1. Características de los materiales protésicos
Divide las prótesis de acuerdo al tamaño de los poros y su comportamiento durante la
integración al huésped. Entonces estas mallas nosotros en nuestro medio no tenemos, pero
en la capital de nuestro país hay.
Entonces nosotros debemos tener en cuenta el tamaño de los orificios, ustedes san debido
ver la malla de Marlex que eso es lo que llega acá y que con eso operan todo y no es así.
Muchos de los que operan no ven la problemática que se crea en sus pacientes, y hay que
corregirlo y eso es factible.
Entonces los poros, la primera clasificación que hay que tener orientación es sobre el
tamaño de los poros, entonces de acuerdo al tamaño nosotros vamos a tener:
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
Macroporos o tipo I
Microporos o tipo II
Mixtas o tipo III
Orgánicas o tipo IV
Esto es lo que hay que recordar que hay tipo I, II, III y IV. Y ahora viene el detalle
Macroporos o tipo I
Son mallas sintéticas básicamente, son de polipropileno, eso el marlex que tenemos.
Las características que tiene son: alta tolerancia en presencia de infecciones, mientras el
poro sea más grande no hay problema, por eso es que la indicación de la infección de una
hernia con esta malla no es necesario sacar, no hay que pensar en sacarlo, hay que pensar
en controlar la infección.
El tamaño del poro es de 75 micrones además de este criterio tiene que tener permeabilidad
a: macrófagos, fibroblastos, fibras colágenas y proliferación de vasos sanguíneo. Esta
propiedad es la que incorpora la malla al cuerpo, si bien el poro sirve para que no haya
infección, este poro grande sirve para que haya crecimiento de fibroblastos, fibras de
colágeno y vasos. Eso es lo que ocurre entonces ahí hay una permeabilidad adecuada del
macrófago, que es el que defiende, es el elemento que viene y defiende, entonces esta
propiedad es la más adecuada para este tipo de malla.
¿Pero cuál es el problema? Que tienen fácil formación de fistulas y adherencias viscerales
al contacto con el intestino.
MARINA 15- 20 min
Pero cuál es el problema que tienen, fácil formación de fístulas y adherencias viscerales, al
contacto con el intestino.
Nosotros tenemos eventraciones tan grandes que no hay como cerrar, no hay tejido, como a
perdido el derecho de domicilio, ba a ber problemas del contacto del tejido visceral con la
malla. Entonces aqui tiene la forma en la que viene la malla,luego.
MICROPOROSAS TIPO II
Tienen como elemento estructural el POLITETRAFLUOROETILENO(ptfn),
POLIESTER, tambien tiene mallas macroporosos, son poros <75 micrones, no permiten
migracion de macrofagos y fibroblastos pero si de bacterias, tiene comportamiento
diferente a la otra, es necesario retirarlas en caso de infección, tiene menor índice de
adherencia al contacto visceral.
MIXTAS O TIPO III
Son una combinación de las 2 anteriores, coexistencia de macro y micro porosos, tiene
ventajas y desventajas de ambos.
ORGÁNICAS DE TIPO IV
Uso para heridas contaminadas, Características:
● MATRIZ DÉRMICA ACELULAR:
❖ Alloderm
❖ reemplazo de facia deficiente.
❖ restaurar continuidad de la pared abdominal
❖ refuerzo de reparaciones autogenas.
❖ favorece el crecimiento de tejidos y rápida revascularización(protección
contra infecciones- fuerza tensil).
❖ se obtiene de cadáveres.
● MUCOSA INTESTINAL PORCINA: mayor uso
❖ Surgisis
❖ material bioabsorbible.
❖ indicación principal: hernias incisionales, dehiscencia de herida quirúrgica o
alto riesgo de infección.
❖ ventaja: baja probabilidad de infección dada su actividad bactericida.
❖ segura en heridas limpias o contaminadas.
Estas mallas ya an sido manejadas, y se han creado mallas con la característica que se
deseaba, por un lado una cara y por otro lado la que se va a poner en la víscera ya viene con
un forro especial, que no permite la adherencia y que ese forro se puede absorber o se
puede quedar ahi entonces estamos frente a la aparicion de estas mallas que se estan
imponiendo.
KARINA 20-25 min
-​
El Permacol es la malla que más se utiliza, aquí ya no hay poros, esta malla se puede
utilizar con ningún tipo de cubierta, puede entrar directamente en contacto con las
vísceras, porque tiene características que el tejido va crecer sobre estas mallas,
entonces esta malla va ser forrada la cara de bajo por peritoneo y la cara de encima va
tener gran cantidad de tejido fibrótico.
​ ​
Ahora nosotros entramos a otra característica que deben tener las mallas, es referida a la
DENSIDAD.
-
LA DENSIDAD se define como la cantidad final de material protésico que se va
incorporar al cuerpo, entonces esto se emite en metros cuadrados de fuerza.
-
Entonces esta es una malla es muy resistente, tiene propiedades tan adecuadas que
cumplen esa función que no solo es tapar el orificio sino tiene que haber resistencia.
Entonces esta clasificación es el que da los caracteres más importantes de las mallas,
debemos saber también que hay mallas que no se deben colocar en contacto visceral y
otras mallas que si se deben colocar en contacto visceral.
ENRIQUE 25-30 min
Entonces ustedes pueden ver aquí la malla, el orificio, la falta de tejido y va a entrar en
contacto directo con las visceras sin ningun tipo de problema. Aqui hay otro tipo de
posibilidad, que esto necesitaba peritoneo, osea se pone al malla, pero tiene que estar
sobre el peritoneo para que no produzca fistula, ni ningun tipo de problemas, ni fibrosis en
el tejido que esta en contacto.
Entonces el peritoneo protege adecuadamente pro que este tejido se va adherir
intimamente a la malla y forma un forro y lo va a incorporar
Como uds ven el uso de estas mallas es basicamente el que se utiliza mas para las
eventraciones, por ejemplo esta no es una eventracion grande pero, si nosotros
reparamos sin malla, esto va a ser a gran tension, y la recidiva es el problema, nosotros
podemos ajustar ese rato como sea, pero cuando es mjy grande no se puede, por que
crea problemas respiratorios, circulatorios, renales, por el aumento de la presión.
Subitamente Un abdomen que de pronto está con una presión de 0 o de 5 supresión
puede subir hasta 30 o 40, porque las viseras han pedido el derecho de domicilio.
entonces aquí tenemos una malla Qué es la que más se está usando últimamente. es
una malla que su nombre es PROCED​: ​Malla separadora de tejidos para reparación de
hernia ventral incisional, via abierta o laparoscopica; cuando existe la necesidad de que
la malla entre en contacto con los organos de la cavidad abdominal. Con esta malla ya
hecha ya perfeccionada, aun mas; el sistema UHS
el sistema UHS Es un sistema que ha fabricado mallas muy adecuadas para las hernias,
para las eventraciones, Se la utiliza está En la reparación de la pared reforzada con la
malla superior tiene un cierre seguro del defecto un reparo sin tensión, facil colocacion,
cirugia ambulatoria, y tres sistemas en uno.
La cirugía de la hernia es desde hace algunos años ambulatoria; todo es ambulatorio; en
el niño es ambulatorio, también en el adulto ¿ quién se interna? se interna la hernia
complicada: la hernia estrangulada
Entonces la clínica de la hernia de por ejemplo Sao Pablo, opera por ejemplo 10
personas al día y no un solo cirujano; Entonces qué pasa: el paciente bien en ayunas se
opera, pasa a la sala de recuperacion postanestesica y de allí se va. lo llevan a su casa y
ahí termina la operación. eso tiene que ver mucho con la parte económica de los
hospitales; pero aquí esto no interesa. Donde hay una contabilidad adecuada del hospital
y una responsabilidad de los que dirigen una institución esto es muy importante, para
esto es la historia clinica.
Entonces está Maya por ejemplo podemos utilizarla en una hernia umbilical, ponemos la
malla, no va a haber tensión ni dolor ni nada, abrimos introducimos la malla; la fijamos, y
fijamos la parte de arriba y se acaba el problema, no hay mucho problema con esto. Este
es un tratamiento justamente para ser ambulatorio.
ESMERALDA 30-final
Vamos a abrir, introducimos la malla, la fijamos, fijamos la parte de arriba; y se acaba el
problema no hay mucho problema con esto; este es un tratamiento justamente para ser
ambulatorio.
Muy bien ahora una introduccion nomas; sobre las eventraciones:
EVENTRACIONES
es donde mas se esta utilizando las mallas orgánicas.
Se denomina eventración, hernia ventral hernia incisional, ventrocele, o laparocele, todos
esos nombres tiene, a la procidencia o salida de las vísceras abdominales, por una zona u
orificio de la pared abdominal debilitada quirugica, traumatica o patológica, distinta a los
orificios naturales pre formados, por donde emergen las hernias externas, estas víscera
pueden estar recubiertas o no de un saco de eventración constituido por un peritoneo
parietal más o menos modificado Por estos fibrosos cicatrizales y fibras musculares
Existen tres elementos importantes en todo eventración: el anillo u orificio del saco y el
contenido. Entonces El anillo está formado por una capa muscular Por qué existe dos
problemas en la eventración qué tiene múltiples causas una vez que ya se ha producido
hay un aumento de la tensión en el abdomen, Generalmente Eso es lo que ocurre, y
luego la musculatura tiende a abrirse, la musculatira no tiene a cerrarse, por eso es que la
obesidad es un problema; Cuando uno es gordo, los músculos se van hacia afuera.
Cuando uno es flaco no se mueven o no hay movimiento de los músculos pero tampoco
van hacia adentro.
entonces la estructura del cuerpo es muy importante.
en el saco Generalmente está adherido el peritoneo a la parte media, y eso es lo que se
ve, adherido a la parte media.
otro elemento que tiene es que esa piel que forma la eventración es atrófica, porque ha
sido distendida desde el Post operatorio y ha sido sujeta a un aumento de presión y eso
lleva a la atrofia de ese tejido.
Luego de esto el saco prácticamente está constituido por peritoneo, y además el peritoneo
se fibrosa, cuando se abre una eventración no se encuentra peritoneo Como cuando se
abre sin ninguna patología. se encuentra fibrosado Es decir hay tejido conjuntivo, es decir
el saco está alterado, luego el contenido puede ser cualquiera, la mayoria de veces es
intentino delgado, Adherido, con adherencias al saco.
entonces con estos criterios podemos nosotros hablar de los tipos de eventración-.
las eventraciones pueden ser crónicas y agudas
Las crónicas son las eventraciones propiamente dichas; y las agudas son las
eventraciones que ocurren en el posoperatorio inmediato, Qué son las evisceraciones?.
no toda evisceración es quirúrgica también es traumática.
Aquí se puede ver algunas fotografías de variedades de eventraciones con pérdida
prácticamente del derecho a casa, y se puede observar la piel atrófica.
CLASE 19 DE NOVIEMBRE
EVENTRACIONES
RUTH MERY 0-8 min
La eventración es la denominada hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o
laparocele a la procedencia o salida de las vísceras abdominales por una zona u
orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgicamente, traumática o patológica,
va a tener la misma constitución que la hernia solo con caracteres diferentes
distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las hernias
abdominales externas; estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un saco de
eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por restos
fibrosos cicatrizales y/o fibras musculares NO MENCIONO EL DR PERO ESTA EN
LAS DISPOSITIVAS
TIPOS DE EVENTRACION
CRONICAS: ​son las más frecuentes
AGUDAS: ​También llamadas evisceraciones ​ESTAS PUEDE SER TRAUMÁTICA O
POSOPERATORIA
ETIOLOGIA
•​ C
​ ausas congénitas:​ Aplasia, hipoplasia incremento de la Presión Abdominal
•
•​
•
​
El enfermo: hay condiciones
​Obesidad​ (​MAS FRECUENTE),
​edad​ (LUEGO ESTE) y ​mayor​ ​edad mayor alteración
•​ s​ exo​ (​SEXO FEMENINO POR LOS EMBARAZOS),
•​ e​ stado de nutrición,
•​ e​ nfermedades imputables al aumento de presión.
•
Al cirujano:
•​ ​Anestésico​ (​CALCULE SU TIEMPO OPERATORIO ​cada uno se dará
cuenta si es hábil o no como cirujano)​
•​ t​ ipo de laparotomía,
•
los nervios​ hemostasia y hematomas (está en las diapositivas) ​Material​ ​y
técnica de sutura,
•
los nervios​ ​ (las ​metameras son transversales (de atrás para adelante) el
hecho de cortar el nervio produce atrofia del tejido y debilidad o sea hay un
problema que condiciona la aparición de esta patología), las incisiones
pararectales prácticamente ya no se hacen​ porque tiene ese problema.
•
las incisiones preferentes en la pared abdominal son transversales,
cualquier herida transversal se cierra las oblicuas tampoco se cierran.
•
Un apéndice se opera con MC BURNEY
•
CORTAS los nervios QUE VAN A LA van al canal INGUINAL y
producen hernia inguinal es una causa.
•
Material​ (tanto avanza hay que no necesitamos poner mas de 100 puntos,
peritoneo no se cierra ​¿Cuántos años 20 años será ? ​no se cierra esta
recontra demostrado desde que comienza a aparecer la laparoscopia ya no
se cierra, pero no cumplen ninguna función de sostenimiento y más bien
crea adherencias porque se usaba siempre el catgut 5, entonces no necesita
24 hras si está bien suturado se pega el peritoneo, cocida o suturada la
aponeurosis, el peritoneo ya se pegó, tampoco hay la necesidad de poner
puntos separados 50 puntos … LA MEJOR TECNICA ES SABE ELEGIR
UNA BUENA SUTURA Y DENTRO DE LAS MEJORES SUTURAS
ESTA EL NAYLON​ ES UNA SUTURA PERFECTA NO NECESITA
PUNTOS NECESITA ​SURGET​ la pared demora en cerrar en el peor de
los casos 10 minutos no necesita más ​SUBCUTÁNEO​ hay que cerrar por
que siempre hay la presión esta baja, se recupera la presión y comienza a
sangrar va haber hematoma se infecta, la grasa hay que suturarla, ​la piel
hay que suturarla para que no tenga reacción del cuerpo, para eso también
el nylon es lo mejor, eso no quiere decir que otras suturas no se pueden
usar si se puede pero el naylon es inerte )
•
Entonces la sutura de la piel
•
y ​técnica de sutura,​ drenajes.
•​ C
​ ausas en el post operatorio: distensión abdominal, infección, vómitos
Dificultad de emisión de orina, enfermedades broncopulmonares, esfuerzos
musculares exagerados. etc. ESTA EN LAS DIAPOSITIVAS
SIBONNE 8-16 min
Entonces la sutura de la piel, si uno cree que haciendo el punto intradérmico va a quedar
mejor, queda mejor, pero si uno quiere suturar la piel con puntos que queden bien
estéticamente, tiene necesariamente que poner puntos a la dermis, a la derma porque esa es
la que mantiene la tensión, mientras la tensión desaparezca muy rápido la cicatriz va a ser
muy gruesa, entonces siempre en la dermis es conveniente usar una sutura por ejemplo el
vicryl, que es muy bueno eso no pasará a la epidermis, la epidermis es como revocar la
pared (cuando los maestros pasan una cap fina al final), eso es la estructura de la piel.
Entonces mientras más se haga siguiendo las líneas de fuerza en cualquier parte del cuerpo,
va a quedar la sutura bien.
Entonces tendremos varios tipos de eventración; al inicio se comento:
1.Eventraciones en el
epigastrio,hipocondrio.
abdomen
superior:
entonces
son
en
la
parte
del
2.En el abdómen inferior: en las fosas iliacas o flanco.
3.Abdominal total: xifopúbicas.
4.Lumbares: Son muy frecuentes por las lumbotomías, es una complicación frecuente, en
ginecología por las cesáreas. En caso de lumbotomía bien cerrada también habrá
eventraciones.
Se observa una pérdida total del “domicilio”. Entonces la técnica para recuperar la “casa “
que ha sido abandonada y en este caso se reduce de tamaño, porque es una pared elástica y
los órganos se van a salir de ahí, entonces si eso se opera en 1 solo tiempo, el paciente se
morirá, no lo tolera, porque aumentaremos, bruscamente la presión, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia cardiocirculatoria, llegará a la insuficiencia renal, posteriormente
a la muerte, entonces este médico argentino Moreno, inicia este procedimiento hace
muchos años:
Consiste en inyección intraperitoneal de aire, se comienza con 500-1000 cc que se
introducen con un aparato con 2 frascos de doble tubuladura, el líquido contenido en uno de
los frascos es desplazado y empujado contenido en el otro hacia el interior del abdomen
hast aun volúmen de 6L o más (hasta 10L). Ahora no se pone cada día porque se practica el
procedimiento cada 2 o 3 días, en unas 10 a 12 sesiones ( es bastante), esos abdómenes que
hemos mostrado son las que pierden el derecho a “domicilio”, entonces la práctica de este
procedimiento se puede hacer con O2, aire corriente (se toma el aire del medio ambiente y
se introduce ahí), por eso es que se usa esa tubuladura.
No se usa anhídrido carbónico porque se esfuma rápido, entonces esta técnica actualmente
tiene vigencia.
En este caso hay que chequear los flancos abdominal al cabo de varias sesiones, como
aumenta la capacidad vital, eso es porque el diafragma se ha bajado , va a volver a
recuperar eso, y la capacidad vital es la suma de varios criterios, va a ser progresivamente
recuperada, y hay aflojamiento de toda la capa muscular, que eso es importante.
OBJETIVOS DEL NEUMOPERITONEO PROGRESIVO ¿CUÁLES SON?
•
Distender a las estructuras muscloaponeuróticas.
•
Disección de aderncias y lisis neumáticas de adherencias laxas, o sea ¿Qué cosa
contiene la hernia esta laprotómica? Contiene adentro peritoneo, va a tener un saco y este
peritoneo en su vértice por la protrusión que hace a la piel, lo atrofiará la piel, y en esa parte
aparece bastantes adherencias del epiplon, que se adhieren a esa parte atrófica que hay,
entonces el fondo del saco está adherido a la piel, esa es la característica, entonces esta
colocación del neumoperitoneo va a permitir romper todo eso.
•
Reduce las complicaciones cardio-respiratorias, en el post-operatorio inmediato,
provocadas por el sindrome compartimental intraabdominal que se produce por el aumento
súbito de presión.
SINDROME COMPARTIMENTAL: Es el aumento de la presión dentro del abdomen, es
diferente al sindrome compartimental de traumatología, que también ahí se produce.
CONTRAINDICACIONES
•
Atascamiento y estrangulación con varias horas de evolución.
•
Pacientes cardiacos descompensados.
•
Enfermos con mal estado general.
•
Diabéticos.
•
Urémicos, etc.
•
Personas de edad avanzada y muy debilitadas.
La posibilidad de que se estrangula alguna asa intestinal en esto no es frecuente porque la
boca de ingreso al saco es muy grande.
KARLITA 16-24 min
Pero como hay adherencias, ahí dentro es que hay estrangulaciones pequeñas debido a la
adherencia entonces si es una adherencia que se ha estrangulado y esta necrosado hay que
operarlo, pero no vas a poder arreglar ahí la eventración, porque la estrangulación se puede
soluciones pero de ahí lo van a matar al paciente haciéndole la operación. Por eso ven que
es una contraindicación bastante clara, entonces si uno ve algún paciente con esta
característica de abdomen hay que recomendarle que se opere electivamente que no legue a
la emergencia por estrangulación. Entonces nosotros tenemos varios elementos o ala
estrangulación, no se va estrangular todo ahí adentro se va estrangular.
Tenemos varios elementos: agujas que permiten de la introducción de aire dentro de la
cavidad, por ejemplo esta es la aguja de Pig-tail, esta aguja no es para esto, esta es una
aguja que le han inventado para drenar abscesos, dentro a nivel hepático, y cualquier parte.
Uno ubica y con ecografía intervencionista, esto esta doblado, el mandrin cuando entra,
entra recto, se saca el mandrin y esto se dobla entonces a permitir una contención dentro de
la cavidad del absceso por ahí se lava hasta que desaparece y luego se retira. Entonces esta
misma aguja se utiliza para esto. Tenemos aquí la aguja de Berres que deben conocer es las
que se usa para laparoscopia para colocar aire.
Este es un aparato ahí tienen como es, que se introduce un catéter a través de la aguja y ahí
se van a manejar sin ningún problema, no hay contaminación no hay nada porque esta parte
tiene una parte que está dentro del tejido, hay una tunelizacion, ese túnel no permite la
infección, eso es lo que se hace para la alimentación parenteral para varias cosas se utiliza a
tunelizacion. Tiene la ventaja que se infecta menos, porque hay una barrera.
Entonces miren como se ve la maniobra de Goñi-Moreno, aquí esta una tomografía como
es que queda, de esa manera, y las vísceras ya están volviendo a su sitio, estaban pegadas
miren ahí hay adherencias, hay esta la lisis.
Miren como el aire mismo la distensión va romper las adherencia sin mayor riesgo, cuando
uno hace la ruptura de esto realmente sangra muy poco y con esta técnica es rarísimo el
sangrado. Pero esta maniobra tiene problemas, el problema es el escape del aire es el mayor
problema, cuando escapa el aire se hace un enfisema pero tremendo. Se ha complicado, no
es conveniente entrar en estas circunstancias va ser malo, lo mejor es esperar que este aire
se reabsorba y después de un tiempo prudente, después de haber pasado los 7 días, esto
nuevamente se comience.
El tratamiento de esta patología ha sido en la mayoría de veces este tipo de técnica, hacer la
bolsa el sobre o técnica de mayo que les hable en la hernia umbilical, entonces acá es
idéntico. Es la técnica de un sobre de carta igual es, aquí hay una línea de puntos y adelante
otra línea de puntos, esto tiene mucha recidiva. Hay la atrofia de la piel por la distensión.
Cuando hable de las mallas, vimos que había mallas que se podían usar dentro de los
tejidos únicamente, mallas que se utilizan en contacto con algunos tejidos que antes no se
podían usar. Esto es una malla orgánica biológica, generalmente son del porcino. Entonces
estas mallas tienen la propiedad de entrar en contacto con los tejidos básicamente con los
intestinos, no producen perforación ni estenosis, ese es los problemas de las mallas de uso
externo.
MARINA 24- 32 min
La malla de polipropileno, es muy buena malla pero no se puede usar en contacto con los
intestinos, pero esto ya ha evolucionado en todos los organos se puede poner mallas
especiales, por ejemplo en la mama, la idea de poner una malla n o es por refuerzo, si que
debe reemplazar la abertura.
Aquí tenemos muchas técnicas que hay por monton: aqui tenemos una técnica que es
actual la TÉCNICA DE SANDWICH, La malla interna no es igual que la malla externa,
las mallas tiene diferentes características, por ejemplo puede ser de polipropileno la externo
ya que no hay elementos que reaccionan a la presencia de la malla , en cambio la malla
interna si nosotros ponemos la malla en contacto con los intestino va haber problemas de
reacción, ahora con las nuevas mallas se puede poner directamente encima del intestino o
sino sobre el peritoneo los estudios indican que es mejor poner la malla sobre el peritoneo.
Peritoneo: es una capa que no es rígida es elástica, puede que de 50 pacientes 1 no vaya a
tolerará la malla, el problema de poner sobre el peritoneo la malla es que uno demora más
en colocar la malla porque tiene que dicecar.
Ahora hay mallas que recomienda que se pongan en contacto con el epiplón,
necesariamente. tenemos que visitar a los herniologos. Aquí hay una grafica con los
probables puntos que uno tiene que tener en cuenta
para colocar la malla,
laparoscópicamente todo se puede hacer incluido colocar mallas, pero depende de la
habilidad de cada persona
Aqui esta, como se va a colocar la malla, la malla tiene sus hilos, se coloca la malla y lo
hilos se sacan afuera, con una aguja especial para el uso por los canales de laparoscopia, esa
aguja permite sacar el hilo hacia afuera.
HERNIA INGUINAL:
Referente a esto el triángulo de hesselbach está formado por el borde externo del músculo
recto mayor, y el tendon conjunto y la arteria epigástrica. El tendón conjunto sin embargo
este tendon no es reconocido por todos los autores, tendón conjunto lo invento testud, que
se considera la parte debil.
La pared posterior del conducto inguinal, tiene un refuerzo un parte interna que testud lo
divide en 3.
KARINA 32-41 min
TESTUD considera tres partes:
-
Una parte que está r​ eforzado por ligamento de Henle q​ ue es una proyección del
músculo recto
La parte media es la parte débil que hemos visto ahorita “El ligamento de
Hasselbach “ eso está cubierto únicamente por la fascie transversalis
Y la parte de adentro está reforzado por el ​ligamento de Hasselbach
Y luego de esto ya viene el orificio interno entonces por los dos lugares que sale por la
parte débil y por el orificio interno
Este concepto digamos no considera que hay un reforzamiento de la parte interna tan
importante, porque aquí se inserta el tendón conjunto, en esa parte interna esta reforzado
el ligamento de Hasselbach y el tendón conjunto, entonces consideran estos autores aquí
hay un tendón conjunto y hay un ligamento de inserción del músculo transverso y oblicuo
menor, desde aca indican que ya no hay ningun tipo de refuerzos solo estan la fascie
transversalis, todo este espacio es un espacio amplio por donde se producen las hernias
directas, no consideran un triángulo, no es como dice Testud, ya han visto que la presencia
de la hernia desde el punto estadístico consideran que hay mas hernias tanto del hombre
como de la mujer, más hernias directas que indirectas. De acuerdo a la tesis que nosotros
manejamos desde este lado del globo terráqueo para nosotros hay más hernias indirectas
que directas, especialmente en el varón.
Bueno entre uno y otro FRUCHAUD define que las hernias salen por el ​orificio
miopectineo, es​ o es lo que debemos saber.
TENDÓN CONJUNTO: E
​ s la unión aponeurotica del oblicuo menor y transverso, aqui
viene y hace un arco, se salta acá para insertarse en la espina del pubis
LIGAMENTO DE COOPER:​ Está pegada al hueso, es como una aponeurosis del hueso.
Es en este espacio delimitado de esa forma en donde se presentan las hernias, hay que
tapar eso y se acabo la hernia, eso es con una protesis. La malla se pone en este cuadro
Esta es la clasificación que yo llevo, ya hemos hablado
TÉCNICAS CON TENSIÓN O ANATÓMICAS
Una de las primeras técnicas de hace ya casi ya dos siglos el primero que inventa la sutura
de la solución de la hernia es Bassini, que une el arco inguinal con el tendón conjunto,
cuál es el problema de esta técnica? son las Recidivas.
TÉCNICA DE MACVAY: Esto utilizamos para hernia crural y para hernia crural igualito
la solución, cuando hay una hernia inguinal grande, directa o indirecta pero que sea de
buen tamaño esta es la técnica que nosotros utilizamos. Macvay une el tendón conjunto con
el ligamento de Cooper. Esta técnica tiene recidiva sin embargo se ha hecho en el
Cayetano Heredia un trabajo con un corte en la vaina del recto, un corte de 3 cm que le
han llamado antes un corte pequeño descarga, es un corte en sentido transversal, entonces
que pasa, el tendón conjunto que va unirse al Cooper baja, la tensión baja enormemente
porque cuando uno ve el corte por lo menos tiene dos o hasta quizá 3 cm tiene que queda
abierto, entonces sea perdido la tensión y eso se va llenar, no hay ningún problema, pero
esta técnica también tiene recidivas
SHOULDICE este Señor ha mejorado todas las técnicas. Es en donde se cose varias capas.
ENRIQUE 41-50 min
Primer plano: vaina del recto a cintilla iliopubica
segundo plano: arco del transverso a ligamento inguinal
tercer plano: tendón conjunto al ligamento inguinal
cuarto plano: tendón conjunto a hoja del oblicuo mayor
HERNIOPLASTIAS SIN TENSIÓN
Técnica de lichestein
se une el arco inguinal al tendón conjunto igual que la tecnica de Bassini, al cordon le va a
hacer una chalina, las mejores técnicas son estas, se una la malla de polipropileno
HERNIOPLASTIA SIN TENSION Y SIN MALLA SANTIAGO DE CUBA
se abre el canal inguinal entonces en esta apertura, hay un labio inferior, se busca el saco y
el cordon si quieres lo ligas el saco o lo metes y le pones un punto,
buscamos el arco inguinal, tomamos un punto en la espina del pubis.
labio superior se liga al arco inguinal, la aponeurosis que queda del oblicuo se hace un corte
que va a llegar un poco mas alla del orificio profundo, la malla va a ser ese pedazo.
buscas el tendon cojunto y lo comienzas a suturar a este pedazo que has dejado, esto va a
ser la malla, ahora queda el oblicuo externo nada mas, y se cierra.
ESMERALDA 50-final
por que esto no lo van a ver, y yo les estoy enseñando para que sean cirujanos.
Y aquitermino la operacion.
Esta es una muy buena tecnica, con una situacion actual de recidiva; o hasta 1-2% en los
grandes centros.
Pero hay tecnicas que estan dando 0% de recidivas.
DIASTASIS DE LOS RECTOS
QUE ES LA DIASTASIS DE LOS RECTOS?
Hayq ue saber la anatomia de la line aalba, entonces por aumento de la presión
especialmente en las mujeres y en los hombres obesos; es mas una patología del hombre
obeso.
Es una hernia? No, es una hernia, no tiene saco, no tiene orificio no tiene nada; entonces
esto busca la humanidad por estética. No produce signos, solo al incorporarte tiene un
bulto en la parte anterior; entonces que ha pasado? Ustedes van a repasar el
entrecruzamiento de las fibras. Esta linea alba es mas gruesa, arriba que abajo; Entonces
que tenemos el diagnostico, si no habrian estas tecnicas, antes se abrian, esto tambien se
arregla en señoritas que sugieren una abdominoplastia, esto para disminuir la barriga y
recuperar la cintura.
Entonces en el caso del varon es poco solicitada, entonces aqui tenemos el ombligo, este
es el corte total, nosotros abrimos un canal PRE -PERITONEAL (no vamos a entrar a la
cavidad), lo abrimos con una gasita luego pasamos un separador adecuado y alli
ponemos la malla, esa malla, la hemos doblado, ahi adentro va a entrar y se llega hasta el
apendice xifoides; luego entra, y miren el grosor de la malla no es delgadita; luego hay
que extender bien la malla y ya esta se acabo la operacion, se cierra y esta ok.
HERNIAS LUMBARES
Ya saben sobre el triangulo de petiti y de Grynfeld, saen como se presetna esta hernias
señores son “CONGÉNITAS” se nace con esto; estas son fallas en estos triangulos; pero
lo que nosotros vemos mas es la lumbotomia.
Pero si hay post lumbotomia. Entonces que hay que hacer alli. Hayq eu poner una malla
que sea mas amplia que el defecto herniario; que debe incluir? la cara interna de la cresta
iliaca y parrilla costal, hasta alli arriba debe de subir; con puntos firmes hacia la parte
Posterior y se sugiere llegar hasta el músculo cuadrado lumbar, y el anterior hacia la vaina
de los rectos
con todo esto ya no va a salir la hernia, Esa es la técnica más usada.
HERNIA CRURAL INCARCERADA
No se van a confundir entre hernia inguinal y hernia crural, el truco es recordar la
inserción del ligamento inguinal, arriba hernia inguial, bajao hernia crural: eso es todo.
Allí hay que recordar el orificio miopectíneo; eso hay que recordar y con eso uno ya va a
tener el diagnóstico, después Tenemos a traer mi amor yo rara:
hernia del obturatriz
Muy rara. Debilidad a nivel del agujero obturador a través de los cuales pasan los vasos y
los nervios obturatrices, Que están en la pared de la pelvis; llamada tambien hernia de las
viejitas flacas, Se llama así porque cada persona de edad flaquita tiende a ser este tipo de
hernia, porque ha perdido la tensión y las características Del tejido, y se han atrofiado
porque han entrado a una etapa degenerativa.
El Debut es una obstrucción intestinal, ​el signo es el de howship- Romberg​ que es el
característico: Dolor a la extensión medial del muslo. Este es el signo que se debe
recordar para hacer este diagnóstico; No es fácil pero no hay que olvidarnos de las
obstrucciones que no se noten: como náuseas vómitos distension etcétera pero no se
sabe exactamente donde no se sabe exactamente dónde es intestino delgado o grueso;
hay que fijarnos Pa comenzado sí ha empezado al inicio, este tipo de hernia se obstruye
al inicio.
Entonces este signo es importante;
Da síntomas de compromiso neurovascular del miembro afectado pero este es un signo
de terbio, hay una masa palpable pero no es frecuente; esta es una hernia rara. y los que
van a ser cirujanos tienen que recordar.
Aqui hay un profesor que dice lo siguiente:
CLASE 21 DE NOVIEMBRE
COLOSTOMÍA
RUTH MERY 0-8 min
Es una entidad que es nuestro medio hay bastante por el VÓLVULO
Definición
•​ ​Una colostomía es una abertura creada quirúrgicamente en el intestino
grueso (colon), a través de la pared abdominal. Esto resulta en un cambio
de la función corporal normal para permitir la eliminación del contenido
intestinal después de la enfermedad o lesión.
Parte fisiológica de la defecación
•​ ​La defeccion Se realiza por un reflejo ortocolico y gastrocólico ,esas son als
2 formas los humanos manejamos nuestra defecación, el reflejo con algunas
excepciones pero la mayoría esta ahy,
•​ ​reflejo ​ortocolico es aquel reflejo defecatorio que viene por el cambio de
posición,​ no es un cambio de posición en que yo me echo y me paro en la
cama y voy a tratar de defecar noo… generalmente el reflejo ortocolico este
se presenta después del sueño o sea las personas duermen o se incorporan
cambian de posición y ahí viene el deseeo defecatorio, luego de esto el otro
deseo refeljo defecatorio es el ​GASTROCOLICO,​ el gastrocolico es un
reflejo que viene después de haber ingerido comida es decir, que no es que
muchas personas no es que no tenga ese reflejo sino que con eso se
maneja, sino que no es una norma que yo este echado me levanto al día
siguiente va a defecar no no no puede ser que si
El otro reflejo gastrocolico en que uno ingiere alimentos y da deseos de defecar, por
ejemplo uno almuerza y luego nace el deseo defecatorio y se va y se defeca entonces
estos reflejos mas o menos vamos a tener en cuenta porque el que tiene colostomía no
pierde los reflejos continua con esos reflejos
aquí hay una foto de dentro de la cavidad como es que queda una colostomía después de
haber sido ya exteriorizada se ve claramente que es una adherencia entre la pared y parte
del colon donde este la colostomía.
Los tipos de colostomía van a depender de varios criterios este no estamos tratando
que
segmentos
•​ l​ a ileostomía
DE ACUERDO AL
SEGMENTO
EXTERIRIZADO
Cecostomia
Transverso colostomía
Sigmoido colostomia
De acuerdo a la
anatomia de la boca
Terminal
Doble tubo
En asa
Método de retención
Tiempo de duración
Temporario ​(MS S E MANEJA
POR LA PATOLOGIA QUE
TENEMOS EL VOLVULO) y
permanente
CONTROL DEL
ESTOMA
ESPONTANEO(INCONTINENTE)
CONTINENCIA DEL ESTOMA
AQUÍ TENEMOS LAS COLOSTOMIAS QUE MAS TENEMOS COMO
PATOLOGIA DEL COLON
En todas partes aquí hay colostomia del colon ascendente del colon transverso pude
estar a la derecha o izquierda colostomia del descendente o del sigmoides es todos los
lugares donde es posible que haya colostomia
ENTONCES HAY CLASIFICACION DE ACUERDO A LA CIRCUNFERENCIA
LA FORMA EN QUE TERMNA EN ASA
Mas vemos el mikulicz, y mas se practica la de HARTMAN
INDICACIONES VARIADAS
INDICACIONES DE LAS COLOSTOMIAS
PROTECCION DE ANASTOMISIS COLONICAS es decir, si hago una anastomosis
en el sigmoides yo puede hacer una colostomía en el transverso para desfuncionalizar
la parte distal y proteger la sutura pego la sutura lo cierro la colostomía eso es cuando
hay mucho problema, generalmente por ejemplo, hay países donde hay amebiasis una
gran cantidad que tiene repercusión en le final de las anastomosis del colon, es un
problema México tiene ese problema nosotros en cambio no tenemos, nosotros
hacemos sin preparar el colon y lo anastomosamos y se pega, entonces hay lugares que
son diferentes de acuerdo al tipo de patología la obstrucción intestinal ese es el caso de
puno
SIBONNE 8-16 min
La obstrucción intestinal ese es el caso en puno , obstrucción por vólvulo necrosis
colostomía, resecciones sin reconstrucción del transito por ejemplo la operación de miles se
utiliza en el cáncer del ano es una colostomía definitiva, traumatismos perianales graves yo
me acuerdo de un caso que a una señorita le habían metido el forro de un termo le habían
metido en la vagina y le habían malogrado todo, aquí yo le hice primero una colostomía
después vino la ministra de salud se la llevo que habrá pasado era cuestión de reconstruir
porque se hace eso porque, va ha pasar por ahí el transito intestinal ósea las heces, se hace
colostomía para proteger todo el periné se hace transversostomia, se arregla y la colostomía
se cierra, escaras es una indicación, escaras cuando hay escaras muy complicadas los que se
hace son retallos musculares ósea se traslada piel y musculo a esa parte y no es conveniente
que se contamine pue se va a malograr el injerto que se hace pue no entonces es bueno
como ustedes ven ahí, varias indicaciones entonces como que tiene la colostomía todas
estas están justificadas.
Perforación colonica que se puede comentar porque?? Por montón de causas por ejemplo
una diverticulitis hay un diverticuloma que se perfora que vamos a hacer tenemos que
solucionar eso y hay que retirar el diverticuloma hacer un empaque y hacer una colostomía
con eso no se cura la enfermedad diverticular ah, esta enfermedad es a veces de todo el
colon pero esa parte esa complicación que a habido en al enfermedad permite hacer una
colostomía temporaria antes de la anastomosis esto a veces se produce de emergencia la
perforación es un abdomen agudo hay tienes que haces colostomía cuando es programado
es probable que no necesite hacer colostomía no entonces todo va a depender de la
evaluación pre operatoria
Donde se hace la colostomía, entonces tenemos referencia bastante importantes porque la
posición de la colostomía es muy importante no podemos hacer muy arriba no podemos
hacer muy abajo no podemos hacer cerca de pliegues, aquí hay un pliegue cuando es
gordito tiene otros pliegues la persona es obesa o hay cicatrices que hay que considerar el
tipo de piel que va haber porque eso va a transcurrir ahí elementos irritantes, tenemos que
tener en cuenta las superficies óseas no podemos hacer paralelo a la cresta iliaca, no
podemos hacer donde ponemos el cinturón la correa, imposible ese no es el sitio, entonces
tenemos que elegir adecuadamente entonces este es el espacio la línea donde pasa a dos
centímetros o más o menos por encima del ombligo y la espina iliaca antero inferior esas
son las referencias de este espacio es donde debe de ir la colostomía si subimos muy arriba
lo tenemos que subir pero no ,o podemos bajar para abajo tenemos que tenerlo donde no va
a entrar la correa generalmente este es el espacio mas adecuado.
Ahí esta la grafica donde podemos ir o arriba o abajo es cinturon va a ir mas o menos aquí
Entonces la colostomía como indicación desfuncionalizante ya se sabe que para
desfuncionalizar la mayoría de veces es temporario entonces cuando ya hay tratamiento por
ejemplo en un cáncer ya es definitivo entonces tenemos que usar una serie de elementos
que nos permitan manejar la colostomía, tenemos la colostomía ahí presente cuando se
puede aperturar la colostomía inmediatamente durante el acto operatorio posterior al acto
operatorio va a depender si nosotros realizamos durante el acto operatorio este es un
elemento contaminante entonces tenemos que valernos de ciertas sondas que hay para
poder que evacuen las heces por ahí no contamine la herida, entonces cuando se hace por
ejemplo en asa la apertura se hace posterior generalmente una vez que madura, madura se
llama a las adherencias que se crean entre el asa exteriorizada y la pared entonces la
maduración crea adherencias para poder fijar la colostomía como vemos el contenido fecal
es un contenido irritante porque tiene un contenido importante de sales biliares es las que
irritan las que queman la piel y luego de esto hay una gran cantidad de flora que va a
contaminar la pared.
La colostomía con una hernia mas, otro tipo de colostomía en asa entonces cuales son los
elementos que se tiene aquí hay una variedad de elementos hay, aquí se maneja esta bolsa
pero la pobreza hace que se manejen bolsas de plástico porque no tienen nada, le hacen de
esparadrapo un cuadrado adhieren la bolsa de plástico ahí
KARLITA 16-24 min
Entonces ya se usa bolsas de colostomía, ​pueden ser de una pieza donde ya trae un
orificio preestablecido y una superficie adherente a la piel, estos elementos de adherencia
una gran parte producen reacción alérgica e irritación; entonces aquí el orificio viene
calculado masomenos del tamaño de la colostomía a veces muy grande a veces muy chico
pero de alguna manera se coloca, luego hay otra bolsas que tienen este tipo de orificio
donde uno puede cortar de acuerdo al tamaño de las colostomía y que permite adecuar
exactamente la parte adherente a la piel.
El problema de la colostomía es el contenido que va variar de acuerdo donde este la
colostomía, hasta el lado derecho del colon transverso hasta ahí las heces son liquidas y
desde ahí para abajo las heces son solidas. El manejo de la colostomia es mejor cuando hay
heces solidas que cuando hay heces liquidas, porque las heces liquidas son muchas mas
irritantes que las heces solidas además el escape es mas en heces liquidas que en heces
solidas.
El otro tema es el olor producción de gases, la producción de gases esta controlado pero en
bolsas muy especiales como en nuestro medio no tenemos se le hace un pequeño orificio
para que salgan los gases a aire libre, el olor ya no lo controla. Hay unas pastillas de carbón
que se pone dentro de las bolsas para evitar un poco el olor, controla el olor. El olor de los
gases esto no lo controla.
Las bolsas son de un solo uso, sin embargo se pueden usar mas veces. Ya hay elemento
importantes para poder manejar una colostomía.
Hay estas bolsas que son con una faja que permiten una adherencia adecuada y la bolsa
instalada ya es factible un mejor manejo de la bolsa de colostomía y puede ser evacuado
osea no es de un solo uso. Esta bolsa generalmente quien maneja la colostomía son
enfermeras especialistas (postgrado en colostomia) hay medico también especialista en
colostomía.
Indicaciones: exprima el contenido en el inodoro, limpie la abertura inferior de la bolsa y
enjuague la bolsa.
Tenemos bolsas que hay evolucionado un poco mas, aquí tenemos el muñon, la superficie
que esta mas en contacto con la colostomía y ahí se usa bolsas que tienen 2 partes: una que
se adhiere a la piel y aquí también tiene una capa de adherencia que se retira y ahí va venir
a pegarse la bolsa, o sea son 2 partes de la colostomía y permite la salida de las heces en
forma adecuada y esta bolsa no es de 1 solo uso.
Estas bolsas no solo se utiliza para colostomía, estas bolsas también se utiliza para
nefrostomias.
MARINA 24- 32 min
MANEJO DEL COLOSTOMIZADO.
Todo lo que se ha hablado que no puede manejar el colostomizado ahora sí se puede
controlar, pero el problema es que es demasiado caro la bolsa de colostomia estaba sobre
los 50 dólares antes, viene un set de bolsas que tiene todos los elementos para el manejo y
marca que tiene esto es la HOLLISTER
Colocación del equipo de Hollister: esta marca trae par ileostomía, uretrostomía, y para
colostomia. nosotros estamos hablando de colostomia, entonces el elemento que entra en
contacto con la piel se llama barrera.
A qui por ejemplo está haciendo la limpieza, de una bolsa de colostomía con antiadherente,
lo que irrita la piel, este kit tiene todo previsto, la bolsa de colostomía tiene su removedor
de la adherencia es una sustancia especial que viene en liquido, para que se pueda remover
sin producir lesión, luego trae una tijera especial para recortar el vello que se encuentra
alrededor, no se debe rasurar no está indicado, por que la rasuración deja lesiones
microscópicas, que cuando la bolsa entra en contacto con la piel se va a producir un
proceso inflamatorio, luego trae un aparato que mide el tamaño de la colostomía, mides el
tamaño y luego debe haber entre 3 y 4 mm de la separación de la colostomía al lugar donde
se va a colocar la barrera, esta medida es la que se va traducir al aparato que va a adherir
exactamente, entonces se corta con la tijera sobre el molde que se hizo previamente. Luego
hay que poner un polvo que facilite la fijación para que no haya escape, despues prevenir la
humedad, los elementos viene en liquido y en polvo, después de los elementos secantes y
sellantes hay que colocar un gel para que proteja la piel de las irritaciones, así como se a
colocado a la colostomía a la barrera se le coloca pastas especiales que ban a evitar toda
filtración no va ver posibilidad de filtración esta pasta es la goma arayan y karaya, como
aqui esta adhesivo especial, que no irrita la piel, pero que tiene una fijación importante para
sacar eso tiene su diluyente y luego hay que utilizar un lubricante que est desodorante
dentro de la bolsa, esto le quita el olor y tambien les quita el olor a los gases.
KARINA 32-40 min
Aquí están los elementos:
El colostomizado que tiene una colostomía definitiva, lo va llevar de por vida.
La confianza y la Seguridad es importante para llevar una vida casi normal.
Estamos frente a un grupo de un nuevo sistema, nuevos conceptos para el paciente y para el
médico, este elemento es una bolsa que va ser arriba ancha y abajo algo angosta, esto se fija
con este elemento de seguridad y luego esa parte a tenido este sistema que se llama Lock’n
Roll consiste básicamente en una adherencia, a mas de cerrar esto no va escapar, estos
elementos de seguridad de las otras bolsas, por el peso, la humedad, no escapa porque es
húmedo, cuando es líquido si escapa, en cambio en este caso este sistema de Lock’n Roll
no se escapa porque esto va permitir tres dobleces se va doblar una vez, fuera el de
seguridad, una vez, dos veces, tres veces y ya viene especial para adherirse, es una
adherencia muy segura.
Ahora una vez que se ha puesto la barrera, recién se pone la bolsa, este cierre tiene su
nombre ¨CPL¨, que es un engranaje, el Lock’n Roll tiene que hacer su click, este otro CPL
tiene su click tambien, no falla tiene su papel de garantía, entonces de esta manera queda la
bolsa, nos puede dar total confianza y seguridad.
TIPOS DE COLOSTOMÍA
Esta es la colostomía que hacemos en este medio. Ustedes saben que el vólvulo sigmoides
…. Nosotros en Puno hemos roto los criterios que hay a nivel universal, haciendo
colostomía en un mismo tiempo sin preparación de colon, cuando estuve en Uruguay el
DR Frisancho me llevo un Congreso de Coloproctología, el Dr. presentó su casuística,
presentó sus bolsas, nada que ver con la realidad que vivía el mundo, así que esta
colostomía de Hartman indica el DR. Frisancho todavía que manejaba con Penicilina, no
había antibióticos solo había penicilina y cloranfenicol, solo con eso manejaba, todos se
admiraron como solo con penicilina se puede manejar el colon?, si la flora no da para eso,
pero él decía que en Puno los campesinos nunca han utilizado antibióticos y por primera
vez que se ponían daba el resultado.
ENRIQUE 40-47 min
Entonces esta colostomía, se realiza cuando hay una necrosis importante, los de huancayo
vinieron, y tienen el mismo problema de vólvulo, y le hacen punción. aquí los sanitarios
hicieron y el paciente se salvaba igual que en la vaca, allá en el congreso mostraron eso.
no es un tratamiento definitivo, ya que las capas musculares son diferentes.
han hecho empate primario lo subieron hasta 15 cm por encima sin necesidad de
colostomia.
La de hartmann es la que nosotros hacemos, hay que dejar el muñon enterrado. y el muñon
proximal se saca hacia afuera.
CECOSTOMIA
para evitar que el muñon se lo coma, por donde estaba el apendice se pone la sonda petzer y
se saca, de ahi va a fistulisar un tiempo en una semana esta solucionado, me ha ido muy
bien con parche de epiplon desvitalizado.
en esta cecostomia nunca ha fallado
COMPLICACIONES DE LA COLOSTOMIA
ESMERALDA 47-final
COMPLICACIONES DE LA COLOSTOMÍA
La tasa de complicaciones disminuye de acuerdo al nivel de la boca, de ileostomía y
cayendo progresivamente hasta las cecostomias, para las colostomias, entonces quiere
decir que las complicaciones disminuyen mientras mas distal esta el. Transversas,
derechas para las colostomias sigmoideas terminales, Eso corresponde bien a la
transición de las secreciones líquidas y corrosivas qué son eliminadas continuamente para
las heces firmes y bebidas que son evacuadas una o dos veces por día.
Entonces lo de arriba es corrosivo, lo de abajo es mas hediondo pero no corroe.
la evacuación aquí según un estudio que yo hice, dicen que por el colon grande se
evacua cada 2 o cada 3 dias, PERO NO ES ASI, aqui se evacua diario o 2 veces al dia;
no hay estreñimiento, esos autores que han dicho son teoricos.
Las colostomias en asa; osea las de doble comportan una mayor tasa de complicaciones
que las colostomias sigmoideas terminales,
Una de las primeras causas es retraccion del estoma
RETRACCIÓN DEL ESTOMA​:
1. Cualquier estoma que no es madurado primariamente sufrirá una retracción o al
momento del clampeo que será retirado antes de la Sonda intestinal adherida a la
pared abdominal. (osea ese dibujo que les enseñe que se pone la sonda, es una
forma para no contaminar, pero es temporal; pero al retracción es una de las
complicaciones)
2. La movilización insuficiente del mesenterio; es decir en vez de casar el asa
adecuadamente por lo menos 4 o 5 cm se saca 1 cm; eso se va a retraer con la
cicatrizacion, ademas hay tension en el mesenterio; ello lleva a la necrosis del
estomago y esto se va a retraer y va a haber una infeccion periostomal.
3. La retirada prematura del Vidrio ( el vidrio que se pone en medio de las dos asas,
trae retracción)
4. Fijación insuficiente del tubo intestinal y de su mesenterio y peritoneo facia y piel.
Entonces en el adulto, no tiene la presion del niño; En el niño por ejemplo una colostomía
se le tiene que poner puntos a todo el rededor; en el adulto generalmente se les pone 4
puntos en cada meridiano y con esto queda todo bien, porque la presión abdominal es
baja. generalmente en la parte superior es mayor; y en la parte inferior es menor Las
presiones tanto de arriba como de abajo van de 8 a 15. entonces en el niño las presiones
son mucho mayores, además añadimos el llanto que aumenta la presión y provocan la
salida de los intestinos, esto si no se fija bien, siendo un problema.
TRATAMIENTO
1. Relaparotomía con reconstruccion del estoma
2. Reseccion y movilizacion adecuada del intestino
3. En casos de infeccion, realizar un nuevo estoma. (Hay que hacer un nuevo
estoma)
Son complicaciones del estoma
En la imagen se ve que esta retraído
NECROSIS DEL ESTOMA.
PROLAPSO DE COLOSTOMIA
Generalmente esto se ve cuando hay diarrea, y no es frecuente esto, o cuando hay un
aumento de mucha presión; pero hay un cuadro de aumento de mucha presión, pero la
diarrea y las parasitosis traen esto como consecuencia.
ESTENOSIS DE COLOSTOMIA
EROSIONES CUTÁNEAS
Para curar estas erosiones se utiliza pasta del azhar; es una pasta blanca, pero esto está
superado con la colostomia de Hollister. La pasta del azhar es talco, con oxido de zinc
mas vaselina; y las preparan en la farmacia.
Problema de dermatitis, y no e sjuego tampoco.
Y esta es la parta de Karaya, pero eso a existido antes de la bolsa de Hollister, siempre a
existido, y se utilizaba justamente para evitar todas estas erosiones.
CLASE 27 DE NOVIEMBRE
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
RUTH MERY 0-7 min
Este es una patología que existe en nuestro medio sin embargo el manejo ha variado
totalmente tiene otro enfoque
El abdomen desde el punto de vista quirúrgico, tiene una clasificación
El otro día pregunte que tipo de abdomenes.. tiene el paciente con pancreatitis parece que
no le enfocaron desde este punto de vista, pero este es el enfoque q se tiene ahora PERO
este es el abdomen quirúrgico
•
INFLAMTATORIO
•
OBSTRUCTIVO
•
PERFORATIVO
•
VASCULAR
•
TRAUMATICO
•
Y NO ESPECIFICO
SU NOMBRE INDICA CADA TIPO DE ABDOMEN
Luego de esto viene la definición que ustedes conocen la definición de la fistula
¿Qué es una fistula?
SON COMUNICACIONES ANORMALES ENTRE DOS SUPERFICIES
EPITELIZADAS. SON LIQUIDOS NORMALES QUE TRANSITAN POR
CONDUCTOS ANORMALES.
La definición va a ser variada va ha tener siempre algún matiz cada autor da un matiz
simplemente una fistula gastrointestinal o entero cutánea es la comunicación del epitelio del
aparto digestivo con el epitelio de la piel a través de un conducto anormal
SEPSIS ABDOMINAL
ESTE ES GENERALMENTE LA QUE LLEVA ESTE TIPO DE PROBLEMAS
QUE ES UNA RESPUESTA SISTEMICA AUN PROCESO INFECCIOSO
INICIALMENTE LOCALIZADO REPRESENTA LA RESPUESTA INFLAMATORIA
PERITONEAL RESPUESA DEL HUESPED ANTE A INVASION MICROBIANA
OSEA QUIE TIENE QUE VER BASICAMENTE UN FACTOR, EL FACTOR
PATOLOGIACO VA A LEVAR A UNA SEPSIS Y AL RESPUESTA QUE TIENE EL
CUERPO Y EL ABDOMMEN CON AL PRESENCIA DEL PERITONEO DE ESO SE
TRATA
NOSOTROS VEMOS ACA EL INICIO YA DE LA FISTULA, AQUI COMIENZA EL
PROBLEMA
LA FÍSTULA DENTRO HAY UN PROBLEMA Y COMIENZA LA FISTULA,ES UN
PROBLEA PARA EL PACIENTE QUE LO VA A LLEVAR A MULTIPLS ACTOS
QUIRUGICOS A VECES A DESCUIDO A UNA DEPRESION Y ES N PROBLEMA
PAR EL MÉDICO QUE MANEJA ESTA PATOLOGIA PARA AMBOS ​ES EL
PROBLEMA​ Y HAYA CONSECUENCIAS LA FISTULA
Y ESTA ES LA FORMA EN LA QUE SE A LOS PACIENTES EN NUESTRO MEDIO
La pérdida de contenido hasta que hacen, aunque en la
farmacia la pasta del azar sin talco y glicerina pero esto no es la solución esto esta
totalmente superado, lo mismo en als siguientes asi se eterniza el paciente se cronifica o e
muere con un grupo vimos un pcte q viene a operarse no aclaran el dx
El ecografía le indica signo de Mc burney positivo (no hacer caso) a ninguno, siempre falla
el que dx s el cirujano se opero el pcte era cáncer de ciego tenia muchas fistulas pot todo
laso se murió le trasladado a Arequipa se murió todo se perforo era una catastrofe
abdominal que otras fistulas llegan a esto se ubica, se reopera, la conducta a veces herrada
termina con esto
Para prevenir la probable fuga una no se repara de
esta manera esta es otra posibilidad la dehiscencia lleva a cuadro mucho más graves
¿Cuál es el problema?
Vamos a tener un paciente de instancia hospitalaria prologada , en los países donde se lleva
bien la cosa cambia esto interesa
La morbilidad y mortalidad son elevadas siempre, la mortalidad a nivel mundial esta ente 6
a 20 % sin embargo esto esta descendiendo
Cuadro del hospital cayetano Heredia de hace años
SIBONNE 7-14 min
Aquí tengo un cuadro del hospital Cayetano Heredia, de hace años sobre la presencia de
fistulas la mayoría de fístulas son postoperatorias este es un criterio que hay que concebir
claramente son postoperatorios no es la única causa la mayoría de los servicios de cirugía
son estos hay traumáticas neoplásicas inflamatorias por varias enfermedades pero no son
frecuentes no.
Entonces dentro de la causas más comunes tenemos diverticulitis, obstrucción de vías
biliares, enfermedades malignas, enfermedad inflamatoria, iatrogénicas y radioterapia,
radioterapia no vemos aquí porque nadie hace radioterapia ese es un elemento importante
tener en cuenta aquí más bien hay que ver bastante la parte iatrogénica.
Aquí tenemos como otras causa quirúrgicas de la fistula una estadística de Centroamérica
donde eventos aquí que la apendisectomía es una causa de fistula generalmente por mal
manejo eso es, no está bien hecho el tratamiento quirúrgico y la consecuencia es la fistula
Aquí hay un cuadro del hospital belén de Trujillo tambien igual el apéndice es el factor más
importante cuando hay presencia de etiología de peritonitis, la peritonitis se ha relacionado
con esto, y de ahí ya tenemos el trauma las vesículas que no es raro
Entonces dentro de los criterios diagnosticos tenemos que hay q tener en cuenta un criterio
anatómico donde está la fistula en que parte de la anatomía del aparato digestivo no,
entonces puede estar en cualquier parte eso hay que determinarlo, ya hay métodos actuales
que permiten poder determinar dónde está la fistula en nuestro medio un método que es
factible utilizarlo es usar un colorante se utiliza el azul de metileno o la remolacha esos se
puede dar al paciente y uno calcular el tiempo, el tiempo de tránsito intestinal , no sé si
habrán leído un trabajo, nosotros hemos hecho en el ejército, tiempo de tránsito intestinal
con los soldados hemos hecho, entonces esto no es más prolongado ah, nosotros en la altura
siempre hemos pensado más prolongado no, hay que revisar un poco esto y se calcula
dónde está en que momento va a salir no para calcular la altura, ahora eso no es necesario
se da una sustancia de contraste se toma una tomografía y se acabó el problema exacto
El otro es el factor etiológico hay que diagnosticar cual ha sido la causa porque a eso
tenemos que combatir y el problema fisiopatológico, la consecuencia fisiopatológica de la
presencia de una fistula por ejemplo el flujo es importantísimo eso nos va a dar la altura la
cantidad, el pronosticó que vamos a utilizar de la fistula, mientras mas alta sea la fistula
más grave es mayor es el flujo, mayor es las complicaciones que va a tener, la muerte
tambien es mayor
Otra clasificación que se daba así desde el punto de vista anatómico, la presencia de fistula
con un trayecto, otra con una cavidad, la otra es la via que salga noma que sale en los labios
afuera y otra es en el fondo de una dehiscencia está la fistula eso es lo que se ha conocido y
eso es lo que han debido de revisar en sus libros, nosotros tenemos varias causas de
perforación intestinal en nuestro medio hay la perforación tífica eso es muy frecuente,
entonces esto trae como consecuencia una peritonitis demoro en el tratamiento ahí está el
problema va a llevar a una peritonitis puede hacer una fistula interna o puede quedar con
un absceso todas esta posibilidades existe por una perforación intestinal no estoy hablando
de tifoideo sino de cualquier tipo de perforación entonces la metodología es todos los
estudios que tenemos aquí todavía este es un gráfico un poco antiguo, la tomografía eso es
lo que más se utiliza en el diagnostico después de esto hay unas fases que siempre se han
considerado para el manejo fistuloso
1.- la fase de estabilización. – todo paciente que presenta una fistula se estabiliza
hidroelectroliticamente primero, luego aparece la septicemia, luego aparece la desnutrición
ósea lleva a problemas serios, entonces tenemos que estabilizar ese paciente en una primera
fase estas fases los brasileros las han conceptualizado cada fase en 3 semanas, teóricamente
de curar la fistula pero eso es teórico no llega a ser así entonces
2.- La fase de definición es cuando todo está ya estabilizado entonces la fistula misma
inmediatamente no se estabiliza no, puede hacer peritonitis pero la fistula no se presenta el
primer día salvo que sea en el postoperatorio inmediato eso está mal operado pue hay
operarlo no hay nada que pensar no, o es una iatrogenia ese caso por ejemplo
KARLITA 14-21 min
Entonces nosotros tenemos que esperar en una fistulas por dehiscencia parcial no se
presenta la fistula el primer día, la fistula se presenta el 6to o 7mo día pasado eso pego ya
no hay problema, entonces cuando está definido ya viene la 3ra fase.
3.- La fase resolución
Cada fase demora 8 días en el teórico debe durar 3 semanas.
Esto es la forma en que se maneja, ese plomo que se observa es pintura para ventanas es un
elemento se siempre se ha utilizado y protege la piel.
Principios para el manejo de las fistulas
Entonces el manejo de la fistula tiene sus criterios:
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
Combatir las sepsis
Mejorar el estado nutricional
Controlar el flujo de la fistula y proteger la herida
Aguardar la posibilidad del cierre espontaneo o realizarlo mediante cirugía
Entonces un fistula que no cierra hay que manejarla y si no cierra hay que operar si es que
no se muere. Entonces la situación ha llevado a una complejidad de las fistulas.
Esta clasificación no es nueva (Nueva clasificación de las fistulas enterocutaneas), se
catalogan así:
a)​ F
​ istulas enterocutaneas
b)​ F
​ istulas enteroatmosfericas
Entonces que ha pasado con las fistulas, resultado que cirugía ha evolucionado tanto que
hay enfermedad que antes no se trataban ahí se tratan del todo (cirugía de estómago, cirugía
de esófago, la cirugía bariatrica esta trae fistulas es admirable esta cirugía cura la diabetes
hay siempre la posibilidad de complicación) entonces nosotros tenemos complicaciones
cada vez más difíciles. Manejar una fistula de estómago Billroth I o Billroth II, una cirugía
bariatrica ahí se ve si eso que hemos hablado antes es suficiente o no.
Nosotros vamos a clasificar las fistulas:
·​
De acuerdo a su trayecto:
​
o​ S
​ imples
o​ ​Complejas: múltiples trayecto o múltiples bocas, recidivantes, con pérdida de
pared
·​
Por su ubicación:
​
o​ T
​ erminales
o​ L
​ aterales
·​
De acuerdo al débito:
​
o​ D
​ ebito alto.- ​>​500cc por día
o​ D
​ ebito moderado.- entre 200cc y 500cc por día
o​ D
​ ebito bajo.- ​<​de 200 cc por día
Clasificación
Siteges-Sera et al propuso una clasificación basada en la zona de ubicación y esto fue
modificada por Schein etal. Luego de esto la clasificación de las fistulas establecida, van a
clasificarse en 4 tipos:
Tipo
Tasas de
mortalidad
Tipo 1: fistula esófago abdominal y fistulas gastroduodenales
17 %
Tipo 2: fistula intestino delgado
33%
Tipo 3: fistula de intestino grueso
20%
Tipo 4: fistula en cualquier sitio asociado con un gran defecto de
la pared abdominal
60%
Si nosotros analizamos aquí no esta el esófago torácico, estamos con uan estadística que es
real donde la fistula del intestino delgado es la que mas mata, pero no es todo el intestino
delgado si no que es la fistula alta (fistula de yeyuno) es la fistula que trae liquidos
corrosivos, desnutre e infecta.
Luego de esto la fistula estercoracea del colon es una fistula manejable eso no va matar de
un dia al otro, entonces es peligrosa por la cantidad de infeccion que lleva y de ahí puede
complicarse, entonces tener en cuenta que toda fistula es riesgoza.
La cirugia ha clasificado igual esto muy parecido:
MARINA 21- 27 min
Las del grupo 3 están aparte dentro del punto de vista quirúrgico por que son las que más
se producen, aparte de esto está exclusivamente la apendicular, ya que estadísticamente el
apéndice es que mas problema trae
CLASIFICACIÓN DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSTOPERATORIAS
I.
II.
III.
IV.
Esofágicas, gástricas y duodenales.
intestino delgado
colón
cualquiera de las anteriores drenado a través de la pared mayor de 20cm2, cualquier
tipo de complicación.
Esta clasificación es la que nos permite como manejar desde el punto de vista quirúrgico.
FISTULA ENTEROCUTANEA
Comunicación bien formada entre el epitelio intestinal y la piel. Favorece la salida del
material intraluminal haci el exterior y habitualmente fue precedida de una fuga digestiva o
un proceso inflamatorio intestinal que favorece la pérdida de la continuidad de la pared
visceral.
FISTULA ENTEROATMOSFERICA
Pérdida de la continuidad de la pared visceral, la cual se encuentra abierta hacia la
atmósfera sin adherirse a la piel. Habitualmente se forma en el contexto de un abdomen
hostil; la mucosa intestinal se evierte en un islote de tejido de granulación con el abdomen
abierto. Suelen ser de muy difícil control.
La diferencia es la relación que tiene el orificio con la atmósfera con el medioambiente, no
tiene piel.
MANEJO DE FEAS
Caracteristicas, la más compleja es la mas difícil
● Drenaje continuo
● tiene gran poder digestivo e inflamatorio. Tiene muchas enzimas, liquidos
alcalinos y acidos.
● es abundante en electrolitos y proteinas.
● genera consecuencias severas en si, que se potencian entre ellas(dermatitis
severa, fascitis, perpertua los problemas septicos, perdidas hidroelectroliticas
y desnutricion).
● agregar el dolor intenso.
● aspecto grotesco y estancia prolongada.
El manejo del cuadro es complejo dificil.
FRECUENCIA
Causas:
❖ pos operatorias: 75-80%
❖ otros: 20-25%
❏ IBD
❏ Malignidad
❏ trauma
❏ diverticulitis.
ABDOMEN ABIERTO: es una cirugía como una pancreatitis, con perforaciones que
imposibilita el cierre quirúrgico del abdomen.
KARINA 27-34 min
CLÍNICA​ CLEVELAND 2013
-
Piel/Herida ( ese es el gran problema)
Nutrición
Anatomía
Plan ( lo voy a curar en cuanto tiempo)
Las enfermeras son especialistas en esto.
Aquí hay otra estadística Americano, donde nos dice que el
Yeyuno cierra más fácil, tiene un mejor manejo
Tenemos que tener 2 criterios para la cirugía de una fistula
1. Es arreglar el tránsito ( no es necesario quirurgico)
2. Arreglar la pared
osea primero hay que reconstruir el tránsito el resto con calma
ABDOMEN ABIERTO Y CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
A este congreso que asisti, le invitaron al que creo la bolsa de Bogota en el año 84, el
indica que era un medico residente y tenia un traumatismo hepatico y al que lo operó, la
primera hizo un taponaje con gasa, la segunda lo opera de una infección y la tercera lo
operan de un escape biliar , ya nos sabia que hacer asi el narra, y en ese hospital San Juan
de Dios de Bogota trae las botellas de suero y le pone eso.
ENRIQUE 34-41 min
trae el suero y le pones, esa es la explicacion, para cerrar la pared me vi precisado a utilizar
la bolsa plastica donde estaban contenida las soluciones, dice que alla hay bolsas de 3 litros,
de esta manera se ve la utilizacion de polivinilo, tecnica llamada bolsa de bogota, hoy en
dia denominada como bolsa de BORRAEZ.
La herida idealmente se debe cerrar tan pronto ha cedido la patologia que lo origino, este
procedimiento es facilitado por 2 bolsas, una dentro de la cavidad. esto tiene riesgos
la bolsa de borraez es fijada a la aponeurosis, estas bolsas son causantes de fistulas
abdomen abierto indicaciones:
●
●
●
●
●
●
●
cirugia de control de daños
sepsis intraabdominal severa
sindrome compartamental abdominal
cuando el cierre primario de la pared abdominal se realiza bajo mucha tension
fascitis necrozante
pancreatitis necrozante
peritonitis
Cirugia de control de daños: un termino que se utiliza no solo quirurgica sino medica
tambien, para solucionar de la forma mas simple la vida del paciente consta de 3 pasos
1. cirugia abreviada para un rapido control de la hemorragia y o contaminacion
abdominal con empaquetamiento hemostatico y cierre abdominal temporal.
(ejemplo mas claro en traumatismo hepatico se pone gasas y ya esta)
2. reanimacion fisiologica
3. manejo quirurgico definitivo
VENTAJAS DE ESTA TENICA:
●
●
●
●
●
permitir el drenaje periodico de la cavidad abdominal
facilitar cerrar rapidamente la cavidad abdominal
prevenir la evisceracion
permitir adecuada ventilacion
evitar el cierre de pared a tencion, previniendo el sindrome de hipertension
abdominal
● conservar adecuadamente la aponeurosis de la piel y facilitar la deambulacion
precoz
ESMERALDA 41-final
Entonces estamos frente a situaciones dificiles, esta e sla bolsa de bogota
Luego de esto se vio que la bolsa de sangre, era mucho mejor, exactamente no conozco
de que elemento plastico es la bolsa de sangre pero es mucho mejor, ninguno se adhiere,
pero todas producen problemas de reacion a cuerpo extraño y perforaciones, Entonces
nosotros tenemos una gran variedad, aquí tenemos por ejemplo la bolsa del puedo, para
contener y un drenaje temporal.
Y ya vienen otro tipo de elementos que se utilizan, lo que se utiliza frecuentemente son
las mallas; una de las mallas que se utilizan mas frecuentemente para esto es el xilastico.
Entonces Cuando uno entiende qué va a haber un aumento de la presión intraabdominal,
debe utilizarse esto porque? porque crea problemas cardiorrespiratorios y compresión de
vasos Insuficiencia renal; Y a veces se trata el riñón con nefrólogos otro tipo de
especialistas; pero realmente Esto se debe al aumento de la presión Y ahora medir la
presión es bastante sencillo; es poner una sonda y una escala; 1.22 cm de agua equivale
a un milímetro de Mercurio; es muy fácil muy sencillo la medición.
y la presión que debemos manejar nosotros para saber Si estamos frente a una
hipertensión intraabdominal es 20; con eso se maneja.
el vólvulo que yo medi, La presión del vólvulo llega más de 60; hasta 64 medi yo, con la
sonda, mi regla, mi escala, mi esparadrapo y asi se habla de hipertensión severisima; esto
es una perforación de pancreatitis aguda; pero el colon transverso estaba enciam y se
perfora.
TECNICA DEL ESTOMA FLOTANTE
Qué es un concepto poco conocido en nuestra realidad
¿ A qué se le llama estoma flotante? el problema que se ha visto sobre el manejo de
fístulas; es que hay un aparato costoso que mide la presión negativa; entonces para que
cubre una fístula necesariamente se tiene que sacarla de allí a otro lado: y de eso se trata
Esta técnica del estoma flotante es decir boca flotante.
mientras la boca esté ahí, O se le ponga una bolsa, siempre va a contaminar la herida.
Entonces se han inventado Varias cosas; Una de éstas es el estoma flotante
En qué consiste? consiste en la colocación de un condón en la boca de la fístula
“Suturado”;Todo tiene su técnica; aquí se observa el cordón cosido, luego se realiza una
prueba hidrostática; Se echa agua en el condon, aqui se le a abierto la punta del condón,
luego se abre y se le echa liquido, para ver que no escape por ningún lado, en eso
consiste.
Entonces el condón que hace? lleva, limpia la pared y alli se aplica la presión negativa
“esto es nuevo” digamos “toda herida cura”. Entonces allí se puede aplicar la bolsa, sin
ningún problema y vemos como fluye , la cantidad de bilis, entonces es una técnica
Efectiva, y no hay que dudar de ese tipo de técnica.
y se pueden observar aquí otros ejemplos
y esto es otro elemento, es un elemento que se utiliza con uan base ancha es una especie
de chupon donde se conecta uan sonda; No es conveniente colocar una sonda dentro del
conducto intestinal, porq? porque tu tienes que tener retencion, tienes una sonda foley
digamos; hay varias sondas, hay muchas sondas; pero digamos, la que conocen ustedes,
la foley; perfecto; la inflas, pero el peristaltismo la va a votar: Va a crear dolor Mientras
más lo infles, entonces no es adecuado, no soluciona, lo que ha solucionado es el
estoma flotante, este es otro tipo de manejo: aqui esta la herida Y nosotros vamos a sacar
la secreción No compartan ni con otras formas. entonces sacamos a través de esto
íbamos a manejar el estoma y su secreción, y después de esto ya veremos qué
hacemos.
CLASE 12 DE DICIEMBRE
ULCERAS POR PRESION
ESMERALDA 0-6.30 min
Tiene varios nombres, ha pasado por varios nombres, generalmente se le ha conocido como
escara; pero el termino correcto es la ulcera de presión, porque es la presión la que
condiciona y forma este problema, es una lesion de la piel de la piel y tejidos subyacentes
producida pro una perdida de sustancia debido a un proceso isquemico, originado tras el
aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia, uno externo (cama o silloón) y
otro interno (la prominencia ósea).Analizando esta definicion, y vemos que es una lesion de
la piel, y los tejidos que estan por debajo de la piel producida por una lesión de compresion;
un aplastamiento, que va a llevar a un proceso isquémico, alteración de los tejidos, por qué
hay un elemento que comprime y otro que resiste, entonces los elementos que comprimen
de nuestro cuerpo, son todos los que tienen eminencia osea y la resistencia es la cama..
Aqui hay un niño que esta todavia sin pelos, y el hecho de que este hechado sobre la cama,
produce una congestión, esto es el inciio de la ulcera de presion, ahi esta el peso de la
cabeza, la protuberancia occipital externa y luego la cama; entonces ahi hay un sufrimiento
del tejido que vamos a analizar.
ETIPATOGENIA
Respecto a la etiopatogenia uds veran que la explicación, igual casi que la primera
explicacion que di; presion entre 2 planos duros con relacion entre la presion y tiempo de
exposicion.
La isquemis aumenta la permeabilidad capilar
Otros factores mecanicos como: friccion, rozamiento, cizallamiento, humedad, edad,
nutricion, enfermedades degenerativas.
Aqui ya esta todo, entonces: tiene que haber 2 planos: 1 plano que comprime, y el otro que
es el que resiste, me presenta la resistencia y a la vez en medio de esto esta el tejido; y al
haber presion entre estos 2 planos profundos va a haber, la isquemia.¿Pero la ulcera de
presion solo se produce por eso? NO..!! Entonces tenemos la friccion, el otro elemento, la
friccion, cuando por ejemplo en un paciente se le saca la sabana bruscamente ahi, hay una
situacion de friccion; tambien entre 2 planos, la presion, lo mismo actua, la friccion, va a
producir ahi.
Y nosotros tenemos en nuestra práctica de cirugia basicamnete, en medicina en general: la
posición de Fowler. La posición de Fowler; es una posicion que tiene todos estos
elementos; friccion y presion, por que lo pones al paciente en una posicion y el paciente se
va rodando, continuamente, viene la enfermera o el dr y le dice tienes que estar
semi-sentado, y otra vez otra vez la posicion, y luego de esto ya tenemos algunos factores
que condicionan a esto. Por ejempl la edad, el problema de la vejes ya hay degeneración;
entonces el viejo ya hace muy facilmente esto; despues tenemos la desnutricion, este es otro
tema; por eso que es importante la evaluacion nutricional en un paciente quirurgico. por eso
en un paciente que ya tiene un deficitt nutricional, va a tener este problema, y luego las
enfermedades de varios tipos, por ejemplo las enfermedades que producen paralisis, gran
cantidad de los paraplejicos, hemiplejicos, siempre terminan con ulceras, ahora el problema
no es basicamente del medico,es del establecimiento y de lso cuidados que presta
enfermería, entonces el paciente ingresa bien al hospital, el hospital, los hospitales tienen
una pesima atencion, no tienen los elementos, no hay las camas adecuadas, para manejar
pacietnes que tienen o van a tener este problema, pro que aqui lo importante es la
prevención; no puedes tu; tu tienes que saber ya que va a pasar con tu paciente; si lo vas a
tener hechado 1 mes, tienes que pensar en eso: entonces LA PREVENCIÓN, ES LO MAS
IMPORTANTE, mas que el tratamiento.
Entonces uds ven aca, como se explica gráficamente la fisiopatología, la presión por el peso
del cuerpo: Aqui esta el hueso, aqui estan los tejidos, aqui esta el colchón de la cama, aqui
estan las dos superficies duras y los tejidos en medio. Eso es todo lo que hay que entender
no hay mas.
RUTH MERY 6.30-13 min
la presión por el peso del cuerpo, aquí están los huesos aquí están los tejidos, aquí esta el
colchón de la cama, ahí están las 2 superficies duras y los tejidos en medio eso es todo lo
que hay que entender
En medio de estos tejidos en medio de estas superficies duras tenemos la piel, la grasa, la
vascularización, HAY QUE RECORDAR QUE LA PIEL TIENE 2 TIPOS DE
IRRIGACION LONGITUDINAL Y VERTICAL ESO ES ENCUALQUIER PARTE DEL
CUERPO ENTONCES ESTOS ELEMENTOS QUE CONFORMAN ESTAS PARTES
BLANDAS SON GENERALMENTE ARTERIAS GRANDES SON VENAS PEQUEÑAS
Y CAPILARES, aquí tenemos que tener en cuenta la presión capilar que esa s la que va a
gobernar esta patología, cuando va haber un exceso de presión en peso y en tiempo aquí
esta la grafica de como es que va a producirse la ulceración esos 2 factores tiene que haber
si ha ustedes les tendría sentados ahí en la silla 6 horas, donde les saldría la ulcera, sale en
la tuberosidad isquiática ahí les sale por eso los asientos en el avión tiene sus condiciones
por que uno vuela y tiene que volar 2 a 5 horas, el asiento ya esta condicionado todo, aquí
la carpeta s dura pero están pue 45 minutos no hay ningún problema, no se le puede hacer
viajar en una carpeta, `pero por lo menos ya saben dónde les puede salir, es un problema
que no sepan anatomía ha los que les faltan rotar ya saben como vienen; entonces estos 3
términos hay que volverlos analizar.
LA PRESION
la presión es la fuerza ejercida por unidad de superficie PERPENDICULAR a la piel;
debido a la gravedad provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con
posterior hipoxia de los tejidos y necrosis continua. Representa el factor de riesgo más
importante.
FRICCION
Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel
En los pacientes que tienen parálisis es la causa, no controlan los esfínteres, en una
hemiplejia y cuadriplejia no controlan entonces este es un problema muy delicado vienen y
los cambian como sea, aparecen con la ulcera y otras complicaciones
PINZAMIENTO VASCULAR
Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, la posición de fowler que provoca
presión y fricción el sacro.
Posicion de fowler
CONSECUENCIAS DE LAS ULCERAS
● Esta patología en personas que no son hemipléjicas, en personas que no
puden moverse, la muerte es hasta 10% en los hemipléjicos es hasta 30%
pero felizmente hay tratamiento
● Perdida de autoniia e independencia y autoestima
● Prolongación de la stancia hospitalaria
● Sobrecarga de trabajo para enfermería
● Aumento de gasto sanitario
● Ser indicativo negativo de calidad asistencial (culpable directa la enfermera
pero el medico tiene que dr bien la indicación, tienen que velar y tiene que
ver condiciones el trato es diferentes en las clínicas el nivel es diferente) ahí
va es prestigio de ustedes jóvenes señoritas
● Demandas judiciales por baja calidad asistencial. Claro hay, demandas
● Se debe conocer los sitios donde se presenta y las posiciones no es igual uno
que anda normalmente a uno que es paralitico y anda en silla de ruedas va a
tener otro tipo de comportamiento entonces miren todas las prominencias
SIBONNE 13-19.30 min
Demandas judiciales por baja calidad asistencial hay te demandan entonces nosotros
tenemos que conocer los sitios donde se presentan y las posiciones por ya hemos dicho no
es igual uno que anda normalmente a uno que esta paralitico que anda en sillas de ruedas va
ha tener otro tipo de comportamiento.
Miren aquí todas las prominencias q las conocen:
·​
​
·​
​
·​
​
Decúbito dorsal.
Decúbito ventral
Decúbito lateral
Cada parte tiene posibilidad mientras permanezca con esas condiciones que he dicho hay la
posibilidad de que se presente, aquí está un cuadrito donde se presentan las ulceras de
presión
También el parapléjico, el que va a utilizar silla de ruedas, también cuando uno esta viejo y
se enferma de lo que sea ya no puede caminar los días de hospitalización tiene que utilizar
silla de ruedas mucho tiempo hay que tener en cuenta donde es donde mas le puede salir.
El proceso de formación.-
·​
​
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​
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
Presión prolongada en una zona corporal
Dificultad circulatoria
Isquemia
Enrojecimiento de la piel y dolor
Ruptura de la piel
Úlcera por decúbito
Destrucción de los tejidos - Infección - Curación
Entonces estos pasos sigue la ulcera de presión siempre tiene cura entonces hay que
clasificarlo para poder comprar resultados para saber la evolución
Estadio 1.- eritema cutáneo que no palidece en piel intacta en pacientes de piel oscura
observar edema induración de decoloración, calor local, cuando aprietan la piel la presión
capilar vuelve en 1 segundo, en este caso esta presión no palidece
Estadio 2.- ​pérdida parcial de la piel que afecta a la epidermis​, ​dermis o ambas, ulcera
superficial que tiene aspecto de ampolla o cráter superficial ósea es una lesión de la
integridad de la piel, es totalmente tratable medicamente
Grado 3​.- pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no a la fascia subyacente ósea se entra a
todo a las 3 capas de la piel a pesar que la hipodermis no es capa de la piel y luego tenemos
ya que aparece este tipo de necrosis, porque toda la piel está comprometida
Grado 4.- perdida total del grosos de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o
lesión en musculo, hueso o estructuras de sostén (tendón capsula articular, etc) la lesión se
ha profundizado totalmente, aparecen fistulas, aparece mal olor, secreción purulenta ya se
complica mucho más.
Se tiene varios tipos de escala esto es para el manejo es para la enfermera pero como
médicos hay que hacerle conocer
Ver como va ha esta en que situacion esta, entoces la escala de Norton es una escala que va
a tener:
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​
El estado general
El estado mental
La actividad
La movilidad
La incontinencia
Cada uno de estos es importante no e sigual un paciente que este en actividad y sin
continencia de sus esfinteres no es igual, no es igual el que esta con un estado mental
alterado y tine tmb incontinencia
KARLITA 19.30- 26 min
Va haber un puntaje de acuerdo a la valoración de estos parámetros.
Aquí tenemos otra escala que es muy similar que es la escala de Branden, cualquiera de
estas escalas conocen las enfermeras
Manejo de la presión
Movilizacion​: Igual cuando ustedes están sentados por más pequeño que sea el tiempo
siempre tienen que moverse, no van a estar así tal como estaron.
Los cambios posturales son el elemento que se acostumbra por prevención; uno está de
decúbito dorsal se le dice a la enfermera que tiene que cambiarse cada 2-3 horas
Protección local ante la presión​, por eso algunos usan talco, lo talquean los friccionan
todo hacen los de enfermería, pero el medico tiene que saber
Superficies especiales de apoyo que hay​. El comercio tiene variedad para cada parte de
nuestro cuerpo tiene un elemento que puede servir de protección para que no se apoye la
superficie donde se va a producir la ulcera.
Deben conocer el rodete, esto hay en el hospital.
Así tenemos una variedad dependiendo del servicio donde este un paciente encuentras, y el
comercio también hay variedad. Luego aparecen otros elementos como:
·
la cama antiescaras de aire, esto cuando se instaló esta cama se pensó que era la
solución, pero no soluciono. Esta cama cuesta. Entonces esta cama que, hay
​
mecánica y en eléctrica, tiene varios elementos. El paciente se coloca sobre este
colchón que es inflable, y se le da una dureza adecuada tiene sus manijas y si es
eléctrico tiene para cambiar de posición. Pero ¿esto va solucionar las escaras? No.
·
Colchón de aire: Hay otra forma del mismo colchón con mecanismos más
sofisticados para movilizar al paciente este si sirven.
·
Colchón altamente de aire con sistemas de flotación dinámica: similar al anterior
pero más costo de mayor eficacia. Es un sistema y un material adecuado que la
resistencia que hace el cuerpo, el colchón se acomoda parcialmente a la presión del
cuerpo. En los colchones que tenemos nuestro cuerpo se adapta al colchón.
​
​
Dependiendo del colchón vamos a tener este criterio. El colchón debe adecuarse a nuestro
cuerpo
​MARINA 26- 32.30 min
La mayoría de colchones nuestro cuerpo se acomoda al colchón, y no debería ser así el
colchón debería acomodarse a nuestro cuerpo, estos colchones de aire por mas sofisticados
que sean, no cumplen lo que les acabo de decir.
COLCHÓN IDEAL.
PARTES DE COLCHÓN DE AGUA
Este colchón tiene varios forros dentro de esto tiene agua, antes venia con agua ahora viene
con gel que parece agua, esta es nueva tecnologia que esta revolucionando.
Entonces cuando se hace un estudio con isótopo nosotro vemos cómo es que el cuerpo se
adecua al colchón común.
En la imagen se observa claramente donde se encuentra la presión está bien claro
Ahora fíjense la del colchón de agua. ESTE SE ACOMODA AL CUERPO
DIFERENCIA DE PRESIONES
El colchón común en el que duermen las personas de cubito dorsal que es lo más frecuente,
se ejerce más presión en la parte sacra 80 mmHg, en cambio en el colchón de agua la
presión cambia, la presión capilar que generalmente es de 20 mmHg es superada ahí es
donde comienza el problema isquémico y los colchones agua modifican todo eso, el
colchon de agua no existe aqui pero pero si en otros lados.
El colchón de agua se utiliza para luna de miel, en los hoteles se puede pedir como en
Cancún, también hay colchon que detecta la infidelidad.
COMPLICACIONES
● Pueden presentar complicaciones en sus fases más agudas, podrían comprometer
incluso la vida de una persona. Cuando son crónicas, muchas veces se acompañan,
que intersectan órganos internos.
● Pueden llevar a la muerte en casos avanzados en 30%.
COLGAJOS MIOCUTÁNEOS EN TRATAMIENTO DE TUMORES DE LA PIEL.
Esto es tratamiento quirúrgico, les traigo uno de los casos que yo eh manejado par que
vean, como es el colgajo o retallo miocutáneo, que este el tratamiento quirúrgico que se
hace.
Este es un paciente que ha sido operado en la clínica Americana adventista, le he retirado el
tumor y el tumor se ha vuelto a producir, debido a que el tumor está muy profundo,
entonces de igual que esto se va a tratar la úlcera de presión. podemos obtener.
● Colgajos miocutáneos del músculo pectoral mayor, los músculos son elementos que
se pueden trasladar de un lugar a otro para rellenar diferentes tipos de lesiones,
entonces yo tengo una falta de tejido aquí en la cara que voy a hacer??. voy a llevar
músculo de otro lugar para rellenar y dejarlo estético, hay que poner tal como
estaba.
KARINA 32.30- 39 min
COLGAJO MIOCUTÁNEO DEL MÚSCULO PECTORAL MAYOR
Cada músculo es susceptible a ser un colgajo. Hay musculos de pedículo dominante, y
músculos de pedículo segmentario, solo los músculos de pedículos dominante sirve para
hacer los colgajos miocutáneos.
En este caso es el músculo pectoral mayor.
INSERCION: En la clavicula( tiene dos pedículos dominantes), en el esternon, en las siete
costillas y en el húmero
Aqui esta la arteria subclavia y luego viene la arteria axilar, ​a nosotros nos interesa más la
acromioclavicular​, me interesa porque nos ayuda a solucionar el problema del paciente.
Este es un pedículo dominante para este músculo.
En mi mente tengo que tener el trayecto de la arteria que voy a utilizar, porque este
músculo lo puedo llevar abajo o arriba, mas se utiliza para llevarlo arriba; para la cabeza, el
cuello y para las partes altas del torax
En cuanto la INERVACIÓN en estos músculos va paralelo a la irrigación, el colgajo tiene
que tener sensibilidad
Luego de esto este colgajo se puede doblar, osea si yo quiero hacer una mama yo puedo
hacerlo de este colgajo, pero para hacerlo voluminoso puedo doblarlo, y para hacerlo tengo
tener en cuenta la irrigacion secundario que tiene y de donde se va irrigar este musculo? de
las arterias intercostales, porque la mama tiene tambien esta irrigacion, entonces por esa
irrigación yo puedo doblar, no nos pueden fallar estas arterias porque son cortas y varias.
Este el el arco de rotación; todo esto yo puedo hacer caminar al músculo.
Aqui esta el paciente
Ya está intubado
ENRIQUE 39- final
entonces que se hace se extrae el tumor completo, esto era un fibroma, se le he sacado con
su margen de seguranza, previamente a esto se hace una marcacion, hice una marcacion de
la parte interna de la mamila e hice una extraccion con musculo con irrigacion y con
sensibilidad, este orificio que se hace es solo para transportar el colgajo y llevarlo al cuello,
ahora logico que hay cirugia microscopica, pero esta tecnica es mucho mas facil y efectivo.
COLGAJO O RETALLO MIOCUTANEO DEL MUSCULO GLUTEO MAYOR PARA
TRATAMIENTO DE ESCARAS ISQUIATICAS Y TROCANTEREAS
tenemos que tener en cuenta la irrigacion por las arterias gluteas, ramas de la hipogastrica,
una arteria glutea mayor y glutea menor, por ende va a haber 2 tipos de colgajos: gluteo
mayor y gluteo menor.
si la escara es pequeña se usa la glutea menor, si es grande se maneja la glutea mayor.
la arteria glutea menor entra por la escotadura isquiatica
generalmente hay que cortar transversalmente esto se usa en escara trocanterea
CLASE 17 DE DICIEMBRE
QUEMADURAS
ESMERALDA 0-13 min
Es el último tema:
¿Que es una quemadura?
Aqui ven una quemadura solar, que es de primer grado
Esta es una quemadura de segundo grado:
Esta es una quemadura de segundo grado profunda:
De acuerdo a la clasificación internacional que hay esta es la más usada; por su puesto
cuando uno revisa diferentes autores, hay diferentes tipos de utilizar; pero las más conocido
es esta y a eso hay que atenerse, en todo, incluso el aspecto legal, igual se maneja.
Aqui esta la quemadura de segundo grado; superficial que la han limpiado, que eso no es
conveniente hacer;
Luego
tenemos
la
de
segundo
grado
que tiene diferencias con la anterior; bastante clarasque ya las voy a explicar:
Y aqui tenemos una quemadura de 3er grado
Entonces estas quemaduras:
¿Esta que grado creen que es?
profundo:
Es una quemadura de 3er grado, ya les voy a explicar por qué:
Aqui una quemadura de 3er grado prifunda:
Hay autores que consideran 4to grado: son las quemaduras que penetran más
profundamente:
Esta es una escarotomia, para que no se comprima, digamos; yo me quemo circularmente,
entonces la maño se me va a dificultar, primero el riego, y luego se va a obstriur, entonces
la mano no se puede perder, y esto e slo que hay que hacer; en las diferentes partes del
cuerpo: no solo en la mano, es un ejemplo:
Aquí ya tenemos una quemadura electrica que es muy similar a la anterior pero tiene una
puerta de entrada y otra de salida.Donde la salida es la que deja mayor lesión; Estas son
quemaduras que transitan por los liquidos del cuerpo y por los nervios; entonces la sangre
es un conductor hace de cable; los nervios lo mismo; pero la quemadura entra en toda la
integridad del cuerpo y basicamente; la resistencia de mayor a menor esta en el hueso, el
hueso es muy dificil que se queme, y luego estan los demas elementos; como ven ahi: y la
quemadura a mas de retener ese trandito, va de adentro hacia afera.
Entonces ahi se ve otra quemadra electrica: la entrada y la salida.
Este es el flash
esos jóvenes que se han quemado en lima, ahora es por esto:
Cuando hay una ambiente húmedo, y hay lementos electricos en una habitacion; eso tiene
su tipo de manejo, ya hay elementos especiales; cuando hay eso, entonces se produce un
contacto; entre los dos polos, y si estas tu ahi, sale el flash y te quema, y te mata;
dependiendo del voltaje; eso va a depender del voltaje.
Despues tenemos las quemaduras quimicas; miren que son bastante similares, pero son
diferentes.
Luego tenemos las quemaduras por el rayo; que es en nuestro medios; el rayo es el
elemento fisico; y la fulguracion es el elemento biológico; ya sabemos por donde camina, y
generalemnte dependiendo de la cantidad de voltaje que tenga el rayo; fianlmente mueren
por paro cardiaco; estos pacientes, casi inmediatamente; y si no mueren, tienen bastantes
alteraciones, Miren ahi tenemos las figuras de Lichtemberg que son caracteristicas de estas
quemaduras, en mapa, una hoja de helecho.
Y luego tenemos las secuelas; osea el problema de la quemadura; es un problema tan serio,
que fatalemnte todas estas secuelas es por dos cosas:
1. el elemeto que ha quemado es muy potente y a destruido el tejido o
2. la otra posibilidad es el descuido del medico; que maneja y llega a esto: que es muy
complicado de tratar.
Entonces hay diferentes tecnicas y ahora les voy a traer lo que se esta haciedno en el peru:
en el Perú ya se esta haciedno el cultivo de piel, pero no es comun, los colegas no se
actualizan, y aqui se tratan quemaduras; pero se trata mal, totamente mal.
Por ejemplo el cuadro del niño es muy problemático curar, muy dificil, pero es posible.
Entonces estamos frente a una especialidad de la medicina. Esto no es asi nomas: Esta es
una secuela por ejemplo donde llegan totalmente deformados: monstruos.
Lo siguiente por ejemplo es un tratamiento que es bastante bueno, es la compresión sobre
las cicatrices, cualquier cicatriz que se ade este tipo de quemadura, al ser apretada o
comprimida, ya disminuye, pro que altera el riego, y la cicatriz va disminuyendo de tamaño
e inclusive puede aplanarse. Por ejemplo aqui hay una quemadura de torso seguramente, de
la cara, brazos, todo; ya hay personal especializado, para hacer este tipo de confeccion de
ropa especial, para atender y para poder mejorar; como uds ven, no s epuede tratar
médicamente y dejarlo tan igual como era; no se puede, a pesar de los adelantos o de todo
lo que haya.
Yo he tenido la oportunidad de estar quizá no dentro de un servicio, pero si estar visitando
un servicio en Sao Paulo, en el istituto de la USPI, alli hay un instituto de quemados, con
todo el adelanto, igual queda mal.PERO el tratamiento que maneja el medico es muy
importante, hay que saberlo orientar al paciente, pues el paciente no sabe nada, hay que
saberlo orientar y conducir al paciente, y si uno se hace cargo: hay que hacerse cargo dentro
de las medidas y posibilidades de uno. Por que no hay que hacerse cargo de todas las
quemaduras pues. Ya luego resultan unos monstruos.
Como se define quemadura: se define como un conjunto de fenemoenos locales y
sistemicos, osea ataca localmente el lugar donde uno se quema, y luego todo el cuerpo; que
resulta de una accion de una alta temperatura, electricidad, o algun agente quimico en la
superficie corporal.
Como ustedes ven es un enfoque de definicion, aqui hay otra quemedura de una clinica de
Sao paulo, del dr sucena. Quemaduras segun indica este autor: Quemaduras es la
resultante de la accion del calor, como energía. Asociada o aislada a otras energias. Que
otras energias son las que queman? el frio, electricidad, acidos, alcalis, las secreciones
corporales, radiaciones, todo estos obre el revestimiento cutaneo .
Casi lo mismo, no hay diferencias.
Hablemos con un rapido recordatorio, para que podamos explicarnos las fisiopatologia, que
es lo importante en esto: Uds saben que la piel, esta formada por 2 capas: la epidermis y la
dermis; la hipodermis no corresponde; no es tejido dermico, no es tejido de piel, es un
tejido que esta por debajo de estas 2 capas y esta en conjunto con la piel, especialmente
dandole soporte, y luego dandóle riego. Desde los musculos tiene que atravezar, y va a ir a
irrigar.
Luego la epidermis ya saben ustedes, que es un tejido que no tiene riego; lo que tiene riego
es la dermis, entonces la epidermis, es una capa superficial, que comienza en la capa basal,
que es la parte baja, y luego.
La capa que da origen es la capa basal, ahi estan las celulas basales, son celulas cúbicas, y
esta capa basal, va a subir hacia arriba hasta el estrato corneo; aqui esta el estrato que sigue,
las mismas celulas por las conexiones y desmosomas que tiene, le han puesto el nombre de
estrato espinoso, por que aparentemente tiene espinas ahi, se llama tambien capa de
malphigui; luego tenemos la capa granulosa, que es bastante fina; el estrto lucido que no
siempre, esta en todas las capas de la piel, especialmente esta en las capas donde hay mayor
grosor; el estato lucido, despues no hay; y luego ya tenemos la capa córnea que es la capa
descamativa,
Hay que recordar esto por que vamos a tener necesariamente que hablar en la
fisiopatologia, muy rapidamente, ya que les voy a explicar como es:
Aqui leeremos la capa superficial de la piel es un tejido epitelial, estratificado; tiene
estratos, ahi esta. No posee vasos sanguineos, se alimenta a traves de la dermis, de aqui
salen los vasos, pero este no es el origen de los vasos, sino, que los vasos se originan en el
musculo, atraviezan la grasa y luego van a la epidermis y estas por indivision, nutren todas
estas celulas.
Las celulas de la epidermis son los QUERATINOCITOS, “Esto es importante ah” hay que
recordar, los queratinocitos, luego tenemos los melanocitos; las celulas de langerhans, que
tienen que ver directamente con la inmunidad de la piel. Y las celulas de merkel que son
receptores sensitivos ante la presion.
Entonces estamos frente a un organo, bastante importante, complejo y que es necesario
conocerlo para poder explicarlo.
Miren ahi si hablamos solo de melanocitos, todas las probabilidades que hay de color, hay
desde el amarillo , hasta el negro.
RUTH MERY 13-26 min
Todas las probabilidades de color no, cada no se puede comparar,
LA DERMIS
la dermis es importante recordar que tiene 2 capas
•
RETICULAR
•
PAPILAR
En esta capa Se encuentran los anexos de la piel, las glándulas sebáceas, las glándulas
sudoríparas le del mismo orificio
Situada debajo de la epidermis, formada por tejido conjuntivo
La dermis es 20 o 30 veces más gruesa que la epidermis ​(la epidermis es muy delgada
ejem: observar los dedos ahí están las huellas eso es la epidermis es sumamente
delgada)​ ​en diferentes partes del cuerpo es mucho más delgado, vasos sanguíneos,
terminaciones nerviosas, glándulas sudoríparas y sebáceas
Que elementos tenemos aca fibroblasto, histiocitos y mastocitos.
HIPODERMIS
Es la capa que se sitúa debajo de la dermis
Esta formada por tejido adiposo y separa la piel de los músculos
Las células de la hipodermis se llaman adipocitos que acumulan grasa en su interior
de unas grandes vacuolas
Su función es almacenar grasa, reservarla y ponerla a disposición del organismo
cuando haga falta un aporte energético superior al ingerido en la alimentación
Esta capa se forma por acumulo por la gran ingesta, el gordo acumula a este nivel no
es que come grasa sino, también los carbohidratos se convierten en grasa
El borracho es pura hidratos de carbono
Entonces
Quemaduras
Aquí esta todo lo que vamos avanzar
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Etiología.
Fisiopatología.
Extensión y profundidad.
Gravedad.
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Asistencia al quemado.
Q. “especiales”.
Concepto
Las quemaduras son las lesiones producidas por calor o frio en sus diversas formas,
toman el nombre de escaldadura cuando son causadas por líquidos calientes,
corrosivos por agentes químicos cáusticos y quemadura propiamente dicha cuando
son producidas por el fuego, asi lo define un autor de esa manera
Es importante sabe cómo es desde el punto de vista epidemiológico
Cuadro de la plasticlinica
Del instituto de quemados bien reconocido y el otro de la USPHI de la universidad de sao
paulo
Son institutos altamente capacitados que capacitan a los que s especializan
¿Cuál es el sexo que más frecuentemente se quema?
Se supone que el sexo masculino está más sujeto a las agresiones de cualquier elemento que
quema sin embargo, en la estadística en la plasticlinica son 57% masculinos
En buenos aires la mayoría son mujeres en USPHI la mayoria son varones
El color no interesa
La sustancia inflamable
El agua está casi en la mayoría como un elemento importante, no es el mayor el agua
caliente
Después las sustancias inflamables, El fuego directo
En estas 2 están la mayoría de quemaduras, La quemaduras por sustancias químicas es
bastante baja, por radiaciones también es bajo, por electricidad de la misma manera, Si
sacamos una conclusión El varón es el que esta en mayor peligro lo más frecuente son el
agua y el fuego
Tenemos que tener idea frente a qué tipo de tejido estamos, Donde se produce el 98% de
quemaduras que es la piel
no quiere decir que solo la piel se quema se quema también el aparato digestivo
Se quema el aparato respiratorio son quemaduras muy muy severas
El tratamiento también pertenece a otra especialidad
Entonces nosotros para un hombre de 1.70 mts tenemos 70 kilogramoas de peso
1.85 de piel y 4.2 Kg de piel de peso Y 4000 cm 3
·​
Lo que estoy refiriendo esta constituido por 6.000.000 de células
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1m de vasos sanguíneos
5.000 corpúsculos sensitivos
100 glándulas sudoríparas
15 glándulas sebáceas
5 folículos sebáceos
1.8 L de sangre
1.81de sangre ml
Entonces como ustedes ven hay bastantes elementos a tomar en cuenta y tener
convicción de que todos estos elementos se queman, el dx de extensión o profundidad,
tenemos que tener en cuenta esto, ya sabemos la etiología.
También está el cemento otro elemento que quema se debe tener precaución
FISIOPATOLOGIA
Explicar la fisiopatología es bastante extenso muy largo
Es importante tener en cuenta este criterio que explica la fisiopatología.
primeramente tenemos una fuente de temperatura un vector y otro vector es el tiempo de
acción ósea la fuente de temperatura y el tiempo de acción es muy diferente; si se quema
con fuego es diferente que me queme con fuego 1 minuto a que me queme con fuego 2
minutos es totalmente diferente, entonces como es diferente sale una resultante, que es la
cantidad de calor, entonces mientras mas cantidad de calor haya la quemaduras va a ser
mayor mientras menos cantidad haya será menor, esto no quiere decir que el frio no queme
en conclusión interviene en la quemadura la cantidad de calor
Básicamente constituida por la fuente que da ese calor y el tiempo que actúa
Aquí tenemos toda la explicación de la fisiopatología TODO
Aquí esta todo
¿Porque hay dolor?
¿Porque hay perdida de liquido? Aquí esta esto es solo el titulo no quiere decir que la
Vasodilatación o el Aumento de permeabilidad como se produce A que Nivel de célula esta
como se produce, La coagulación del citoplasma la destrucción del tejido y la proliferación
de gérmenes ó sea
esta parte vamos a resumir
1.​ P
​ rimero que hay dolor como eso como concepto
2.​ 2​ do hay extravasación del plasma hay que recordar
3.​ L
​ uego destrucción de tejido
4.​ L
​ uego ultimo hay infección si nosotros solo vemos esta parte
Hasta aquí vamos a tener un síntoma importante el dolor
Tenemos que actuar sobre eso
Tenemos la perdida de líquido ya tenemos que imaginarnos va haber una pérdida de
líquido abundante en las primeras 24 a 36 horas en que va haber un shock hipovolemico
Luego vamos a tener la destrucción del tejido ahí en esta destrucción Este es un factor
condicionante para la infección y de acuerdo a la destrucción (esto es diagnostico) , q
tengamos va haber la infección que nos va llevar a otro tema que es el shock séptico, hasta
aquí hay una explicación d todo el proceso inflamatorio.
El shock séptico nos va a llevar a la muerte ósea , grabando esto uno ya tiene idea
Después ya se ve parte por parte la quemadura desde el inicio, el primer autor que les
presente que indica que es una enfermedad local y sistémica
Cada órgano va a tener una alteración, cada órgano
Por ejemplo reducción de los hematíes
¿A que nos llevaría? a una anemia y esto a algo más grave A la hemoglobinuria
No es necesario saber tanto de quemadura
Siempre hay que saber fisiopatología
Por la fisiopatología explica todo
SIBONNE 26-39 min
Es importante la fisiopatología.
¿Por qué no pueden imaginarse que al destruirse habrá hemoglobinuria?
Porque no saben fisopato. Entonces si se destruye el músculo, se producirá mioglobinuria,
que produce taponamiento renal, entonces un GRAN quemado, no esperarás que aparezca
el signo, la clínica no te indicará eso, no tienes que esperar la clínica porque sólo te narrará
lo que estás viendo, pero la fisiopatología es todo.
Tener en cuenta los sistemas que se alteran.
FASES EVOLUTIVAS
Dependerá del tipo de quemadura, si es superficial o profunda.
Si es superficial, ​es sencillo: se reepiteliza y se acaba el problema, no pasa por todo lo
complicado que se hizo.
Si es profunda ​o fase profunda, ya lleva cicatriz, cronicidad y muerte.
Se observa en el cuadro: USPI
FASE PREVENCIÓN: Como se sabe que deja secuelas, y que no se puede actuar
adecuadamente ¿Cuál debe ser el 1° paso a tener en cuenta dentro de un esquema completo
para el manejo de una quemadura? Es la etapa previa a la quemadura, entonces esa etapa es
la PREVENCIÓN. En nuestro medio no se le dá atención, en Brasil existe el día del
quemado, y senesibilizan a la población, entonces descendió la estadística, también tiene
que ver el nivel socioeconómico.
FASE DE AGRESIÓN
FASE DE REPARACIÓN
FASE DE SECUELA
CASO: Niño quemado con quemaduras de 3°grado, sin embargo no se veía que su aspecto
físico pudiera mejorar. Aún así se sometió a reconstrucciones, pero lo que se logró fue en
realidad muy poco, se arregló regiones como fosas nasales, etc.
DIAGNÓSTICO
·​
2 cosas principalmente: Profundidad y Extensión.
​
PROFUNDIDAD
de la quemadura, ahí entran las clasificaciones. Depende de la cantidad de calor trasnmitida
a la piel, esto a su vez depende de la T° de la llama, líquido, sólido, calieente, y de la
diración de la exposición a estos elementos. En la gráfica que se mostrá esta todo: el vector
o los vectores. Y saber siempre como está constituida la piel.
CLASIFICACIÓN PROFUNDIDAD-GRADO
Existe una Clasificación de Converse (Dr. que describía las quemaduras y las dividía en
subgrados para orientar mejor el tratamiento).
1° GRADO: Eritematosas, secas y muy dolorosas, la lesión es muy superficial y se
regenera en el lapso de 1 semana sin dejar cicatriz. Ejemplo: Quemaduras solares: que se
presenta con mucho dolor y ardor. No pierde líquido.
2° GRADO: Existe 2 tipos: Superficial y Profunda. Es importante reconocer, la presencia
de ampolla es 2° grado.
SUPERFICIAL
Características:
·
Se conserva el estrato germinativo, esto quiere decir que la reparación será completa, si
se pasa ya no.
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
·​
​
​
Flictemas y ampollas son exudativas.
Rojizo brillante.
Conserva los folículos pilosebáceos. Resistentes a la tracción.
Curación en 8 a 10 días.
Son dolorosas.
Si uno encuentra un pelo ahí y lo jala este no saldrá, ese es un signo, en el 3° grado el pelo
si sale.
Llega hasta la capa de Malpighi, no llegó a la germinativa.
Se observa una quemadura superficial y se analiza varias cosas:
1° Color de fondo: Rojo. El de la 1° imagen era blanco, entonces no es de 2° grado.
Entonces en caso de estas ampollas hay 2 criterios: Indican que es conveniente romperlas,
aspirarlas o dejarlas ahí. Los especialistas dicen que hay que dejarlo así porque es unapósito
biológico ¿Lo dejan abierto? No, pondrán un apósito. Entonces sin reventarlo esto es un
apósito biológico, no se va a contaminar porque entrará en tratamiento. Por ejemplo esta
quemadura que se observa en la imagen es de manejo ambulatorio. Si llega un paciente o si
le han hechado alguna sustancia (cebolla, tomate, pasta dental, grasa, tierra), este es un
problema por que se contamina; pero cuando no viene contaminado el tratamiento es más
sencillo, aquí (en la imagen) por ejemplo es bueno hacerle un tratamiento cerrado, se puede
hacer tratamiento abierto.
Se observa en la imagen quemadura más amplia de 2° grado y superficial.
PROFUNDO
Se aprecian húmedas, dolorosas, con lechos rosados o rojos opácos o grisáceos. La lesión
abarca la capa profunda de la dermis (reticular) (se paso la epidermis).
A estas quemaduras se les llama también epidérmicas superficiales.
Ya que no hay epitelio, se borró la capa germinativa ¿De dónde va a crecer? De la glándula
sebácea, del pelo de ahí va a salir el epitelio, hay células epiteliales y de los bordes.
Entonces esta quemadura si deja cicatriz
EXTENSIÓN
Cuanto del cuerpo se ha quemado.
KARLITA 39-52 min
•
​Segundo Grado Profundo (cuando se aprecian
húmedas, dolorosas, con lechos rosados o rojos
opacos o grisáceos. La lesión abarca la capa profunda
de la dermis (reticular) y se generan a partir de los
nexos cutáneos (folículos pílosos y glándulas
sudoríparas y sebáceas), con facilidad se infectan y
por este hecho se profundizan.
Esta quemadura deja cicatriz. Ahora cuando se
contamina se produndiza y siendo de 2do grado
profundo se vuelve de 3er grado, eslo que
generalmente ocurre; en los hospitales de aquí el
99% se contamina porque no hay cuidado, los ponen
al lado de una colostomía y tienen que contaminarse.
Esto es una quemadura pequeña pruofunda y tambien va depender de la extensión que
vamos a ver para el manejo.
Aquí este quemado ¿Qué grado es? 2da grado superficial esta parte y aquí 2do grado
profundo; no puede haber quemaduras exacto como 1 cm de 2do grado el otro de 2er
grado. Entonces aquí se ve una quemadura prunda y hay que tratarlo como es, se tiene q
internar al paciente.
• ​Quemaduras de Tercer Grado (son secas, deprimidas e
insensibles se puede visualizar el trayecto de los vasos
superficiales trombosados a través de la escara.
Estas quemaduras son secas, las anteriores las 2 primeras
eran dolorosas, la intermedia es con menos dolor y estas de
aquí ya no duelen.
Aquí ya se paso todo. En un gran quemado no todo a ser
de 1er grado (puede haber) generalmente hay de 2do y 3er
grado.
Diagnostico de profundidad de Ulloa y
Stevens
La quemadura cuando tiene hiperestesia es superficial, cuando tiene hipoestesia es
medianamente profundizasa y cuando tiene anestesia no hay…. Aquí en Hiperrestesia el
pelo no se sale, en hipoestesia es posible que se salga y en anestesia se sale el pelo; todo lo
que es produndo se sale, hay que tener en cuenta si la quemadura es epidérmica o dérmica,
superficial profunda. Cuando llega hasta la dermis el pelo agarras y se salio.
Hay mas, lo correcto es la biopsia pero con la practica uno mira y al toque sabes que grado
es.
Costra
Cuando la capa germinatica esta ahí la costra es elevada
Escara
Cuando es profunda la costra se llama escara, esta esta deprimida porque se paso todas las
capas
Esto hay que diagnosticar, esto es importante porque esto tenemos que botarlo, solo
tenemos 2 opciones: o botamos hoy dia
o esperamos que el cuerpo lo bote.
Diagnostico de la extensión
Para calcular la extensión de las quemaduras se necesita emplear la tabla de Tennison y
Pulaski, conocida como al "Regla de los 9" en los adultos, y la tabla de Lund y Browder en
los niños
·​ T
​
abla de Tenninson y Pulaski
Estos autores indican que para tener una idea de cuanto te has quemado del total de tu
cuerpo hay que tener en cuenta esta tabla.
Es importante porque como han catalogado por ejemplo 1er grado y es de cabeza y cuello
4 %, pero si esta quemado 40% hay mayor riesgo y se tiene que internar a ese paciente, ese
oaciente necesita tratamiento por via parenteral, no va perder nada de liquido pero presenta
un dolor exagerado, y va haber edema. Nosotros tenemos que tener en cuenta esta
extensión del cuerpo para manejar esta quemadura.
Regla de los nueves
Adultos:
•​
​
Cabeza y Cuello... 9%
•​
​
Brazos................ 18%
•​
​
Torso.................. 36%
•​
​
Piernas................36%
•​
​
Periné................... 1%
Instrumento de evaluación rápida
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual
para todas las edades.
Tabla Lund & Browder
Ahora en el niño no es igual, la cabeza del niños es la 5ta parte de su tamaño, dependiendo
de la edad que tiene; entonces el tronco las extremidade son diferentes que en el
adulto.Entonecs aquí tienen todos los parámetro que hay en relación a la cabeza poco a
poco va disminuyendo el mulos también cambia. Por eso esta tabla es importante para
captar la extensión en los niños.
Diagnostico de gravedad
Cuan grave es entre extensión y gravedad.. de aquí van a sacar la conducta de que van a
hacer y si o hosptalizan o no o donde o mandan. Ya hay que tener en cuenta si tiene
enfermedades previas como diabetes.
Severidad
Ø​ ​Profundidad- A mayor profundidad, mayor severidad.
Ø E
​ xtensión- A mayor tamaño de superficie dañada, más severa será la quemadura,
considerando, también, la profundidad.
Ø R
​ egión Corporal- Una quemadura en un área "funcional" es más difícil de tratar y
más propensa a disfunciones y desfiguramientos.
No es igual quemarse a cara que quemarse e muslo, pormas que la cara sea menor, por
eso ahí viene e criterio de severidad. No es igua quemarse a axila que quemarse la
pierna..
Ø​ ​Lesión Inhalatoria- Puede causar insuficiencia respiratoria severa.
Por ejemplo los bomberos entran con sus mascaras, pero creo que no tienen ni oxigeno.
Ø C
​ ondición de salud previa- Individuos saludables y bien nutridos están mejor
"equipados" para sobrevivir una quemadura severa que aquellos individuos con
enfermedades pre-existentes
Respuesta de órganos y sistemas a la
quemadura
Tratamiento
Primeros Auxilios en una quemadura producida por calor
1. Inicialmente apartar al accidentado de la fuente de calor. Si su ropa estuviera en
llamas tratar de apagar el fuego con una manta o hacerle rodar en el suelo.
2. Calmar el dolor inmediatamente, sumergiendo la parte afectada del herido en agua
fría durante un mínimo de 10 minutos (nunca sumergir en otro tipo de líquidos, ni
en agua helada). Calmar el dolor y la ansiedad. El agua es un elemento muy
importante, la quemadura quema y sigue quemando por eso cuando lo auxilias tiene
que meterlo al agua, tampoco hay que ponerlo en agua helada porque sino habría
una respuesta hipotérmica. En san pablo tienen una tina de cloruro de sodio, si llega
el paciente lo ponen ahí.
3. Retirarle la ropa de la zona afectada con mucho cuidado, si esta adherida, no
hacerlo, dejarlo para que lo hagan en el hospital. Aqi lo importante es reirar el
anillo, pulseras, etc en esta parte es importante el aguaque es el mejor elemet
4. No aplicar pomadas, lociones, aceites, pasta de dientes, agua helada, etc. Ni
tampoco usar sobre ellas algodon, ni apósitos adhesivos.
5. No dar nada de beber a pacientes quemados graves, si tiene sed humedecer sus
labios.
6. No pinchar ni romper las ampollas
7. Retirar anillos, relojes, pulseras, cadenas, etc. o cualquier otro cuerpo extraño con
cuidado y rápidamente.
Reposición de la pérdida de líquidos
•
Luego de una quemadura severa ocurre escape masivo de líquidos. Hay que
​
reponer el liquido poruqe nos va llevar a un shock hipovolémico y luego a una
insuficiencia renal y muerte
•
Esta fuga es inmediata y es máxima en las primeras 2 horas post quemaduras y
​
con una duración de 8 – 36 horas.
•
La extravasación de plasma produce shock hipovolémico post quemadura
​
cuando el porcentaje de SCQ excede 15% SCQ en adultos y 10% SCQ en niños.
•
Dependiendo de las condiciones ambientales, también se presentan pérdidas
​
evaporativas de agua.
•
Los factores más importante en el tratamiento del shock hipovolémico
​
post-quemadura son sodio y agua.
MARINA 52-1:05.00 min
REPOSICIÓN DE LA PÉRDIDA DE LÍQUIDOS
Hay que reponer líquidos, porque la quemaduras nos va a llevar a insuficiencia renal, shock
hipovolémico y muerte.
● Luego de una quemadura severa ocurre escape masivo de líquidos.
● Esta fuga es inmediata y es máxima en las primeras 2 horas post quemaduras y con
una duración de 8 – 36 horas.
● La extravasación de plasma produce shock hipovolémico post quemadura cuando el
porcentaje de SCQ excede 15% SCQ en adultos y 10% SCQ en niños.
● Dependiendo de las condiciones ambientales, también se presentan pérdidas
evaporativas de agua.
● Los factores más importante en el tratamiento del shock hipovolémico
post-quemadura son sodio y agua.
Hablaremos de varios criterios, toda la reposición va a tener coloides y cristaloides:
Evans- Día 1
❖
❖
❖
❖
Si la superficie corporal quemada (SCQ) > 50%
Lactato de Ringer 1ml x kg x %SCQ
Plasma 1ml x kg x %SCQ
Solución DARROW que no existe aquí, pero es similar al lactato ringer (D5%W
2000 x kg x m2 SC).
esto se pasa generalmente en las primeras 8 horas y par el segundo dia ya a la mitad.
Evans- Día 2
● Reducir a la mitad de lo calculado en Día 1Parkland
● Lactato de Ringer 4ml x Kg. x %SCQ durante las primeras 24 horas
En niños
● Fórmula de Galveston: 5000ml x Kg. x %SCQ + 2000ml x m2 de SC de Lactato de
Ringer en ClNa DW5% más 12.5g de albúmina
Entonces hay que pasar coloide y cristaloide y ver que no baje la presión y que el paciente
orine no es demasiada fórmula es muy simple, SOLO HAY QUE UTILIZAR DE
ACUERDO AL EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA.
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS
Esto ya se habló. repetiremos
1. Remueva ropa aún ardiendo.
2. Use agua fría:
★
★
★
★
★
★
Indicaciones:
Neutralizar el calor.
Controlar dolor en quemaduras de 2° grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
Cualquier quemadura de 3° grado una vez neutralizado el calor.
Cualquier quemadura de 2° grado superficial > 15% SCQ
PERO CUANDO HAY OTRO TIPO DE AGENTES QUE QUEMAN
3. Remoción de agentes químicos. El ácido y alcali. mucha agua par el tratamiento.
●
●
●
●
Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
Evite hipotermia
Coloque al paciente en ambiente tibio de 33° C a 38° C.
Determine extensión por Regla de los Nueve.
4. Limpieza y Desbridamiento
5. Control del dolor.
● Administre analgésicos i.v.
● Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
● Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta
6. Debridamiento
● Remover tejido suelto.
● Ampollas (flictenas, bulas)
● Suciedad.
● Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
Nosotros tenemos que tener en cuenta 2 cosas referente ya al manejo de las quemaduras :
1. Tratamiento cerrado
2. Tratamiento abierto
Para el tratamiento se pueden utilizar las 2 en conjunto, por ejemplo yo cuando hacía
tratamiento abierto hacia con mercurio o pincelar con aseptil rojo que luego formaba una
costra y en 7 días se cae por lo que es un apósito hay que pasarlo hast que se impregne bien,
hasta que quede bien rojo, hasta que se forme la costra, por lo menos unas 15-20 pinceladas
, esta es ideal par quemaduras superficiales pero si es profundo es un poco complicado.
Entonces simpre se ha hablado de un
AGENTE TÓPICO IDEAL
En el comercio tenemos Spray Pomadas entre otros, ninguno es mejor que el otro, pero que
tiene que que tener un agente tópico:
➢
➢
➢
➢
➢
➢
➢
Eficaz contra gérmenes.
penetrar activamente en las heridas.
no ser inactivado por los pelos, tejidos o microorganismos.
atoxicos.
rápidamente metabolizados y excretados.
sin sepas resistentes.
barato, de uso facil y confortable.
AGENTES TÓPICOS: a que tenemos una lista cualquiera es ideal.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Nitrfurazona
Nitrato de plata al 0.5%
Sulfadiasina de plata
Yodopovidona
Sulfato de gentamicina
Acido láctico
Enzimas
Mercurio cromo
Azúcar
Hidron
Debrizan
Aceptil rojo
Pero estos no van a curar la quemadura, van a evitar el dolor, infección
limitadamente, por lo que no puede ser mejor que el uso sistémico de otros agentes.
pero
Ingredientes que poseen y tiene propiedades que elimina bacterias:
● AZÚCAR: Ideal para curar heridas infectadas, no hace falta esterilizar, sirve el
azúcar amarillo y también blanco. Mecanismo: es una sustancia hiperosmolar, que
tomar contacto con los microorganismos no produce ningún tipo de lesión, no es
como la sal que al ser un ion puede causar lesión, al ser hiperosmolar absorbe el
líquido y cuando se encuentra con un germen la membrana del germen es líquida y
deshidrata al germen, está la razón muy sencillo, de esta manera mata al germen en
una herida infectada, la cubierta de azúcar debe ser completa ya que si es muy poca
lo alimentas al germen.
7. Control de Infección.
❖
❖
❖
❖
Profilaxis antitetánica (de acuerdo al American College of Surgeons)
No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por
48 horas contra Estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.
Antibioterapia tópica:
➢ Indicaciones absolutas:
❖ - 2° grado Profundo y 3° grado.
❖ - 2° grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
➢ Indicaciones relativas:
❖ - 2° grado < 20% SCQ.
❖ - 2° grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes
❖ en riesgo de infección. no necesario:
❖ - 2° grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse
❖ con sustitutos de piel o vendajes oclusivos
8. Remoción del tejido quemado.
1. grado: no se hace nada.
2. grado que también es superficial tampoco se hace nada.
3. grado:
● abierto: veremos la evolución el tratamiento de la quemadura,
● cerrado: no veremos como esta el tratamiento
El tratamiento des esta tipo de quemadura cerrado o abierto tiene que salir la escara o costra
en los 7 días siguientes. Nosotros podemos actuar antes de eso lógicamente, hay variedades
para el tratamiento el término de una quemadura de tercer grado es 7 días eso debemos de
tener en cuenta
Situación Fácil:
● Quemaduras superficiales- Curarán espontáneamente en 10-15 días si no se
infectan,
● Quemaduras profundas pero pequeñas- pueden ser desbridadas e injertadas sin
tardanza.
Situación más compleja:
● Quemaduras de profundidad dudosa- deben ser cubiertas y vigiladas por 12 días,
entonces se decide su curación espontánea o injertar.
● Quemaduras extensas y profundas- Prioridad de sobre vivencia por encima de la
estética o consideraciones funcionales.
● Quemaduras de cara, manos y en otras áreas funcionales- tendrán prioridad en el
tratamiento. En caso de oclusión incompleta, los ojos deben ser cubiertos con
blefaroplastia o injertos de párpados
TRATAMIENTO CERRADO:
Aquí al quemado se le pone una gasa de Furacin, gasa y esparadrapo; el furacin no sirve de
nada, más bien lo complica, es mejor no poner nada, porque la quemadura tiene
condiciones para ser cerrada, debe ser del siguiente modo:
1. GASA RAYÓN Y MORIN: No se pegan , cabe
mencionar que no es conveniente usar grasa porque
macera la quemadura. Esta es una capa antiadherente
2. GASA QUIRÚRGICA: esta es la capa de
absorción.
3. ALGODÓN: también es una capa de absorción
y contención y esta tipo de curación se abre a los 7
días. Entonces esto es absorción y compresión
4. CREPON : Benda elastica, que comprime y
ocluye, esta es su función.
5. ESPARADRAPO: fijación que puede también
ser un gancho.
Entonces estas son las capas que se utilizan para una
quemadura CERRADA, ahora en nuestro medio no hay.
QUEMADURA CIRCULAR
Que se edematiza, comprimer y el paciente puede perder la mano, por que es necesario en
este tipo de quemaduras hacer una escarotomía.
Ya que hay un síndrome compartimental.
KARINA 1:05.00-1:18.00 min
Ahí hay otra quemadura circular va a crear problemas respiratorio severo es una coraza que
le poner ahí esta es la forma ya si se cura por la pobreza no podemos utilizar otra asi,
demora más se infecta sana mas pero es la consecuencia, el manejo aquí esta injertado asi
quedan los pacientes .
Entonces entramos a la parte de cirugía
En lama parte de cirugía nosotros vamos a hablar si ha perdido piel el crecimiento ​de piel
es 0.5 por día cuando ha crecido la piel crece para afuera​ cece a alos lados la
quemadura ​ si es grande la quemadura, si está infectado no crece nada la quemadura y
conforme pasa el tiempo la piel va perdiendo esa capacidad de crecer, ya no crece ya que
se llena de tejido fribrotico y hay viene esas secuelas que han visto que es importante
injertar rápidamente
Los injertos se clasifican en 3
1. piel parcial
2. piel completa
Cada uno tiene ciertas características EJM: la punta de la nariz piel parcial va aqueda
horrible va corrugar la nariz tiene que poner ´piel entera, se pone la piel de la ingle se saca
la grasa y este se coloca hay que ponerle un grupo de gasas y ponerlo puntos por encima
de eso lo vas abrir a los 7 días y va aquedar bien, el de piel parcial ya necesita un
dermatomo , no puedes poner piel total a gran parte del cuerpo, un gran quemado y ya no
hay d donde sacar piel entonces , se opta por heteroinjertos ,o sea poner injertos de cadáver
de animales , placenta , todo eso hay ,mientras se va asacar una parte espera a que crezca
otra vez, entonces el dermatomo tiene niveles se gradúa FINO.MEDIANO Y GRUESO.
No es DE piel entera
FINO ES DE 1 A 2 MM
2 A3
MAXIMO SE llega 4mm
EL RESTO ya va ser epidermis entonces ya tiene el dermatomo para graduar esto y un
dermatomo saca de esta manera mientras que un injerto es más delgado pega más rápido, a
lo pobre aquí se hace con Gilleth es la pobreza asi sale ya si queda se regenera en 7 días
Queda bien de esta manera se prepara el injerto se puede o no cocer el injerto hay
diferentes formas, Esta es la zona donante hay está cubierto con povidona
el problema es que nosotros queremos más largo es un quemado grande haya al solución
Este es un aparato que permite extender la piel
Vean hay está cortando en cocos vena hay o no? Hay esta frizado le puede extender la piel
hasta 30 veces, entonces 10 cm 30 veces estiramos, pero el cuerpo no tiene grandes pedazos
si esta quemado hay pedazos pequeños que hay que sacar
Entonces de esta manera se coloca
Ya ven hay se rellena al centro esta piel tiene la propiedad de crecer no que la piel no va
crecer adentro crece como escama de pescado
Eso solucióna pero no soluciona le gran quemado por eso muere el gran quemado pasado
el 30% a 40% de una quemadura muere, en nuestro país muere, una chica al echaron
alcohol y murió ¡cuánto tenia? 90% le querían poner piel de chancho es cuento… no vive
esa persona se murió
Diferentes técnica pero hay una técnica muy buena
Estos son expansores de piel poner debajo de tu cuerpo
Como el embarazo lo llenas y lo vas haciendo crecer con NaCl se forma un buen pedazo de
piel
Que lo puedes utilizar a donde tu veas es una técnica es buena, porque en el embarazo les
sobra
PIEL ARTIFICIAL MEDIANTE INGENIERÍA DE TEJIDOS
Este tema de mortalidad ha hecho que los investigadores fabriquen piel.
La piel artificial ​es piel crecida dentro de un laboratorio. Puede ser utilizada como piel
nueva para las personas que han sufrido una herida de trauma en la piel, como quemaduras
severas, enfermedades dermatológicas, entre otros.( ​se utiliza para varias cosas, por
ejemplo las arrugas)
Dos tipos de células de la piel - ​queratinocitos y fibroblastos (​esa piel no tenia todas las
propiedades pero ahora ya han dominado el tacto, antes no sudaba, no tenía grasas, etc​)
y una sustancia extraída de un alga, la agarosa( puede ser sustituida por la propia sangre
del paciente, para el crecimiento de fibroblasto que forma la primera capa, 40 cm es
suficiente para hacer crecer)​, son tres de los componentes de esta piel humana artificial
que no presenta problemas de rechazo y que puede salvar la vida de los pacientes de
grandes quemados.
Crear tejidos funcionales en dos dimensiones con células del cuerpo humano es ya un
hecho. Esta técnica, que forma parte de la ingeniería de tejidos, permite crear piel humana
autóloga (con células del paciente) para realizar trasplantes. Se trata de una alternativa a los
autoinjertos, que no siempre son viables cuando la superficie de piel quemada es muy
extensa.
Estamos ahora frente al banco de tejidos.
¿DE QUE SE TRATA?
Se trata de sacar un trozo de piel que puede ​crecer ilimitadamente ​según los
investigadores.
este es el pedazo de piel que va ser sometido a cultivo
hay que tratarlo en el laboratorio; aquí hay : epidermis, dermis y hipodermis. La
hipodermis hay que votarlo, no sirve,
y tratamiento enzimático permite la separación de epidermis y dermis con células vivas,
esto tiene que estar dentro de cultivos, y luego de estos, sometida a hornos para que crezca
igual que las plantas
Aquí están los pedazos de piel que van a crecer
Aquí están los hornos
ENRIQUE 1: 18.00- final
abajo los fibroblastos, que ya han sido separados enzimaticamente, vamos a depositar los
fibroblastos para que crezcan los fibroblastos, luego tenemos los queratinocitos, un medio
de cultivo adecuado y una placa de separacion.
es una piel autologa, no debe haber rechazo, esta piel es casi tan igual, logico no suda no
siente todavia, ahi esta la epidermis y la dermis, el tiempo que se necesita para fabricar la
piel es 20 dias, a tu paciente tienes que hacerlo vivir 20 dias, mientras podemos usar los
ingertos heterologos, para evitar que se infecte, el ingerto viene de 12 x 12 cms.
tiene la propiedad de crecer
siempre una quemadura de tercer grado debe derivarse
quemaduras electricas: son causadas por el paso de corriente electrica a través de los tejidos
quemadura por rayo globular: el rayo entra a tu cuerpo y te quema. siempre tiene entrada y
salida la mas grave es la salida, destruye el tejido
las quemaduras tenemos que lavar
PATOLOGÍA DE PARED
ABDOMINAL-I
CLASE 5
ESMERALDA 0-7 min
Bueno y vamos a empezar este capítulo que es toda patología de la pared abdominal y así
comenzamos con un recuerdo de la división topográfica. del abdomen que ustedes conocen
bien, segun cuadrantes, y esto es una forma para clasificar los organos, y es util para
localizar dentro de la semiología y la clinica.
Entonces esta es una forma francesa, antigua, la primera, que se ha utilizado y es vigente,
pero existe otra forma que es la Americana, en que toma como referencia, la espina iliaca,
la linea transversa y la linea media del cuerpo y la divide en 4 cuadrantes, cuadrante
superior derecho inferoderecho, inferoizquierdo y derecho. Cualquiera que sea es lo mismo.
Nosotros vamos a ver que el abdomen, como elemento que es elemento de nuestro cuerpo
es una cavidad o idea que actualemnte tiene mucha repercusión, especialmente donde
influye, en la estetica del organismo. Como influeye casis en todo, por eso hoy existe la
especialidad de cirugia estética, basada en la anatomia artistica del cuerpo; todos sabemos
que el humano es el ser mas perfecto de la creación, si es que a habido creacion, pero
dentro de eso existe la belleza y la estetica; y fatalmente no todos somos bellos pue xD ;
pero podemos serlo no? :v ; para eso esta la ciencia medica, por eso cuando ya no estamos
conformes con nuestro cuerpo, hay para corregir la nariz, las orejas, los ojos, todo se puede
corregir; y dentro de eso esta el abdomen, que es un elemento muy importante que da
prestancia a la figura humana.
Entonces miren la señorita anterior, esta…: y este señor y debe ser algo parecido a uds,
entonces vena la presencia que da.
La evolución de nuestra vida y de nuestra alimentación, nos ha llevado desde que aparece el
hombre como bípedo, nos ha llevado a un trastorno a varias circunstancias, varias
enfermedades por esta posición que antes no hemos tenido; ya más el desorden alimentario;
a llegado a imitar a este caballero que está adelante que nos estamos pareciendo mucho a el.
Dicen que los únicos animales que comen exageradamente son el chancho y el hombre, los
demás animales se limitan; uds no van a ver una paloma gorda xD; tampoco un perro, salvo
que lo mal acostumbren, y miren el otro problema es la edad, hay cosas que no podemos
llegar a controlar, por la edad. La etapa degenerativa que entra a nuestro cuerpo
progresivamente nos lleva a una deformidad, acompañado de la falta de ejercicio. La
organización mundial de la salud, ya ha definido sobre el ejercicio, que para tener una vida
saludable hay que hacer 30 minutos diarios de ejercicio, 3 o 5 veces a la semana, es decir
150 minutos que eso no te da más vida, sino te da una vida más saludable, puedes llegar a
80 o 90 años, pero saludable, que es muy diferente que llegues o que ya no llegues, eso es
otro tema, la exageración de la alimentación o la falta de ejercicio.
RUTH MERY 7-13 min
La exageración de la alimentación y la fata de ejercicio, entonces como ustedes ven por este
tipo de condicionamientos aparece al obesidad, es muy fácil poder determinar en un
abdomen no de todo el cuerpo uds van a ver que aquí hay 2 tipos …… y así los estudiosos
de este tema lo determina una obesidad que es androgénica propia de varón tipo manzana
donde hay un predominio de la parte básicamente abdominal y la otra obesidad es en pera
donde hay un predominio. Esta en la parte anterior del abdomen más propia de la mujer
Nosotros vemos en la realidad esto vemos en a la calle y esto también
Mu propio de la mujer y esta forma de pera y manzana propia de varón
En base a estas observaciones viene
cirugía de la pared abdominal
la cirugía de la pared abdominal es un procedimiento q mejora la apariencia de los
músculos y piel abdominal. Dicha cirugía Abdominoplastia = cirugía plástica de la pared
del abdomen esa puede ir desde un miniabdominoplastia hasta una cirugía más extensa
entonces entra dentro de la patología de la pared abdominal este tipo de patología, entonces
nosotros vamos ha hacer algún hincapié en esto para que lo conozcan y luego de esto ya
veremos la patología que hay como son las hernias cuando ustedes ven una persona obesa
que tiene aquí una persona no toda obesidad no toda deformidad se debe a la comida por
Ejem: el embarazo no es evitable
¿Cual es el problema de la deformidad del embarazo?
Cuantos hijos uno debe planificar ahora ya está entrando eso, entones eso es uno y el otro
que las señoritas o las señoras se abandonan dan a luz un hijo y ya no se interesan les
interesa mas el hijo. Np se preocupan por que es recuperable , entonces asi terminan aquí
hay una ptosis mamaria (se va hasta el abdomen) una gigantomastia luego de esto la pared
abdominal también se ha protruido La gravedad influye en la mama y el abdomen ahí está
la grasa distribuida hay una exageración de alimentación acá hay una flacidez ningún
trabajo muscular en el hombre es un poco diferente y una gran ingesta alimentaria, en el
varón es un poco diferente no se embarazan pero con el tiempo parece…….¿cuál es el
problema? El exceso de comida y exceso bebida una gran cantidad de cerveza
SIBONNE 13-19 min
Sino utilizamos tbm como un parámetro que no es el más importante para nutrición lo
tenemos dentro del para metro nutricional como yo con los que paso practicas les hago
hincapié en esto.
Entonces aquí tenemos algunos parámetros como por ejemplo:
·
​La obesidad abdominal en hombres el máximo de circunferencia debe estar en 102 cm
y en mujeres 88 cm.
·
​Estos análisis van corroborado con este tipo de problemas el peso la talla y estas
medidas donde se ven índices antropométricos que no son los adecuados lleva a este tipo de
problemas, para nosotros esto es importante.
·
​Conjuntamente a este tipo de problemas miren todos los problemas que hay, todos los
problemas que se acarrean por el exceso de peso entonces de acuerdo a esto este mismo
síndrome tiene su clasificación ya sabemos que la cifra menor a 18.5 es la es baja de peso
de 18.5 – 24 es lo normal y de aquí viene el sobre peso y las obesidades tanto simples u
obesidad mórbida, esto por ejemplo se utiliza para valorar el sobrepeso para corregir la gran
obesidad este índice llega hasta 40, entonces hay que tomar otras medidas que corresponde
a la cirugía abdominal, q es la cirugía bariatrica directamente corresponde ahí, este es el
problema del síndrome metabólico
·
​Es una valoración antropométrica del pliegue supracrestal, hay varios pliegues bicipital
tricipital subescapular se utiliza el plicometo para eso para hacer una valoración realmente
del sobrepeso entonces se llega a una deformidad total de la pared abdominal donde ha
habido muchas cirugía un aumento de la presión abdominal continuo que ha llevado a
hernias y eventraciones, donde las vísceras pierden el derecho de domicilio no están dentro
del abdomen están en esta cavidad que se ha formado perder el derecho de domicilio es
muy complicado resulta que las visceral al salirse de abdomen alteran la presión abdominal
esto no se puede operar hablaremos tmb de las técnicas que hay para solucionar esto
Conocemos nosotros la forma ovoidea del abdomen con las paredes anterior y laterales o
antero laterales es lo mismo y la pared posterior, básicamente la pared posterior es una
pared que contiene ahí se presentan tbm hernias aquí tenemos los músculos psoas iliaco
que son unos músculos potentes y el cuadrado de los lomos que forman la estructura de
contención de la pared posterior, son músculos poderosos afuera hay otro grupo de
músculos, aquí muy rápidamente en esta parte de la pared posterior se presentan hernias la
de ​grynfet (tetragonal) y la de petit (herni triangular)
KARLITA 19-25 min
Y nosotros cuando ya abrimos la pared abdominal vemos este tipo de problemas, porque
hay tanto contenido abdominal, por la cantidad de grasa que se acumula en las partes como
son los epiplones y lo mesenterios son los que se llenan completamente de grasa eso es
parte de la obesidad. Entonces quirurgicamente muchas veces nose puede solucionar esto,
hay que cometerlo a un tratamiento medico antes de poder de hacerle cirugía.
Entonces lo mismo es recordar a configuracion de la pared abdominal anterior y lateral
como ya sabemos ahí hay musculos importantes y grandes como el musculo recto del
abdomen, musculos anchos, el oblicuo mayor, el oblicuo menor, el trasverso; son musculos
que contienen el abdomen y dan el perfil de la figura humana, entonces aquí tenemos el
musculos trasnverso que es una faja que contiene, podemos hablar de pared anterolateral o
anterior laterial y posterior. Aquí vemos claramente el musculo recto, el oblicuo mayor el
oblicuo menor el transverso y dentro de esto la fascia transversalis que es importante.
En la parte anterior tenemos los rectos, esta parte ya conocemos la vaina de los rectos su
parte superior es distinta a su parte inferior.
Por dentro también con la llegada de la endoscopia de los laparoscopios ha llegado
diferentes tecnicas que nos permiten tener ciertos criterios. La anatomia nos muestras como
esta formada esta cavidad por dentro, ahora ya hay soluciones por dentro que antes no
habian. Ahora podemos solucionar una hernia por fuera como por dentro.
La pared porterior y el contenido.
Luego de esto ustedes veran aquí que hay paredes que estan vencidos, una evaluacion que
se hace justamente es esta: la flexion anterior que hay que hacer sobre el abdomen de un
obeso, ahí hay van a salir los pliegues, puede ser 1 pueden ser 2 o 3 depende del tipo de
obesidad, esto es la valoracion que se hace.
Luego de esto vamos a hacer la valoracion de frente de perfil, aquí hay tejido de piel y de
grasa que esta sobrando cerca del musculo recto un pedazo le esta sobrando.
MARINA 25-31 min
No es solamente por que han exagerado en la alimentación, es así la flacidez no son obesos
pero hay flacidez, pero todo esto tiene corrección nosotros tenemos que darnos cuenta de la
estética, esta pared es casis casi plana, ligeramente en la parte media, normalmente en la
parte media tiene un convexidad y si nosotros notamos ya una con concavidad ya es por
que hay un incremento de la grasa de la pared. Luego de esto tenemos que tener en cuenta
el pliegue abdominal que hay a nivel del pubis, ese el pliegue que se utiliza para hacer
cualquier tipo de corrección, tomando esto en cuenta se va poder ver piel y grasa que está
sobrando, entonces se hace un cálculo y pasamos a retirar lo que sobra.}
Cuando ya tenemos planificado este tipo de cirugía tenemos varios problemas:
1. la sobra de piel de la pared anterior.
2. luego la deformidad que ha logrado esto, ya que la grasa no solo esta afuera si no
también está dentro, por lo que hay que corregir el aumento de volumen que ha
tenido el abdomen. A qui tenemos que recuperar el perfil de la cintura para lo cual
tenemos que hacer una imbricación donde esta la marca se va coser de un lado par
el otro por lo que esto permite que la parte que se ha retirado vaya a encajar
perfectamente, el ombligo hay que dejar en su sitio, por lo que la piel que va a bajar
hay que abrirle otro orificio y hacer que encaje el ombligo y luego ya tenemos que
hacer un sutura estética y esta cicatriz no se nota es totalmente estética ya que se ha
realizado en el pliegue y dejamos un dren o aspirador porque se está movilizando
gran cantidad de tejido va ah ver sangre y linfa por lo obtenemos un hemovac que
va a aspirar la sangre y linfa continuamente.
Entonces ya ha diferentes técnicas para poder corregir todo el cuerpo, donde se puede
aumentar o disminuir, todo el cuerpo tiene su anatomía artística, la mama por ejemplo tiene
su anatomía artística y una tiene que saber como es una mama estética.
Todas la cirugías de rejuvenecimiento son cicatrices que no se van a notar, quedan bien.
estas son aquellas que no arregla la lipoaspiración.
Problema de los varones es la obesidad, pero las mujeres hacen mucho este proble que los
varones debido al embarazo, que las diastasis de los rectos, la línea alba superio e inferior
en un entrecruzamiento de aponeurosis
KARINA 31-37 min
DEFINICIÓN DE HERNIAS
Protrusión o salida intermitente o permanente del contenido normal de una cavidad a través
de las capas musculares o aponeuróticas que forman la pared de dicha cavidad.
Entonces la hernia no solo es del abdomen sino en otras cavidades del cuerpo también
puede haber
La salida se produce a través de un orificio o defecto anatómico natural o artificial.
En el caso del abdomen se produce por orificios naturales; por el orificio umbical,
inguinal, crural.
Y las hernias que son artificiales, son posteriores a la cirugia, estos tienen nombres de
hernias incisionales o eventraciones.
En el caso de las heridas abdominales salen o protruyen vísceras y/o tejidos de dicha
cavidad
En el caso del abdomen el orificio puede ser natural o artificial, el saco siempre es el
peritoneo
HERNIAS ABDOMINALES
DEFINICIÓN​: La hernia abdominal es la protrusión, o salida de una víscera, revestida de
un saco a través de un orificio normal o anormal.
Puede ocurrir los siguientes hechos, salir por trayectos típicos llamados herniogenos, o no
herniogenos y trayectos debilitados previamente por la cirugía.
Con el tiempo ha mejorado las técnicas de sutura
NOMENCLATURA DE LAS HERNIAS
POR SU LOCALIZACIÓN: Inguinales isquiáticas umbilical, diafragmática.
POR EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO: ​ ​De intestino delgado, epiplón y colon.
POR LA CONDICIÓN EN QUE SE PRESENTA: Reductible (​cuando una hernia ha
protruido y uno manualmente la puede introducir o solo también se puede introducir
relajando la pared se introduce)​ , irreductible ​(es cuando ya no se entra la hernia,
entonces ya no se puede reducir, se queda ahí)​ ,​ coercible, incoercible, encarcelada,
estrangulada.
ENRIQUE 37- final
una hernia es coercible, es cuando se introduce y se queda ahi, es incoercible cuando la has
reducido se para el paciente y otra vez se sale
encarcelada, hernias del tubo digestivo, cuando hay una obstruccion del tracto digestivo,
extrangulada ademas hay alteracion de la circulacion
hernias recidivadas. ya han sido operadas pero vuelven, cada vez estan disminuyendo estas
BUENO COMO YA ME ESTAN HACIENDO DAR SUEÑO :V