Dr. Norberto Puello GUIAS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS Dr. Norberto Puello GUIAS PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS QUE SON ANTIBIOTICOS ? • El origen de la palabra antibiótico es griego: ANTI SIGNIFICA CONTRA, Y BIO SIGNIFICA VIDA. • Los antibioticos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas, que a bajas concentraciones, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias. Dale D, Federman DD: Scientfic American Medicine, New York, Scientifc American Inc., CD-ROM edition 1999. • La automedicación con antibióticos es peligrosa. • Un antibiótico bactericida y uno bacteriostático se contrarrestan en su eficacia, no en su toxicidad. Los antibióticos y/o antimicrobianos no son efectivos en enfermedades por vírus. USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS “Se define como el uso costoefectivo de los antimicrobianos los cuales maximizan su uso terapéutico, mientras minimizan los efectos tóxicos de la droga y el desarrollo de resistencia” OMS, 2000 OBSERVACIONES PARA ANALIZAR..... • 60 % de las visitas al medico resultan en una prescripción; usualmente de una droga nueva, costosa y que ha sido agresivamente promovida por la industria. • 30-40% de los pacientes no reciben tx de probada efectividad. • 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario. • Los médicos citan que prescriben mas antibióticos debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y demandas del paciente. Dale D, Federman DD: Scientfic American Medicine, New York, Scientifc American Inc., CD-ROM edition 1999. ERRORES, USO DE ANTIBIÓTICOS • • • • • • • • • • Elección de un antibiótico ineficaz. Dosis inadecuadas o excesivas. Empleo en enfermedades víricas no complicadas. Vías de administración incorrectas. Continuación de uso tras desarrollar resistencia bacteriana. Continuación de uso en presencia de reacción grave tóxica o alérgica. Interrupción prematura de un tratamiento eficaz. No cambiar la quimioterapia en sobreinfecciones por microorganismos resistentes. Uso de combinaciones inapropiadas. Confianza excesiva en quimioterapia o profilaxis hasta excluir una cirugia. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 CONSIDERACIONES GENERALES • 1. Indicaciones para el uso de antibióticos en odontología • 2. Parámetros para la selección del antibiótico Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 • • • • • A.- IDENTIFICACIÓN INFECCIÓN BACTERIANA B.- IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA C.- SEVERIDAD DEL PROCESO INFECCIOSO D.- CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE E.- CONTROL DE LA CAUSA INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS • A.- IDENTIFICAR INFECCIÓN BACTERIANA: • Debe buscarse la sintomatología clásica: dolor, aumento de la temperatura, tumefacción, eritema, limitaciones en la función, acompañada de la presencia de pus, malestar, linfadenopatías, etc., para iniciar el tx antibiótico. 1. INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA • B.- IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA: • Al iniciar la evaluación de una infección , debemos detectar su origen, antes de pensar en usar un antibiótico. • Detectada la causa, clínica o con imagenes diagnósticas, realizar el tratamiento inicial que busca el control de factores que permiten proliferación bacteriana: eliminación de restos pulpares del interior del diente, tejido necrótico y cálculos en superficie radicular, restos de alimentos y placa en 3ros molares semi erupcionados. 1. INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA • C.- SEVERIDAD PROCESO INFECCIOSO: • Establecer el grado de compromiso del paciente, infecciones con presentaciones desde lesiones crónicas pequeñas con sintomatología muy leve, hasta procesos en los cuales se compromete la supervivencia del paciente (angina de ludwig). • Realizar examen, que incluya generalidades (malestar, fiebre, linfadenopatías, exámenes de laboratorio) como guia para iniciar el tx. 1. INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA • D.- CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: • Edad, estado nutricional, situaciones de estres, depresion, maltrato infantil, pueden ser consideradas causas de disminución en la función del sistema inmunitario, para enfrentar infecciones bacterianas. 1. INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA • E.- CONTROL DE LA CAUSA: • En boca hay que detectar el origen del proceso infeccioso, es importante eliminar la causa, o establecer SU drenaje. • Si no se realiza, se puede llegar a controlar la sintomatología durante el periodo de administración del antibiótico, una vez suspendido, el proceso se reactivará, si persiste el foco. 1. INDICACIONES USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA • MICROORGANISMOS EN INFECCIONES BUCALES • Tomada la decisión de administrar el antibiótico, escoger el más adecuado a la situación clínica, buscar información relacionada con la flora asociada a la infeccion, y el comportamiento durante la evolución de la infección. 2. PARÁMETROS PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • FARMACOLOGÍA: Es la ciencia que se ocupa de los fármacos o drogas. • Estudio de los procesos que sufre un fármaco desde que se administra hasta que se elimina, entendiendo por ello la farmacodinamia, farmacocinética, toxicología. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • FARMACO: Es toda sustancia que introducida en el organismo interactua con él, dando lugar a un beneficio o a un perjuicio. • Farmaco si es beneficioso y Tóxico si es perjudicial. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • FARMACOGNOSIS: • Estudio de las sustancias medicamentosas en su estado natural. • FARMACODINAMIA: • Estudia la acción de los medicamentos dentro del organismo. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • ACUMULACION: • Es una característica de toda droga cuando es excretada a un ritmo inferior al de su absorción cuando se utiliza por periodos prolongados aún en dosis baja, se concentra gradualmente en tejidos y en sangre hasta llegar a ser tóxicas. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 TÉRMINOS FARMACOLOGICOS SINERGISMO: • Fenómeno farmacológico que hace relación a la actividad de drogas combinadas. • Cuando se utilizan dos medicamentos al mismo tiempo y la acción es mayor a la que se obtiene utilizándolas solas en cantidad igual a la de combinación .. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 • POTENCIA FARMACOLÓGICA: • Es la característica del medicamento, cuando a menor dosis produce una mayor acción farmacológica, influenciada por vía de administración, absorción, distribución y depuración en sangre o sitio de acción. TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • POTENCIACIÓN: • Término que tiene relación en caso de que una droga proteja a otra y le permita continuar con su acción. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 TÉRMINOS FARMACOLOGICOS • INCOMPATIBILIDAD: • Término que se aplica a drogas que no deben combinarse a causa de su mutua antipatía. • Ejemplo: penicilina con cloranfenicol, no resulta un aumento sino una disminución de la acción. Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 . • LA SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO SE BASA EN 3 ASPECTOS: • 1. Medicamento adecuado. • 2. Dosis adecuadas (cantidad y frecuencia) • 3. Duración del tratamiento (mínimo 5 días o 3 días si desaparecen los síntomas). Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994 PENICILINA AMOXICILINA AMPICILINA ERITROMICINA CLINDAMICINA TETRACICLINA METRONIDAZOL AZITROMICINA ANTIBIOTICOS MAS USADOS EN ODONTOLOGIA ANTIBIÓTICOS ORALES MÁS EFECTIVOS • BACTERICIDAS • BACTERIOSTATICOS Penicilinas. Metronidazol. Fluoroquinolona (ciprofloxacina). Amoxicilina + acido clavulanico Clindamicina. Tetraciclinas. Macrolidos (eritromicina, azitromicina) Revista QuímicaViva Número 2, año 5, agosto 2006 [email protected] • La penicilina fue descubierta por el bacteriólogo Alexander Fleming, en el st. Mary's hospital de Londres, 1928. • Dio cuenta de su hallazgo en una comunicación publicada en 1929 en el british journal of experimental pathology. • En 1938 Ernest Chain bioquímico que trabajaba con el profesor Howard Florey en la universidad de oxford, saco del letargo en que había permanecido este potencial científico y completo las investigaciones. • Se hizo el 1er ensayo clínico, 12 enero 1941. • 1943 inicio producción comercial en U.S.A. PENICILINA • La mayoría de las infecciones dentro de boca responden bien a la penicilina, es el antibiotico de eleccion al presentarse una infeccion. • Son bactericidas en dosis adecuadas y actúan a nivel de la pared celular bacteriana. • Las penicilinas pueden ser de reducido, mediano y de amplio espectro. • En un antibiótico beta-lactamico, ya que tiene en su estructura quimica un anillo beta-lactámico. • REACCIONES ADVERSAS: • El 3% de la POBLACION presenta alergia a la penicilina. PENICILINA • REACCIONES ADVERSAS : • Leves como purito hasta graves como shock anafiláctico. • Se ha probado el uso de antihistamínicos administrándose simultáneamente con penicilina, no ha dado resultado, el efecto del antihistamínico puede desaparecer y causar reaccion anafilaxia. • La duración del tratamiento es importante, si es insuficiente se pueden crear cepas resistentes. • El uso prolongado puede resultar en superinfeccion por candida. • INDICACIONES: PENICILINA • Utilizado en infecciones orales y como prevención de endocarditis bacteriana. • Penicilina V (pen-vi-k) presentación: tabletas 400,000 u (250 mgh), solución 200,000 u/5ml. Dosis 500mg (800,000 u) c/6 hrs. Vo. NINOS 25-50 mg/kg/día, (4 dosis) VO. • Penicilina G procaínica (penprocilina) presentación: frasco ámpolla 400,000 u y 800,000 u. Dosis 800,000 u c/12 hrs. Im. Niños: 25-50,000 u/kg/día (2 dosis) IM. Penicilina benzatínica (benzetacil) presentación: frasco ampolla • AMPICILINA • Derivado semisintético de la penicilina. • Considerado un antibiótico de amplio espectro. • No es resistente a las penicilinasa. • INDICACIONES: • Para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. • Su seguridad en embarazo no esta establecida, no es teratogena ?. AMPICILINA • CONTRAINDICACIONES: • Pacientes alérgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononucleósis infecciosa y enfermedades virales, así como leucemia. • REACCIONES SECUNDARIAS: • • • Reacciones cutáneas, trastornos introintestinales como vómito, náuseas y diarrea. Otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente después de la administración intramuscular. AMPICILINA • PRESENTACIONES: • Suspensión 125 mg, 250mg, 500mg. Capsulas 250mg, 500mg. Comprimidos 1 g. Frasco ampolla 500/250mg/10ml. Tabletas 375 mg. • NOMBRES COMERCIALES: • Pentrexyl, binotal, lampicin. AMOXICILINA • Es una penicilina aumentada o beta-lactamica (son penicilinas a las cuales se les aumenta una sustancia inhibidora de la enzima betalactamasa). • Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampicilina. • La amoxicilina es estable en presencia de ácido gástrico y puede darse una dosis oral antes o después de los alimentos. • La droga es bien absorbida, se absorbe el 90% de una dosis bucal. AMOXICILINA • INDICACIONES: • En infecciones odontológicas, tejidos blandos y cuando se involucra el seno seno maxilar. • CONTRAINDICACIONES: • En pacientes con reacciones alérgicas a la penicilina. AMOXICILINA • REACCIONES ADVERSAS: • La mayoría se debe a hipersensibilidad. La incidencia de reacciones es más baja que con la ampicilina. • Si se presentan son rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómito y diarrea. • La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida. AMOXICILINA • PRESENTACIONES: • Capsulas 500mg. Comprimidos 1 g. Suspensión 250mg/5ml. Y 500 ml/5ml., Frasco ámpula 250 y 500 mg. Dosis: 500mg. C/8hrs. Vo, im. Niños: 40 mg./Kg/día (3 dosis) VO • Nombres comerciales: • Amoxil, amoxidin cl, grunamox. AMOXICILINA-CLAVULANATO DE POTASIO Medicamento que se usa para tratar infecciones bacterianas. Al agregar la sustancia química clavulanato de potasio a la amoxicilina, aumenta la cantidad de tiempo que el antibiótico permanece activo en el cuerpo. La amoxicilina-clavulanato de potasio es un antibiótico combinado. Nombre comercial: clavulin, augmentin. ERITROMICINA • Antibiótico macrólido, de mediano espectro incluye bacterias gram +: estreptococos, beta hemolíticos, neumococos y estafilococos. • Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. • Se asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana. • La eritromicina es destruida por la secreción gástrica, es protegida, por una cubierta ácido resistente. • El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparición de cepas resistentes. ERITROMICINA • INDICACIONES: • Empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alérgicos o provocadas por estafilococos penicilino resistentes. • También en infecciones de piel y tejidos blandos. • CONTRAINDICACIONES: • Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol. (Potente antihistamínico oral de acción prolongada, carece de efectos sedantes sobre S.N.C.) ERITROMICINA REACCIONES ADVERSAS: Provoca importante irritación gástrica, en su forma tópica puede causar hipersensibilidad, es hepatotoxica y causa PROBLEMAS renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario. • PRESENTACIONES: • • • Cápsulas de 250 y 500 mg. Suspensión 125, 250, 500 mg/5ml. Dosis: adulto 250mg. C/6hrs. Niños: 30-40 mg/kg/día (4 dosis) vo. • NOMBRE COMERCIAL: • Ilosone, pantomicina. CLINDAMICINA • Derivado semisintético de la limcomicina, espectro medio. • Puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de la sensibilidad del MICROORGANISMO y la concentración de la droga. • La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la lincomicina y su absorción intestinal es más completa. • La clindamicina es útil en odontología para tratamiento de infecciones provocadas por por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros antibióticos y en pacientes hipersensibles a la penicilina. CLINDAMICINA • REACCIONES ADVERSAS: • • • • Colitis pseudomembranosa. Las reacciones alérgicas se ven con poca frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatológica. Puede aparecer una superinfección por candida albicans, después de 10 días o más. ERNEST Y COLS: Observaron que la clindamicina fue el antibiótico más efectivo contra anaerobios obtenidos de conductos radiculares infectados. CLINDAMICINA • PRESENTACIONES: • Cápsulas de 300mg, solución pediátrica 75mg/5ml. Solución inyectable 150mg/ml. Dosis 300 mg. C/6 hrs. VO, IM, IV Niños: 15 a 40 mg/kg/día (4 dosis) VO IM IV. • NOMBRE COMERCIAL: • Dalacín C TETRACICLINA • Bacteriostático de amplio espectro. • De uso difundido en periodoncia por su alta concentración en crestas alveolares. • Efectivas para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gram -- y gram +, espiroquetas y algunas rickettsias. • No es farmaco de elección en muchas infecciones bucales. • La aparición de cepas de estafilococos y neumococos resistentes a estos antibióticos es bastante común. TETRACICLINA • EFECTOS COLATERALES DENTARIOS: • La ingestión de algunos antibióticos a base de tetraciclina durante el último trimestre del embarazo, durante la LACTANCIA o durante la INFANCIA, puede producir una alteración permanente del COLOR de los dientes y posiblemente hipoplasia del esmalte. • Tanto el grado de alteración del color como la hipoplasia, depende de la dosis. • Se han comprobado irregularidades en la superficie del esmalte, cúspides malformadas y alta susceptibilidad a caries en dientes afectados. TETRACICLINA • INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • • El uso de barbitúricos, anticonvulsivos, alimentos con alto contenido de calcio y antiácidos LACTEOS, Disminuye la vida media, la acción antibacteriana y la absorción de las tetracíclinas. • PRESENTACIONES: • Cápsulas de 250 y 500 mg .Líquido de 250mg. • Dosis 250 a 500 mg. C /6 hrs. • NOMBRES COMERCIALES: • Tetrex, tetherba. 125 y METRONIDAZOL • Es un antibacteriano único por eficaz contra las bacterias anaerobias, pero no tiene efecto o muy pequeño en microorganismos facultativos y aerobios, por tal razón se usa en combinación con penicilina. • Debe tomarse con alimentos debido a sus efectos gastrointestinales adversos • NO DEBE INGERIRSE ALCOHOL DURANTE EL TRATAMIENTO. METRONIDAZOL • Algunos estudios sugieren que es útil para la mayor parte de las formas de tratamiento periodontal (journal of periodontology, julio 1997). • Metromidazol se ha utilizado en el tratamiento de gingivitis úlceronecrosante aguda (guna), bacteriemias post extracción gram - anaerobias, • Combinadas con otros antibióticos (penicilinas) en tx de infecciones graves. METRONIDAZOL • PRESENTACIONES: • Comprimidos de 250 y 500mg. Suspensión de 125 y 250 mg/5ml. Solución inyectable • 500mg/100ml. Dosis 250 a 500mg. C/6-8 hrs. VO VI niños 40 mg/kg/día (3-4 dosis) VO • NOMBRES COMERCIALES: • Flagyl, rodogyl, vertizal, flagenase. AZITROMICINA • INDICACIONES: • En infecciones por microorganismos susceptibles en el tracto respiratorio bajo, incluyendo bronquitis y neumonía; en infecciones de piel y tejidos blandos, en infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo otitis, sinusitis y faringitis/amigdalitis. • En las infecciones de transmisión sexual no complicadas, debidas a clamydia trachomatis y neisseria gonorrhoeae. AZITROMICINA • CONTRAINDICACIONES: • Historia de reacciones alérgicas a la Azitromicina u otro Macrolido. • POSOLOGIA: • Se administra en dosis única diaria. • Adultos: para todas las indicaciones, a excepción de enfermedades de transmisión sexual, 500 mg diario durante 3 dias. • Niños: dosis única diaria de 10 mg/kg durante 3 dias. • Para niños que pesen de 5 a 15 kg, suspensión, dosis oral. AZITROMICINA • MECANISMO DE ACCIÓN: • Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas. • Vida media de eliminación de 2 a 4 dias. • Estudios de farmacocinética demuestran niveles más altos de azitromicina en tejidos que en plasma (hasta 50 veces la concentración plasmática máxima). • Concentraciones en tejido blanco exceden la cmi 90 para probables patógenos. • En modelos experimentales se libera gran cantidad de azitromicina durante la fagocitosis activa y altas concentraciones en el sitio infectado. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, ODONTOLÓGIA • La administración del antimicrobiano debe realizarse en el periodo de 2 horas antes que inicie el procedimiento quirúrgico. • La duración óptima de la profilaxis preoperatoria, para limitar la presencia de bacterias multiresistentes, debe ser lo mas corta posible. • Adaptación de Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association, by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation, 2007; 116: 1736-1754. Se puede encontrar en http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, ODONTOLÓGIA • Una única dosis preoperatoria suele ser suficiente. Puede considerarse una prevención limitada al periodo operatorio, la duración no debe exceder las 24 horas. • En endocarditis bacteriana A. H. A. Recomienda periodo profiláctico, no más de 6 a 8 horas. Adaptación de Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association, by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation, 2007; 116: 1736-1754. Se puede encontrar en http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA, ODONTOLÓGIA • Los antibióticos usados para profilaxis en cirugía pueden ser administrados vía endovenosa, intramuscular y oral. • La elección depende del tipo de cirugía. Para la mayoría de procedimientos la vía endovenosa es ideal y confiable. Adaptación de Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association, by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation, 2007; 116: 1736-1754. Se puede encontrar en http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095. REGÍMENES DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES ÚNICA DOSIS 30-60 MINUTOS ANTES DEL PROCEDIMIENTO ADULTOS Y NIÑOS • ADULTOS: Amoxicilina Oral 2 gr. • NINOS: 50 mg/kg • Pacientes con intolerancia a los medicamentos por vía oral • ADULTOS: Ampicilina 2 g por vía IM o IV • NINOS: 50 mg/kg por vía IM o IV Adaptación de Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association, by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation, 2007; 116: 1736-1754. Se puede encontrar en http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095. REGÍMENES DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES ÚNICA DOSIS 30-60 MINUTOS ANTES DEL PROCEDIMIENTO ADULTOS Y NIÑOS • Pacientes alérgicos a penicilina o ampicilina con intolerancia a medicamentos por vía oral • ADULTOS: Clindamicina 600 mg, vía IM o IV • NINOS: 20 mg/kg por vía IM o IV Adaptación de Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association, by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Circulation, 2007; 116: 1736-1754. Se puede encontrar en http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.183095. BIBLIOGRAFIA • D.A Terapéutica odontológica aceptada. 39 Edición, editorial Panamericana. Argentina 1989. • W.Nolte. Microbiología Odontológica. 4ta. Edición, Editorial Interamericana, México 1985. • Diccionario de Especialidades Odontológicas. 9ª.Edición. México 1996. • Cuadernos de Farmacia Vol. Nº11, Enero 1997 • Cuadernos de Farmacia Vol. Nº12, Febrero 1997 • Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000 • Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994
