Suelo de la boca y espacio sublingual. Anatomía y patología. Poster No.: S-1260 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: L. A. Sanchez Alonso, L. Aleman Romero, F. Cegarra-Navarro, M. V. Redondo Carazo, C. Zevallos, C. M. Aleman Navarro; Murcia/ ES Keywords: Ultrasonidos, TC, RM, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2014/S-1260 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. 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Analizar las diferentes patologías que pueden afectar a esta región anatómica y el papel del radiógo en el diagnóstico y la planificación del tratamiento Page 2 of 30 Revisión del tema INTRODUCCIÓN: Existen numerosas patologías que pueden afectar al suelo de boca, incluyendo lesiones exclusivas de este área anatómica (como la ránula o la obstruccuón del conducto submandibular) y otros procesos inflamatorios, anomalías vasculares o distintas neoplasias que tambien asientan en otras localizaciones de cabeza y cuello. Algunas lesiones superficiales pueden detectarse facilmente mediante la exploración física, pero, incluso en estos casos, suele ser necesario realizar estudio ecográfico o mediante TC o RM para una adecuada valoración de la extensión hacia estructuras profundas. Por lo tanto para un diagnóstico preciso y una adecuada planificación terapeútica es importante además conocer la compleja anatomía muscular, glandular, ductal, vascular y neural de esta región Existe una amplia variedad de proceso patológicos que pueden afectar al suelo de la boca y espacio sublingual. La comprensión de los distintos aspectos radiológicos y puntos de referencia anatómicos son necesarios para localizar y caracterizar dichas anomalías en vistas a una adecuada planificación terapeútica. Table 1 on page 8 ANATOMIA: El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral situado debajo de la lengua. La superficie mucosa es fácilmente accesible a la inspección clínica ( Fig. 1 on page 24 ). El papel de la imagen radiológica es fundamental en la valoración de la extensión profunda hacia espacio sublingual o más allá de sus límites. Anatomía radiológica ( Fig. 2 on page 27 , Fig. 3 on page 25) Suelo de la boca es un espacio en forma de U situado debajo de la lengua entre la superficie mucosa y el cabestrillo del músculo milohioideo que es a su vez parte integrante y frontera. El espacio sublingual forma parte del suelo de la boca. Para localizar la patología en esta región es importante identificar los musuclos miloihioideo e hiogloso: • Musculo Milohioideo: Se origina en el surco milohioideo en la cara interna del cuerpo mandibular, los ¾ anteriores se insertan en rafe lingual medio, el ¼ posterior en el borde superior del hioides. Tiene forma de cabestrillo y separa los espacios sublingual/submandibular. Page 3 of 30 • Musculo Hiogloso: Se origina en el borde superior del asta mayor hioides, se inserta en la cara lateral de la lengua oral. Presenta trayecto oblícuo hacia la punta de la lengua y se sitúa medial al conducto de Wharton cuya porción anterior atraviesa el espacio sublingual. Separa el espacio sublingual en medial (n. glosofaríngeo, arteria y vena lingual) y lateral (conducto de Wharton y lóbulo profundo de la glandula submandiblar, nervios lingual e hipogloso y glándula salivar sublingual). La raíz de la lengua está formada por el septum lingual y músculos extrínsecos de la lengua geniogloso y genihioideo (no confundir con base de la lengua). Para algunos autores forma el suelo de la boca juntamente con el espacio sublingual. Su afectación en los Ca. escamosos supone irresecabilidad (estadio T4) El espacio sublingual contiene las siguientes estructuras: grasa, músculos hipogloso y estilogloso, glándula salivar sublingual, conducto de Wharton (submandibular), lóbulo profundo de la glándula submandibular, rama lingual del V par, arteria y vena lingual, ramas de los nervios glosofaríngeo e hipogloso. Para una mejor compresión de la localización y comportamiento de la patología es necesario tener en cuenta que los espacios de la cavidad oral se comunican: los espacios sublingual y submandibular tienen forma de herradura y se comunican a través de la linea media; los espacios sublingual, submandibular y parafaríngeo inferior son contiguos uno con el otro. Otra premisa importante cuando valoramos esta región es no confundir las variantes anatómicas con un tumor. En muchas autopsias se ha demostrado que el músculo milohioideo es discontínuo, en un 77% de los estudios rutinarios del cuello aparecen deficiencias del músculo milohioideo: "boutonnière" milohioideas que son proyecciones de tejido salival a traves de estos defectos. El tejido sublingual herniado no debe ser interpretado como nódulo submandibular (Fig. 4 on page 22). Otras variantes anatómicas son el defecto de Stafne en la cortical lingual de la mandíbula debido a la presión ejercida por el tejido glandular. El torus mandibular (Fig. 5 on page 23) constituye un crecimiento óseo en la superficie lingual de la mandíbula por encima de la línea milohioidea que puede presentar distintas formas o tamaños y ser individuales o múltiples. Procesos patologicos frecuentes: (tabla1) - Obstrucción del conducto submandibular: ( Fig. 6 on page 26 ) La glándula submandibular es más propensa a la formación de cálculos debido al alto contenido mucoso y la naturaleza viscosa de sus secreciones. En ella se dan el 85% de los cálculos de todas las glandulas salivales. Varias teorías proponen la formación de Page 4 of 30 los cálculos salivales: alteraciones en la secreción y precipitación de los componentes de la saliva como resultado de procesos inflamatorios en la glándula salival; cambios específicos en la estructura de las moléculas orgánicas en la saliva que permiten una matriz de soporte para los cristales de calcio; alteración metabólica; causada por la alcalinidad de bicarbonato y la precipitación de calcio fosfatos. La presencia simultánea de calcificaciones en más de una glándula es poco frecuente. Entre el 70 y 80 % se presentan como calcificaciones solitarias. Sólo 5% de los pacientes presentan tres o más calcificaciones. La sialolitiasis en algunas ocasiones puede presentarse completamente asintomática. Cuando se presentan síntomas éstos pueden ir desde una molestia dolorosa, hinchazón, dolor de moderado a grave a una gran hinchazón glandular, acompañado de trismo y por lo general asociados con el consumo de alimentos, sobre todo cítricos. La técnica de elección en primer término es la ecografía, se observa el sialolito como una imagen ecogénica con sombra acústica. La TC es 10 veces superior a la radiografía convencional en la detección de los cálculos suele ser necesaria en casos de calculo de dificil visulización, diagnostico diferencial con otras patología o valoración de complicaciones. -Lesiones quísticas del suelo de la boca: Las lesiones quísticas del suelo de la boca pueden ser congénitas o adquiridas. entre las lesiones más frecuentes encontramos las ránulas (Fig. 7 on page 8, Fig. 8 on page 9), epidermoides (Fig. 9 on page 10), sialoceles (Fig. 10 on page 11), quistes hidatídicos y tiroglosos (Fig. 11 on page 12). La ránula es un quiste de retención o mucocele de la glándula sublingual o salival menor que tiene capa epitelial. Puede ser simple o sumergida, esta última aparece cuando el quiste se rompe y se extiende desde el espacio sublingual al submandibular. La ránula sumergida carece de recubrimiento epitelial (pseudoquiste). Clínicamente, la ránula es unilateral, ovoide y se sitúa en el espacio sublingual, pudiendo alcanzar gran volumen. En la exploración suele aparecer transparente, violácea y de consistencia blanda con contenido líquido. Ocasionalmente puede ser bilateral. suele ser asintomática, pero cuando alcanza un tamaño considerable puede interferir en el habla y la alimentación. El diagnóstico clínico resulta casi siempre evidente. Las pruebas de imagen permite definir sus límites en vistas al tratamiento. En TC la ránula simple aparece como una masa unilocular de baja densidad localizada en el espacio sublingual con pared realzada. El "signo de la cola" es característico de la ránula sumergida, aparece como una "cola" de líquido extendiéndose posteriormente al músculo milohioideo hacia el espacio sublingual y permite diferenciarlas de otras lesiones quisticas submandibulares. Page 5 of 30 Los quistes epidermoides son formaciones benignas frecuentes, pero su localización en el suelo de la boca es excepcional. Pueden ser congénitos (inclusiones de elementos dérmicos causadas por atrapamiento de ectodermo) o adquiridos (postraumáticos). Histológicamente presentan recubrimento de epitelio escamoso simple. En imagen pueden ser indistinguibles de la ránula; sin embargo es frecuente que presenten contenido complejo "bolsa de canicas". Otra característica que permite diferenciarlos de la ránula es la restricción en las secuencia difusión La sialodoquistis y sialectasia crónica se producen por inflamación del conducto excretor principal glandular. Suele aparecer dilatación del conducto por obstrucción a nivel distal. Puede ser la etapa final de una sialoadenitis recurrente crónica, generalmente secundariaa sialolitiasis repetidas. El conducto de Wharton dilatado puede simular lesión quística en espacio sublingual. En TC con cte se oberva dilatación del conducto glandular, con realce de su pared con o sin litiasis en su interior. El quiste del conducto tirogloso es el más frecuente de las lesiones quisticas del cuello. Se produce como resultado de la migración de la glándula tiroides entre 4-8 semanas de gestación y desarrollo anómalo. Es un remanente enquistado a lo largo del curso del conducto tirogloso entre el agujero ciego de la base de la lengua y la celda de la glandula tiroides en el espacio visceral del cuello infrahioideo. Los quistes en la lengua o el suelo de la boca son poco frecuentes. Sólo 1-2% aparecen en la región del agujero ciego. Suele moverse hacia arriba al protruir la lengua. Los quistes tiroglosos están asociados a un riesgo aumentado de tejido tiroideo ectópico -Lesiones inflamatorias del suelo de la boca ( Fig. 12 on page 13 , Fig. 13 on page 14 ): La causas mas frecuentes son la infección dental. Otras causas posibles: trauma penetrante, obstrucción cond. submandibular y ADVP. Los abscesos aparecen como colección líquida bien definida con realce en anillo. La angina de Ludwing es una forma severa de celulitis (generalmente tras extracción dental) que se puede extender a espacio submandibular, parafaríngeo y estenosar vía aérea. -Malformaciones vasculares Se dividen en malformaciones vasculares de bajo y de alto flujo. • MV de bajo flujo:( Fig. 14 on page 15, Fig. 15 on page 16 , Fig. 16 on page 17) Page 6 of 30 1. 2. 3. • MV venosas: son más frec en la cavidad oral o suelo de la boca. Varían desde predominantemente quísticas hasta sólidas. En TC suelen aparecer hipodensas. en RM la señal suele ser isointesa al músculo en las distintas secuencias. los cambios en el flujo sanguíneo pueden dar lugar a la formación de flebolitos por lo que pueden contener calcio. MV linfáticas. Son típicas de los primeros 2 años. Aparecen como masas quísticas transespaciales. Hemangiomas infantiles.Verdaderas neoplasias vasculares.Se inician a los 3 meses, máximo 1 año e involucinan hasta 9 años. MV de alto flujo. son raras. Generalmente se presentan al nacimiento pero tambien pueden aparecer a cualquier edad. En RM es típico que se muestren como masas con múltiples vacíos de flujo con una arteria aferente y vena de drenaje engrosadas. -Neoplasias: • • Benignas: Los tumores benignos del suelo de la boca incluyen lipomas, tumores mixtos benignos de la glándula sublingual y glandulas salivares menores y tumores de las vainas nerviosas. (Fig. 17 on page 18) Los lipomas son neoplasias benignas de células adiposas, sumamente raras en la cavidad oral. La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral asintomática. Aparecen con más frecuencia entre los 30 y 40 años de edad y los hombres se ven más afectados que las mujeres en relación 2:5. Histológicamente los adipocitos que lo conforman son idénticos a las células adiposas normales. La eliminación quirúrgica es el tratamiento de elección y rara vez se observan recurrencias. Malignas: Carcinoma epidermoide o de celulas escamosas representa la gran mayoría de los tumores malignos de la cavidad oral relacionados con el alcoholismo y el tabaquismo. Es necesaria la valoración mediante técnicas de imagen (TC o RM) que proporcionan información esencial para la evaluación y clasificación de la enfermedad y cuyo objetivo principal consiste en definir el estadio de la enfermedad, la extensión del tumor y la posibilidad de una resección completa. El carcinoma epidermoide puede surgir primariamente (Fig. 18 on page 19) del suelo de la boca, afectarse secundariamente por localizaciones en la vecindad y extensión por contigüidad (Fig. 19 on page 20) o ser lugar de asiento de recidiva/ metastasis (Fig. 20 on page 21). Page 7 of 30 Images for this section: Table 1 © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 8 of 30 Fig. 7: Ránula simple. Ecografía (a,b): Estructura quística localizada en margen derecho de suelo de la boca, anterior a glándula sublingual, de ecogenicidad interna baja y homogénea, con presencia de refuerzo posterior, ausencia de tabiques internos y de estructuras vasculares. RM, sagital T1 (c), axial FLAIR (d)y T2 con supresión grasa (e). Estructura quística unilocular, localizada en espacio sublingual derecho bien delimitada, intensidad de señal homogénea y similar al líquido en todas las secuencias. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 9 of 30 Fig. 8: Ránula "rota". Ecografía (a): estructura quística con refuerzo posterior situada en suelo de la boca. TC axial (b,c) y reconstrucción coronal (d,e): Estructura de aspecto quístico de atenuación baja, homogénea y contornos ligeramente irregulres ; se sitúa superior a milohioideo, lateral a genihioideo/hiogloso y posteromedial a glándula sublingual derecha, sin realce periférico ni interno. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 10 of 30 Fig. 9: Quiste epidermoide. Ecografía (a) Masa de contenido ecogénico con refuerzo posterior. Secuencias de RM sagital T1 sin (b) y con contraste (c), axial T2 (d), difusión (e), coronal T2 (f)y axial T1 con contraste (g). Masa sublingual derecha bien delimitada, superior y medial al músculo milohioideo, de baja señal en T1 y elevada en T2, con fino realce de pared y contenido heterogéneo que restringe parcialmente en difusión. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 11 of 30 Fig. 10: Sialectasia crónica. TC axial con contraste (a,b)y reconstrucción sagital (c) Dilatación del conducto de Wharton que aparece como una lesión quística en espacio sublingual derecho, de morfologia tubular, con contenido de baja atenuación y pared realzante que se extiende posteroinferiormente y alcanza el espacio submaxilar derecho asociada a sustitución grasa de la glándula submandibular derecha. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 12 of 30 Fig. 11: Quiste del conducto tirogloso. TC axial (a) y reconstrucciones sagital (b) y coronal (c). Lesión ovalada situada en línea media del suelo de la boca (raíz de la lengua), de contornos bien delimitados y contenido con valores de atenuación líquidos. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 13 of 30 Fig. 12: Absceso suelo boca. TC axial (a) y reconstrucciones coronal (c) y sagital (b). Colección en espacio sublingual derecho con pared realzada y contenido de baja atenuación con burbujas aéreas. Origen: cordal inferior derecho (48) © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 14 of 30 Fig. 13: Quiste tirogloso sobreinfectado. TC axial con contraste (a) y reconstrucción sagital (b) y coronal (c). Lesión medial en el suelo de la boca que afeta a raíz de la lengua desplaza lateralmente ambos músculos genioglosos y genihioideos y alcanza dorsalmente el hueso hioides, hipodensa, con pared realzada gruesa. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 15 of 30 Fig. 14: Malformación venosa. Ecografía (a,b). Masa heterogénea multilobulada con calcificaciones internas. TC axial con contraste (c), reconstrucción coronal (d).Secuencias RM TSE T2 con saturación grasa coronal (e) y axial (f). Masa extensa en suelo de la boca de atenuación intermedia y homogénea en TC, de elevada señal en T2, con contornos lobulados y calcificaciones (flebolitos)que parecen de atenuación alta en TC y de baja señal en las secuencias T2. Afecta a múltiples espacios (sublingual bilateral, septum lingual entre músculos genioglosos y protruye a través del músculo milohioideo hasta espacio submandibular izquierdo con desplazamiento de la glándula). No se observan niveles líquido-líquido en RM. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 16 of 30 Fig. 15: Malformación venosa sublingual izquierda. Ecografía (a). Lesión heterogénea en suelo de la boca, multiquística con calcificaciones internas. RM sagital (b) y coronal T2 (c) y coronal T1 con contraste (d). Masa mal definida heterogénea, hiperintensa en T2, centrada en espacio sublingual izquierdo, que cruza línea media en su porción anterior y posteriormente alcanza el borde anterior de la glándula submandibular con calcificaciones múltiples de baja señal en todas las secuencias y realce difuso heterogéneo en T1 con contraste. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 17 of 30 Fig. 16: Hemangioma cavernoso sublingual derecho. RM coronal T2 (a), coronal T1 con contraste (c) y axial T1 sin y con contraste (b y d). Lesión bien circunscrita de alta intensidad de señal en secuencias con TR largo e isointensa en TSE T1 localizada en espacio sublingual derecho, superior a glándula sublingual, lateral a músculo geniogloso e inferior a hiogloso con focos milimétricos internos de baja señal en T2 y leve realce tras el contraste. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 18 of 30 Fig. 17: Lipoma submandibular. TC axial (a) y reconstrucciones sagital y coronal (b,c). Imagen homogénea, bien definida, de baja densidad (valores de atenuación en el rango de la grasa), sin realce, con fino tabique interno situada en espacio submandibular, medial y paramediana izquierda. La lesión impronta en la cara inferior del músculo milohioideo y deforma levemente el espacio sublingual izquierdo. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 19 of 30 Fig. 18: Carcinoma epidermoide del suelo de la boca. TC con contraste, imágenes axiales con ventana de partes blandas (a) y de hueso (b)y recontrucciones coronales (c,d). Extensa masa realzante invasiva en el suelo de la boca derecho que cruza la línea media con extensa destrucción ósea de la sínfisis mandibular y extensión tumoral a partes blandas. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 20 of 30 Fig. 19: Carcinoma epidermoide lingual con extensión a suelo de la boca ipsilateral. RM secuencias axial T2 (a) y coronal T1 sin (c) y con contraste (b) que muestran masa en margen lateral derecho de la lengua oral hiperintensa en T2 y con relace tras el contraste que presenta extensión inferior afectando secundariamente al espacio sublingual ipsilateral. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 21 of 30 Fig. 20: Recidiva en suelo de la boca de carcinoma epidermoide lingual. Tc axial con contraste (b): Masa realzante necrótica en el suelo de la boca afectando a músculos genihioideos bilateralmente y en contacto con el hioides en paciente en seguimiento por carcinoma epidermoide lingual. TC axial previo (a) que muestra extensa afectación neoplásica en el margen derecho de la lengua oral que afectaba secundariamente al suelo de la boca ipsilateral. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 22 of 30 Fig. 4: Imagen axial TC que muestra defecto en musculo milohiodeo izquierdo (boutonière) a través del cual se "introduce" parcialmente la glándula subligual © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 23 of 30 Fig. 5: Imagen axial de TC con ventana de hueso que muestra torus mandibular bilateral. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 24 of 30 Fig. 1: Anatomìa macroscópica del suelo de la boca © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 25 of 30 Fig. 3: Anatomía radiológica del suelo de la boca y espacio sublingual. RM coronal T2 (izquierda) y reconstrucción coronal de TC con contraste (derecha). © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 26 of 30 Fig. 6: Sialolitiasis en conducto de Wharton. TC axial con contraste, a) sialolito de gran tamaño en la salida del conducto asociado a sialocele submandibular b)sialolitiasis múltiple a lo largo del trayecto sublingual del conducto de Wharton en otro paciente. © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 27 of 30 Fig. 2: Anatomía radiológica del suelo de la boca y espacio sublingual. RM axial T1 (izquierda) y TC axial con contraste (derecha) © Radiodiagnostico, Hospital Univesiario Reina Sofía - Murcia/ES Page 28 of 30 Conclusiones Existe una gran variedad de patologia que puede afectar al suelo de la boca. Es necesario conocer la anatomía, puntos de referencia anatómicos y las caracteristicas radiológicas de las distintas lesiones para localizar y caracterizar la patologia de esta región en vistas a un tratamiento adecuado. Page 29 of 30 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Giant Ranula of the Neck: Differentiation from Cystic Hygroma. Andre J. Macdonald, Karen L. Salzman, and H. Ric Harnsberger. AJNR 2003 24: 757-761 Imaging the Floor of the Mouth and the Sublingual Space. Sarah J. La'Porte , Jaspal K. Juttla, and Ravi K. Lingam. RadioGraphics 2011; 31:1215-1230 Imaging of the Mylohyoid Muscle: Separation of Submandibular and Sublingual Spaces. Mika Otonari-Yamamoto, Koh Nakajima, Yuriko Tsuji, Takamichi Otonari, Hugh D. Curtin, Tomohiro Okano and Tsukasa Sano. AJR 2010; 194:W431-W438 Deep Facial Infections of Odontogenic Origin: CT Assessment of Pathways of Space Involvement. Koichi Yonetsu, Masahiro Izumi, and Takashi Nakamura. 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