DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA ÓSEA O DE PARTES BLANDAS Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su médico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho, el Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento. PACIENTE Yo, D./Dña....................................................................................................................................de.............años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Historia Clínica n.º...........................................................................DNI n.º........................................................................., con domicilio en................................................................................................................................................................... REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO Yo, D./Dña. ...................................................................................................................................de............años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho) con domicilio en................................................................................................................................................................... DNI n.º......................................, en calidad de..........................................................................................del paciente. (Representante legal, familiar o persona vinculada de hecho) DECLARO Que el Dr./la Dra.................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.) N.º de Colegiado..................................................me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a realizar el procedimiento/tratamiento quirúrgico de BIOPSIA ÓSEA O DE PARTES BLANDAS. He leído esta información que me ha entregado y que se reproduce a continuación. 1. PREOPERATORIO Antes de la cirugía será necesario realizarle algunas pruebas diagnósticas, como analítica, radiografías o electrocardiograma. También le indicaremos desde qué hora debe permanecer en ayunas. 2. El propósito principal de la intervención consiste en el estudio anatomopatológico, inmunohistoquímico, bacteriológico y/o citogenético de la lesión. 3. La intervención puede precisar de anestesia, cuyo tipo y modalidad serán valoradas por el Servicio de Anestesia y Reanimación. 4. La intervención consiste en la obtención de una muestra, parcial o global, de la lesión, bien mediante punción, bien practicando una incisión. 5. Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...), lleva implícitas una serie de complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos y que, en un mínimo porcentaje de casos, pueden ser causa de muerte. 6. Las complicaciones de la realización de BIOPSIA pueden ser: a) Hematoma. b) Dehiscencia de la herida. c) Trombosis venosa profunda. d) Tromboembolismo pulmonar. e) Infecciones superficiales o profundas. f) Lesión neurológica. g) Lesión vascular. h) Siembra de células patológicas. i) Fractura patológica. 7. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO No existen. CONSENTIMIENTO INFORMADO de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 1 de 3 He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma, así como de los riesgos y complicaciones que por mi situación actual pueden surgir tales como: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento. Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice/realice al paciente el procedimiento/tratamiento quirúrgico de BIOPSIA ÓSEA O DE PARTES BLANDAS DE: ............................................................................................................................................................................................... En...................................................................................................., a ....... de...............................................de................... Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO TESTIGO Yo, D./Dña............................................................................................................................................................................. (Nombre y dos apellidos del testigo) con DNI n.º.......................................................................................declaro bajo mi responsabilidad que el paciente D./Dña......................................................................................................................ha recibido la hoja de información (Nombre y dos apellidos del paciente) que le ha entregado el Dr./la Dra.......................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del Dr./Dra.) Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que le ha atendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le ha planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma, así como de los riesgos y complicaciones que por su situación actual pueden surgir. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Asimismo, ha entendido y acepta que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. También comprende que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puede revocar el Consentimiento que ahora presta. Se considera satisfecho/a con la información recibida y comprende la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento. Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, HA DADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el procedimiento/tratamiento quirúrgico de BIOPSIA ÓSEA O DE PARTES BLANDAS DE: ............................................................................................................................................................................................... En...................................................................................................., a ....... de...............................................de................... Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA TESTIGO CONSENTIMIENTO INFORMADO de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 2 de 3 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, D./Dña.............................................................................................................................................................................. (Nombre y dos apellidos del paciente) Yo. D./Dña.............................................................................................................................................................................. (Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho)) Yo, D./Dña.............................................................................................................................................................................. (Nombre y dos apellidos del testigo) REVOCO el Consentimiento prestado en fecha………….......……………., y no deseo proseguir el procedimiento/tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En...................................................................................................., a ....... de...............................................de................... Fdo. EL DR./LA DRA. Fdo. EL/LA PACIENTE Fdo. EL REPRESENTANTE LEGAL FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO Fdo. EL/LA TESTIGO CONSENTIMIENTO INFORMADO de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 3 de 3
