INTRODUCCIÓN El oído medio es una cámara llena de aire dentro del cráneo que se ventila periódicamente cuando se abre la trompa de Eustaquio. La enfermedad del oído medio puede deberse, al menos en parte, a la falla o insuficiencia de la función de la trompa de Eustaquio. Falta una definición aceptada universalmente de disfunción de la trompa de Eustaquio, pero en 2015 un panel propuso una definición de consenso como una falla de la válvula funcional de la trompa de Eustaquio para abrir y / o cerrar adecuadamente [1]. La disfunción de la trompa de Eustaquio representa un espectro de enfermedades que van desde la disfunción obstructiva, en la cual no se puede abrir para proporcionar ventilación adecuada al oído medio, hasta el extremo opuesto, la disfunción patética, en la que no se puede cerrar la trompa de Eustaquio. Se ha vuelto cada vez más claro que la fisiopatología subyacente que causa la disfunción de la trompa de Eustaquio puede conducir a una patología obstructiva o patológica y que los pacientes pueden moverse hacia adelante y hacia atrás en este espectro, creando dificultades en el diagnóstico y el tratamiento adecuado. La evaluación cuidadosa de los pacientes sospechosos de disfunción de la trompa de Eustaquio es necesaria para diagnosticar correctamente a los pacientes. Este tema discutirá la fisiopatología, evaluación y tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio. Las enfermedades específicas asociadas con la disfunción de la trompa de Eustaquio se discuten en otra parte. (Consulte "Otitis media aguda en niños: epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y complicaciones" y "Otitis media con derrame (otitis media serosa) en niños: características clínicas y diagnóstico" y "Otitis media aguda en adultos" y "Otitis crónica medios de comunicación, colesteatoma y mastoiditis en adultos "y" Barotrauma de oído "y" Etiología de la pérdida de audición en adultos "y" Otitis media con derrame (otitis media serosa) en niños: Manejo ".) FUNCION NORMAL La trompa de Eustaquio tiene tres roles funcionales [2,7]: ● La ecualización de la presión a través de la membrana timpánica, que se considera la función más importante de la trompa de Eustaquio, ya que la homeostasis de la presión del gas es esencial para una audición óptima ● Proteger el oído medio de la infección y el reflujo de los contenidos nasofaríngeos. ● Eliminación de las secreciones del oído medio. Estas tres funciones están mediadas por la apertura y el cierre de la trompa de Eustaquio (imagen 2). Generalmente, el tubo se abre al tragar y bostezar aproximadamente 84 veces por hora durante el día, y menos durante el sueño [7,9]. No todos los tragos o bostezos se acompañan con la apertura de la trompa de Eustaquio. Sin embargo, algunos individuos sin síntomas de disfunción de la trompa de Eustaquio no logran "abrir" sus trompas de Eustaquio bajo problemas barométricos o con autoinsuflación contra las fosas nasales cerradas. Un estudio que utilizó imágenes de tomografía computarizada (TC) de cine demostró el pasaje progresivo de un bolo de aire a lo largo de la trompa de Eustaquio en algunos individuos asintomáticos que solo ventilaban parcialmente la oreja con alícuotas de aire discretas [10]. Esto podría explicar la falta de correlación entre las pruebas de función de la trompa de Eustaquio y la evidencia clínica de ventilación del oído medio y puede indicar la necesidad de nuevas estrategias para probar la función de la trompa de Eustaquio y evaluar la necesidad de tratamiento, pero estos resultados deben verificarse en estudios adicionales. El retroceso de las propiedades de la memoria de la tila de Eustaquía cartilaginosa, la mayor parte del músculo tensorial del veltus palatini (TVP) y la presión del tejido extraluminal vecino hacen que el tubo se cierre de forma pasiva. Es probable que el lumen se mantenga cerrado por estos factores, así como por la tensión superficial de las superficies mucosas húmedas adheridas, todo en conjunto que sirve como una válvula funcional que se abre intermitentemente para la ventilación [11]. La válvula tiene una longitud aproximada de 5 a 8 mm en el centro de la porción cartilaginosa del tubo. Patofisiología La disfunción de la trompa de Eustaquio se puede separar en tres procesos patológicos: desregulación de la presión, función protectora alterada y disminución del aclaramiento [2,5]. Desregulación de la presión: la trompa de Eustaquio puede no abrirse adecuadamente para permitir la ventilación del espacio del oído medio, lo que lleva a una desregulación de la presión [5]. La falta de apertura de la trompa de Eustaquio generalmente se debe a una obstrucción anatómica o funcional. La obstrucción funcional se refiere al compromiso de la dilatación de las trompas en ausencia de un bloqueo físico de la luz. La obstrucción funcional crónica se debe más comúnmente a la inflamación de la mucosa con edema y secreciones que limitan la capacidad de la válvula para abrirse. Con menos frecuencia, el fracaso de las acciones musculares puede limitar la capacidad dilatoria [9]. Una trompa de Eustaquio con deficiencias funcionales puede abrirse parcialmente, pero la dilatación puede ser insuficiente para ventilar adecuadamente la presión negativa que se acumula continuamente en el oído medio. La presión negativa es inducida por la absorción crónica de los gases del oído medio y puede exacerbarse en las circunstancias antinaturales de los descensos durante los viajes aéreos y el buceo. También puede ocurrir secundaria a la inhalación habitual y chuparse el dedo con la nariz obstruida. La presión negativa dentro de la trompa de Eustaquio elástica hace que sea más difícil que los músculos de la trompa dilaten la luz. Una vez que se produce una presión excesivamente negativa en el oído medio, se convierte en un círculo vicioso en el que la ausencia de apertura hace que sea cada vez más difícil dilatar el tubo, y la falta de apertura aumenta la presión negativa. A menos que el ciclo se detenga, las presiones pueden exceder los -400 mm de H2O y hacer que el líquido transudado llene el vacío. A la inversa, la presión positiva en el oído medio en relación con la presión ambiental, como ocurre con el ascenso en el agua o en el aire, facilita la apertura de la luz tubárica. Un tubo flexible (como el que se observa en niños pequeños con paladar hendido, síndrome de Down y otros trastornos con anomalías craneofaciales) tenderá a comprimirse más fácilmente con presión negativa en el oído medio, lo que afectará la capacidad del tubo para dilatarse [12]. Aclaramiento deteriorado: la pérdida de la función mucociliar puede resultar en la incapacidad de eliminar el material viscoso y los patógenos del oído medio. Dicha pérdida puede producirse a partir de bacterias, toxinas bacterianas, virus, tabaquismo, exposición tóxica, enfermedades alérgicas y otras fuentes de inflamación [13]. La pérdida primaria de la función mucociliar se produce en la fibrosis quística y otros trastornos de la dismotilidad ciliar. La función ciliar puede verse afectada secundariamente en afecciones inflamatorias como la tríada de Samter (es decir, asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina). La falta de espacio también puede deberse a un proceso obstructivo o insuficiencia de la función de bombeo de la trompa (por ejemplo, debido a una falla muscular). La depuración de la trompa de Eustaquio también puede tener una variación postural. La ingurgitación venosa se produce cuando la cabeza está en una posición dependiente. Esto puede no ser fisiológicamente significativo en la mayoría de las personas, pero los pacientes con una trompa de Eustaquio (en la cual la válvula no se cierra) pueden encontrar alivio de sus síntomas al estar en posición supina. Las variaciones estacionales en la función de las trompas también ocurren en algunos pacientes, y las trompas de Eustaquio muestran una mejor función en verano y otoño que en invierno y primavera [14]. ETIOLOGÍA La disfunción de la trompa de Eustaquio representa un espectro de trastornos que pueden clasificarse en dos categorías. La falla de la acción dilatoria de las trompas se denomina "disfunción obstructiva", y la incompetencia de la válvula que conduce a la permeabilidad crónica (atascada abierta) se denomina "disfunción patatoria" [15]. Se cree que la disfunción obstructiva es responsable de una gran proporción de la otitis media y la enfermedad crónica del oído y es más común que la disfunción grave. Sin embargo, la disfunción patatoria es probablemente mucho más común de lo que se había observado previamente [16], y puede causar síntomas molestos que pueden confundirse con una disfunción obstructiva. Si bien los síntomas pueden ser profundamente perturbadores para los pacientes, la disfunción patológica generalmente no conduce a una enfermedad aguda o crónica significativa. En muchos casos, no se encuentra la etiología de la disfunción de la trompa de Eustaquio, ya que la afección puede resolverse espontáneamente sin que se haya diagnosticado nunca. Disfunción obstructiva: hay varios factores bien descritos que están asociados con la falla obstructiva de la trompa de Eustaquio tanto en adultos como en niños [7,15,17]: ● Cualquier causa de inflamación. • Infección, generalmente de las adenoides, la nasofaringe, la nariz y los senos paranasales. Varias infecciones crónicas, como la sinusitis, se asocian frecuentemente con disfunción obstructiva y derrame del oído medio. • Alergias. • Irritantes como el humo del tabaco, las estufas de leña y la contaminación. • Reflujo laringofaríngeo y gastroesofágico. • Cambios hormonales (por ejemplo, el embarazo, especialmente en el tercer trimestre cuando los niveles de progesterona están en su punto máximo). • Enfermedad de la mucosa primaria (p. Ej., Enfermedad granulomatosa, tríada de Samter). • Trastornos ciliares (p. Ej., Disquinesia ciliar primaria). ● Desregulación de la presión durante el buceo o el descenso durante el transporte aéreo. (Ver "Oreja barotrauma".) ● Anomalías anatómicas adquiridas. • Las masas nasofaríngeas, incluidas las neoplasias, pueden bloquear físicamente el orificio, invadir o comprimir el lumen, interferir con el tensor dilatador veli palatini (TVP) y los músculos levator veli palatini (LVP), o afectar el suministro nervioso. • El traumatismo, como la cirugía de paladar hendido o la intubación (endotraqueal nasogástrico o nasal), puede ocasionar una lesión del hueso palatopterigoideo o de la propia trompa de Eustaquio. La lesión del nervio trigémino o su rama mandibular puede conducir a una obstrucción funcional. • Las adenoides hipertrofiadas pueden obstruir funcionalmente o, más raramente, ocluir el orificio tubárico (imagen 3). ● Las anomalías congénitas incluyen colesteatoma congénito, quistes dermoides, paladar hendido y otros síndromes craneofaciales como los síndromes de Down, Crouzon, Apert, Treacher-Collins y Turner. ● Enfermedades degenerativas y metabólicas que afectan la musculatura de las trompas (p. Ej., Miastenia gravis). Disfunción patulosa: la disfunción patulosa (permeabilidad crónica) es relativamente benigna (imagen 4) y no suele provocar complicaciones en el oído u otitis media. Se han informado posibles factores asociados y causales [11,18-23], y una revisión de 190 pacientes con trompa de Eustaquio confirmada confirmó las siguientes asociaciones [16]: ● Enfermedad alérgica (49.5 por ciento de 190 pacientes): se sabe que la inflamación crónica de una enfermedad alérgica causa parches de agotamiento de la mucosa con atrofia de la mucosa y submucosa en la nariz y los senos paranasales. Se ha observado una atrofia parcheada similar dentro de la válvula funcional de la trompa de Eustaquio y se sospecha que causa la incompetencia de la válvula. ● Pérdida de peso (37.5 por ciento de 190 pacientes): tan solo una reducción de peso de seis libras puede ser suficiente para producir una atrofia tisular significativa y patículas de Eustaquio. Esto puede deberse a una variedad de enfermedades crónicas, especialmente enfermedades reumatológicas. ● Reflujo laringofaríngeo (32.6 por ciento de 190 pacientes): el reflujo laringofaríngeo puede inducir atrofia de la mucosa, lo que lleva a una disfunción patológica. ● Estrés y ansiedad (30.5 por ciento de 190 pacientes): se ha observado una lateralización crónica de la pared anterolateral en la válvula, posiblemente debido a la tensión en el tensor del músculo palatino veli o músculo pterigoideo medial subyacente, en pacientes patolíticos de la trompa de Eustaquio. La tensión muscular podría deberse a apretar con el estrés. ● Deshidratación asociada con el ejercicio, la cafeína o los diuréticos. ● Trastornos neuromusculares que conducen a atrofia muscular (p. Ej., Por accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple, poliomielitis, lesión traumática del nervio trigémino). ● Cicatrización de la mucosa como resultado de procedimientos anteriores, inflamación o radiación. ● Factores hormonales (niveles altos de estrógeno en el embarazo o anticonceptivos orales de dosis altas en mujeres, terapia antiandrogénica para el cáncer de próstata en hombres). ● Otros: descongestionantes nasales o cocaína, anomalías craneofaciales, mioclono palatino, masticación crónica de las encías. EVALUACIÓN CLINICA La disfunción de la trompa de Eustaquio es un diagnóstico clínico, basado en la historia y el examen físico. El diagnóstico puede ser confirmado por endoscopia nasal y estudios de audiología. Otras pruebas que evalúan la etiología de la disfunción se realizan en función de la situación clínica (por ejemplo, pruebas de alergia en un paciente con síntomas alérgicos persistentes). Historia: es importante preguntar acerca de los síntomas específicos (especialmente aquellos que pueden distinguir la disfunción tubárica obstructiva de la patológica), las causas subyacentes y las posibles complicaciones. (Ver 'Sequela y complicaciones' a continuación.) Los síntomas que pueden acompañar a la disfunción obstructiva incluyen dolor de oído, una sensación de plenitud o presión en el oído, pérdida de audición y tinnitus. Los pacientes comúnmente describen su oído (s) como sentirse "tapado". El paciente también puede reportar ruidos de chasquidos y chasquidos que están asociados con la apertura del tubo con un cambio de presión inusualmente grande. El vértigo y el desequilibrio se pueden informar en casos graves de presión negativa o en asociación con otitis media. Muchos pacientes, especialmente los niños, no se quejan de problemas en los oídos, pero se descubre que tienen una otitis media en los exámenes de rutina. La disfunción de la trompa de Eustaquio se puede sospechar como una posible causa de retraso en el desarrollo del habla o del lenguaje o con el fracaso de una prueba de detección escolar para la audición. El cuestionario de disfunción de la trompa de Eustaquio (ETDQ-7), un cuestionario de calificación de siete puntos para evaluar la gravedad de los síntomas asociados con (pero no específica a) la disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio, se ha validado y contiene los siguientes siete atributos: presión del oído, oreja dolor, sensación de obstrucción, síntomas de oído con un resfriado o sinusitis, sensación de chasquido o crepitante, zumbido en el oído y audición amortiguada. Tenía una validez razonable en una muestra pequeña (n = 75) para distinguir a los pacientes con y sin disfunción de la trompa de Eustaquio, utilizando la timpanometría como el estándar de oro [24]. Se ha validado repetidamente, incluso en otros idiomas, pero es un instrumento muy inespecífico que no es capaz de distinguir entre la disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio y otras causas de plenitud auditiva, como la disfunción patológica. Está destinado a ser utilizado para comparar las puntuaciones de los síntomas antes y después del tratamiento como una medida de resultado y no puede usarse como ayuda diagnóstica [25]. La historia también puede revelar una causa directa o un factor exacerbante para la disfunción de la trompa de Eustaquio. La picazón nasal, los estornudos frecuentes y la rinorrea son síntomas de alergia. Las infecciones se caracterizan por la producción de secreción nasofaríngea coloreada. Los estudios han confirmado una asociación significativa entre la rinosinusitis crónica y la disfunción de la trompa de Eustaquio [26,27]. El dolor de garganta, la tos, la acidez estomacal, la asfixia frecuente y la salivación excesiva sugieren reflujo laringofaríngeo. La obstrucción nasal puede ser un síntoma de una lesión masiva, especialmente si es unilateral. Fumar o fumar de segunda mano puede ser un factor contribuyente [28]. Se encontró que la exposición a la radioterapia relacionada con la dosis dio lugar a otitis media con derrame en el 88 por ciento de las 25 trompas de Eustaquio sometidas a tratamiento para neoplasias [29]. La disfunción de la trompa de Eustaquio es el factor más importante en la patogénesis de las infecciones del oído medio. Los episodios de otitis media aguda aparecerán con fiebre y dolor de oído, pero la otitis media con derrame puede ser sutil y presentar retrasos en el habla en niños, pérdida de audición y presión o malestar en el oído. La ororrea purulenta crónica o recurrente puede indicar la presencia de una bolsa de retracción de la membrana timpánica o colesteatoma. (Ver 'Sequela y complicaciones' a continuación.) En casos persistentes, se debe preguntar al paciente sobre los hábitos que pueden precipitar o exacerbar la disfunción de la trompa de Eustaquio, como los intentos habituales de olfatear o forzar para airear sus orejas medias y aliviar la sensación de presión / obstrucción. La inhalación habitual puede causar una presión negativa crónica en el oído medio que conduce a la retracción o atelectasia de la membrana timpánica. Los golpes fuertes en la nariz o el aumento de la presión nasofaríngea contra una nariz cerrada pueden forzar la apertura de la trompa de Eustaquio, pero esta repetición con el tiempo puede distender y debilitar la trompa de Eustaquio o incluso dar lugar a una trompa. El síntoma distintivo de la disfunción patológica de la trompa de Eustaquio es la autofonía: el paciente se queja de escuchar su propia voz y los sonidos de la respiración se amplifican enormemente, como si "se hablara en un barril". Escuchar la propia voz es generalmente más molesto que escuchar los propios sonidos respiratorios. Los síntomas de la disfunción patosa a menudo fluctúan y pueden aliviarse con la cabeza en una posición dependiente. Pueden iniciarse o empeorarse con el ejercicio y el habla prolongada, ya que estas actividades causan la deshidratación de la mucosa y puede haber un efecto descongestivo de las hormonas similares a la epinefrina liberadas con el ejercicio [11]. Los pacientes con disfunción patológica también pueden quejarse de una plenitud de oídos similar a aquellos con disfunción obstructiva. Los síntomas de disfunción patulosa pueden variar en severidad desde sutil a significativamente molesto, incluso hasta el punto de ser incapacitantes, aunque la disfunción patosa no conduce a ninguna enfermedad significativa en el oído medio. A los pacientes que se observa que están olfateando frecuentemente pero que tienen evidencia de presión negativa en el oído medio, se les debe preguntar acerca de la autofonía. La inhalación exacerbará la presión negativa; por lo tanto, el comportamiento es "inadecuado", pero puede deberse a que los pacientes intentan cerrar sus patas de Eustaquio mediante la generación de una presión negativa para cerrar temporalmente la luz. La presión negativa resultante puede ser lo suficientemente grave como para provocar la retracción de la membrana timpánica e incluso el derrame del oído medio. La inhalación inadecuada debería despertar la sospecha de una trompa de Eustaquio. Examen físico: se debe realizar un examen de cabeza y cuello en cada paciente con un posible problema de la trompa de Eustaquio. Se debe prestar especial atención al examen del oído, ya que es más probable que detecte cualquier etiología subyacente y / o complicaciones de la disfunción de la trompa de Eustaquio [30]. El examen de oído se realiza utilizando un otoscopio. Normalmente, la membrana timpánica tiene un aspecto translúcido brillante (imagen 5). Una opaca coloración gris azulada o amarillenta denota un derrame detrás de la membrana. La coloración rojiza y los vasos congestionados pueden ser un signo de inflamación, aunque la tensión de un niño durante el llanto o la nariz también puede provocar vasos timpánicos congestionados. El reflejo de la luz en el cuadrante anteroinferior de la membrana timpánica no es un indicador confiable de los cambios en el tambor, ya que a menudo está presente a pesar de una patología significativa. La cicatrización y el engrosamiento de la membrana timpánica pueden alterar la forma del cono de luz, por lo que toda la membrana timpánica debe evaluarse sistemáticamente. El corto proceso de maléo es visible como una protuberancia leve cerca de la posición de "las doce en punto" en la membrana timpánica transparente y saludable (imagen 5). En los casos de presiones negativas altas, la membrana timpánica se retrae y el proceso corto es más prominente, y el manubrio (o mango) del malleus aparece más corto porque se gira medialmente (imagen 6). La presencia de derrame en el oído medio puede oscurecer la visión del proceso corto. La plenitud o retracción de la membrana timpánica se aprecia más claramente en el aspecto posterosuperior, ya que tiene el mayor cumplimiento. La membrana timpánica se examina para detectar retracciones (cuadro 6), derrames (cuadro 7), atelectasias (cuadro 8), colesteatomas (cuadro 9), perforaciones (cuadro 10) o placas timpanoescleróticas. Cualquiera de estos signos puede estar asociado con una disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio. Los hallazgos otoscópicos normales no significan necesariamente la ausencia de la enfermedad de la trompa de Eustaquio. El examen es de gran ayuda con un otoscopio neumático que permite la insuflación (imagen 11). Con una suave aplicación de presión positiva y luego negativa por el otoscopio neumático, el tambor normal se mueve hacia adentro y luego hacia afuera respectivamente (película 1). El movimiento del tambor es más evidente posterosuperiorly. Un oído medio lleno de líquido minimizará cualquier excursión de la membrana timpánica con insuflación (película 2). Cuando hay presión negativa dentro del oído medio, la membrana timpánica retraída se movilizará lateralmente y se volverá más compatible con la aplicación de insuflación de presión negativa. Los bebés recién nacidos tienen una membrana timpánica más gruesa y opaca que los bebés mayores y los niños. Por lo tanto, se debe tener cuidado durante la otoscopia para no confundirlos con la retracción. Cuando hay una trompa de Eustaquio activa, las excursiones de la membrana timpánica acompañarán la respiración del paciente, especialmente si la fosa nasal opuesta se mantiene cerrada. Estar acostado en posición supina puede cerrar temporalmente el defecto patentado y detener las excursiones inducidas por la respiración. Cuando la pérdida auditiva está presente, los pacientes deben someterse a una evaluación adicional que puede incluir el uso de diapasones para determinar si hay pérdida auditiva conductora versus neurosensorial. La pérdida de audición conductiva puede ocurrir con obstrucción, pero no con disfunción grave. (Consulte "Evaluación de la pérdida de audición en adultos" y "Pérdida de audición en niños: detección y evaluación".) Otros componentes del examen físico incluyen: ● Se debe inspeccionar la cavidad nasal para detectar anomalías, como evidencia de inflamación, cambios alérgicos, masas, sangrado, enfermedad granulomatosa y pólipos. ● El cuello debe examinarse para detectar ganglios linfáticos agrandados, masas o quistes congénitos. Estos hallazgos pueden acompañar condiciones inflamatorias o neoplasias, especialmente tumores nasofaríngeos. Endoscopia nasal: la disfunción de la trompa de Eustaquio puede ser evaluada por un otorrinolaringólogo con un examen nasofaríngeo detallado, preferiblemente realizado con endoscopia nasal flexible o rígida. (Vea 'Referencia' a continuación). Según nuestra experiencia, es útil comenzar el examen con el endoscopio flexible y, si se necesitan vistas más detalladas, los endoscopios rígidos (ángulo de visión de 30 o 45 grados) pueden proporcionar la vista óptima. Es importante inspeccionar la profundidad del lumen para apreciar el grado de inflamación dentro de la válvula y evaluar la funcionalidad de apertura y cierre. Esta información generalmente no es visible con un ángulo de visión de 0 grados desde la cavidad nasal y requiere la angulación de los endoscopios flexibles o rígidos para alinear la vista con el eje longitudinal de la trompa de Eustaquio. El endoscopio flexible se usa para examinar en detalle la cavidad nasal e inspeccionar los orificios sinusales en busca de inflamación, secreciones o manifestaciones alérgicas. La nasofaringe también se examina en busca de evidencia de adenoides agrandadas o inflamadas u otras masas. Se observa la relación de cualquier masa adenoidea con el cojín posterior para ver si puede causar un pinzamiento en la abertura de la trompa en reposo o al tragar. El endoscopio se pasa hacia la orofaringe, la hipofaringe y la laringe para verificar si hay evidencia de reflujo, como engrosamiento, edema y eritema de las cuerdas vocales. El examen de la trompa de Eustaquio se realiza en último lugar. La mejor vista del lumen tubárico de Eustaquio a menudo se obtiene al pasar el endoscopio flexible desde las fosas nasales contralaterales, curvándose alrededor del hueso vómero para alinearse con el eje longitudinal de la trompa de Eustaquio (imagen 4 e imagen 3 y imagen 1). Se les pide a los pacientes que realicen una serie de golondrinas y bostezos para evaluar la calidad de la apertura del tubo (imagen 2). El lumen se inspecciona con una vista en ángulo para evaluar la inflamación y el compromiso de la válvula para abrir o cerrar. También es importante evaluar si la hipertrofia del tejido adenoideo o de las amígdalas de la trompa puede comprometer la apertura de la trompa de Eustaquio durante las degluciones debido a la compresión muscular ejercida desde la pared lateral de la faringe. La hipertrofia del toro tubarius o adenoide puede causar un empuje anterior del toro debido a esta compresión, lo que, paradójicamente, obliga a cerrar el lumen cuando debe abrirse. Este proceso dinámico se perderá a menos que se obtenga una vista en ángulo y se realice una observación durante las golondrinas y los bostezos. Evaluación audiométrica: tanto el timpanograma para medir la presión del oído medio como la audiometría de tono puro para evaluar la pérdida auditiva son herramientas importantes en la evaluación de la disfunción de la trompa de Eustaquio. En un niño con síntomas persistentes, un audiograma y un timpanograma se deben repetir después de tres meses, momento en el cual se puede tomar la decisión de realizar una trompasostomía. En los adultos, se puede realizar un audiograma de seguimiento y un timpanograma después de 3 a 12 meses, dependiendo de la gravedad de los síntomas y de si se está produciendo alguna mejora o se anticipa. Los síntomas persistentes y graves en un adulto pueden provocar un audiograma de seguimiento y un timpanograma después de tres meses, considerando una atención médica más agresiva o un tubo de timpanostomía. La timpanometría es un instrumento confiable que determina la presión normal frente a la presión anormal dentro del oído medio. La timpanometría puede medir indirectamente la presión del oído medio al comparar los cambios en el cumplimiento de la membrana timpánica con los cambios en la presión del conducto auditivo externo. La presencia de derrame en el oído medio endurece el sistema (disminuye el cumplimiento). En ocasiones, las trompas de Eustaquio se pueden identificar activamente en la timpanometría debido a los cambios en el cumplimiento debido a que la respiración del paciente provoca cambios en la presión del oído medio. La audiometría es importante para medir el impacto que la disfunción de la trompa de Eustaquio puede tener en la función auditiva, pero no se correlaciona con la gravedad de la patología tubárica. Se espera una pérdida de audición conductiva de leve a moderada en casos de atelectasia y derrame del oído medio. Cada vez se presta más atención a los métodos para probar la función de la trompa de Eustaquio, pero no existe un estándar de oro. La timpanometría de nueve pasos (timpanometría repetida con una serie de cambios en la presión del canal auditivo seguido de deglución), sonotubometría y tubomanometría puede indicar la apertura de la trompa de Eustaquio, pero aún no se ha demostrado que estas pruebas tengan una fuerte correlación con la función predictiva de La trompa de Eustaquio. Entre estas pruebas, se ha encontrado que la tubomanometría es la más confiable para detectar la apertura de la trompa de Eustaquio y cuando se necesitan tragos para la prueba, una deglución seca produce una apertura más fuerte de la trompa de Eustaquio que la ingestión de líquidos [31-34]. Imagen radiológica: la tomografía computarizada (TC) o la imagen de resonancia magnética (IRM) con contraste está indicada en pacientes con más de tres meses de síntomas unilaterales o un derrame en el oído medio. Estos plantean la sospecha de una neoplasia que puede obstruir la trompa de Eustaquio y debe evaluarse con imágenes de diagnóstico. La diseminación submucosa de carcinoma nasofaríngeo o linfoma puede pasarse por alto con la vista endoscópica sola o con imágenes sin contraste. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Muchas enfermedades pueden causar pérdida de la audición, tinnitus o sensación de llenura / dolor en los oídos. La evaluación de estos síntomas se discute en detalle por separado. (Consulte "Evaluación de la pérdida de audición en adultos" y "Pérdida de audición en niños: detección y evaluación" y "Etiología y diagnóstico del acúfeno" y "Evaluación del dolor de oído en niños".) Además de considerar la disfunción de la trompa de Eustaquio y sus etiologías asociadas, las afecciones importantes que pueden imitar la disfunción de la trompa de Eustaquio incluyen (consulte "Etiología" más arriba): ● Trastornos temporomandibulares: la disfunción en los músculos de la masticación y la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) se denominan colectivamente trastornos de la articulación temporomandibular (TMD) y pueden producir síntomas de bloqueo del oído que comúnmente se diagnostican erróneamente como disfunción de la trompa de Eustaquio. En el TMD, puede haber dolor en lo profundo de la oreja, sensibilidad alrededor del canal auditivo o área preauricular, o dolores de cabeza. El TMD también se acompaña de sensibilidad justo posterior y superior dentro del espacio articular que se produce con la apertura de la boca. El examen intraoral usualmente revela una sensibilidad significativa sobre los músculos pterigoideos que se pueden palpar donde se insertan en la mandíbula (imagen 12). Además, a diferencia de los pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio, el examen otoscópico, la insuflación neumática y la timpanometría serán normales a pesar de las quejas activas del "oído" del paciente, lo que debería generar sospechas acerca de la posibilidad de TMD. (Ver "Trastornos temporomandibulares en adultos".) ● Enfermedad de Ménière: los pacientes con enfermedad de Ménière temprana pueden presentar una sensación de obstrucción fluctuante del oído, acompañada o no de pérdida auditiva fluctuante. El examen de oído y la timpanometría serán normales en la mayoría de los casos. El diagnóstico se realiza al observar al paciente, ya que los síntomas fluctúan espontáneamente con el tiempo. Las pruebas audiométricas durante las exacerbaciones pueden confirmar el diagnóstico al mostrar una pérdida auditiva neurosensorial característica de baja frecuencia. A diferencia de los síntomas relativamente estables de la disfunción de la trompa de Eustaquio a lo largo del tiempo, los casos avanzados de enfermedad de Ménière presentarán los síntomas fluctuantes episódicos clásicos de plenitud auditiva, hipoacusia neurosensorial, tinnitus y vértigo. Las pruebas de función vestibular pueden ser normales al principio del curso de la enfermedad de Ménière, pero eventualmente serán anormales en el lado afectado. (Ver "Enfermedad de Meniere", sección sobre 'Diagnóstico'.) TRATAMIENTO El tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio debe dirigirse a la etiología subyacente, si se conoce, y cualquier complicación asociada [7]. La elección de estrategias de manejo para la disfunción aislada de la trompa de Eustaquio sigue siendo controvertida, ya que los datos de los ensayos aleatorizados son limitados, los resultados del estudio varían ampliamente entre los estudios, y gran parte de lo que se sabe sobre el tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio proviene de estudios en animales en lugar de humanos [35,36 ]. En una revisión sistemática de 34 estudios observacionales y ensayos aleatorios que evaluaron una variedad de intervenciones (p. Ej., Descongestionantes, antibióticos, cirugía), varios estudios demostraron efectos beneficiosos para algunos aspectos de la función tubárica (principalmente la función ventilatoria) y efectos perjudiciales para otros (principalmente protectores) y / o funciones de despacho) [35]. Sin embargo, no hubo ninguna intervención que fuera sistemáticamente efectiva para mejorar la función de las trompas. Además, como las medidas de resultado primarias en estos estudios fueron las medidas de la función de las trompas, no está claro si los tratamientos en última instancia conducen a la mejora de los síntomas o la prevención de enfermedades. En el tratamiento de la disfunción de la trompa de Eustaquio, la disfunción obstructiva debe diferenciarse de la disfunción patológica durante la evaluación clínica. La disfunción obstructiva es mejor diferenciada por los síntomas que acompañan a la pérdida auditiva y las anomalías de la membrana timpánica, como la retracción o el derrame del oído medio. Se debe sospechar una disfunción grave cuando la queja principal es la autofonía (escuchar la propia voz y los sonidos respiratorios), sin embargo, no existe queja de pérdida auditiva y la membrana timpánica parece normal. Los médicos pueden sentirse tentados a considerar que los pacientes que se quejan de una obstrucción auditiva tienen una disfunción obstructiva. Sin embargo, la obstrucción del oído puede ocurrir tanto en la disfunción obstructiva como en la obstructiva, así como en otras causas de la plenitud auditiva. Los tratamientos para la disfunción obstructiva de la disfunción patológica no servirán de ayuda e incluso pueden exacerbar los síntomas. (Consulte 'Evaluación clínica' más arriba). Disfunción obstructiva Definición: una declaración de consenso de 2015 definió la disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio como una dilatación insuficiente para realizar las funciones conocidas de la trompa de Eustaquio: ventilación del oído medio y cavidad mastoidea, eliminación de las secreciones del oído medio y protección del oído contra el reflujo nasofaríngeo Contenidos y sonidos [1,2]. Las consecuencias de la disfunción obstructiva son la presión negativa del oído medio y la dificultad de limpiar los oídos con cambios en la presión atmosférica, como volar o bucear. La presión negativa del oído medio puede manifestarse como retracción de la membrana timpánica y medirse mediante timpanometría. Etiologías subyacentes: la disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio es más comúnmente causada por una inflamación relacionada con la etiología subyacente. Una búsqueda cuidadosa de la causa con la terapia adecuada suele tener éxito en mejorar la función de la trompa de Eustaquio. Hay muchas causas posibles para la disfunción obstructiva, la mayoría de las cuales responderán al tratamiento. Sin embargo, en ausencia de una etiología sospechosa específica, la práctica genérica de administrar descongestivos sistémicos (más comúnmente pseudoefedrina y fenilefrina), antihistamínicos o aerosoles nasales de esteroides se debe desalentar ya que la evidencia de beneficio es escasa [37]. Las etiologías más comunes de la disfunción obstructiva y sus tratamientos incluyen (consulte 'Etiología' más arriba): ● Rinosinusitis: el tratamiento para la rinosinusitis vírica y los casos leves de rinosinusitis bacteriana generalmente se dirige al tratamiento de los síntomas. Los casos moderados a severos de rinosinusitis bacteriana aguda generalmente se tratan con antibióticos de espectro estrecho. Se utilizan múltiples terapias para el tratamiento de la rinosinusitis crónica, que incluye solución salina intranasal, glucocorticoides tópicos y sistémicos, antibióticos, inhibidores de leucotrienos y antifúngicos. Estos tratamientos se discuten en detalle por separado. (Consulte "Rinosinusitis crónica: manejo" y "Rinosinusitis bacteriana aguda en niños: Microbiología y tratamiento", sección sobre "Tratamiento antibiótico empírico" y "Sinusitis aguda y rinosinusitis no complicada en adultos: Tratamiento".) ● Rinitis alérgica y no alérgica: las alergias se pueden controlar parcialmente evitando que el agente causal, si se conoce. La decisión de usar la farmacoterapia varía según la edad del paciente, la gravedad de los síntomas y las comorbilidades (p. Ej., Asma, poliposis nasal). Los antihistamínicos, los aerosoles tópicos con esteroides nasales o cromolina, los inhibidores orales de los leucotrienos o las combinaciones de estos tratamientos suelen ser eficaces para tratar los síntomas alérgicos. La inmunoterapia puede ser útil en casos refractarios. También se debe ofrecer al paciente asesoramiento para dejar de fumar y los riesgos de fumar de segunda mano. En niños mayores de seis años con otitis media con derrame, se deben sospechar las alergias. Muchos pacientes con rinitis vasomotora pueden tener alergias que no se han identificado mediante pruebas y también pueden responder a las medidas anteriores. (Consulte "Farmacoterapia de la rinitis alérgica" y "Rinitis no alérgica crónica" y "Descripción general del tratamiento para dejar de fumar en adultos" y "Exposición al humo de segunda mano: Efectos en adultos" y "Exposición al humo de segunda mano: Efectos en niños".) Reflujo laringofaríngeo: el tratamiento debe comenzar con una modificación del comportamiento. Esto incluye evitar la cafeína, el alcohol, el chocolate, la menta, las bebidas carbonatadas, la nicotina y los alimentos picantes. Los pacientes deben comer comidas más pequeñas y evitar comer inmediatamente antes de hacer ejercicio o dormir. Los pacientes con reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo concomitante (ERGE) deben tratarse con inhibidores de la bomba de protones. Para todos los demás pacientes, en ausencia de ERGE sintomática, la terapia de bloqueo de ácido generalmente no es útil. (Consulte "Reflujo laringofaríngeo", sección "Tratamiento"). ● Lesiones en masa: las lesiones en masa que bloquean la trompa de Eustaquio se tratan de acuerdo con la naturaleza de la masa. La hipertrofia adenoidea es la entidad más común en la que el adenoide afecta físicamente la abertura del orificio tubárico o puede contribuir a la inflamación dentro de la trompa de Eustaquio. La escisión de adenoides agrandadas es eficaz para reducir la incidencia de otitis media con derrame, especialmente en niños. Los tumores son poco frecuentes, pero deben sospecharse en casos de síntomas unilaterales persistentes. El carcinoma nasofaríngeo, la neoplasia maligna más común que afecta la trompa de Eustaquio, generalmente se trata con radioterapia, sin resección quirúrgica. (Consulte "Etiologías de los síntomas nasales: descripción general", sección "Adenoides agrandadas" y "Amigdalectomía y / o adenoidectomía en niños: Indicaciones y contraindicaciones" y "Tratamiento del carcinoma nasofaríngeo temprano y locorregionalmente avanzado".) Manejo médico: el tratamiento principal debe dirigirse hacia la etiología sospechada de la disfunción tubárica. (Ver 'Etiologías subyacentes' arriba.) Hay poca evidencia para apoyar el uso de terapias farmacológicas para la disfunción aislada de la trompa de Eustaquio (es decir, no asociada con las condiciones descritas anteriormente) [35]. ● Descongestionantes: los descongestivos sistémicos, como la pseudoefedrina o la fenilefrina, pueden ser útiles para los síntomas congestivos nasales, pero no hay pruebas de que ayuden a eliminar la retracción de la membrana timpánica o el derrame del oído medio. De manera similar, los descongestivos sistémicos o tópicos no son efectivos en casos de otitis media con derrame [38,39]. Los aerosoles o gotas descongestionantes nasales tópicos se pueden usar de forma limitada (generalmente tres días o menos) para el alivio sintomático de la congestión nasal o la rinitis, pero no se ha demostrado que mejoren la disfunción obstructiva de la trompa de Eustaquio [40]. Sin embargo, los descongestivos tópicos parecen ser útiles para reducir la dificultad para despejar los oídos durante los vuelos y el buceo, previniendo el barotrauma. Se debe aconsejar a los pacientes que no excedan los tres días de tratamiento con descongestionante nasal para evitar la dependencia de la mucosa nasal y la rinitis medicamentosa.
