Ficha-de-Acreditación-y-Certificación

ANEXO
FICHA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN
Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.
Marcar con una “X” según corresponda
FECHA
Día
Mes
Año
Organización juvenil
Institución pública o privada
1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN
El representante de la organización juvenil o institución pública o privada que suscribe la presente,
declara haber sido designado como representante, a efectos de la acreditación y certificación, por los
miembros de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil o la
institución pública o privada; y acepta informar a la Secretaría Nacional de la Juventud cualquier cambio
en los datos consignados en al presente Ficha. En el caso de tratarse de una organización juvenil, declara
no ser representante de otra organización juvenil acreditada y certificada.
1.1 Nombre completo
1.2. Número de DNI / Número
de carné de extranjería
1.3. Edad
1.4. Fecha de nacimiento
(día, mes, año)
1.5. Dirección
1.6. Distrito
1.7. Provincia
1.8. Departamento
1.9. Teléfonos
1.10. Correo Electrónico
2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN
2.1 Nombre o Razón social y
sigla
2.2 Número RUC o Número de
Registro Público
(Solo para las instituciones y las
organizaciones que cuenten con uno)
2.3 Señalar el régimen
(Solo para las instituciones)
( ) Derecho privado
( ) Derecho público
2.4 Fecha de constitución
(día, mes, año)
1
2.5 Dirección
a. Colocar dirección fiscal
(Instituciones).
b. Colocar dirección del espacio/
centro de reunión (organización
juvenil).
2.6 Distrito
2.7 Provincia
2.8 Departamento
2.9 Teléfonos
2.10 Correo electrónico
2.11 Página Web
2.12 Redes Sociales
(Facebook, Twitter, Instagram, etc.)
3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN
3.1. Describir el rubro o
principal actividad que
realiza (para instituciones
públicas o privadas); o el
ámbito de acción o
principal actividad que
realiza (para organizaciones
juveniles)
(Máximo 200 palabras)
3.2. Describir máximo dos
proyectos/trabajos
que
haya realizado en el
último año
(En el caso de las instituciones
públicas o privadas, los
trabajos deben ser en materia
de juventud)
(Precisar la fecha, lugar, tema,
participantes, aliados, etc.)
(Máximo 200 palabras)
3.3. Medios de verificación de
los proyectos/actividades
descritos en el numeral
3.2
(Colocar link de referencias
virtuales,
de vides,
fotos,
blog, etc., donde se pueda
visualizar sus actividades)
2
3.4. Marcar con una “X” las características que describen los trabajos consignados
en el numeral 3.2.
(Solo para las instituciones)
(
) Impacto en el bienestar juvenil (actividad o trabajo en materia de juventud que tiene consecuencias y
resultados positivos en la mejora de la calidad de vida de las y los jóvenes).
( ) Relevante (actividad o trabajo en materia de juventud considerado como un tema importante, significativo y
que repercute en los jóvenes).
( ) Eficaz (actividad o trabajo en materia de juventud haya logrado sus fines propuestos).
( ) Replicabilidad (actividad o trabajo en materia de juventud, tiene que ser potencialmente repetible y que
pueda ser realizada por otras instituciones públicas o privadas).
3.5. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:
(Elija solo una opción)
(Solo para organizaciones juveniles)
( ) Organizaciones de estudiantes (escolar, universitario, tecnológico, artístico o
pedagógico)
( ) Organizaciones de voluntariado
( ) Organizaciones de redes comunitarias o colectivos
( ) Organizaciones territoriales
( ) Organización de trabajadores (sindicatos)
( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
amazónicos)
( ) Otros (especifique): ________________
3.6. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)
(Solo para organizaciones juveniles)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Acciones solidarias y altruistas
) Ciencia, tecnología y TICS
) Comunicación social
) Cultura y arte
) Cultura de paz
) Investigación
) Defensa y/o protección de los animales
) Defensa de los derechos de Lesbianas, gays, trans, bisexuales e intersexuales (LGTBI)
) Democracia y Derechos Humanos
) Deporte
) Derechos sexuales y reproductivos
) Desarrollo social y/o económico
) Educación
) Ética, integridad y lucha anticorrupción
) Igualdad de género
) Medioambiente y recursos naturales
) Política y ciudadanía
) Religiosa
) Salud
) Otros (especifique) _______________
3
4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL
N°
Cargo en la
Organización
1
Miembro de JD1
2
Miembro de JD
3
Miembro
4
Miembro
5
Miembro
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombres
DNI
Fecha de
Nacimiento
(Día, mes,
año)
Edad
Sexo
Correo electrónico
Teléfonos
Región
* Agregar más
celdas de ser
necesario.
Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos personales consignados en el Registro Nacional de
Organizaciones Juveniles; en el marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y para el envío de
comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico consignada del representante.
Declaro bajo juramento que los datos expresados en la presente ficha son verdaderos.
__________________________________
Firma y huella digital del Representante
DNI N°
1
Indicar los cargos de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil.
4