CASO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD definitivo

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA I
NEUMOLOGÍA
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO
ESTUDIANTES:
BARRERA GUAÑUNA HEYDI
GONZALEZ ROSILLO YAZMIN
LARA DOMINGUEZ KAREL
POVEDA CASTILLO DAYANA
RHEA ANDRADE MARÍA JOSÉ
VILLARREAL JIMÉNEZ ALEXIS
NIVEL:
SÉPTIMO “C”
DIRIGIDO A: DR.TERRUEL ROLANDO
RIOBAMBA – ECUADOR
2019
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 66 años de edad, el cual ingresa al servicio de emergencias del
hospital, por padecer fiebre más escalofríos, tos con expectoración y dificultad
respiratoria intensa.
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: E.J.E.R
EDAD: 66 años
SEXO: Masculino
ETNIA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Viudo
NACIONALIDAD: ecuatoriano
PROFESIÓN: No refiere
RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba
DIRECCIÓN: Barrio “La Dolorosa”
OCUPACIÓN: Ninguna
TELÉFONO: -----
LUGAR DE NACIMIENTO: : Riobamba Chimborazo
INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta
FECHA DE NACIMIENTO: 13/ Nov./1954
TIPO DE SANGRE: B+
RELIGIÓN: Católica
2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre
Tos con
flema
Dificultad
Respiratoria
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 65 años de edad, sexo masculino refiere hace aproximadamente 7 días presenta de
fiebre no cuantificada y escalofríos de comienzo súbito, indica como causa aparente la exposición al
sol por lo que acude a un médico particular el cual le prescribe Loratadina (10mg) más
betametasona (4mg), que mejora el cuadro durante 48 horas. Sin embargo, hace 72 horas recurren
los síntomas con mayor intensidad y tos productiva acompañada de fiebre y disnea de medianos
esfuerzos que progresó a pequeños esfuerzos, motivo por el cual acude al servicio de emergencias.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
5.1.1 ALIMENTOS
5.1.2 MICCIÓN
• 3 veces al día, dieta
equilibrada.
• 6 veces al día
5.1.3
DEFECACIÓN
• 1 vez al día.
5.1.4 SEDANTES Y
OTROS
MEDICAMENTOS
• No refiere
5.1.5 SUEÑO
• Duerme 8 horas diarias,
sueño reparador.
5.1.6
TABAQUISMO
5.1.7
ALCOHOLISMO
5.1.8
DROGADICCIÓN
• Negativo
• Negativo
• Negativo
5.1.9. ACTIVIDAD
FÍSICA
• No realiza
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No refiere
4.2.1 ALERGIAS
Paciente refiere no tener alergias.
4.2.2 INFANCIA
Esquema de vacunación completo
4.3 ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚGICOS
No refiere.
5.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
ABUELOS
• Abuelo Materno:
fallecida de Ca de
Pulmón.
PADRES
• Padre (+): HTA
• Madre (+):Fallece, no
recuerda la causa.
• Dg de Diabetes
Mellitus Tipo II.
HERMANOS
• (1): Aparentemente sano.
6. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS
GENERALES
APARATOS
RESPIRATORIO Y
CIRCULATORIO
APARATO
DIGESTIVO
APARATO
UROGENITAL
Refiere debilidad general, niega pérdida o ganancia de peso.
CARDIOCIRCULATORIO
RESPIRATORIO
CARDIACO: No refiere disnea, palpitaciones ni precordialgia.
CIRCULATORIO: No refiere edema, síncopes ni lipotimias.
Ya mencionado en enfermedad actual.
Niega náusea, vómito, disfagia, epigastralgia, diarrea, anorexia ni
dolor abdominal, no refiere melenas.
URINARIO
URINARIO: Orina de color amarillo, transparente, no
presenta mal olor, niega oliguria, polaquiuria o disuria.
GENITAL:
Conservados.
SISTEMA
ENDÓCRINO
LOCOMOTOR
Y
HEMOLINFÁTICO
ÓRGANOS DE
LOS SENTIDOS
ENDOCRINO
METABÓLICO
No refiere pérdida de cabello, cambios bruscos
de temperatura, no refiere aumento ni pérdida
de peso, temblores, sudoraciones ni sed.
LOCOMOTOR:
Refiere mialgia hace aproximadamente 3 días,
niega artralgia.
No refiere palidez, rubicundez ni adenopatías.
APARATO OCULAR
No refiere.
APARATO AUDITIVO
Audición conservada.
Gusto, laringe y olfato conservados.
EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
1.1. ESTADO GENERAL
T: 38,6 ºC
PESO: 55 kg
TALLA: 1.60 mts
IMC: 21
Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional
ectomorfo, con decaimiento general, sin alteración en el estado musculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido; facie y marcha sin alteraciones, ropa limpia,
sin emisión de olores, Pelos de cantidad y distribución normal, vello no sexual normal;
uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales.
2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
2.1. Cabeza
•
Cráneo: Normocéfalo, no masas, no cicatrices, no hundimineto presentes, presentes, no
alopecia.
•
Cara: Simetría facial, color acorde a etnia.
2.2. Cuello
Cilíndrico, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y
forma, no adenopatías palpables, IVY (-), ISE (-), cuello flexible a los movimientos activos y pasivos.
2.3.Tórax
•
Simétrico, normodinámico, expansibilidad disminuida, sin retracciones intercostales ni
subcostales.
•
Región axilar sin tumoraciones.
•
Mamilas normales.
2.4.Abdomen
• Inspección: Plano, simétrico, no circulación colateral, piel con coloración normal, no presenta cicatrices.
•
Auscultación: A la auscultación: RHA normales 9 por minuto
•
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
•
Palpación: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial , ni profunda; no masas ni
visceromegalias.
•
Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones.
2.5. Extremidades
Extremidades Superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios, no tumoraciones, .
Extremidades Inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices, no se observa edema,
sin varices, no tumoraciones.
2.6. Columna Vertebral
Aparente situada en línea media, movimientos de flexión y extensión conservados.
3. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS
3.1 Aparato Respiratorio:
• Sat.O2: 85%
• INSPECCION: Disminución de expansibilidad torácica de lado derecho, Aleteo
nasal. F.R: 21 rpm
• PALPACIÓN: Expansibilidad torácica disminuida, aumento de vibraciones vocales
de lado afectado.
• PERCUSIÓN: Disminución de sonoridad pulmonar de pulmón izquierdo. (matidez)
• AUSCULTACIÓN: Estertores húmedos crepitantes y soplo tubárico en centro de
foco. Disminución de MV de lado afectado.
3.2.Aparato Cardiovascular:
• Inspección: Área cardíaca normal, ápex no visible
• Palpación: No frémito pericárdico, no Thrill, ápex no palpable.
• Auscultación: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles, ritmo regular, ruidos
cardiacos de tono e intensidad adecuada.
• F.C.C: 84 Lat./min.
• SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C.
Periférica: 80 Lat./min.
• TA: Brazo derecho: 125/85 mm de Hg.
• SVP: No circulación colateral, ausencia de varices.
3.3. Sistema Digestivo:
•
Boca: Labios simétricos, mucosa oral semihúmeda, arca dentaria incompleta, lengua normoglosa y
amígdalas hipertróficas.
•
Hígado: No presenta hepatomegalia, superficie lisa.
3.4. Sistema Genitourinario:
•
Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las maniobras de Glenard, Guyon y
peloteo.
•
PPRU Anteriores:
•
Sup.: No dolorosos
•
Med.: No dolorosos
•
Inf. : No explorado porque el paciente se niega.
•
PPRU Posteriores:
•
Costomusculares: No dolorosos
•
Costovertebrales: No dolorosos
3.5. Sistema Hemolinfopoyético:
•
Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías.
•
No manifestaciones purpúricas nihemorrágicas.
3.6. Sistema Neurológico:
•
Conciencia: paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Memoria remota y reciente conservada, responde al interrogatorio con un
lenguake claro y coherente.
•
Facies: No característica de procesos neurológicos.
•
Marcha: Conservada
Conservado, No kerning, no brudsinzky, no rigidez de nuca, no hay lesiones aparentes de pares craneales.
3.6.1 GLASGOW:15/15
•
Oral: 4/4
•
Verbal:5/5
•
Motor:6/6
3.6.2 Motilidad activa: El paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que le solicitan, no presenta parálisis, hemiplejía, paresias, hemiparesias.
3.6.3 Motilidad pasiva: El paciente presenta movilización a los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el músculo le ponga al
movimiento. No presenta hipotonía, hipertonía, rigidez.
También no presenta resistencia a los movimientos pasivos (elasticidad).
3.6.4 Motilidad refleja: Conservados
AGUPACIÓN SINDRÓMICA
SÍNDROME FEBRIL
NO INFECCIOSAS
INMUNOLÓGICAS Y/O
INFLAMATORIAS
Tóxicos,
proteínas,
rechazo
injertos/transplantes, colagenosis, etc.
NECROSIS TISULAR
IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos
extensos, hematomas y/o sangrado.
HEMOPATÍAS
Leucemia, aplasia medular,
perniciosa, crisis hemolíticas.
NEOPLASIAS
Sobre todo linfomas y carcinomas.
ENDOCRINOMETABÓLICAS
GASTROINTESTINALES
anemia
Gota, porfiria, fiebre mediterránea familiar,
alteraciones metabólicas agudas, etc
Apendicitis,
colecistitis,
gastroenteritis.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO.
hepatitis,
INFECCIOSAS
BACTERIAS
Meningitis, neumonía,
faringitis, amigdalitis,
rinitis, tuberculosis.
PARASITOS
Malaria
HONGOS
Candida
VIRUS
Rotavirus,
influenza.
dengue,
SINDROME
CARDIOVASCULAR
SINDROME TUMORAL
SINDROME
PULMONAR
PRESENTE
PRESENTE
EXPECTORACION
MALESTAR GENERAL
-
-
PRESENTE
FIEBRE - ESCALOFRIOS
-
-
PRESENTE
PRESENTE
-
-
-
-
PRESENTE
OPRESIÓN TORÁCICA
PRESENTE
PRESENTE
-
TAQUICARDIA
PRESENTE
PRESENTE
PRESENTE
TAQUIPNEA
PRESENTE
-
PRESENTE
EXPACIBILIDAD T. DISMINUIDA
.
PRESENTE
PRESENTE
VIBRACIONES VOCALES ↑
-
-
PRESENTE
SOPLO TUBARIO
-
-
PRESENTE
MURMULLO VESICULAR↓
-
-
PRESENTE
CREPITANTES
-
-
PRESENTE
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TOS
DISNEA
DOLOR TORÁCICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME FEBRIL
NEUMONÍA
TUMOR
NO INFECCIOSA
EMBOLIA PULMONAR
INSUFICIENCIA
CARDIACA
SINDROME FEBRIL
VIRUS
BACTERIAS
INFECCIOSA
HONGOS
PARASITOS
NO INFECCIOSA
Aspectos a tomar en cuenta: Fiebre, disnea, tos, Rx tórax, A. Pulmonar, probabilidad.
EMBOLIA PULMONAR
Descarta:
• No presentar fiebre, tos leve, disnea subita.
• Rx tórax presencia Atelectasias planas en bases.
• Auscultación presencia de Estertores localizados o
sibilancias.
Probabilidad baja
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Descarta:
• No presentar fiebre y tos.
• Rx tórax presenca de cardiomegalia, vasos
sanguíneos prominentes y patrón “Alas de
mariposa”.
Probabilidad baja
TUMOR
Descarta: No presentar disnea, tos, fiebre y
además la auscultación pulmonar es normal.
Probabilidad Baja
NEUMONÍA
Asume:
• Presenta fiebre, tos productiva, disnea leve.
• Rx tórax presencia condensacion ,
broncograma aéreo y derrame pleural.
• Auscultación presenta crepitantes, roncus y
sibilancias.
Probabilidad muy alta
INFECCIOSA
Fiebre origen desconocido.
VIRUS
• Adenovirus: Rinitis, infección de oído, conjuntivitis (1-2
semanas), diarrea(sitio de mayor replicacion Intestino). No
causa brotes de enfermedad en la comunidad
• Dengue: Dolor articular, hemorragia encías y nariz, nausia
y vomitos, erupciones en la piel, hepatomegalia.
Transmisión por vector (mosquito), clima tropical.
PARASITOS
• Malaria: Común en areas endemicas. S/S: Anemia,
hipoglucemia, dolores en articulaciones y músculos,
s. gastrointestinales, esplenomegalia, hemorragias
espontáneas, fallo renal.
HONGOS
• Histoplasmosis: Rx tórax: Adenopatía hiliar, focos de
neumonitis y fibrosis de estructuras mediastínicas.
Común en areas endemicas.
• Coccidioidomicosis: Rigidez cuello y hombros,
hepatoesplenomegalia. Común en areas endemicas.
Compromiso cutáneo , ganglionar, óseo y del sistema
nervioso central.
BACTERIAS
• Streptococcus pneumoniae: Rx tórax:
opacidades parenquimatosas S/S: ↑ FR, matidez
percusión, crepitantes(localizados) sibilancias, roce
pleura. Fiebre ≻39∘ Brusca. Dolor pleural,
espectoración mucopurulenta. S. Asociados: herpes
labial (raro).
Prevalencia >3 sem – 3 mes/ todas las edades
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
Criterios de Fang
•
•
•
•
•
•
•
•
Mayores:
Temperatura mayor 37.8°C
Tos Expectoración
Menores:
Dolor pleurítico
Disnea
Leucocitosis mayor 12000
Alteración estado mental
Signos consolidación
Infiltrado pulmonar
+ 1 criterio mayor ó 2
criterios menores
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (AP)
RADIOGRAFIA
La delimitación en
las fisuras
intralobares.
Broncograma aéreo
Afectación
pulmonar
del lóbulo
superior
Las áreas de
opacidad son
relativamente
homogéneas
En su porción más
medial (central) se
ven los signos del
broncograma aéreo.
HEMOGRAMA
Se reporta un cultivo de esputo purulento Positivo
por Streptococcus pneumoniae, sensible a
claritromicina, trimetropin/sulfametoxasol,
vancomicina y meropenem.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
De acuerdo a la clínica tenemos una tos productiva desde hace 72 horas, mas
alza térmica de 38.6 y disnea.
Al Examen Físico el paciente presenta:
•
•
•
•
Inspección: Expansión torácica disminuida de lado derecho.
Palpación: Frémito de lado derecho del pulmón.
Percusión: Presenta Matidez lado derecho del pulmón.
Auscultación: Presenta crepitantes , soplo tubarico en centro de foco
y murmullo vesicular disminuido en lado derecho del pulmón.
Resultados de examen de laboratorio:
• HEMOCULTIVO: Positivo Streptococcus pneumoniae
• HEMOGRAMA: Recuento total de leucocitos es de 29.09k /ul , valores
normales de 4-11 k/ul paciente esta con leucositosis.
• Neutrofilos 81.7 (neutrofilia).
Resultados de exámenes radiológicos
• RADIOGRAFIA: La radiografía (Rx) de tórax se considera como el
mejor método diagnóstico en esta patología.
o Se observa afectación del ápice del pulmón derecho.
o Broncograma aéreo en la porción media central.
PRONÓSTICO
CURB 65
CURB- 65
Existen diversas escalas de pronósticos con objetivo de estimar la probabilidad de muerte en los individuos que tienen una
NAC.
FACTOR CLÍNICO
PUNTUACION
CONFUSION
0
UREA >7 mmol/l (4.66)
0
FRECUENCUA RESPIRATORIA >=30 rpm
(21)
0
PRESION SITOLICA < 90 mmHg y
Diastolica <= 60 mmhg (125/85)
0
EDAD >65 (66)
1
TOTAL = 1 punto
Esta escala estratifica a los pacientes en tres
grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo
(mortalidad 1,5%), 2 riesgo intermedio
(mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto riesgo
(mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso
hospitalario cuando la puntuacion es > 1, sobre
todo si existen otros factores asociados de
gravedad como hipoxemia o afectación
multilobar en la radiografia de torax.
Nuestra paciente tiene un índice bajo de
mortalidad del (1.5%) , debido a que se
encuentra en el grupo de bajo riesgo según la
escala de CURB.65
TRATAMIENTO
•
El paciente es tratado de manera ambulatoria , el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es
decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.
•
Se sospecha q el paciente tiene una infección bacteriana causada por el Streptococcus neumoniae.
•
Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactamico mas un macrolido o una
quinolona sola tienen la misma eficacia clínica.
•
Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina con acido clavulanico mas azitromicina o claritromicina,
o bien levofloxacino o moxifloxacino.
•
El protocolo utiliza en el ecuador para combatir el streptococcus neumoniae es la amoxicilina 1g.
Amoxicilina
1g
1 Tableta, vía
oral, cada 8
horas
Duración 7
días
Paracetamol
500mg
1 Tableta, vía
oral, cada 8
horas
Duración 7
días
EVOLUCIÓN
• De acuerdo a la evolución del paciente este debe regresar en 7 días luego de realizar
el tratamiento sugerido.
• Paciente Ingresa por consulta externa , con resultados de examen hematológicos y
radiológicos sin novedades y una respuesta favorable al tratamiento dado en la sala
de emergencia.
• Resultados Hematológicos: HB: 13 , HTO: 40.1, LEUCO :12 300, PLAQUETAS :
416000 , PCR: 0.89, CREATININA : 0.72.
• Radiológicos : Sin novedad alguna.
PREVENCION
- Aportar lactancia materna y darle atención
especializada a niños prematuros, con bajo peso
al nacer y malnutrición a cualquier edad.
- Aplicar el esquema de vacunación vigente, la
vacuna anti Hib es efectiva en la disminución de
las
enfermedades
causadas
por
este
microorganismo.
- Garantizar una nutrición balanceada con
aporte adecuado de vitaminas y minerales.
Vacunas contra polisacáridos de neumococo, en
personas mayores de 65 años en especial en
aquellos con enfermedades crónicas.,
- Limitar la transmisión de infecciones
respiratorias mediante el lavado de manos tanto
en casa como en los círculos infantiles y
escuelas.
- Incrementar la inmunización contra los virus
influenza y el neumococo, particularmente en
grupos de riesgo. En los países en los que se
administra de forma sistemática, se ha reducido
la incidencia de enfermedad por neumococo
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los colaboradores de Medicina Interna han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos que
figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Ante eventuales cambios sobre el particular y la
posibilidad de):3111.
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