AMBLIOPÍA. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ASIGNATURA. OPTOMETRÍA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: ÁNGEL GARCÍA MUÑOZ TRABAJO ELABORADO POR: ELISA GÓMEZ SOLER. MARISA FERNÁNDEZ ESTARLICH. JUAN F. LLORENS HERRANZ. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. DEFINICIÓN 3 2. DESARROLLO DE LA VISIÓN 3 2.1. Agudeza visual 4 2.2. Sensibilidad al contraste 4 2.3. Capacidad de detectar la dirección de una línea 4 2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento. 5 2.5. Estereopsis. 5 2.6. Fijación Ocular 5 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA. 5 4. CLASIFICACIÓN DE LA AMBLIOPÍA 6 4.1. Ambliopía Orgánica 6 4.2. Ambliopía Funcional 7 a. Ambliopía por deprivación 7 b. Ambliopía estrábica 7 c. Ambliopía refractiva 7 5. FACTORES DE RIESGO 9 6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES 10 7. DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA 11 7.1. Historia del Paciente 11 7.2. Examen Ocular 11 1 8. TRATAMIENTO DE LAS AMBLIOPÍAS 8.1. Introducción 14 14 9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO 16 9.1. Prescribir la Compensación óptica 16 9.2. Mejorar las capacidades monoculares centrales 17 9.3. Endotropías 19 9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial 21 9.5. Desarrollo de fusión motora 22 9.6. Exotropías 23 9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes 23 9.8. Endotropía del lactante 23 9.9. Endotropía acomodativa 24 9.10. Total 24 9.11. Parcial 25 9.12. Exotropía 25 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27 2 1. DEFINICIÓN. El termino Ambliopía proviene del griego “amblys” (romo, débil) y “ops” (ojo) y significa disminución de la Agudeza Visual (AV). Hipócrates ya lo citaba en su colección de escritos como la disminución de la AV pero sin agregar mayores detalles. Clásicamente se considera ambliopía al déficit de AV de uno o ambos ojos, sin causa orgánica conocida, por estimulación insuficiente ó inadecuada durante el periodo1 “crítico del desarrollo visual” que va desde el nacimiento hasta los 9 años. Actualmente este concepto se considera insuficiente, pues no sólo está definida por la AV, sino por el déficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la localización espacial, distorsión espacial y la reducción de la estereopsis. 2. DESARROLLO DE LA VISIÓN. El desarrollo de la visión se produce de una forma paulatina desde el nacimiento y está condicionado por el nivel de maduración neurológica y factores extrínsecos como la información visual, el tacto y la motilidad2. Los diversos componentes de la función visual sobre todo la AV central, la visión periférica y la visión binocular, presentan al nacer niveles de maduración distintos2. Se individualizan en su organización y en su desarrollo en el curso de un periodo de plasticidad o periodo crítico más o menos prolongado. Conocer las propiedades del desarrollo visual nos permite deducir dependiendo del tipo de agresión3, la época en la que se produjo y el tiempo que ésta se mantuvo, las manifestaciones clínicas que van a manifestarse. Veamos por tanto el desarrollo de cada uno de los componentes de la función visual. 3 2.1. Agudeza visual. La agudeza visual es la capacidad que tenemos para detectar los objetos en buenas condiciones de luminosidad, tiene su auge tempranamente y depende del desarrollo de la retina y sus fotorreceptores. Existen condiciones que hacen que el ojo del Recién Nacido (RN) se comporte visualmente de forma diferente a la del adulto: es chato y de pupilas más pequeñas. La fóvea mide 6 milimicras3 (adulto 1,6 milimicras) y los fotorreceptores son más cortos, por tanto, absorben menos luz. La AV medida por potenciales evocados es de 05/10 (20/40) alrededor del quinto mes y el primer año de vida alcanza 2/10. El niño alcanza la mejor AV hacia los 10 años. 2.2. Sensibilidad al contraste. Es la capacidad que tenemos de distinguir un objeto del fondo, depende del desarrollo de los fotorreceptores. En la fóvea a medida que el cono se vuelve más grande y estrecho, la capacidad para captar la luz, es mejor y por lo tanto la sensibilidad al contraste aumenta. Entre el nacimiento y las 10 semanas de vida3, aumenta para todas las frecuencias. La sensibilidad para las altas frecuencias es rápida y continua hasta los 4 años. Adquiere su pico más alto a los 9 años y en adelante disminuye. La sensibilidad a las frecuencias más bajas es más lenta y llega hasta los 9 años de edad. También afecta a la sensibilidad al contraste: La capacidad de discriminar el color. Ésta depende del tamaño de los fotorreceptores. A los 2 meses3 se distingue el rojo del blanco. A medida que el niño crece los conos mejoran la absorción de las diferentes longitudes de onda. La capacidad de adaptarse a la oscuridad. Depende de la regeneración del pigmento en el segmento externo del fotorreceptor. Ésta es la misma que en el adulto. 2.3. Capacidad de detectar la dirección de una línea. Ya existe en el RN. Poder detectar líneas horizontales o verticales sucede antes y se localiza en capas más primarias de la corteza si la comparamos con la capacidad de la visión estereoscópica. 4 2.4. Capacidad de detectar dirección del movimiento. Medida en el RN por el tambor optocinético está presente y madura completamente más o menos hacia los 7 ó 8 años de edad. En un niño de tres meses el movimiento de un objeto no se detecta hasta los 40 grados de la fóvea en el campo temporal3, madurando hasta los 80 grados a la edad de 10 meses que es el nivel adulto. 2.5. Estereopsis. Es la capacidad de fusionar cerebralmente la información que viene de cada uno de los ojos en el espacio. Se desarrolla más tarde y no existe en el momento del nacimiento. La estereopsis ocurre entre los 2 y 5 meses3 y aumenta rápidamente al sexto mes. Después de este periodo, aumenta poco hasta los tres años. Las células corticales de capas superiores reciben señales, que vienen de ambos ojos y, por lo tanto, la capacidad de trabajar juntos se desarrolla también. Esto hace que la vergencia y la capacidad de mantener los ojos en ortotropía sean firmes en el momento en que se adquiere binocularidad. 2.6. Fijación ocular. Su desarrollo es paralelo al de la AV y los movimientos oculares y ya está presente el RN. La capacidad de seguir con la mirada aparece a los 2 meses3, etapa en la que mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando aparece la visión estereoscópica. 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AMBLIOPÍA. Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal1 en el niño son: - Imagen retiniana clara en cada ojo. - AV igual o muy semejante en ambos ojos. - Alineamiento ocular preciso Si alguno de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como ambliopía. 5 Para poder decir que un niño tiene ambliopía deben cumplirse los siguientes criterios diagnósticos1: - AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopía bilateral o dos líneas menos de visión del ojo afectado, respecto al otro, en los casos de ambliopía unilateral. Todo esto realizado con la corrección óptica adecuada de acuerdo con la refracción del niño. - Ausencia de otras patologías orgánicas que explique la mala AV. - Aparición durante el periodo crítico del desarrollo de la visión. 4. CLASIFICACION DE LA AMBLIOPÍA. Existen dos causas básicas de la ambliopía: las orgánicas y las funcionales. La ambliopía funcional puede subdividirse a su vez en ambliopía por deprivación, ambliopía estrábica y ambliopía refractiva. 4.1. Ambliopía orgánica. Se denomina ambliopía orgánica a una disminución de la AV a partir de procesos patológicos que alteran a la estructura celular de la retina o de las vías visuales2 (coriorrenitis, asociada a la toxoplasmosis congénita, cicatrización macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la mácula, hipoplasia o atrofia del nervio óptico). Ceguera cortical del Sistema Nervioso Central después de una meningoencefalitis. Algunos tipos de ambliopía orgánica pueden presentar cambios suboftalmológicos como el nistagmus, al acromatopsia, el albinismo, y las fases tempranas de la distrofia macular hereditaria. La mayor parte de ambliopías orgánicas son permanentes e irreversibles. Sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejoría de la visión cuando se tratan los problemas estructurales. 6 4.2. Ambliopía funcional. En todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vías visuales aparecen normales, con una alteración de la función de estas estructuras. El grado del trastorno depende de varios factores2. - Edad de inicio - Gravedad de la alteración de la imagen retiniana - Duración de la alteración de la visión - Edad de paciente cuando se aplica un tratamiento Dentro de la ambliopía funcional podemos hacer la siguiente subdivisión: a. Ambliopía por deprivación. También ha sido llamada exapopsia o ambliopía por desnudo, es el tipo de ambliopía funcional más grave y de tratamiento más difícil. En este caso, en un ojo no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total, tarsorrafias, hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parcheado de un ojo u otros problemas que producen el desuso total del ojo ambliópico. b. Ambliopía estrábica. En esta patología la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen y la del otro ojo por una imagen distinta produciéndose, por ello, mecanismos de adaptación que lleva a la supresión de la imagen del ojo desviado y la consiguiente ambliopía en ese ojo, debido a la interacción binocular anormal. Así como los trastornos estrábicos pueden producir ambliopía también los trastornos ambliópicos pueden producir estrabismo. Otra característica clínica de la ambliopía por estrabismo es la posibilidad de perder la fijación central con instalación de una fijación excéntrica con típicas dificultades de definición. Esta dificultad se caracteriza porque los optotipos aislados se distinguen mejor que los dispuestos en filas. c. Ambliopía refractiva. Es la causada por la falta de enfoque motivado por un defecto óptico unilateral o bilateral no corregido durante los primeros años del desarrollo visual. Existen dos tipos: 7 - Ambliopía isometrópica o bilateral. Es aquella en la que el defecto de refracción es similar en ambos ojos, pero suficientemente elevado como para provocar una pérdida del foco de ambas imágenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del sistema visual. Esta ambliopía es más frecuente en hipermetropías altas de más de 4dp o astigmatismos mayores de 2,5 dp. - Ambliopía anisometrópica. Es la causada por la diferencia de refracción entre ambos ojos, siendo la hipermetropía más agravante que el astigmatismo y éste más que la miopía. En la miopía las diferencias5 que inducen a la ambliopía son mayores que en otros defectos ya que en tales casos todavía puede verse de cerca. A continuación mostramos una tabla de graduaciones ó diferencias5 que pueden desencadenar la ambliopía refractiva aunque se suele tomar como norma que una diferencia de más de dos líneas de la mejor agudeza visual corregida entre ambos ojos desencadenante del defecto. Potentially Amblyopiogenic Refractive Errors Isoametropía Diopters Astigmatism >2.50 D Hyperopia >5.00 D Myopia >8.00 D Anisometropia Diopters Astigmatism >1.50 D Hyperopia >1.00 D Myopia >3.00 D 8 es posible 5. FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo para desarrollar la ambliopía según la American Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology guidelines son4: - Niños prematuros (28 semanas o menos) - Bajo peso al nacer (1500gr o menos) - Complicaciones perinatales relacionadas con el SNC - Enfermedades neurodegenerativas - Enfermedades endocrinas como la diabetes - Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares - Hemorragias intraventriculares grado III ó IV - Historia familiar de problemas genéticos o de la visión relacionados con la ambliopía o el estrabismo - Sufrimiento fetal ó baja puntuación de Apgar en un parto difícil con asistencia - Tratamiento de esteroides sistémicos - Oxígeno al nacer - Alto error refractivo - Artritis reumatoide juvenil Los factores de riesgo en las madres que pueden causar ambliopía en el bebe4: - Hipertensión arterial - Toxemia de embarazada - Fumar - Sangrado temprano o tardío en el embarazo - Sufrimiento fetal - Trabajo de parto prolongado - Edad - Peso al nacer - Prematuros - Balance hormonal inadecuado - RH incompatible 9 - Mala nutrición - Radiaciones nocivas - Consumo de drogas o agentes tóxicos - Ciertas enfermedades víricas 6. PREVALENCIA. DETECCIÓN PRECOZ. PREVENCIONES. Dependiendo de qué criterios son los seleccionados y sobre que población se hace el estudio la prevalencia tendrá distintos valores.5 (Por ejemplo el 3,5 % para AV 20/30 y el 1,4% para el 20/40). Aunque la mejor estimación de la prevalencia en la población general es del 2%2. La ambliopía anisometrópica refractiva y el estrabismo representan el 90% de la ambliopía y la ambliopía isometrópica solo representa el 1-2% del total. La incidencia de la ambliopía en los niños en edad preescolar es de aproximadamente el 0,4% después de este periodo la prevalencia será del 2% sobre la población general. La ambliopía es una condición que se puede prevenir y tratar. Si un niño presenta ambliopía su pronóstico visual dependerá de la etiología de ella, de la edad de aparición (cuanto más precoz más severa será) de la duración de ésta y del inicio del tratamiento. Este último punto es crítico puesto que cuanto mayor es la edad de inicio del tratamiento, menores son las posibilidades de recuperación visual, debido a la menor plasticidad en el sistema visual del niño. Pasados los 9 años es muy difícil de tratar. La detección de las causas de ambliopía en la forma de privación debe llevarse a cabo por el pediatra en atención primaria a las 4-6 semanas de nacimiento5. Los defectos de refracción y el estrabismo ambliopogenético también deben detectarse durante el primer año de vida y los niños con riego deben ser monitorizados anualmente desde el nacimiento hasta los 4 años. A partir de los 4 años está demostrado que los programas de cribado han dado gran éxito en algunos países. Debido a que la ambliopía es una condición totalmente predecible y tratable durante el periodo crítico del desarrollo, y que de no hacerlo existe un mayor riesgo de ceguera y unas posteriores limitaciones laborales por la pérdida de la visión binocular. Es por ello totalmente necesario desarrollar un 10 programa de detección y seguimiento de esta condición desde el nacimiento y a lo largo del periodo de plasticidad del sistema visual. 7. DIAGNOSTICO DE LA AMBLIOPÍA: Existe controversia respecto al momento adecuado para el tratamiento de los estrabismos y ambliopía. El propósito del tratamiento temprano es evitar el desencadenamiento de anomalías neurocorticales secundarias a la presencia del estímulo anómalo6. La ambliopía se diagnostica durante un test normal de agudeza visual en el que se reflejan las habilidades del paciente. El ojo ambliope debe examinarse primero7. Para evitar falsos diagnósticos en ambliopía o la pérdida de alguno de ellos, el examen debe comprender varias áreas, siempre teniendo en cuenta los factores personales del paciente y el criterio del profesional8. 7.1. Historia del paciente: - Antecedentes familiares y personales del paciente. - Queja principal (por parte del niño o de familiares). Es importante mientras elaboramos la historia del paciente observar su comportamiento visual. Existen síntomas típicos asociados a la ambliopía. El niño o sus familiares pueden referir visión escasa en uno o en ambos ojos, dificultad al realizar tareas que requieren percepción binocular. Si la ambliopía está asociada con estrabismo el paciente o sus familiares referirán el problema estético o que incluso cierra un ojo o parpadea mucho para evitar diplopía. El paciente con ambliopía isoametrópica puede presentar signos y síntomas que indican déficit en las habilidades de percepción visual9. 7.2. Examen ocular: 1. Exploración externa del aparato visual. Para identificar normalidad anatómica. Se ha de realizar con una luz potente para poder ver: párpados, pestañas y córnea9. 11 2. Agudeza visual. Para evaluar la AV de forma fiable hay que tener muy en cuenta la edad cronológica y cognitiva del niño para emplear el método adecuado3. - Bebes, niños preverbales: Debemos emplear los test de mirada preferencial como las cartas de Teller o las de Cardiff10. - Niños de 3 a 6 años: Es aconsejable usar test con símbolos y dibujos o letras a 3 metros, con diseño LogMAR, uso de la notación M, empleo del principio de Snellen sobre el ángulo del detalle, control de interacción de contornos (se detecta mejor la ambliopía), símbolos de legibilidad equivalente, símbolos y dibujos culturalmente independientes, deben indicar datos normativos según la edad. Test de símbolos disponibles: símbolos de LEA, símbolos de Patti Pics, Kay picture test, test de las ruedas rotas, test de la E. Test de letras disponibles: Cambridge Crowding Cards (CCC), logMAR Crowed test, HTOV10. 3. Refracción: Se debe realizar mediante métodos objetivos y subjetivos si el estado cognitivo del paciente lo permite. Es importante reevaluar la AV con la mejor corrección posible para evitar falsos diagnósticos de ambliopía8. 4. Fijación monocular: Es importante ver si existe fijación excéntrica y poder evaluarla. El mejor método es con el visuscopio. Si no existe reflejo foveal hay que usar test entópticos8. 5. Alineamiento ocular: El profesional debe determinar si existe estrabismo, cuándo está presente, determinar la frecuencia (constante o intermitente), lateralidad (unilateral o alternante) y la magnitud de la desviación3. El método más adecuado es el cover test a 3 metros. Para los niños más pequeños es preferible el test de Bruckner (reflejo rojo simultáneo)11. 12 6. Fusión sensorial: En la fusión visual intervienen dos componentes: sensorial y motor, se produce por estímulo de dos puntos retinianos correspondientes o no correspondientes pero con capacidad de fusión. La estereópsis conlleva una percepción binocular de la profundidad. Es importante que el profesional sepa determinar la presencia de supresión y el nivel de estereópsis en el paciente ambliope. Para valorar la fusión el método adecuado es el de las 6 dioptría primáticas y las loces de Worth12. Para valorar la estereopsis hay varios test que podemos emplear según la edad del niño. - Para niños de 6 meses y menos de 2 años: Stereo smile, Lang. - Para niños de 2 años: Frisby, Randot pre school, Timus. - Para niños de 3 años y más: TNO, Randot10. 7. Acomodación: Se debe evaluar la amplitud de acomodación y la facilidad con que el niño es capaz de acomodar8. Para el examen monocular de la amplitud de acomodación el método adecuado es el de la lente negativa, para valorar la facilidad de acomodación emplearemos el método flipper positivo-negativo8. Si el paciente no es estrábico si utiliza el MEM (método de estimación monocular), que determina con precisión la manifestación de la respuesta acomodativa13. 8. Movimientos oculares extrínsecos: Es interesante estudiar los movimientos oculares del niño. Se hace de forma simple con la observación. El examinador debe fijarse en el movimiento ocular del niño siguiendo un objeto y el mantenimiento de la mirada, se valoran los movimientos sacádicos y de seguimiento8. 13 9. Movimientos oculares intrínsecos: Es importante ver la reacción pupilar a la luz, si las pupilas son normorreactivas o no. Así podremos descartar posible síndrome de Bernard Horner14. 10. Pruebas complementarias: Es interesante evaluar la capacidad visual de los colores por si existe una deficiencia congénita de la visión cromática. Se puede hacer con el test de Hisihara que es sencillo dado que estamos tratando con niños15. Si la deficiencia visual es bilateral el profesional debe examinar también el campo visual por si existe algún problema sensorial bilateral o enfermedad de la retina8. En algunos casos es necesario un diagnóstico diferencial por si el niño está simulando estar enfermo, para ello, es útil el test de electrodiagnóstico mediante los potenciales evocados o un electrorretinograma. Estos test son indicados también en casos de anomalías congénitas del nervio óptico o de la retina. En muchas ocasiones la ambliopía funcional y una enfermedad adquirida o anomalía congénita coexisten y se les denomina ambliopía relativa8. 8. TRATAMIENTO DE AMBLIOPIAS 8.1. Introducción. Las ambliopías son diferentes en sus presentaciones dependiendo del tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismo tipo dependiendo de factores como la duración del mismo, presencia de anomalías asociadas, tratamientos anteriores, etc. Por tanto, aunque en estas notas se pretenda presentar una forma de tratamiento secuencial y organizado, el buen clínico ha de considerar todos los aspectos y una vez integrados éstos establecerá la mejor forma de tratamiento. El Óptico-optometrista tiene las siguientes opciones de manejo clínico para estrabismos: - Uso de lentes. 14 - Uso de prismas. - Oclusión. - Uso de filtros. - Terapia visual. - Seguimiento. - No tratamiento. - Referir para cirugía. Las opciones arriba descritas pueden ser combinadas en una misma fase del tratamiento o de forma consecutiva. Un ejemplo es la combinación de terapia visual antes o después de la cirugía que suele conducir en ocasiones a la mejor cura funcional. Para el deseado alineamiento de los ejes visuales de un paciente estrábico mediante terapia visual, se ha de reconocer que los mecanismos que lo favorecen son de orden inervacional. Por este motivo, el conocimiento del estado sensorial y motor del caso y el diseño de las técnicas que actúen sobre los mecanismos deseados serán factores determinantes para el éxito deseado. Antes del inicio de un plan de tratamiento se han de prefijar los objetivos finales de este pues de lo contrario situaciones intermedias pueden ser más incapacitantes que el estado inicial. Opciones de objetivos finales son: - Eliminación de ambliopía. - Obtener un alineamiento parcial y mejorar así el aspecto estético. - Reestablecer fusión sensorial para corregir el alineamiento quirúrgicamente. - Reestablecer la fusión sensorial y motora que alinee los ejes totalmente. - Eliminar diplopía. - Prevención del desarrollo de trastornos sensoriales y/o motores. - Corregir defectos posturales. Los objetivos han de ser explicados a los pacientes/padres o tutores y ser revisados periódicamente. 15 9. SECUENCIA DE TRATAMIENTO. 9.1. Prescribir la Compensación Óptica La mejor compensación óptica persigue: a. Crear una imagen retiniana nítida es imprescindible como estímulo para el tratamiento de ambliopías. Esto se puede corregir mediante gafas o LC, buscando la mejor tolerancia para conseguir mejor binocularidad central. b. Control del sistema acomodativo, ya sea relajando éste al máximo en los casos de endotropias acomodativas o incluso buscando el estímulo para aquellos casos de exotropias con cociente CA/A (AC/A) alto. En endotropias, si la magnitud del estrabismo es desproporcionada con respecto al efecto conseguido por la relajación de la acomodación y el defecto no corregido no supone disminución de agudeza visual ni es ambliogénico, se puede elegir no compensarlo. Si el efecto es positivo y suficiente en lejos, pero no en cerca (como en el caso de las endotropías acomodativas) se puede prescribir lentes bifocales. Si en cerca no se compensa el ángulo totalmente, un posible efecto beneficioso es obtener una desviación diferente en lejos que en cerca y así prevenir o tratar anomalías sensoriales como CSA y/o fijación excéntrica. Casos no indicados son niños menores de aproximadamente tres años, pues no utilizarían bien ambos focos y patrones alfabéticos del tipo de ET en V o XT en A. c. La presentación en la retina de imágenes nítidas supone favorecer la detección de la disparidad retiniana y así estimular la fusión sensorio-motora. La mejora del alineamiento por este fenómeno es particularmente cierta en casos de estrabismos intermitentes. 16 La prescripción óptica siempre ha de hacerse persiguiendo uno de los objetivos arriba descritos y no olvidándose de los principios generales de la prescripción de defectos refractivos como por ejemplo no producir mayor borrosidad que sin la corrección o deducir el uso de la gafa en cuanto a distancia, tiempo, forma, etc. Las lentes de contacto en ocasiones suponen una ventaja sobre las gafas; especialmente en casos de endotropias, debido a la menor demanda que producen sobre el sistema acomodativo y al mayor estímulo de campo periférico, también en casos de exotropias asociadas a miopía y casos anisometrópicos. La compensación óptica idealmente ha de ser estudiada conociendo el valor del defecto bajo cicloplejía y sin ella. 9.2. Mejorar Las Capacidades Monoculares Centrales. La pérdida de las capacidades visuales centrales como la agudeza visual, ciertas frecuencias de sensibilidad al contraste, el buen control acomodativo, la motilidad ocular fina, etc. ocasiona dificultades para conseguir la fusión sensorial normal. Esto es especialmente cierto si la agudeza visual está por debajo de 0.2. La mejora de las capacidades centrales se puede hacer mediante: A. Oclusión del ojo dominante y permitir que las actividades diarias se realicen con el ojo alterado. El régimen de oclusión es dependiente de factores como: - Edad. - Tipo de ambliopía. - Grado de ambliopía. - Presencia de fijación excéntrica. - Tipo de estrabismo (intermitente/constante). Todos estos factores determinan la forma y tiempo de oclusión. En general, se aplica oclusión directa (tapar el ojo bueno) con un régimen fuerte de oclusión en los siguientes casos: - Edad avanzada en casos de ambliopías por endotropias. - Presencia de fijación excéntrica. 17 - Las ambliopías por endotropias constantes unilaterales de larga duración. - Las ambliopías por deprivación. En general, requieren regímenes más conservadores: - Las ambliopías anisometrópicas. - Las ambliopías por estrabismos divergentes o convergentes intermitentes. - Pacientes de edades jóvenes con ambliopías por estrabismos adquiridos. - Se ha de poner especial atención e indican especial vigilancia a los siguientes tratamientos: - Bebés, por su enorme plasticidad donde la oclusión directa puede alterar el ojo bueno. - Estrabismos intermitentes, que podrían convertirse en constantes. - Microestrabismos, que podrían aumentar su ángulo por pérdida de la fusión motora periférica. Ejemplos de regímenes agresivos es oclusión de varios días seguidos y ejemplos de oclusión poco agresiva es la de 4-6 horas diarias. B. La realización de tareas elegidas, en condiciones monoculares. Las actividades han de ser seleccionadas para que incidan sobre aquellas áreas que están alteradas como: *Motilidad ocular fina. Se realizarán movimientos en seguimiento y sacádicos finos. En los casos de ambliopías con fijación excéntrica se ha de desestructurar primero ésta y luego buscar actividades que impliquen que el valor retinomotor cero coincida con la fóvea (p.e.: fijaciones controladas con haz de Haidinger) *Acomodación. Ejercitando la amplitud, la flexibilidad y sobre todo la precisión. C. Realización de tareas elegidas, en condiciones de estímulo central del ojo malo y periférico en el ojo bueno. 18 Cuando la fijación es central, la ambliopía es anisometrópica o estrábica intermitente y la agudeza visual es superior a 4/10 se puede comenzar con la estimulación del ojo malo pero permitiendo que el bueno reciba estímulos periféricos. Esto se realiza con la ayuda de filtros anaglíficos o polarizados. La finalización del tratamiento de la ambliopía se determina cuando habiéndose asegurado de que se está cumpliendo el régimen según lo indicado no se obtienen mejoras durante aproximadamente cuatro semanas consecutivas. El mantenimiento de la ganancia se produce si posteriormente existe fusión sensorial normal. De lo contrario se requiere seguir un régimen de oclusión parcial que evite la nueva pérdida de la ganancia de las funciones visuales centrales. (NOTA: Hasta este punto, la secuencia de tratamiento es común para endotropias y exotropias. En el caso de las ENDOTROPÍAS seguirá el siguiente punto:) 9.3. Endotropías. Desarrollo de fusión sensorial normal. El desarrollo de la fusión sensorial normal es preceptivo para el posterior uso de la fusión motora que conllevará al deseado alineamiento de los ejes visuales. Al paciente endotrópico se le ha de conocer bien su estado sensorial. Las tres anomalías sensoriales típicas de las endotropias son la ambliopía, la supresión y la correspondencia anómala. Si alguna o varias de ellas están presentes, se han de eliminar. La ambliopía debe ser tratada como se ha indicado anteriormente. Antes del tratamiento de la supresión se ha de conocer bien el estado de correspondencia pues las técnicas de antisupresión pueden eliminar la correspondencia anómala y producirse un estado de diplopía. La diplopía puede resolverse reestableciendo la correspondencia normal, pero es difícil predecir si esto va a ocurrir. En el comienzo de la terapia se ha de conocer el arraigo de la supresión y así diseñar el sistema antisupresor que justo permita ver dos imágenes simultáneamente. 19 Conforme el escotoma de supresión va disminuyendo en tamaño y/o arraigo se disminuirá el tamaño de los estímulos y los efectos antisupresores. Las técnicas de antisupresión se basan en presentar a cada ojo estímulos que difieran en su naturaleza de las condiciones normales que permiten la supresión. La presentación simultánea de estímulos se consigue mediante: - Selección de imágenes complementarias con filtros anaglíficos. - Selección de imágenes complementarias con filtros polarizadores. - Presentación de imágenes vistas a través de un estereóscopo. - Presentación de imágenes vistas a través de un separador de imágenes tipo Remy. - Separación de imágenes mediante la ayuda de prismas de orientación vertical. En general, se puede incrementar el estímulo antisupresor de la siguiente forma: - Cambiando el tamaño de los estímulos. - Cambiando la iluminación de los objetos o tarjetas. - Cambiando el contraste de los mismos. - Cambiando el enfoque de las tarjetas. - Moviendo los estímulos. - Produciendo intermitencia en los estímulos. El tratamiento de la correspondencia sensorial anómala (CSA) debe hacerse una vez que se conoce el tipo de CSA, el arraigo, y es muy importante el comportamiento ante la presentación de estímulos bifoveales. Técnicas de eliminación de la CSA son: - Oclusión. Pues la ausencia de estímulos binoculares, desarraiga la correspondencia. - Técnicas antisupresoras. Al igual que se usan para romper escotomas de supresión. - Hipercorrección prismática y oclusión. Esta técnica consiste en compensar con prismas aquella potencia que produzca diplopía (requiere hipercorrección) y pedir al paciente que esté viendo doble hasta que por mecanismos de adaptación prismática la diplopía 20 desaparezca. En ese momento, se ocluye el ojo malo hasta que se elimine el mecanismo de adaptación. En ese momento, se repite la operación. Se persigue que se desestructure el mecanismo de correspondencia. Se conoce ese estado cuando la compensación prismática necesaria para causar diplopía coincide justo con el ángulo de estrabismo medido objetivamente. - Estimulación bifoveal. Consiste en presentar estímulos fusionables a ambas fóveas mediante un sinoptóforo, un estereoscopo o bien compensando prismáticamente el ángulo objetivo de desviación. Se pretende así estimular la fusión sensorial normal al hacerse este acto de integración de ambas imágenes con áreas correspondientes de la retina como son las fóveas. (NOTA: En general, todas aquellas actividades que interrumpan la percepción errónea del espacio visual, como la dirección visual común, de los casos con correspondencia sensorial anómala, sirven para desinstaurarla.) Una vez que se han eliminado la ambliopía y/o la supresión y CSA, el paciente presentará diplopía al no existir alineamiento binocular. Es aquí cuando las técnicas de fusión sensorial entran en juego. Mientras los mecanismos de fusión sensorio motora permiten la corrección del desalineamiento y al tener el paciente diplopía, se requiere la compensación prismática del ángulo de desviación. 9.4. Técnicas de estímulo de la fusión sensorial. Todas las técnicas de entrenamiento de la fusión sensorial se basan presentar simultáneamente dos imágenes similares (fusionables) a ambos ojos. Esto puede realizarse mediante dos estímulos iguales para cada ojo o uno solo para ambos. Esta presentación se puede realizar en el espacio libre o con la ayuda de instrumentos. Es importante conocer el concepto de fusión diatópica que consiste en fusionar ambas imágenes de forma que para fusionarlas se cruzan los ejes visuales, es decir el ojo derecho verá la imagen situada en el campo izquierdo y el ojo izquierdo el estímulo del campo derecho. Para ello se ha de converger. La fusión ortópica consiste en que cada ojo ve el objeto situado en su campo correspondiente. 21 Existen una serie de principios que se han de considerar cuando se diseñan estímulos fusionables a un paciente estrábico, como son: - Cuanto más grande sea el estímulo, más sencillo será el acto de fusión. - La presentación de los estímulos se hará siempre teniendo en cuenta la desviación presente. Si el paciente no tiene ningún grado de mecanismo de vergencia fusional, se presentarán los estímulos de forma que se proyecten sobre ambas fóveas. - Siempre se ha de corroborar que el paciente no suprime. Esta verificación se hará incorporando elementos no comunes entre las tarjetas presentadas a cada ojo, que sirven de pista de supresión. - Si existe aún algún grado de supresión mientras se realiza la tarea, se incorporarán a la actividad técnicas antisupresoras. La fusión mediante instrumentos es más sencilla que en el espacio libre. Si la proyección de los estímulos se realiza de forma que se cree una disparidad lateral entre ellos se produce así un estímulo de estereopsis. Basado en estos principios existen multitud de técnicas de espacio libre e instrumental. 9.5. Desarrollo de fusión motora. Una vez desarrollada la capacidad de fusionar sensorialmente, se creará una disparidad entre la proyección de cada imagen presentada a cada ojo, de forma que se cree diplopia. Un movimiento vergencial proporcionado hará que se elimine la diplopia. Inicialmente, la base de la creación del movimiento vergencial es la diplopia. Sin embargo, es el conocimiento de los cambios en la percepción espacial lo que hace que se mantenga la actividad de fusión motora. Los fenómenos perceptivos de constancia de tamaño, distancia, localización, paralaje, etc. son los que informan al sistema inervación la para emitir una respuesta motora. Las descargas iniciales de inervación serán sustituidas posteriormente por otras de mantenimiento. Al igual que en el caso de fusión sensorial la fusión motora se realiza con las mismas técnicas de espacio libre e instrumental. 22 9.6. Exotropías. En el caso de las exotropias se comienza primero desarrollando fusión motora y después se realiza la fusión sensorial. Esto es posible gracias a la gran cantidad de mecanismos visuoperceptivos que existen para crear convergencia. Se ha de estudiar que capacidad de convergencia existe: forzada o voluntaria, con o sin estímulos de proximidad, acomodación, etc. En ocasiones, se necesita disminuir la demanda de convergencia mediante la interposición de prismas base nasal. Conforme las capacidades motoras se van desarrollando, se irán introduciendo elementos de fusión sensorial comenzando con la creación de diplopia fisiológica y después con tarjetas de fusión plana y de estereopsis. Se hará hincapié en que el paciente tenga conciencia y de lo que ocurre perceptivamente en su espacio visual para que así se produzca una actividad de convergencia. 9.7. Tratamiento de los estrabismos más comunes. Una vez desarrollada la secuencia del tratamiento sensorial y motora de una forma general para todos los estrabismos, vamos a desarrollar más específicamente en éste apartado el tratamiento de los estrabismos más comunes. 9.8. Endotropía del lactante. Inicialmente se realiza oclusión alternante (50%) para evitar el desarrollo de ambliopía, fijación excéntrica o correspondencia sensorial anómala. Existen dos opciones de tratamiento, quirúrgica ó inyección de toxina botulínica. En referencia a cuando realizar la cirugía, existen varias teorías, desde realizarla en los primeros meses hasta esperar a los 3 años cuando el globo ocular se ha desarrollado, quedando la decisión al no existir un criterio definido en manos del estrabólogo. La técnica más usada es recesión bilateral de ambos rectos internos, aunque también se realiza habitualmente combinación de recesión del recto interno y resección del recto externo en el ojo desviado. La instilación de toxina botulínica sobre el recto interno del ojo estrábico produce parálisis del músculo, esto se realiza para que el recto externo coja 23 fuerza, la dosis necesaria para obtener resultados debe durar alrededor de 6 meses. En ocasiones si no se consigue el alineamiento deseado tras el primer tratamiento, es necesario reintervenciones posteriores. La existencia de hiperacción del oblicuo inferior también se trata mediante cirugía, que puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía horizontal ó en una segunda intervención si la disfunción aparece tras conseguir el alineamiento horizontal. El objetivo es reducir el ángulo de desviación a un rango desde ortoforia a 10 dioptrías prismáticas, si queda un ángulo residual que sea de pequeño ángulo con buena agudeza visual, apariencia estética y presencia de fusión periférica 9.9. Endotropía acomodativa. Hay dos tipos, acomodativas totales ó acomodativas parciales. Inicialmente comienzan siendo totales, pudiendo pasar a convertirse en parciales en poco tiempo (3 meses) o mantenerse totales en el tiempo, por ello desde el punto de vista del tratamiento lo subdividiremos en total ó parcial: 9.10. Total. En las que consiguen alineamiento constante tras colocar la compensación en gafas, ya sea mediante monofocal si es secundaria a una hipermetropía no corregida ó con una adición mediante bifocal ó progresivo si es producida por un coeficiente AC/A elevado ó por combinación de ambas, el siguiente paso es desarrollar divergencia con terapia visual, en caso de que el paciente no tenga edad suficiente para realizarla, habrá que ir vigilándolo periódicamente hasta que sea capaz de hacerla. El valor a prescribir vendrá determinado por la refracción ciclopléjico, el criterio más comúnmente utilizado es prescribir el valor ciclopléjico menos 0.50 dioptrías. Es necesario realizar en ocasiones un nuevo examen ciclopléjico al mes de porte de las gafas porque a veces aparece más hipermetropía, si al evaluar el alineamiento persiste un ángulo de desviación, se deberá prescribir mayor compensación hipermetrópica. En los casos que sea necesario una adición, el valor de ésta será el que permita el alineamiento, utilizándose normalmente valores entre 2.00-2.50 dioptrías. 24 Cuando existan alteraciones sensoriales se tratarán con los métodos mencionados anteriormente, en función del tipo de alteración y el arraigo. 9.11. Parcial. Son aquellas que con la mejor compensación siguen torciendo un cierto ángulo, por tanto el tratamiento de ese ángulo residual será como el de un estrabismo normal. Para valorar si va a ser útil el tratamiento habrá que tener en cuenta los siguientes factores: apariencia estética, presencia de diplopía, si va a ser posible conseguir fusión o no, presencia de supresión, tiempo que lleva con la endotropia acomodativa parcial y la posible presencia de alteraciones sensoriales (ej: si lleva 10 años torciendo presentará alteraciones sensoriales arraigadas, siendo muy complicado el tratamiento mediante terapia visual). Los valores de desviación que pueden ser tratados mediante terapia visual son de hasta 30 dioptrías prismáticas. Si el paciente no presenta CRA, los pasos a seguir en el tratamiento son: primero inhibir la supresión foveal colocando imágenes de manera que caigan en ambas fóveas, y después cuando perciba diplopía realizar fusión motora. Si no se consigue el alineamiento ocular con terapia se realizará cirugía. Otra opción de tratamiento cuando el paciente tiene fusión sensorial es la inyección de toxina botulínica. Si el paciente tiene CRA, puede estar acompañada o no de fijación excéntrica. Si tiene fijación excéntrica, el primer paso será recentrar la fijación (oclusión, M.I.T), no hacer antisupresión hasta que la fijación sea central. Una vez conseguida ésta, hay que desestructurar la percepción anómala (con las técnicas mencionadas anteriormente) y finalmente estimular la percepción normal. El riesgo de romper la CRA es que luego no podamos obtener CRN, por eso es necesario un buen estudio. 9.12. Exotropía. La primera fase es tratar la ambliopía si existe, para a partir de ahí realizar entrenamiento motor aunque tenga CRA, porque en estos casos suele estar poco arraigada. En éstos casos son capaces de converger por las 25 muchas pistas que existen, como acomodación, proximidad,..; y la última fase consistiría en realizar fusión sensorial. En estos casos la ambliopía, supresión, CRA son menos profundas que en las endotropias, siendo más fácil y obtenido mayor éxito con el tratamiento. Cuando tengamos un nivel de agudeza visual de al menos 0.4, comenzaremos el entrenamiento motor. Por una parte la convergencia forzada con estímulos próximos que voluntariamente junte, y convergencia voluntaria mediante cordón de Brock, estereóscopos y tranaglifos. Tiene buen pronóstico con terapia visual, incluso si luego es necesaria cirugía es mejor si ha desarrollado la capacidad de fusión. Si no se consigue alineamiento con la terapia visual se realiza cirugía. La técnica más usada es recesión bilateral de ambos rectos externos, aunque también se realiza combinación de recesión del recto externo y resección del recto interno en el ojo desviado. 26 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Salgado C. Ambliopía y Estrabismo. Boletín de la Escuela de Medicina. Pontificada Universidad Católica de Chile. 2005; Volumen: 30 Nº2. 2. Puestas D. Diagnóstico precoz de la ambliopía y del estrabismo en la infancia. Pediatría Integral. 1998; Nº especial 77. 3. Carulla M. Ambliopía: una revisión desde el desarrollo. Ciencia y Tecnología para la salud visual y ocular. 2008; Volumen: 11 páginas 111-119. 4. Backman H. Los niños en riesgo de ambliopía en desarrollo: ¿Cuándo se refieren a un examen de los ojos. 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