Rehabi l sanea- de la mano quemada Merilyn L. Moore, PT una , * , William S. Dewey, PT, CHT, OCS si , Reginald L. Richard, MS, PT si PALABRAS CLAVE Burn deformidades de la mano Burn Burn rehabilitación contractura de la cicatriz Entablillar la mano quemada El rango de movimiento Terapia de manos función de la mano Las manos son las localizaciones más frecuentes de lesiones por quemaduras, 1 complicaciones después de la lesión en la mano térmica incluyen edema y la gestión adecuada es esencial para asegurar que la óptima postburn, contractura de la cicatriz, deformidades de las articulaciones, se consigue la recuperación funcional. discapacidad sensorial, pérdida de la estabilidad de la piel, y el uso Aunque cada mano representa menos del 3% de la superficie total del funcional restringida de la mano. Una breve descripción se da en este cuerpo, quemaduras en la mano se consideran lesiones graves y artículo. También se consideran otras complicaciones de la lesión térmica deben ser referidos a un centro de quemados. 2 El, altamente móvil piel en la extremidad superior que en última instancia afectan la función de la fina dorsal, la piel palmar sensorial-enriquecido, y los sistemas mano. musculotendinosas delicadamente equilibrado están todos en riesgo con una quemadura mano. El manejo exitoso de la mano quemada no resulta simplemente de cerrar la herida. La mano está considerado como uno de los tres sitios más frecuentes de quemadura cicatriz deformidad por contractura. 3-5 La pérdida resultante de la función de las quemaduras que incluyen o son específicas de las manos puede tener un efecto devastador en las numerosas funciones de la vida del paciente a cualquier edad. El edema después de la quemadura Un aumento en la permeabilidad vascular acoplado con un desplazamiento de fluidos al espacio extravascular debe ser anticipado después de una lesión térmica. En las quemaduras de espesor parcial superficiales, líquido mínimo se filtró en el espacio extravascular, y edema es menor y transitoria. En profunda de espesor parcial y quemaduras espesor completo, edema es más grave ( Figura 1 ) Cuando sea posible, se quemó las manos se tratan mejor por todo el equipo de quemados, incluyendo terapeutas físicos y ocupacionales, con el conocimiento de la cicatrización de heridas por quemaduras y los posibles problemas que se pueden anticipar. En este artículo se describen los principios de la rehabilitación quemadura generalmente y prolongada. 6 Como edema aumenta durante las primeras 72 horas después de la quemadura, por lo que puede la presión dentro de los compartimentos de la mano. En consecuencia, las presiones excesivas mano y el antebrazo intracompartimentales se altera la función arteriovenosa y linfático. 7 aceptadas en la práctica actual centro de quemados y se basa más en la experiencia de los autores que en los estudios comparativos controlados. Deformidades de la mano Hay varias deformidades de la mano común de quemaduras que pueden resultar de lesión en sí o las secuelas de la lesión. PROBLEMAS TOANTICIPATE Una comprensión completa de los efectos de la lesión térmica en las deformidad de la mano de garra estructuras de la mano puede minimizar o incluso evitar muchos La mano en garra puede ocurrir en el período después de la lesión temprana problemas relacionadas con quemaduras. Algunos de como resultado de edema, lesiones del tendón, o contractura de la cicatriz. el más comúnmente encontrado y Terapias Burn Plásticos Clínica, Universidad de Washington Burn Center, Centro HarborviewMedical, Box 359835, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104, EE.UU. si Ejército Burn Center, Burn Rehabilitación, Instituto Ejército de los Estados Unidos de Investigación Quirúrgica, (SDEWEY), 3400 E. Avenida Rawley Chambers, Fort Sam Houston, TX 78234-6315, EE.UU. * Autor correspondiente. Dirección de correo electrónico: [email protected] (ML Moore). Mano Clin 25 (2009) 529-541 doi: 10.1016 / j.hcl.2009.06.005 0749 hasta 0.712 / 09 / $ - see front matter ª 2009 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. hand.theclinics.com una Rehabilitación Una consecuencia inmediata de 530 Moore et al Figura 1. Dos complicaciones de la lesión por quemadura profunda que pueden minimizarse con la terapia de rehabilitación intensiva incluyen edema y la cicatriz. ( UNA) edema sin resolver significativa puede resultar en la movilidad limitada y deformidad articular crónica. ( SI) A largo plazo cicatriz hipertrófica que no ha sido moldeado y alargada a la longitud máxima durante su desarrollo es devastador, con acortamiento permanente de estructuras y deformidad de las articulaciones. edema postburn puede ser la hiperextensión de la articulación como los arcos palmares aplanar. La flexión de la interfalángica metacarpofalángica (MP) articulaciones y la flexión de la interfalángica proximal (PIP) articulaciones sigue como resultado de esta tensión (IP) articulaciones, que se conoce comúnmente como una deformidad edema-impuestas sobre el sistema del tendón extensor digital común garra mano ( Figura 2 UNA). La gravedad de estas deformidades parece y hiperextensión concurrente de las articulaciones MP. 8,9 La ser el edema dependiente. Hiperextensión de las articulaciones MP se predisposición para MP deformidad hiperextensión conjunta que se produce como la piel dorsal se dibuja tensa por el desplazamiento de produzca se intensifica cuando la superficie dorsal de la mano también fluido en los tejidos extravasculares y se quema. hiperextensión Figura 2. deformidades de las articulaciones puede ocurrir con la interrupción del tendón, ya sea desde la lesión original o de estiramiento o compresión de los tendones dañados. ( UNA) manos con garras con múltiples deformidades, incluyendo MP hiperextensión, flexión IP, y el pulgar de aducción radial. ( SI) Nota boutonnie` re deformidad del dedo medio. ( DO) Palmar deformidad cupping se asocia frecuentemente con la hiperextensión de la articulación de MP del pulgar, con pérdida de la superficie de agarre de la mano. Rehabilitación de la mano quemada contracturas de las articulaciones MP pueden desarrollar pesar de la Palmar deformidad ventosas intervención terapia quirúrgica y bien planificada precoz, particularmente La concavidad de la mano de transversal y longitudinal palmar arcos se en la presencia de edema de larga data. Los dedos anular y meñique acentúa en cuppingof-la-palma deformidad (Ver Figura 2 DO). representan el 65% de dígitos de problemas, como fue estudiado por Ahuecando de la palma se pueden anticipar cuando una quemadura es Graham y colaboradores. 10 en la superficie palmar de la mano, por lo general como resultado de una quemadura de contacto. La evaluación precisa de la profundidad de una quemadura de palma en los niños es a menudo difícil debido a la Boutonnie` re deformidad epidermis es muy delgada en comparación con la mano callosa El potencial de esta deformidad es más probable con una quemadura engrosada de un adulto. Frecuentemente, la deformidad ahuecamiento profunda que implica el dorso de la mano, los dedos o el pulgar. tiene una hiperextensión biomecánicamente asociada de la articulación Boutonnie` re deformidad en los dedos (ver Figura 2 B) implica el de MP del pulgar. Además de estas deformidades, déficits sensoriales y aparato extensor en el nivel de las articulaciones PIP. Este problema la pérdida de la superficie de agarre estable de la palma deben ser puede ser el resultado de una lesión térmica directa o de isquemia anticipados. quemaduras Palmar a menudo requieren una terapia tendón. Tendon isquemia puede resultar cuando el tendón lesionado intensiva y múltiples esfuerzos reconstructivos a dar resultados se comprime entre la escara y la cabeza de la falange proximal como funcionales. dieciséis se flexiona la articulación PIP. 11 La extensión del daño al aparato extensor a menudo no se conoce hasta inspeccionado quirúrgicamente. 12 En todos los de espesor parcial y de espesor completo, quemaduras profundas que implican los dedos y la mano deformidades de banda de la cicatriz dorsal, porque la cirugía inmediata puede no ser factible, la bandas Scar desarrollan cuando las líneas de heridas transversales de participación del aparato extensor se debe suponer, y que debe ser tensión y ejecutar perpendicular al eje de movimiento de la articulación. protegido hasta que se conozca la viabilidad del sistema de tendón. Estas bandas con frecuencia cruzan múltiples articulaciones Un tendón expuesto está en riesgo de desecación y posterior rotura, adyacentes y se encuentran en las fronteras de los injertos de piel y en que también dará lugar a una deformidad boutonnie` re si está las zonas que se curaron por segunda intención. Ejemplos de bandas ubicado sobre la articulación PIP dorsal. Por lo tanto, se recomienda de cicatriz comunes incluyen los espacios dorsal web, las superficies que todos los tendones expuestos mantenerse tendones húmedos y dorsales-lateral del pulgar y el dedo meñique, y la superficie palmar de expuestos sobre la articulación PIP dorsal ser inmovilizado en la los dedos ( Fig. 3 ). La pérdida de la expansión del espacio web crea un extensión hasta que el tendón ya no está expuesto. Sin embargo, la considerable deterioro funcional. Cuando se acorta el lapso de la interfalángica (DIP) articulación distal puede ser movilizado para primera espacio web dorsal, el pulgar abducción palmar y permitir el alargamiento del ligamento del retináculo oblicua (ORL). 13 circunducción son limitados, y el pulgar no pueden ser posicionados fuera del plano de la palma de las manos. Cuando se reduce la duración de los espacios interdigitales entre los dedos, abducción de los dedos puede verse seriamente restringida. Si se reduce la anchura del arco transversal volar, extensión de la articulación MP puede ser restringido. Funcionalmente, la colocación de la mano alrededor de los objetos que requieren comprensión esférica y cualquier actividad que requiera una mano aplanada se deteriora. Pulgar abducción radial puede verse afectada si la cicatriz bandas están presentes en la región tenar de la palma. Mazo y deformidades en cuello de cisne lesión térmica a la hoja de terminal del tendón extensor puede resultar en la pérdida de DIP extensión de la articulación o deformidad mazo. Lesión en el deslizamiento terminal puede ser un resultado de una lesión térmica directa o isquemia tendón inducida como el tendón lesionado se comprime entre la escara y la base de la falange distal como se flexiona la articulación DIP. 14 La pérdida de la sensibilidad de la piel déficits sensoriales permanentes después de la lesión térmica se deben anticipar, con un potencial limitado para la mejora, en todas las El cuello de cisne o hiperextensión PIP deformidad se caracteriza quemaduras en las manos que implican la dermis. Hermanson y sus por hiperextensión de la articulación PIP y la flexión de la articulación colegas 17 la recuperación estudiado de la sensibilidad en la mano DIP. La incidencia de la deformidad de cuello de cisne es más injertada de 2 a 3 años después de la quemadura y encontró la calidad prominente en el dedo medio. 15 Varias causas para la hiperextensión final de la sensación que debe establecerse a 1 mes postgrafting. PIP conjunta lesiones tras la quemadura se han planteado la hipótesis, pérdida sensorial también puede ocurrir con el daño neurológico a la incluyendo extensor de los dedos communis tendón de la adhesión, extremidad superior a partir de múltiples causas, tales como eléctrico contractura isquémica de intrínseco músculos, rigidez en las articulaciones de inmovilización inadecuada, y queman contractura de la cicatriz. 15 lesión, tensión o la compresión de los nervios periféricos de edema, o la colocación incorrecta. Estos déficits sensoriales pueden 531 532 Moore et al Fig. 3. ( UNA) bandas Scar de espacios web dorsales con pérdida resultante de la expansión espacio web pueden crear deterioro funcional. ( SI) Palmar y las bandas laterales de los resultados de quinto dígito en la flexión y la desviación cubital y coloca los dígitos distorsionada en el camino de la mayoría de las actividades manuales. afectar la función de la mano en general, incluyendo las habilidades motoras finas. codo 24 en pacientes con quemaduras y puede afectar gravemente la función de la extremidad superior. Esta formación de hueso nuevo se puede producir en el tejido blando que rodea la articulación ( La Fig. 4 ) o dentro de la cápsula de la deformidades de la uña articulación o ligamentos, o puede formar un puente óseo a través de la Debido a quemaduras en las manos dorsales son comunes, las uñas articulación. 25 En algunos casos, esta deposición anormal de hueso se resuelve están involucrados y se dañan con frecuencia. Funcionalmente, la uña espontáneamente. actúa como un soporte rígido contra el cual la pulpa carnosa del dedo puede estabilizar. Esta estabilidad ayuda a la sensación durante las actividades de presión. La pérdida completa o parcial de una uña se En otros casos, la presencia continua de HO limita las capacidades funcionales de un paciente tan severamente que la escisión quirúrgica es necesaria. HO cosméticamente incapacitante, y que puede interferir con la estabilidad se encuentra más comúnmente en pacientes con un mayor que el 20% de la punta del dedo. Una quemadura que consiste en la superficie de la de quemado de espesor total y en pacientes cuyas heridas permanecen yema del dedo a menudo limita el rango de movimiento (ROM) de la sin injertar durante largos períodos de tiempo. 26,27 articulación DIP secundaria a la contracción de la herida. 18 Estos factores pueden contribuir a problemas con la destreza motora fina. THERAPYMANAGEMENT DIRECTRICES lesiones de nervios periféricos lesiones de nervios periféricos tienden a ocurrir en asociación con alta tensión eléctrica lesiones. 19-21 tejido neural tiene una resistencia muy baja a la corriente eléctrica y es particularmente susceptible a las lesiones. función de la mano puede verse afectada por las dos lesiones de médula espinal de corriente que pasa entre los sitios de contacto alrededor de la columna vertebral y daño en los nervios locales. daño a los nervios periféricos es causada por la influencia directa de la corriente sobre el nervio y los tejidos circundantes y por la hinchazón de un compartimento muscular individual. El daño permanente a los nervios periféricos, debido al calor rehabilitación quemar debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la admisión de un paciente quemado para establecer un posicionamiento individualizado, férulas, el ejercicio, y el plan de actividad funcional. Muchas de las complicaciones descritas anteriormente se pueden minimizar con la terapia temprana y continua. Los pacientes con quemaduras graves de la mano pueden requerir varios años de tratamiento de las cicatrices y los procedimientos reconstructivos que por lo general implican la rehabilitación a largo plazo. Las pautas generales para enfoques de terapia quemadura se describen en las siguientes secciones. generado por el flujo de corriente y la trombosis inmediata o retardada de los vasos locales, se limita a la zona de daño tisular local. Los nervios mediano y cubital son los nervios lesionados con mayor frecuencia en las quemaduras eléctricas, lo que refleja la mayor frecuencia de afectación mano en este tipo de lesiones. 22,23 posicionamiento La posición específica de la mano quemada es crucial para la curación con resultados óptimos. Los componentes clave de posicionamiento incluyen la elevación de la extremidad distal para facilitar el flujo de sangre venosa, colocando una fuerza de alargamiento en el tejido de cicatrización, y la La osificación heterotópica protección de estructuras de articulaciones y tejidos blandos viables de A pesar de la osificación heterotópica (HO) es poco frecuente en la trauma adicional tal como rotura o una presión excesiva. mano, se ve comúnmente en el Rehabilitación de la mano quemada quemaduras en las manos más profundas. En estos casos, los ejercicios de flexión de la articulación aislado activa o pasiva MP, combinados con extensión de la articulación IP activa o pasiva, impondrán menos tensión en este sistema de tendones extensores frágil. 28 Repetitiva abducción de los dedos y la aducción requiere la contracción de la dorsal y los músculos interóseos palmares, que ayuda en la reducción de edema y, en general está indicado para quemaduras de todas las profundidades. 15 control de edema después de las primeras 72 horas debe seguir siendo una prioridad para reducir al mínimo la rigidez de los tejidos blandos y la pérdida de deslizamiento del tendón y movilidad de las articulaciones. Finalmente, el control edema a través externamente la presión aplicada se usa frecuentemente en centros de quemados y pensó para ser clínicamente útil. vendas elásticas autoadherente se han demostrado ser eficaces en las manos injertado piel-agudamente quemadas y postoperatorias a edema control. 29 medidas de la mano edema se pueden utilizar para documentar mejora con la elevación, movimiento, y compresión. La técnica figura en forma de ocho ha demostrado ser una herramienta fiable y válido para medir el edema mano en pacientes con quemaduras. 30 Esta técnica es una herramienta clínicamente más factible que la volumetría del agua, que se considera el estándar de oro para la evaluación del edema de la mano. 30 posicionamiento Anticontracture Al igual que con cualquier parte del cuerpo quemado, la posición de La Fig. 4. HO es una complicación problemática común en los sobrevivientes de confort para el paciente se convierte en la posición de la formación de quemaduras. Aunque HO no está directamente relacionado con la lesión por contracturas debido a la organización de edema, lecho de la herida quemadura parte, función de la mano puede ser muy afectada. ( UNA) El codo es el contracción, y la formación de la cicatriz final. El antebrazo sitio más frecuente de HO. ( SI) Aunque es raro, los depósitos óseos pueden ocurrir frecuentemente asume una posición en pronación con la muñeca en en las pequeñas articulaciones de la mano. flexión cuando un paciente eleva el antebrazo y la mano o se apoya el segmento sobre una almohada. Si ROMbecomes muñeca limitados en una dirección específica, entablillar la muñeca en la dirección opuesta se tratamiento del edema indica. quemaduras antebrazo circunferenciales por lo general requieren Elevación de la mano y extremidad superior es crucial para el desarrollo la muñeca para ser posicionado en ligera extensión debido a los efectos de absorción de líquido del edema. La mano debe ser elevada por de la gravedad y la fuerza de los músculos flexores. encima del nivel del corazón tanto como sea posible. También es crítico para extender el codo suficientemente para promover el drenaje venoso. Varios dispositivos se pueden utilizar para elevar la extremidad superior, Posicionamiento de la mano puede variar de un terapeuta a otro, pero en general la posición antideformity de la mano con una incluyendo almohadas, espuma cuñas / quemadura dorsal es una posición más intrínseca, que consta de depresiones, o eslingas, todos soportados en los archivos adjuntos de extensión de la muñeca, MP flexión de la articulación, PIP y extensión noche, polos intravenosos, o muebles. de la articulación DIP, y abducción del pulgar palmar. 31 Esta En segundo lugar, un paciente que está alerta y poder participar combinación de posición sólo puede lograrse mediante la aplicación de debe ser instruido en el ejercicio activo para activar la bomba muscular una férula en forma personalizada. Si las articulaciones IP no están para disminuir el edema. La técnica utilizada para reducir el edema se profundamente quemados, envolver un rollo de gasa o una pieza de debe seleccionar con cuidado para evitar posibles lesiones de los espuma en la palma de la mano y que se extiende a través del espacio tejidos frágiles. Por ejemplo, los episodios frecuentes de activo flexión web pulgar puede proporcionar un posicionamiento adecuado. Existe de los dedos compuesto y extensión pueden ser animados con cierta controversia sobre si el pulgar debe colocarse en abducción radial seguridad en quemaduras superficiales de mano de espesor parcial. o palmar. 32 Cualquiera que sea la posición que se utilice, el objetivo es Sin embargo, hay un riesgo de daño del tendón extensor con flexión preservar el espacio pulgar web. compuesto pasiva en 533 534 Moore et al Con quemaduras palmar profundo, la mano se coloca generalmente reservorios de la piel que recubren las articulaciones IP. 36 Al hacer un con todas las articulaciones de los dedos extendidos y el espacio web puño, la piel es reclutado en una dirección distal a proximal. Los volar pulgar bajo estrés para preservar extensión de los dedos y el pulgar investigadores han documentado un aumento del 30% en la longitud del abducción radial, respectivamente. Estas quemaduras palmar necesitan dedo cuando se mueve desde una posición de total de ser posicionado por una férula. Después de la reepitelización, elastómero extensión de los dedos para de silicona se puede añadir a la férula para proporcionar un Puño completa. 36 Las articulaciones de los dedos no se mueven como posicionamiento y la gestión de la cicatriz. Con quemaduras mano una bisagra de la puerta; más bien, se articula la falange alrededor de circunferenciales, la cabeza del segmento antecedente a la cuenta para el aumento de la el posicionamiento longitud de los dedos. programa tendrá que ser modificado y alternado basado en profundidad de la quemadura de cada superficie y la probabilidad de desarrollo de cicatrices contractura. la prevención de la neuropatía El desarrollo de la neuropatía es un problema común en los pacientes con quemaduras. 33 Las áreas específicas que deben ser manejados con cuidado para evitar una lesión nerviosa en las extremidades superiores son el hombro para lesiones del plexo braquial, el codo para las lesiones del nervio cubital y la muñeca de las lesiones en el nervio mediano o cubital. Una lesión del plexo braquial puede ser consecuencia de la colocación incorrecta del hombro durante períodos prolongados de tiempo. Hombro secuestro mayor que 90 combinado con la rotación externa disminuye la distancia entre la clavícula y la primera costilla, que puede resultar en compresión del plexo. Esta posición, cuando se combina con el desplazamiento posterior del Rango de movimiento Se hace hincapié en los movimientos que se oponen al desarrollo de contracturas. La elección de ejercicio debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. ROM activo se prefiere ROM pasivo (PROM); Sin embargo, si los pacientes son incapaces de lograr la plena ROM o participar con el máximo esfuerzo, el movimiento activo asistido o movimiento pasivo de las necesidades de mano para ser implementadas. pacientes de alerta pueden ser enseñados auto-rango para asegurar el alargamiento completo tejido combinado ( La Fig. 5 ). PROM en la sala de operaciones, antes de la escisión y procedimientos de injerto, permite al terapeuta para evaluar las restricciones ROM y realizar sin dolor alargamiento de las estructuras cerradas. hombro, también puede causar estiramiento del plexo braquial. 33 Colocar el brazo en la posición scaption, es decir, a medio camino entre la abducción del hombro y flexión hacia delante y en la rotación del hombro neutral, puede aliviar esta compresión. 34 La compresión del cordón posterior del plexo braquial por un dispositivo de férula o de posicionamiento puede resultar en una neuropatía motora en la distribución del nervio radial. La presencia de múltiples articulaciones dentro de la mano hace que sea particularmente susceptible a contracturas de las articulaciones y de la cicatriz. Para evitar contractura de la articulación, se recomienda que ROM puede realizar para las articulaciones aisladas antes de ROM compuesto. Se requiere ROM compuesto para proporcionar el alargamiento de tejido máxima y prevenir la contractura de la cicatriz de la mano. El ejercicio frecuente, se realizan múltiples veces durante el día, se considera más beneficioso que una sesión intensa. Herida y la Ciertas posiciones de los brazos ponen el nervio cubital en riesgo de compresión como las carreras nerviosas a través del túnel cubital en el codo. Cuando se flexiona el codo a 90 , El nervio cubital es susceptible a la presión ejercida por el ligamento arqueado. Cuando está en pronación del antebrazo, el nervio cubital es susceptible de una fuerza de compresión externa creada por la superficie sobre la que se encuentra el nervio. 33 La combinación de estas 2 posiciones pone el nervio doble riesgo. La neuropatía cubital se puede evitar colocando el codo en extensión con el antebrazo en supinación y posiciones alternadas para mayor comodidad. Cubital y la implicación del nervio mediano pueden ser un resultado de la compresión en la muñeca causada por las posiciones extremas o presión excesiva. contracción de la cicatriz es un proceso que Está en marcha durante todo el día y la noche y este proceso necesita ser tratado constantemente. Repetida ROM es útil en la movilización de edema y de preacondicionamiento del tejido, 37,38 seguido por el estrés sostenido para alargar la cicatriz como se describe más adelante. Las evaluaciones deben ser realizadas con la herida y la cicatriz del tejido expuesto, por lo que los programas de ejercicios adecuados se pueden determinar. Cuando sea posible, ROM también se debe realizar en la ausencia de los apósitos para que el tejido se puede observar durante el ejercicio, y la intensidad del tratamiento se pueden ajustar apropiadamente. Fortalecimiento y programas de acondicionamiento deben ser implementado, junto con ejercicios de movilidad específicos, tan pronto como el paciente es capaz de participar activamente. El ejercicio y las actividades de la biomecánica de la piel Después de preacondicionamiento del tejido, férulas (estática, Vida Diaria estático-progresiva o dinámica) o moldes se pueden utilizar para influir La piel es un tejido altamente extensible cuando se compara con la cicatriz positivamente en mayores ganancias en longitud de tejido de cicatriz y la de la quemadura. 35 La piel que recubre el dorso de la mano y los dedos es posterior ROM. dispositivos estáticos demuestran el principio especialmente flexible con las biomecánico de tejido Rehabilitación de la mano quemada La Fig. 5. ROM se debe realizar para obtener la máxima elongación de la cicatriz curación de la piel o en desarrollo. ( UNA) Esto se puede lograr con ROM activa en pacientes de alerta motivados. ( SI) se logra Nota escaldado sobre articulaciones del pulgar como oposición a la punta del quinto dedo, lo que indica la máxima elongación de la cicatriz. ( DO) Es difícil obtener una expansión palmar completo activamente en la presencia de cicatriz desarrollada. ( RE) Debido a que esta es una lesión frecuente en los niños, es esencial para instruir al niño de padre / cuidador en las técnicas apropiadas para la movilidad pasiva. 3. Además de masaje de la cicatriz, se recomienda otro relajación por lo que se adapta de tejido a la tensión aplicada. intervenciones dinámicas causar que el tejido que se alargan en el tratamiento de desensibilización cuando curados o áreas tiempo. 38 Mediante la aplicación de una carga constante, el tejido con cicatrices de la mano son hipersensibles, como se responde aumentando su longitud, que se traduce en aumentos de la evidencia por la extrema incomodidad o irritabilidad en respuesta a la estimulación táctil normalmente no nocivo. 9 ROM. técnicas de desensibilización pueden incluir (1) texturas modalidades tonel, con diferentes texturas de madera de material sobre Cuando la quemadura está cerrado y los injertos de piel son estables, las modalidades palos de espiga; (2) de contacto, con el uso de partículas pueden ser beneficiosos. tales como arroz y frijoles; y (3) la vibración, con el uso de vibradores que funcionan con baterías. 1. Una modalidad recomendada es de parafina, que proporciona calor húmedo y parece para suavizar la piel / cicatriz para 4. El uso de la ecografía ha sido reportado en el tratamiento de cicatriz de quemadura con un éxito limitado. 40 promover el aumento de ROM cuando se usa antes del ejercicio. 39 Es eficaz a temperaturas más bajas, por lo que se puede permitir que se enfríe antes de aplicar a quemar curada / piel con cicatrices. Dispositivos de ayuda actividades de autocuidado apropiados para su edad, tales como la 2. masaje de la cicatriz puede ser útil para reducir la alimentación, ayudando con cambios vestirse, bañarse, aplica la hipersensibilidad, prurito y dolor, y en hidratante y crema hidratante, y vestirse son maneras de aumentar la actividad suavizante de la cicatriz durante la duración de una sesión física. de tratamiento, lo que permite más fácil y una mayor extensibilidad con ejercicios de movilidad y entrenamiento de habilidades funcionales. 40 Suministro de ayudas simples, tales como manijas urbanizadas o extendidas y puños universales pueden facilitar la independencia; sin embargo, deben ser implementadas sólo si el paciente tiene edema extraordinaria 535 536 Moore et al o complicar las comorbilidades, como el uso de utensilios habituales y thickness and full-thickness burns. Splinting or other means of artículos de cuidado personal puede promover ROM, la fuerza y la positioning after skin grafting to the hands is strongly recommended. A normalización de movimiento. splint is also highly recommended for patients who are unable to actively maintain their own ROM, have a decreased level of entablillado consciousness, or are deemed uncooperative with treatment. 40 Muchas tablillas se han descrito para tratar quemaduras en las manos en base a la necesidad personalizada de cada paciente. 41 principios básicos para férulas deben dirigirse a la elongación del tejido frente a la The antideformity splint ( Fig. 6 ) positions the wrist in extension, the MP joints in greater than 60 of flexion, and the IP joints in full extension. 42 contracción normal de las heridas. Directrices que guían el uso de férulas relacionados con la mano se basan en la profundidad de la This splint is recommended for any acute and postacute burned hand quemadura, skinsurface involucrado, quemar rehabilitationphase, y las that assumes the edemaimposed claw hand posture or has consideraciones del paciente. 40 En general se acepta que nosplint involvement of the common extensor tendons or extensor apparatus or isneeded de tratar handburnsof superficial profundidad de espesor has a burned area that includes the dorsum of the hand and digits. parcial o si un paciente es capaz de mantener el pleno ROM activo. When skin coverage has been achieved, additional forms of splinting Profiláctica entablillado antideformity de la mano por la noche puede ser can be used toprovide sustained stress acrossmultiple joints. A útil para prevenir la contractura siguiente profunda parcial- composite flexion wrap (see Fig. 6 ) places Fig. 6. Splinting can take many forms, indicated by individual patient need and stage of recovery. ( A) A resting hand splint may provide adequate support for positioning the hand in the emergent and postgrafting period. If the extensor tendons are considered to be at risk, the IP joints are placed in full extension. ( B) An example of dynamic wrist extension splint. ( C) De colada puede ser necesaria para mantener plenamente posición conjunta. Este bloque fundido MCP fue bien llamado el '' pala fundido '' por el de 4 años de edad del paciente, ya que todavía podía jugar en su caja de arena, mientras que su nuevo quinto dedo dorsal injerto curada. ( RE) envolturas flexión o correas pueden ser útiles en el alargamiento dorsal de la piel / cicatriz sobre juntas de IP o una combinación de MP e IP articulaciones. Las tiras de envoltura autoadherente de un color diferente se aplican sobre la mano envuelto, como tolerado por intervalos cortos durante todo el día. Rehabilitación de la mano quemada máxima tensión en el mecanismo extensor del dedo, por lo que sólo children. For example, dynamic splints (see debe utilizarse cuando los tendones son capaces de tolerar esta Fig. 6 ) are not recommended for small children because they are often fuerza. difficult to keep in place. Serial static splints or casts (see Fig. 6 ) may Para aplicar con éxito un esfuerzo sostenido cuando la quemadura be more practical and effective with smaller children. Because of a implica la palma y la muñeca palmar, una férula debe aplanar los arcos young child’s small size, hand splints may have to be made longer so palmares y extender los dígitos. Esta posición, sin embargo, coloca los they can be anchored to an extended wrist; otherwise the splint will ligamentos colaterales conjunta MP en su longitud más corta. En esta tend to slide distally and actually place the extremity in a deforming situación, los ejercicios para mantener la longitud del ligamento position. In addition, adding extra straps or applying the splint with an colateral debe ser equilibrado con el entablillado para alargar la herida elastic bandage or self-adherent wrap may be necessary. Cotton palmar o cicatriz. socks over the splint may prevent the child from removing the splint. consideraciones pediátricas Además del pequeño tamaño de los niños, el terapeuta debe tener en cuenta otras diferencias anatómicas, tales como la piel más fina y frágil hiperlaxitud articular. A diferencia de los adultos y adolescentes, los niños Contact burns involving the palmar surface of the hand and fingers are common in toddlers. 43 pequeños no tienden a perder fuerza o movilidad de las articulaciones La mano debe entablillar en extensión de la muñeca y extensión de los cuando se inmovilizan en férulas durante períodos prolongados, siempre dedos y el secuestro, con el pulgar en abducción radial ( La Fig. 7 ). Las que las férulas se eliminan para hacer ejercicio o actividad sesiones férulas deben usar toda la noche y durante la siesta a menos amplitud regulares. del movimiento articular está disminuyendo. Acciones que pueden ayudar con la desensibilización y minimizar contracturas palmar incluyen Some splints that work well with larger children or adolescents are la colocación de la palma y los dígitos en extensión, not as effective with small La Fig. 7. Pan extensión férula, útil en el posicionamiento de quemaduras palmar. ( UNA) Elastómero masilla inserto puede ser moldeado a medida y unido a la férula para aplicar presión y el alargamiento completo dentro de ella. ( SI) y ( DO) posicionamiento óptimo de este paciente en la férula, con extensión de muñeca y dígitos y el pulgar abducción radial. Tenga en cuenta la necesidad de envolver para mantener la férula en su lugar en un niño pequeño. 537 538 Moore et al masaje, y que soportan peso actividades (por ejemplo, arrastrándose a cuatro terapia de presión, del tipo de presión, y la condición física de los patas o empujar una bola pesada o juguete grande). guantes y las inserciones. Guantes de presión están disponibles en el mercado, ya sea como medida (ver La Fig. 8 ) o pre-dimensionada. Gestión de la cicatriz presión Provisional aplicación de presión temprana sobre la mano y los dígitos se puede lograr mediante el uso de envolturas, elástico auto-adherentes delgada ( La Fig. 8 ). Esta forma de presión ayuda en la gestión de la cicatriz temprana de manos cuando la fuerza de cizallamiento de ponerse un guante no puede ser tolerado. vendas elásticas autoadherente pueden aplicarse soporte tubular Readymade o guantes de tela de nylon de tamaño pre elásticas se pueden utilizar inicialmente. guantes de proyectos prefabricados son ideales para la mano quemada que no tolera la presión del pozo, para su uso en la fase final de control de la cicatriz cuando se requiere menos presión para mantener el plano de la cicatriz, o con el único propósito de mantener insertos de presión, tales como espaciadores web, en posición. sobre los apósitos de quemaduras o directamente en dígitos. Antes de guantes de preinstalación de pedido, el uso de guantes de presión intermedio prefabricado, que están hechas de materiales más blandos, la introducción de la paciente quemado a la presión circunferencial y permitir que cualquier edema restante a disminuir. Pressure applied to hypertrophic scars by a garment may not be adequate because garments often do not conform or apply equal pressure to all areas. 44 Areas that most often require a pressure insert are digital web spaces (see Fig. 8 ), the palm, and volar and dorsal wrist creases. Pressure in the palm of the hand cannot be achieved adequately with only a glove or selfadherent dressing. An insert can be prendas personalizados e insertos fashioned out of silicone elastomer or elastomer putty (see En las fases intermedia y de largo plazo, se aplica presión para minimizar la hipertrofia de la cicatriz. Debido a que la maduración de la cicatriz es un proceso dinámico, el médico debe revisar periódicamente la necesidad de Fig. 7 ). In addition to inserts, modifications to Fig. 8. Compression can facilitate edema reduction and scar alignment. ( A) Self-adherent elastic wraps can be applied over dressings, providing early compression to reduce edema. ( B) guantes de Custom-Fit proporcionan protección a largo plazo, el apoyo y la alineación de la cicatriz. Tenga en cuenta el diseño de la tela del espacio inclinado en este guante, incluida la compresión específica de las cicatrices web dorsales. ( DO) Además de conformación y control de la cicatriz se obtiene con espuma o insertos de otros materiales colocados bajo el guante, en este caso el tercer y cuarto espacios web. Rehabilitación de la mano quemada guantes de presión también pueden facilitar el uso de de la prenda, en particular en función de la mano mejorando mientras que el uso del guante. 45 When compared with adults, young children appear to have a 539 rascado es importante; ejemplos incluyen la aplicación de presión manual o punto de tocar la zona irritada, la aplicación de una toallita húmeda frío, con frecuencia utilizando una crema hidratante sin perfume y sin alcohol, y el uso de jabones suaves y detergentes de lavandería. higher incidence of hypertrophic scarring and scar band formation, Nueva piel recuperada es propenso a la hiperpigmentación, por lo que especially if the wound takes longer than 2 weeks to heal completely. las áreas expuestas como las manos y los brazos deben estar Multiple garments should be ordered for children, and new garment protegidos de la luz solar directa con la ropa y el uso rutinario de un measurements should be taken every 2 to 3 months or as needed to protector solar (factor de protección solar accommodate growth and development. Small hands are a challenge to measure and fit properly with pressure garments. For infants, better R 30) incluso bajo prendas de presión. pressure on the hand may be achieved through the use of self-adherent elastic wraps. Narrow strips of foam padding, worn between the fingers under compression gloves, work well to preserve La terapia ambulatoria web spaces and do not macerate the skin or interfere with hand Con frecuencia, los pacientes con quemaduras en las manos significativos function. If a child’s hand is burned only in the palm and does not requieren terapia de la mano en curso, después del alta de la unidad de involve the web spaces, a compression glove, used alone, is quemados, a progresar en su ROM, fuerza, destreza y habilidades contraindicated—gloves tend to pull the thumb into adduction and fold funcionales. La terapia necesaria puede variar de 30 a sesiones de 60 the palm. Instead, a custom molded insert of silicone putty attached to minutos 2 a 3 veces a la semana para trabajo de acondicionamiento de 4 a a palmar extension splint is recommended. 8 horas / endurecimiento programas. En cada caso, la comunicación de los resultados y las preocupaciones de terapia con el centro de quemados en referencia facilita la progresión en la gestión de la terapia y el retorno a las actividades de trabajo / escuela / comunidad. Resultado funcional Educación del Paciente y Familia Muchas evaluaciones de mano están disponibles, pero no se ha La terapia debe ser dirigida constantemente hacia la asunción de su alcanzado consenso sobre una serie de pruebas más adecuados para propio cuidado de los pacientes. No tiene ningún sentido para que el determinar el resultado de la mano quemada. 46-48 Los métodos paciente reciba una sesión de terapia seguido de 23 horas de la tradicionales de evaluación son ROM y la fuerza de agarre, pero es indiferencia y la inactividad. Por lo tanto, los programas de vivienda importante para evaluar la capacidad de un individuo para utilizar para los que las directivas están claramente definidos son una parte realmente sus manos. El cambio de enfoque de la atención de la salud esencial del tratamiento. 9 Educar al paciente y su familia es muy reconoce la importancia de los resultados de las percepciones de los importante para ganar la confianza del paciente, lo que promueve el pacientes sobre sus tratamientos médicos y los efectos sobre su calidad cumplimiento y la motivación. Las instrucciones escritas con de vida. En un estudio reciente, 49 Resultados de la mano Cuestionario de ilustraciones, la observación frecuente de las sesiones de terapia Michigan reveló que el 68% de los pacientes reportaron deterioro de la combinada con la participación, y la demostración recíproca de las función parte, el 65% con la mano no dominante. Actividades de la vida técnicas de rehabilitación, contribuyen a asegurar una exitosa diaria (76%) y el trabajo (59%) fueron los más afectados. adquisición de habilidades por un miembro de la familia. Antes de la descarga, el programa de rehabilitación del paciente debe estar bien establecido sin cambios diarios. Los pacientes o cuidadores se les debe enseñar la independencia en el manejo de cuidado de las En un gran estudio retrospectivo de quemaduras en las manos aguda, heridas, la correcta aplicación de férulas, prendas de vestir y Sheridan y colegas 50 informaron la función normal en el 97% de los dispositivos de presión, y programas de masaje y ejercicio de la pacientes con lesiones superficiales y el 81% de los pacientes con cicatriz. Un niño en edad escolar debe estar preparado para el regreso profundo dérmica y lesiones espesor completo que requieren cirugía. a la escuela y la asociación con los amigos, especialmente si se ha Aunque sólo el 9% de las personas con lesiones que afectan el producido la pérdida funcional o desfiguración. Además de las mecanismo extensor, cápsula de la articulación o hueso tenía resultados técnicas de terapia específica, funcionales normales, el 90% fueron capaces de realizar actividades de la vida diaria de manera independiente. En una revisión de profundidad (cuarto grado) quemaduras en las manos de la década de 1980, Nuchtern y colegas 51 nota que tomó un tiempo medio de 13,3 meses para volver al trabajo, con dos tercios de los pacientes que cambian sus puestos de trabajo de alguna manera a causa de Pérdida o daño a las glándulas sebáceas y sudoríparas conductos sus manos tiende a dejar la piel seca y con comezón. Instruir al paciente en técnicas alternativas a discapacidad. Moore et al 540 A largo plazo de seguimiento La mayoría de las cicatrices de quemaduras maduran completamente en 12 a 24 meses, a pesar de cambios en la piel pueden ser observados durante varios años después de una lesión por quemadura. Es posible tejido cicatricial molde / influencia durante este tiempo, por lo que es útil para proporcionar al paciente con visitas intermitentes a una clínica de especialidades quemadura de modificar las técnicas de gestión de la cicatriz o plan de procedimientos quirúrgicos oportuna para un mejor resultado. ambulatorio a largo plazo de seguimiento es necesario para un niño quemado para asegurar la máxima función y defecto cosmético mínima sobre los múltiples periodos de crecimiento entre la infancia y la edad adulta. Durante un período de años, las cicatrices pueden interferir con el crecimiento normal, y un niño pueden requerir cirugía adicional y la terapia, incluso después de que las cicatrices son maduros. 8. 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Burn rehabilitation therapists provide ongoing assessment and management of edema, burn scar contractures, and hand function. Therapy plans include positioning, splinting, exercise, compression, and functional skills training. These efforts are facilitated by experienced burn teammembers working together with common goals identified by the patient or caregiver. Therapy is most beneficial when started at the time of admission and may be needed for weeks or months following discharge. This article provides an overview of the role of burn rehabilitation therapy in the management of the burned hand. 13. Valentin P. Physiology of extension of the fingers. In: Tubiana R, editor. The hand, vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1981. p. 389. 14. Sherif MM, Boswick JA. Postburn proximal interphalangeal joint hyperextension deformity of the fingers. Bull Clin Rev Burn Inj 1985;3:32–5. 15. Wright Howell J. Management of the burned hand. In: Richard RL, Staley MJ, editors. 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