N°1. REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO N° REGISTRO: DATOS DEL DIRECTOR DE ESCUELA: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FACULTAD DEPARTAMENTO ACADEMICO UBICACIÓN ACTIVIDAD NOMBRE DEL LABORATORIO FECHA RESPONSABLE DEL LABORATORIO RESPONSABLE DE LA INSPECCION HORA DE INSPECCION OBJETIVO DE LA INSPECCION RESULTADOS DE LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES RESPONSABLE DEL REGISTRO ACCIONES EN EL LABORATORIO CONDICIONES ACTOS SUBESTANDARES SUBESTANDARES N° DE PERSONAS EN EL LABORATORIO TIPO DE INSPECCION PROGRAMADA INOPINADA FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: FECHA: ENFERMEDAD SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO N° ACCIDENTE MORTAL ÁREA SEDE ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE ÁREA SEDE N° ACCIDENTES DE TRABAJO INCAPACITANTES ÁREA SEDE TOTAL HORAS HOMBRE TRABAJADAS ÍNDICE DE FRECUENCIA N° DÍAS PERDIDOS ÍNDICE DE GRAVEDAD ÍNDICE DE ACCIDENTABILIDAD N° ENFERMEDAD OCUPACIONAL ÁREA SEDE TRABAJAD EXPUESTO AGENT JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE N° REGISTRO: REGISTRO DE SEGURIDAD O EQUIPOS DE EMERGENCIA DATOS DEL DIRECTOR DE ESCUELA: FACULTAD DEPARTAMENTO ACADEMICO UBICACIÓN ACTIVIDAD N° DE PERSONAS EN EL LABORATORIO MARCAR (X) EL TIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD ENTREGADO Nº LISTA DE DATOS DE LAS PERSONAS QUE HACEN USO DE LOS QUIPOS DE LABORATORIO NOMBRES Y DNI AREA FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACION APELLIDOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RESPONSABLE DEL REGISTRO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA FIRMA
