PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS MAYORES A 1.5M Versión 2 19/05/2009 Fecha:------------------------------- Empresa: --------------------------------------------------------Permiso Concedido a: CEDULA NOMBRE CARGO FECHA CERTIFICADO MÉDICO CON LICENCIA FECHA CERTIFICADO SENA Emisor: CEDULA NOMBRE CARGO Descripción del trabajo: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ubicación Específica del Sitio a Realizar del trabajo: -----------------------------------------------Métodos de acceso al sito de trabajo: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Equipos necesarios para realizar el trabajo: ---------------------------------------------------------Equipos de protección personal a utilizar: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hora de Inicio del trabajo: ----------------------------------------------------------------------------Hora de finalización del trabajo: ----------------------------------------------------------------------Riesgos presentes fuera de caída por trabajo en altura: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- REQUISITOS GENERALES 1. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos SI NA SI NA SI NA 2. Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación ENTRENAMIENTO 3. La(s) persona(s) que va(n) a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el equipo de trabajo (8h bajo, 24h Medio, 40h alto) 4. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la labor AREA DE TRABAJO 5. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente 6. Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempeñar 7. Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS MAYORES A 1.5M Versión 2 19/05/2009 EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO SI NA han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso vehículos o personas requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la ejecución la labor EQUIPOS DE LA LABOR SI NA 10. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones y cumplen con las especificaciones de seguridad 11. El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse EMERGENCIAS SI NA SI NA SI NA SI NA 8. Se de 9. Se de 12. Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa cliente 13. Se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en primeros auxilios ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL 14. Cuentan con cascos de seguridad certificado, libre de fisuras, con arnés de tres puntos 15. Cuentan con gafas de seguridad resistentes a impactos certificadas 16. Cuentan con guantes de seguridad con la resistencia mecánica y el aislamiento definido para la labor y su estado es perfecto 17. Cuentan con zapatos antideslizantes definidos para la labor 18. Cuentan con arnés integrado, con las argollas definidas para la labor, certificado y en óptimas condiciones 19. Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas 20. Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida 21. Cuentan con ropa apropiada para la labor ESCALERAS 22. Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar 23. Los peldaños están empotrados a la estructura, conservando la misma distancia entre sí 24. 25. 26. 27. Los largueros y peldaños son de una pieza sin defectos, limpios y libres de grasa Las escaleras cuentan con zapatas antideslizantes en su base La superficie donde apoyará la escalera es un terreno firme y nivelado La escalera cuenta con el medio apropiado para asegurarla a la estructura ANDAMIOS DE PISO 28. Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios 29. Las soldaduras y travesaños de los cuerpos de andamio se encuentran en buen estado 30. Están operando los frenos de las ruedas de los andamios 31. El terreno donde armará el andamio está firme y nivelado 32. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mínimo 60 cm. De ancho 33. Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. Del andamio 34. Los canes si son de madera, se encuentran zunchados 35. Los canes se encuentran asegurados a la estructura del andamio 36. Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta 37. Se cuenta con línea de vida independiente del andamio o doble eslinga, para ascender o descender de este 38. Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos ANDAMIOS COLGANTES 39. Los soportes de los andamios cuentan con las especificaciones técnicas requeridas para el tipo de andamio utilizado 40. Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios 41. Las soldaduras y travesaños del andamio se encuentran en buen estado 42. Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio, se encuentran en buen estado y aseguradas en forma correcta 43. El sistema de elevación del andamio manual, se encuentra en buen estado, el seguro mecánico se encuentra en perfectas condiciones. 44. Los canes se encuentran asegurados a la estructura del andamio y si son de madera se encuentran zunchados 45. El guardapiés del andamio está protegido SI NA SI NA 46. las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas 47. La carga a llevar en el andamio no supera las especificaciones técnicas de este 48. Se cuenta con línea de vida independiente del andamio e independiente por usuario, que soporte las 5000 lbs por cada uno ASCENSO Y DESCUELGUE 49. Se cuenta con puntos de anclaje que soporten las 5000 lbs por persona 50. Los conectores son de doble seguro 51. Las cuerdas utilizadas en la labor están en buenas condiciones y son las técnicamente requeridas (de poliamida), se encuentran certificadas 52. Las cuerdas están ancladas en superficie segura y no presentan desgaste en la superficie de contacto 53. Las cuerdas se encuentran libres de nudos 54. La zona de maniobra presenta condiciones estables y libres de obstáculos Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo. _________________________ Firma del Emisor ________________________ Firma de los Responsable del Trabajo La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN. Cierre de permiso: El cierre del permiso solo se firma cuando se termina la labor _________________________ Firma del Emisor ________________________ Firma de los Responsable del Trabajo