➢CATEDRATICO: Dr. Marco Antonio Fuentes Ocampo ➢ CATEDRA: Enfermería Quirúrgica en Ginecología y Obstetricia ➢ALUMNOS: L.A. / L.E. Esaú García López L.E. Lucero Pérez Bravo L.E. Fany del C. Roda Méndez L.E. Esaú Cano Gómez VILLAHERMOSA TABASCO, 29 DE SEPTIEMBRE DE 2019 Es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared abdominal materna y el útero. Infraumbilical Pfannensteal Primitiva Iterada Reiterada Electiva Limpia CESÁREA Programada Según su riesgo de infección Limpia – Contaminada Contaminada Sucia Clásica Según su segmento Kerr LAS INDICACIONES MATERNAS SON: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedades maternas. Cirugías anteriores de útero. Obstrucción tumoral del canal del parto. Presencia de factores obstétricos de alto riesgo. No progresión del parto. Complicaciones maternas. Infecciones genitales por herpes y/o Sífilis. Enfermedad de VIH / Sida. LAS INDICACIONES FETALES SON: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sufrimiento fetal. Presentaciones anormales del feto. Desproporción cefalopélvica. Feto pretérmino. Gestación múltiple. Malformaciones congénitas. Macrosomias Fetales. VENTAJAS DESVENTAJAS 1. Se usa en raras ocasiones. 2. La indicación más común es cuando el segmento superior del útero no puede ser identificado con claridad, como sucede con la prematuridad extrema (suele confundirse con mala presentación). 3. Otras indicaciones incluyen la posición transversa con espalda inferior, en particular si hay ruptura de membranas, lo que hace traumática la manipulación. 4. La presencia de un fibroma cervical grande o un tumor fetal grande (por ej., un teratoma cervical). 1. Se pierde más sangre (por el corte de vasos miometriales de gran calibre). 2. La musculatura uterina queda debilitada por incisión de la línea media. 3. Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos subsecuentes. 4. Operación abdominal mayor. 5. Tasa más alta de morbilidad materna en el caso de parto vaginal. 6. Ocurren complicaciones quirúrgicas como la hemorragia y lesiones de órganos pélvicos y abdominales. 7. Riesgo de infección mayor. VENTAJAS DESVENTAJAS 1. Se emplea la incisión transversal 1. Procedimiento más largo. uterina del segmento inferior porque causa menos hemorragia. 2. No es útil en caso de urgencia, porque las características anatómicas 2. Se asocia con menos incidencia de de la región limitan la ampliación de ruptura en los embarazos futuros. la herida quirúrgica y el espacio en el que se puede trabajar es 3. En los casos de mala presentación, relativamente limitado. ésto facilita la manipulación; una vez que el líquido amniótico ha salido, el útero puede contraerse alrededor del feto y hacer más difícil el parto. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Los cuidados preoperatorios consisten en lo siguiente: 1. Obtener la autorización informada de la madre. 2. Valorar los signos vitales maternos y la frecuencia cardiaca fetal; obtener los análisis de laboratorio y los diagnósticos preoperatorios según indicaciones. 3. Apoyar a la madre y la familia y responder sus preguntas; asistir a la persona de apoyo si va a estar presente para el nacimiento y explicarle qué esperar y cómo apoyar a la madre. 4. Restringir el consumo según esté indicado (nada por vía oral desde la medianoche anterior a la cirugía) y valorar el último alimento consumido si se realiza una cesárea de urgencia; notificar al anestesiólogo. 5. Colocar a la paciente en posición supina con una inclinación lateral para alejar el peso de la vena cava y la aorta (usando una cuña debajo de la cadera). 6. Enseñar ejercicios de respiración profunda y de tos para usarlos después del parto y promover la depuración de las vías aéreas de forma posoperatoria. 7. Insertar un catéter urinario. 8. Administrar medicamentos preoperatorios y preparar el sitio quirúrgico según esté indicado. 9. Insertar una línea intravenosa si es que no hay una colocada. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Los cuidados posoperatorios son similares a los cuidados después de una cirugía abdominal: 1. Vigilar los signos vitales con frecuencia (cada 15 min, después cada 30 min y más adelante cada hora durante el periodo posoperatorio temprano, reduciendo la vigilancia a cada cuatro horas cuando la madre se estabilice). 2. Valorar el dolor y proporcionar medidas de alivio farmacológico y no farmacológico. 3. Vigilar e informar complicaciones del nacimiento por cesárea: ➢Broncoaspiración u otras complicaciones relacionadas con la anestesia. ➢Embolia pulmonar por líquido amniótico. ➢Infección –de la herida, urinaria. ➢Hemorragia. ➢Tromboflebitis (coágulos sanguíneos). ➢Dehiscencia de la herida. ➢Lesión vesical o intestinal. ➢Lesión fetal debido a la cirugía. ➢Nacimiento fetal prematuro secundario a un error en la edad gestacional. ESTERILIZACIÓN DEFINITIVA Es un procedimiento para evitar de manera permanente la reproducción Se realiza por dos maneras: ❑Puerperal (c,p) ❑No puerperal La OTB que se realiza en el momento de la cesárea no tiene probabilidades de fracasar durante la cirugía, donde se cierra o bloquea de forma permanente las trompas de Falopio. Cuando las trompas de Falopio están bloqueadas el esperma no puede llegar al óvulo y provocar el embarazo. Es permanente o definitivo y se realiza en aquellas mujeres que ya no quieren tener más embarazos, y que han recibido previamente consejería; es realizado en la mujer después de un parto, aborto, durante la cesárea o en cualquier momento que decida no tener más hijos. Inmediata 99% Vida sexual, lactancia y menstruación Periodo de hospitalización Protege contra el cáncer de ovario Recuperación (7 días y revisión) Proceso hormonal normal (peso, estado de animo) Permanente Riesgo No evita ETS A través de la incisión se identifican las trompas uterinas, las cuales se cortan, se ligan o extirpan, para impedir el paso del óvulo y de los espermatozoides evitando así el embarazo. Preoperatorio: Consentimiento informado (complicación anestésica, lesiones en órganos, infecciones, embarazo ectópico, arrepentimiento). Transoperatorio Anestesia regional o general, se coloca al paciente en decúbito dorsal (colocación de sonda) La enfermera quirúrgica prepara mesa de riñón y mayo, entrega al cirujano mango de bisturí 1, separadores de Richardson El cirujano localiza las trompas de Falopio, y la aísla. La enfermera quirúrgica entrega 2 pinzas de babcock al cirujano (una para poder elevar la trompa de Falopio en ubicación proximal y la segunda ubica la porción distal (FUNDIUPULO E ITSMO). La enfermera quirúrgica proporciona una pinza de Rochester(para crear un espacio) El cirujano avanza a la ampolla e identifica la fimbria, e identifica un espacio en el mesoplanix y liga ambos lados con catgut crómico 2.0 La enfermera quirúrgica proporciona una tijera metzenbaum El cirujano introduce la tijera dentro del mesoplanix y corta las porciones proximales dejando una espacio de 0.5 para que la estructura no se deslice, y se extrae el segmento sobrante, verificando la hemostasia y repite procedimiento en el otro lado. La enfermera proporciona porta agujas con su respectiva sutura y procede a cerrar herida por planos quirúrgicos. Posoperatorio La recuperación es por lo general rápida y sin complicaciones, la paciente puede recuperar su dieta y regular sus actividades según lo toleren. Además del arrepentimiento, el riesgo de secuelas físicas o psicológicas es bajo. Es un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más fetos. Suele practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas. Según antecedentes obstétricos de la paciente: Primera: Es la que se realiza por primera vez Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas. Según indicaciones: Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. (Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), fracaso de inducción, parto estacionado, desproporción pelvifetal y miscelánea. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto. SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA: Transperitoneal Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Indicaciones: Cáncer cérvicouterino invasor - Embarazo pretérmino - Situación fetal transversa con dorso inferior - Histerorrafia corporal previa - Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior - Placenta previa en cara anterior. Segmento—Corporal (Tipo Beck): La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Indicaciones: Embarazo pretérmino -Embarazo gemelar -Situación fetal transversa con dorso inferior -Presentación pélvica -Placenta previa en la cara anterior del útero Segmento—Arciforme (Tipo Kerr): Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente. Extraperitoneal La técnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular, pues evita la contaminación de la cavidad abdominal y del peritoneo. Método de Misgav Ladar Incisión de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo. Método de Laniado: Incisión de Pfannestiel. Apertura con disección roma, peritoneo con disección digital. Histerotomía con disección roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutáneo. 1. Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannestiel o Cohen interesando piel, tejido celular subcutáneo y fascia aponeurótica. 2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior. 3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal. 4. Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal. 5. Incisión transversa del peritoneo con tijera 6. Colocación de valva suprapúbica. (Gosset) 7. Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cm del repliegue vesical del peritoneo y posteriormente ampliada por divulsión digital. 8. Extracción del bebé. 9. Se aguarda la expulsión espontánea de la placenta. Habitualmente se ejerce cierta tracción suave del cordón para ayudar al alumbramiento. 10. Histerorrafia en un solo plano con Vicryl # 1, sutura continua Se dejan dos mosquitos a ambos lados de la incisión (primer y último punto) sujetando las hebras facilitando la manipulación del útero para explorar los anejos antes de pasar al siguiente paso. 11. Sutura de la aponeurosis con Vicryl # 0, continua simple dos mitades 12. Sutura de la piel con grapas. Una vez colocada la paciente en la mesa de operaciones se procede a la verificación quirúrgica siguiendo las directrices marcadas desde el listado de seguridad clínica, el cual se encuentra en nuestro hospital recogido dentro del documento denominado “Ruta del Paciente Quirúrgico”, reduciendo con ello los eventos adversos evitables. El Enfermero Circulante es la persona responsable de hacer la Verificación Quirúrgica, a continuación monitoriza a la paciente y ayuda al anestesista en la aplicación de la anestesia. Es el responsable de mantener el orden dentro del quirófano, confirmando que el calienta sueros esta a temperatura adecuada, de que el material auxiliar esta en perfecto estado de uso. Es junto al enfermero instrumentista el responsable del recuento final del material textil empleado. La Auxiliar de enfermería es la encargada de colaborar con el enfermero Instrumentista y participar en todo aquello que se le solicite. El Enfermero Instrumentista colabora directamente con cirujano y ayudante. Se requiere de un conocimiento general de la técnica quirúrgica y de una compresión específica del procedimiento El bisturí de entrega con el filo de corte hacia abajo y el mango dirigido hacia su mano, las agujas para sutura se pasan montadas y listas Se procede, por parte del enfermero circulante, a desinfectar el abdomen de la paciente y los cirujanos a la colocación del campo estéril. Piel: Se procede a su abertura mediante incisión transversal suprapúbica tipo Pfannestiel para ello se entrega al cirujano “bisturí frío y pinza de disección con dientes” y al ayudante “pinza de disección con dientes”, sobre el campo de intervención siempre habrá una compresa para secado. Tejido subcutáneo: Se sigue avanzando con el bisturí eléctrico por el tejido subcutáneo hasta llegar ala aponeurosis. Tejido subcutáneo: Se sigue avanzando con el bisturí eléctrico por el tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis. Aponeurosis: tras su abertura se entrega al ayudante y/o cirujano “2 kochers con dientes” los cuales utilizará el ayudante para mantener la aponeurosis separada del músculo. Músculo. Al cirujano se le entrega “tijeras de mayo curvas“ procediendo a la separación de la rafe media de los músculos rectos abdominales en su segmento superior. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal y transversal. Peritoneo: Se entrega al cirujano “2 Kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas” realizando la abertura transversal del peritoneo. Se hace entrega al ayudante de la “valva suprapúbica” la cual va atada con venda para su posterior sujeción. Útero: Se entrega “2º bisturí frío” para incisión uterina seguido de entrega de “1 kocher sin dientes “para incisión roma del útero, se procede a la abertura digital del mismo y extracción del feto. Feto: Se entrega “2 kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas”, una vez clampado el cordón, se corta; el R.N. se le entrega a Enfermera de cuidados neonatales. Se prosigue con entrega de otros “2 kochers y tijeras” para proceder a la recogida de muestra de cordón para Ph del R.N., una vez cambiado los kochers por las pinzas de un solo uso que tenemos preparadas para tal fin se entrega el cordón a la Auxiliar de Enfermería para que se proceda a la recogida de muestra de sangre para control del Ph. Placenta: A continuación se entrega las “pinzas de foersterballenger o pinzas de anillas” las cuales se emplean para ayudar a la salida y retirada de las membranas de la placenta y tracción del útero para su cierre. Útero: Una vez retirado los restos placentarios se procede a la entrega del resto de “pinzas foerster-ballenger” en total son 4, con los que se sujeta las paredes del útero y se procede tras la entrega del “porta agujas montado con vicryl del nº 1 de aguja cilíndrica” y al ayudante una “pinza de crille“ para referencia y tijera de hilo “ tijeras de mayo recta” también es solicitado a veces el ”separador de Roux” e incluso a veces la “valva de Doyen” Peritoneo: Una vez suturado el útero se procede al cierre del peritoneo visceral, que envuelve al útero, haciendo entrega al cirujano “porta agujas montado con vicryl o safil del nº 0 con aguja cilíndrica y pinza rusa o disección sin dientes” el ayudante colabora manteniendo la visibilidad dentro del campo, a continuación se procede al cierre del peritoneo parietal. Una vez verificado el recuento de instrumental y textil se procede al cierre. Se sutura con el mismo tipo de hilo pero antes de ello se le entrega al cirujano y ayudante “3 o 4 kochers sin dientes“ para sujetar alineadas las paredes del peritoneo siendo así mucho más fácil su cierre. Músculo: El músculo se sutura con el mismo hilo que el peritoneo. Actualmente solo se da unos puntos de aproximación, ya que no ha sido cortado solo separado digitalmente, no siendo necesario el sutúralo. Aponeurosis: Para su cierre se emplea “vicryl del nº 1 con aguja triangular” las pinzas de disección se cambian de s/d a c/d. Subcutáneo: Una vez cerrada la aponeurosis se procede al lavado del tejido subcutáneo siendo requerido un poco de suero fisiológico y agua oxigenada, una vez lavado y secado se sutura el tejido subcutáneo con “vicryl del nº 2/0 aguja triangular” Piel: La piel se cierra con “grapas”. Ayudándose de “2 pinzas de disección con dientes” para aproximar la piel. Se procede a colocar el apósito compresivo sobre la incisión, se emplea “compresa sin contraste y 2 tiras adhesivas de 30 cm”. Si es necesario hacer vendaje compresivo se empleará otra “tira adhesiva de 50 cm”, la cual recogerá envolviendo al útero por su parte superior. Inmediatas 1. Prolongación de la incisión hacia los ángulos que pueden lesionar los grandes vasos uterinos dando lugar a hematomas. 2. Lesiones de vejiga (en caso de duda se puede inyectar azul de metileno por la sonda uretral y observar su salida a cavidad abdominal). 3. Sangrado posteriores a la intervención (se previenen haciendo una buena hemostasia intraoperatoria incluyendo los pequeños vasos electro-coagulando. 4. Complicaciones intestinales. Poco frecuentes pero a tener en cuenta en pacientes reintervenidas de laparotomías. 5. Íleo paralítico Poco frecuente en pacientes jóvenes. Tardías 1. Hematoma de pared. 2. Dehiscencia de sutura y/o eventración (menos frecuente en incisiones transversales) 3. Infección de la herida operatoria (por mala praxis quirúrgica o de enfermería, deficiencias nutricionales, bajo nivel socio-económico, rotura prolongada de membranas, elevado nº de tactos vaginales, etc.) 4. Fístulas de recto o de vejiga (más allá del mes de postoperatorio) 5. Endometritis (Infección de la cavidad uterina que aparece al 4, 5 día de la intervención) 6. Infección urinaria (generalmente por mala praxis en la colocación de la sonda o por contaminación fecal) El DIU es un pequeño objeto que se coloca en el interior del útero, sobre el endometrio, a fin de impedir el embarazo. Desarrolla un medio no favorable para la anidación de un óvulo fecundado; es decir, impide la implantación del óvulo en la matriz y así evita el embarazo. DIU hormonal (con levonorgestrel) Esta hormona hace que la capa que recubre el útero por dentro (endometrio) se desarrolle menos, con lo que el sangrado menstrual disminuye y se vuelve muy escaso o inexistente (20% de las usuarias). Los DIU de cobre contienen 200-380 mg de cobre Técnica con pinza 1) Después del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el borde superior de la histerotomía. Esta técnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester). El procedimiento es el siguiente: 2) Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un ángulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos guía; la pinza se deja a la mano en la mesa de instrumentos 3) Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía con pinza 4) Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina.. 5) Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotomía y con esa mano, mediante la palpación en la parte superior del útero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el fondo de la cavidad. 6) Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no jalar los hilos guía, dejando el extremo distal de éstos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a través del cérvix, ya que esto ocurre espontáneamente. Técnica manual El DIU se coloca entre los dedos índice y medio con los hilos guía en el dorso de la mano. La otra mano se coloca en la parte más alta del útero para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad. Se introduce la mano que lleva el DIU a través de la histerotomía, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta éste. Se retira la mano de la cavidad cuidando no jalar los hilos guía. El extremo distal de éstos se deja dentro del útero a nivel del segmento, ya que los hilos guía pasan espontáneamente a la vagina. 1. Yoyce Y. Johnson. (2011). Enfermería Materno - Neonatal. México: Manual Moderno. 2. Noelia Socorrás Ibáñez. (2009). Enfermería Ginecoobstetrica. La Habana, Cuba: Ecimed. 3. Berek, J. S. (2004). Ginecología de NOVAK. México D.F. McGRAW-HILL. 4. Schorge, J. O. (2009). GINECOLOGIA. En J. I. Shaffer, Williams Ginecología. México D.F. McGRAW-HILL. 5. Alfredo Castro Díaz & Ma. Jesús Martín González. (2010). Manejo Quirúrgico de la Cesárea. México. Editorial Independiente. 6. Secretaria de Salud. Métodos Anticonceptivos Temporales DIU & Condón, consideraciones de uso y aplicación. (2011). México.
