ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC) FISIOPATOLOGIA El cerebro representa el 2% del peso corporal, consume 17% del gasto cardiaco y el 20% de oxigeno utilizado por el cuerpo humano El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 50 ml /100g/min, lo cual quiere decir que un cerebro de peso promedio tiene un FSC cercano a 750 ml/min. Cuando el FSC disminuye de 20 a 25 ml100gmin, las neuronas localizadas en el área isquémica permanecen desporalizadas pero son aun viables. El proceso de glucolisis anaeróbica destinado a producir ATP en estas condiciones no es eficiente, hay generación de lactato; acidosis y entrada masiva de sodio y agua a la célula. Simultáneamente la concentración intracelular de calcio aumenta con rapidez y ocurre liberación de glutamato al espacio extracelular. Una vez que el FSC disminuye al 10 ml /100 g cerebro/min este proceso es irreversible, llevando a la muerte neuronal inmediatamente después de la oclusión de una arteria cerebral se forma un área donde las células están irreversiblemente afectadas (núcleo necrótico) rodeada por una segunda zona donde a pesar de existir una disminución severa del FSC, el tejido cerebral es todavía potencialmente recuperable. Por desgracia, si el FSC no se restaura con rapidez el núcleo necrótico crece comprometiendo de manera irreversible el área de penumbra isquémica. De acuerdo a lo anterior hoy día se considera la protección del área de penumbra como uno de los pilares básicos para el tratamiento del paciente en un evento cerebro vascular isquémico agudo. ANATOMIA Y SINDROMES CLINICOS A pesar de la existencia de varias subclases de ECV, los datos clínicos que permiten un diagnostico topográfico dependen del territorio vascular afectado. La circulación cerebral puede dividirse en anterior (sistema carotideo) y posterior (sistema vertebro basilar). En tanto la circulación posterior recibe solo el 20% del gasto cardiaco y suministra flujo sanguíneo al tronco cerebral y a las porciones adyacentes de los hemisferios cerebrales. LA CIRCULACION ANTERIOR La circulación anterior recibe 40% del gasto cardiaco e irriga los hemisferios cerebrales. Está constituida por la arteria carótida interna (ACI) y sus ramas esta se divide en cuatro segmentos: cervical, intrapetroso, intracavernoso y supraclinoideo o cerebral. Las ramas más importantes de la ACI son la arteria oftálmica, la arteria comunicante posterior, la arteria coroidea anterior, la arteria cerebral anterior, y la arteria cerebral media. Entre las causas más importantes de oclusión de la porción extracraneal de la ACI están la aterotrombosis, la disección arterial (traumática o espontanea) y la displasia fibromuscular. La presencia de flujo colateral en los canales anstomóticos /conecciones del circulo de Willis, arteria oftálmica, y anastamosis leptomeningeas) hace que el síndrome clínico observado en el paciente con oclusión de la ACI sea muy variado. Algunos pacientes con hipoperfusion en el territorio de la ACI durante episodios de hipotensión arterial o paro cardiaco, presentan isquemia en las áreas limítrofes entre las arterias cerebral anterior, media y posterior, y en las áreas para sagitales de los lóbulos frontales y parietales, así como, en el límite temporooccipital. CIRCULACION POSTERIOR Está formada por las arterias vertebrales (AV), que se originan en la primera porción de la arteria subclavia, pasan a través del foramen transverso de la sexta vértebra cervical y ascienden hasta el foramen magno, donde entran a la fosa posterior en su parte inicial se localizan en el área anterolateral de la medula, y al final se unen, en la parte caudal del puente con la AV del lado puesto formando así la arteria basilar (AB) la cual en la unión pontomescencefálica se divide en dos arterias cerebrales posteriores. En estos pacientes a menudo la mirada se desvía en forma conjugada hacia el lado del déficit motor, al contrario de lo observado en pacientes con lesiones hemisféricas. SIGNOS Y SINTOMAS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA EN EL TERRITORIO DE LA CIRCULACION POSTERIOR SINTOMAS SIGNOS Vértigo Nistagmo Diplopía Oftalmoplejia internuclear Oscilopsia Desviación escualizada de los ojos Debilidad o parestesias bilaterales Parálisis facial periférica Perdida de la visión en ambos ojos Ataxia troncular o apendicular Pérdida auditiva aguda Hipoestesia en la distribución del trigémino Perdida de la conciencia Presión arterial lábil Parestesias a un lado de la cara Anormalidades en el ritmo respiratorio Déficit cruzado (parálisis de un par Disartria craneal en el lado de la cara y parestesias, debilidad en el brazo y la pierna contralaterales). Parestesias en las puntas de los dedos de las manos. Parestesias alrededor de los labios. QUIMICA SANGUINEA Es un grupo de exámenes de sangre que suministran información acerca del metabolismo del cuerpo. El examen se denomina comúnmente análisis metabólico básico. También llamado CHEM-20 es un grupo de 20 pruebas químicas realizadas en el suero, la porción de la sangre sin células. Electrolitos * Potasio (K+) 3.5 - 5.5 * Calcio (Ca++) 9-11 mq/dl * Sodio (NA+) 135-140 * Calcio (Mg+) 9-11 mg Fundamentación Científica - Durante la despolarización de los nervios y las fibras musculares tienen lugar el intercambio de potasio y sodio del espacio intracelular al extracelular. Así pues tanto el exceso (hiperpotasemia) cómo la deficiencia de Potasio (hipopatasemia) puede alterar la función cardiaca. - El mantenimiento de los valores de calcio sérico normal permite tener una contractibilidad y excitabilidad cardiaca normal. ¿PARA QUÉ SE REALIZA? Los parámetros que se estudian en una rutina de bioquímica en sangre son la concentración de varias sustancias químicas que se encuentran en la sangre en el momento del análisis y su determinación sirve al médico para: • Confirmar un diagnóstico en un paciente con síntomas de cierta enfermedad. • Controlar la respuesta al tratamiento de la enfermedad. • Para el diagnóstico precoz en personas que no presentan síntomas, pero que pueden tener algún factor de riesgo para diferentes enfermedades. Estas pruebas abarcan colesterol total, proteína total y diversos electrolitos en el cuerpo, como sodio, potasio, cloro y muchos otros. El resto de las pruebas examina los químicos que ayudan a que el hígado y el riñón descompongan diversas sustancias. PARTICIPACION DE LA ENFERMERA DURANTE LA TOMAD E QUIMICA SANGUINEA: La participación de enfermería en la toma de exámenes de laboratorio debe actuar con habilidad, prontitud y certeza. Para evitarle estados estresantes. ANTES: Explicar el procedimiento al paciente, disipar sus miedos y darles tiempo para que expongan sus preocupaciones. Obtener su consentimiento informado, si así lo exige la institución Informar al paciente de que esta prueba necesita de ayuno DESPUES: - Enviar las muestras, bien etiquetadas - Valorar el resultado del reporte de laboratorio y - Anexarlo al Expediente Clínico los resultados FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA La enfermera es el personal del equipo de salud que tiene habilidades, destrezas para la tomas de Exámenes de Laboratorio. *Preparación para el examen El paciente debe tratar de no comer nada la noche antes del examen. VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS MÁS FRECUENTES PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Albumina — 2,9 y 5,5 en recién nacidos. — 3,8 y 5,5 en niños. — 3,3 y 6,1 en hombres. — 2,7 y 5,6 en mujeres. Es importante para mantener la presión oncótica sanguínea, y para el transporte de iones, hormonas, aminoácidos, fármacos, etc. Se sintetiza en el hígado y, por ello, sirve como indicador de la función hepática. Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre: Glucosa en sangre 70 y 105 mg por decilitro (en niños 40 a 100 mg/dl) Ácido úrico hombres adultos: 4 y 8,5 mg/dl mujeres adultas: 2,5 a 7,5 mg/dl (niños: 2,5 a 5 mg/dl ) Urea 7 y 20 mg por decilitro (niños: 5 a 18 mg/dl) Creatinina hombres adultos: 0,7 y 1,3 mg/dl mujeres adultas: 0,5 y 1,2 mg/dl (niños 0,2 y 1 mg/dl) Bilirrubina directa 0,1 a 0,3 mg/100 ml Bilirrubina total 0,3 a 1,0 mg/100 ml Bilirrubina indirecta menor de 1,0 mg/ml Fosfatasa alcalina 30 a 120 U/L Colesterol La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque varía según las técnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. También está influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5.º mes) y después del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y elesterificado (75%). 100 a 200 mg/100ml HDL Hombres: mayor de 45 mg/100ml Mujeres: mayor de 55 mg/100ml LDL 60 y 180 mg/100ml Proteínas totales 6,4 a 8,3 gr/dl Albúmina 3,5 a 5 gr/dl Calcio 8,5 a 10,5 mg/100ml Potasio 3,5 a 5 mmol/L Sodio 135 a 145 mEQ/L Fósforo 2,9 a 5,0 mg/100 ml CREATINA Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1mg/dl para la mujer. Existe una correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, es el caso de la monitorización de enfermos dializados. Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstrucciones urinarias. BILIRRUBINA La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 hasta 1,2 mg/dl. En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos, según la reacción de van den Bergh. La bilirrubina soluble en agua, que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo, es la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que está unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardíamente o en presencia de alcohol. Esta última es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,05-0,4 mg/dl). SODIO EN SUERO Las cifras séricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. El método de referencia es la espectroscopia de emisión atómica o de llama, pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciómetro con electrodo ión selectivo (ISE) y con membrana de intercambio iónico de vidrio. Por último, la absorción atómica. Aparece hiponatremia por excesiva sudoración, vómitos, fístulas, diarreas, enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensación cardíaca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administración excesiva de diuréticos, dietas sin sal, síndrome adrenogenital del recién nacido, síndrome hipertensivo. Fosfata alcalina La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hígado, aunque también está presente en otros tejidos. Los valores normales están comprendidos entre 85- 190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los niños en edad de crecimiento los niveles séricos son más elevados debido al aumento de la fracción ósea por la actividad osteoblástica. Las cifras varían mucho con la edad y el sexo: — 250 U/l en recién nacidos. — 350 U/l en niños de 1 a 12 años. — 280 U/l en niñas de 10 a 14 años y 275 U/l en niños de la misma edad, y 500 U/l en varones entre 12 y 15 años. — 150 y 155 U/l en niñas y niños de 15 a 19 años, respectivamente. — 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos. TIEMPO DE PROTOMBINA: Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en coagularse. El tiempo de protrombina se emplea para determinar la dosis terapéutica del anticoagulante puede contabilizarse en segundos y porcentajes. Valores normales El rango normal para alguien que está tomando un anticoagulante es de 11 a 13.5 segundos. El resultado del tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes. Pregúntele al médico cuál resultado es apropiado en su caso. Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen. Significado de los resultados anormales Cuando cualquiera de los factores de coagulación de la sangre falta o no está trabajando apropiadamente, el tiempo de protrombina es prolongado. Un resultado de TP que esté demasiado alto o demasiado bajo en alguien que esté tomando warfarina (Coumadin) puede deberse a: Dosis errónea del medicamento. Consumir alcohol. Tomar ciertos medicamentos, vitaminas, suplementos, medicamentos para el resfriado, antibióticos u otros fármacos de venta libre. Consumir un alimento que cambie la manera como el anticoagulante trabaja en el cuerpo. BIOMETRIA HEMATICA: La Biometría Hemática también denominada Hemograma, es uno de los estudios de rutina de mayor importancia, ya que la información que de aquí se deriva nos proporciona una idea muy confiable del estado general de la salud del paciente, consta de 2 bloques: Formula Roja: Determina los parámetros relacionados con el eritrocito. Formula Blanca: Determina los parámetros relacionados con los leucocitos. Formula Roja :La determinación de la fórmula roja se compone de los siguientes parámetros: A. Hematocrito (Ht): Es el porcentaje de la sangre que está compuesta por eritrocitos. B. Hemoglobina (Hb): Es determinada la cantidad de esta proteína expresada en g./dl. C. Conteo eritrocito(Eri): Es la cantidad total de eritrocitos circulantes por microlitro de sangre. Algunos factores que afectan hematocrito, hemoglobina y conteo eritrocito son: 1. Cambios que inciden directamente en la circulación de eritrocitos: Valor disminuido: Se denomina anemia, los tres parámetros disminuyen aunque este decremento puede ser desproporcionado cuando existen cambios en el tamaño eritrocítico y/o la cantidad de hemoglobina contenida en ellos, por lo que el cálculo e interpretación de los índices de la formula roja son de ayuda en estos casos. Valor aumentado: Denominado policitemia, donde aumente el número de eritrocitos circulantes denominado policitemia absoluta, también puede darse un aumento transitorio en los eritrocitos circulantes denominado policitemia relativa (descritos posteriormente). 2. Cambios en el volumen plasmático: Valor aumentado: Se presenta en estados de deshidratación. Valor disminuido: Se presentan en sobre hidratación con fluidos administrados parenteralmente dando una lectura que simula anemia. D. Indices eritrocíticos: Determinados mediante cálculos matemáticos. 1. Volumen Globular Medio (VGM): (Ht. x 10 / Eri), Es el tamaño eritrocítico expresado en femtolitros y se comporta de la siguiente forma: Valor aumentado: Se presenta en anemia macrocítica en la que la interferencia en la síntesis del ADN causa inhibición de la división celular y la resultante es la aparición de eritrocitos de gran tamaño (como ocurre en los casos de deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico). También aumenta transitoriamente en los casos de reticulocitosis (anemia regenerativa). Valor disminuido: Se presenta en casos de deficiencia de hierro 2. Hemoglobina Globular Media (HGM): (Hb. x 10 / Eri.), Se refiere a la cantidad de hemoglobina depositada en el eritrocitos expresada en picogramos. Valor aumentado: En los casos de hemolisis tanto in vivo como in vitro; la hemoglobina extracelular también está implícita, aunque el índice asume que toda la hemoglobina es intracelular por lo que se debe interpretar con reservas. Durante la reticulocitosis permanece normal o ligeramente elevado. Valor disminuido: En los casos de deficiencia de hierro. 3. Concentración de Hemoglobina Globular Media (CHGM): (Hb x 100 / Ht) Es la cantidad de hemoglobina que está relacionada directamente con el eritrocito. Es el índice más preciso, ya que no requiere del conteo total de eritrocitos circulantes. Valor aumentado: En los casos de hemolisis tanto in vivo como in vitro, así mismo puede incrementarse en los casos de esferocitosis marcada. Valor disminuido: En los casos de reticulocitosis y deficiencias de hierro. PUNCIÓN LUMBAR Y EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO Tipo de prueba: análisis de líquido Resultados normales: PRESIÓN: inferior a 200cm de agua COLOR: transparente e incoloro SANGRE: negativa CULTIVO Y SENSIBILIDAD: sin presencia de gérmenes PROTEÍNAS: 15-45 mg/dl LCR (hasta 70 mm/dl) en ancianos y niños) ELECTROFORESIS DE LAS PROTEÍNAS: Prealbúmina: 2-7% Albúmina: 56-76% Globulina alfa1: 2-7% Globulina alfa2: 4-12% Globulina beta: 8-18% Gammaglobulina: 3-12% IgG: 0,0-4,5 mg/dl GLUCOSA: 50-75 mm/dl CLORO: 700-750 mg/dl ÁCIDO LÁCTICO: 10-25 mg/dl CITOLOGÍA: sin células malignas GLUTAMINA: 6-15 mg/dl Explicación de la prueba y fisiología relacionada: La introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral permite medir la presión en este espacio y obtener una muestra de LCR para examen. La prueba puede ayudar al diagnóstico de neoplasias primarias o metastásicas del cerebro o de la médula espinal, hemorragia cerebral, meningitis, encefalitis, enfermedad cerebral degenerativa, enfermedad autoinmune con afectación del sistema nervioso central, neurosífilis y trastornos desmielinizantes. La punción lumbar se puede emplear con fines terapéuticos, para inyectar agentes terapéuticos o diagnósticos y administrar anestésicos espinales. El examen del LCR incluye la evaluación de la presencia de sangre, bacterias y células malignas, junto con la determinación de la cantidad de glucosa y proteínas. Se toma nota del color y se realizan otras pruebas, como serología para sífilis, por ejemplo. Presión: Mediante conexión de un manómetro estéril a la aguja empleada para la punción lumbar, se puede medir la presión en el interior del espacio subaracnoideo. Una presión mayor a 200cm de agua se considera anormal. Dado que el espacio subaracnoideo que rodea el cerebro está conectado con el de la médula espinal, cualquier aumento de la presión intracraneal se reflejará directamente en la zona lumbar. Color: El LCR normal es transparente e incoloro. Un aspecto turbio puede indicar aumento de leucocitos. En condiciones normales, el LCR no contiene sangre. La tinción roja del LCR indica presencia de sangre, que puede proceder de hemorragia subaracnoidea o de la lesión producida por la introducción de la aguja a través de un vaso sanguíneo. Se deben diferenciar esas causas de hemorragia. En caso de punción traumática, la sangre presente en el LCR se coagulará, lo que no sucede en pacientes con hemorragia subaracnoidea. Además, en este caso, el líquido se aclara hacia el final del procedimiento, conforme se obtienen muestras sucesivas, Aclaramiento que no se produce en la hemorragia subaracnoidea. Sangre: La presencia de sangre dentro del LCR indica hemorragia cerebral, y no es normal su presencia. Células: El número de hematíes indica simplemente la cantidad de sangre presente en el LCR. Excepto unos pocos linfocitos, la presencia de leucocitos en el LCR es anormal. La presencia de leucocitos polimorfonucleares (neutrofilos) indica meningitis bacteriana o absceso cerebral. Cuando existen leucocitos mononucleares hay que sospechar de meningitis o encefalitis viral o tuberculosa. Proteínas: En condiciones normales existen muy pocas proteínas en el LCR del espacio subaracnoideo. En el LCR solo se encuentran pequeñas cantidades de proteínas, ya que estas grandes moléculas no cruzan la barrera hematoencefálica. Sin embrago, en los procesos patológicos capaces de alterar la permeabilidad de esta membrana protectora se produce la fuga de proteínas hacia el LCR. El contenido de proteínas en el LCR aumenta en pacientes con procesos infecciosos e inflamatorios, como meningitis, encefalitis o mielitis. Los tumores también pueden aumentar el contenido proteico. En condiciones normales, el 12% de las proteínas totales corresponden a gammaglobulinas. La relación entre albúmina y globulina es más alta en el LCR que en el plasma sanguíneo, dado que la albúmina tiene menor tamaño que la globulina y por tanto atraviesa con más facilidad la barrera hematoencefálica. Glucosa: El nivel de glucosa disminuye cuando aumenta el número de células dentro del LCR que utilizan azúcar. Estas células pueden ser de tipo inflamatorio, aparecidas como una respuesta a la infección, células tumorales o bacterias. Antes de realizar la punción espinal, se suele extraer una muestra de sangre para determinar la glucosa. Un nivel de glucosa en el LCR inferior al 60% de la glucemia puede indicar meningitis o neoplasia. Cloro: La concentración de cloro en el LCR puede estar reducida en pacientes con infecciones meníngeas. El aumento de la cifra de cloro en el LCR no tiene significado neurológico; guarda relación con los niveles sanguíneos. Citología: El examen de las células presentes en el LCR puede determinar si su naturaleza es maligna o benigna. Contraindicaciones: Pacientes con presión intracraneal aumentada: la punción lumbar puede inducir a hernia cerebral o cerebelosa a través del agujero magno. Pacientes con enfermedad articular vertebral degenerativa intensa: es muy difícil introducir la aguja a través del espacio intervertebral cuando existe artrosis degenerativa. Pacientes con infección cerca del punto de punción: se podría producir meningitis por contaminación de LCR con material infectado. Complicaciones potenciales: Fuga persistente de LCR con cefalea severa Introducción de bacterias en el LCR Hernia del cerebro Lesión inadvertida de la medula espinal por punción inapropiadamente alta. Dolor de espalda transitorio y dolor de las piernas. Participación de enfermería en la punción lumbar: ANTES: Explicar el procedimiento al paciente, disipar sus miedos y darles tiempo para que expongan sus preocupaciones. Obtener su consentimiento informado, si así lo exige la institución Realizar una evaluación neurológica basal de las piernas, tomando nota de la fuerza, sensibilidad y movilidad. Informar al paciente de que esta prueba no necesita de ayuno o sedación Realizar vaciado de la vejiga y el intestino antes de la prueba DURANTE: Tomar nota de los siguientes pasos del procedimiento: 1) Este es un procedimiento estéril, por lo que se deben tomar todas las medidas de asepsia y antisepsia previamente. 2) Colocar al paciente en posición decúbito lateral con las piernas flexionadas. 3) La persona que va a realizar la punción debe limpiar asépticamente la zona e inyectar un anestésico local en la piel y los tejidos subcutáneos. 4) Introducirá la aguja espinal con un obturador interno a través de la piel en el canal espinal 5) Se penetra el espacio subaracnoideo 6) Se retira el obturador y se puede ver como gotea lentamente el LCR por la aguja. 7) Se conecta a la aguja un manómetro estéril y se registra la presión (presión de abertura) 8) Después de leer y anotar la presión, se estiran las piernas de paciente para reducir la presión intraabdominal 9) Se llenan tras tubos estériles con 5-10ml de LCR. 10)Se mide otra vez la presión (presión de cierre). DESPUÉS: Aplicar presión digital y un apósito adhesivo en el lugar de la punción. Colocar al paciente en posición prona con una almohada bajo el abdomen para aumentar la presión intraabdominal, lo que eleva indirectamente la presión en los tejidos que rodean la medula espinal. Esto retrasa el flujo continuado del LCR desde el canal espinal. Proporcional líquidos al paciente a fin de facilitar la sustitución del LCR extraído durante la punción. Etiquetar y enumerar los contenedores de LCR y enviarlos al laboratorio Mantener en vigilancia y evaluar al paciente por si presenta entumecimiento, hormigueo, drenaje de sangre, inmovilización de las piernas. Notificar al médico cualquier hallazgo inusual. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) La tomografía computarizada (TC) es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes transversales del cuerpo. Las imágenes de la TC se producen usando la tecnología de rayos X y computadoras potentes. Tipo de prueba: rayos X con contraste Resultados normales: ausencia de alteraciones patológicas Tomografía computarizada del cerebro: explicación de la prueba y fisiología relacionada La tomografía computarizada del cerebro proporciona un análisis computarizado de múltiples tomografías del tejido cerebral a niveles sucesivos para obtener una imagen tridimensional del contenido craneal. La TC ofrece una imagen de la cabeza como si se estuviese viendo desde su parte superior. Un ordenador calcula la penetración de los rayos X a través de cada tejido y ofrece esa información en forma de tonos de gris. La imagen es enviada a un monitor de televisión y fotografiada. El resultado final son una serie de imágenes reales de cortes del cerebro en el plano coronario. La TC se emplea en el diagnóstico diferencial de neoplasias intracraneales, infartos cerebrales, desplazamiento o agrandamiento de los ventrículos atrofia cortical, hemorragia y hematomas intracraneales y malformaciones arteriovenosas (AV). La TC puede repetirse a intervalos frecuentes para controlar la evolución de cualquier enfermedad y su curación. Contraindicaciones: Alergia al contraste yodado Claustrofobia Embarazo Inestabilidad de los signos vitales Complicaciones potenciales: Reacción alérgica al contraste yodado Insuficiencia renal aguda por infusión de contraste: una adecuada hidratación previa puede reducir este riesgo. Procedimiento y cuidado del paciente: participación de enfermería ANTES: Explicar el procedimiento al paciente, disipar sus miedos y darles tiempo para que expongan sus preocupaciones. Obtener su consentimiento informado, si así lo exige la institución. Mantener en ayunas al paciente durante cuatro horas antes del estudio, debido a que el contraste puede provocar nauseas. Si no se utiliza contraste no se requiere restringir los alimentos. Retirar del paciente horquillas, alfileres, prótesis dentales, debido a que estos objetos dificultan la visualización del cerebro. Evaluar una posible alergia al contraste yodado. DURANTE: Tomar nota de los siguientes pasos del procedimiento: Colocar al paciente en posición supina sobre la camilla de exploración, con la cabeza apoyada en un soporte de goma bien ajustado dentro de una caja llena de agua. La cabeza del paciente solo está rodeada hasta la línea del pelo. La cara no se cubre y el paciente puede ver la maquina todo el tiempo. Se colocan esponjas a los lados de la cabeza para asegurar que no se moverá durante el estudio. El escáner hace pasar un haz de rayos X a través del cerebro de un lado a otro. La máquina rota después 1° y el procedimiento se repite a través de un arco de 180°. La máquina cambia de posición y se repite el procedimiento completo para un total de 3 a 7 planos. Tener en cuenta que después suele usarse un contraste yodado. Se inserta un línea IV periférica y el contaste yodado se administra a través de la misma. Se repite todo el proceso de barrido. Este procedimiento lo lleva a cabo un radiólogo en menos de una hora. Si se administra contraste, aumenta al doble el tiempo del procedimiento, ya que la TC se hace con y sin contraste. DESPUÉS: Proporcionar líquidos abundantes, ya que el contraste es excretado por los riñones y causa diuresis. Mantener en observación al paciente, debido a una posible reacción tardía al contraste (disnea, exantema, taquicardia), que a veces aparece 2 a 6 horas después de la prueba. Tratar con antihistamínicos o esteroides. Resultados anormales: Neoplasias intracraneales Infarto cerebral Desplazamiento ventricular Agrandamiento ventricular Aneurisma cerebral Hemorragia intracraneal Hematoma Malformación av Meningioma Esclerosis en placas Hidrocefalia Absceso RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética es una técnica diagnóstica no invasiva que proporciona información bioquímica del cuerpo, colocando al paciente en un campo magnético. La resonancia magnética se basa en el comportamiento de los átomos de hidrógeno al ser colocados en un campo magnético y después ser alterados mediante señales de radiofrecuencia. Las ventajas de la RM en comparación con la TAC son: Proporciona un mejor contraste entre los ejidos normales y patológicos. No presenta los artefactos óseos que presenta la TAC. Proporciona un contraste natural a los vasos sanguíneos. Es posible visualizar los planos transversal, sagital y coronario. Contraindicaciones: Pacientes con obesidad extrema (más de 135 Kg de peso). Pacientes embarazadas. Pacientes que requieren de instrumentos de monitorización. Pacientes con objetos metálicos implantados. Participación y cuidados de enfermería: Explicar al paciente el procedimiento. Evaluar cualquier contraindicación para la prueba. Pedir al paciente que se retire cualquier objeto metálico. Informar al paciente que se debe de mantener inmóvil durante la prueba. Informar al paciente que para la prueba no debe de mantenerse en ayuno. Pedirle al paciente que vacíe la vejiga antes de acudir a la prueba. ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL (ANGIOGRAFÍA CEREBRAL). La angiografía cerebral es una imagen de rayos X con contraste, permite la visualización radiográfica del sistema vascular cerebral. Se emplea para detectar anomalías en la circulación cerebral como aneurismas, estenosis, obstrucciones o malformaciones arteriovenosas. Consiste en insertar un catéter arterial (un tubo largo y delgado) en un vaso sanguíneo grande e inyectar medio de contraste. En una arteriografía cerebral el acceso arterial se puede obtener a través de la arteria carótida, femoral y/o la braquial. Contraindicaciones: Pacientes alérgicos al contraste yodado. Pacientes embarazadas. Pacientes con trastornos hemorrágicos. Complicaciones potenciales: Reacción alérgica al contraste yodado. Hemorragia en el sitio de punción utilizado para el acceso arterial. Embolismo por desplazamiento de una placa aterosclerótica. Infección en el punto de inserción del catéter. Participación y cuidados de enfermería: Explicar el procedimiento al paciente. Comprobar que su consentimiento informado por escrito se encuentra integrado en su historial. Explicar al paciente que puede sentir una especie de sofoco al inyectar el contraste o notar una sensación de calor intenso en el cuerpo pero que solo durará unos segundos. Determinar si el paciente ha estado tomando anticoagulantes, dado el riesgo e hemorragia. Retirar todos los objetos de valor y prótesis dentales. Informar al paciente que se encontrará en ayuno a partir de la noche anterior a la prueba. Marcar los pulsos periféricos con lápiz dermográfico antes del cateterismo. Esto facilitará la evaluación de los pulsos después del procedimiento. Realizar una valoración neurológica antes del procedimiento. Administrar los medicamentos prescritos para antes del procedimiento. Una vez que se extrae el catéter, colocar un apósito generando presión en el sitio de punción. Vigilar el sitio de punción en busca de hematoma, hemorragia o ausencia de pulso. Mantener la extremidad afectada inmovilizada y extendida. Evaluar las extremidades en busca de isquemia (entumecimiento, hormigueo, dolor, ausencia de pulsos periféricos, etc.). Comparar el color y la temperatura de las extremidades. Evaluar con frecuencia los signos vitales, ya que en el embolismo, la hemorragia y las reacciones adversas pueden requerir de intervención inmediata. Aplicar en caso necesario compresas frías en el lugar de punción para reducir las molestias o la hinchazón. Pedir al paciente que ingiera abundantes líquidos para favorecer la excreción del contraste por vía renal y prevenir la deshidratación inducida por la acción diurética del contraste. POTENCIALES EVOCADOS Es una prueba electro diagnóstica que se centra en los cambios y en las respuestas de las ondas cerebrales provocadas mediante la estimulación de una vía sensorial. Las anomalías clínicas suelen detectarse por un aumento de la latencia o retraso entre el estímulo y la respuesta de la onda. La latencia depende de factores como el tamaño corporal, el lugar donde se aplica el estímulo, la velocidad de conducción de los axones en las vías neurales, el número de sinapsis en el sistema, la localización de los generadores nerviosos de los componentes potenciales evocados (tronco encefálico o corteza) y la presencia de alguna patología en el sistema nervioso central. Los retrasos de a conducción indican daño de las fibras nerviosas del sistema sensorial bajo evaluación. Los potenciales evocados se clasifican de acuerdo con la modalidad sensorial en: visuales, auditivos y somato sensoriales. Las respuestas evocadas visuales (REV) suelen ser estimuladas mediante un destello luminoso o estímulos retinianos. El estímulo visual del ojo produce una respuesta eléctrica en el área occipital que puede ser registrada con electrodos colocados en los lóbulos occipitales. En los pacientes que se registran latencias anormales en las REV, es un fenómeno que se atribuye a la desmielinización de las fibras nerviosas. Los potenciales evocados tronco encefálicos auditivos (PETA) se suelen estimular mediante sonidos de “clic” para evaluar las vías auditivas centrales del tronco encefálico. Es posible estimular cada oído para detectar lesiones en el tronco encefálico que afectan a la vía auditiva sin afectar a la audición Las respuestas evocadas somato sensoriales (RES) se suelen estimular mediante estímulos sensoriales en un área del cuerpo. Después se mide el tiempo necesario para que la corriente del estímulo recorra el nervio hasta la corteza cerebral. Participación y cuidados de enfermería: Explicar el procedimiento al paciente. Lavar el pelo del paciente antes de la prueba. Informarle al paciente que esta prueba no implica alguna molestia. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ACUERDO A LA TEORÍA DE VALORACIÓN DE DOROTEA OREM 1.- FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS Nombre Edad: especialmente después de los 55 años Sexo: hombres en 19% de los accidentes Estado de desarrollo: adultos- adultos mayores Factores del sistema familiar: Orientación sociocultural: afroamericanos Factores del sistema de cuidados de salud: Factores ambientales: Disponibilidad y adecuación de los recursos: Patrón de vida: inactividad física, fumar, consumo de alcohol, uso de drogas, apnea del sueño, Estado de salud: Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebro vascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza: Comienza repentinamente y puede ser intenso. Ocurre al estar acostado. Lo despierta. Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose. Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebro vascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar: Cambio en la lucidez mental (incluyendo coma, somnolencia y pérdida del conocimiento). Cambios en la audición. Cambios en el sentido del gusto. Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes. Torpeza. Confusión o pérdida de memoria. Dificultad para deglutir. Dificultad para leer o escribir. Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo). Falta de control de esfínteres. Pérdida del equilibrio. Pérdida de la coordinación. Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado). Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo. Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo. Problemas con la vista, incluyendo disminución de la visión, visión doble o ceguera total. Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando. Problemas para caminar. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE (Valoración cardiopulmonar: inspeccionar la frecuencia, profundidad, esfuerzo características y la presencia de la tos, aleteo nasal, retracciones esternales, tamaño y forma del tórax, cianosis, simetría de la tráquea, simetría de los movimientos de la pared torácica y empleo de los músculos accesorios, palpar cara anterior y posterior del tórax en busca de enfisema subcutáneo crepitaciones y dolor en la palpación, verificar pulsos) a) Observar el patrón respiratorio b) Evaluar las vías aéreas La evaluación del patrón respiratorio incluye valoración efectiva del intercambio gaseoso para mantenerlos niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono La valoración de los signos vitales consta de 2 aspectos fundamentales, monitorización de la presión sanguínea y observación de la frecuencia y ritmos cardiacos. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA (valoración hídrica cantidad y calidad de líquidos ingeridos, valorar volemia incluyendo PVC presión en cuña, suministro parenteral, balance hídrico , valorar electrolitos séricos, explorar la distribución de la volemia edema anasarca síndrome del lienzo húmedo ) Este requisito se verá afectado por la Dificultad para deglutir; por lo regular se realiza una hidratación intravenosa con solución salina MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE ALIMENTOS. (Indagar sabré la cantidad, calidad y características de la alimentación así como la forma de administración, valoración gastrointestinal, Inspeccionar, auscultar palpar, percutir y medir hígado, páncreas resaltando estudios de laboratorio y gabinete) Requisito afectado por la dificultad para deglutir PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCRECIÓN (Valora patrón de eliminación vesical, intestinal, ciclo menstrual, drenajes, ostomias, vomito, perdidas insensibles, integridad de piel) Falta de control de esfínteres EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDADES Y DESCANSO (valorar estado de conciencia e indagar patrones de actividad, aficiones patrones de sueño y reposo, tipos de ocupación, verificar la necesidad de usar aditamentos especiales para la movilización, limitación del arco de movimiento en lagunas articulaciones) Cambio en el estado de conciencia (incluyendo coma, somnolencia y pérdida del conocimiento) Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo Confusión o pérdida de memoria PATRONES DE SUEÑO Y REPOSO Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por. El dolor de cabeza comienza repentinamente ocurre al estar acostado lo despierta empeora cuando cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose. MOVILIZACION Pérdida de la coordinación motora Pérdida del equilibrio Problemas para caminar Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo) EQUILIBRIO ENTRE SOLEDAD Y LA INTERACCIÓN SOCIAL. (Indagar sobre estilos de vida y pertenencia a grupos sociales, capacidad de comunicación, cognitiva y de interpretación, así como costumbre y creencias de interacción social de acuerdo a su cultura) Incapacidad repentina para comunicarse ya sea por dificultad para hablar o entender. PREVENCIÓN DE PELIGRO PARA LA VIDA (identificar factores de riesgo, biológicos, psicológicos, físicos, y ambientales Factores de riesgo biológicos. Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Problemas cardíacos, Colesterol alto, Tabaquismo Factores psicológicos: Estrés Factores Físicos: traumatismo craneoencefálico REQUISITOS DE AUTOCUIDADO PARA LA VIDA EN EL DESARROLLO (Establecer el estado de desarrollo e investigar los factores biológicos. Psicológicos, sociales, culturales, espirituales trascendentes que puedan influir en el desarrollo) Requisitos DE AUTOCUIDAD EN LA DEVIACION DE LA SALUD (establecer e diagnóstico y tratamiento médico así como las medidas asistenciales y terapéuticas. Verificar los estudios de laboratorio y gabinete) DIAGNOSTICOS PERFUSION TISULAR PERIFERICA INAFICAZ m/p parestesias. R/C hipertensión, diabetes mellitus, sedentarismo, tabaquismo RIESGO DE PERFUSION TISULAR CERABRAL Embolismo INEFICAZ r/c PROTECCIÓN INEFICAZ m/p alteración neurosensorial r/c perfiles hematológicos PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ capacidad vital r/c hiperventilación m/p disminución de la DETERIORO DE A MOVILODAD FISICA m/p limitación de la capacidad las habilidades motoras grosoras r/C deterioro neuromuscular o deterioro sensorio perceptivo RIESGO DE INFECCIÓN: AUMENTO DEL RIESGO DE SER INVADIDO POR ORGANISMOS PATÓGENOS R/c defensas secundarias inadecuadas (disminución de la hemoglobina), destrucción tisular RIESGO DE LESIÓN: RIESGO DE LESIÓN COMO CONSECUENCIA DE LA INTERACCIÓN DE CONDICIONES AMBIENTALES CON LOS RECURSOS ADAPTATIVOS Y DEFENSIVOS DE LA PERSONA R/c factores cognitivos, perfil sanguíneo anormal DOLOR AGUDO: EXPERIENCIA SENSITIVA Y EMOCIONAL DESAGRADABLE OCASIONADA POR UNA LESIÓN TISULAR REAL O POTENCIAL O DESCRITA EN TALES TÉRMINOS; INICIO SÚBITO O LENTO DE CUALQUIER INTENSIDAD DE LEVE A GRAVE CON UN FINAL ANTICIPADO O PREVISIBLE Y UNA DURACIÓN MENOR A 6 MESES. R/c agentes lesivos M/p conducta expresiva, mascara facial, estrechamiento del foco de atención. Bibliografía_ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000726.htm Actualizado: 6/24/2011 Versión en inglés revisada por: Reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strokrsp.cfm Última modificación: agosto 2012 Texas Heart Institute (Instituto del Corazón de Texas)
