dsdResumen Paper 1 “Revisión de las pruebas de sensibilidad pulpar” Parte I: Información general y pruebas térmicas Introducción - - Previo a comenzar cualquier tratamiento, se debe reunir toda la información disponible sobre los síntomas e historial de la enfermedad y deben combinarse con los signos clínicos y los resultados de las pruebas diagnósticas relevantes, para luego formular un diagnostico diferencial compuesto por todas las entidades que sean consistentes con la historia, examen y resultado de lo test. Una parte importante y esencial en el diagnóstico pulpar es el uso de pruebas de sensibilidad pupar. Al diagnosticar dolor pulpar, estas pruebas se pueden utilizar para reproducir los síntomas relatados por el paciente. Estas pruebas se pueden clasificar en: 1. 2. Pruebas de sensibilidad: Incluyen test térmicos (frío - calor), test eléctricos (EPT) y test de cavidad. Pruebas de vitalidad: Incluyen medición del flujo con láser doppler (LDF), oximetría de pulso y medición de la temperatura dental. - Para colaborar en el diagnóstico, estas pruebas se complementan con pruebas clínicas como sondaje periodontal, percusión, palpación, movilidad, transiluminación y pruebas anestésicas. Antes de comenzar cualquier tratamiento, debemos tener al menos dos resultados de pruebas diagnósticas independientes que se correlacionen en la enfermedad. Las pruebas pulpares por si solas, no son adecuadas para establecer un diagnóstico. - Terminología - - - Sensibilidad: Capacidad de responder a un estímulo, las pruebas térmicas y eléctricas son pruebas de sensibilidad porque evalúan si las fibras nerviosas pulpares pueden responder a un estímulo cuando es aplicado al diente y sus resultados se extrapolan para indicar un estado de salud o enfermedad pulpar, se utilizan entonces para determinar si es probable que una pulpa esté viva o necrótica. Hipersensibilidad: Condición de ser aún más sensible a un estímulo que un diente sensible. Es subjetivo y difícil de y difícil de definir o comparar entre pacientes, por lo tanto, no sebe usarse ya que sensibilidad ya define el estado pulpar Vitalidad: Implica que hay suministro de sangre dentro de los tejidos. Solo una prueba que realmente mida o evalúe el flujo sanguíneo de la pulpa puede llamarse una prueba de vitalidad. Las únicas pruebas de vitalidad verdaderas informadas por la literatura son: flujometría láser doppler y oximetría de pulso (esta última entrega resultados inciertos), no se utilizan mucho por su costo, tiempo y procedimiento clínico. Pruebas de sensibilidad pulpar Una deficiencia importante de estas pruebas es que no indican el estado de salud de la pulpa y en algunas situaciones pueden no ser confiables (casos de dientes que han perdido temporal o de manera permanente su función sensorial, pero que aún puedan tener su vascularización intacta): - Dientes traumatizados Dientes inmaduros Dientes que estén cerca de los componentes móviles de la mandíbula en cirugías ortognáticas Por otro lado, el tejido nervioso, que es altamente resistente a la inflamación, puede permanecer reactivo mucho después de que el tejido pulpar circundante se haya degenerado. Las pruebas de sensibilidad no indican vitalidad pulpar. Hay autores que reportar que no hay correlación histológica, sólo ha mostrado correlación de sus resultados con pulpar necróticas o piezas sin pulpa. Entonces, se sugiere que solo se utilicen para saber si la pulpa está vital o necrótica porque no cuantifican la enfermedad o la salud y no deben usarse para juzgar el grado de enfermedad de la pulpa. - Las pruebas deben realizarse inicialmente en dientes sin dolor, lejos del área de dolor principal Secuencia: Dientes contralaterales libres de dolor - dientes opuestos - dientes presumiblemente sanos dentro del cuadrante térmicamente doloroso - diente más sospechoso. - - - Siguiendo esta secuencia se puede apreciar el rango de respuestas normales exhibidas por los dientes asintomáticos en ese paciente en particular y también permite al paciente aprender qué esperar con la prueba (la realización de pruebas repetitivas tenderá a relajar al paciente, generar confianza y reducir la probabilidad de una respuesta falsa). Para mejorar la objetividad, las pruebas deben repetirse después de un período de recuperación de 1 minuto, a menos que se haya causado demasiada molestia. Las pruebas térmicas son altamente subjetivas, ya que dependen totalmente de la respuesta del paciente al estímulo. Por otro lado, las pruebas eléctricas (EPT) tienen pantallas numéricas, que permiten comparar el informe con lecturas anteriores, muchos autores no creen que estas lecturas sean reproducibles y simplemente buscan una respuesta o ninguna. Ningún estudio ha demostrado si las lecturas mostradas en la pantalla numérica tienen algún significado particular o si son reproducibles. La técnica ideal para la evaluación del estado de la pulpa debe ser no invasiva, indolora, estandarizada, reproducible, confiable, económica, fácil de completar y objetiva. Justificación de las pruebas - - La justificación de la inervación de cualquier estructura en el cuerpo es proporcionar una advertencia del daño que está ocurriendo o que es inminente Según esto, el dolor agudo y no permanente con la aplicación de estimulación térmica es normal y forma parte del sistema de defensa de protección del paciente. Una respuesta exagerada puede indicar un umbral reducido. La mayoría de las pruebas clínicas de la pulpa activan solo las fibras A-delta Pruebas térmicas - - - - La respuesta sensorial a los estímulos térmicos ocurre antes de que haya un cambio de temperatura en el área de la unión pulpo-dentinaria, donde se encuentran las terminaciones nerviosas sensoriales. Por lo tanto, parece que la respuesta sensorial no se inicia por cambios de temperatura en los receptores. En cambio, las pruebas térmicas activan el movimiento hidrodinámico del líquido dentro de los túbulos dentinarios, lo que excita las fibras A-delta. En cambio, las fibras C no se activan mediante estas pruebas a menos que produzcan lesiones en la pulpa Otra razón para demostrar que la comprensión de las respuestas al dolor a los estímulos térmicos se basa en la teoría hidrodinámica es que no hay terminaciones nerviosas termo detectables en el tejido pulpar. Por lo tanto, la sensación de dolor que experimenta el paciente requiere algo de tejido pulpar, incluidos los odontoblastos y estos deben estar intactos para la función del mecanismo hidrodinámico. El frío estimula las fibras A-delta de conducción rápida, lo que produce un dolor agudo localizado. La aplicación continua de calor, por otro lado, probablemente estimulará las fibras C conductoras más lentas, ubicadas más profundamente en la pulpa, resultando en un dolor sordo de mayor duración. Pruebas pulpares eléctricas - Estas pruebas suministran una corriente suficiente para superar la resistencia del esmalte y la dentina, y estimular las fibras A-delta. Las fibras C no mielinizadas no responden a los EPT convencionales porque se necesita significativamente más corriente para estimularlas. Una respuesta positiva al EPT es el resultado del cambio iónico en el líquido dentinal dentro de los túbulos que causa la despolarización local y la posterior generación de potencial de acción a partir de los nervios intactos. Los EPT evalúan la integridad de las fibras A-delta aplicando brevemente el estímulo a la superficie externa del diente. Si las fibras A-d se estimulan con éxito, el paciente responderá reconociendo una breve sensación aguda o un hormigueo en el diente. Indicaciones para las pruebas de sensibilidad pulpar 1. Cuando se diagnostica dolor en el área del trigémino, incluso cuando hay dolor referido, es importante evaluar el estado de la pulpa de los dientes individuales antes de considerar el tratamiento. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Monitoreo periódico de dientes que han sido sometidos a trauma. Las pruebas de sensibilidad de la pulpa tienen un valor predictivo cuestionable del estado pulpar, por lo que el tratamiento endodóntico debe retrasarse después de un traumatismo. Pueden transcurrir períodos de 1 a 8 semanas antes de que se pueda obtener una respuesta normal, sin embargo, podrían requerirse períodos de observación más largos. Por ejemplo, la transición de no obtener respuesta a tener una respuesta en un momento posterior podría considerarse un signo de una pulpa que se está recuperando después de un trauma, mientras que el hallazgo repetitivo de una respuesta podría tomarse como un signo de una pulpa sana. Se ha demostrado que el EPT es confiable para diferenciar entre pulpas que están vivas y aquellas que están necróticas después de un trauma. Antes de los procedimientos restauradores, el estado de la pulpa es importante cuando se examina un posible diente protésico para ayudar a evaluar su pronóstico a largo plazo. Es deseable probar periódicamente la pulpa en los dientes que se han sometido a procedimientos de preservación de la pulpa, como una pulpotomía parcial, y aquellos que han tenido restauraciones extensas. Las pruebas de sensibilidad pulpar también son una parte integral del proceso de diagnóstico cuando se diferencian las zonas radiolúcidas periapicales de los puntos de referencia normales y las lesiones no odontogénicas. Las pruebas de sensibilidad de la pulpa pueden ser una herramienta valiosa para predecir posibles problemas anestésicos en odontología restauradora y en procedimientos endodónticos, es decir, la falta de respuesta a una prueba de pulpa suele ser indicativa de una anestesia profunda, y es probable que el tratamiento sea indoloro. Cuando se usan estas pruebas como un indicador de la efectividad de la anestesia local, todos los dientes a tratar deben someterse a pruebas de pulpa antes de la operación para determinar si responden. El EPT puede ser un dispositivo adecuado para evaluar el estado pulpar de los dientes trasplantados, especialmente si las respuestas del EPT posteriores al trasplante aumentan numéricamente con el tiempo. Las pruebas de sensibilidad, particularmente el EPT, pueden usarse después de fracturas / osteotomías de tipo Le Fort. La mayoría de los dientes vuelven a las respuestas normales alrededor de 7-11 meses después de la cirugía. Limitaciones de las pruebas de sensibilidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Son pruebas subjetivas y miden solo las respuestas de los nervios pulpares y no el flujo sanguíneo pulpar Las pruebas térmicas requieren que los túbulos dentinarios estén abiertos para permitir que el fluido fluya de acuerdo con la teoría hidrodinámica. Por lo tanto, estas pruebas pueden no ser efectivas en pacientes de edad avanzada donde es más probable que los dientes tengan túbulos cerrados y una importante formación de dentina secundaria. Las pruebas eléctricas son menos confiables en dientes con ápices inmaduros, porque el desarrollo del plexo de Raschkow no ocurre completamente hasta las etapas finales del desarrollo de la raíz. Tampoco son confiables después de lesiones traumáticas, cuando puede no haber respuesta a las pruebas de pulpa fría y eléctrica, incluso si se restablece la circulación sanguínea. El diente inmaduro traumatizado con un ápice abierto y paredes dentinarias delgadas es particularmente difícil desde una perspectiva de diagnóstico y tratamiento porque hay aún más subjetividad en individuos jóvenes a las pruebas de sensibilidad. Otra limitación de las pruebas pulpares es la falta de correlación con el estado histológico de la pulpa. En contraste, Hill (1986) encontró alguna relación entre el estado de la pulpa y las respuestas al cloruro de etilo. Las pruebas de sensibilidad son difíciles de administrar o no son concluyentes cuando se usan con niños. Las respuestas falsas, en particular, ocurren si el dentista le hace una pregunta importante al niño. Además, estas pruebas se perciben como desagradables, ya que los niños adaptan su comportamiento para evitar un estímulo doloroso, por lo tanto, su capacidad para responder adecuadamente a las pruebas pulpares es limitada. Existen opiniones contradictorias sobre los dientes de prueba de pulpa en la dentición primaria, y algunos autores afirman que las pruebas térmicas generalmente no son confiables. Los componentes neuronales reducidos de las pulpas envejecidas, volumen reducido y cambios en el carácter de la sustancia fundamental crean un ambiente que puede dar como resultado respuestas que son diferentes a la estimulación de las pulpas más jóvenes. La respuesta a los estímulos podría ser más débil que en los tejidos pulpares más jóvenes e inervados. Las restauraciones extensas, recesión pulpar y calcificaciones excesivas crean limitaciones tanto en la realización como en la interpretación de los resultados de las pruebas pulpares. Los pacientes pueden responder de manera diferente a las pruebas de sensibilidad en diferentes días y a diferentes horas del mismo día, es decir, carecen de reproducibilidad. Interpretación diagnóstica de los resultados de las pruebas - - - - Al realizar una prueba se debe evaluar: inmediatez, intensidad y duración de la respuesta. La inmediatez y la intensidad de una respuesta pueden variar sustancialmente dependiendo de muchos factores (respuesta individual del paciente, profundidad de la caries, restauración reciente, cirugía periodontal reciente, etc). Importante la duración de la respuesta (comparando con los otros dientes). Cuando se aplica una prueba de frío a una pulpa sana, generalmente se produce una sensación aguda localizada durante la duración de la prueba aplicada y durante unos segundos después de la eliminación del estímulo. Una respuesta pulpar que se prolonga durante un tiempo (aunque el tiempo es indeterminado para un paciente y pulpa en particular) después de que se ha eliminado el estímulo se interpreta con frecuencia como una pulpa inflamada irreversiblemente. Normalmente, ninguna respuesta del diente a dicha estimulación se considera una indicación de necrosis pulpar o que el diente no presenta pulpa. El resultado de tales pruebas nunca es absolutamente seguro, y es por eso por lo que el diagnóstico no debe basarse en una sola prueba. No hay una respuesta particular al calor o al frío que sea exclusiva de los estados patológicos específicos de la pulpa, aunque existen tendencias generales. 1. Pulpa clínicamente normal - Esta condición es asintomática y produce una respuesta transitoria leve a moderada al frío y a los estímulos eléctricos. Cuando se elimina el estímulo, la respuesta disminuye en unos pocos segundos. Las pulpas clínicamente normales generalmente no responden a las pruebas de calor. 2. Pulpitis Reversible (inflamación localizada) - Los estímulos térmicos (generalmente fríos) causan un dolor agudo que desaparece tan pronto como se elimina el estímulo o en unos pocos segundos. 3. Pulpitis Irreversible (inflamación avanzada) - En esta condición, la pulpa inflamada agudamente se asocia generalmente con síntomas graves, mientras que la pulpa inflamada crónicamente es asintomática o presenta síntomas leves ocasionalmente. La extensión apical de la inflamación no puede determinarse clínicamente hasta que el ligamento periodontal esté afectado y el diente se vuelva sensible a la masticación y / o percusión. Los cambios de temperatura (generalmente fríos) provocan un dolor agudo seguido de un dolor sordo y prolongado que puede durar hasta una hora más o menos en algunos casos. Los EPT son de poco valor en el diagnóstico de esta afección porque la pulpa inflamada todavía responde a ella y a la intensidad de la respuesta no puede cuantificarse ni compararse con pulpas clínicamente normales. El uso de una prueba térmica es muy valioso porque el dentista puede aplicar el estímulo que el paciente informa que causa dolor y, por lo tanto, el dolor puede reproducirse y evaluarse - 4. Necrosis pulpar - La dificultad con el uso del término necrosis es que el suministro de sangre de una pulpa no puede determinarse con estimulación eléctrica y térmica. Idealmente, el uso de una prueba como flujo con láser doppler ayudaría a superar esta limitación. Aunque no es posible determinar el estado histopatológico de la pulpa basándose solo en las pruebas de sensibilidad pulpar, existe una relación significativa entre la falta de respuesta a estas pruebas y la necrosis pulpar. Esencialmente no se obtendrá respuesta con EPT y pruebas térmicas de dientes con necrosis pulpar. Además, debe recordarse que las pruebas pulpares no pueden indicar si el sistema del conducto radicular se ha infectado y, por lo tanto, la historia y otros hallazgos clínicos y radiográficos deben combinarse para completar el diagnóstico - - 5. Necrobiosis pulpar - - Esta condición a veces se denomina necrosis parcial de la pulpa, pero “'necrobiosis”' es más apropiada, ya que se ha definido como la condición en la que parte de la pulpa se ha necrosado e infectado mientras que el resto de la pulpa está inflamado (es decir, tiene pulpitis, presumiblemente irreversible). Puede ser difícil de diagnosticar porque el informe de los síntomas del paciente sugiere que tiene pulpitis, pero los resultados de las pruebas pulpares pueden sugerir necrosis pulpar. En algunos casos, se puede obtener una respuesta vaga a los EPT y / o pruebas de frío. 6. Periodontitis Apical Aguda - - Esta condición generalmente es una consecuencia de un conducto radicular infectado y, por lo tanto, el uso de pruebas de sensibilidad de la pulpa es esencial para el proceso de diagnóstico. En algunos pacientes, puede haber periodontitis apical aguda asociada con pulpitis y, por lo tanto, se requiere una evaluación completa y precisa del estado de la pulpa antes de considerar cualquier tratamiento. Las pruebas de pulpa pueden tener resultados diferentes en esta condición. 7. Absceso apical agudo y absceso periodontal lateral agudo - Los síntomas de un absceso periodontal lateral pueden imitar los del absceso perirradicular agudo. Sin embargo, estas condiciones generalmente pueden diagnosticarse de manera diferencial entre sí en gran medida mediante el uso de pruebas de sensibilidad de pulpa y radiografías. En un absceso periodontal lateral, se esperaría que el diente responda a las pruebas de sensibilidad pulpar (si esta está sana), en cambio, un diente con un absceso apical agudo no responde a las pruebas de sensibilidad pulpar, ya que son secuelas de una pulpa necrótica e infectada. - - - 8. Periodontitis Apical Crónica - Esta afección suele ser una secuela de un sistema de conducto radicular infectado. El uso de pruebas de sensibilidad de la pulpa, además de las radiografías, es esencial para el proceso de diagnóstico. Falsas respuestas - - - - - 1. 2. Los falsos negativos (dientes con pulpas normales que no responden a las pruebas), asociados tanto con las pruebas térmicas como con los EPT, a menudo son más engañosas que un falso positivo. Es poco probable que el paciente responda a una prueba de frío, pero puede responder a un EPT si el espacio pulpar se ha calcificado significativamente. La mayoría de los dientes con cámaras pulpares calcificadas y presumiblemente pulpas atróficas responden a EPT o pruebas de frío. No puede producirse respuesta a una prueba cuando el paciente ha sido pre medicado con sedantes, tranquilizantes, analgésicos o antiinflamatorios, o alcohol, cuando el diente ha estado involucrado en un episodio reciente de trauma o cuando el diente tiene un ápice inmaduro. Un diente tratado endodónticamente no responde, pero ocasionalmente se puede obtener una respuesta, especialmente a las pruebas de calor (se puede pasar por alto un canal durante el tratamiento del conducto radicular que podría contener tejido pulpar inflamado o infectado y, por lo tanto, responder a las pruebas pulpares). Otros factores que influyen son, profundidad de las restauraciones, si se ha utilizado base cavitaria o protectores pulpares y pacientes con un umbral del dolor inusualmente alto, posterior a la activación de aparatos de ortodoncia y pacientes con trastornos psicóticos. Un defecto con el dispositivo EPT, las baterías descargadas o un mal contacto eléctrico también pueden inducir una respuesta falsamente negativa. Algunos estudios han demostrado una alta incidencia de resultados falsos positivos (pulpas necróticas que responden a pruebas de sensibilidad), se han atribuido diversas causas: La respuesta puede ser causada por la conducción de la corriente a los tejidos gingivales o periodontales adyacentes. La humedad del canal por la putrefacción del tejido pulpar (también llamada gangrena húmeda) o la presencia de tejido pulpar inflamado en una pulpa infectada parcialmente necrótica. 3. 4. 5. 6. 7. - Los productos de descomposición asociados con la necrosis localizada pueden ser capaces de conducir corriente eléctrica al tejido pulpar inflamado adyacente. La estructura del diente calcificado podría ser capaz de conducir una corriente eléctrica al tejido apical a un área de necrosis pulpar. La corriente eléctrica se puede conducir a los dientes adyacentes a través del contacto con restauraciones de Clase II, especialmente si son metálicas (goma dique o celuloide interproximal para evitar esto). Un diente con raíces múltiples podría tener tejido pulpar inflamado en un canal, mientras que la cámara pulpar y otros canales podrían estar necróticos e infectados. Las pruebas de sensibilidad de la pulpa dependen de la respuesta del paciente y, por lo tanto, puede producirse una respuesta positiva falsa en pacientes ansiosos o jóvenes. Es mucho más raro tener una respuesta falsa positiva a las pruebas de frío que al EPT. Es extremadamente raro que tenga respuestas falsas negativas a los EPT si se analizó cuidadosamente más de una superficie o parte de cada diente. Valor de las pruebas diagnósticas Una prueba diagnóstica perfecta siempre proporcionaría una respuesta en presencia de enfermedad y ninguna respuesta en ausencia de enfermedad. Sin embargo, sí se producen resultados falsos negativos o falsos positivos. Hay dos conceptos que se utilizan para determinar el valor de las pruebas: - Variabilidad: Se puede deber a diferencias de interpretación del clínico, mismo clínico en diferentes ocasiones, mal funcionamiento del equipo o subjetividad en las respuestas del paciente. Precisión: tendencia de mediciones repetidas en la misma muestra a producir el mismo resultado. Los conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos (VPN) se han desarrollado para caracterizar la precisión de la prueba y describir los beneficios del uso de la prueba. - - - Sensibilidad: Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad en pacientes que realmente tienen la enfermedad. Especificidad: Capacidad de una prueba para detectar la ausencia de enfermedad. La especificidad y la sensibilidad de la mayoría de las pruebas están inversamente relacionadas. Aunque la sensibilidad y la especificidad describen el rendimiento de la prueba en relación con pacientes con estados de enfermedad conocidos, el interés real está en evaluar las respuestas de prueba de pacientes con estados de enfermedad desconocidos. Esto se mide por valores predictivos. El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de que un resultado positivo de la prueba realmente represente un diente positivo para la enfermedad, mientras que el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un diente con un resultado negativo de la prueba esté realmente libre de enfermedad. Debe enfatizarse que los EPT y las pruebas térmicas son simples pruebas no invasivas, pero no son completamente confiables. El calor tiene una sensibilidad relativamente alta, pero es la menos precisa en general de las tres pruebas de pulpa comunes debido a su baja especificidad, mientras que la prueba de frío es más precisa que la EPT. Pruebas térmicas - - - - Las pruebas más comunes para evaluar el estado de la pulpa son las pruebas de sensibilidad térmica, es uno de los métodos más antiguos para evaluar la salud de la pulpa y su capacidad para responder a la estimulación externa. A menudo se han llamado 'pruebas de vitalidad', pero este término es inapropiado porque estas pruebas no pueden determinar o demostrar si un diente tiene un suministro de sangre viable. Hay dos tipos de pruebas térmicas disponibles, estímulos fríos y calientes; Aunque estas pruebas pueden no considerarse tan sofisticadas como un EPT, a menudo son más confiables (pero ni calor ni frío son totalmente confiables en todos los casos). Una ventaja importante de las pruebas térmicas sobre los EPT es que el equipo requerido generalmente es económico y fácil de usar. Como regla, la sensibilidad al frío es aparente inicialmente, mientras que el continuo deterioro de la pulpa conduce a la sensibilidad al calor, mientras que la sensibilidad al frío desaparece (eventualmente los estímulos fríos pueden aliviar el dolor provocado por el calor). Un procedimiento de diagnóstico completo probablemente utilizará pruebas tanto eléctricas como térmicas. Daño a los tejidos blandos y duros del diente Se ha informado que las pruebas de frío no dañan la pulpa, mientras que las pruebas de calor tienen un mayor potencial de causar lesiones. Sin embargo, si las pruebas se usan correctamente, es raro que presenten lesiones. Algunos estudios han demostrado que las pruebas de frío pueden causar degeneración de la pulpa si se produce congelación de los tejidos. Sin embargo, se ha demostrado que la congelación se produce solo cuando una sonda fría mantiene una temperatura inferior a 10 ° C durante 5-20 min. El mecanismo de esta lesión podría implicar la formación de cristales de hielo intracelulares junto con la necrosis isquémica resultante de lesiones vasculares. Langeland y col. (1969) concluyeron que una temperatura aplicada de 22 ° C, que redujo la temperatura de la pulpa a 11 ° C, no causó daños a la pulpa, pero que la aplicación de un estímulo de frío extremo de 160 ° C durante 3 minutos causó daño pulpar extenso. Dowden y col. (1983) informaron que cuando se aplican temperaturas inferiores a 80 ° C en los dientes durante 1, 2 o 3 min, la temperatura de la pulpa se redujo (varió de 0 a 30 ° C) y se produjo un grado creciente de daño pulpar , pero todas las pulpas permanecieron vivas y capaces de responder a las pruebas térmicas. La respuesta de la pulpa se caracterizó por una capa distinta de dentina secundaria coronal con destrucción de odontoblastos, inclusiones celulares y lesiones microvasculares. La pulpa dentro de la raíz permaneció esencialmente sana y sin inflamación, pero se observó algo de daño periodontal y de la superficie de la raíz. En otro estudio, de 196 ° C durante dos períodos de 5 min cada uno. No vieron cambios en el estado de la superficie de la corona, pero los cambios extremos de temperatura crearon nuevas grietas en los dientes. Otros estudios han demostrado que con la ayuda del tinte permeante y la fotografía UV fluorescente han demostrado que el hielo seco y los aerosoles refrigerantes pueden crear nuevas fisuras en el esmalte. Algunos estudios informaron que el hielo seco aplicado a un diente no ponía en peligro la salud de la pulpa. Sin embargo, Dowden et al. mostraron que ocurrieron lesiones pulpares menores, pero el tejido se recuperó en 47-63 días. Algunos han indicado que no se pueden ver nuevas grietas o fisuras después de la aplicación de hielo seco. Esto resultó cierto incluso cuando se usa por períodos de tiempo significativamente más largos que los que se usan normalmente clínicamente (2 min frente a <15 s). Clínicamente, la mayoría de los dientes responden a la prueba de frío en <5 s. Si un diente va a responder, casi siempre ocurre dentro de este tiempo. Estos hallazgos contrastan con varios otros estudios, que determinaron que el hielo seco creaba fisuras / grietas. Además, puede causar shipping en la superficie de la porcelana cuando se aplica por tan solo 5,4 s. Algún retraso en la respuesta del paciente a esta prueba podría considerarse normal, y esto podría explicarse por un proceso de transferencia diferida de frío. Este método debe usarse con precaución en los dientes que forman parte de un puente si el puente incluye retenedores metálicos. Un estímulo frío aplicado a un diente cuya pulpa puede ser necrótica puede ser sentido por un diente adyacente porque la frialdad se conduce a través de la parte metálica del puente. Cuando el CO2 cae en la boca (mucosa) está rodeado por una capa aislante de CO2 gaseoso, que no daña la mucosa. Esto se conoce como "ebullición de película" o "fenómeno de Leidenfrost" (Fig. 3). Pruebas de frío Desde 1938, los experimentos en hipotermia han demostrado que las temperaturas frías causan efectos tisulares irreversibles mínimos a menos que se produzca la formación de cristales. Se ha dicho que son métodos más precisos para testear pulpas que las pruebas de calor. Sin embargo, una prueba de frío para determinar el estado de la pulpa, no siempre es confiable porque los dientes con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas normales y saludables, pero los estímulos fríos pueden no ser capaces de excitar las terminaciones nerviosas, debido al efecto aislante de la capa más gruesa de dentina. La calcificación del espacio pulpar generalmente se puede identificar mediante un examen radiográfico, y esto resalta la necesidad esencial de interpretar siempre los resultados de la prueba pulpar junto con la visualización de una radiografía periapical. Las pruebas de frío también se pueden usar para diferenciar entre pulpitis reversible e irreversible. En general, la respuesta a un estímulo frío se mide como una reacción positiva o negativa, pero la calidad de la respuesta también es importante, particularmente si reproduce el dolor informado por el paciente. Si la pulpa está inflamada, el paciente informará un dolor breve y agudo que puede desaparecer rápidamente una vez que se retira el estímulo o puede convertirse en un dolor sordo que persiste después de que se retira el estímulo. Cuando el dolor desaparece rápidamente, esto generalmente indica pulpitis reversible, mientras que el dolor persistente y sordo indica pulpitis irreversible. Se presume que las pruebas de frío son más confiables que las EPT en dientes con formación incompleta de raíces. Como las pruebas térmicas no son 100% precisas, un EPT es especialmente beneficioso para confirmar un diagnóstico cuestionable. Sin embargo, las pruebas de frío deben usarse junto con el EPT, por lo que los resultados de una prueba pueden verificar los resultados de la otra prueba, y también se deben ver las radiografías. Las fibras A d son neuronas que se estimulan inicialmente durante las pruebas de frío. A 22 ° C, se elimina la transmisión de estimulos, mientras que la sensibilidad de la fibra C permanece. Para el dolor dentinario, la PDJ debe enfriarse a 29 ° C. Si las neuronas son estimuladas directamente por los cambios de temperatura, es posible causar anestesia. Sin embargo, la temperatura necesaria para la anestesia es mucho más baja que la necesaria para inducir dolor. Clínicamente, se elimina el estímulo frío cuando el paciente siente la sensación, por lo que es poco probable que la temperatura del diente disminuya al nivel necesario para la anestesia. Existen varios métodos, como palos de hielo, aerosoles de refrigerante, nieve de dióxido de carbono (CO2), cloruro de etilo y baños de agua fría; la principal diferencia entre ellos es la temperatura producida por cada prueba. Palos de hielo Se han utilizado palitos de hielo como prueba de frío. El hielo produce una temperatura de 0 ° C, pero no se considera exacto, especialmente en dientes adultos, dientes posteriores y en dientes con deposición severa de dentina secundaria o reparativa. Tiene un valor limitado cuando se prueban debajo de coronas y férulas. Se pueden formar palitos de hielo congelando agua en las cubiertas plásticas de agujas hipodérmicas o en cartuchos anestésicos locales usados después de la esterilización. Debe colocarse en una gasa para evitar que el calor de los dedos del operador lo derrita. Se coloca hacia el tercio cervical o medio de vestibular o lingual, o sobre cualquier superficie metálica expuesta y se mueve rápidamente hacia adelante y hacia atrás (Fig. 4). La barra de hielo debe mantenerse en contacto con el diente durante 5 segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor. La prueba debe comenzar con el diente más posterior y luego avanzar hacia los dientes anteriores para evitar que el agua derretida gotee en una dirección posterior y toque un diente que no se ha probado, pero que podría dar una respuesta falsa, para ello se debe colocar una mota de algodón por distal. El hielo derretido también podría estimular los nervios dentro de la encía circundante del diente que se está probando o el de los dientes adyacentes o cercanos, lo que puede dar como resultado respuestas falsas que pueden conducir a un diagnóstico incorrecto. En estas situaciones, el error al predecir qué dientes serán molestos para el paciente mientras come alimentos helados, se reducen entre un 20 y un 50%, según el diente que esté involucrado. Una desventaja importante de la prueba de la barra de hielo es que simplemente no está lo suficientemente frío y, por lo tanto, el hielo seco con CO2 o los aerosoles refrigerantes pueden ser mejores opciones. Un estudio reciente mostró que el hielo puede estimular la pulpa con menos eficacia que otras pruebas de frío. Aerosoles refrigerantes Un método común para las pruebas en frío es usar un spray refrigerante (Ingle et al. 2008). Es el más conveniente y fácil de usar y se ubica justo detrás del hielo seco de CO2 para una eficacia y precisión. Puede proporcionar resultados confiables. Existen diferentes aerosoles refrigerantes, que se basan en diclorodifluorometano (DDM), tetrafluoroetano (TFE) o una mezcla de propano butano (PBM). La disminución de la temperatura ofrecida por estos productos varía según su composición y de 20 a 50 ° C, según los fabricantes. El DDM (R-12), generalmente vendido bajo la marca Freon-12, es un halometano de clorofluorocarbono, que se ha demostrado que es un agente eficaz y sin complicaciones para la prueba de frío de los dientes. Se empaqueta comercialmente para uso dental como un aerosol comprimido (Endo-Ice) (50 ° C) (Coltene / Whaldent, Suiza). La producción de DDM fue prohibida por la Ley de Aire Limpio en los Estados Unidos en enero de 1996, debido a las preocupaciones ambientales con respecto a su efecto sobre la capa de ozono de la atmósfera. Además, podría actuar como irritante si lo inhalan los pacientes, las enfermeras o los dentistas. Sin embargo, algunos investigadores creen que la cantidad utilizada para analizar las pulpas podría no tener una importancia real con respecto a estos riesgos potenciales, mientras otros creen que el DDM puede crear nuevas fisuras o grietas en el esmalte. White y Cooley (1977) mostraron que el DDM puede producir un cambio térmico más rápido que una barra de hielo o un baño de agua fría. Fuss y col. también mostraron que el hielo seco DDM y CO2 produjo una mayor disminución de la temperatura que una barra de hielo o cloruro de etilo. El DDM fue menos eficiente que el hielo seco con CO2 cuando se probaron varios dientes. Sin embargo, un estudio mostró que al menos tres dientes se pueden analizar con DDM antes de tener que volver a pulverizar el algodón. DDM ha sido reemplazado por el fabricante con 1,1,1,2-tetrafluoroetano (TFE) debido a las preocupaciones mencionadas anteriormente. El TFE está disponible comercialmente como Green Endo-Ice ( 26.2 ° C) (Coltene / Whaledent). Es un refrigerante haloalcano sin potencial de agotamiento del ozono y tiene características termodinámicas similares a DDM. Es fácil de usar con resultados rápidos. El material se rocía sobre una bolita de algodón que luego se aplica al tercio medio de la superficie vestibular. Debe mantenerse en contacto con la superficie durante 5 segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor. El hielo seco de TFE y CO2 es equivalente en producir una respuesta pulpar independientemente del tipo de diente y la presencia/ausencia de restauraciones, pero la respuesta del TFE fue más rápida. PBM, disponible comercialmente como Endo Frost () 50 ° C) (Coltene / Whaledent) (Fig. 5c), generalmente contiene 30– 50% de propano, 30–50% de butano y 10–20% de isobutano. Es un aerosol frío no tóxico, que se recomienda congelar bolitas de algodón y pequeños rollos de algodón. Un estudio reciente mostró que PBM y TFE indujeron temperaturas más bajas que los aerosoles que contienen diclorofluoroetano cuando se midieron inmediatamente después de la aplicación en un bastoncillo de algodón. Sin embargo, las temperaturas dentro de la cámara pulpar tuvieron disminuciones similares, sin importar qué rocío se usó. Nieve de dióxido de carbono (hielo seco) El dióxido de carbono (CO2) es un compuesto químico compuesto por dos átomos de oxígeno unidos a un solo átomo de carbono. Es un gas, pero en su estado sólido, a menudo se le llama 'hielo seco', y se usa comúnmente como un agente de enfriamiento versátil. La baja temperatura y la sublimación directa a un gas a presión atmosférica lo convierten en un refrigerante eficaz, ya que es más frío que el hielo y no deja humedad. Fischer (1972) lo consideró como el único método satisfactorio de prueba de pulpa. Se ha informado que la temperatura del hielo seco es de 78 ° C; sin embargo, aplicarlo como se usa clínicamente directamente a una sonda de temperatura produjo una lectura menos fría de 56 ° C, que todavía es efectivo para disminuir la temperatura de la pulpa y provocar una respuesta dolorosa. La respuesta sensorial a la aplicación de hielo seco es rápida, generalmente es <2 s. Mecanismo La aplicación de hielo seco durante 5 s puede reducir la temperatura en el diente a <2 ° C. Esto apoya aún más la teoría hidrodinámica sobre la respuesta sensorial de los dientes a la estimulación térmica. Según esta teoría, la aplicación de calor o frío en un diente produce un movimiento rápido del líquido dentinal que estimula mecánicamente los terminales sensoriale. Sin embargo, un estudio reciente informó que la contracción térmica y la expansión del líquido dentinal podrían no ser la explicación completa del movimiento del líquido dentinal en los dientes intactos. El esmalte puede servir no solo como medio de transferencia de temperatura, sino que también puede expandirse o contraerse cuando se somete a estimulación térmica. Técnica Para las pruebas de sensibilidad de la pulpa, el CO2 se libera en un tubo especial dentro del contenedor de plexiglás en el que forma la "nieve" (Figs. 6 y 7). Se compacta con un tapón y el 'lápiz' o 'barra' de hielo seco se extrae ligeramente del tubo y luego se aplica inmediatamente al tercio medio de la superficie facial de la corona del diente y se mantiene en contacto durante 2-5 seg o hasta que el paciente sienta dolor (Fig. 8). Ventajas Clínicamente, las pruebas con nieve de CO2 son precisas, confiables, consistentes, rápidas y sin complicaciones. Se puede probar una dentición completa en 1 a 2 minutos sin necesidad de aislar los dientes. Se prefiere para la prueba de pulpa porque no afecta los dientes adyacentes y porque proporciona una respuesta intensa y reproducible. Se ha demostrado que la precisión del hielo seco es mayor que la de los EPT. Es eficaz para probar dientes con coronas de cobertura total. Las coronas PFM se pueden probar aplicando hielo seco a la parte metálica de la corona. Aunque Riedel y Fichter (1966) descubrieron que el CO2 es menos efectivo cuando se realizan pruebas a través de restauraciones de acrílico o porcelana, todavía se puede usar cuando estas restauraciones están presentes siempre que el dentista reconozca la respuesta potencialmente diferente que se espera. A pesar de esto, el CO2 se considera más confiable que otras formas de pruebas de sensibilidad de la pulpa cuando este tipo de restauraciones están presentes. Cuando se prueban los dientes después de un trauma, la prueba de nieve con CO2 es la prueba más efectiva. Brinda respuestas más precisas que el hielo porque el frío intenso penetra en el diente y cualquier férula o restauración que la cubra. En el caso de férulas y coronas temporales, no debe aplicarse en incisal. Ventaja: ausencia de lecturas positivas falsas en casos de necrosis pulpar y en casos de pulpitis temprana donde hay una respuesta dolorosa sostenida o prolongada. También se puede usar para probar los dientes que se someten a un tratamiento de ortodoncia usando aparatos fijos donde no es posible un EPT, porque los cables, brackets y bandas metálicas pueden provocar la conducción de la corriente eléctrica a otro diente. Desventajas No es efectiva con pulpas calcificadas o en pacientes de edad avanzada donde ha habido una considerable formación de dentina secundaria. Además, el aparato es más caro de comprar que el cloruro de etilo o los palitos de hielo. Estudios comparativos Fuss y col. (1986) concluyeron que el hielo seco y el DDM eran más confiables que el cloruro de etilo y el hielo para producir una respuesta positiva en los premolares y que la tasa de disminución de la temperatura era mayor para el hielo seco y el DDM, que para el cloruro de etilo o el hielo. El 100% de los incisivos probados respondieron positivamente al hielo seco, mientras que solo el 70% respondió a la prueba de la barra de hielo. La menor incidencia de respuesta positiva en el estudio, puede atribuirse a que el grosor total del esmalte y la dentina que es mayor en los premolares que en los incisivos. De acuerdo con Fuss et al. (1986), la reacción a la nieve de CO2 y DDM fue rápida (es decir, solo 1-2 s). Característicamente, DDM provocó un dolor agudo casi de inmediato, mientras que usualmente tardó un poco más la nieve de CO2 para obtener una respuesta. Se ha planteado la hipótesis de que la nieve de CO2 hace menos contacto con la superficie del diente. La nieve de CO2 era más confiable que un EPT para determinar el estado de la pulpa de los dientes inmaduros. La nieve de CO2 y los aerosoles refrigerantes proporcionaron estímulos más consistentes en comparación con el agua fría y el hielo, por lo que estas pruebas podrían considerarse como el estímulo / prueba de elección. Cloruro de etilo El cloruro de etilo (cloroetano), con una temperatura de 12.3 ° C, es un gas incoloro, inflamable o líquido refrigerado con un olor ligeramente dulce, disponible como aerosol comprimido y comúnmente utilizado en medicina como refrigerante de la piel (Fig. 9) ( Augsburger y Peters 1981). Es un medicamento recetado en los Estados Unidos de América, donde se suministra en forma de líquido en una botella de spray impulsada por su propia presión de vapor. Actúa como un anestésico tópico suave cuando se rocía sobre la piel, como cuando se eliminan las astillas en un entorno clínico. El calor absorbido por el líquido hirviendo en los tejidos produce un enfriamiento rápido y profundo, pero como el punto de ebullición está muy por encima de la congelación, generalmente no presenta peligro de congelación (http://en.wikipedia.org/wiki/Ethyl_chloride) (Acceso 4 de noviembre de 2007). Al igual que otros hidrocarburos clorados, el cloruro de etilo es un depresor del sistema nervioso central, aunque menos potente que muchos otros compuestos similares. Respirar sus vapores a <1% de concentración en el aire generalmente no produce síntomas; sin embargo, en concentraciones más altas, las víctimas generalmente presentan síntomas similares a los de la intoxicación por alcohol. Respirar sus vapores a una concentración de ‡ 15% a menudo es fatal (http://en.wikipedia.org/wiki/Ethyl_chloride) (consultado el 4 de noviembre de 2007). Moody etal. (1989), utilizando cloruro de etilo y EPT monopolar y bipolar, informaron que la mejor predicción del estado de la pulpa era con el cloruro de etilo. Además, Mumford (1964) mostró que los resultados con el uso de cloruro de etilo fueron mejores que los de Guttapercha caliente, tanto por la consistencia de la respuesta como por el menor número de dientes que no respondieron. Sin embargo, demostró que no se podían obtener resultados reproducibles con cloruro de etilo. Ya no se recomienda el uso de cloruro de etilo en las pruebas de pulpa porque se ha encontrado que es menos efectivo que el hielo seco o el DDM (Augsburger y Peters 1981). Aunque proporciona una buena fuente para bajar la temperatura de los dientes, la temperatura obtenida normalmente no es suficiente para la estimulación pulpar en dientes con restauraciones muy extensas o restauraciones de cobertura de corona completa (Cohen & Hargreaves 2006). Baño de agua fría Para la prueba en frío, se puede aislar un diente o un grupo de dientes con un dique de goma, y se puede inyectar agua helada en cada diente (Fig. 10). Este baño de agua fría puede ser un método efectivo de prueba de pulpa porque es la única técnica que sumerge el diente en agua fría. Aunque requiere más tiempo, este tipo de prueba en frío es efectivo para bañar simultáneamente toda la corona del diente, por lo que este es un método confiable para probar la sensibilidad térmica y estimular una pulpa inflamada (Cohen & Hargreaves 2006). Es claramente superior en su precisión en comparación con los palitos de hielo. Incluso cuando el diente tiene una restauración completa de la corona, se hace un contacto suficiente entre el diente y el agua fría para permitir el enfriamiento de la pulpa. Además, evita daños en los dientes causados por cambios excesivos de temperatura. Este método es efectivo para evaluar dientes con restauraciones de cobertura total, ya sea de metal o porcelana. La respuesta sensorial de los dientes es refractaria a la estimulación térmica repetida. Otro beneficio de este método es que no necesita armamento excepto el dique de goma (Ruddle 2002a). Pruebas de calor Cuando se aplica un estímulo frío a un diente con pulpa normal, crea una respuesta rápidamente, pero el estímulo no dura mucho. Si la pulpa tiene solo una inflamación leve y local, el paciente se siente más agudo reacción a esto (Ingle et al. 2008). La aplicación de calor en estos casos produce una sensación similar, pero más lenta. El calor hace que el fluido se expanda, estimulando las fibras A-d; sin embargo, cuando se aplica calor a una pulpa inflamada, el aumento de presión puede estimular las fibras C y producir un dolor duradero (Grossman 1981). Debido a que el frío puede aliviar el dolor en las pulpas inflamadas irreversiblemente y porque la respuesta al frío es por las fibras A-d y no por las fibras C, las pruebas de calor pueden dar mejores resultados para un diagnóstico verdadero (Cohen y Hargreaves 2006). El dolor precipitado por el calor generalmente muestra una pulpa agudamente inflamada o parcialmente necrótica (Cohen y Hargreaves 2006). El tejido necrótico con frecuencia alberga bacterias que pueden producir gases que potencialmente se expanden contra el tejido encerrado dentro de las paredes dentinarias inflexibles. Esto puede causar que las fibras nerviosas sensoriales transmitan dolor. Por lo tanto, en el caso de un pequeño absceso pulpar, el calor puede aumentar los síntomas y el frío puede aliviar el dolor (Seltzer et al. 1963a). También se ha propuesto que el calor podría causar una expansión térmica suficiente para empujar el material infectado desde el espacio pulpar hacia los tejidos periapicales (Mumford 1964, Mumford y Jedynakiewicz 1988). Las pruebas de calor tienen muchos métodos de suministro, como Guttapercha calentada, instrumentos calentados, fuentes de calor eléctricas, calor por fricción y baños de agua caliente. Sin embargo, las pruebas de calor se realizan con poca frecuencia debido a las dificultades asociadas con el aislamiento de los dientes y la obtención de un estímulo de calor constante (Ingle y Bakland 2002). Como los estudios indican que la precisión diagnóstica de las pruebas de calor es baja, el calor no debe usarse como una sola prueba del estado de la pulpa (Petersson et al. 1999, Bergenholtz et al. 2003). Se ha demostrado que los estímulos térmicos son muy variables en términos de la tasa de transferencia térmica a través del diente, la temperatura del estímulo y el grado de cambio de temperatura dentro de la estructura del diente (Linsuwanont et al. 2008). Guttapercha calentada (método de Grossman) La aplicación de palos calentados de gutapercha (120–140 ° C) es un método para realizar una prueba de calor. Para usar esta técnica, las superficies de los dientes y el área circundante se deben secar primero con rollos de algodón (Rosenberg 1991). Los dientes a analizar deben protegerse con una capa ligera de vaselina para evitar que la gutapercha calentada se adhiera a la superficie del diente (Cohen & Hargreaves 2006). Luego, el palo de gutapercha se calienta sobre una llama hasta que se ablanda y comienza a brillar, pero no para que se caiga y quede demasiado flojo para la aplicación (Grossman 1981, Tronstad 2003). Mumford (1964) descubrió que si el palo de gutapercha se mantenía en la llama durante 2 s, solo el 14% de los dientes anteriores probados daban una respuesta positiva, mientras que Trow bridge et al. (1980) encontraron que todos los dientes dieron una respuesta positiva, generalmente dentro de <2 s. Una desventaja de calentar gutapercha sobre una llama es la dificultad para controlar la temperatura obtenida (Rickoff et al. 1988). Como su temperatura puede ser tan alta como 76 ° C cuando se aplica a la superficie del diente (Trowbridge et al. 1980), se ha expresado cierta preocupación de que temperaturas tan altas puedan dañar una pulpa sana. Sin embargo, un estudio indicó que no pone en peligro la salud de la pulpa ya que la aplicación de 5 s solo aumentó la temperatura en la PDJ en <2 ° C (Rickoff et al. 1988). Se debe tener especial cuidado de no dañar el tejido pulpar con un estímulo de calor excesivo o prolongado que pueda provocar daño pulpar (Mumford 1964), ya que provocará una estimulación bifásica, inicialmente de las fibras Ad y luego de las fibras C , lo que resulta en un dolor persistente. Por lo tanto, las pruebas de calor deben aplicarse a la superficie del diente durante no más de 5 s. Sin embargo, y en contraste, el calentamiento inadecuado del palo de gutapercha podría dar como resultado un estímulo débil, que podría no generar una respuesta de la pulpa (Na Narhi 1985). La aplicación en el tercio medio de la superficie facial / labial de la corona generalmente produce una respuesta en menos de 2 s (Cohen y Hargreaves 2006) (Fig. 11). Si el paciente se queja de que la prueba de calor produce un dolor intenso, el médico debe estar listo para aplicar un estímulo frío inmediatamente al diente para aliviar el dolor (Ingle y Bakland 2002). No se pueden obtener resultados reproducibles probando pulpas con gutapercha calentada. Además, los dientes que no responden a esta prueba son principalmente caninos, y esto se atribuye a su mayor volumen que solo permite un pequeño cambio de temperatura para la cantidad de calor aplicado (Mumford 1964). La temperatura en el sitio donde se produce la excitación (ya sea en la dentina o en la pulpa) depende no solo de la cantidad de calor transferido desde la gutapercha sino también de la cantidad de calor presente en la gutapercha para comenzar y, además, del área de contacto con el diente. Este último a su vez depende del diámetro original del palo de gutapercha, su plasticidad y la fuerza con la que se aplica (Mumford 1964). Además, el grosor, la conductividad térmica y la difusividad térmica del esmalte y la dentina, y la presencia y extensión de caries o restauraciones pueden modificar el estímulo final y la respuesta (Braden 1963, Mumford 1964, Mumford y Jedynakiewicz 1988). Un estudio reciente mostró que la gutapercha calentada es un estímulo fuerte pero menos consistente en términos de temperatura inicial y el cambio de temperatura durante las pruebas (Linsuwanont et al. 2008). En general, el uso de gutapercha calentada parece tener un valor limitado en las pruebas de sensibilidad de los dientes debajo de férulas y coronas temporales (Fulling y Andreasen 1976b). También puede ser difícil de usar en dientes posteriores debido al acceso limitado (Ehrmann 1977). Instrumentos de mano calentados Un método popular pero no muy confiable y relativamente poco evaluado para la prueba de calor de los dientes es mediante el uso de un instrumento de mano dental calentado, como una pulidora de bolas. El instrumento se calienta sobre una llama y luego se aplica cerca de la superficie bucal de la corona sin entrar en contacto con el diente, confiando así en el calor radiante producido por el instrumento calentado (Fig. 12). Debido a la dificultad para controlar la temperatura del instrumento calentado y los posibles problemas de seguridad asociados con el uso de instrumentos calentados en la boca del paciente, este tipo de prueba de calor generalmente no se recomienda. Además, no puede considerarse confiable o reproducible (Walton y Torabinejad 2002). Fuentes de calor electricas Existen varios dispositivos que pueden usarse para aplicar un estímulo caliente a los dientes, incluidos Touch’N Heat (SybronEndo, Orange, CA, EE. UU.) O los dispositivos del Sistema B (SybronEndo). Cada uno de estos dispositivos tiene una pieza de mano diseñada para recibir varios insertos, como la punta de prueba de pulpa caliente. Independientemente del dispositivo elegido, se selecciona el modo de calor continuo y la intensidad se establece según las recomendaciones del fabricante para realizar la prueba de calor en la superficie del diente, siempre que haya sido lubricada para evitar que se pegue y queme el esmalte. Como ejemplo, cuando se usa el dispositivo del Sistema B, la temperatura se establece en 150 ° F. Esta prueba se puede realizar sin dañar los tejidos duros y blandos del diente (Ruddle 2002a, Ingle et al. 2008). Calor de fricción El calor de fricción puede generarse usando una copa de goma, como las destinadas a la profilaxis, aplicadas a la cara bucal de un diente sin pasta profiláctica y giradas dentro de una pieza de mano dental para producir calor por fricción (Fig. 13). Este método se considera la mejor, más fácil y más segura técnica para realizar una prueba de calor (Walton y Torabinejad 2002), especialmente cuando se prueba un diente con una corona de oro (Weine 1996). A pesar de esto, las pruebas de calor por fricción rara vez se usan hoy en día (Cohen y Hargreaves 2006). Baño de agua caliente El método más simple para evaluar la sensibilidad al calor es bañar el diente en agua caliente (Trope y Debelian 2005). Esto se realiza colocando al paciente en posición supina y aplicando un dique de goma en el diente más posterior del cuadrante utilizando una técnica de aislamiento de un solo diente. Luego se baña el diente en agua muy caliente que se inyecta sobre él durante 5 segundos o hasta que el paciente comienza a sentir dolor. Si la queja principal del paciente es el dolor asociado con el calor, entonces la temperatura puede aumentarse gradualmente si no se obtiene respuesta, en lugar de producir dolor innecesario al comenzar con un líquido excesivamente caliente. Si esta prueba no reproduce los síntomas del paciente, se retira el dique de goma y luego se coloca en el siguiente diente anterior al primer diente probado y la prueba de agua caliente se repite con agua caliente fresca. Este protocolo se repite en un diente a la vez, moviéndose más hacia adelante hasta que se repite el dolor que presenta el paciente (Ruddle 2002b, Trope & Debelian 2005). Esta técnica produce un cambio térmico mayor que la gutapercha calentada, un instrumento de mano calentado o una copa giratoria de goma (White & Cooley 1977) porque toda la corona del diente se baña con agua caliente. La ventaja de este método es atribuible al agua caliente que baña instantáneamente toda la corona clínica, lo que mejora la conductividad y reproduce más de cerca la forma en que el calor entra en contacto naturalmente con el diente durante el consumo de líquidos calientes (Ruddle 2002a). Además, debido a que el agua caliente está contenida dentro de la presa de goma, la respuesta se limita al diente que se está probando (Grossman et al. 1988) aunque esto dependerá del grosor de la presa de goma (es decir, la presa de cuerpo grueso o pesado es más eficaz que los grados más delgados de la presa) y sobre qué tan bien está aislado el diente porque cualquier espacio marginal entre la presa y el diente puede permitir que el agua caliente se difunda a través de los espacios y luego estimule el diente adyacente o la encía. Las pruebas de calor mediante baño de agua caliente pueden ser más efectivas para penetrar las coronas de PFM, y también pueden evitar daños en los dientes causados por cambios excesivos de temperatura (Ingle et al. 2008). La desventaja de esta prueba es la cooperación requerida para colocar cómodamente una abrazadera de dique de goma en un diente a la vez y el tiempo requerido para realizar esta prueba en varios dientes (Ruddle 2002a). Aunque este método lleva mucho tiempo, es superior en precisión en comparación con otras pruebas de calor. Puntos técnicos importantes sobre las pruebas de pulpa térmica. Antes de iniciar las pruebas térmicas, es importante informar al paciente sobre la naturaleza de las pruebas y lo que se debe lograr. El paciente debe saber cuándo el operador les exige que respondan y cómo pueden indicar su respuesta; las señales manuales son un medio eficaz para lograr esto, pero es esencial establecer un informe confiable. Se debe indicar al paciente que levante la mano cuando sienta por primera vez la sensación del estímulo térmico en el diente, que mantenga la mano levantada mientras persista esta sensación y que baje la mano cuando la sensación se disipe. En el caso de que el paciente no perciba ninguna sensación en el diente después de 5–6 s, se debe eliminar el estímulo. Debido a que algunos dientes afectados por la pulpa pueden no ser estimulados inmediatamente por la prueba térmica, el operador debe esperar varios segundos después de que se retira el estímulo del diente para ver si se produce algún dolor antes de colocar el estímulo en el siguiente diente. Algunos dientes con pulpitis irreversible requieren estímulos repetidos para alcanzar el umbral que provoca dolor (Mumford y Jedynakiewicz 1988, Trope y Debelian 2005, Cohen y Hargreaves 2006, Ingle et al.2008). Además, debe recordarse que una vez que una pulpa se prueba con frío, hay un período refractario de varios minutos antes de que se pueda realizar con precisión una segunda estimulación de frío o calor en ese mismo diente (Mumford y Jedynakiewicz 1988, Trope y Debelian 2005). Las pruebas térmicas se consideran más precisas cuando se aplican al aspecto cervical de un diente y lo más cerca posible del margen gingival. Esta ubicación representa el aspecto más delgado del esmalte o una restauración y la distancia más cercana a la cámara pulpar (Peters et al. 1994, Ruddle 2002a). Sin embargo, algunos estudios han utilizado el tercio medio del aspecto vestibular / labial o palatal / lingual de la corona para realizar pruebas térmicas (Cohen y Hargreaves 2006). Por el contrario, otros creen que para los dientes anteriores, el estímulo frío debe colocarse en el tercio incisal y para los dientes posteriores en el aspecto incisal de la cúspide mesiovestibular. Estas áreas se aproximan a los cuernos de la pulpa, donde la inervación de la pulpa es más abundante (Trope y Debelian 2005). Debe recordarse que el tamaño de la pulpa La cámara es el factor más importante para determinar la respuesta térmica, con cámaras pequeñas que dificultan la estimulación de la pulpa (Reynolds 1966). A pesar de todas estas opiniones, la consideración más importante es si el diente responde a una prueba, y esto puede depender de la historia de caries, restauraciones, grietas, calcificaciones, etc. en el diente. Por lo tanto, los dientes deberían ser probados idealmente en varias superficies para obtener tanta información como sea posible sobre el estado de la pulpa. Finalmente, se deben probar varios dientes adyacentes, opuestos y contralaterales antes de probar el diente en cuestión, de modo que se pueda determinar la respuesta "normal" para ese paciente en particular. La respuesta a un estímulo puede variar considerablemente entre los pacientes, y esto depende en gran medida de la percepción del individuo de lo que constituye dolor, incomodidad o una sensación normal. El dentista también debe tener cuidado de no sesgar la respuesta de un paciente al indicar que se está probando un diente normal o sospechoso (Rowe y Pitt Ford 1990). Resumen Las pruebas pulpares incluyen pruebas de sensibilidad y vitalidad. Las pruebas de sensibilidad son las más comúnmente realizadas en la práctica clínica debido a su simplicidad y bajo costo. Es esencial que los médicos comprendan las limitaciones de estas pruebas y su utilidad. Son importantes ayudas diagnósticas; sin embargo, sus resultados deben interpretarse junto con la consideración de una historia detallada, los síntomas, los hallazgos clínicos y las observaciones radiográficas. Solo se puede llegar al diagnóstico del estado de la pulpa una vez que se ha recopilado y evaluado toda la información. Este diagnóstico clínico de pulpa podría no corresponder al estado histológico de los tejidos pulpares.
