SOLICITUD DE SEGURO SEGURO DE VIDA GRUPO GENERAL - EXPERIENCIA PROPIA CON DIVIDENDOS SOLICITAMOS A ASEGURADORA INTERACCIONES, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO INTERACCIONES, CELEBRAR UN CONTRATO DE SEGURO DE VIDA DE LAS PERSONAS CUYOS DATOS Y CARACTERÍSTICAS SE PROPORCIONAN DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES QUE SE INDICAN. I. DATOS DEL CONTRATANTE (FAVOR DE LLENAR CON LETRA DE MOLDE) NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) O DENOMINACIÓN/RAZÓN SOCIAL NACIONALIDAD TELÉFONO ( FAX C.U.R.P. CORREO ELECTRÓNICO FOLIO R.F.C. FECHA DE NACIMIENTO O FECHA DE CONSTITUCIÓN (DÍA MES AÑO) OCUPACIÓN O PROFESIÓN ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO ) DOMICILIO ESTADO CALLE Y NÚMERO (EXT. E INT.) DELEGACIÓN O MUNICIPIO COLONIA NOMBRE DEL ADMINISTRADOR O APODERADO LEGAL EN CASO DE SER EXTRANJERO, DOMICILIO DEL PAÍS ORIGEN C.P. II. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO ASEGURABLE FECHAS DE EMISIÓN (DÍA MES AÑO) ACTIVIDADES PREPONDERANTES DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO Y SU RELACIÓN CON EL CONTRATANTE SE SOLICITA EL SEGURO DE VIDA GRUPO GENERAL - EXPERIENCIA PROPIA SIN DIVIDENDOS CON EL OBJETO DE GARANTIZAR ALGUNA PRESTACIÓN U OBLIGACIÓN A CARGO DEL CONTRATANTE: SI NO INICIO DE VIGENCIA GIRO DE LA EMPRESA CATEGORÍAS PARA EFECTOS DEL SEGURO DESDE: HASTA: No. DE INTEGRANTES No. DE INTEGRANTES ASEGURABLES I. II. III. *SE DEBERÁ ANEXAR EL NÚMERO, EDAD Y SEXO DE LAS PERSONAS ASEGURABLES BAJO EL CONTRATO DE SEGURO DE VIDA GRUPO GENERAL - EXPERIENCIA PROPIA SIN DIVIDENDOS III. CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO EXISTE ALGUNA CIRCUNSTANCIA QUE DEBA CONSIDERARSE DETERMINANTE EN LA AGRAVACIÓN DEL RIESGO (VIAJES, EXPOSICIÓN A MATERIALES PELIGROSOS, ETC). ANUAL SI NO TRIMESTRAL ESPECIFIQUE: _________________________________________ NORMAL FORMA DE PAGO: ADMINISTRACIÓN: SEMESTRAL AUTOADMINISTRADA MENSUAL COBERTURAS PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN DE LOS ASEGURADOS EN EL PAGO DE LA PRIMA: SUMA ASEGURADA O REGLA PARA DETERMINARLA BÁSICO INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL Y/O PÉRDIDAS ORGÁNICAS ESCALA: INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL COLECTIVA "A" "B" PERÍODO DE ESPERA PAGO ANTICIPADO DE LA SUMA ASEGURADA POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE 3 MESES 6 MESES PAGO DE LA SUMA ASEGURADA POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 3 MESES 6 MESES EXENCIÓN DE PAGO DE PRIMAS POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 3 MESES 6 MESES INVALIDEZ GLOBAL 3 MESES 6 MESES AYUDA PARA GASTOS DE SEPELIO PARA EL TITULAR AYUDA PARA GASTOS DE SEPELIO PARA EL CÓNYUGE AYUDA PARA GASTOS DE SEPELIO PARA LOS HIJOS ESTE DOCUMENTO SÓLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO Y, POR TANTO, NO REPRESENTA GARANTÍA ALGUNA DE QUE LA MISMA SERÁ ACEPTADA POR ASEGURADORA INTERACCIONES, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO INTERACCIONES, NI QUE, EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACIÓN CONCUERDE TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD. LUGAR Y FECHA DE SOLICITUD______________________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL CONTRATANTE FIRMA DEL AGENTE (PARA EFECTOS INTERNOS DE LA INSTITUCIÓN) PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN Y/O AGENTE NOMBRE DEL INTERMEDIARIO CLAVE ZONA DE PAGO REGISTRO TOTAL LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTÁN REGISTRADOS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO POR LOS ARTÍCULOS 36, 36-A, 36-B Y 36-D DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS, BAJO EL REGISTRO CNSF-S0036-0546-2010 DE FECHA 22 DE OCTUBRE DE 2010. ASEGURADORA INTERACCIONES, S.A. DE C.V., GRUPO FINANCIERO INTERACCIONES Reforma 383 Col. Cuauhtémoc 06500 México, D.F. Tel. 52413900 Fax: 52413983 y 52413973, www.interacciones.com
