“LAS ETAPAS DEL CAMBIO EN LA RECUPERACIÓN DE LAS ADICCIONES” UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE MEDICINA Y PSICOLOGÍA MAESTRO: GUILLERO RANGEL MENDOZA INDICE ¿Qué es lO que hace cambiar a las personas?................................................................. 3 Etapas del cambio .................................................................................................................. 4 Precontemplación .................................................................................................................. 5 Contemplación ....................................................................................................................... 6 Determinación ......................................................................................................................... 7 Acción ....................................................................................................................................... 8 Mantenimiento ........................................................................................................................ 9 Recaída .................................................................................................................................. 10 Tipos de relaciones entre paciente y terápeuta .............................................................. 11 Ejercicio de evaluación ........................................................................................................ 12 2 ¿QUÉ ES LO QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS? La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Se puede ver influido por múltiples factores. Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio lo han elaborado dos psicólogos: James Prochaska y Cario DiClemente (1982). Estos investigadores han intentado comprender cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un terapeuta. Estos autores han descrito una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Parece que estas etapas son aplicables tanto al cambio que uno realiza por sí mismo como al cambio ayudado por un terapeuta. Es decir, ya sea dentro o fuera de una terapia, las personas parecen pasar por fases similares y emplear procesos de cambio también similares. La motivación se puede entender como el estado interno influido por varios factores externos, presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio. 3 ETAPAS DEL CAMBIO La rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska-DiClemente admite el dibujo de hasta seis etapas. El hecho de que la rueda sea un círculo refleja la realidad de que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable. En sus primeras investigaciones con fumadores, por ejemplo, Prochaska y DiClemente encontraron que los fumadores giraban alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de unas cuatro veces) antes de abandonar el consumo de la forma deseable. Esta rueda también considera la recaída como un acontecimiento normal o un estado más del cambio. En ocasiones decimos a nuestros pacientes: «cada consumo puntual o recaída le acerca un paso más a la recuperación». Esto no significa, por supuesto, que se estimule a las personas a recaer, en absoluto, sino que es una perspectiva realista para evitar que se desmotiven, desmoralicen o derrumben cuando se produzca una recaída. Diferenciando diversas etapas para llegar a la preparación para el cambio, este modelo también considera que un terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con un paciente, dependiendo del momento del proceso de cambio en que éste se encuentre (Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991). 4 PRECONTEMPLACIÓN Durante la etapa de precontemplación, los usuarios de sustancias no están considerando el cambio y no tienen la intención de cambiar su comportamiento en un futuro cercano. Pueden estar un poco o totalmente inconscientes de que existe un problema, de que tienen que hacer cambios y de que podrían necesitar ayuda en este empeño. Disyuntivamente, pueden estar reacios demasiado desanimados para cambiar su comportamiento. Los individuos en esta etapa generalmente no han experimentado consecuencias adversas o crisis debido a su uso de sustancias, y a menudo no están convencidos de que su patrón de uso es problemático o inclusive riesgoso. El uso correcto del término «precontemplador» implica que alguien sabe que tiene un problema, aunque no es consciente de él. A esa persona quizá se la identificó por ejemplo, durante un examen médico rutinario, tras habérsele detectado altos niveles de algún parámetro de análisis sanguíneo que indique un daño hepático debido a un excesivo consumo de alcohol (Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell y Hood, 1983), o bien a través de un proceso de prueba mediante un cuestionario (Chick, Lloyd y Crombie, 1985; Wallace, Cutler y Haines, 1988). Una persona que se sitúa en la etapa de precontemplación necesita información y retroalimentación, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. Dar un consejo basado tan sólo en lo que debería hacer desde un punto de vista teórico puede ser contraproducente (Rollnick y MacEwan, 1991). Tareas del terapeuta · Establecer afinidad, pedir permiso y establecer confianza · Plantear dudas o preocupaciones al cliente acerca de los patrones de uso de sustancias al: · Explicar el significado de los suscesos que llevaron al cliente al tratamiento o los resultados de tratamientos anteriores · Extraer las percepciones del cliente sobre tratamientos anteriores · Ofrecer información objetiva acerca de los riesgos del uso de sustancias · Proporcionar retroalimentación personalizada sobre los hallazgos de la evaluación · Explorar las ventajas y desventajas del uso de sustancias · Ayudar a intervenir a otras personas significativas · Examinar las discrepancias entre las percepciones del cliente y los demás en cuanto al uso de sustancias · Expresar interés y dejar la puerta abierta 5 CONTEMPLACIÓN Una vez que aparece una toma de conciencia del problema, la persona entra en un período caracterizado por la ambivalencia; la fase de «contemplación». La persona contempladora considera y rechaza el cambio a la vez. Cuando se le permite hablar del problema sin interferencias, la persona contempladora probablemente discurrirá entre las razones por las que debe preocuparse de su problema y las razones que cree tener para no preocuparse. Ésta es una etapa del cambio normal y característica, aunque en ocasiones sus manifestaciones quizá se atribuyan erróneamente a rasgos patológicos de personalidad o a ciertos mecanismos de defensa. La experiencia de la persona contempladora queda descrita como un tipo de oscilación entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera. Mientras estos individuos toman conciencia de que existe un problema, comienzan a percibir que podría haber una razón por la que preocuparse y razones por las que cambiar. Ven al mismo tiempo razones para cambiar como para no hacerlo. Los individuos en esta etapa aún usan sustancias, pero están considerando la posibilidad de parar o reducir el uso en un futuro cercano. En este punto, podrían buscar información relevante, reevaluando su comportamiento de uso de sustancias, o buscando ayuda para apoyar la posibilidad de cambiar su comportamiento. Típicamente sopesan los aspectos positivos y negativos de hacer un cambio. No es raro para los individuos permanecer en esta etapa durante períodos largos de tiempo, a menudo años, titubeando entre querer y no querer un cambio. Tareas del terapeuta · Normalizar la ambivalencia. · Ayudar al cliente a “sopesar el balance decisional” hacia el cambio al: · Extraer y poner en una balanza las ventajas y desventajas del uso de sustancias y el cambio · Cambiar la motivación extrínseca por intrínseca · Examinar los valores personales del cliente en relación a un cambio · Enfatizar la libre elección, responsabilidad y autoeficacia del cliente para el cambio · Extraer planteamientos automotivacionales en cuanto a la intención y el compromiso del cliente · Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el cliente y las expectativas en cuanto al tratamiento · Resumir los planteamientos de auto-motivación 6 DETERMINACIÓN Cuando un individuo percibe que las ventajas previstas de cambio y las consecuencias adversas del uso de sustancias, sobrepasan cualesquiera características positivas de un uso continuo en el mismo nivel y de conservar el status quo, el balance decisional se balancea en favor del cambio. La preparación acarrea una planificación de cambio más específica, como por ejemplo, elegir el tratamiento que se necesita, y de ser así, qué clase. La preparación también acarrea un examen de las aptitudes percibidas por uno mismo - o autoeficacia - para el cambio. Los individuos en la etapa de preparación aún usan sustancias, pero generalmente pretenden dejar de usarlas pronto. Puede que ya hayan intentado reducir o detender el uso por su cuenta o podrían estar experimentando con formas de parar o reducir el consumo (DiClemente y Prochaska, 1998). Comienzan a fijarse metas por sí mismos y a comprometerse con detender el consumo, inclusive diciendo a sus allegados o personas significativas sus planes. Consideramos la etapa de determinación como una ventana para una oportunidad, que abre la entrada a un nuevo período de tiempo. Si durante este tiempo la persona entra en la etapa de acción, el proceso de cambio continúa. Si no, la persona retrocede a la etapa de contemplación. La tarea del terapeuta cuando un paciente está en la etapa de determinación no es la de motivarle sino la de aconsejarle el recurso terapéutico más adecuado, accesible, apropiado y efectivo. Tareas del terapeuta ·Ayuda al paciente a determinar el mejor curso de acción que hay- que seguir para conseguir el cambio ·Aclarar las metas y estrategias del cliente para el cambio · Ofrecer un menú de opciones para el cambio o el tratamiento. · Con permiso, ofrecer la pericia y consejería. · Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y contrato de comportamiento. · Considerar y reducir las barreras del cambio. · Ayudar al cliente a conseguir apoyo social. · Explorar expectativas del tratamiento y el papel del cliente. · Sacar del cliente lo que ha funcionado en el pasado para él o para otros que conoce. · Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado de niños, trabajo, transportación, u otras barreras potenciales. 7 ACCIÓN Los individuos en la etapa de acción escogen una estrategia para el cambio y comienzan a perseguirla. Están llevando a cambo cambios drásticos en su estilo de vida y podrían tener que afrontar situaciones particularmente retantes y los efectos psicológicos de la retirada. Los clientes podrían empezar a reevaluar su propia imagen según pasan del uso excesivo o dañino al no-uso o uso seguro. Para muchos, la etapa de acción puede durar de 3 a 6 meses luego de haber dejado de usar la sustancia o reducir el consumo. Para algunos, es un período de luna de miel antes de enfrentarse a retos más intimidantes y duraderos. La etapa de «acción» es la que con más frecuencia las personas consideran como la etapa de inicio de la terapia o del counselling. Aquí la persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio. La mayoría de personas que deciden dejar de fumar, por ejemplo, lo hacen por sí solas, sin ayuda terapéutica externa de ningún tipo. El objetivo durante esta etapa es el de producir un cambio en el problema que se desea resolver. La intención de cambiar, sin embargo, no garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo. Obviamente, la experiencia humana está llena de buenas intenciones y de intentos de cambiar, seguida de pequeños («tropezones») o de grandes («recaídas») pasos hacia atrás. Tareas del terapeuta Ayuda al paciente a dar los pasos hacia el cambio. · Comprometer al cliente con el tratmiento y reforzar la importancia de mantener la recuperación · Apoyar un punto de vista realista de cambio a través de pasos pequeños. · Reconocer las dificultades para el cliente en las etapas iniciales del cambio. · Ayudar al cliente a identificar las situaciones de alto riesgo por medio de lidear adecuadamente con las estrategias para vencerlas. · Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de cambio positivo. · Ayudar al cliente a evaluar cuando tiene un apoyo familiar y social fuerte. 8 MANTENIMIENTO Durante la etapa de mantenimiento, los esfuerzos se hacen para mantener las ganancias logradas durante la etapa de acción. El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para mantener la sobriedad y evitar la recurrencia (Marlatt y Gordon, 1985). Podría ser necesario tomar medidas adicionales para evitar un retroceso a los comportamientos problemáticos. Los individuos aprenden sobre cómo detectar, y protegerse de, situaciones peligrosas y de estímulos que podrían provocar volver al consumo de sustancias. En la mayoría de los casos, los individuos que tratan un cambio de comportamiento regresan al consumo por lo menos una vez y regresan a una de las etapas tempranas (Prochaska et al., 1992). La recurrencia de los síntomas se puede ver como parte del proceso de aprendizaje. El conocimiento sobre los indicios personales o situaciones peligrosas que contribuyen a la recurrencia, es una información útil para los intentos de cambio futuros. El mantenimiento requiere un cambio de comportamiento prolongado (al mantenerse abstemio o con un consumo moderado a niveles aceptables y fijados) y estar constamente atento por lo menos durante 6 meses hasta inclusive varios años, dependiendo del comportamiento objetivo (Prochaska y DiClemente, 1992. Durante la etapa de «mantenimiento», el reto consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa anterior, y el de prevenir la recaída (Marlatt y Cordón, 1985). Mantener un cambio puede requerir un grupo diferente de habilidades y estrategias ¿e las que fueron necesarias para conseguir el cambio inicial. Abandonar las drogas, reducir el consumo de alcohol, o perder peso es una etapa inicial del cambio, seguida por el reto de mantener la abstinencia o la moderación. Tareas del terapeuta · Ayuda al paciente a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir una recaída. Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de placer libres de drogas (por ej., nuevos refuerzos). · Apoyar los cambios en el estilo de vida. · Afirmar la resolución del cliente y la autoeficacia. · Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias para lidear con evitar el regreso al consumo. · Mantener un contacto de apoyo (por ej., explicar al cliente que usted está disponible para hablar entre sesiones). · Desarrollar un plan de “escape” si el cliente vuelve al consumo de sustancias. · Repasar con el cliente las metas a largo plazo 9 RECAÍDA La mayoría de la gente no mantiene los nuevos cambios que intentan hacer inmediatamente, y la norma es un regreso al uso de sustancias después de un período de abstinencia, no la excepción (Brownell et al., 1986; Prochaska y DiClemente, 1992). Estas experiencias contribuyen información que puede facilitar o detener el progreso en curso a través de las etapas del cambio. La recurrencia, a la que a menudo se hace referencia como recaída, es el suceso que dispara el regreso del individuo a las primeras etapas del cambio y a reciclar el proceso. Los individuos pueden aprender que ciertas metas no son realistas, ciertas estrategias son inefectivas, o ciertos ambientes no conducen a un cambio exitoso. La mayoría de los usuarios de sustancias necesitarán varias revoluciones a lo largo de las etapas de cambio para lograr una recuperación exitosa (DiClemente y Scott, 1997). Después de volver a usar sustancias, los clientes generalmente vuelven a la primera etapa de cambio; no siempre al mantenimiento o a la acción, sino con más frecuencia a cierto grado de contemplación. Podrían inclusive volver a la etapa de precontemplación, estar temporeramente reacios o ser incapaces de tratar un cambio pronto. Tal y como se describirá en los próximos capítulos, volver al consumo de sustancias y volver a una etapa anterior de cambio no se debe considerar un fracaso y no se tiene que convertir en una recurrencia desastrosa o prolongada. Una recurrencia de los síntomas no significa necesariamente que un cliente ha abandonado un compromiso al cambio. Finalmente, si la «recaída» se produce, la tarea del individuo consiste en empezar a girar de nuevo alrededor de la rueda antes que permanecer inmóvil en dicha etapa. Los tropezones o las recaídas son normales, hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga duración. Tareas del terapeuta · Ayuda al paciente a renovar el proceso de contemplación, determinación y acción, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la recaída. · Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y alabar cualquier disposición para reconsiderar un cambio positivo · Explorar el significado y la realidad de la recurrencia como una oportunidad de aprendizaje. · Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las estrategias de manejo. · Mantener un contacto de apoyo. 10 TIPOS DE RELACIONES ENTRE PACIENTE Y TERÁPEUTA El modelo de tratamiento centrado en la solución distingue entre tres tipos diferentes de relaciones entre paciente y terapeuta: relación de tipo "comprador", relación de tipo "demandante" y relación de tipo "visitante". Comprador Existe una relación de tipo "comprador" cuando en el transcurso o al final de una sesión el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para el tratamiento. Además, el paciente indica que se ve como parte de la solución y que está dispuesto a hacer algo respecto del problema. El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente sobre el objetivo o la dolencia que han identificado y cree que es capaz de dirigir al paciente hacia la solución o el logro de su objetivo. el paciente y el terapeuta identifican conjuntamente el problema del alcohol como el foco para el tratamiento. Demandante Este tipo de relación se da cuando en el transcurso de la sesión el terapeuta y el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el tratamiento pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar para producir una solución. En la relación del tipo "demandante" los pacientes son capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo general no llegan a visualizarse como parte de la solución y, de hecho, suelen creer que la única solución posible es que otra persona cambie. En la relación del tipo "demandante" el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva que podría llevar a una solución. Visitante Se entabla esta relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Además, suele suceder que el paciente señale o bien que no existe problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Debido a ello, lo más frecuente es que el paciente que entabla una relación del tipo visitante no vea ninguna razón para cambiar ni, mucho menos, para estar en terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si hay algo más sobre lo que le gustaría trabajar. 11 EJERCICIO DE EVALUACIÓN 1. Se entiende como el estado interno influido por varios factores externos, presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio. ______________________ 2. En esta etapa, los individuos escogen una estrategia para el cambio y comienzan a perseguirla. __________________________ 3. La tarea del terapeuta es ayudar a la persona a evitar el desconsuelo y la desmoralización, en la etapa de: _______________________ 4. Los usuarios de sustancias no están considerando el cambio y no tienen la intención de cambiar su comportamiento en un futuro cercano, durante la etapa de: ____________________________ 5. Es la etapa en la cual las personas trabajan para mantener la sobriedad y evitar la recurrencia: _________________________ 6. Esta etapa se considera como una ventana para una oportunidad, que abre la entrada a un nuevo período de tiempo. _______________________ 7. Ésta es una etapa del cambio normal y característica, aunque en ocasiones sus manifestaciones quizá se atribuyan erróneamente a rasgos patológicos de personalidad o a ciertos mecanismos de defensa. _________________________ 8. Tipo de relación paciente- terapeuta donde se identifica un objetivo, pero no se visualiza una solución. _________________________ 9. Relación paciente-terapeuta cuando al final de una sesión el terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. _______________________________ 10. Existe una relación paciente - terapeuta de este, cuando en el transcurso o al final de una sesión el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para el tratamiento, así como parte de la solución. _______________________ 12 Respuestas: 1. Motivación 2. Acción 3. Recaída 4. Precontemplación 5. Mantenimiento 6. Determinación 7. Contemplación 8. Demandante 9, Visitante 10. Comprador Elaborado por: -Escarrega Castro Edgar Alberto -Paramo Ríos Candy Referencias: - M. W. & Rollnick, (1991). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Capítulo 2: ¿Cómo desarrolar el cambio de conductas adictivas? -William R. Miller, Ph.D.,(1999). Mejorando la Motivación para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancias. CAPÍTULO 2 - MOTIVACIÓN E INTERVENCIÓN, Elementos de Intervenciones Motivacionales Efectivas, Intervención Motivacional y las Etapas de Cambio, Usos especiales de las Intervenciones Motivacionales, Intervenciones Breves. -Kim, I & Miller, S (1991). Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para terapias de familias breves. Capitulo 2: ¿Cómo desarrollar relaciones de cooperación entre paciente y terapeuta. 13