DOSSIER 17: TIROIDES Caso clínico Paciente muejer de 45 años de edad que desde hace algunos meses nota cambios desconcertantes en su estado de animo y su aspecto general. Siempre esta nerviosa se altera por cualquier pequeñez, mantiene la temperatura de su hogar baja al punto que su marido y sus hijos han empezado a quejarse . también refiere que le falla el corazón y visita su medico. Después de la anamnesis el medico le palpa el cuello y nota que la glandula tiroidea esta aumentada de tamaño y nota que sus ojos son mas prominentes que lo normal. Las pruebas de hormona tiroidea rebelan una concentración sérica elevada de T3 libre y baja de tirotropina TSH. Además el test de anticuerpos contra los receptores de TSH resulta positivo. A la paciente se le diagnostica la enfermedad de graves una forma de hipertiroidismo y se trata con tiamazol. Aunque de entrada se siente confortada por que su medico ha podido explicar sus síntomas pronto se desanima ya que no nota ninguna mejoría transcurrida unas semanas, sin embargo sus síntomas comienzan a remitir al cabo de un mes. Al repetir las pruebas se confirma que su concentración sérica de hormona tiroidea se ha normalizado. No obstante al año de realizar el tratamiento con tiamazol vuelve a sentir palpitaciones y ansiedad , su medico confirma que la hormona tiroidea vuelve a estar elevada y decide tratarla con yodo radioactivo. Tolera bien el tratamiento, y las pruebas realizadas a lo largo de los tres años siguientes muestran que sus concentraciones de hormona tiroidea son normales. Sin embargo al poco tiempo desarrolla una arritmia cardiaca y toma amiodarona lo que le produce inicialmente hipotiroidismo debido al efecto Wolff-chaicot y luego una tirotoxicosis de tipo 1. Por problemas depresivos se le agrega litio y esto le produce hipotiroidismo, y por consejo de sus amigas toma prednisona que reduce mas el valor de la hormana tiroidea y le aumenta liberación de TSH. A los 4 años de tratamiento con yodo radioactivo presenta los síntomas opuestos a su problema original, se siente cansada y con frio todo el tiempo y engorda casi 14 kilos en 6 meses . su medico confirma que ha desarrollado hipotiroidismo. Le receta levotiroxina T4 que toma una vez al dia y vuelve a sentirse bien. Preguntas 1. Por que la concentración de tirotropina en el suero de la paciente era baja pero la de triyodotironina estaba elevada Esta combinación aparece en el hipertiroidismo manifiesto secundario a la función autónoma de la glándula tiroides (TSH-independiente). Los anticuerpos anti-receptores de TSH pueden conectarse a los receptores de TSH y estimularlos, llevando la tiroides a producir hormonas tiroideas en exceso. Estos anticuerpos también puede conectarse a los receptores de TSH y bloquearlos, impidiendo que el TSH actúe en la tiroides, provocando, así, un estado de hipotiroidismo. 2. Que características de la glandula tiroides hacen que el yoduro radioactivo sea un tratamiento seguro y especifico para el hipotiroidismo El yodo radiactivo permanece en su cuerpo por corto tiempo. La mayoría del yodo radioactivo que no es captado por la glándula tiroides va a ser eliminado durante los primeros días después del tratamiento. Y esto la hace segura contra el hipotiroidismo. El yodo radiactivo sale de su cuerpo principalmente por la orina, sin embargo, cantidades muy pequeñas se pueden encontrar en la saliva, el sudor y en las materias fecales. Este yodo lo capta rápidamente la tiroides, las partículas beta actúan sobre las células parenquimatosas de la tiroides y causan daño minimo de los tejidos adyacentes. 3. Por que la paciente desarrollo hipotiroidismo tras su tratamiento con yodo radioactivo Por que el yodo radioactivo destruye el tejido de la glandula tiroides y por tanto la producción de hormonas tiroideas disminuye. 4. Cual es el mecanismo de acción del tiamazol y por que dejo de actuar El tiamazol es un medicamento que sirve para inhibir la producción de las hormonas en el tiroides. Su acción es bloquear la peroxidasa tiroidea, que es la enzima que se encarga de agregar el yodo en la elaboración de las hormonas de la tiroides. 5. Como interactúan la amiodarona, el litio y la prednisona con la H. tiroidea. el litio impide la liberación de la hormona de la tiroides y puede causar hipotiroidismo la amiodarona Frecuentemente causa cambios en las pruebas de función tiroidea principalmente relacionados a la inhibición de la actividad de la 5'-deiodinasa, resultando en una disminución de la generación de T3 desde T4 y el consecuente incremento en la producción de T3 reversa y una disminución de su aclaramiento. A menudo son necesarias dosis altas de T4, ya que la amiodarona reduce la actividad de desyodasa, lo que causa disminución de la conversión de T4 a la forma activa, T3. prednisona, puede disminuir la hinchazón detrás de los globos oculares. Inhibe la interconversion de t4-t3 preguntas: 1)cual es la confirmación bioquímica del diagnostico de hipotiroidismo Un nivel bajo de tiroxina y un nivel alto de TSH indican que la tiroides es hipoactiva. Esto se debe a que la glándula hipófisis produce más TSH en un esfuerzo por estimular la glándula tiroides para que produzca más hormona tiroidea. 2) la medición de t4 libre y TSH debe considerarse siempre para monitorizar la terapia con L-tiroxina La monitorización del tratamiento se realiza mediante la clínica y las concentraciones de tirotropina y tiroxina libre, aunque algunos autores recomiendan, en algunos casos, determinar sólo concentraciones de tirotropina, siempre hay que individualizar en función de las características del paciente. 3) en pacientes con hipotiroidismo central debe medirse t4 libre o FTI en lugar de TSH para realizar el diagnostico y guiar el tratamiento de hipotiroidismo .si o no no. El diagnóstico bioquímico de HC se basa en la detección de valores bajos de hormonas tiroideas en presencia de niveles de TSH inadecuadamente bajos o normales, por tanto se miden las dos 4) cuando deben medirse los niveles de TSH en pacientes que están recibiendo tratamiento contra hipotiroidismo y luego con que intervalos Es conveniente revisar los niveles de TSH alrededor de 6 semanas, o en ocasiones antes, después de cualquier cambio en la formulación de L-T4. Y luego monitorizar anualmente 5) en que consiste la medición de TSH de tercera generación y cuales son sus valores máximos El análisis de la hormona tiroestimulante (TSH) de tercera generación permite la diferenciación de pacientes con hipertiroidismo real y pacientes con niveles suprimidos de TSH asociados con otras patologías, lo cual era imposible determinar con los análisis de primera y segunda generación. Valor de referencia: 0.27- 4.2 uUI/ml (Quimioluminiscencia) 6) los anticuerpos antitiroideos de tipo TPOAb deben solicitarse cuando se sospecha de una enfermedad autoinmune si o no Si se solicita. La presencia de anticuerpos contra la TPO ( Anticuerpo antiperoxidasa tiroidea) en la sangre sugiere que la causa de la enfermedad tiroidea es un trastorno autoinmunitario, como la enfermedad de Hashimoto o la de Graves. 7) cual es el papel de las pruebas diagnosticas diferentes al nivel de TSH como TSHRAb y cual es el valor optimo serico de hormona tiroidea en la evaluación de pacientes con hipotiroidismo En la enfermedad tiroidea llamada también como Grave´s-Vasedow es de tipo autoinmune o sea anticuerpos producidos por el sistema inmunológico y dirigidos contra su propia glándula, en la cual estos anticuerpos se unen a los receptores de TSH, estimulando a la glándula tiroidea a producir un nivel anormal de hormonas tiroideas, llevando al paciente a un estado de hipertiroidismo, en la mayoría 8) como es el cuadro de tiroiditis subaguda y como están las concentraciones de hormonas tiroideas y TSH La tiroiditis subaguda suele aparecer después de una infección vírica y comienza con lo que muchos refieren como un dolor de garganta, pero que en realidad se trata de un dolor en el cuello, localizado en la glándula tiroidea. A menudo, se siente mucho cansancio. La glándula tiroidea se vuelve extremadamente sensible y la persona, por lo general, presenta febrícula (entre 37 y 38 °C). El dolor puede desplazarse de un lado del cuello al otro, extenderse a la mandíbula y a los oídos, y hacerse más fuerte al girar la cabeza o al tragar. Al principio, la tiroiditis subaguda se suele confundir con un problema dental o con una infección de la garganta o del oído. al comienzo de la enfermedad incluyen un aumento de la concentración sérica de T 4 libre y de la triyodotironina (T3), un descenso notable de la concentración sérica de TSH y de la captación tiroidea de yodo radiactivo (con frecuencia igual a 0) y una eritrosedimentación elevada. Varias semanas después, la glándula tiroides agota sus reservas de T 4 y T3 y el paciente desarrolla hipotiroidismo transitorio asociado con disminución de las concentraciones séricas de T4 libre y T3 , aumento de la concentración de TSH y recuperación de la captación tiroidea normal de yodo radiactivo. Puede hallarse un título positivo débil de anticuerpos antitiroideos. La medición de las concentraciones de T 4 libre, T3 y TSH cada 2 a 4 semanas permite identificar el estadio de la enfermedad. 9) en el embarazo las concentraciones de las hormonas tiroideas sufren una alteración y de que tipo La primera secuencia de eventos es secundaria al aumento de estrógenos que ocurre durante el embarazo. Estos cambios son más marcados en la primera mitad del embarazo pero continúan hasta el término y resultan del aumento en la concentración de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) por influencia de los estrógenos. El aumento de TBG se acompaña de aumento en hormonas tiroideas totales . (hCG) una hormona propia del embarazo que tiene una acción agonista débil de TSH. Los altos tenores de hCG estimulan la secreción tiroidea lo cuál determina un aumento de T4L que por feedback negativo lleva a una disminución de TSH circulante. Por consiguiente: Los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas determinan un incrementado recambio o turnover de T4 y T3 maternas presumiblemente por influencia mayormente de alta actividad 5-deiodinasa 3 placentaria. 10) cual es el beneficio cardiovascular del tratamiento del hipotiroidismo subclínico Las hormonas tiroideas tienen efecto cronotrópico e inotrópico positivo en el corazón y también afectan el sistema vascular periférico se estimula la contractilidad del miocardio y se facilita el relajamiento del miocardio durante la diástole. En el sistema vascular la hormona tiroidea por medio de mecanismos no genómicos activa diversas vías metabólicas, una de las cuales promueve la estimulación de la enzima óxido nítrico sintasa (NO sintasa) por lo que aumenta la producción de óxido nítrico en los vasos sanguíneos pequeños, lo que conlleva relajación del músculo liso, vasodilatación y disminución de la resistencia vascular periférica4. 11) la terapia combinada de L-tiroxina y L-triyodotironina es mejor que una sola las revisiones sistemáticas identificadas, en cuanto la terapia combinada no tendría ventajas en comparación con el tratamiento estándar, y que por tanto la monoterapia con LT4 debiese mantenerse como el tratamiento de elección para el hipotiroidismo. En dos de las tres revisiones sistemáticas incluidas se plantea que un subgrupo de pacientes con hipotiroidismo secundario a tiroidectomía por cáncer podría verse beneficiado de la terapia combinada con LT3 y LT4 12) cuales son las razones de usar solo monoterapia con L- triyodotironina A pacientes que tengan un déficit genético de de 5 desyoinasa que inhibe la conversión de T4 en T3 13) cuales son los nuevos analagos de las hormonas tiroideas el análogo de hormona tiroidea 'sobetirome' tiene el potencial de mejorar el hipertiroidismo periférico y las alteraciones neurológicas característicos del síndrome de Allan-HerndonDudley", 14) como se realiza el tamizaje o screening de hipotiroidismo en el embarazo Se caracteriza por un incremento de los niveles de TSH y una disminución de los niveles de T4libre (T4L). 15) los pacientes que consumen suplementos dietéticos para el hipotiroidismo mejoran el hipotiroidismo con los mismos Las preparaciones que contienen hormonas tiroideas se pueden clasificar en dos grandes categorías: biológicas y sintéticas. Las preparaciones biológicas contienen T3 y T4, l método de obtención de tiroides disecada ha mejorado la estandarización de su contenido en hormonas, este tratamiento podría ser ventajoso porque causa una pérdida de peso modesta y podría mejorar los síntomas de la enfermedad. la suplementación de ω-3 (sólo o combinado con yodo) en madres con deficiencia de yodo potencia la acción de hormonas tiroideas en el cerebro y puede prevenir las alteraciones neurológicas causadas por la deficiencia de yodo 16) el selenio se utiliza para prevenir el hipotiroidismo La ingesta recomendada de selenio es de 55 µg/día. Se ha sugerido que el selenio puede tener un papel importante en enfermedades inmunitarias de la tiroides al mitigar procesos autoinmunes. Además, constituye las selenoproteínas, algunas de las cuales son indispensables para una adecuada función tiroidea. En la tiroides destacan las 5-desyodiasas (5-DI, isoformas I y II), que catalizan la conversión de T4 en T3, y las glutation peroxidasas (GPx, isoformas 1, 3 y 4) que protegen a la tiroides del H2O2 producido en la yodación de la tiroglobulina. La conversión extratiroidea de T4 en T3 también depende de la 5-DI. 17) en estados depresivos u obesidad se debería utilizar H. tiroideas si los pacientes son eutiroideos No. Muchos estudios han demostrado que el tratamiento con dosis excesivas de hormonas tiroideas puede ayudar a producir más pérdida de peso que la que se lograría solamente con la dieta. Sin embargo, una vez que se suspende el exceso de hormona tiroidea el peso perdido inicialmente, vuelve a recuperarse. Más aún, puede haber consecuencias negativas importantes cuando se utilizan las hormonas tiroideas como tratamiento para perder peso, tales como la pérdida de masa muscular además de cualquier pérdida de grasa corporal.El aumentar la dosis de hormona tiroidea para producir niveles elevados de la misma, raramente resulta en un cambio de peso importante, pero puede resultar en otros problemasmetabólicos 18) las siguientes situaciones deben ser controlados por endocrinología y explique por que: pacientes en los que es difícil lograr y mantener un estado eutiroideo Embarazo o mujeres que planean embarazarse Enfermedad cardiaca. Presencia de bocio nodulo u otros cambios estructurales en la glandula. Presencia de otra enfermedad endocrina como los desordenes adrenales o pituitarias. Pruebas de función tiroidea con resultados inusuales 19) cuales son las substancias que alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas sulfato ferroso. Estudios in vitro26 indican que la administración conjunta de sulfato ferroso y levotiroxina forman un compuesto insoluble tiro-férrico que reduce la absorción de la hormona. Carbonato de calcio. También hay pruebas de que el carbonato de calcio reduce la absorción de la levotiroxina sintética8 Resinas. Las resinas utilizadas en el tratamiento de la hipercolesterolemia se ligan a las hormonas tiroideas y disminuyen su absorción. Hidróxidos de aluminio y de magnesio. Diferentes estudios33–35 con antiácidos que contienen hidróxido de aluminio demuestran que este principio activo inhibe la absorción de la levotiroxina. La simvastatina y la lovastatina aumentan las necesidades de la levotiroxina por una interacción hepática con citocromo P450 3A4 que acelera el catabolismo de la hormona tiroidea. 20) la TSH y T4 total deberán ser evaluadas cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y al menos una vez entre las semanas 26 y 32 para ajustar las dosis de Ltiroxina. estas son 21) en pacientes con hipotiroidismo recibiendo tratamiento con L-tiroxina la medición de la TSH sérica debe realizarse a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento con drogas que pueden disminuir la biodisponibilidad o alteren la disposición metabolica de la dosis de Ltiroxina. Estas son . 22) cual es la dosis optima de L-tiroxina en pacientes mayores de 50-60 años sin evidencia de enfermedad coronaria En pacientes coronarios o mayores de 60 años puede ser necesario iniciar con dosis menores. Si TSH inicial es < 10 µUI/ml empezar con 25 – 50 mcg al día de levotiroxina. 23) si el paciente requiere además de tratamiento con glucocorticoides por insuficiencia suprarrenal estos deben preceder o postergarse al tratamiento con L-tiroxina En todo paciente con hipotiroidismo central, antes de iniciar tratamiento con hormonas tiroideas debe valorarse primero la reserva adrenal y dar tratamiento concomitante con corticoides si hubiere hipocortisolismo. 24) que horario es el preferible para que se tome la L-tiroxina con agua 30 a 60 minutos antes del desayuno o antes de la ultima comida? Se recomienda tomarla por la mañana cuando el estómago está vacío y, como mínimo, entre 30 y 60 minutos antes del desayuno. De este modo, el medicamento se absorbe completamente y la cantidad disponible para efecto es la óptima. Siga siempre las pautas de administración de su médico y respete la dosis exacta prescrita. 25) en pacientes con hipotiroidismo central, la medición de la T4 libre debería guiar la terapia libre y apuntar a exceder el rango medio normal para el test empleado. Si o no. Si. Los pacientes con hipotiroidismo central también deben ser tratados con L-T4 pero en ellos no se puede vigilar el tratamiento mediante los niveles de TSH sino con niveles de T4 libre, cuya meta es mantenerla en el límite superior de lo normal. 26) en pacientes embarazadas con hipotiroidismo y tratadas con L-tiroxina , la TSH debería ser prontamente medida después de la concepción y las dosis deberán ser ajustadas con un objetivo de TSH menor a 2.5 en el primer trimestre. Si o no . y por que Si. Para la TSH se ha definido en el 1º trimestre un rango de referencia entre 0,1-2,5 mU/L, en el 2º trimestre entre 0,2-3 mU/L y en el 3º trimestre entre 0,3-3- 3,5 mU/L. (10).por que una TSH mayor supone que aun hay hipotiroidismo 27) en pacientes con hipotiroidismo subclínico la dosis de 25-75 mcg deberían ser consideradas, pero estas dependen del grado de elevación en la TSH. Si o no En líneas generales se recomienda terapia sustitutiva con L-tiroxina para normalizar el nivel de TSH y llevar un seguimiento para ajustar la dosis. Con ello se pretende que la disfunción no desemboque en un hipotiroidismo manifiesto, pero teniendo en cuenta las otras situaciones del paciente que pueden alterar la TSH. 28) que rol tiene la medición en niveles positivos de anticuerpos contra TPO , particularmente si hay historia de aborto o hipotiroidismo. Si hay TPO positivo hay riesgo de tener hipotiroidismo. Y un embarazo con hipotiroidismo es poco frecuente debido a la asociación con anovulación y si se lograra la fecundación aumenta el riesgo de aborto.
