CASO 1 Jody Rohmer un vendedor de 52 años, acude a un psiquiatra en el seno de un proceso judicial que estudia su reasignación de genero legal como mujer. Jody nació con genitales masculinos y fue educada como varón. A diferencia de su hermano mayor, más típicamente masculino, a Jody le habían considerado mariquita, desde la primera infancia, pues normalmente prefería la compañía de las niñas a la de los niños. Durante la adolescencia se había considerado un varo bisexual. Alrededor de los 19 años, durante una relación romántica con un hombre, se había dado cuenta de lo mucho que deseaba ser mujer. La relación acabo, pero el deseo de ser mujer evoluciono hasta convertirse en la clara sensación de que había nacido con un género que no era el suyo. Trato de averiguar si aquella sensación ya había existido antes, pero lo único que recordaba eran ocasiones que le hubiera gustado ser chica para sentirse más cómoda con sus amigas. Sin embargo, se acordaba perfectamente de que a los 19 o 20 años estaba muy descontenta porque la consideraban como varón y veía sus propios genitales como repugnantes y un error de la naturaleza. Entre los 22 y 24 años la Sr. Rohmer vivió como mujer e incluso se cambió el nombre, usando únicamente prendas femeninas. También tenía citas. Los varones homosexuales y heterosexuales no solían mostrar interés, por lo que salía principalmente con lesbianas o personas en las distintas fases del cabio de sexo. A la edad de 24 años, la Sra. Rohmer fue evaluada por dos psiquiatras con experiencia, asignación por el tribunal, que se mostraron de acuerdo con sus puntos de vista. Ese mismo año se sometió a intervenciones quirúrgicas de cambio de sexo, las que siguió la reasignación legal de varón a mujer. Los resultados de la cirugía de reasignación no fueron muy buenos. Vivió como mujer más de 15 años, pero la experiencia no cumplió sus expectativas. Al ser una persona alta y musculada, a menudo la toman por un transexual en lugar de una mujer como cualquier otra. Este constante escrutinio público era para ellas agotador. Aunque tuvo muchas citas durante este periodo, las relaciones con parejas tanto masculinas como femeninas siempre resultaban decepcionantes. A los 43 años, la Sra. Rohmer consulto a un cirujano plástico y le pidió que la quitara los implantes mamarios. Esperaba que la vida fuera más fácil y relajada, en el rol de varón. La idea de integrar rasgos de personalidad masculino como según ella, más asertividad y dominancia le despertaba curiosidad y le hacía ilusión. Tras la operación, empezó a tomar hormonas masculinas. Que la hicieron más activa y agresiva. Sim embargo este cambio no le ayudo a sentirse mejor. Echaba de menos sus genitales masculinos y sabía que ya no podían reconstruirse a plena satisfacciones. Las hormonas masculinas estimularon su apetito sexual, pero ya no tenía la posibilidad de tener órganos masculinos normales. En lugar de sentirse relajada, después de las relaciones sexuales se notaba tensa e insatisfecha. Además, las citas se complicaron. Seguía siendo bisexual, pero le atraía principalmente los hombres. A la mayoría de los gays no les interesaba una relación ni el sexo con alguien que tuviera genitales femeninos. Mientras que a la mayoría de los varones heterosexuales no les interesaba una relación ni el sexo con alguien de aspecto masculino a pesar de tener genitales femeninos. Se acerco a los círculos de lesbianas, pero no pudo encontrar pareja. Notaba también que las hormonas masculinas la volvían más osada y agresiva en el trabajo, lo que acabo llevando a perder su empleo y a vivir de un subsidio público, una ciada embarazosa para ella dado el éxito de su anterior carrera profesional. La Sra. Rohmer dejo de tomar hormonas masculinas a los 51 años de edad y observo que su identidad femenina seguía siendo muy marcada, incluso más de lo que había imaginado se tranquilizó encontró un trabajo nuevo y llego a la conclusión de que su feminidad era ya irreversible a los 52 años se puso de nuevo implantes mamarios y solicito a los tribunales que la volvieran a asignar legalmente el género femenino. La Sra. Rohmer refirió que había estado deprimida y que la psicoterapia le había resultado útil. Dijo que era una persona normalmente ansiosa y que en general, le preocupaba que la gente la juzgara negativamente. Añadió que también creía ser ecuánime al respecto y que la mayoría de la gente la identificaba enseguida como un hombre en un cuerpo de mujer y por ello la criticaban. Describió que a los treinta y tantos años, paso por un periodo en el que bebía alcohol todas las noches para poder dormir, aunque sin consecuencias vengativa. Dijo que nunca se había intentado suicidar, ni se había infligido lesiones o cortes, ni le había detenido la policía. Dijo que casi había abandonado la idea de tener una buena relación pero que de alguno modo seguía siendo optimista de cara al futuro. Negó que sus relaciones hubieran sido especialmente turbulentas o difíciles. Lo habitual, dijo era que la otra persona se sintiera al principio intrigada y después perdiera el interés. CASO 2 Al servicio de endocrinología asistió una paciente de 50 años con disforia de género masculino a femenino (MTF), con identidad sexual femenina desde temprana edad, diagnóstico establecido por psiquiatría en el año 2009 y confirmado mediante previa experiencia en la vida real durante un año con rol social femenino satisfactorio. Sin antecedentes relevantes, al examen físico presenta caracteres sexuales secundarios y volumen testicular normales para el género masculino (estadio de Tanner 5), con reporte de testosterona inicial total de 19,49mg/dl y testosterona libre de 21,40mg/dl (valores dentro del rango de normalidad para el sexo biológico). Con el diagnóstico descrito se decidió iniciar tratamiento hormonal con estrógenos conjugados 0,625mg/día, espironolactona 200mg/día y manejo por el equipo multidisciplinario de TIG del Hospital de San José mediante evaluaciones bioquímicas y clínicas (cambios en sus características sexuales) trimestrales, logrando para el año 2011 niveles de testosterona y estradiol en rangos considerados normales para el sexo reasignado, así mismo, hubo disminución progresiva del tamaño testicular, del deseo sexual y un aumento del volumen mamario (Tanner mamario 2). La dosis máxima requerida de estrógenos conjugados durante el tratamiento fue de 1.875mg/día. Durante los últimos 4 años se logró un importante cambio en la textura de la piel, disminución del vello corporal (sobre todo facial, complementando la terapia hormonal antiandrogénica con láser), modulación de la voz, disminución de la oleosidad de la piel, crecimiento del tejido mamario y redistribución de la grasa corporal de patrón ginecoide Dentro de las complicaciones de la terapia estrogénica presentó insuficiencia venosa grado III, la cual fue manejada por cirugía vascular mediante escleroterapia y compresión elástica. La paciente continuó los controles con psiquiatría e inició terapia para suavizar y modificar el tono de su voz. Dada la adecuada evolución bioquímica, física y psiquiátrica durante los primeros 3 años de tratamiento hormonal, en el 2012 el comité de ética del Hospital de San José aprobó la cirugía de reasignación de sexo, llevada a cabo por el servicio de urología realizando penectomía, orquiectomía simple bilateral, vaginoplastia y plastia de introito vaginal. Por otra parte, el servicio de cirugía plástica realizó varias intervenciones de feminización facial, entre estas, osteotomía del ángulo mandibular con remodelación de hueso frontal con fresado y frontoplastia, más fijación con tornillos. Después fue llevada a resección parcial de cartílago tiroides, rinoplastia para el retoque de la punta nasal y mamoplastia de aumento. Recibió manejo en dermatología por alopecia androgénica con fórmula magistral 90 (minoxidil 5%+ácido retinoico 0,01%+clobetasol propionato 0,02%+phytantriol 0,2%+vitamina E 1%+beta estradiol 0,01%) para uso diario, logrando la detención de la pérdida del cabello y un cambio en la distribución del patrón femenino En la actualidad la paciente se halla en estadio Tanner 5 para el género reasignado. Se encuentra satisfecha con los cambios quirúrgicos definitivos y con los efectos hormonales. Continúa en seguimiento cada 6 meses por el equipo multidisciplinario, con adecuado acople a su nuevo rol social. CASO 3 A. es una mujer de 32 años, en tratamiento en un programa de mantenimiento con metadona, para la que se solicita valoración psiquiátrica ante la demanda de la paciente de cirugía para cambiar de sexo. En la primera entrevista deja clara su demanda: “sufro mucho porque lo mío no es pasajero, ya he dejado la heroína y quiero conseguir lo que me he propuesto... no puedo seguir mucho tiempo más así, lo paso muy mal, cuando salgo de la ducha, cuando me visto, cuando me tratan en femenino, siento algo que no puedo describir, siempre tengo que usar ropa holgada, pantalones y chalecos, para disimular mi cuerpo lo más posible, me afeito, pongo la voz lo más ronca posible si estoy con chicas... me encuentro aprisionado en un cuerpo que no es el mío”. Pide ser llamado A. (su propio nombre en género masculino) y que sea éste el nombre que conste en su historia. Vive con sus padres. Su padre, 72 años, es tetrapléjico desde hace cinco años y su madre tiene una estenosis mitral de difícil control. Es la menor de cinco hermanos todos están casados e independizados. No se refieren antecedentes psiquiátricos familiares. Entre sus antecedentes personales médicos figuran: VHB y VHC positivos; alergia a betalactámicos y a pirazolonas; infección por VIH, estadio B2, en tratamiento con antirretrovirales y que toma 2 mg de alprazolam cada 12 horas. Inicia el consumo de heroína a los 12 años, con sus amigos. A los 14 años se “engancha”, situación que se mantiene hasta hace dos años en que inicia un programa de metadona. Siempre ha consumido por vía intravenosa y esporádicamente ha consumido cannabis, cocaína y benzodiacepinas. Historia personal Embarazo y parto fueron normales. A los seis meses de edad pasa a vivir con una tía varios meses ya que su madre tenía que operarse de su cardiopatía. El desarrollo psicomotor y la escolarización fueron normales, consiguiendo el graduado escolar. Siempre ha residido en la misma localidad y en la actualidad depende económicamente de sus padres, aunque percibe una pequeña pensión. Carácter en la infancia, muy alegre, juguetona, solía irse desde muy pequeña con los niños, prefería el fútbol y no las muñecas, se ponía pantalones, etc. A los 10 años, comunica a su familia sus sensaciones, que prefería ser un chico y que le atraían sexualmente las niñas. Sus familiares no la entienden y en el colegio los profesores le dicen que eso es de nacimiento. “Ya no admitía mi cuerpo, comencé a retraerme, no quería que se fijasen en mí”. Menarquia a los 11 años, descrita como episodio de gran tristeza y humillación. Tuvo otros cuatro-cinco ciclos menstruales normales y comienza a consumir heroína, apareciendo una amenorrea de varios años de duración, junto con una disminución de su deseo sexual. Tras un período de abstinencia en el consumo de cuatro meses, el más largo que ha tenido, recupera la función menstrual: “me sentí fatal, comencé a desear que me quitaran los ovarios, quería morirme”. Tras abandonar el colegio, hace algún trabajo esporádico, pero al estar consumiendo, conseguir la siguiente dosis le ocupa prácticamente todo su tiempo. Con 13 años, intenta una relación afectiva con un chico, pero el resultado es malo, “supe que nunca más me tocaría un hombre”. Pese a todo, recuerda que luchaba por ser una chica normal, aunque ya pensaba que lo suyo era de nacimiento, “tenía actos reflejos, veía pasar a una mujer bonita y me daba la vuelta, no lo podía evitar”. En la adolescencia, la adicción es el centro de su vida, vive prácticamente en la calle, para pagarse el consumo hace tráfico de drogas a pequeña escala, vende pañuelos de papel en los semáforos. A los 18 años, conoce a una chica de la que se enamora y a la que comienza a frecuentar; ella no era consumidora, pero el contacto con A. facilita que también se haga adicta. Se van a vivir juntas “es algo que todavía sigo añorando, la echo de menos todos los días, me quería, me trataba como a un hombre”. La relación se mantiene durante seis años. Las relaciones sexuales que mantenían, aunque escasas, las recuerda con mucho agrado, “aunque yo nunca me desnudaba, todo sucedía a oscuras, nunca he dejado que nadie vea mi cuerpo desnudo”. Hace ya seis años que no sabe nada de esta chica y desde entonces no ha vuelto a mantener relaciones sexuales estables, aunque sí algún contacto esporádico que describe como fallido. A los 27 años, se entera de que es portadora de anticuerpos antiVIH, “me dio miedo poder morir así, pero también sentía cierta alegría por poder morir”. A. ha realizado varios intentos de suicidio (sobredosis, intoxicación con psicofármacos, venoclisis...) destacando en ellos un importante componente reactivo e impulsivo. Actualmente, A. apenas sale de casa, realiza las tareas en casa y se ocupa del cuidado de su padre con quien sostiene frecuentes discusiones. Desde el punto de vista psicopatológico, A. se presenta adecuadamente vestida, con ropas holgadas. Su contacto es respetuoso, suele ser puntual y su actitud es tranquila y colaboradora. Refiere encontrarse triste desde hace varios años, pero peor en los 20 últimos meses, desde que comenzó el programa de metadona, “antes no me acordaba de mis problemas, sabía que no quería ser mujer, pero la heroína me hacía dejar esta preocupación en un segundo plano”. Se objetiva una incontinencia emocional llamativa, pero no otros síntomas depresivos. No se objetivan síntomas de la serie psicótica, ni alteraciones en la memoria ni en la orientación. Presenta dificultades para manejar conflictos en sus relaciones interpersonales. En su personalidad, aparecen como relevantes rasgos evitativos y dependientes. Sus planes de futuro pasan por el cambio de sexo.
