Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética. Fotónica médica y láser médico-quirúrgico Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Mariano Vélez González . Inst. Médico Vilafortuny Cambrils/FUNDACIÓN ANTONI DE GIMBERNAT – Cambrils (Tarragona). Dep. Dermatología Hospital del Mar - , Fac. Medicina UAB - Barcelona Dr. Justo M. Alcolea López. Licenciado en Medicina y Cirugía. Máster en Medicina Estética. Director. Clínica Alcolea (Barcelona) Contenido Unidad 11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales .................................... 2 Galería de figuras y tablas ..................................................................................................... 2 11.1 Lesiones vasculares congénitas ............................................................................................. 6 11.2 Lesiones vasculares adquiridas ............................................................................................. 9 11.3 Tratamiento de varículas y varices en miembros inferiores mediante láser ...................... 13 Galería de figuras y tablas ................................................................................................... 13 11.3.1 Consideraciones generales............................................................................................... 14 Galería de figuras y tablas ................................................................................................... 15 11.3.2 Técnicas, parámetros y dosimetrías de tratamiento ....................................................... 18 Galería de figuras y tablas ................................................................................................... 19 Láseres KTP.................................................................................................................................. 20 LCP ............................................................................................................................................... 20 Láser de Alejandrita y láseres de diodo ...................................................................................... 20 IPL ................................................................................................................................................ 21 Láser de ND:YAG ......................................................................................................................... 22 Galería de figuras y tablas ................................................................................................... 23 11.3.3 Efectos secundarios, complicaciones y tratamiento ........................................................ 24 Galería de figuras y tablas ................................................................................................... 25 11.3.4 Conclusiones .................................................................................................................... 27 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 28 U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 1 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Unidad 11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Como ya se comentó en el capítulo anterior, sobre principales aplicaciones del láser en Dermatología y medicina estética, las fuentes de luz que se utilizarán en procesos vasculares dependerán de las indicaciones. Así tendremos, que en función de que estas sean congénitas o adquiridas requerirán un tipo u otro de sistema lumínico. La utilización de las fuentes lumínicas en patología vascular se basa en la capacidad de fotoesclerosis de las mismas (láseres de colorante pulsado, KTP, Nd:YAG, diodo e IPL, principalmente), gracias a su alta absorción por la hemoglobina y sus derivados ( figura 1 y 2) generando el calentamiento de la estructura de los vasos por su efecto fototérmico con coagulación y posterior esclerosis de los mismos ( figura 3). En muchos casos, el mecanismo de fototermólisis selectiva es el que va actuar para delimitar el efecto producido. En otros casos, como es el láser de CO2, se utilizará por su efecto vaporizador y coagulador. En más de un caso, se tiende a combinar diferentes sistemas en una misma sesión, por lo general, de forma simultánea. Todo ello, para aprovechar los picos de absorción de los diferentes sistemas (figura 4) que producirán a su vez un efecto sobre los vasos venosos a diferentes profundidades y grosores, así como, por el tamaño del haz de irradiación (figura 5), tal y como mostramos en la figura 6. Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 2 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 3 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 4 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética La fuente de luz utilizadas para tratamiento de las lesiones vasculares es bastante amplia (Tabla I), pero más habitualmente utilizadas en el tratamiento vascular son: • • • • • KTP (532nm) Colorante Pulsado (565-595 nm) Luz Intensa Pulsada Diodo ( 810nm 940 nm etc.. ) Nd:YAG.1064 nm U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 5 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Tabla I. Fuentes o sistemas lumínicos en aplicación vascula La aplicación de estos sistemas lumínicos dependerá de que las lesiones sean • • Lesiones Vasculares Congénitas Lesiones vasculares Adquiridas 11.1 Lesiones vasculares congénitas Principalmente, están las lesiones: • • Hemangiomas Malformaciones vasculares de alto y bajo flujo , linfáticas y arteriovenosas A- Hemangiomas No existe un consenso claro, pero se asume que, si no hay compromiso vital o estético, se valora como primera actitud la abstención terapéutica activa. Actualmente se tiende a tratar las lesiones desde un inicio para evitar posibles complicaciones. Por ello, se valorará si es preciso el tratamiento, principalmente en áreas comprometidas: nariz, oído, ojos, boca; así como si presentan lesiones ulceradas y sangrantes, infección secundaria, deformidad o cicatriz y compromiso estético. • • • Los hemangiomas infantiles son subsidiarios de tratamiento con láser y luz Intensa Pulsada (IPL) (Figura 2), principalmente, en las etapas iniciales de mácula y pápula, asociados al tratamiento médico, para reducir las complicaciones, al frenar el crecimiento tumoral. Para su tratamiento es necesario realizar varias sesiones La utilización del láser vascular está aprobada en los hemangiomas ulcerados y el tratamiento de las lesiones residuales en la edad adulta Los láseres utilizados más habitualmente son los de colorante pulsado a 585nm o 595 nm, con pulsos entre 0,350 ms a 40 ms, al igual que la luz intensa pulsada (IPL) con filtros U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 6 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética • • de corte de 515 a 610 nm. Hay otros láseres que se utilizan en menor grado como el KTP, diodo y últimamente Alejandrita Los láseres de Nd:YAG de pulso largo son otra de las indicaciones en las lesiones en fase de crecimiento, al igual que el láser Nd-YAG a través de una fibra intralesiónal cuando hay estructuras que están siendo comprimidas o con lesiones de profundidad inferior a 1 cm de profundidad En algún caso se utiliza el láser de CO2 (10.600nm), entre otras aplicaciones, para la reconstrucción de las lesiones residuales B- Malformaciones Vasculares 1. Malformaciones capilares de flujo lento Aquí incluimos los angiomas planos o manchas de vino de Oporto La malformación capilar tiene como tratamientos de elección los láseres y el IPL: • Los láseres más habitualmente utilizados son los de colorantes pulsados a 585nm o 595 nm, con pulsos de 0,350 ms a 10 ms, al igual que la luz intensa pulsada (IPL) con filtros de corte 515 a 610 nm. Hay otros láseres que se utilizan en menor grado como el Nd:YAG p. largo , KTP, diodo y últimamente el Alejandrita, los sistemas combinados secuenciales y el PDT (terapia fotodinámica). Para su tratamiento es necesario realizar varias sesiones con intervalos de entre 2 a 6 meses. Si tenemos en cuenta el grado de los vasos afectos utilizaremos los sistemas: - Grado I: Colorante pulsado, IPL, KTP - Grado II: Colorante pulsado (pulsos largos), IPL, KTP - Grado III: Colorante pulsado (pulsos largos), IPL, KTP (diámetros de haz amplios) - Grado IV: IPL, Alejandrita, diodo, Nd-YAG pulso largo y sistemas combinados • • El láser de CO2 (10.600nm), el de Nd:YAG (1064 nm) han sido utilizados para la corrección de las lesiones verrugosas Los resultados con los sistemas lumínicos aparecen habitualmente, después de varios tratamientos. Se obtiene una resolución completa o casi completa de las lesiones en el 40% de los casos, después de varios tratamientos. En el 50% se consigue una mejoría buena o excelente, y en el 10% de los casos, una mejoría mínima o ninguna. La falta de mejoría se ha asociado principalmente a un seguimiento irregular por parte de los pacientes y a un tratamiento incompleto, así como por localización, tal como la primera y la tercera rama del trigémino y cuello responden mejor que la segunda y las extremidades y el fototipo de piel mejor los caros que los oscuros 2.- Malformaciones venosas de flujo lento • • • • Por lo general responden favorablemente a los tratamientos combinados de: Escleroterapia, tradicional y de espuma (más recientemente) Embolización, sola o unida a la cirugía Cirugía U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 7 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética • Sistemas lumínicos de láser o IPL, principalmente cuando la cirugía no es posible, dado que: Los sistemas lumínicos más utilizados son los de: • • • • El Nd-YAG en emisión pulsada (1064 nm) o a través de una fibra intralesional. Es el más utilizado gracias a su gran poder coagulante y vaporizante, siendo en muchos casos tratamiento previo a la resección quirúrgica Los sistemas de IPL con filtros de 570 a 590 nm son indicados para aquellas lesiones de menor tamaño Los sistemas de diodo (810 nm, 940 nm y 980 nm) solos o en combinación con radiofrecuencia son también de utilidad El láser de CO2 se utiliza en algún caso, como en el síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus Estos sistemas lumínicos permiten: • • • • • Un resultado cosmético mejor, debido a la ausencia de cicatrices externas La posibilidad de utilizar anestesia local en función dela edad, la psicología y otras circunstancias Se puede realizar como cirugía ambulatoria o, como máximo, en hospital de día La disminución del riesgo operatorio: dolor, hemorragias, infecciones, cicatrices y otras posibles complicaciones propias de esta cirugía Más comodidad al disminuir el estrés para el enfermo y, con ello, una mejor actitud psicológica al considerar esta intervención de menor riesgo Aunque existe alguna limitación, como: • • • El alto coste los equipos y de su mantenimiento Generalmente, es necesario realizar muchos tratamientos (en algunos casos paliativos) y con posibles recidivas futuras La resolución completa no será posible en muchos casos, al ser afectadas estructuras vitales 3.- Malformaciones linfáticas (flujo lento) Pueden ser tratadas, aunque de forma más compleja. Normalmente mediante tratamientos médico quirúrgicos y sistemas lumínicos. Se indicará: • • • La extirpación quirúrgica para el tratamiento de las lesiones microquísticas, con la posibilidad de utilizar expansores o colgajos. Aunque existe riesgo de recidiva La escleroterapia en las lesiones macroquísticas, aunque también se utiliza la radiología intervenciónista y la bleomicina transcutánea El láser vascular (Nd:YAG , Colorante pulsado) e IPL si tiene componente vascular. En algunos casos se utiliza el láser de CO2 cuando hay un componente superficial y de difícil extirpación U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 8 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 4.- Malformaciones arteriales y arteriovenosas (flujo rápido) • • • • Pueden presentar signos cutáneos mínimos o tumefacción masiva con ulceración y necrosis Son muy comunes en cabeza y cuello Las arteriovenosas pueden permanecer quiescentes en años y causa incapacidad Pueden causar problemas cardiacos, convulsiones y alteraciones neurológicas 11.2 Lesiones vasculares adquiridas Es una de las indicaciones más comunes de aplicación de los sistemas lumínicos en el área vascular, estando entre ellas: • • • • • • • • • • Lesiones vasculares adquiridas tratables con sistemas lumínicos están: Rosácea (eritema y telangiectasias) Puntos de rubí o angiomas seniles Angiomas estelares o nevus araneus Lagos venosos Granuloma piogénico Poiquilodermia de Civatte Telangiectasias (asociadas a procesos dermatológicos y iatrogénicas o secundarias a otros procesos) Telangiectasia hereditaria hemorrágica (Osler- Weber- Rendu) Eritrosis o eritema facial La utilización de un sistema lumínico u otro dependerá de: • • Las características de la lesión vascular: o Profundidad o Tamaño o Grado de coloración (en relación al % de oxigenación) Las características del área donde se trata: o Tipo de piel o Localización anatómica o Proximidad a estructuras óseas Las pautas de tratamiento de los diferentes sistemas lumínicos son variables según el tipo de láser o IPL, las características propias del equipo, así como el instrumental complementario utilizado. Exponemos de forma orientativa algunos de los parámetros más comúnmente utilizados con los sistemas lumínicos más tradicionales en el tratamiento de la patología vascular. Láser de colorante pulsado El láser de colorante pulsado emite a 585 nm y 595 nm y es altamente absorbido por la hemoglobina (figura 1,2, 4) y por eso hay más riesgos de efectos secundarios • Utiliza mayoritariamente un spot de 5-7 mm con sistema de refrigeración (aumento de dosis de energía con menor riesgo de efectos secundarios) y en lesiones inferiores a 1mm profundidad y vasos de 50-150μ U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 9 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética En su aplicación Los parámetros dosimétricos van a depender de que en su aplicación se busque. • Dosis purpúricas: - 1ª pasada a dosis de 7-8 J/cm2 y duraciones de pulso de 30ms. Se produce una púrpura transitoria. Se aplica en el tratamiento de los vasos más profundos y de mayor diámetro - 2ª pasada a dosis de 7-10 J/cm2 y duración de pulso entre 0,45-1,5-20 ms. Se produce una púrpura que se dura entre 10 a 15 días Se aplica en el tratamiento de los vasos de menor calibre • Dosis subpurpúricas: - Con dosis de 2-9 J/cm2 y duración de pulso de 6ms, se obtiene una mejoría superior al 25% en el 75% de los enfermos tratados en una sola sesión • • El intervalo de tratamiento es por lo general igual o superior a 2 meses El número de sesiones variará dependiendo de la patología a tratar Láser Nd YAG 1064 nm Este sistema de laser utiliza los picos de absorción de la hemoglobina entre 800-1100 nm (figura 1,2,4), que es donde se produce una menor absorción de la melanina, y con ello, menos efectos secundarios. El láser de Nd:YAG 1064 nm tiene una mayor penetración, permitiendo actuar mejor sobre las lesiones profundas inferiores a 1cm, y por lo general, a los diferentes equipos existentes se les acoplan sistemas de refrigeración que permiten abordar mejor altas dosis Las telangiectasias faciales visibles, es el tratamiento de elección para láser Nd:YAG 1064 nm, tal es el caso de la rosácea • Para lesiones profundas, vasos más grandes y oscuros se utilizan: - Spots de 3-10 mm (mayor cuanto más profunda sea) - Dosis variables entre 90-170 J/cm2 (según el grado de oscurecimiento de la lesión, hay más absorción) - Duraciones del pulso entre 5-40 ms (mayor a mayor grosor), hasta conseguir blanqueo clínico de la lesión • Para lesiones superficiales, vasos pequeños y más claros se utilizan: - Duración de pulso: < 10 ms - Dosis (fluencia): 7-8 J/cm2 (sin refrigeración); 14-20 J/ cm2 (con refrigeración) • • El intervalo de tratamiento suele ser igual o superior a 2 meses El número de sesiones variará dependiendo de la patología a tratar U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 10 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética • En algunos casos, se combinan en una misma sesión dos sistemas, aunque hay dispositivos que incluyen ambos en el mismo equipo, aplicándolos de forma secuencial En algunos casos, se combinan en una misma sesión dos sistemas, aunque hay dispositivos que incluyen ambos en el mismo equipo, aplicándolos de forma secuencial. Luz Intensa Pulsada (IPL ó LIP) Es una luz no coherente que permite la absorción de la hemoglobina al cubrir parte de los picos de absorción de la misma, dentro del espectro electromagnético que trabaja entre 515 a 1200 nm. La selección se produce a través de la utilización de los filtros de corte que puede delimitarse en bandas de emisión más estrechas. Al poder la melanina absorber esta radiación, hay un mayor riesgo de efectos secundarios. Los Parámetros para lesiones inferiores 1mm profundidad y vasos pequeños y eritemas difusos se utilizan • • filtro de corte: 515 a 590 nm(vascular) Duración de pulso, varia de 1 a 3 pulsos: 2,4 a 3 ms (1º pulso) 3 a 6 ms (2º pulso). 6 a 15 ms (en pulso único). El Intervalo de pulsos: 10 a 20 ms (con trende pulsos). En los casos con fototipos superiores a III, se valorará la utilidad de este sistema con filtros altos dependiendo del objetivo terapéutico (rejuvenecimiento, vascular o pigmentada). El intervalo entre tratamientos, es por lo general, superior a dos meses. Laser de KTP Este sistema de láser de KTP emite a 532 nm y es altamente absorbido por la hemoglobina (figura 1). La melalina puede absorber esta radiación aumentando el riesgo de efectos secundarios. Para la aplicación en el tratamiento de las lesiones vasculares utiliza, por lo general, Los parámetros dosimétricos siguientes: Tamaños de haz de irradiación (spot) de hasta 10 mm con sistema de refrigeración (aumento de dosis de energía con menor riesgo de efectos secundarios). En las lesiones de menos de 1mm profundidad y vasos pequeños: • • • Duración de pulso: <10 ms. Dosis (fluencia): 7-8 J/cm2 (sin refrigeración); 14-20 J/cm2 (con refrigeración). Intervalo de tratamiento: igual o superior a los 2 meses. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 11 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética En algunos casos, se combinan en una misma sesión dos sistemas, aunque hay dispositivos que incluyen ambos en el mismo equipo, aplicándolos de forma secuencial. En la actualidad se están realizando estudios para utilizar el nuevo sistema lumínico TRASER (Total Reflection Amplification of Spontaneous Emission of Radiation) Efectos secundarios y complicaciones. Como en todo tratamiento, existen efectos secundarios y complicaciones, variando dependiendo del sistema utilizado, y las distribuimos en: Inmediatos • • • • • • • • • Dolor, quemazón o pinchazos moderados. Reducidos por el aire frío o mediante sistemas acoplados durante el tratamiento Eritema: de duración variable leve a moderado. Edema: de duración variable leve a moderado, por lo general, inferior a 72 h. Con algunos sistemas es más alargado, depende de la dosis y el procedimiento Púrpura: es variable su presencia y depende del sistema utilizado y oscila, por lo general, entre los 5 y los 14 días Sangrado o hematoma: es raro y está relacionado con dosis altas y en pieles delicadas Ampolla: a veces, y está relacionado con dosis altas, o pieles delicadas. Aunque también se producen por el tipo de lesión a tratar y localización, siendo lógica su formación en algunos supuestos Úlcera: a veces, se observa después de la ampolla. Su epitelización es lenta entre 3 y 4 semanas, principalmente con láser de Nd.YAG Costra: Se produce como efecto reactivo en pieles de fototipos altos o bronceados, por aplicación de altas dosis o por fallo del sistema de refrigeración (sin aire frío) Infecciones: aparecen muy raramente las víricas o bacterianas. Si sucede deben ser tratadas. En el caso de las víricas, puede suceder por no tomar antivirales en pacientes con riesgo de recidivas al herpes Tardíos • • • Hiperpigmentación: por lo general, sucede en pacientes con fototipos altos (a partir del fototipo de piel III), o ante exposición solar sin protección adecuada. Se elimina en muchos casos en unos seis meses. Para reducir y acelerar el blanqueamiento se recomiendan cremas despigmentantes Hipopigmentación: es por lo general transitoria. Por lo general, desaparece antes de los 6 meses, pudiendo llegar hasta el año. En el caso de ser permanente (excepciones), está relacionada con áreas donde se producido una ampolla y úlcera. También puede suceder en fototipos altos, pero es transitoria Cicatriz: raramente, salvo alguna deprimida (atrófica) U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 12 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 11.3 Tratamiento de varículas y varices en miembros inferiores mediante láser Introducción La patología varicosa en nuestro medio tiene una alta tasa de incidencia y está directamente relacionada con la edad y el sexo, siendo mayor en las mujeres que en los hombres (Tabla I). El problema varicoso supone un problema epidemiológico de primera magnitud, aunque su abordaje diagnóstico y terapéutico ha experimentado un gran auge en las dos últimas décadas. El empleo sistemático del Doppler color en el diagnóstico de las varices en estadios tempranos, el tratamiento con microespuma y el desarrollo de sistemas láseres y fuentes de luz dotados de pulsos largos, hace posible que se pueda enfrentar y resolver con éxito esta patología. Cuando se tratan varices mediante láser se debe recurrir a la teoría ampliada de la fototermólisis selectiva. El cromóforo que absorbe el calor es la hemoglobina (Hb) mientras que la diana es el endotelio vascular. Por tanto, el depósito térmico debe difundir y alcanzar el endotelio sin provocar daños colaterales a nivel epidérmico (quemaduras) ni a nivel de los hematíes (carbonización). La quemadura de la piel puede resolverse mediante hiper o hipopigmentación, asociada o no a tejido cicatricial; mientras que la carbonización de los glóbulos rojos, impedirá la transmisión de calor a la pared vascular. El empleo de láseres implica conocer el tiempo de relajación térmica (TRT), que es proporcional al cuadrado del diámetro de la diana, y en las varices de los miembros inferiores puede ser de cientos de milisegundos (ms). El TRT representa el tiempo de disipación de la energía térmica que alcanza la diana tras el tratamiento láser, y supone del 50 al 63% de la energía administrada. Aunque el daño selectivo en la diana se mide por el tiempo de daño térmico (TDT), que incluye el cromóforo (Hb) y la diana (endotelio venoso). El TDT es superior al TRT porque se ha de tener en cuenta la transferencia térmica del cromóforo a la diana. Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 13 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 11.3.1 Consideraciones generales. Selección de los pacientes Como se verá más adelante los láseres que pueden emplearse en el tratamiento de las varices de las piernas obtienen los mejores resultados en aquellos vasos cuyo diámetro varía entre 0,1 a 3 mm, y situados a una profundidad no mayor de 3 a 4 mm. Esto significa que no debería abordarse el tratamiento de las varices sin realizar una exploración con Doppler color. Las pruebas clásicas en el examen de las varices como la de Schwatz, Trendelenburg o Perthes, en la actualidad se encuentran superadas; mientras que la pletismografía ha quedado relegada a la investigación. Se sabe que determinadas varices, aunque no posean un gran calibre, asentadas en cara interna y anterior del muslo, cara interna de la rodilla y pantorrilla, y región maleolar interna pueden depender directamente de la insuficiencia de la vena safena mayor, de sus tributarias o de perforantes insuficientes (Figura 1). En estos casos, el tratamiento láser ha de posponerse hasta la resolución del problema varicoso mayor. En la actualidad, el tratamiento con láser endovascular (LEV), la práctica de la microespuma según la técnica de Tessari, o la combinación de microespuma con láser de Nd:YAG de pulso largo son apropiadas para tratar las grandes varices. En consecuencia, el correcto conocimiento de la anatomía y fisiopatología venosa es imprescindible (Figura 2). La clasificación CEAP es la que comúnmente se maneja a nivel internacional, y la clasificación clínica (letra C del acrónimo) es la más útil para nuestro conocimiento (Tabla II). Las varices deben ser consideradas como el signo externo, visible y/o palpable, de la insuficiencia venosa crónica; lo que supone que no existen las mal denominadas varices estéticas (Figuras 3 y 4). Los pacientes que presentan varices reticulares y/o telangiectasias, con competencia de los sistemas safenos, serán buenos candidatos para la práctica aislada del tratamiento láser. También los pacientes que han sido tratados con cirugía, LEV, y/o escleroterapia previa; así como todos aquellos con fobia a las agujas pueden beneficiarse del tratamiento con láser percutáneo. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 14 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 15 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 16 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Selección del sistema láser o fuente de luz Para el tratamiento de las varículas y varices reticulares de las piernas se han propuesto diferentes tipos de láseres y fuentes de luz. • Láseres de potasio titanilo fosfato (KTP). Son láseres que emiten en 532 nm, poseen buena absorción por parte de la Hb, y se emplean con éxito en el tratamiento de telangiectasias de la cara. Sin embargo, a nivel de las piernas, solo se obtuvieron resultados con láseres KTP pulsados, con tamaño de spot de 3 a 5 mm, pulsos largos de 10 a 50 milisegundos (ms) y fluencias de 12 a 20 J/cm2. Esta longitud de onda posee un pico de absorción próximo a la melanina, y los pacientes con fototipo medio o alto (III o más) poseen alto riesgo de pigmentación. • Láser de colorante pulsado (LCP). Adecuado para el tratamiento de manchas en vino de Oporto. Puede resultar útil en el tratamiento de telangiectasias muy finas y de baja presión, y/o en el matting post-esclerosis. Son recomendables los LCP de pulso largo (de 1,5 a 40 ms), con longitudes de onda de 585 a 600 nm, tamaños de spot altos y fluencias de 15 a 20 J/cm2. • Láser de Alejandrita. Los láseres de Alejandrita de 755 nm de pulso largo alcanzan mayor penetración en la piel (2-3 mm). Con pulsos de 3 a 5 ms, spot de 5 a 8 mm y fluencias de 20 a 80 J/cm2, pueden eliminar con alto porcentaje de éxito vasos de 0,3 a 2 mm de diámetro, aunque existe riesgo de hiperpigmentaciones. • Láseres de diodo. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 17 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Los láseres de diodo entre 800 y 940 nm son eficaces para eliminar varículas de 1 mm de diámetro y hasta 3 mm de profundidad, con fluencias de 250 a 400 J/cm2. El inconveniente de estos láseres suele ser el dolor, la hiperpigmentación y el matting secundario. • Láseres de Nd: YAG de 1064 nm. Los láseres de Nd:YAG de pulso largo ofrecen mayores ventajas para el tratamiento de las varices de las extremidades inferiores que los láseres anteriores. Su penetración es mayor y presentan menor absorción por la melanina (lo que hace posible tratar fototipos oscuros). No obstante, precisan altas fluencias que hacen los tratamientos dolorosos, requiriendo enfriamiento e incluso anestesia tópica. • Luz intensa pulsada (IPL). La IPL es una fuente de luz no coherente que pulsa a diferentes longitudes de onda (400 a 1200 nm). La fluencia puede alcanzar hasta 90 J/cm2 y el ancho de pulso es variable entre 2 a 200 ms. El gran tamaño del spot es una ventaja cuando se tratan zonas extensas como las piernas. 11.3.2 Técnicas, parámetros y dosimetrías de tratamiento Dada la gran cantidad de equipos comercializados en nuestro país se debe ser prudente en la interpretación de los datos que se ofrecen, los cuales serán de aplicación en aquellos aparatos cuyas características técnicas coincidan con las especificaciones que se mencionarán. No obstante, la elección de los diferentes dispositivos varía en función del coeficiente de absorción del cromóforo, la selectividad de la longitud de onda, el tamaño del spot, el ancho de pulso, la fluencia seleccionada y la penetración a través de la piel (Figura 5). Por tanto, es obligatorio conocer bien los parámetros citados para una correcta aplicación de los aparatos (Figura 6). Aunque actualmente se considera que el láser de Nd:YAG de pulso largo como primera elección en el tratamiento de las varicosidades de las piernas, no está de más explicar lo que puede lograrse con otros láseres o fuentes de luz. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 18 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 19 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Láseres KTP La eficacia de estos láseres alcanza su máxima expresión en las telangiectasias y arañas vasculares finas y superficiales, cuyo calibre no exceda de 0,5 mm y se encuentren de 0,5 a 1mm de profundidad. Los vasos rojos absorben mejor las longitudes de onda en el rango de 500 a 600 nm debido a su mayor contenido en oxihemoglobina (OxiHb) en comparación con las telangiectasias azules y venas reticulares. El spot recomendable es de 3 a 5 mm como máximo, en base a alcanzar la profundidad requerida. El ancho de pulso elegido variable de 10 a 20 ms para fluencias de 12 a 20 J/cm2. Conviene recordar que la longitud de onda de estos láseres (532 nm) puede ser absorbida por la melanina, lo que hace indispensable que el equipo disponga de enfriamiento propio, a través de cristal de zafiro, o que sea externo por chorro de aire, a fin de reducir el dolor asociado y minimizar los posibles efectos secundarios, tal que quemaduras. Además, el tratamiento se dirigirá a fototipos bajos, cuando se realiza en fototipos III conviene extremar las precauciones. Los pulsos de emisión serán únicos (no se emplearán pulsos multifrecuencia) y no deben superponerse, siendo recomendable espaciarlos de 1 a 2 mm entre sí siguiendo los vasos longitudinalmente. Tampoco es prudente repetir pases sobre los vasos tratados. La pieza de mano se apoyará sobre la piel sin ejercer presión innecesaria sobre los vasos a tratar para no colapsarlos y perder cromóforo. El resultado inmediato que se observará será variable entre la palidez y disminución de calibre del vaso o bien su oscurecimiento por posible trombosis del mismo. Hay que recordar que la resolución de los pequeños vasos tratados no es inmediata y que la disminución de su calibre y coloración puede tardar en apreciarse hasta 15 días; debido a ello el intervalo de tratamiento entre sesiones no será inferior a 4 semanas, aunque lo recomendable es que sea de 8 a 12. También es posible observar pequeñas costras en las zonas de incidencia del láser, aunque suelen resolver en 15 a 20 días. LCP Estos láseres fueron pioneros en el tratamiento de las varículas de las piernas, siendo las pigmentaciones secundarias más notorias que sus resultados iniciales. Son equipos que emiten de 585 a 605 nm en el rango de la luz amarilla, con pulsos largos hasta 50 ms, spot de 3 a 10 mm, y fluencias que alcanzan los 20 J/cm2. Suelen incluir sistemas de enfriamiento por gas criógeno acoplados a la pieza de mano. El tratamiento con LCP lleva asociado la aparición de púrpura por estallido del vaso, siendo más frecuente con pases repetidos que, en el caso de las piernas, podría durar su resolución varias semanas. Por el contrario, la palidez de la piel inmediata al tratamiento, consecuencia de emplear altas fluencias, indica excesivo depósito térmico y lleva asociado riesgo de flictenas con hiperpigmentación secundaria, cuya resolución puede tardar meses. Láser de Alejandrita y láseres de diodo La indicación principal de los láseres de Alejandrita y de diodo de pulso largo tradicionalmente ha sido y es la depilación. Sin embargo, aquellos médicos que posean láseres de estas características pueden emplearlos en la esclerosis fotónica, seleccionado bien el fototipo del paciente, y empleando las dosimetrías correctas. El láser de Alejandrita, debido a su espectro de emisión en 755 nm, puede alcanzar vasos situados a 2 o 3 mm de profundidad. La experiencia dicta que este láser sería apropiado para U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 20 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética tratar vasos a menos de 2 mm de profundidad y de 0,4 a 1 mm de calibre. El tamaño del spot puede ser variable de 3 a 8 mm, ancho de pulso de 3 a 5 ms, y fluencias entre 20 a 70 J/cm2. También es importante contar con la posibilidad de que el equipo pueda emitir pulsos dobles respetando el TRT, en caso contrario los pulsos simples pueden sobreponerse (overlapping) hasta un 15%. Es evidente que siendo tan dispares las dosimetrías se requiera una amplia experiencia para tratar con éxito y sin efectos adversos varices en las piernas. Algunos estudios, recogen aclaramientos variables de los vasos tratados, pero a consta de hiperpigmentaciones en más del 30% de los pacientes. Hay que tener en cuenta que estos láseres cuentan con dispositivos de frío basados en gas criógeno, acoplados a la pieza de mano, que enfrían antes y después de cada pulso. Sin este requisito los efectos secundarios del tratamiento, tales que quemaduras e hiperpigmentaciones, serían sin duda mayores. Los láseres de diodo, cuyo espectro de emisión ha variado desde los 800 nm iniciales hasta los 980 nm, comparten con el láser de Alejandrita características similares en cuanto al tipo de vasos que se pueden tratar, aunque puede alcanzar los 3 mm de profundidad. Sin embargo, tampoco es recomendable tratar vasos de calibre superior a 1 mm, pues se precisan parámetros agresivos para lograr su aclaramiento: fluencias elevadas hasta alcanzar los 400 J/cm2, pulsos de 50 ms, con spot de 3mm o más y varios pases. Con estas dosimetrías es doblemente importante el empleo de frío, que puede lograrse mediante interposición de cristal zafiro, además de contar con aparatos capaces de emitir aire frío hasta -30ºC. Sin el enfriamiento, el dolor asociado al tratamiento es importante, aparte de las complicaciones mencionadas de quemaduras y pigmentaciones de larga evolución. IPL Las fuentes de luz no coherentes cuentan con la ventaja de poder seleccionar un espectro de emisión entre un amplio abanico que suele extenderse desde los 400 a los 1200 nm. Algunos equipos están dotados de doble lámpara flash. Los filtros de corte disponibles se interponen en la pieza de mano antes de la salida del haz, siendo los filtros comprendidos entre 550 y 570 nm los más empleados para tratar varículas en las piernas cuyo calibre recomendable sería de 0,1 a 1mm y que no estén situadas a más de 1mm de profundidad. Diferentes estudios consultados hablan de tasas de aclaramiento altas para vasos de 0,2 mm de calibre, y de 0,3 a 0,5 mm, del orden del 90 al 83% respectivamente. Estos resultados, en la experiencia personal de mi grupo de trabajo, no han podido ser confirmados. Aunque es cierto que los efectos secundarios son menores, cabe señalar la hipopigmentación (despigmentación sería más adecuado) como uno de ellos, presente hasta en el 5% de los pacientes, aunque todos los casos se han resuelto en el plazo máximo de 4 meses. Son preferibles los equipos que emiten pulsos dobles. En estos casos una fluencia de 35 a 45 J/cm2, con pulsos de 2 y 4 ms y un intervalo (delay) de 10 ms entre pulsos, son apropiados para tratar vasos de 0,2 a 0,5 mm de calibre. No obstante, la posibilidad de emplear diferente duración de pulso permite tratar vasos de distinto calibre y profundidad en la misma sesión. Los pulsos cortos están indicados para tratar vasos de menor calibre, mientras pulsos más largos tratarán vasos de mayor calibre. Conviene aclarar que esta aproximación al tratamiento puede requerir fluencias más elevadas, por encima de 50 J/cm2, con pulso inicial de 3 ms, segundo pulso de 6 a 7 ms y un delay mayor, hasta 20 ms, para facilitar el enfriamiento. Cuando se emplea este tratamiento la tasa de despigmentación, por lesión directa a los melanocitos, puede alcanzar el 10% y su resolución requerir más de 6 meses. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 21 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Láser de ND:YAG El advenimiento de los láseres de Nd:YAG supuso un antes y un después en el tratamiento de las varices de las piernas. Este láser permite tratar con seguridad vasos de hasta 3 mm de calibre, aunque se han tratado con éxito vasos de 5 mm de calibre, situados a 5 mm de profundidad. En los últimos 10 años son numerosos los equipos que se han presentado en el mercado, aunque es común en ellos la mayor amplitud de pulso, spot variable de 2 a 10 mm, y fluencias elevadas hasta 500 J/cm2. También muchos incorporan frecuencia de pulso de 4 a 6 Hz, sobre todo con spot pequeño (2 a 4 mm) y pulsos más cortos. Menos habituales son los equipos capaces de mantener frecuencias de 6 Hz con spot por encima de 5mm (Figura 7). Cabe recordar que las radiaciones en el infrarrojo (IR) cercano tienen más absorción en la dermis y en el tejido subcutáneo, y que la penetración de la radiación láser es mayor cuanto menor es el scattering (dispersión de la radiación). Por esta razón, para obtener un efecto térmico sobre los vasos sanguíneos, es necesario emplear mayores longitudes de onda, capaces de alcanzar a la profundidad suficiente. No obstante, un láser de Nd-YAG, cuyo coeficiente de absorción por la Hb es bajo, precisa una fluencia alta para conseguir eficacia en vasos más profundos (≥ 3 mm). Las altas fluencias no están exentas de efectos secundarios y pueden ocasionar dolor, quemaduras, hipo e hiperpigmentaciones. Cuando se eligen bien los parámetros, fundamentalmente la fluencia y la duración del pulso, se observa de forma inmediata hemorragia intraparietal y ruptura de las fibras elásticas de la pared venosa. Seguidamente aparece una eosinofilia en las fibras musculares de la vena tratada. Con las tinciones adecuadas hay un notable incremento de la presencia de factor de crecimiento tisular tipo beta-2 (TGF-beta 2). Este intermediario actúa sobre los fibroblastos aumentando la secreción de proteínas en respuesta al daño térmico, heat shock protein 70 (Hps 70), responsables de acelerar la síntesis de colágeno y fibras elásticas en el retículo endoplásmico rugoso del fibroblasto. La secuencia primera es inducir la fibrosis del vaso y posteriormente, su reabsorción. Este modo de acción se diferencia de la esclerosis química en que no provoca tanta trombosis intravascular, la cual puede dar lugar a recidivas e hiperpigmentaciones por extravasación vascular y depósito de hemosiderina en el tejido. La Metahemoglobina (MetHb) y la protoporfirina IX muestran un coeficiente de absorción a la longitud de onda de 1064 nm, 4 veces mayor que la Hb. Mordon demostró que un disparo del láser de Nd:YAG provoca una sustancial transformación de Hb en MetHb, seguido de una drástica disminución de la velocidad del flujo circulatorio. Un segundo disparo del láser de Nd:YAG, realizado tras un breve período de tiempo, tras el primer pulso, resultaría 4 veces más eficaz. Siguiendo esta línea se han desarrollado equipos que montan 2 láseres en la consola y disparan en forma secuencial. Con un primer pulso se produce calentamiento tras la absorción por la Hb, lo que origina el cese de flujo sanguíneo y un aumento de la tasa de MetHb intraeritrocitaria. Un segundo pulso logra inducir daño térmico con fluencias proporcionalmente menores. Estos sistemas láser, desarrollados de acuerdo con la teoría, en la práctica clínica no han llegado a generalizarse. Teniendo en cuenta lo expuesto, se pueden realizar 2 o más pases con un láser de Nd:YAG a condición de que la fluencia empleada sea menor en los pases sucesivos que la empleada en el primero. Esta aplicación dinámica, siguiendo los trayectos varicosos repitiendo los pases reviste especial interés en fototipos más altos, pues conviene presevarlos de un excesivo daño térmico. Los otros parámetros, tiempo de duración del pulso y tamaño del spot, variarán de acuerdo al U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 22 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética tipo de vaso tratado, tal como muestra la Tabla III. Todos los parámetros son variables en función del calibre y la profundidad del vaso. El calibre y la profundidad pueden variarse, de una parte, realizando el tratamiento en Trendelenburg, y de otra presionado con la pieza de mano para “acercar” el vaso a tratar. Por último, en presencia de varices reticulares y tronculares numerosas, la asociación en la misma sesión de inyecciones de microespuma y la posterior aplicación del láser de Nd:YAG resulta altamente satisfactoria para acortar el número de sesiones de tratamiento y reducir los efectos secundarios. El tratamiento combinado permite disminuir la concentración del esclerosante así como la fluencia del láser. Este es otra de las contribuciones de mi grupo de trabajo en vistas a obtener óptimos resultados con riesgos menores y menos sesiones de tratamiento. Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 23 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 11.3.3 Efectos secundarios, complicaciones y tratamiento Los efectos secundarios y complicaciones tras la aplicación de un láser para tratamiento de varículas o varices son las siguientes: 1. Hipopigmentación. Debida a quemadura residual cuando las dosimetrías no son correctas. No hay que confundirla con la despigmentación transitoria que puede observarse cuando se emplea IPL. La hipopigmentación puede no resolverse nunca. 2. Hiperpigmentación. Muchas veces es consecuencia de no realizar enfriamiento epidérmico y en otras ocasiones al empleo de pulsos cortos. A nivel de las piernas los vasos sanguíneos ocupan diferentes planos muy ligados a los vasos linfáticos (Figura 8). La inflamación resultante del empleo de parámetros inadecuados produce por si misma liberación del Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF), responsable también del matting, y además compresión de los linfáticos que causará edema local, cerrando el círculo fisiopatológico. También detrás de una hiperpigmentación puede estar una exposición solar inadvertida e incluso la aplicación de bronceadores artificiales con fines cosméticos (Figura 9). 3. Púrpura. Generalmente asociada al tratamiento con LCP en tratamientos con fluencias altas y pulsos cortos. Se asocia a rotura del vaso y pigmentación hemosiderótica secundaria a la extravasación producida. Las hiperpigmentaciones de uno u otro origen responden a cremas descongestivas con extracto de Hesperidina y Arnica montana. 4. Quemaduras y flictenas. Cuando se desarrollan flictenas estamos ante una quemadura de segundo grado que requiere tratamiento con emolientes y corticoides tópicos. También puede requerir tratamiento con apósitos hidrocoloides y/o antibióticos en caso de sobreinfección (Figura 10). 5. La trombosis no es descartable por el hecho de emplear láser. Cuando se produce, la evacuación de la esclera es de máxima prioridad, y debe realizarse en 7 o 15 a fin de evitar tanto la pigmentación secundaria como el desarrollo de matting. 6. Matting. En relación con desarrollo de hiperpigmentaciones y trombosis. Su tratamiento puede precisar de nuevas sesiones de láser que, en función del calibre de los vasos, podría realizarse con LCP o Nd:YAG. El empleo de medias compresivas grado II durante U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 24 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 2 meses es otra alternativa para su resolución, aunque no siempre bien aceptada por el paciente (Figura 11). 7. Dolor. El paciente debe ser advertido de la posibilidad de sentir dolor, aunque este se pueda minimizar con la aplicación de dispositivos de frío, como geles en caso de emplear IPL, o chorro de aire cuando se emplean láseres de diodo. Ya se ha comentado que muchos equipos en la actualidad acoplan dispositivos de enfriamiento con gas criógeno. 8. Resultados insuficientes. El paciente puede mostrarse insatisfecho con los resultados alcanzados. Después de realizar un tratamiento el paciente se mira mucho más, y siempre espera un resultado espectacular, como la desaparición completa de sus varices en una sola sesión, lo cual no se produce en la mayoría de los casos. Cabe hacer 2 cosas, primero obtener fotografías antes de comenzar y segundo explicar claramente lo que se puede y no se puede conseguir. Galería de figuras y tablas U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 25 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 26 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética 11.3.4 Conclusiones No cabe duda que se ha avanzado de manera notoria en el tratamiento exclusivo de las varices de los miembros inferiores mediante el empleo de láseres percutáneos. Sin embargo, en orden a optimizar los resultados es recomendable el correcto estudio del problema varicoso que se vaya a tratar, y emplear los medios más adecuados para resolverlo, aunque implique la combinación de otras técnicas, tal que microespuma y/o LEV. No hay que olvidar que los pacientes confían más en los médicos que resuelven su problema en un número razonable de sesiones. U.11. Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Página 27 de 31 Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética Máster en Láser y fototerapia en patología dermatoestética. Fotónica médica y láser médico-quirúrgico Tratamiento de las lesiones vasculares faciales y corporales Mariano Vélez González . Inst. Médico Vilafortuny Cambrils/FUNDACIÓN ANTONI DE GIMBERNAT – Cambrils (Tarragona). Dep. Dermatología Hospital del Mar - , Fac. Medicina UAB - Barcelona Dr. Justo M. Alcolea López. Licenciado en Medicina y Cirugía. Máster en Medicina Estética. Director. Clínica Alcolea (Barcelona) BIBLIOGRAFÍA 1. Adamic M, Troilius A, Adatto M, Drosner, Dahmane R. Vascular láser and IPLS: Guidelines for care from the European Society Láser Dermatology (ESLD). J Cosmetic Láser Ther. 2007:9:113-124. 2. Ball K, Gustavsson M, Harris R, Berganza L, Zachary CB. Traser: Acute phase vascular and follicular changes. Lasers Surg Med. 2014 Jul;46(5):385-8. 3. Brualla DA, Brualla A, Serra M. La utilidad del láser e IPL en el tratamiento de los hemangiomas infantiles y las malformaciones vasculares congénitas. En Cisneros JL, Camacho F, Trelles, MA editores. Láser en Dermatología y Dermocosmética. 2ª edición:. Aula Médica. Madrid. 2008: 179-97 4. Campo A, Árboles MP. Láser de Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo en el tratamiento de lesiones vasculares. En Cisneros JL, Camacho F, Trelles, MA editores. Láser en Dermatología y Dermocosmética. 2ª edición:. Aula Médica. Madrid. 2008.:205-25 5. Camps-Fresneda A, Moreno-Arias G. 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