DISTRIBUCIÓN GRATUITA PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA BOLIVARIANA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA (MILICIA TERRITORIAL) FOTO UBICACIÓN GEOGRÁFICA: 1 ESTADO MUNICIPIO FECHA DE INSCRIPCIÓN D PARROQUIA M A MBMT — 0001 NOMBRE DEL BATALLÓN NOMBRE DE LA COMPAÑIA DATOS PERSONALES: 2 M C.I: EDAD F FECHA DE NACIMIENTO SEXO D M A APELLIDOS Y NOMBRES GRUPO SANGUINEO : DIRECCIÓN DOMICILIARIA : FACTOR TIPO ESTADO CIVIL: CASADO (A) SOLTERO (A) TELÉFONOS: DIVORCIADO (A) VIUDO (A) OTRO DIRECCIÓN DE EMERGENCIA : TELEFONO DE EMERGENCIA 3 DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR: F E C H A D E EXPEDICIÓN D M A CLASE: PARROQUIA: DTTO O ESTADO: MUNICIPIO: 4 SEÑALES FISIONÓMICAS: TALLA: COLOR DE CABELLO SEÑALES PARTICULARES: CALZADO: GORRA: COLOR D E O J O S ESTATURA: COLOR D E P I E L MTS PESO: USTED ES: KGS DERECHO SINIESTRO AMBIDIESTRO PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI: NO: ESPECIFIQUE: ALÉRGICO A: COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________. HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________, MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________ F E C H A D E INSCRIPCIÓN CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN D M A FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA MILICIA BOLIVARIANA QUE INSCRIBE. DISTRIBUCIÓN GRATUITA FORMACIÓN ACADEMICA: 5 UNIVERSITARIA: TSU : 6 PRIMARIA: IDIOMAS O LENGUA QUE DOMINA : GRADO ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD BACHILLER: ASPECTO LABORAL: AÑO ESPECIALIDAD PROFESIÓN U OFICIO : PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE : TRABAJA ACTUALMENTE: SI: NO: SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I INDIQUE CAUSA DIRECCIÓN DEL TRABAJO: DTTO. O ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO: TELEFONO DE OFICINA: TIPO DE CUENTA CUENTA BANCARIA: CORRIENTE AHORRO BANCO: 7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI: NO: INDIQUE CUAL: NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN: SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL: PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI: INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: INDIQUE CUAL: NO: SI: NO: INDIQUE CUAL: IMPRESIÓN DACTILAR: ______________________________ FIRMA PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET. COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA