NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: EQUIPAMIENTO DE LA AMBULANCIA……..……. ITEM DESCRIPCION DE LOS ACCESORIOS AMBULANCIA EGI CANTIDAD FECHA DE VENCIMIENTO INSUMOS Y/O ACCESORIOS Sensor:Adulto:….. Pediátrico…… Neonatal:….. Corrugado:Adulto:………Pediátrico……… Cable:............. 1 2 3 Oximetro de pulso portátil c/cargador Ventilador mecánico portátil c/cargador Bomba de infusión 01 01 01 4 5 Tensiómetro con mango para niños y adultos. Estetoscopios para niños 01 01 6 Estetoscopio adulto 01 7 Balón de oxígeno fijo 01 Cantidad de Oxigeno: ……….. 8 Balón de oxigeno portátil 01 Cantidad de Oxigeno: ……….. 9 Equipo de aspiración. c/cargador 01 10 11 Camilla telescópica de aluminio, con cinturones. Set de collarines cervicales , diferentes tamaños .(03) 01 01 12 Tabla rígida 01 13 Juego de férulas neumáticas (02) 01 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Chaleco de estricacion 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 Laringoscopio con 03 hojas Pinza tipo Maggil adulto Pinza tipo Maggil pediátrico Resucitador manual adulto Resucitador manual pediátrico Resucitador manual neonatal Manómetro de alto flujo Monitor Cardiaco Humidificador Mascarilla: …….. Mascarilla: …….. Mascarilla: …….. OBSERVACION NOMBRES Y APELLIDOS: ITEM FECHA: MEDICAMENTO AMBULANCIA 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 AGUA PARA INYECCION - 1 L AGUA PARA INYECCION - 10 ml AMIODARONA CLORHIDRATO - 50 mg/mL 3 mL ATROPINA SULFATO - 1 mg/mL - - 1 mL EPINEFRINA - 1 mg/mL - 1 mL SODIO BICARBONATO - 8.4 g/100 mL (8.4 %) 20 mL BROMURO DE VECURONIO - 4 mg/mL - - 1 mL SOLVENTE DE BROMURO DE VECURONIO CAPTOPRIL - 25 mg CLORFENAMINA MALEATO - 10 mg/mL - - 1 mL POTASIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - - 10 mL SODIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - - 20 mL SODIO CLORURO - 900 mg/100 mL (0.9 %) - - 1 L DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) - 4 mg/2 mL DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) - 20 mL DEXTROSA - 5 g/100 mL (5 %) - 1 L DICLOFENACO SODICO - 25 mg/mL - 3 mL DOBUTAMINA - 250 mg/10 mL -10 mL DOPAMINA CLORHIDRATO - 40 mg/mL - 5 mL ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO - 20 mg/mL FENOBARBITAL SODICO - 100 mg/mL - 2 mL FENOTEROL - 5 mg/mL - 20 mL FUROSEMIDA - 10 mg/mL - 2 mL 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) - 25 mg/mL - - 2 mL SALBUTAMOL (COMO SULFATO) - 100 æg/DOSIS - - 200 DOSIS MAGNESIO SULFATO - 200 mg/mL - 10 mL LIDOCAINA CLORHIDRATO - 2 g/100 g - 10 g METILPREDNISOLONA(COMO SUCCINATO SODICO)- 500 mg 4mL METAMIZOL SODICO - 1 g - 2 mL MIDAZOLAM (COMO CLORHIDRATO) - 5 mg - 5 mL NEOSTIGMINA METILSULFATO - 500 æg/mL - - 1 mL LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES - (2 %) - 20 mL DIAZEPAM – 10mg/2ml OMEPRAZOL – 40m NORADRENALINA 4mg/4ml FENTANILO 0.5mg/10ml DIMENHIDRINATO 50mg/5ml TRAMADOL F.F. FCO INYECT INYECT INYECT INYECT INYECT INYECT INYECT TABLET INYECT INYECT INYECT FCO INYECT INYECT FCO INYECT INYECT INYECT INYECT INYECT SOLUCI INYECT INYECT INYECT INYECT INYECT CANT 02 05 03 05 10 05 03 03 04 03 05 05 02 03 05 02 03 01 05 03 01 01 03 01 03 03 03 INYECT AERO INYECT GEL INYECT INYECT POLVO INYECT INYECT INYECT INYECT 03 01 05 01 02 03 02 04 02 03 02 FECHA DE VENCIMIENTO OBSERVACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS: ITEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 FECHA: MATERIAL E INSUMO MEDICO- EGIAGUJA DESCARTABLE (18,21,23,25) N° 18 N° 21 N° 23 N° 25 ALCOHOL SIMPLE 96% ALCOHOL YODADO ALCOHOL GEL ALGODÓN ESTERIL 100MG MANDILON DESECHABLE TEGADER PEDIATRICO ADULTO BOLSA COLECTORA PEDIATRICO ADULTO CANULA BINASAL PEDIATRICO ADULTO CATETER PERIFERICO N° 18 N° 20 N° 22 N° 24 ELECTRODOS PEDIATRICO ADULTO EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA GRADUADA 100 mL EQUIPO DE VENOCLISIS GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL N° 6 N° 6 ½ N° 7 ½ N° 8 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M JERINGA DESCARTABLE JERINGA 3ml JERINGA 5ml JERINGA 10ml F.F. CANT UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD FCO UNIDAD UNIDAD UNIDAD 05 05 05 05 01 01 01 01 03 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 02 02 02 02 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 05 05 03 03 PAR PAR PAR PAR CJA 03 03 03 03 50 UNIDAD UNIDAD UNIDAD 05 05 05 FECHA DE VENCIMIENTO OBSERVACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS: 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JERINGA 20ml MASCARA DE NEBULIZACION PEDIATRICO ADULTO MASCARA DE RESERVORIO ADULTO MASCARA VENTURI ADULTO MASCARILLA DESCARTABLE SONDA DE ASPIRACION N° 6 N° 8 N° 14 N° 16 SONDA FOLEY N° 08 N° 14 N° 16 SONDA NASOGASTRICA N° 08 N° 14 N° 16 SONDA NELATON N° 10 N° 14 N° 16 TERMOMETRO ORAL TUBO DE MAYO N° 1 N° 2 N° 3 N° 5 TUBO ENDOTRAQUEAL N° 7 N° 7.5 N° 8.5 ESPARADRAPO EXTENSIÓN DISS LARGO EXTENSIÓN DISS CORTO CAJA DE BIOSEGURIDAD FECHA: UNIDAD 05 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD CJA 01 01 50 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 02 02 01 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: EQUIPAMIENTO DE LA AMBULANCIA …...-…… ITEM DESCRIPCION DE LOS ACCESORIOS AMBULANCIA EGI 1 Oximetro de pulso portátil c/cargador 2 Ventilador mecánico portátil c/cargador CANTIDAD 01 01 CHECKLIST INSUMOS Y/O ACCESORIOS Sensor:Adulto:….. Pediátrico…… Neonatal:….. Corrugado:Adulto:….Pediátrico…… 3 4 Bomba de infusión Tensiómetro con manguito para niños y adultos. 01 01 5 Estetoscopio niños 01 6 Estetoscopio adulto 01 7 Balón de oxígeno fijo 01 Cantidad de Oxigeno: ……….. 8 Balon de oxigeno portatil 01 Cantidad de Oxigeno: ……….. 9 Equipo de aspiración c/cargador 01 10 Camilla telescópica de aluminio, con cinturones 01 11 Set de collarines cervicales, diferentes tamaños . 01 12 Tabla rígida 01 13 Juego de férulas 01 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Chaleco de estricacion Laringoscopio con 03 hojas Pinza tipo Maggil adulto Pinza tipo Maggil pediátrico Resucitador manual adulto Resucitador manual pediátrico Resucitador manual neonatal Manómetro de alto flujo Monitor Cardiaco Humidificador 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 Cable:..... Mascarilla: …….. Mascarilla: …….. Mascarilla: …….. OBSERVACION FECHA NOMBRES Y APELLIDOS: ITEM MEDICAMENTO AMBULANCIA EGI-116 FECHA: PRESENTACION CANT FCO 2 1 AGUA PARA INYECCION - 1 L 2 AGUA PARA INYECCION - 10 ml INYECT 5 3 AMIODARONA CLORHIDRATO - 50 mg/mL 3 mL INYECT 3 4 ATROPINA SULFATO - 1 mg/mL - - 1 mL INYECT 5 5 BROMURO DE VECURONIO - 4 mg/mL - - 1 mL INYECT 3 6 CAPTOPRIL - 25 mg TABLET 4 7 CLORFENAMINA MALEATO - 10 mg/mL - - 1 mL INYECT 3 8 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) - 4 mg/2 mL INYECT 3 9 DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) - 20 mL INYECT 5 10 DEXTROSA - 5 g/100 mL (5 %) - 1 L FCO 2 11 DIAZEPAM – 10mg/2ml INYECT 3 12 DICLOFENACO SODICO - 25 mg/mL - 3 mL INYECT 3 13 DIMENHIDRINATO 50mg/5ml INYECT 3 14 DOBUTAMINA - 250 mg/10 mL -10 mL INYECT 1 15 DOPAMINA CLORHIDRATO - 40 mg/mL - 5 mL INYECT 5 16 EPINEFRINA - 1 mg/mL - 1 mL INYECT 10 17 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO - 20 mg/mL INYECT 3 18 FENOBARBITAL SODICO - 100 mg/mL - 2 mL INYECT 1 19 FENOTEROL - 5 mg/mL - 20 mL SOLUCI 1 20 FENTANILO 0.5mg/10ml INYECT 2 21 FUROSEMIDA - 10 mg/mL - 2 mL INYECT 3 22 LIDOCAINA CLORHIDRATO - 2 g/100 g - 10 g GEL 1 23 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES - (2 %) - 20 mL INYECT 2 24 MAGNESIO SULFATO - 200 mg/mL - 10 mL INYECT 5 25 METAMIZOL SODICO - 1 g - 2 mL INYECT 3 26 METILPREDNISOLONA(COMO SUCCINATO SODICO)- 500 mg 4mL INYECT 1 F.VENCIMIENTO OBSERVACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: 27 MIDAZOLAM (COMO CLORHIDRATO) - 5 mg - 5 mL INYECT 3 28 NEOSTIGMINA METILSULFATO - 500 æg/mL - - 1 mL INYECT 3 29 NORADRENALINA 4mg/4ml INYECT 4 30 OMEPRAZOL – 40m 31 POTASIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - - 10 mL INYECT 5 32 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) - 25 mg/mL - - 2 mL INYECT 3 33 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) - 100 æg/DOSIS - 200 DOSIS AERO 1 34 SODIO BICARBONATO - 8.4 g/100 mL (8.4 %) 20 mL INYECT 5 35 SODIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - - 20 mL INYECT 5 36 SODIO CLORURO - 900 mg/100 mL (0.9 %) - - 1 L FCO 2 37 SOLVENTE DE BROMURO DE VECURONIO INYECT 3 38 TRAMADOL INYECT 2 ITEM 01 02 03 04 05 06 07 08 MATERIAL E INSUMO MEDICO- EGI-116 AGUJA DESCARTABLE (18,21,23,25) N° 18 N° 21 N° 23 N° 25 ALCOHOL SIMPLE 96% ALCOHOL YODADO ALCOHOL GEL ALGODÓN ESTERIL 100MG MANDILON DESECHABLE TEGADER PEDIATRICO ADULTO BOLSA COLECTORA PEDIATRICO ADULTO POLVO 2 F.F. CANT UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD FCO UNIDAD UNIDAD UNIDAD 05 05 05 05 01 01 01 01 03 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD 01 01 SUPERVISIÓN OBSERVACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: CANULA BINASAL 09 PEDIATRICO ADULTO UNIDAD UNIDAD 01 01 N° 18 N° 20 N° 22 N° 24 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 02 02 02 02 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 05 05 03 03 CATETER PERIFERICO 10 ELECTRODOS 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PEDIATRICO ADULTO EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA GRADUADA 100 mL EQUIPO DE VENOCLISIS GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL N° 6 N° 6 ½ N° 7 ½ N° 8 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M JERINGA DESCARTABLE JERINGA 3ml JERINGA 5ml JERINGA 10ml JERINGA 20ml MASCARA DE NEBULIZACION PEDIATRICO ADULTO MASCARA DE RESERVORIO ADULTO MASCARA VENTURI ADULTO MASCARILLA DESCARTABLE SONDA DE ASPIRACION N° 6 N° 8 N° 14 N° 16 SONDA FOLEY N° 08 N° 14 N° 16 PAR PAR PAR PAR CJA UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 03 03 03 03 50 05 05 05 05 UNIDAD UNIDAD 01 01 UNIDAD UNIDAD CJA 01 01 50 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 NOMBRES Y APELLIDOS: 23 24 25 26 27 28 29 30 31 FECHA: SONDA NASOGASTRICA N° 08 N° 14 N° 16 UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 N° 10 N° 14 N° 16 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 N° 1 N° 2 N° 3 N° 5 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 N° 7 N° 7.5 N° 8.5 UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD 01 01 01 01 02 02 01 SONDA NELATON TERMOMETRO ORAL TUBO DE MAYO TUBO ENDOTRAQUEAL ESPARADRAPO EXTENSIÓN DISS LARGA EXTENSIÓN DISS CORTA CAJA DE BIOSEGURIDAD NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: AGUA PARA INYECCION - 1 L AGUA PARA INYECCION - 10 ml AMIODARONA CLORHIDRATO - 50 mg/mL 3 mL ATROPINA SULFATO - 1 mg/mL - - 1 mL EPINEFRINA - 1 mg/mL - 1 mL SODIO BICARBONATO - 8.4 g/100 mL (8.4 %) 20 mL BROMURO DE VECURONIO - 4 mg/mL - 1 mL SOLVENTE DE BROMURO DE VECURONIO CAPTOPRIL - 25 mg CLORFENAMINA MALEATO - 10 mg/mL - 1 mL POTASIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - - 10 mL SODIO CLORURO - 20 g/100 mL (20 %) - 20 mL SODIO CLORURO - 900 mg/100 mL (0.9 %) - - 1 L DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) - 4 mg/2 mL DEXTROSA - 333 mg/mL (33 %) - 20 mL DEXTROSA - 5 g/100 mL (5 %) - 1 L DICLOFENACO SODICO - 25 mg/mL - 3 mL DOBUTAMINA - 250 mg/10 mL -10 mL FCO 02 INYECT 05 INYECT 03 INYECT 05 INYECT 10 INYECT 05 INYECT 03 INYECT 03 TABLET 04 INYECT 03 INYECT 05 INYECT 05 FCO 02 INYECT 03 INYECT 05 FCO 02 INYECT 03 INYECT 01 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: DOPAMINA CLORHIDRATO - 40 mg/mL 5 mL ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO - 20 mg/mL FENOBARBITAL SODICO - 100 mg/mL - 2 mL FENOTEROL - 5 mg/mL - 20 mL FUROSEMIDA - 10 mg/mL - 2 mL METILPREDNISOLONA(COMO SUCCINATO SODICO)- 500 mg 4mL METAMIZOL SODICO - 1 g - 2 mL MIDAZOLAM (COMO CLORHIDRATO) - 5 mg - 5 mL NEOSTIGMINA METILSULFATO - 500 æg/mL - - 1 mL RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) - 25 mg/mL - - 2 mL SALBUTAMOL (COMO SULFATO) - 100 æg/DOSIS - - 200 DOSIS MAGNESIO SULFATO - 200 mg/mL - 10 mL LIDOCAINA CLORHIDRATO - 2 g/100 g 10 g LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES - (2 %) - 20 mL DIAZEPAM – 10mg/2ml OMEPRAZOL – 40m NORADRENALINA 4mg/4ml FENTANILO 0.5mg/10ml DIMENHIDRINATO 50mg/5ml INYECT 05 INYECT 03 INYECT 01 SOLUCI 01 INYECT 03 INYECT 01 INYECT 03 INYECT 03 INYECT 03 INYECT 03 AERO 01 INYECT 05 GEL 01 INYECT 02 INYECT OLVO INYECT INYECT INYECT 03 02 04 02 03 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: TRAMADOL INYECT 02