Los New Engl y el diario de medicina Artículo de revisión Dan L. Longo, MD, Editor Las reacciones transfusionales hemolíticas Sandhya R. Panch, MD, MPH, Celina Montemayor-García, MD, Ph.D., y Harvey G. Klein, MD Desde el Departamento de Medicina de Transfusión, Centro Clínico Warren G. Magnuson, Institutos Nacionales de Salud Centro Clínico, Bethesda, MD. Atender las solicitudes de separatas al Dr. Panch en el Centro de Ingeniería Celular, Bldg. 10, 3C-720D, Departamento de Medicina de Transfusión, Centro Clínico Warren G. Magnuson, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD segundo realizado en pacientes hospitalizados; un 15% de los pacientes hospitalizados reciben componentes de la sangre durante su estancia. Aproximadamente el 1% productos transfundidos sultado transfusión loodde eslos el procedimiento terapéuticoremás comúnde las reacciones adversas graves, 1 incluyendo reacciones de transfusión hemolíticas, que representan hasta el 5% de estas reacciones adversas graves. 2 Aunque los controles técnicos y administrativos para evitar la transfusión de sangre no compatible ABO tienen muertes relacionadas con la transfusión ducido re-, hemólisis mediada inmunológicamente sigue siendo un riesgo importante, si se valoran suficientemente,. Las muertes atribuidas a la transfusión de emergencia en pacientes con una 20892, o al sandhya. PANCH @ NIH. gov. historia anticuerpo desconocido y hemólisis relacionada con componentes de células no rojo tales como plaquetas, N Engl J Med 2019; 381: 150-62. DOI: plasma y globulina inmune intravenosa constituyen una pequeña pero grave problema. Tardías reacciones hemolíticas de 10.1056 / NEJMra1802338 transfusión y que amenaza la vida “subproductos hemólisis stander” (es decir, la hemólisis de los glóbulos rojos Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. autólogos), particularmente en pacientes con hemoglobinopatías que han recibido transfusiones múltiples, presentan retos de diagnóstico únicas con respecto a la temporización de presentación, la previsibilidad, síntoma solaparse con otras complicaciones, e identificación de anticuerpos y manage- ment. 3 Debido a los aumentos de órganos sólidos y hematopoyético de células madre transplanta- ción, la hemólisis inmune mediada por linfocitos del donante ya no es un evento raro. 4-6 Historia La primera descripción de una reacción transfusional hemolítica incompatibles data del inicio experimental de la terapia de transfusión en la mitad del siglo 17. Mientras que el tratamiento de un noble que tenía episodios de trastorno mental violento con infusiones de sangre de ternera “suave”, Jean-Baptiste Denis describió lo que se ha convertido en la reacción clásica: El paciente fue transfundido con 5-6 onzas de sangre de ternera. Durante el procedi- miento, el paciente se quejó de que la vena en su brazo derecho se hizo bastante dolor-ful. El procedimiento se repitió 2 días más tarde; se le dio una transfusión más grande. Después de la transfusión, sin embargo, el paciente se quejó de dolor en la vena del brazo; el pulso de rosa, vomitó y tuvo una hemorragia nasal severa, dolor en el riñón, y una “sensación de opresión en el pecho.” Al día siguiente, él “hizo un gran vaso de orina con un color tan negro como si tuviera ha mezclado con el hollín de una chimenea “. 7 La gravedad de la reacción hizo que el Parlamento de París (el tribunal de apelación), junto con la mayor parte de Europa, para prohibir todas las transfusiones humanos. Estos signos y síntomas han llegado a definir hemólisis inmune mediada aguda. Con el descubrimiento de Landsteiner de los grupos sanguíneos ABO en 1900, los patrones ción aglutinación de glóbulos rojos se convirtieron en el método de laboratorio reconocido para la tipificación de la sangre. Ottenberg 150 med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. Las reacciones transfusionales hemolíticas 24 inmunitarios ABO-incompatible causas no anticuerpo transfusiones anticuerpos no ABO único o fría múltiples deaglutinina anticuerpos no identificado Nº de muertes registradas 20 16 12 8 4 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Año fiscal Figura 1. Las muertes anuales reportados en los Estados Unidos de reacciones transfusionales hemolíticas. Los datos, publicados por la Administración de Drogas y Alimentos para los años fiscales 2005 al 2016, 9 mostrar una disminución general de las muertes relacionadas con las reacciones transfusionales hemolíticas, con los números persistentemente bajos de muertes registradas en los últimos años. aplicado esta técnica a las pruebas de rutina pretransfusional como una unidades de glóbulos rojos transfundidos en 2016. 11 Gran parte de manera de prevenir las reacciones transfusionales hemolíticas. 8 El esta disminución puede atribuirse a una reducción en la fusión trans- desarrollo de soluciones preservantes anticoagulant- permitió no sólo el de sangre ABO incompatible. Fatales reacciones transfusionales lítica almacenamiento de la sangre mecanografiado, sino también el tiempo hemo- continuaron disminuyendo desde el año fiscal 2005 hasta el suficiente para llevar a cabo pruebas de laboratorio prolongado antes de la año fiscal 2010, pero uno a cuatro muertes continúan siendo transfusión. Una combinación de técnicas serológicas y mo- lecular reportados anualmente (Fig. 1). 9 El riesgo de fatal transfusión patible identificación de los genes de células rojo correspondiente se utiliza ABO-incom- todavía se estima para superar los riesgos combinados actualmente para proporcionar pruebas de compatibilidad extendida, para de la infección con virus humano inmuno deficiencia y la hepatitis B y seleccionar unidades compatibles raros, y para ayudar a establecer el virus C. 12,13 diagnóstico cuando se sospechan hemo- reacciones líticas. La causa prevenible más frecuente de hemólisis letal permanece identificación errónea del paciente o etiquetado incorrecto de la muestra de sangre del destinatario tificado iden-, comúnmente referido como “sangre mal en el tubo.” 14 En el Reino Características epidemiológicas Unido, se informaron eventos con incompatibilidad ABO que eran La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) requiere casi fatal para 25 unidades por cada 100.000 emitidas en informes de muertes relacionadas con las transfusiones en los Estados Unidos bajo el Código de Federal laciones mentos, Título 21, 2017. 15 Las muertes por hemólisis también se han documentado Sección 606.170 (b), y editoras it recopilaciones anuales de muertes después de transfusiones de emergencia en pacien- tes con una asociadas a hemólisis (Fig . 1). 9 Cualquier esfuerzo para discernir las historia desconocida de anticuerpos. 9 La velocidad de las reacciones tendencias nacionales debe tener en cuenta que la clasifi- cación se de transfusión hemolíticas agudas entre los pacientes que reciben modificó en el año fiscal 2015 para garantizar la coherencia con otros transfusiones de emergencia de sangre que no ha sido cruzada organismos nacionales e internacionales y que las muertes atribuidas emparejado, una práctica lun com- en la gestión de trauma, se estima a la transfusión de probablemente no se notifican. Los Estados en 1 de reacción por cada 2000 transfusiones. 2 Unidos no requiere notificación de reacciones hemolíticas graves, no letales. datos robustos con respecto a las reacciones de fusión trans-hemolíticas no fatales no están disponibles, en gran parte debido a las presentaciones subclínicas y la falta de información rigurosa. En Hemólisis fue la causa más citada de la muerte asociada a la consecuencia, la incidencia de reacciones a la transfusión hemolítica transfusión durante el período 1976-1985 10 pero se ha convertido retardada se estima que oscila desde 1 en 500 transfusiones a 1 en en una de las complicaciones fatales menos comunes de la 10.000 transfusiones. Ciertos pacientes, tales como aquellos con transfusión, con un riesgo estimado de una muerte por cada 1.972 enfermedad de células falciformes, parecen estar en mayor riesgo, millones med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 151 New Engl y el diario de medicina Los UNA Activación C3a ↑ Fiebre capilar C5a Hipotensión mastocitos capilar El daño Antígeno endotelial polimorfonucleares célula permeabilidad vasodilatación y DIC endotelial célula Los primeros componentes del Anticuerpo IgM monocitos complemento Citocinas citocinas citocinas yyy quimiocinas quimiocinas quimiocinas citocinas citocinas y quimiocinas quimiocinas interleucina-6, interleucina-8) (TNF-α, interleucina-1, la activación del complemento terminal dímero de Hb hemo férrico Riñón óxido de Hemoglobinemia Hemoglobinuria Renal MAC vasoconstricción nítrico barrido aguda necrosis tubular insuficiencia renal segundo Bazo Co nju cerrada bili r ubin macrófagos Hígado La bilirrubina no conjugada y albúmina C3 los glóbulos rojos se lisaron IgG IgG Spherocyte Microspherocyte IgG Microspherocyte la activación del complemento Excreta como: Excreta como: incompleta estercobilinógeno urobilinógeno 152 med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. Las reacciones transfusionales hemolíticas La Figura 2 (página siguiente). Características fisiopatológicas de agudos y el cual fijar y activar el complemento. La formación de com- plejos retardados reacciones hemolíticas de transfusión. de ataque de membrana terminales excesivas que consisten de los El panel A muestra las características fisiopatológicas de reacciones de transfusión componentes C5 a C9 crea múltiples poros en las membranas de hemolíticas agudas. incompatibilidad inmunológica entre donante y receptor resultados los glóbulos rojos transfundidos, iniciando osmólisis intravascular. El en el reconocimiento de antígenos del grupo sanguíneo exterior y de unión mediante la exceso de hemoglobina libre de células resultante supera la circulación de IgM, la activación del complemento terminal y conduce a la formación del capacidad de unión de la albúmina plasmática, globina hapto-, y complejo de ataque a la membrana (MAC). El MAC destruye las membranas de hemopexina y se puede medir con los ensayos de hemoglobinemia glóbulos rojos, la liberación de hemoglobina libre (Hb) en el espacio intravascular, lo que resulta en daño de órgano, incluyendo necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. y hemoglobinuria. hemo libre induce vasoconstricción renal a través Los primeros componentes del complemento causan daño endotelial y aumento de la de eliminación de óxido nítrico. necrosis tubular aguda y la permeabilidad capilar a través de la activación de los mastocitos, células insuficiencia renal puede sobrevenir. 20 polimorfonucleares, monocitos, y células endoteliales, que liberan citoquinas e interleuquinas. DIC denota coagulación intravascular diseminada, y el factor de necrosis tumoral TNF-α α. El panel B muestra las características fisiopatológicas de la activación del complemento Incompleto genera las reacciones de transfusión hemolíticas retardadas. la activación del complemento incompleta a través de IgG y C3b opsonización media la eritrofagocitosis esplénica y anafilotoxinas C3a y C5a, que activan los mastocitos, la hepática, resultando en esferocitos y microspherocytes. La lisis de las células rojas liberación de histamina y la serotonina. Estas células, junto con libera la bilirrubina no conjugada, que se transporta al hígado. bilirrubina conjugada los subproductos de la lisis hemo-, incluyendo residual del hepática se excreta en forma de urobilinógeno y estercobilinógeno. Anemia de la destrucción de los glóbulos rojos y la ictericia de un exceso de bilirrubina no conjugada y conjugada son las manifestaciones clínicas principales de reacciones de transfusión estroma de células rojas componentes, monocitos activados y leucocitos, en- Zymes, y anafilatoxinas, median la liberación de hemolíticas retardadas. que se transporta al hígado. bilirrubina conjugada hepática se citocinas y quimiocinas proinflamatorias (factor de necrosis excreta en forma de urobilinógeno y estercobilinógeno. Anemia de la destrucción de los tumoral α y interleucina-8). Thermore Fur-, la activación de los glóbulos rojos y la ictericia de un exceso de bilirrubina no conjugada y conjugada son sistemas de Krein bradiquinina y kalli- y resultados vías de la las manifestaciones clínicas principales de reacciones de transfusión hemolíticas coagulación en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica retardadas. que se transporta al hígado. bilirrubina conjugada hepática se excreta en forma de urobilinógeno y estercobilinógeno. Anemia de la destrucción de los glóbulos de aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatación, rojos y la ictericia de un exceso de bilirrubina no conjugada y conjugada son las hipotensión, y fiebre, así como la coagulación intravascular manifestaciones clínicas principales de reacciones de transfusión hemolíticas diseminada. En casos extremos, el síndrome progresa a los retardadas. golpes, con fallo multiorgánico y la muerte (Fig. 2A). 20 con la incidencia de reacciones Sion hemolítica transfusiones retardados y hiperhemólisis que van de 1 a 20% de las transfusiones. dieciséis la activación del complemento incompleta también destruye las Sobre la base de una base de datos de hemovigilancia internacional, células rojas incompatibles a través de C3b opsonización y monocitos retraso he- reacciones transfusionales molytic representan el 4,3% de y macrófagos inducida por la fagocitosis eritro en el hígado y el bazo. todas las reacciones transfusionales y el 16% de todas las reacciones Del complemento glóbulos rojos recubiertos son fagocitados por graves. 17,18 etapas, con la eliminación gradual de la membrana de células rojas y área de la cara sur- resultante en esferocitos y esferocitos micro. Este pro- ceso destrucción extravascular, con una liberación mínima de Manifestaciones clínicas y fisiopatológicas hemoglobina libre en el plasma, también puede estar mediada por inmunoglobulinas que son reclutados por el crecimiento de células B y factores de diferenciación (interleucina 1 y la interleucina-6). Las incompatibilidad inmunológica entre tipos de donantes y célula receptora reacciones a anticuerpos Rh y a otros antígenos no ABO pueden es la causa más común de ciones clínicamente significativas reacciones manifestarse en este ner hombre-. Tales reacciones hemolíticas de transfusión hemolítica. Las reacciones agudas (es decir, las que se ocurren típicamente de 3 a 30 días después de la transfusión, pero producen dentro de las 24 horas después de la transfusión) se pueden ser inmediata (Fig. 2B). 21 desarrollan en respuesta a glóbulos rojos transfundidos en pacientes con anticuerpos preexistentes. de origen natural reacciones de anticuerpos contra transfusiones ABO-incompatible han sido implicados en la mayoría de los casos mortales. 19 A diferencia de las reacciones de transfusión hemolíticas agudas, reacciones de transfusión hemolíticas retrasado son casi invariablemente antígenos incompatibles A y B de sangre del grupo interactúan causados por secundario (anamnésica) respuestas MUNE im- en pacientes con preexistentes anticuerpos IgM y menos comúnmente con inmunizados por previ- transfusiones ous, transplantes de células madre anticuerpos IgG hemolíticas, tanto de alogénicas, med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 153 154 consulta renal, la gestión de las causas no inmunes Descartar la hemólisis inducida por fármacos, para descartar infecciones agudas Realizar la mancha de sangre y culturas de Gram Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. DHTR sospecha trasplante zación, los embarazos, o y evitar o cuarentena alto título de anti-A o anti-B Gestión de productos: transfusión cuidado IVIG mediada hemólisis: reacción informe a las agencias reguladoras, identificar y los receptores de productos sanguíneos compatibles en el período peritransplantation alto riesgo (pacientes con ECF) tarjetas de alerta médica a los pacientes aloinmunizados PLS: los donantes Prevención: posiblestransversal transfusiones de glóbulos rojos compatible conalelantígeno antígeno extendidas para grupos de con, unidades Matchcompatibles negativas de la eritropoyetina) En los casos graves: moduladores inmunes (glucocorticoides, IVIG, rituximab, agentes estimulantes frotis, Reticulocitosis microspherocytes sobre periférico bilirrubina indirecta elevada, esferocitos o plasma; TPH; historia de alloimmuni- recientes, incluyendo IGIV, plaquetas, positivo o IAT, bajo la haptoglobina, alta LDH, registro de múltiples transfusiones o cruzada, disminución de la hemoglobina, DAT Obtener la historia detallada del paciente: anticuerpos positivo, incompatible compatibilidad pruebas auxiliares: nueva pantalla de 1 mes después de la transfusión o infusión Signos y síntomas: fatiga, palidez, ictericia Timing: 2 días a med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. El diario Nueva Inglaterra de medicina BUN nitrógeno ureico en sangre, DAT prueba de antiglobulina directa, DIC coagulación intravascular diseminada, puede ser necesario un tratamiento adicional. Las estrategias preventivas incluyen prospectivo transfusión de glóbulos rojos compatible con el antígeno. La abreviatura aPTT denota activa el tiempo de tromboplastina parcial, con el uso de productos compatibles, serológicamente emparejados. En los casos graves, en las que las transfusiones empeoran anemia debido a hemólisis espectador (es decir, la hemólisis de los glóbulos rojos autólogos), clínicamente silente, con una pantalla de anticuerpos positivo solo. Cuando se sospecha una DHTR, una historia médica cuidadosa debe obtenerse lo más detallada. El manejo consiste en un enfoque cauteloso a transfusiones, fundamental. En los pacientes con retraso en las reacciones transfusionales hemolíticas (DHTRs), hallazgos de laboratorio a menudo preceden a los signos y síntomas clínicos. Las reacciones retardadas son a menudo las medidas preventivas adicionales. Para evitar la hemólisis no inmune, manejo cuidadoso de los productos sanguíneos para asegurarse de que no están expuestos a cambios de temperatura o de presión extrema es hidratación y cuidados de apoyo. La prevención incluye medidas para evitar la sangre mal en el tubo (WBIT) y otros errores de etiquetado. Pruebas cruzadas y, en algunos países, las pruebas de compatibilidad de cabecera son inmediatamente, y cheques de oficina debe repetir, junto con pruebas de laboratorio. Otras causas de hemólisis, incluyendo infecciones y otras causas no inmunes, deben descartarse. Si se confirma una AHTR, se inician la Las manifestaciones clínicas de las reacciones de transfusión hemolíticas agudas (AHTRs) pueden incluir uno o más de los signos y síntomas de la lista. Si se sospecha una reacción aguda, la transfusión debe interrumpirse Figura 3. Manifestaciones clínicas, diagnóstico de laboratorio y manejo de las reacciones transfusionales hemolíticas. WBIT; una cuidadosa manipulación y administración de productos sanguíneos Prevención: sistemas de verificación electrónica para evitar errores de etiquetado, hemólisis-inmune mediada: hidratación agresiva coagulopatías Negativo repetir DAT compatibilidad anticuerpo; presente DIC), BUN, creatinina o Repetir y confirmar ABO, Rh, cheque de oficina repetición aumento de fibrinógeno, PT o PTT (si está directa o indirecta elevada, alta RE- dímeros, bajo la haptoglobina, alta LDH, bilirrubina hemoglobinemia, hemoglobinuria, Detener la transfusión inmediatamente, Tiempos: los minutos a horas después de la transfusión inminente”, oliguria, anuria, sangrado orina de color rojizo, hipotensión, disnea, sensación de “muerte pruebas complementarias: positivo DAT, Los casos más graves: el apoyo presor, Positivo AHTR sospecha Signos y síntomas: fiebre, escalofríos, rigidez, dolor en el costado, Los New Engl y el diario de medicina Las reacciones transfusionales hemolíticas o el embarazo. Estas reacciones rara vez constituyen una para hombre y para la ciclosporina como profilaxis contra la enfermedad emergencia médica. En muchos casos, alloanti- cuerpos aparecen de injerto contra huésped (EICH) o el rechazo se han asociado con un en las pruebas de rutina en el banco de sangre (reportado como mayor riesgo de síndrome de linfocitos de vehículos y pasajeros. 29 Los “reacciones transfusionales serológicos tardía”) y no están injertos de células madre de cordón hematopoyéticas de sangre asociados con eventos clínicos. Las manifestaciones clínicas, si se umbilical con células T predominantemente ingenuos no se han asociado producen, anemia clude in- e ictericia debido a la destrucción de con menor hemólisis ABO incompatible. Un caso ilustrativo de hemólisis células rojas extravascular, seguido por la hemoglobina radation retrasado después del trasplante de células madre alogénicas se deg- y la liberación de la bilirrubina en el plasma. Fiebre, muestra en la Figura 4. La evolu- ción de regímenes de preparación (por ejemplo, fludarabina), agentes inmunosupresores más nuevos, y hemoglobinuria, y hemoglobi- Nemia son aún menos frecuentes. 21,22 Las diferencias en las presentaciones clínicas de reacciones de modificado combinaciones para la profilaxis de GVHD (methotrex- transfusión hemolítica aguda y retardada reacciones de transfusión ATE-regímenes que contienen) tiene redujo significativamente la hemolíticas son detallados en la Figura 3. incidencia del síndrome de linfocitos pasajeros. 28 Ocasionalmente, severas reacciones hemolíticas en pacien- tes que reciben transfusiones de largo plazo para condiciones lógicas trasplante hematopoyético también puede resultar en hemólisis aguda debido a célula roja struction de- incompatible en el injerto por hematológicos tales como la enfermedad de células falciformes, Semia anticuerpos receptores (mayor incompatibilidad ABO). la destrucción thalas-, o la malaria pueden precipitar la hemólisis espectador, además prolongada de injerto precursores de células rojos en la médula ósea de la limpieza de glóbulos rojos transfundidos. Los mecanismos no se del receptor puede resultar en la aplasia pura de células rojas de entienden bien. Esta reacción a la transfusión hyperhemolytic puede hasta 1 año después del trasplante. 30 estar mediado en parte por la liberación de globina hemo- libre de células, que activa más vías inflamasoma leucocitos impulsada y causa la disfunción endotelial a través de eliminación de óxido nítrico. 23 La mayoría de las plaquetas transfundidas en los Estados Unidos se recogen por medio de aféresis y ed suspendiendo en plasma del donante, que contiene anticuerpos complementarios para el tipo de sangre. El uso de las plaquetas de aféresis es a menudo prioridad de La disminución de los reticulocitos en este contexto probable- mente acuerdo con la fecha de expiración, sin tener en cuenta resulta del contacto lisis de Sors precur- de glóbulos rojos por los donante-receptor (plasmática) compatibilidad ABO. En consecuencia, macrófagos. Este proceso puede ser inme- diata o tardía, con niveles de an- tibodies en grupo O plaquetas han sido implicados en varias hemoglobina después de la transfusión que caen por debajo de los valores reacciones de transfusión hemolíticas. 31,32 pretransfusionales, a menudo a niveles que amenazan la vida. Además de células rojas trans- fusión típicamente exacerba hemólisis en curso, con el Algunos grupos pantalla colectores de sangre plaquetas S para antígeno exógeno (transfundida) probablemente desencadenar el anticuerpos “de alto título” y restringir transfusión de de unidades desarrollo de un estado autoinmune pseudo- temporal. 24,25 implicadas de “donantes peligrosos” en los receptores de grupo O. Sin embargo, no existe una definición Universal de los anticuerpos de alto título. 33 larmente similar, los plasma 34 y la sangre que no ha sido hemólisis mediada inmune también puede ocurrir después de la infusión de células hematopoyéticas para trasplante o después del emparejado cruzada 2 puede resultar en clínicamente significativa hemólisis menor ABO incompatible. trasplante de órganos sólidos. Incompatibilidad entre el plasma del donante y las células rojas del destinatario, denominado menor incompatibilidad ABO, con la destrucción de células rojas posterior en el receptor, es la causa más común de clínicamente hemólisis camente hemólisis aguda puede desarrollar en tratamientos pacientes ed con altas dosis de inmunoglobulina intravenosa, particularmente pacientes con grupo sanguíneo A o AB. 35 significativa en tales casos. 5 Cómo- nunca, los linfocitos del donante B Una explicación implica la mayor densidad de antígenos de grupo A viables, denominados “linfocitos de vehículos y pasajeros”, también se que de antígenos del grupo B en la superficie de los glóbulos rojos y transfieren pasivamente con el injerto y producen isohemaglutininas que los títulos de anti-A de anticuerpos generalmente más alta en se dirigen a células receptoras rojo. En peligro la vida de lisis hemodiálisis productos de inmunoglobulina por vía intravenosa. Métodos de debido al síndrome de linfocitos de pasajeros ha sido reportado para fabricación de inmunoglobulina intravenosa difieren en la medida en desarrollar 5 a 14 días después de pulmón de corazón, 15 hígado, 26 riñón, 4 e que pueden eliminar estos isoaglutininas. 36 Los niños con enfermedad intestinal 27 taciones transplan-, así como después de las infusiones de de Kawasaki parecen estar en particu- larmente alto riesgo. 37-40 hemólisis células madre hematopoyéticas. 28 Acondicionamiento de intensidad intravascular también se ha observado con la infusión intravenosa de reducida regi- anticuerpo anti-D concentrados utiliza para el tratamiento de med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 155 Los New Engl y el diario de medicina TPH Infusion (Grupo O donante al Grupo A receptor) Grupo O transfusiones Red-Cell Pos Neg Anti-A 3+ en orina 1+ Neg Neg DAT hemoglobina Neg Neg eluido 1000 12 11 Hemoglobina 800 9 8 600 7 sesenta 1 y cinco 400 2 LDH 4 LDH (U / litro) La hemoglobina (g / dl), Bilirrubina total (mg / dl) 10 3 200 Bilirrubina total 0 0 -2 -1 0 321 4 5678 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Día Figura 4. El desarrollo del síndrome de linfocitos de pasajeros después de HSCT alogénico. Un hombre de 46 años de edad con leucemia linfoblástica aguda sometió TPH-sangre periférica de un, donante no emparentado con HLA compatible con incompatibilidad ABO menor. La sangre del paciente se ha escrito originalmente como grupo A, RhD positivos, y la sangre del donante era grupo O, Rh positivo. Tres días antes del trasplante, el paciente comenzó la quimioterapia acondicionado reducedintensity con ciclofosfamida e irradiación de todo el cuerpo. Se muestran los valores de laboratorio del paciente después del trasplante. Todas las unidades de glóbulos rojos transfundidos después del trasplante eran grupo O. curso clínico de la paciente fue normal hasta el día 9 después del trasplante, cuando tuvo una alteración del estado mental, fiebre y dolor de espalda, con una caída en el nivel de hemoglobina acompañado por hemoglobinuria, una marcado aumento en el nivel de LDH, 17.1). Una DAT, que había sido negativo en los días 1 y 5 después del trasplante, se convirtió en positivo para IgG y negativo para C3. Un eluato de anticuerpo unido a los glóbulos rojos del paciente reveló anticuerpos anti-A. El paciente fue transfundida agresivamente con los glóbulos rojos o Grupo adicional. El DAT se convirtió en negativo 8 horas más tarde. El episodio fue autolimitante. trombocitopenia inmune en pacien- tes Rh positivos. 39 Aunque la transfusión de sangre simultáneamente con soluciones osmolar hipo, 41 hemólisis con el modo de gestión de inmunoglobulina intravenosa transfusión de sangre recalentado, 42 y la transfusión de sangre se gene- aliado modesta y se detecta más a menudo en congelada accidentalmente. 43 La transfusión de sangre bajo presión a retrospectiva por métodos de laboratorio, los informes ocasionales través de agujas de pequeño calibre 44 o con el uso de filtros de de los casos graves deben alertar a los médicos a la importancia reducción de leuko- durante el procesamiento 45 puede resultar en la de esta asociación. lisis mecánica de las células rojas. Autoinmune anemias molytic él- 46 y anemias hemolíticas inducidas por fármacos 47,48 puede ser Hemólisis en asociación con la transfusión se atribuye exacerbada por transfusión y, por tanto, puede imitar las reacciones casi reflexivamente a mecanismos inmunes. Sin embargo, se de transfusión hemolítica. La transfusión de sangre contaminada con ha informado de una variedad de causas no inmunes de bacterias hemolíticas y transfusión en los pacientes con sepsis hemólisis, y estos casos diferir de hemólisis mediada inmune puede imitar la hemólisis mediada inmune, 49 con respecto al diagnóstico, manejo, y el resultado. mecanismos no inmunitarios de hemólisis incluyen como lata de transfusión de glóbulos rojos de los donantes con intrin- 156 med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. Las reacciones transfusionales hemolíticas defectos SiC (por ejemplo, glucosa-6-fosfato deficiencia nase dehydroge- 50) Tabla 1. Categorías de reacciones transfusionales hemolíticas. * o transfusión en los receptores con estos defectos de glóbulos rojos. 51 Categorías de reacciones transfusionales hemolíticas se enumeran en la Tabla 1. reacciones mediadas por Inmune reacción a la transfusión hemolítica aguda debido a error de transcripción y la consiguiente ABO o incompatibilidad Rh reacción transfusional hemolítica aguda debido a la transfusión de emergencia de la sangre Consideraciones de diagnóstico que no era transversal emparejado Una reacción de transfusión hemolítica aguda se consi- Ered ser una Retraso en reacción a la transfusión hemolítica debido a (evanescentes) anticuerpos anteriores hiperhemólisis emergencia médica. Aunque la fiebre, dolor en el flanco, y la orina (con espectador hemólisis [es decir, la hemólisis de autólogo rojo células]) en pacientes que reciben transfusiones de largo plazo (por SCD o Semia thalas-) rojizo representan la triada clásica de una reacción de transfusión hemolítica aguda, este tipo de reacción también se puede sospechar si La hemólisis debido a ABO incompatible de plaquetas o plasma infusiones hemólisis debido a la uno o más de los siguientes signos o síntomas AP- peras en cuestión de minutos a las 24 horas después de una transfusión Sion: un inmunoglobulina intravenosa o globulina inmune síndrome de linfocitos pasajeros Rh después aumento de temperatura de 1 ° C o más, escalofríos, rigidez, dificultad hematológica o sólido-órgano transplan- tación respiratoria, la ansiedad, el dolor en el sitio de infusión, el flanco o Aplasia pura de células rojas después del trasplante (destrucción de precur- eritroide dolor de espalda, hipotensión, o oliguria. Uno de los primeros síntomas Sors en la médula ósea) fascinante, una “sensación de muerte inminente”, ha informado por los pacientes nume- rosas y es posiblemente el equivalente de la reacciones mediadas por no inmune “sensación de opresión en el pecho”, informó en el siglo 17 por el lesión térmica (el exceso de calor o frío) lisis osmótica (de dextrosa o deglycerolization paciente de Denis; que no debe ser ignorada. inadecuada) lesión mecánica (de infusiones o infusión presurizado o rápidos a través un filtro de leucodepleción estrecha) Condiciones con hemólisis exacerbada después de la transfusión La gravedad de las reacciones de transfusión hemolíticas La anemia hemolítica autoinmune (enfermedad de aglutinina fría o caliente)-inmune mediada por agudas puede estar relacionado con la fuerza título de anticuerpos anemia hemolítica inducida por medicamentos Sepsis en receptor o infusión de sangre donante anti-A, anticuerpos anti-B, o ambos en el plasma del receptor, así infectado defectos de membrana de los glóbulos rojos del donante o receptor como el volumen de sangre incom- patible transfundida y la tasa de transfusión . La mayoría de las muertes se han asociado con fusiones in- de 200 ml o más de sangre incompatible, aunque los volúmenes tan pequeños como de 25 ml han sido mortales, * Las categorías mecanicistas indicados pueden superponerse en escenarios clínicos. SCD de- señala la enfermedad de células falciformes. particularmente en niños. Las pruebas de laboratorio no predice la gravedad de la reacción. (Prueba de Coombs indirecto) detecta la presencia de anticuerpos Cuando se sospecha una reacción de transfusión hemolítica en el suero del paciente. A pesar de graves episodios hemolíticos aguda, la transfusión debe interrumpirse inmediatamente, y la producen fuertes reacciones a la prueba de antiglobulina directa, la sangre se transfunde debe ser guardado para su análisis. Las fuerza de las reacciones no se correlaciona con el grado de pruebas de laboratorio debe incluir la repetición ABO y pruebas de hemólisis. El resultado de la prueba puede ocasionalmente ser compatibilidad Rh, junto con la prueba de anticuerpos adicional negativo en un paciente con hemólisis aguda inmuno grave para incompatibilidad no ABO. La inspección visual de la orina y mediada si las com- plejos antígeno-anticuerpo se eliminan de la plasma, así como las pruebas de orina y hemoglobina libre en circulación antes de que se obtiene la muestra de ensayo. plasma, es estándar. El momento es crítico, ya que la hemoglobina libre se elimina rápidamente de la circulación. Simultáneamente, causas alternativas, incluyendo agentes hemólisis retardada, que se producen día a un mes después de la infecciosos, deben descartarse por medio de tinción y culturas del transfusión, es menos evidente que una reacción de transfusión componente transfundido restante de Gram. hemolítica aguda, ya que la relación ral tempo- a la transfusión a menudo se pasa por alto. anemia de novo, ictericia, lactato de hidrogenasa y de- niveles elevados de bilirrubina, una disminución del Una prueba recientemente identificado positivo de antiglobulina nivel de haptoglobina en un paciente que ha tenido transfusiones directa (prueba de Coombs directa), que detecta IgG o complemento anteriores o es un receptor de trasplante, o la probabilidad de unido a la membrana de los glóbulos rojos, es patognomónica de preformados pero los anticuerpos menudo evanescentes debido al hemólisis mediada inmune (Fig. 5). Por el contrario, la prueba de embarazo debe impulsar ad- antiglobulina indirecta med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 157 Los New Engl y el diario de medicina en Letras Transfundidos incompatibles (donante) En la formación de grumos vitro de transfusión células rojas recubiertas con anticuerpos o DAT positivo incompatible (donante) glóbulos rojos complemento La adición reactivo adición dede de Coombs reactivo Coombs reactivo de adición Coombs de (antihumano IgG o C3 antihumano) licenciado segundo los glóbulos rojos del donante compatible La falta de agrupación observó DAT negativos La adición reactivo adición dede de Coombs reactivo Coombs reactivo de adición Coombs de (antihumano IgG o C3 antihumano) Figura 5. DAT para el diagnóstico de reacciones transfusionales hemolíticas con el sistema inmunológico. Una DAT (Coombs directa de ensayo) se realiza mezclando las células rojas (transfundidos) del paciente con Coombs reactivo (globulina antihumana) in vitro. Si los glóbulos rojos transfundidos son incompatibles y recubierto in vivo con IgG o complemento, la aglutinación resultante después de la adición de reactivo de Coombs se define como una reacción positiva (Panel A). En ausencia de IgG o células rojas recubiertas por el complemento, aglutinación no se observa después de la adición de globulina anti-humana (reacción negativa) (Panel B). Una reacción negativa falsa puede ocurrir en los casos en que la hemólisis es rápido y de corta duración y la IgG resultante o complementar-recubiertas glóbulos rojos se eliminan de la circulación antes de la prueba. En el IAT (Coombs indirecta prueba), (anticuerpos que contiene) de plasma de la paciente con sospecha de hemólisis mediada inmune se mezcla con los glóbulos rojos del donante, seguido de la adición de globulina anti-humana. En aglutinación vitro representa un IAT positivo. Evaluación icio para reacciones de fusión trans- hemolíticas retardada. administración Una prueba lin antiglobu- directa o indirecta puede ser positiva en el caso de hemólisis inmune mediada en curso. Un frotis de sangre Clínicamente significativas reacciones transfusionales hemolíticas periférica puede revelar esferocitos y citos microsphero-. Los síntomas agudas ocurren a menudo en situaciones en las que CLI- nicos no en los pacientes con anemia falciforme dis- aliviar el mérito de un alto están familiarizados con estas abolladuras de alto riesgo inci-. Una vez nivel de sospecha no sea una reacción a la transfusión hemolítica se ha reconocido una reacción a la transfusión lítica hemo- aguda retardada no son reconocidas, ya que los signos y síntomas se mediada inmune, la gestión es principalmente de apoyo. Pronta superponen con los de las crisis vaso-oclusivas 52 y los resultados de interrupción de la transfusión, el ahorro de la sangre ing restante en la las pruebas serológicas para la aloinmunización a menudo se unidad para la prueba, la sangre temprano y toma de muestras de orina retrasan. La distinción entre las reacciones transfusionales hemolíticas para establecer los valores de referencia, y un cheque de oficina a retardadas y las crisis vaso-oclusivas es importante, ya que una fondo para interceptar una posible segunda transfusión identificado transfusión posterior puede causar hemólisis Ening vida ame- en los erróneamente son cruciales pasos ini- cial. La administración debe casos de reacciones transfusionales hemolíticas retardadas. En ocurrir en una unidad de cuidados intensivos, junto con una consulta pacientes con una reacción de transfusión hemolítica retardada, de renal, ya que puede ser necesaria la diálisis. la hidratación vigorosa con serie análisis RETIC electropho- de hemoglobina pueden indicar la solución salina isotónica para mantener la orina lo a una velocidad Gree de- de destrucción de glóbulos rojos transfundidos, medida por la superior a 0. se recomienda 5 a 1 ml por kilogramo de peso corporal disminución asimétrica en los niveles de hemoglobina A en por hora para minimi- zar los efectos del libre renal heme mediada y comparación con la hemoglobina lesión vascular. La práctica común de la administración de manitol no es evidencia basada y debe utilizarse con precaución, en todo caso, en pacientes con ane- S. 3 hallazgos de laboratorio clásicos se muestran en la Figura 3. 158 med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. Las reacciones transfusionales hemolíticas mia y la reserva cardiaca limitada. diuréticos Suplementarios (un bolo intravenoso de 40 mg de mide furose-, seguido por una infusión continua a una dosis de 10 a 40 mg por hora en la ausencia de tensión hipo) son útiles en tales casos. La diuresis forzada línea alcalinas puede ser útil. El bicarbonato de sodio (130 mmol por litro en 5% de dextrosa o agua) se administra a través de una vía intravenosa separada a una velocidad inicial de 200 ml por hora para lograr un pH urinario de más de 6,5. La infusión es dis- continua si bien el pH arterial es superior a 7,5 o el pH de la orina no aumenta después de 2 a 3 horas. alteraciones electrolíticas, tales como la hiperpotasemia son comunes y justificaban una corrección rápida. En el caso de la hipotensión, el apoyo presora con una infusión mina dopa (2 a 10 g por kilogramo por UTE min-) se utiliza comúnmente. a errores de recogida de muestras y es requerido por el Colegio Americano de Patólogos y por la AABB (Asociación Americana de Bancos de Sangre). 55 Cen- bases de datos de transfusión de sangre de ayuda tipos pista tralized y la necesidad de transfusión y puede identificar los errores relacionados con la sangre mal en el tubo. 56 reacciones transfusionales hemolíticas retardadas son de- diez clínicamente silente y se revelan por una pantalla de anticuerpos positivo solo en la rutina ing Ensayos de laboratorio. Estos episodios no requieren la intervención pero siempre deben ser reportados a la instalación de una transfusión con el fin de reducir el riesgo de reacciones a las futuras transfusiones. Para los pacientes que reciben transfusiones múltiples que están en riesgo de más graves reacciones hemolíticas de transfusión retardados (especialmente pacientes con hemoglobinopatías), fenotípicamente emparejado transfusiones de glóbulos rojos o unidades que son negativos para antígenos conocidos por ser inmunogénica y clínicamente camente significativo, como los del sistema Rh, son deseables. 52 Directrices para la extensión del juego para mi- ni-antígenos de glóbulos rojos para evitar reacciones transfusionales hemolíticas retardadas se han publicado. 57 identifica- ción de y transfusiones de medida para Los destinatarios de especial riesgo, tales como las de No evidencia apoya el uso rutinario de glucocorticoides tera- ascendencia africana con una alta prevalencia de antígenos TEM Rh péuticos de dosis alta, intravenosa de globulina mune im-, o parcial sis-, son medidas de precaución para prevenir al- intercambio de plasma. Sin embargo, cuando la transfusión de loimmunization. Para optimizar aloanticuerpos detec- ción, las pruebas unidades incompatibles es preciso proceder, la profilaxis con de anticuerpo se debe repetir después de la transfusión, glucocorticoides (hidrocortisona en una dosis de 100 mg, preferiblemente de 1 a 3 meses más tarde. 53 La integración de los administradas justo antes de la transfusión y repetidas 24 horas medios de escala de genotipos de células rojas en la cadena de más tarde) y la inmunoglobulina intravenosa (1,2 a 2,0 g por suministro de sangre ha permitido sion disposi- oportuno de las kilogramo, administrada durante un período de 2 a 3 días, con la unidades de glóbulos rojos negativas al antígeno más allá de ABO y primera dosis dada justo antes de la transfusión incompatible) se Rh tipos. 58-60 genotipado de los glóbulos rojos puede ser de particular ha utilizado. 53 reacciones hemolíticas agudas a la transfusión de valor en ciertos casos (por ejemplo, para pacien- tes con mieloma unidades ible incom-, aunque aterrador y potencialmente letal, son múltiple y anemia que reciben daratumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD38 conocido para interferir con y retrasar la prueba autolimitada en la mayoría de los casos. lógica sero- y apoyo transfusión). 61 Entre los pacientes que ya están fuertemente aloinmunizados y requieren apoyo transfusión a largo El aspecto más importante de la gestión es la prevención. Las tasas plazo, rituximab pro- profiláctico (una o dos dosis de 1000 mg de reacciones de transfusión hemolíticas agudas debido a la recogida de administrada por vía intravenosa, 2 semanas de diferencia en el caso identificación y espécimen del paciente erróneo o etiquetado se han de dos dosis, junto con 10 mg de metilprednisolona intravenoso, con la reducido significativamente como hospitales han instituido estra- tegias última dosis administrada 10 a 30 días antes del trasplante) se ha preventivas relativamente baratos, seguros y eficientes. 54,55 Los errores utilizado con cierto éxito. 62 debidos a un etiquetado incorrecto de las muestras se han reducido por las políticas de “tolerancia cero” para la aceptación de muestras de sangre sin identificadores de núcleo (es decir, nombre completo del destinatario, la fecha de nacimiento, y un número de identificación único) en las etiquetas generadas electrónicamente y bandas de identificación. 56 Re- Para los pacientes con enfermedad de células falciformes cheques peating ABO es un método adicional para evitar reacciones que tienen hiperhemólisis, 3 tratamiento dirigido tegias gias han hemolíticas transfusionales agudas debido incluido moduladores inmunes tales como glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, y rituximab, 62 así como la eritropoyesis stim- med j N Engl 381; 2 nejm.org 11 de julio de, 2019 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org en la Universidad de Toledo BIBLIOTECAS el 10 de julio de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso. Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados. 159 Los New Engl y el diario de medicina agentes ulating, ya que la respuesta etic erythropoiendógena puede ser inadecuada o tardía. 63 cribado de donantes de alto título antirecipient tibodies an- y evitar la Las transfusiones de sangre se evitan generalmente, excepto en reducción de plasma o suspensión re- de plaquetas en soluciones pacientes con anemia y síntomas de hipoperfusión profunda. 64 El aditivas de plaquetas pueden mitigar las reacciones de transfusión intercambio de plasma, 32,65 sustitutos de glóbulos rojos a base de hemolíticas. 31 transfusión de unidades a partir de tales donantes. Además, la globina, hemo 66 eculizumab, 67 Las reacciones hemolíticas a Ulin intravenosa glo- inmune también y tocilizumab, anticuerpo clonal mono- un anti-interleucina-6, 68 se se gestionan de apoyo. Las reacciones deben ser reportados a las han utilizado en casos de hemólisis en peligro la vida pero que son agencias reguladoras expediciones tiously, y cuarentena de lotes de beneficio incierto. Los agentes más nuevos tales como con anticuerpos de alta titulación anti-A o anti-B deben ser haptoglobina y hemopexina concentrados se están explorando considerados. Los puntos clave en el diagnóstico y manejo de las como eliminadores de hemo libres en modelos preclínicos. 69,70 reacciones de transfusión hemolítica aguda y retardada reacciones de transfusión hemolíticas se resumen en la Figura 3. Estrategias para la prevención del síndrome cyte pasajero linfo incluyen la transfusión de glóbulos rojos y productos de plasma compatibles con donantes y sangre del receptor tipos en el período pretrasplante. Un receptor con grupo sanguíneo A Resumen recibir un trasplante de un donante de grupo O debe volver a las células rojas grupo cibir O y grupo plasma AB. 6 reacciones de transfusión hemolíticas se reconocen como una causa importante de reacciones a la transfusión asociada y pueden ser Los casos severos se han logrado con la reducción de plasma tic subclínicas, suave, o letal. , reacciones inmunes incompatibles agudos prophylac- en el injerto donante, el intercambio de células rojas a ABO transfusiones no coincidentes han disminuido dramáticamente parcial en el receptor antes de la plantación trans-, o ambos. Sin con la introducción de sistemas de verifica- ción electrónicos. Otras embargo, los resultados de estas intervenciones son equívocos. 71,72 aplasia reacciones, incluyendo reacciones retardadas hemolítica de de células rojas debido a la lisis mediada inmune de precursores de transfusión, hiperhemólisis, y el síndrome de linfocitos pasajeros en glóbulos rojos del donante por isohemaglutininas receptores se ha los receptores de la planta trans, plantean retos diagnósticos y gestionado con transfusiones, el cambio ex plasma, la rápida terapéuticos. Las estrategias preventivas han sido nece activa la interrupción de la ciclosporina, infusiones de linfocitos de donante, reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la hemólisis en eritropoyetina, thioprine aza-, y rituximab con cierto éxito . 73 todas las categorías de reacciones de fusión trans hemolíticas. Los protocolos establecidos y sistemáticos para identificar rápidamente y responder a las reacciones sospe- ed, así como informar de ellos, Recientemente, daratumumab, un IgG1k humana mono- anticuerpo clonal siguen siendo la piedra angular de la gestión oportuna de las de orientación CD38 (expresados en niveles altos en anticuerpo secretor reacciones transfusionales hemolíticas. de células plasmáticas), fue utilizado con éxito en un caso de aplasia pura de células rojas refractario al tratamiento después de ABO mismatched-alo- geneic stem- el trasplante de células. 74 No se informó de potencial LicT conf de interés relevante para este artículo. ABO o Rh-incompatibles transfusiones de plaquetas debido a la transferencia pasiva de anticuerpos pueden ser mitigados por un inventario de donantes de coincidencia de plasma o por formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org. referencias 1. 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