Solicitud de Financiamiento de Prima

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMA
Fecha de Solicitud:
I. DATOS DEL CLIENTE
Nombres y Apellidos / Razón Social
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Tipo de Actividad
Independiente
Empleado
Socio
Profesión, Ocupación u Oficio
Tipo de Persona
V
E
J
Fecha de Nacimiento
Número de Cédula / RIF
P
Lugar de Nacimiento
Indique Ramo:
Comerciante
Ingreso Promedio Anual
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Estado:
Av.
Ciudad:
Trans.
Piso
Calle:
Nivel:
Zona Postal:
Urbanización:
Casa
Apto.
Quinta
Torre
Edif.:
Teléfono Hab:
Oficina:
Celular:
Dirección de Correo Electrónico:
DIRECCIÓN DE OFICINA
Estado:
Av.
Ciudad:
Trans.
Piso
Calle:
Nivel:
Zona Postal:
Urbanización:
Casa
Apto.
Oficina:
Quinta
Torre
Edif.:
Celular:
Teléfono Oficina:
Dirección de Correo Electrónico:
II. DATOS DEL SEGURO
Sucursal
Ramo
Póliza
Recibo
Vigencia
Desde
Hasta
Fecha de
Emisión
Prima
Bs.
$
III. DATOS DEL FINANCIAMIENTO
Forma de Pago
Caja
Domiciliación
Porcentaje de Inicial
%
N° de Cuotas Solicitadas
IV. DATOS DE DOMICILIACIÓN
En caso de pago por alguna de sus tarjetas o cuentas, señale con cual autoriza el cobro de sus renovaciones futuras:
Banco:
Nro. de Cuenta:
Tipo de Cuenta
Ahorro
Corriente
Tipo de Tarjeta
Nro. de Tarjeta
Fecha de Vencimiento de la Tarjeta
American
Diners
Master
Visa
Corporación LVSV, C.A. / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°108
Dirección: Calle Nueva York, Edif. Feran, Piso 2 Local N°21. Urb. Las Mercedes, Municipio Baruta. Edo. Miranda, Zona Postal 1060 /
Telf. Master 0212-962-93-00 Fax: 0212-962-93-51 3/3 Caracas-Venezuela
LVSV/FOR_CORP_003/V1
Elaborado: VPT/O&M/MJRG/04-02-2015
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMA
Favor emitir cheque de cuota inicial a nombre de “CORPORACIÓN L.V.S.V., C.A”. En caso de que dicha solicitud me sea aprobada,
autorizo expresamente a “CORPORACIÓN L.V.S.V., C.A”. para que pague por mi cuenta y orden a La Venezolana de Seguros y
Vida, C.A., la cantidad aquí solicitada correspondiente al saldo de la prima de los Seguros de los recibos anexos y yo
____________________________________________________________ Intermediario en esta operación de Seguros y
Financiamiento, doy fe y me hago responsable de la autenticidad de las informaciones, recaudos y firmas que han exigido para el
otorgamiento del presente Financiamiento y autorizo a CORPORACIÓN L.V.S.V., C.A., para que entregue directamente a La
Venezolana de Seguros y Vida, C.A., la cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud sea anulada a los 15 días
después de elaborada, si no se ha concretado el financiamiento.
DECLARACIÓN DE FE
Yo,
, portador (a) de la C.I./ R.I.F. / Pasaporte Nro.:
, bajo fe de juramento declaro
que: El dinero utilizado para el pago de la inicial del presente Contrato de Financiamiento de Prima, y sus cuotas, proviene de
una fuente licita, por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores, títulos o beneficios
derivados de las actividades ilícitas o del grave delito de Legitimación de Capitales, previstos en la Ley Orgánica Contra la
Delincuencia Organizada.
En la Ciudad de ______________________________ a los días_____ del mes de_________________ del año__________.
_____________________________
Firma del Tomador
_________________________________
Firma del Propuesto Asegurado Titular
Huella del Tomador
Huella del Asegurado Titular
DATOS DEL PRODUCTOR
Nombres y Apellidos
Código
Firma
RECIBOS CON MAS DE 30 DÍAS DE VENCIDOS DEBEN DE ESTAR AUTORIZADO POR EL DEPARTAMENTO EMISOR
La recepción de esta Solicitud de Financiamiento no implica su aceptación hasta tanto se haya cumplido todos los requisitos,
establecidos por la Corporación L.V.S.V., C.A. para el trámite de un Financiamiento.
INSTRUCCIONES
1. Llenar la Solicitud Original
2. Es imprescindible la fotocopia de los siguientes documentos:
a. Cédula de Identidad
b. Cédula Representante Legal (Persona Jurídica)
c. RIF (Persona Jurídica)
d. Tarjeta de Crédito
e. Estado de Cuenta, Cheque o Libreta de Ahorro
f. Cuadro Póliza a Financiar
g. Copia del Documento Constitutivo, en caso de ser Persona Jurídica
3. La Solicitud deberá estar acompañada de los Recibos Originales
4. La Solicitud deberá firmarla el “Cliente y el Intermediario”
5. No se aceptaran Solicitudes de Financiamiento cuando el Cliente esté insolvente con la CORPORACIÓN L.V.S.V., C.A., o haya
tenido anulación de Financiamiento en años anteriores por incumplimiento de los pagos
Corporación LVSV, C.A. / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°108
Dirección: Calle Nueva York, Edif. Feran, Piso 2 Local N°21. Urb. Las Mercedes, Municipio Baruta. Edo. Miranda, Zona Postal 1060 /
Telf. Master 0212-962-93-00 Fax: 0212-962-93-51 3/3 Caracas-Venezuela
LVSV/FOR_CORP_003/V1
Elaborado: VPT/O&M/MJRG/04-02-2015
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE PRIMA
AUTORIZACIÓN DE DEBITO EN CUENTA PERSONA NATURAL
Yo, ________________________________________________________________, de nacionalidad
Cédula de Identidad o Pasaporte ___________________________, y de estado civil
S
C
V
E, titular de la
V, por la presente autorizo
de manera expresa, amplia y suficiente a LA CORPORACION L.V.S.V., C.A., a los fines a que instruya a través de
Banco Universal /
generados
BBVA Banco Provincial /
a
su
Banesco Banco Universal /
favor
en
Mercantil
Banco de Venezuela, el débito de los montos
virtud
del
servicio
_______________________________________________________________ de la Cuenta
Corriente /
prestado
Ahorro
N°_________________________________ del Banco seleccionado.
Expresamente convengo que cualquier reclamo que surja con motivo de los referidos débitos, lo tramitaré ante LA
CORPORACION L.V.S.V., C.A., así como la eventual revocatoria de esta autorización.
Finalmente declaro que todos los datos y documentos aportados en virtud de la Domiciliación de Pagos a que refiere esta
autorización son ciertos y comprobables.
______________________________
Firma del Cliente
Requisitos Persona Natural:
Persona Natural
−
Copia de la Cédula de Identidad
−
Copia de Cheque, Estado de Cuenta o Libreta de Ahorro
Requisitos Persona Jurídica:
−
Copia de RIF
−
Copia Cédula de Identidad del Representante Legal
−
Copia de Cheque, Estado de Cuenta o Libreta de Ahorro
Corporación LVSV, C.A. / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°108
Dirección: Calle Nueva York, Edif. Feran, Piso 2 Local N°21. Urb. Las Mercedes, Municipio Baruta. Edo. Miranda, Zona Postal 1060 /
Telf. Master 0212-962-93-00 Fax: 0212-962-93-51 3/3 Caracas-Venezuela
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