TEMAS-HOSPITALARIOS-Nº29

ARQUITECTURA
Edificios específicos
para nuevas patologías
INSUMOS
Reutilización
de dispositivos
médicos
de uso único
COSTOS
MÉDICOS
¿Cuál es el costo de atender
a los recién nacidos?
Impacto económico de
los pacientes crónicos
S
U
M
A
R
I
O
• ACTUALIDAD EN SALUD
Pág. 6 / ¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?
• MANAGEMENT MEDICO
Pág. 8 / La gestión hospitalaria centrada en el paciente
• INSUMOS MEDICOS
Pág. 16 / Reutilización de dispositivos médicos de uso único
• GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA
Pág. 22 / Las últimas novedades en depósito y almacenamiento
• GESTION DE COSTOS
Pág. 26 / ¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?
Pág. 32 / Impacto económico de los pacientes crónicos internados en un hospital
• BREVES
Pág. 34 / Emergencias: Cuanto más ocupados, mejor
• ARQUITECTURA HOSPITALARIA
Pág. 36 / Edificios específicos para nuevas patologías. El caso de la enfermedad de Alzheimer
• TENDENCIAS
Pág. 46 / Iniciativas de colaboración público-privada: una solución en un
entorno complicado
• GESTION EN RECURSOS HUMANOS
Pág. 48 / Las filas en los establecimientos sanitarios
• DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Pág. 55 / AGFA Healthcare ofrece soluciones integrales para el diagnóstico por
imágenes médicas / IT
• ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014
Págs. 14/40/44/50/52/54/ Anticipos Expomedical 2014
AG O S TO 2 0 1 4
• JORNADAS EXPOMEDICAL 2014
• Pág. 56
TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires
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Editor Periodístico: L. Schiano
Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores.
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Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles.
Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.
ACTUALIDAD EN SALUD
¿Es posible un sistema
integrado en una
estructura federal?
No necesariamente los sistemas de salud altamente fragmentados tienen que funcionar de manera irregular como el de Argentina. Casos como el del Reino Unido,
Canadá y Alemania demuestran lo contrario.
F
rente a la necesidad de articular los diversos componentes del Sistema de Salud en
una organización integrada y equitativa, a
menudo nos preguntamos si esta articulación es
posible en el marco de una estructura constitucional federal y con una marcada fragmentación
institucional de las coberturas de atención médica.Tal como señala el doctor Jorge Mera, existen diversos sistemas, tanto o más fragmentados
que el nuestro, que sin embargo no encuentran
dificultades para funcionar armónicamente.
Canadá no sólo tiene una administración federal
de su Seguro Nacional de Salud sino que éste surgió de iniciativas provinciales, originadas en la de
Saskatchewan. Actualmente, el sistema funciona
en forma homogénea, con mecanismos de compensación interprovinciales.Alemania no sólo partió de una tradición federal, que permitió unificar
paulatinamente las dos áreas políticas anteriores
a los ’90, sino también que la administración de
sus coberturas está muy fragmentada en múltiples “cajas de enfermedad” (krankenkassen). Conviene agregar que la estructura federal, no está
sostenida solamente por el andamiaje jurídico,
sino porque cada provincia constituye también un
foco productivo y de desarrollo económico. El
Reino Unido, pese a contar con servicio único y
estatal, originalmente financiado por impuestos
generales, ha implementado una transferencia del
riesgo financiero hacia unidades territoriales cada
vez más reducidas.
La dificultad del federalismo argentino consiste
en que, si bien las provincias han retenido la responsabilidad primaria en Salud y Educación, no
existe una clara distribución de facultades entre
Nación y provincias, o bien las atribuciones asignadas son frecuentemente transgredidas. Funcio-
6 • Temas Hospitalarios
nes específicas de la Nación, como la emisión de
moneda, fueron complementadas en diversas
oportunidades con “quasi-monedas” locales, que
contribuyeron a complicar el ordenamiento macroeconómico del país. Según la Constitución,
en el Congreso Nacional están representadas las
provincias en el Senado y el pueblo de todo el
territorio en la Cámara de Diputados. Sin embargo, la operatoria legislativa corriente ha determinado que todas las leyes aprobadas a nivel
nacional, deban ser además refrendadas por las
autoridades provinciales antes de ser aplicadas.
La distribución de facultades decisorias entre las
jurisdicciones, mantiene un equilibrio que impide
recíprocamente, que concentren atribuciones
suficientes para planificar reformas trascendentes en la gestión global del sistema (Cuadro 1).
Esta disparidad en la asignación de funciones se
refleja asimismo en el ejercicio del poder de policía sanitaria. La matrícula nacional, que teóricamente autoriza a los profesionales a ejercer en
todo el territorio, no permite que lo hagan en las
provincias, si no cuentan con la matrícula local,
emitida por una entidad colegiada, que actúa por
delegación de la autoridad estatal. Por otra parte,
la habilitación de servicios de salud sólo es aplicada por las autoridades provinciales en establecimientos privados: la casi totalidad de los
nosocomios públicos, no han sido habilitados por
autoridad sanitaria alguna. Incluso, estos no reciben inspecciones de organismos competentes en
instalaciones de seguridad, como ascensores, dispositivos contra incendios y redes de agua potable.
La disociación entre higiene pública y servicios
asistenciales proviene de los orígenes de nuestro
Sistema de Salud a fines del Siglo XIX: el Depar-
tamento Nacional de Higiene, dependiente del
Ministerio del Interior, se ocupaba de la sanidad
ambiental y las epidemias, y las sociedades de beneficencia, coordinadas desde la Cancillería, se
ocupaban de administrar los hospitales públicos.
Desde mediados del Siglo XX, aunque la regulación de las Obras Sociales (OS’s) haya estado en
la órbita de la cartera de Salud, hubo una permanente tensión para que el sector sindical tuviera la mayor influencia sobre la autoridad
estatal que controla estas entidades. Al mismo
tiempo, entre las décadas del 60 y 90 la totalidad
de los hospitales fueron transferidos a las jurisdicciones provinciales, salvo unas pocas excepciones.
En lo relativo a la Seguridad Social también existen incumplimientos e interpretaciones jurídicas
arbitrarias. La Ley 18.610 de 1970 ya preveía que
las OS’s sindicales debían ser entidades legal y
contablemente autónomas; sin embargo, tras sucesivas reformas legislativas, en la mayor parte
de los casos no han dejado de funcionar como
una unidad de negocios, ampliamente dependiente de la gestión gremial. Es curioso que se
hayan excluido de la legislación nacional, las OS’s
de la Fuerzas Armadas y de Seguridad, las de las
universidades nacionales y las de los Poderes Legislativo y Judicial, donde la totalidad del personal revista en calidad de empleados públicos. En
las primeras se han aplicado a la protección social del personal militar y sus familias, los criterios
de la sanidad en tiempos de guerra, que es una
atribución del Estado Mayor. En las universidades nacionales, supuestamente se respeta la autonomía consagrada por la Reforma de 1918. En
las de los Poderes Legislativo y Judicial se argumentó su independencia respecto del Ejecutivo,
TH 29_Maquetación - REVISTA TEMAS HOSPITALARIOS 26/08/2014 09:48 a.m. Página 7
que es habitualmente transgredida con diversas
medidas de gobierno.
Hasta 2003, la Superintendencia de Servicios de
Salud (SSS) —que no tiene jurisdicción sobre las
OS’s provinciales—, no contaba con un padrón
unificado de la población que cubrían; situación
grave si se considera el notorio crecimiento del
empleo público. Cuando se cruzaron esos datos
con los de las OS’s nacionales, se encontró que
un 15% de los empleados de las provincias tenían
además cobertura de una OS nacional.A propósito cabe apuntar que, a diferencia de Alemania,
donde el federalismo está sustentado por múltiples polos descentralizados de desarrollo, una
gran parte de las provincias argentinas tienen una
casi total dependencia económica del Gobierno
Nacional, por carecer de fuentes propias de innovación y producción.
Para resolver la dispersión de niveles de decisión
del sistema sanitario, fue creado por legislaciones sucesivas el Consejo Federal de Salud (CoFeSa), donde se reúnen las autoridades
provinciales con las del Ministerio de Salud de la
Nación. Sin embargo, el CoFeSa no cuenta con
recursos ni personal propios, ni está previsto en
el Presupuesto Nacional; estos son cedidos por
el Ministerio de Salud. No es el único organismo
que procura conciliar las decisiones de las distintas jurisdicciones, también funcionan el Consejo Federal de Educación y el Consejo Federal
de Inversiones. El primero proviene de una larga
tradición democrática y federal del sistema educativo estatal. El segundo tiene autonomía jurídica y económica, está sostenido por los
ministros de economía de las provincias y funciona con la operatoria propia de un organismo
de planificación.
Que el CoFeSa sea un instrumento sanitario eficaz, depende en gran medida del liderazgo del
Ministro de Salud de la Nación, como se eviden-
Cuadro 1. Nivel Nacional y nivel provincial
Nivel Nacional
Nivel provincial
• Planificación y diseño de programas
• Administración de hospitales y
preventivos nacionales.
centros de salud públicos.
• Financiación y distribución de programas
• Administración local de programas
de asistencia social.
preventivos de nivel nacional.
• Regulación de las Obras Sociales
• Administración de la
nacionales y/o sindicales (SSS).
Obra Social provincial.
• Cobertura de patologías de baja
• Atención local de los programas
incidencia y alto costo (APE).
nacionales de asistencia social.
• Administración del Pami en todas
• Relaciones institucionales locales
las jurisdicciones (INSSJP).
con asociaciones de prestadores.
• Laboratorios de investigación
• Regulación del poder de policía
y producción (ANLIS).
sanitaria y bromatológica.
• Regulación de policía
• Regulación de matriculación y
farmacéutica y tecnológica (ANMAT).
habilitación de servicios privados.
ció con el Plan Federal de Salud 2003-2007. Pero,
estructuralmente, su efectividad está sujeta a la
posibilidad de que funcione con recursos propios, en base a fondos coparticipables, a la ejecución de créditos externos u otras asignaciones
especiales, tal como ocurre con el CFI. En estas
condiciones, el concierto de las autoridades sanitarias federales, constituiría además el punto
de partida de inversiones, para investigar regionalmente en servicios de salud y calidad de vida
de la población, así como planificar adecuadamente los programas preventivos y las políticas
generales, tendientes a la articulación integrada
del Sistema.
¿Por qué han funcionado armónicamente otros
sistemas de protección altamente fragmentados?
En principio, en todos los casos existe un ente
recaudador unificado, que no sólo distribuye fondos previamente asignados, sino que además establece normas y objetivos, regímenes de
premios y castigos, y determina pautas para la
inversión eficiente de los recursos. En esta dirección han avanzado países vecinos con sistemas
de salud mixtos, como Chile y Uruguay (respectivos FoNaSa), así como Brasil (con el SUS). Seguramente no están exentos de tensiones, pero
parecen respetar reglas de juego y normas legales, que en la Argentina son permanentemente
transgredidas o interpretadas arbitrariamente.
Como se vio en este sintético señalamiento de
criterios y hechos contradictorios, nuestro país
se ha caracterizado por una reiterada utilización
distorsionada de decisiones legislativas y una aplicación asimétrica de pautas aprobadas a través
de laboriosos consensos.
Dr. Hugo E. Arce
Médico sanitarista
Miembro firmante del Pacto Argentino por la inclusión
en Salud (PAIS)
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Temas Hospitalarios • 7
MANAGEMENT MEDICO
La gestión hospitalaria
centrada en el paciente
Hace muchos años que el
paradigma de la relación
médico-paciente cambió y
las
instituciones
deben
acompañar estos cambios
desde la Dirección hacia
abajo, proveyendo herramientas, estructura, capacitación y recursos para
lograr una mejor calidad de
atención.
L
a relación médico-paciente ha experimentado grandes cambios a lo largo del
tiempo. Hasta no hace tantos años se
trataba de la relación entre un paciente en
busca de ayuda y un médico cuyas decisiones
eran cumplidas en silencio por el paciente. En
ese modelo paternalista, el médico utilizaba
sus habilidades para elegir las intervenciones
8 • Temas Hospitalarios
y tratamientos necesarios, e informaba al paciente con el objetivo de lograr la aceptación
pasiva de sus decisiones. Esta interacción médico-paciente, tan asimétrica y desequilibrada,
comenzó a ser cuestionada en los últimos 40
años con un señalamiento tendiente a estimular la participación más activa y autónoma
del paciente, la reducción de la dominancia
del médico y una mejor interacción entre
ambos.
La expresión “centrada en el paciente”,
acuñada por la psiquiatra inglesa Enid Balint
en 1969, instaló la idea de que cada paciente
debe ser entendido como un ser único. En
1984, Lipkin describió la interacción médicopaciente definiendo al paciente como ser irrepetible, con su propia historia y la enfermedad
como parte de su dimensión biopsicosocial.
Levenstein presentó, en 1986, el método clínico centrado en el paciente, con un enfoque
en el paciente más que en la enfermedad, en
el que la “agenda” del paciente ascendía en
importancia, intentando equipararla a la del
médico, que históricamente había regido la
relación. Más recientemente, distintos auto-
res continuaron en el camino de ampliar el
abordaje clásico limitado a la enfermedad y
de transformar la relación médico-paciente
en una interacción menos asimétrica y más
empática, en un intento por encontrar un rol
más humanizado para el médico. Finalmente,
fue Mc Whinney quien sintetizó el cuidado
centrado en el paciente como aquel en el que
el médico debe entrar en el mundo del paciente para ver la enfermedad a través de sus
ojos.
Esta noción de “ver la enfermedad a través de
los ojos del paciente” es la que puso de manifiesto que, para lograr cuidados “centrados
en el paciente”, no es suficiente con mejorar
el estilo individual de cada relación médicopaciente sino que es necesario un cambio radical desde el sistema de salud en general y de
las instituciones en particular.
En 1987 nació en los Estados Unidos The Picker-Commonwealth Program for PatientCentered Care . El programa puso el énfasis
en considerar al paciente como centro y objeto de una forma integrada de prestación de
servicios de salud, superadora del movi-
miento inicial de “atención centrada en el paciente”, que había comenzado como un replanteo de la interacción individual
médico-paciente.
Este abordaje de las necesidades y preocupaciones del paciente desde los hospitales y los
servicios sanitarios fue definido con ocho dimensiones: a) respeto por los valores, preferencias y necesidades de los pacientes, b)
coordinación e integración de los cuidados,
c) información, comunicación y educación, d)
confort; e) contención emocional y alivio, f)
involucramiento de la familia y amigos, g) transición y continuidad de los cuidados, h) accesibilidad al tratamiento.
En 2001, el informe del Instituto de Medicina
de los Estados Unidos “Cruzando el abismo
de calidad: un nuevo sistema de salud para el
siglo XXI” propuso seis objetivos: seguridad,
efectividad, eficiencia, accesibilidad, atención
centrada en el paciente, y a tiempo. Así se
consolidó el concepto y la atención centrada
en el paciente pasó a representar uno de los
seis objetivos principales de la mejora de la
calidad.
Además del cambio general en la concepción
de los sistemas de salud, los hospitales como
instituciones fueron evolucionando a lo largo
de los siglos, acompañando a los grandes cambios de la humanidad. Los hospitales fueron
transformándose siguiendo los cambios de las
sociedades, para llegar en nuestros días al
desafío que enfrenta la sociedad en su conjunto: el progreso tecnológico, el acceso global a la información, los cambios en los
principios éticos. No es ajeno a ello el cambio
en la concepción paciente/cliente-consumidor
con las exigencias derivadas y la creciente
participación de los medios de comunicación.
Los hospitales pediátricos son un capítulo es-
Los hospitales fueron
transformándose siguiendo los cambios de
las sociedades, para llegar
en nuestros días al desafío que enfrenta la sociedad en su conjunto: el
progreso tecnológico, el
acceso global a la información, los cambios en los
principios éticos.
pecial en la evolución de estas instituciones. A
partir del siglo XIX, pero sobre todo en el
siglo pasado, fueron surgiendo hospitales dedicados a la atención exclusiva de los niños
que debieron adaptarse a los cambios filosóficos, sociales y tecnológicos. Lo especial de
los hospitales pediátricos radica, sobre todo,
en que si los pacientes son seres vulnerables
e indefensos, cuando se trata de niños, lo son
en grado extremo.
En nuestros días, el paciente ya no puede ser
considerado como objeto pasivo sino el sujeto primordial de las acciones de un equipo
de salud motivado, convencido e inmerso en
una cultura de la mejora continua de la calidad de atención. Los hospitales -previamente
centros aislados del sistema de salud– deben
pasar a formar parte de redes integradas de
servicios. La hospitalización representa la
interacción entre el hospital y el paciente/familia; el intercambio entre los recursos huma-
nos, tecnológico-materiales y ambientales del
primero con la enfermedad y las expectativas
de los segundos.
El hospital brinda su estructura asistencial
frente a la angustia y esperanza de curación
del paciente y su familia. En este contexto, es
imperativo que los beneficios sobre su salud
que perciben los usuarios superen los inevitables inconvenientes. Cuando un niño es internado, el hospital pasa a ser su espacio vital, su
mundo. Desaparecen la casa, la escuela, el barrio, los hermanos y los amigos; se interrumpen las actividades de juego, estudio y
descanso. Sin embargo, frente a este escenario angustiante, las experiencias displacenteras percibidas durante la hospitalización
pueden atenuarse si el ambiente hospitalario
es más agradable, amigable y confortable; se
rescatan los aspectos sanos y el juego, y la estadía se limita al tiempo imprescindible.
En otras palabras, del mismo modo que la relación individual médico-paciente ha ido evolucionando hacia un modelo más equilibrado,
las instituciones deberían migrar de un modelo centrado en los intereses de los profesionales a otro que tenga al paciente como
centro. Actualmente, el paciente necesita que
se oriente la organización y su funcionamiento hacia sus intereses, prestando especial interés en la interdisciplina, la atención
personalizada, horarios de atención prolongados, historia clínica única, diagnóstico y
tratamiento basados en evidencias científicas
y experiencia sistematizada de la propia institución, y respeto por su autonomía y satisfacción. La tecnología y la superespecialización,
en ausencia de un equipo interdisciplinario y
una mirada holística del médico clínico, llevan
a una atención dirigida al órgano afectado y
no al paciente enfermo.
Temas Hospitalarios • 9
Gestionar organizaciones hospitalarias es dirigir, administrar recursos, y lograr metas y
objetivos propuestos. Los hospitales tradicionales están estructurados por divisiones y departamentos que representan las diferentes
especialidades, con procesos de atención fragmentados.
La gestión por procesos, en oposición a la
gestión tradicional, responde a una visión integradora y horizontal de la organización que
jerarquiza al paciente. Tiene como medición
de resultado fundamental la satisfacción del
usuario, que es el verdadero centro de la
atención. Da participación a los diferentes integrantes del equipo de salud, en cada tramo
del proceso en que actúan, convirtiéndolos
en los motores del cambio y protagonistas de
la mejora continua de la calidad. Pone especial
énfasis en el trabajo en equipo y obliga a
construir el proceso con él, aunando miradas
de distintas disciplinas que desarrollan su
tarea en diferentes espacios de atención, pero
que son eslabones de una misma cadena, de
un mismo proceso al que aportan coherencia. Exige ordenar los flujos de trabajo de
modo que cada eslabón aporte valor agregado.
La gestión por procesos tiene como centro
al paciente y su familia, y se basa en un sistema integrado de procesos, que prioriza la
calidad y la seguridad en la atención, sostenido por la optimización de la comunicación,
el cuidado y la promoción del equipo de
salud, la interdisciplina, el apoyo en guías de
práctica clínica, la historia clínica única y la
evaluación permanente de los resultados, con
el objetivo de mejora continua.
Los pacientes cada vez más informados y exigentes, la carrera económica por la tecnología y los recursos cada vez más escasos ponen
en riesgo las instituciones con organizaciones
tradicionales. Se necesitan, entonces, orga-
10 • Temas Hospitalarios
nizaciones humanizadas con recursos para
trabajar en equipo, con fuerte actividad interdisciplinaria, cultura de comunicación efectiva
entre pares y con el paciente, mirada holística, participación en el equipo de salud de
profesionales no tradicionales (sociólogos, antropólogos, etc.) y el desarrollo de políticas
de seguridad del paciente desde entornos seguros con cambios organizacionales que la garanticen.
Además, los hospitales actuales funcionan
como empresas de gran complejidad en las
que convergen diferentes tipos de actividad
que se entrelazan con la asistencial, como la
hotelería, la actividad económico-administrativa, la ingeniería, la tecnovigilancia, el mantenimiento y muchas otras actividades de
apoyo, que se han tornado imprescindibles
para lograr una adecuada asistencia sanitaria. Es necesario que los procesos estén integrados, tengan una gestión responsable y
estén sujetos permanentemente a la búsqueda de debilidades con el objetivo de mejorarlos.
Las guías de procedimientos basados en la
evidencia, la protocolización de actividades
tanto asistenciales como de logística, la informatización, la estandarización de los procesos diagnósticos y
terapéuticos, los
programas efectivos de tecnovigilancia y el
adecuado mantenimiento edilicio que garanticen un ambiente digno, contribuyen a la
gestión adecuada de los recursos y a la seguridad, el confort y la optimización de la experiencia del paciente y su familia. No está
generalizada la difusión de guías para la gestión por procesos en las instituciones sanitarias, y creemos que debe sustentarse en una
cultura de pertenencia que involucre todas
las áreas de la institución. Por ello, no es sencillo pasar de una forma de gestión clásica a la
gestión por procesos.
Los miembros del equipo de salud deben sentirse involucrados en la gestión del proceso
del que forman parte y responsable en la resolución de las dificultades y los cambios. El
sistema de información debe ser accesible y
facilitar el conocimiento de actividades,
objetivos, efectividad y costos, favoreciendo
la descentralización. La continuidad de los cuidados es otro factor clave para la seguridad
de la atención y la correcta administración de
los recursos. Lograrlo solo es posible manteniendo el horario prolongado de los profesionales de manera sustentable en el tiempo
con remuneraciones dignas. Se ha demostrado que este sistema optimiza los recursos
y reduce los costos.
La integración y continuidad de los cuidados,
la gestión por procesos, la estandarización de
los procesos de apoyo, el horario prolongado
de atención, así como el trato personalizado,
facilitado por el médico de cabecera, son
contribuciones de la institución hospitalaria
que favorecen la productividad y la reducción
de los tiempos de espera, mejoran el acceso
a la atención y dan lugar a la participación en
las decisiones. En definitiva, ponen al paciente
como centro, respetando sus necesidades y
los valores esenciales de la actividad: equidad,
accesibilidad, solidaridad, efectividad, eficiencia, seguridad y oportunidad.
Por último, los hospitales deben velar tanto
por la coordinación de los diferentes sectores
de atención intramuros, como por la integración de los niveles de atención extramuros,
contribuyendo al tejido de redes y a la adecuada comunicación entre profesionales e
instituciones. Los hospitales deberán entonces enfrentar el cambio de paradigma: reorientar hacia el paciente y su familia a los
procesos que previamente estaban centrados
en el equipo de salud. La medición sistemática de la experiencia del paciente y su familia permitirá evaluar cuán centrada en ellos es
la atención médica recibida. El cambio en la
orientación en las instituciones de salud hacia
los intereses de los pacientes se convertirá
en un factor crítico de supervivencia. Creemos que la atención centrada en el paciente
tiene como objetivo no solo una mayor satisfacción en estos, sino también hospitales sustentables hacia el futuro.
Dra. Josefa Rodríguez
Dra. Nora Dackiewicz
Dr. Daniel Toer
H. de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Adaptado del artículo especial La gestión hospitalaria centrada
en el paciente, publicado en Arch Argent Pediatr 2014;112(1):55-58
/ 55. Con autorización.
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adultos, pediátricos y neonatales; el modelo NB-02 Touch contempla pediátricos y neonatales.
Ambos presentan las siguientes características:
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La necesidad de garantizar la continuidad del servicio eléctrico, evitar el riesgo de accidente por descarga eléctrica y prevenir los riesgos de incendio y explosión obliga en algunos recintos hospitalarios
a realizar el suministro de energía eléctrica por medio de un sistema aislado llamado red IT.
En resumen, una red aislada IT está destinada a prevenir la ocurrencia del macroshock a los profesionales de la salud, asegurar la continuidad del servicio eléctrico, disminuir el riesgo de explosión e incendio frente a la denominada primera falla a tierra y por último prevenir, junto a otras medidas
complementarias como la supervisión permanente por medio de un monitor de aislación y la instalación de una estructura equipotencial, la ocurrencia del microshock en los pacientes.
El sistema eléctrico aislado permite que la manipulación de equipos eléctricos sea segura ya que evita
el riesgo de que ante una falla, como puede ser el hecho que un cable pierda aislación y quede en
contacto con el chasis de un equipo médico, se produzca un macroshock eléctrico al usuario. Asimismo, el monitoreo permanente que tiene el sistema a través de un monitor de aislación permite controlar el estado de la red eléctrica y proteger de esa manera al paciente, inclusive de microshocks que
pudieran estar producidos por pequeñas corrientes de fuga presentes en todos los circuitos eléctricos.
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Su diferencia con los equipos comunes es que lo eleva y lo deposita en forma suave, segura y sin el menor esfuerzo
para el personal de enfermería. Es de exclusivo uso hospitalario y está ideado para movilizar pacientes internados.
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la camilla contigua. En su desplazamiento emplea una 5ta rueda con sistema de tracción electro-mecánico independiente y de velocidad variable. Su versatilidad permite el cómodo desplazamiento en salas de internación, UTI, Quirúrgico, RX, Resonancia, Tomografía y emergencias. Características técnicas:
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14 • Temas Hospitalarios
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INSUMOS MEDICOS
Reutilización de dispositivos
médicos de uso único
Los dispositivos de uso único se pueden reutilizar hasta
un máximo de tres veces, según la legislación local, pero
aún es un tema de discusión en el mundo.
A
ntiguamente, la gran mayoría de los
dispositivos médicos eran diseñados
para poder ser reutilizados. Su diseño, forma y tamaño, como así también los
materiales utilizados en su fabricación (vidrio,
metal y goma), permitían una limpieza y esterilización relativamente sencilla de los mismos. Sin embargo, la conciencia general
acerca del riesgo de transmisión de enfermedades como la hepatitis y el HIV a través de
la sangre y fluidos contaminados, llevó a la necesidad de desarrollar dispositivos de uso
único para reducir esta probabilidad.
El desarrollo de estos dispositivos de uso
único brindaba la posibilidad de utilizar distintos materiales y diseños más complejos. Los
mismos no se veían obligados a resistir algunos rigores del reprocesamiento tales como
la esterilización al vapor o la exposición a soluciones químicas de limpieza y desinfección.
16 • Temas Hospitalarios
De hecho, resultaba imposible limpiar o esterilizar efectivamente muchos de estos nuevos
dispositivos, y por eso sus fabricantes los comenzaron a etiquetar como material descartable de “uso único”.
En 1993, la Unión Europea, a través de un comité de expertos, estableció una clara distinción entre aquellos dispositivos médicos que
eran fabricados para poder ser reutilizados y
aquellos que eran producidos con la intención de ser utilizados una sola vez para luego
ser descartados. A consecuencia de ello, los
fabricantes tuvieron que etiquetar sus productos en forma acorde a esta disposición.
Esto significaba que, en el caso de productos
reutilizables, debían incluir instrucciones
acerca de cómo debía prepararse el dispositivo para su reuso y especificar cualquier restricción sobre el número de veces que el
material podía ser reciclado. Si los fabricantes
diseñaban un dispositivo con la intención de
uso único, este hecho debía estar claramente
destacado en la etiqueta del producto.
Pese a esto, a lo largo de los años ha surgido
una verdadera industria del reprocesamiento
de dispositivos médicos de uso único, reacondicionándolos y re-empaquetándolos para
volver a ser utilizados. La lista de productos
que en distintos países hoy son reprocesados
y re-esterilizados incluye dispositivos como
catéteres cardíacos, catéteres de angioplastia
con balón, cuchillas para cirugía artroscópica
de rodilla, jeringas, tubos endotraqueales, trócares, fresas de trépano, agujas de biopsia, cuchillas de kerátomo y otros. Esta práctica es
generalmente llevada a cabo por o en representación de hospitales, clínicas y sanatorios,
en un intento por ahorrar dinero, aún cuando
quienes se oponen a esta práctica aduzcan
que no existen evidencias que permitan afirmar que el reprocesamiento realmente produzca un ahorro. Los defensores del
reprocesamiento y reuso sostienen además
que la seguridad del paciente se encuentra garantizada por la fuerte regulación que tiene
el reprocesamiento y reuso de los dispositivos de uso único, que supera incluso a la que
tiene la fabricación de los dispositivos para un
sólo uso. Los promotores de esta práctica
cuentan además con el apoyo de organizaciones ecologistas, alarmados por el aumento de
productos de descarte de baja degradación
biológica.
Definiciones de la FDA (EE.UU.)
a) Dispositivo de un sólo uso o DMD
(Disposble Medical Device)
El dispositivo de un sólo uso, también llamado
dispositivo descartable, es aquel comercializado
para ser usado en un paciente durante un único
procedimiento. Su reprocesamiento y uso posterior en otro paciente no ha sido pensado ni validado por el fabricante.
b) Dispositivo abierto pero no usado
Son dispositivos descartables cuya esterilidad
ha sido rota o comprometida o cuyo empa-
que estéril fue abierto pero no usado.
c) Reesterilización
Aplicación de un proceso destinado a remover
toda forma de vida microbiana de un dispositivo
que ya ha sido previamente esterilizado.
d) Reuso
Uso de un dispositivo médico más veces que las
especificadas por el fabricante en el rótulo. Esta
práctica está precedida por el reprocesamiento.
e) Reprocesamiento
Todas las etapas realizadas para convertir un
dispositivo de uso único contaminado, en un
dispositivo listo para ser utilizado en otro paciente. Estas etapas normalmente incluyen el
lavado, pruebas de funcionalidad, empaquetamiento, etiquetado y esterilización. Reprocesar un dispositivo médico que ha sido
diseñado y rotulado para ser usado una sóla
vez es crear un nuevo dispositivo. Es muy importante que estos procesos estén normatizados y en lo posible mecanizados para evitar
fallas humanas.
f) Fabricante
Toda persona que manufacture, prepare, ensamble o procese un dispositivo por métodos químicos, físicos o biológicos.
Argumentos de quienes apoyan la reutilización
1. Razones económicas
Las bases de esta argumentación es que en
un sistema de salud en crisis permanente de
financiamiento se deben optimizar todos los
recursos, y el reprocesamiento en algunos
dispositivos descartables muy caros resulta
en ahorros cercanos al 50% o más. Algunos
hospitales de los EE.UU habrían alcanzado
ahorros superiores al millón de dólares anual
con esta política.
“La aceptación de la realidad actual y el tratar
de superarla ofreciendo el menor riesgo para
el paciente y el equipo de salud, no es una
apología del reuso, sino que debe interpretarse como una respuesta que plantea una
metodología de supervivencia ante la crisis”
(Taller Multidisciplinario de Referentes. Reuso
de Material Médico. ADECI –Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones- Buenos Aires, 6 de julio de 2002)
2. Razones Ecológicas
Según algunos informes, la industria de la
salud sólo es superada por la de la alimentación en la producción de residuos de difícil
degradación, depositando por año en los basurales de Estados Unidos más de 4 billones
de libras de desperdicio por año. El reproce-
Los defensores del reprocesamiento y reuso sostienen que la seguridad del
paciente se encuentra garantizada por la fuerte regulación que tiene el
reprocesamiento y reuso
de los dispositivos de uso
único, que supera incluso a
la que tiene la fabricación
de los dispositivos para un
sólo uso.
samiento del material ayuda al ecosistema y
contribuye a la viabilidad del planeta.
3. Razones de Seguridad
Bajo este argumento, no habría evidencias
ciertas de daños causados por el reuso de
dispositivos de uso único adecuadamente reprocesados. Esta seguridad estaría garantizada
por una fuerte regulación, mucho más estricta
que la que tienen la mayoría de los dispositivos que se utilizan habitualmente en medicina
Argumentos de quienes se oponen a la reutilización
Los argumentos de este grupo se encuentran
bien representados en el documento de de la
European Alliance for Access to Safe Medicines, que se define a sí misma como una iniciativa independiente y pan-europea dedicada
a proteger la seguridad del paciente, garantizando el acceso a medicamentos seguros y
legítimos.
Según el documento, titulado “When is a Medicine not a Medicine?. Re-use of single used
devices.”, existirían tres razones para no reutilizar estos dispositivos:
1) Riesgos serios a la seguridad del paciente
• Riesgos de contaminación cruzada y diseminación de infecciones intrahospitalarias que
son extremadamente debilitantes y potencialmente fatales. Las infecciones adquiridas en el
hospital son uno de los desafíos de Salud Pública más importantes a los que se enfrentan
los sistemas de salud de todo el mundo.
• Riesgos de un mal funcionamiento del dispositivo de segunda mano durante la cirugía,
el procedimiento invasivo o la atención en Te-
rapia Intensiva. (ej: roturas/desprendimientos
de catéteres en el torrente sanguíneo).
• No existe una garantía absoluta de que el
material reprocesado tendrá los mismos resultados que el dispositivo original.
2) Falta de valor económico probado:
Los estudios que se han realizado sobre la
reutilización de catéteres de angiografía de
uso único han demostrado que el reprocesamiento que requiere el dispositivo para alcanzar un nivel equivalente de seguridad y calidad
es de hecho más costoso que la utilización de
un dispositivo nuevo.
• Completa falta de evidencia de los supuestos beneficios económicos del reprocesamiento de dispositivos médicos de uso único.
• Un estudio del 2008 sobre catéteres de angiografía, demostró que su reutilización,
cuando se cumplían con los altos estándares
de reprocesamiento requeridos, era más costosa que la utilización de catéteres nuevos.
• La Comisión Europea ha notado la falta de
evidencia del beneficio económico del reprocesamiento y cuestiona la costo-efectividad
de esta medida y el impacto ambiental del
mismo cuando se realiza con estándares
altos.
3) Consideraciones éticas y legales:
• ¿Se les informa a los pacientes de manera
adecuada y completa sobre la seriedad de los
riesgos a los que se los expone? ¿Cómo reaccionarían si supieran que para su tratamiento
se está utilizando un catéter que fue diseñado
para ser utilizado sólo una vez, que ya fue utilizado por otro paciente y que fue reprocesado para aplicárselo a él?
• ¿Cómo se decide a qué pacientes tratar con
dispositivos nuevos y a cuales otros con dispositivos utilizados y reprocesados?
• ¿Saben los operadores en el quirófano o en
la sala de procedimientos que se está utilizando un material reprocesado?
• La Comisión Europea concuerda con que el
reprocesamiento de dispositivos médicos de
uso único genera dilemas éticos serios, tanto
en términos de inequidad entre pacientes
como en la consideración necesaria de los aspectos vinculados a la información previa y el
consentimiento del paciente.
Regulaciones en los Estados Unidos
La autoridad que tiene la Food and Drug Administration (FDA) sobre todo tipo de dispositivo médico se extiende a la regulación de
los dispositivos reprocesados, una categoría
de productos que surgió en la década del ’70,
casi al mismo tiempo que surgiera la regulación para los fabricantes de dispositivos y tec-
Temas Hospitalarios • 17
nología médica. Sin embargo, hasta bien entrados los ’90, el ejercicio de esta autoridad
de la FDA sobre los productos reprocesados
se mantuvo en niveles mínimos. La agencia
sólo requería que las entidades que reprocesaban productos de uso único fueran capaces
de confirmar que los dispositivos podían ser
limpiados y esterilizados con seguridad, que
sus características técnicas permanecían intactas y que podían ser utilizados de manera
segura y efectiva luego de su reprocesamiento.
Esta política de relativa no intervención condujo a la aparición de una industria del reprocesamiento, la cual era naturalmente apoyada
por aquellos que entendían que el reprocesamiento era capaz de producir exitosamente
dispositivos seguros y efectivos, contribuyendo además al ahorro de dinero. Con el objetivo de reducir los costos crecientes, los
hospitales y luego los terceros pagadores comenzaron a reprocesar (en forma directa o
subcontratada) una amplia variedad de dispositivos médicos.
Los fabricantes de productos descartables de
uso único criticaron la aceptación creciente
de las prácticas de reprocesamiento, puntualizando su preocupación acerca de la seguridad y eficacia de productos descartables
reprocesados. A pesar de ciertas dudas sobre
los motivos de las quejas de los fabricantes, la
FDA finalmente atendió el pedido de los fabricantes por una mayor regulación sobre los
productos reprocesados y decidió tomar acciones.
En noviembre de 1999, la FDA propuso una
serie de pasos con el fin de actualizar su normativa acerca del reprocesamiento y reutilización de dispositivos de un solo uso. Estos
pasos incluían cuatro actividades principales:
1. Desarrollar una lista de dispositivos de uso
único comúnmente reprocesados.
2. Desarrollar una lista de factores que determinarán el grado de riesgo asociado con el
reprocesamiento de los dispositivos.
3. Utilizar estos factores para categorizar los
productos reprocesados dentro de tres categorías de riesgo (alto, moderado y bajo)
4. Desarrollar prioridades para imponer el
cumplimiento de ciertos requisitos antes de
ser aceptados para su comercialización o uso
por parte de los hospitales o entidades de reprocesamiento subcontratadas, basados en la
categoría de riesgo asignada al producto.
A comienzos de 2000, luego de un breve período de exposición pública del tema, la FDA publicó dos borradores de guías muy similares
tituladas:“Reprocessing and Reuse of Single-Use
18 • Temas Hospitalarios
Las buenas prácticas de
manufactura exigen una
adecuada dotación y organización del personal, programas de control de
calidad escritos en todas
las etapas del proceso,
identificación, corrección y
documentación de cualquier problema de calidad,
auditorías periódicas de
calidad con informes escritos y cumplimiento de requisitos de seguridad y
eficacia.
Devices: Review Prioritization Scheme” y “Enforcement Priorities for Single-Use Devices Reprocessed by Third Parties and Hospitals.” En
respuesta a la publicación de estas guías, la FDA
recibió un importante número de comentarios
escritos. Si bien los mismos en general expresaban un fuerte apoyo a la decisión de la agencia de
regular activamente a los hospitales y financiadores que reprocesaban, también manifestaban
preocupación por la gran carga que se colocaba
sobre los mismos. Las principales observaciones
consistían en que los nuevos requisitos representaban un gran peso económico adicional.Algunas de las personas que comentaron las guías
se preguntaban si el personal hospitalario tenía
la experiencia necesaria para poder cumplir con
los nuevos requerimientos de la FDA. Otros
cuestionaban la viabilidad del esquema propuesto que asignaba un dispositivo reprocesado
a una categoría particular de riesgo.
En junio de 2000 The United States General
Accounting Office (GAO), el brazo de auditoría, evaluación e investigación del Congreso
de los Estados Unidos revisó el tema de reprocesamiento y reutilización, haciendo foco
en la extensión de la práctica, los riesgos asociados para la salud, los ahorros potenciales y
el rol de la FDA en la supervisión. El organismo encontró que “la evidencia sugiere que
algunos dispositivos de uso único pueden ser
reprocesados con seguridad si se siguen cuidadosamente los procesos apropiados de limpieza, prueba y esterilización”. Puntualizó
además en su informe que “el reprocesa-
miento de los dispositivos médicos de uso
único es visto como un proceso seguro por
muchas asociaciones de profesionales de la
salud”. Durante la investigación, muchos médicos le dijeron al GAO que creían que la
razón más importante por la cual los fabricantes comercializaban los productos con
una etiqueta de uso único era por el beneficio económico de hacerlo y no porque los
productos no pudieran ser reprocesados y
vueltos a usar.
Con respecto al impacto económico, el GAO
reportó que “se puede alcanzar una importante reducción de costos con el reprocesamiento de los dispositivos de uso único”. Esto
quedaba en evidencia por el hecho de que las
empresas independientes de reprocesamiento cobraban por un producto adecuadamente reprocesado cerca de la mitad de lo
que cobraba un fabricante por un producto
nuevo. Cuando el reprocesamiento era realizado por los propios hospitales, el costo de
algunos dispositivos reprocesados podía ser
menor al 10% del precio de un producto
nuevo. En términos prácticos, el reprocesamiento y reuso podía representar ahorros
anuales de entre US$ 200.000 y US$
1.000.000 a hospitales con, por ejemplo, servicios de cardiología muy activos, reutilizando
catéteres electrofisiológicos.
En agosto de 2000, la FDA aumentó el control sobre los dispositivos reprocesados.
Esencialmente, se les comenzó a pedir a
todos los que reprocesaban dispositivos de
un solo uso que cumplieran con los mismos
requisitos regulatorios que eran aplicables a
los fabricantes, incluyendo el cumplimiento de
los requisitos pre-comercialización. Por ejemplo, la FDA dejó caer su propuesta de clasificación de dispositivos reprocesados según el
grado de riesgo como resultado de su preocupación por las diferencias subjetivas en la
interpretación de dichos criterios. En cambio,
la agencia decidió utilizar para los reprocesados el mismo esquema de clasificación que ya
se estaba utilizando para todo tipo de productos, reprocesados o nuevos. Se propuso
una implementación progresiva para dar
tiempo a los hospitales y firmas de reprocesamiento para aprender los nuevos requisitos
y desarrollar los programas necesarios para
su cumplimiento.
En el año 2002, el Congreso de los Estados
Unidos sancionó la ley Medical Device User
Fee and Modernization Act – MDUFMA-., lo
que traducido sería algo así como “Ley de tarifas al usuario y modernización de dispositivos de uso médico,” que establecía nuevas
cargas para quienes reprocesaban dispositivos descartables. Esta legislación buscó dar
una respuesta a las voces que manifestaban su
preocupación por esta práctica creciente.
Antes de comercializar sus productos, por
ejemplo, los fabricantes de la mayoría de productos y dispositivos médicos deben remitir
una notificación (Formulario 510 k) y obtener la aprobación de la FDA. Sin embargo, algunos dispositivos están exentos de este
requerimiento. La nueva ley requiere que
quienes reprocesan también tengan que completar la información requerida en el formulario 501k y obtener la validación del
organismo de control, aún cuando los productos originales hubieran estado exentos.
Se deben entonces presentar a la FDA los
datos de limpieza, esterilización y funcionalidad que demuestren que el dispositivo de uso
único en cuestión será sustancialmente equivalente luego de su reprocesamiento. El objetivo es garantizar la confianza de los usuarios
en que un producto de uso único reprocesado mantendrá las características del original
y de que el reprocesamiento brindará la necesaria esterilidad.
El objetivo de una mayor vigilancia por los
riesgos de infección y de una falla del material
reprocesado también originó cambios en la
vigilancia epidemiológica post-comercialización o uso de estos productos. La actual Ley
requirió que la FDA modificara su sistema de
reporte de eventos adversos vinculados al
uso de dispositivos de uso único reprocesados, desarrollando formularios especiales que
facilitaran su notificación. Los hospitales y
centros de salud se encuentran obligados a
notificar a la FDA, al fabricante y al reprocesador los casos de muertes o lesiones serias
vinculados a la utilización de dispositivos reprocesados. Una vez que se recibe el reporte,
la FDA debe iniciar una investigación y llevar
a cabo las necesarias acciones de seguimiento
como la emisión de una alerta de salud pública.
Según el Dr. Daniel Schultz, ex Director del
FDA`s Center for Devices and Radiological
Health (CDRH), entre el 22 de octubre del
2003 y el 13 de diciembre de 2005, la FDA
recibió 176 reportes de muertes, daños graves o mal funcionamiento de dispositivos descartables reprocesados. Sin embargo, los
análisis de la FDA sobre estos eventos no pudieron demostrar claramente un nexo causal
entre los productos reprocesados y los daños
sufridos por los pacientes.
Desde agosto de 2006, los dispositivos de uso
único reprocesados deben llevar de manera
claramente visible y destacada el nombre, la
abreviación o el símbolo del reprocesador en
el producto. En septiembre de ese mismo
año, el Dr. Schultz, como responsable del control de dispositivos médicos en los Estados
Unidos fue interpelado por el Congreso, concluyendo que la “FDA cree que los dispositivos de uso único que cumplen con los
requisitos regulatorios exigidos por el organismo de control, son tan seguros y efectivos
como un dispositivo nuevo.”
Resumiendo, la FDA exige que tanto fabricantes como las empresas de reprocesamiento
cumplan con los requerimientos regulatorios
de las GMP (Good Manufactoring Practices).
Estas buenas prácticas de manufactura exigen,
por ejemplo una adecuada dotación y organización del personal, programas de control
de calidad escritos en todas las etapas del
proceso, identificación, corrección y docu-
mentación de cualquier problema de calidad,
auditorías periódicas de calidad con informes
escritos y cumplimiento de requisitos de seguridad y eficacia.
A nivel hospitalario, según estas buenas prácticas, un elemento cumple con la condición
de estéril o no en función de una serie de
controles propios del hospital realizados correctamente:. La Joint Commission International, con más foco en la práctica hospitalaria
de todos los días que en la industria, también
se ha expedido sobre este tema sosteniendo:
• El riesgo de infección aumenta cuando se
reutilizan dispositivos desechables.
• Cuando se utilizan, el hospital deberá contar con una política que guíe dicha reutilización,
coincidente
con
estándares
reglamentarios y profesionales.
• Se deberá incluir la siguiente información:
a) Dispositivos y materiales que
nunca pueden ser reutilizados
b) Cantidad máxima de reutilizaciones y dispositivos que se vuelven a usar
c) Tipos de desgaste que indican
que el dispositivo no puede volver a usarse
d) Protocolos de limpieza de cada
dispositivo.
e) Proceso de recolección, análisis y
uso de datos de control de infecciones relacionadas con dispositivos y materiales reutilizados.
Regulación de la Unión Europea
Actualmente, la Unión Europea no cuenta
con una regulación única con respecto al reprocesamiento o la reutilización de productos de uso único y cada país cuenta su propia
regulación:
Temas Hospitalarios • 19
• En Francia, la reutilización de dispositivos
médicos de uso único e ilegal.
• En el Reino Unido, las autoridades de salud
han difundido guías que advierten sobre los
potenciales riesgos y consecuencias de la reutilización de estos productos.Tampoco es una
práctica recomendada en Italia, Austria y España.
• Alemania tiene normativas que regulan el reprocesamiento hasta cierto grado, si bien no
distingue legalmente entre productos de uso
único o múltiple.También se encuentra autorizado y regulado según estrictos estándares
de calidad en Bélgica. Holanda, Suecia y Dinamarca.
• Países como Chipre, Estonia, Grecia y Polonia ni autorizan ni prohíben la reutilización de
dispositivos de uso único.
Estas disparidades subrayan la clara necesidad
de medidas legales que garanticen el más alto
nivel de seguridad en la utilización de dispositivos médicos de uso único homogeneizando los que sucede entre las distintas
fronteras de la unión europea.
Regulación en la Argentina
En diciembre de 1985, el Poder Ejecutivo Nacional publicó el Decreto 2505/85 con el objetivo de reglar todo lo concerniente a
equipos descartables y de consumo, de uso y
aplicación en medicina humana. Entre sus
considerandos, el decreto sostenía que “el rápido desarrollo de la tecnología moderna, con
la incorporación de nuevos materiales e instrumentales, torna imperativo asegurar entre
otros aspectos, la esterilidad, ausencia de toxicidad, funcionamiento y propiedades mecánicas, etc. de los mismos”.
Este decreto recién fue reglamentado en abril
de 1994. La nueva norma buscaba precisar sus
alcances y evitar interpretaciones diversas y/o
contrapuestas, esperando contribuir “al desarrollo de un programa de bioseguridad sustentable en el tiempo, basado en el análisis de
la relación costo/beneficio y orientado a mejorar la calidad de las prestaciones y a lograr
una oferta amplia y transparente de bienes
compatibles con el menor deterioro ecológico posible.”
Esta resolución, en su Art. 1º realiza una distinción entre los siguientes productos biomédicos:
a) Aquellos para usar una única vez cuyos rótulos los definen como atóxicos, estériles y libres de piretógenos.
b) Aquellos incluidos en el Anexo I de la presente resolución que podrán ser utilizados un
20 • Temas Hospitalarios
limitado número de veces, aún cuando sus fabricantes los recomienden para un solo uso y
cuyos rótulos los definen como atóxicos, estériles y libres de piretógenos. Según este
Anexo I, los dispositivos que pueden reutilizarse son: Catéteres para coronariografía y
arteriografía; Balones de contrapulsación; Catéteres intervencionistas sobre arterias coronarias, viscerales, cerebrales o de los
miembros; Catéteres de Swan Ganz con
punta óptica; Catéteres para estudios electrofisiológicos; Shunts carotídeos; Cánulas de
retroplejía.
c) Otros comprendidos en el artículo 1º del
Decreto 2505/85 que no se encuentren incluidos en los puntos a) y b) y que permitan
un uso reiterado (Nota: no descartables)
de estos dispositivos son: Criterios de exclusión (CJD, golpes, falta de antecedentes clínicos,
fallecimiento por causas atribuibles al marcapaso, etc.); Prohibición de su comercialización;
Establecimientos habilitados por ANMAT (Res.
255); Director Técnico Farmacéutico; Consentimiento informado; y Ficha de seguimiento del
reacondicionamiento, firmada por el DT que
contenga:
1. Explante
2. Transporte y rótulo
3. Limpieza
4. Control electrónico
5. Nueva limpieza
6. Empaquetado-Rotulado
7. Esterilización y evaluación
8. Reimplante
El Art. 2º permite el reprocesamiento (entendido como un proceso aplicado a un producto no usado cuyo envase hubiera sido
abierto o dañado) pero no la reutilización de
los productos del Art. 1a). Esto quiere decir
que ningún dispositivo rotulado por el fabricante como de uso único y no mencionado
taxativamente en el Anexo I podrá ser utilizado en dos pacientes diferentes o en el
mismo paciente dos veces. Sí puede darse el
caso de que el envase del dispositivo se haya
abierto como parte de la preparación del
acto quirúrgico o procedimiento y finalmente
el producto no haya sido utilizado. En ese
caso, sí podrá ser reprocesado y utilizado en
otro paciente.
Los productos mencionados en el Anexo 1 sí
pueden ser utilizados en más de un paciente
En todos los casos se deberá garantizarse
iguales condiciones de funcionalidad y esterilidad que las del producto original. Según la
reglamentación, la reutilización de estos productos queda limitada a un máximo de 3
veces.
En el año 2002, mediante la resolución ministerial 651/02 se promovió la creación de una
Comisión Asesora del Ministerio de Salud
para la redacción de normativas técnicas para
el uso y el reuso de dispositivos médicos. La
misma debía estar integrada por un representante de ANMAT y miembros de IRAM, INTI,
CNEA, Facultad de Farmacia y Bioquímica,
Sociedades Científicas, Colegios Médicos y
sociedades técnicas profesionales.
En agosto de 2003, en el marco del decreto de
Emergencia Sanitaria Nacional del 2002 (aún vigente en 2013 luego de sucesivas prórrogas),
el Ministerio de Salud de la Nación publicó la
Res. 244/2003, con normativas para la reesterilización y reuso de marcapasos y otros implantes (cardiodesfibriladores, resincronizadores,
etc.). Los requisitos y condiciones para el reuso
Finalmente, en mayo de 2004 se aprueba la
“Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud” (Res. 387/2004) y se incorpora
al Programa Nacional de Garantía de la Calidad Médica. Esta guía no trata con el detalle
de las antriores resoluciones el tema de dispositivos de uso único, estableciendo las mejores prácticas de lavado, desinfección,
esterilización y controles.
De todo lo expresado, se desprende que la
institución que reuse dispositivos de uso
único debe cumplir con las disposiciones de la
autoridad sanitaria, debiendo demostrar que
cuenta con:
• Capacidad técnica demostrada y personal
idóneo
• Procesos garantizados y normatizados
• Infraestructura fícia y funcional adecuada
• Equipamiento y procesos validados
• Manual de procedimientos por producto y
por método
• Residuos de gas (ETO) validados
• Normas de rotulación
• Mantener actualizado el libro de registro
• Destruir luego del tercer uso.
Juicios por responsabilidad profesional
Las demandas por daños producidos por la reutilización de dispositivos de uso único son infrecuentes porque muchos pacientes ignoran la
utilización de material reprocesado.Aún los fabricantes más diligentes y los hospitales con mejores programas de control de riesgo y seguridad
de los pacientes se encuentran expuestos a juicios por responsabilidad profesional.
En el caso de que un paciente piense que su
daño (ej: infección luego de una cirugía) se
debe a la utilización de un producto descartable reprocesado, su abogado seguramente
le aconsejará demandar a todas las partes in-
volucradas, principalmente a aquellas con los
bolsillos más grandes. Involucrará en el reclamo a los médicos, al hospital en donde se
realizó la cirugía, a quien reprocesó (muchas
veces el mismo hospital) y al fabricante del
dispositivo de uso único. Es muy poco probable que el fabricante sea el único demandado.
A la complejidad de casos con defensas enfrentadas (fabricante que sostendrá que no se
debió haber reprocesado y hospital que intentará demostrar que cumplió con la normativa vigente), se agrega la posibilidad de que
la parte actora acuse a los prestadores de no
haber realizado un adecuado proceso de consentimiento informado que permitiera saber
al paciente que se iba utilizar material reprocesado para que pudiera decidir con mayor
conocimiento.
Sólo podrán defenderse estos casos si se
puede probar una diligencia exquisita en el
cumplimiento de los estándares basados en
la evidencia y autorizados por el organismo
de contralor. Todo esto, junto con el consentimiento del paciente debería quedar registrado en la historia clínica.
Conclusiones
Se presentan las principales conclusiones a las
que han arribado expertos de nuestro país.
• Se pueden reutilizar los dispositivos de uso
único contemplados en nuestra regulación
hasta un máximo de tres veces.
• El reprocesamiento y reuso de descartables
es un tema de discusión multidisciplinaria en
la Argentina y en el mundo.
• La posición de los entes reguladores para el
reprocesamiento de descartables varía en
todo el mundo, desde una estricta prohibición
hasta una reglamentación con distintos niveles de exigencia.
• La principal causa de controversia sobre el
tema es la falta de datos con validez estadística acerca de los efectos adversos infectológicos, toxicológicos y de pérdida de
funcionalidad asociadas al reuso.
• Existe la necesidad de encontrar guías normativas para el reprocesamiento seguro de
dispositivos comercializados para uso único
• En las instituciones no siempre existen procedimientos para la identificación y el seguimiento de los dispositivos reusados.
• El reuso de dispositivos médicos descartables
debe estar de acuerdo con las normativas de
cada país basadas en la mejor evidencia y deben
probar ser seguras para los pacientes.
• El reprocesado de artículos de uso único es
responsabilidad de cada centro asistencial, y
deben existir protocolos de reuso, políticas
explícitas y bien documentadas, con participación de un comité multidisciplinario (co-
mité de reuso)
• El paciente debería tener derecho a ser informado y a la libre elección.
• Aunque aparentemente hay ventajas económicas en el reuso, hay costos que habitualmente no se evalúan:
• Costo de realizar y documentar
una validación adecuda de la efectividad de los
procedimientos de reprocesamiento para
cada tipo de dispositivo médico en estudio
• Gastos de mantenimiento y almacenamiento de registros de todos los dispositivos
médicos
reprocesados,
en
cumplimiento con los procedimientos establecidos de trazabilidad.
• Gastos potenciales debidos a cualquier eventual lesión o perjuicio al paciente.
• Valor real del dispositivo médico
en el mercado
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Seguros
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Temas Hospitalarios • 21
GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA
Ventajas de un sistema
automatizado de distribución
de medicamentos
La tecnología es un gran aliado a la hora de ahorrar gastos y hacer más eficiente el
trabajo. En Farmacia Hospitalaria, un sistema de almacenamiento y distribución de
medicamentos genera beneficios para los profesionales y los pacientes.
L
a tecnología en los servicios de salud
de un hospital generan mejoras desde
todos los aspectos, desde el económico
hasta en lo asistencial, siempre que la incorporación de la misma haya estado pensada y
analizada previamente, y se la utilice y mantenga de manera adecuada.
Como todos los servicios, en el área de Farmacia Hospitalaria también es bienvenida la
llegada de equipos que contribuyan a disminuir los errores en la dispensación, el almacenamiento y la distribución de medicamentos.
De hecho, según la Organización Mundial de
la Salud, el mejor modo de adoptar soluciones definitivas para reducir riesgos es pensar
en términos de sistema. “Los errores latentes
o los fallos del sistema suponen el mayor
riesgo para la seguridad del paciente, puesto
que llevan a que los trabajadores cometan
errores y tienen la capacidad de provocar
múltiples tipos de errores”, según el trabajo
Nuevas tecnologías aplicadas al proceso de
dispensación de medicamentos. Análisis de
errores y factores contribuyentes, de T. Bermejo Vicedo y otros, en la revista Farmacia
Hospitalaria (Farm Hosp.2010;34(2):59–67).
Es común que en los servicios combinan diversos sistemas de dispensación de medicamentos ya que conviven los equipos “viejos”
y los nuevos.
La automatización de la logística intrahospitalaria además de permitir una mejora en la
política de consumos de medicamentos y
productos sanitarios, optimiza tanto la gestión del espacio como de los recursos humanos requeridos para cualquier tipo de
producto almacenable.
22 • Temas Hospitalarios
Sistema Mercurio Kardex
del Hospital Italiano
El sistema Mercurio Kardex, de Grifols, facilita
el control, automatización e integración de
cualquier tipo de almacén hospitalario. Independientemente de los productos o materiales a gestionar, siempre existe una solución
para minimizar los costos de almacén e incrementar la eficacia de los recursos disponibles.
Para profundizar los beneficios de este sistema
entrevistamos a la Farmacéutica Mariela Suárez,
Jefa de Farmacia Sanatorio de Los Arcos y de la
Clínica Zabala en Swiss Medical Group y al Farmacéutico Martín Silveira, Jefe del Área Farmacia
Logística del Hospital Italiano de Buenos Aires.
¿Cuáles fueron las razones por las cuales se decide implementar el sistema
Mercurio?
Suárez: Principalmente, la ampliación del Sanatorio de los Arcos en la que se duplicó el
número de camas. Con la imposibilidad de aumentar la superficie de la farmacia así como la
plantilla de recursos humanos del servicio, tuvimos que pensar en estrategias que incluyeran tecnologías sanitarias de reconocimiento
internacional.
Silvera: La necesidad de aumentar el espacio de almacenamiento, eficientizar los proce-
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sos de preparación y distribución de los medicamentos y mejorar la seguridad en el almacenamiento de los medicamentos.
¿Puede dar una definición del sistema?
Suárez:Es un sistema de almacenamiento
vertical de medicamentos y dispositivos biomédicos que permite agilizar la preparación
de los pedidos realizados por los servicios así
como una gestión eficiente del stock y del espacio físico.
Silvera: El Mercurio - Kardex es un sistema
de almacenamiento automatizado que logra
eficientizar el tiempo de preparación de pedidos, la reducción del recurso humano necesario, la reducción del error y un óptimo
aprovechamiento de los espacios de almacenamiento.
¿Cuáles son las principales ventajas de
este sistema?
Suárez:Ordenamiento de los insumos, control de stock, agilización de inventarios, uso
eficiente de los espacios físicos, estadísticas,
mejor aprovechamiento de los recursos humanos.
¿Qué beneficios le trajo a la/s áreas en
las que tiene interacción el sistema?
Silvera: Menos probabilidad de recibir pedidos con errores, menor tiempo de respuesta
a su requerimiento.
¿Cómo es la instalación en cuestiones
de espacio de planta física?
Suárez:La única limitante que presenta su
instalación es la altura del equipamiento que
en su momento nos implicó el retraso en la
obra de arquitectura ya que nuestra farmacia
tiene vigas en su estructura física que impedían la colocación del equipo según estaba
previsto.
Silvera: Se necesita una previa adaptación del
lugar físico y una planificación detallada coordinación de las distintas etapas de implementación.
¿Qué grado de mantenimiento necesitan estos sistemas?
Suárez: En una primera etapa se requiere
un mayor cuidado en el uso del mismo para
evitar bloqueos del sistema. Por otro lado, es
importante tener previsto el mantenimiento
preventivo. Cada lugar tiene sus políticas de
seguridad y mantenimiento que hay que prever al momento de definir la instalación de
los equipos.
Silvera: Requieren de un mantenimiento
preventivo semestral. Además, para todo inconveniente surgido, existe una mesa de
24 • Temas Hospitalarios
ayuda (0-800) que funciona las 24 hs los 365
días del año, donde personal calificado atiende
los reclamos y deriva a quien corresponda
para solucionarlo en un lapso no mayor a las
2 horas.
¿Tiene alto costo de instalación?
Suárez: Su instalación no es económica pero
si se evalúa la reducción a largo plazo en los
recursos humanos y el control físico que se
tiene de los insumos que se almacenan se
compensa la inversión realizada.
Silvera: Tiene un alto costo que se amortiza
en el tiempo debido a las grandes mejoras de
los procesos que se logran.
¿Qué tipo de capacitación se necesita
para operar este sistema?
Suárez: La capacitación es sencilla. Es importante que se detallen los procedimientos en
cada lugar para que cualquier persona lo
pueda manejar. En nuestro servicio tenemos
referentes técnicos que se ocupan de la reposición y control del mismo.
Silvera: Si el personal ya está entrenado en
el sector se lo capacita en la operatoria habitual del Kardex y en la resolución de los posibles inconvenientes que surjan.
¿Cómo era antes el sistema logístico
del área?
Suárez: Poco espacio para un aumento del
stock de insumos, ya que no quedaban espacios para colocar materiales. Era muy difícil
mantener el orden y hacer recuento de stock
físico ya que teníamos que almacenarlo en
distintos lugares.
Silvera: Previo a la implementación del sistema, el sector contaba uno de estanterías
donde cada preparador realizaba el pickeo de
medicamentos necesarios para cumplir con
los pedidos que tenía a cargo. Por esto, recorría todo el sector para conseguir los productos que eran solicitados. Hoy, el preparador
está ubicado enfrente de unas puertas donde
los productos van posicionándose de acuerdo
a los requerimientos, sin necesidad de tener
que recorrer el depósito.
Cómo funciona el sistema
El hospital italiano cuenta con cuatro carruseles horizontales que almacenan medicamentos de alto volumen, y cuatro verticales: uno
para citostáticos, otro para psicofármacosdos para ampollas y comprimidos fraccionados en unidosis. Total 8 Kardex.
Una vez realizado el pedido, el sistema identifica dónde se encuentran situados los productos ordenados, previamente indexados, y
gira sobre su propio eje hasta ubicar la estantería adecuada al alcance del operador que
selecciona manualmente las cantidades correspondientes y las ubicará en las cajas dispuestas para el envío.
Diagrama de funcionamiento
Stockey Área 1
Dispensing Área 1
Pyxis
Stockey Área 2
Dispensing Área 2
Stockey Área 3
Dispensing Área 3
SIstema
Mercurio
Farmacia
ambulatoria
Almacén
General
Almacén Dosis
Unitarias
COSTOS MEDICOS
¿Cuál es el costo de atender
a los recién nacidos?
Algunos pacientes de Neonatología requieren gran
cantidad de prestaciones
de alta complejidad, pero
casi no existe información
respecto de los costos
que eso implica. Profesionales del área del Servicio
de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca
investigaron el costo unitario por recién nacido (RN)
sano y por día de internación de los pacientes hospitalizados, y concluyeron
que el costo de mayor impacto es el salarial y el
área de mayor incidencia
es la de internación.
L
as instituciones de salud se encuentran
ante el desafío de dar respuesta a una
multiplicidad de demandas de atención
en un contexto de recursos limitados. En esta
situación, el uso eficiente de los recursos económicos y financieros constituye un aspecto
prioritario de la gestión de los servicios de
salud. Por lo tanto, es necesario contar con
herramientas de gestión adecuadas y eficientes, que permitan analizar los costos que implican las diversas prestaciones y lograr así un
mayor control y registro sobre ellos.
Algunos pacientes de neonatología requieren
una gran cantidad de prestaciones de alta
complejidad, que involucran recursos humanos muy calificados y dependen de tecnologías avanzadas e insumos farmacéuticos de
alto costo.
Dada esta situación, es indispensable contar
26 • Temas Hospitalarios
con información que refleje los resultados clínicos o sanitarios en función de los recursos
destinados a ese fin. Sin embargo, hay muy
pocos trabajos indexados sobre costos en
neonatología en Argentina y en Latinoamérica.
El Servicio de Neonatología del Hospital
Penna de Bahía Blanca es de alta complejidad
neonatal (nivel III B) y está inserto en un hospital general que atiende a casi la mitad de los
nacimientos ocurridos en la ciudad de Bahía
Blanca.
Además, debido a sus prestaciones de alta
complejidad, recibe derivaciones de embarazos de riesgo y recién nacidos (RN) enfermos
de provincias aledañas y otras regiones sanitarias del centro geográfico bonaerense. El
Servicio dispone de 22 unidades para atender
a RN enfermos de diferentes complejidades.
Permite realizar ventilación convencional y de
alta frecuencia, y dispone de las áreas de cirugía infantil, cardiología y nefrología, entre
otras (no cuenta con equipamiento para
óxido nítrico, oxigenación con membrana extracorpórea, ni servicio de cardiocirugía).
Desde 1994 tiene residencia para madres y
desde 2010 es considerada una Maternidad
Segura y Centrada en la Familia.
Las principales etapas del proceso de atención neonatal (Figura 1: Pág 30) en el Hospital Penna son:
• Recepción del RN en sala de partos: Abarca
la recepción, identificación y realización de los
primeros cuidados.
• Internación conjunta madre-hijo: Es la internación del recién nacido a término sano
(RNTS) junto a su madre en la Sala de Obstetricia hasta el alta hospitalaria; se estima una
estadía promedio de 2,33 días.
• Internación neonatal: Comprende la internación del RN sin condiciones vitales normales en alguno de los tres sectores del Servicio
de Neonatología: cuidados intensivos, cuidados intermedios o cuidados mínimos (con 8,
6 y 8 unidades de internación, respectivamente), según la severidad del cuadro. En
dicho sector se agregan dos áreas que son
parte del proceso de internación: residencia
para madres y lactario.
En el Servicio de Neonatología del Hospital
Penna, de Bahía Blanca, se realizó un estudio
para estimar el costo total y por área durante
2011, así como los costos unitarios de los
RNTS y por día de internación para aquellos
derivados al área en cuestión (RNI).
Hay pacientes de neonatología que requieren una
gran cantidad de prestaciones de alta complejidad.
Para ello es indispensable
contar con información
que refleje los resultados
sanitarios en función de
los recursos destinados a
ese fin. Pero hay poca información sobre costos en
neonatología.
fuentes secundarias de información. Para los
recursos materiales, se utilizaron las órdenes
de compra emitidas por el hospital durante
2011; las prácticas diagnósticas, determinaciones y diagnósticos por imágenes se consideraron sobre la base de los precios de
mercado vigentes en 2011; los costos salariales afectados al proceso se estimaron a partir
de los valores del convenio de trabajo negociado por la provincia de Buenos Aires en
marzo de 2011, incorporando todos los conceptos (remunerativos, no remunerativos y
cargas sociales del empleado y empleador)
regidos por las leyes 10430 (personal no profesional), 10471 (profesionales de salud) y de
residencias.
• Asignación de costos a cada área responsable en la atención del RN. Se realizó a partir
de la información recogida sobre los recursos consumidos en cada una de las áreas (sala
de partos, internación conjunta, internación
neonatal, lactario y residencia para madres).
Se estimaron los costos fijos, variables, directos e indirectos para la atención de RNTS y
RNI. Las tablas 2, 3 y 4 (estas se pueden ver
en el PDF de la revista) presentan la estructura de costos de las distintas áreas del servicio, por RNTS (parto natural o cesárea) y
del proceso de internación del RNI.
Relevamiento de datos
El Hospital Penna es un establecimiento de
referencia dentro de la Región Sanitaria I. Las
áreas del servicio sobre las que se efectuó el
estudio de costos fueron las siguientes: recepción de RN en sala de partos, internación
conjunta madre-hijo, internación neonatal, lactario y residencia para madres.
En la Tabla 1 se observan los datos básicos del
Servicio para el período bajo estudio. En 2011
hubo 2.600 RN vivos (74% de madres residentes en Bahía Blanca y 26% procedentes de
zonas aledañas), de los cuales 1.929 fueron
RNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fueron por cesárea.
Al área de internación ingresaron 728 RN,
con un 92% de ellos por ingresos internos
(pase de servicio).
La población de estudio estuvo constituida visión de documentos y entrevistas a autoripor todos los RN vivos asistidos en el hospi- dades y miembros del equipo de salud (Figura
tal, que se dividieron en dos categorías: RNTS 1).
(RN con 37 semanas de gestación o más y • Descripción e identificación de los consucon condiciones vitales normales) y RNI (RN mos de cada uno de los sectores involucraprematuros, con problemas de transición, dos en el proceso de atención. En algunos
malformaciones o cualquier patología que re- rubros, como insumos (descartables, farmaquiere internación neonatal para su trata- céuticos, de alimentación y oxígeno) y prácticas de diagnóstico (determinaciones y
miento).
Se aplicó el sistema de costeo por servicio y diagnóstico por imágenes), se realizaron esti- Para el cálculo unitario por RNTS se asignase designó como centro de costos al Servi- maciones a partir de supuestos definidos con ron los costos directos consumidos (insumos,
cio de Neonatología; se le asignaron todas los responsables de la unidad de Neonatolo- determinaciones, estudios, gastos salariales
aquellas erogaciones identificadas de manera gía y los servicios complementarios, debido a según tiempo de atención) en sus dos etapas
clara e inequívoca (costos directos) con él, la inexistencia de registros sistemáticos y de asistencia (recepción de RN en sala de
partos e internación madre-hijo); luego, mepara luego proceder a distribuirlas a cada una confiables en el hospital.
• Valoración monetaria por rubro a partir de diante un proceso de prorrateo basado en la
de sus áreas.
cantidad de RN atendidos en esas áreas,
Los costos directos incluidos fueron:
se distribuyeron los costos indirectos comedicamentos e insumos descartables,
Tabla 1 Prod. del servicio de Neo (Penna, 2011)
rrespondientes a cada una de ellas. Cabe
artículos de librería y limpieza, determimencionar que en este trabajo los costos
naciones (análisis clínicos), estudios de
Concepto
Cantidad
indirectos se definieron como todas
diagnóstico (rayos X, ecografías, ecocarPartos
2627
aquellas erogaciones relacionadas sólo
diografías), oxígeno líquido, alimentación
RNV
2600
parcialmente con un área específica (o
del personal médico y de la residencia
Fallecimientos
27
centro de costos) e identificadas también
para madres, mantenimiento de equipos,
RNV<=1500g
44
con otras áreas del hospital (por ejemremuneraciones y cargas sociales. DeRNV<=2500g
256
RNV<=32 semanas
46
plo, los gastos de dirección y órganos asebido a la falta de información, fueron exRNV<=36 semanas
236
sores).
cluidos del estudio los costos directos
Total RNTS
1929
El mismo procedimiento se aplicó para el
de ropería y lavadero (por kilogramo de
Parto natural
1350
costo unitario de los RNI, aunque allí sólo
ropa), esterilización del material (por
Cesárea
579
se incluyó el área de recepción de RN en
unidades esterilizadas), amortización de
Área de internación
sala de partos, ya que –terminada la atenaparatología y remuneraciones y cargas
Total de ingresos a int (RNI)
728
ción en dicho sector– los pacientes eran
sociales de especialidades de apoyo (ciTotal de ingresos por
derivados al área de internación neonarugía infantil, neurocirugía, asistencia soderivación externa
57
Camas
22
tal. En este último caso, dadas las dificulcial, cardiología infantil, etc.)
Días-cama disponibles
tades para identificar los consumos
por año
8030
insumidos por cada RNI (debido a la gran
La estimación de costos se desarrolló en
Pacientes-día
7350
cantidad y variabilidad de patologías), sólo
cuatro etapas:
% de ocupación
91.5
se estimó el costo por día de internación.
• Descripción de estructura y procesos
RNTS: Recién nacidos a término sanos / RNV: Recién nacidos vivos.
En primer lugar, se estimaron los costos
de la atención neonatal a través de la re-
Temas Hospitalarios • 27
Figura 1: Flujograma del proceso de atención neonatal
INICIO
Recepción e identificación del RN
Traslado del RN al área de internación
conjunta madre-hijo
¿Nació sin
problemas?
Traslado del RN a
internación
Estudios y
diagnóstico
Internación según
diagnóstico
Internación en
cuidados
intensivos
Internación en
cuidados
especiales
Internación en
cuidados mínimos
NO
¿Alta del
sector?
SI
Alta definitiva del
hospital
FIN
Alta del hospital
con seguimiento
por consultorio
FIN
Alta del RN por
fallecimiento
FIN
Fuente: Elaboración propiia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Penna
28 • Temas Hospitalarios
de cada una de las áreas involucradas en el
proceso de internación (internación neonatal, residencia para madres y lactario) de
acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos en dichos sectores. Luego
se realizó la suma total de los costos asignados a cada una de las áreas, y se dividió el
valor hallado por la cantidad anual producida
de pacientes-día (resultado de multiplicar el
promedio de ocupación de camas por día por
los 365 días del año). Así se obtuvo el costo
unitario por día de internación por RNI. Estos
últimos datos surgieron del registro interno
del Servicio, en el que se detallan los pacientes internados por día y sector.
Los costos salariales se distribuyeron de la siguiente manera: primero se estimó un costo
por hora de cada uno de los integrantes del
plantel del servicio de acuerdo con su cronograma de trabajo; luego las horas fueron asignadas según un tiempo aproximado de
atención de cada RN (por parto natural o cesárea) en el caso de recepción de RN en sala
de partos e internación conjunta madre-hijo
y en función de una carga horaria estimada
por el servicio en el resto de las áreas.
Por último, como parámetro de cantidad de
RN vivos y de pacientes atendidos en internación, se adoptaron los datos correspondientes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.
Resultados
El costo directo total de la atención neonatal
durante 2011 fue de $8.835.407
(US$2.118.803) (referencias de tipo de cambio en Tabla 5, ver en la versión PDF). Los costos fijos mostraron el mayor peso relativo
(71%). Dentro de esta última categoría, el 96%
correspondió al recurso humano y el resto, a
los rubros de mantenimiento e insumos de librería y limpieza. Entre los costos variables,
los insumos descartables tuvieron el mayor
peso ($1.841.414), dividido en material descartable ($634.000), insumos farmacéuticos
($406.137), de alimentación parenteral
($338.800) y de oxígeno ($462.477). Luego
se ubicaron los costos por prácticas diagnósticas, compuestos por determinaciones clínicas ($317.805), diagnóstico por imágenes
($186.560) y otoemisiones acústicas
($171.600) (Tabla 2).
El costo total del servicio se concentró en internación (83%), con el 17% remanente distribuido
en las otras áreas. La estructura de costos de cada
área fue muy heterogénea. En internación neonatal, hubo un 73% de costos fijos (94% de gasto salarial) y un 27% de variables, con los insumos
como rubro de mayor incidencia. Dentro de este
último ítem, un 86% estuvo conformado por material descartable ($510.899), medicamentos
($406.137), alimentación parenteral ($338.800) y
oxígeno ($462.477), mientras que el restante 14%
correspondió a determinaciones clínicas
($102.005) y diagnóstico por imágenes
($186.560). En internación conjunta madre-hijo,
el 99,5% del gasto total provino del rubro recursos humanos. En sala de partos, los costos de
mayor implicancia fueron los variables (81%); allí
predominaron los estudios de diagnóstico (82%),
con determinaciones clínicas ($215.800) y otoemisiones acústicas ($171.600).
En el sector del lactario, los costos variables incidieron en un 40% sobre el total y los fijos representaron el restante 60%, con los rubros de
salarios y mantenimiento de equipos. En lo que
respecta a la residencia para madres, su estructura de costos registró equilibrio: casi el 50% para
gastos fijos con $70.193 (recursos humanos) y
poco más del 50% para gastos variables con
$78.475 (alimentación para madres hospedadas).
El costo unitario por RNTS por parto natural fue
levemente menor al del nacido por cesárea ($566
frente a $604). En el caso del parto natural, correspondió en un 38% ($213) a recepción de RN
en sala de partos y en un 62% ($353) a internación conjunta madre-hijo. En la cesárea se distribuyó de igual manera entre dichas áreas: 38%
($229) y 62% ($375), respectivamente. La estructura de estos costos fue similar, y el rubro salarial
tuvo la mayor incidencia con un porcentaje cercano al 70% (Tabla 3: Estructura de costos unitarios por RNTS, 2011, que se puede hallar en la
versión PDF de esta revista).
En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tuvieron en cuenta los costos del área de sala de
partos, la diferencia entre el costo unitario del
parto natural y de cesárea fue poco significativa
($238 frente a $253). En ambos casos, el rubro
de mayor relevancia fue el de los costos variables, con alrededor del 75% de incidencia.
El costo directo total de la
atención neonatal durante
2011 fue de poco más de
dos millones de dólares y
los costos fijos mostraron
el mayor peso relativo
(71%) del que el 96% correspondió al recurso humano, el resto a rubros de
mantenimiento e insumos
de librería y limpieza.
Finalmente, dividiendo la suma de los costos correspondientes a las áreas intervinientes en el
proceso de internación (internación neonatal,
residencia de madres y lactario) por la cantidad
de pacientes-día, se pudo estimar un costo unitario por día de internación de RNI igual a
$1.028 (Tablas 1 y 4: Estructura de costos del
proceso de internación de RNI, 2011, que se
puede hallar en la versión PDF de esta revista).
El rubro con mayor incidencia sobre dicho costo
unitario (69% del total) fue el de los gastos salariales (recursos humanos), mientras que el de los
insumos consumidos (material descartable, alimentación, oxígeno y farmacia) estuvo en el
orden del 23% (Tabla 4: Estructura de costos del
proceso de internación de RNI, 2011, que se
puede hallar en la versión PDF de esta revista).
Incidencia y distribución de los costos de
atención
La sobrevida de los niños nacidos prematura-
mente se incrementó en los últimos años gracias a la disponibilidad y accesibilidad de nuevas tecnologías, que demostraron ser
efectivas para mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, el uso de estas herramientas provoca un marcado aumento en los
costos de atención, lo que plantea un desafío
muy importante a la hora de asignar recursos
a intervenciones eficaces, seguras, y sobre
todo, costo-efectivas.
La información obtenida a partir de este estudio permitió cuantificar los recursos consumidos por cada área de Neonatología,
describir el proceso de atención de los RNTS
y RNI, y estimar y comparar el costo unitario
por cada RN, teniendo en cuenta su condición, forma de terminación del embarazo y
sector desde el cual fue derivado a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
El estudio evidenció que los costos fijos, en
particular los relacionados con el personal de
internación, tienen un gran impacto sobre el
costo total del Servicio de Neonatología. Se
trata de un dato con implicancias muy importantes para la organización y el financiamiento
de la atención neonatal. Por un lado, el hecho
de que el mayor costo sean los gastos salariales supone un elemento invariable independientemente del volumen de actividad, dentro
de determinados límites de capacidad de producción. Por otro lado, dado que es un factor
externo (no controlable por el servicio), su
mayor o menor nivel dependerá de los convenios salariales surgidos de las negociaciones entre los sindicatos y, en este caso, el
gobierno provincial.Teniendo en cuenta la actual crisis del recurso humano en las UCIN
de Argentina, caracterizadas por la falta o inadecuada distribución de neonatólogos y enfermeras calificadas para la atención del RN
Temas Hospitalarios • 29
Tabla 2: Costos totales por área y por rubro. Serv. de Neo (Penna) (en AR$)
Rubros / Áreas
Recepción de RN
en sala de partos
Internación conjunta
Madre-hijo
Internación
Neonatal
Lactario
Residencia
para madres
Total del servicio
de Neonatología
Insumos descartables
85.747
3374
1.718312
33.980
0
1.841414
Estudios diagnósticos
387.400
0
288.565
0
0
675.965
Alimentación de madres
0
0
0
0
78.475
78.475
TOTAL COSTO VARIABLES
473.147
3.374
2.006.878
33.980
78.475
2.595.854
Recursos humanos
106.133
689.834
5.021.213
47.366
70.193
5.986740
Mantenimiento
3.973
0
175.604
5.000
0
184.577
Insumos de librería
0
0
68.236
0
0
68.236
TOTAL COSTOS FIJOS
110.106
689.834
5.317086
52.366
70.193
6.239.553
Costo total del área
583.253
693.208
7.323.964
86.346
148.668
8.835.407
Porcentaje de incidencia
6.6%
7.85
82.89
0.98
1.68
100
1 US$ = 4,17 AR$ pesos argentinos cotización promedio 2011 (Ver tabla 5 en versión pdf de la revista)
de riesgo, resulta importante conocer los costos salariales y su impacto en el costo total
del servicio para debatir esta problemática.
Dada la complejidad de la atención de los RN
de riesgo, en particular los prematuros y/o
aquellos con malformaciones congénitas, es
lógico que los mayores costos correspondan
al área de internación. Aunque sólo el 25,8%
de los RN asistidos en el hospital requirieron
derivación a la UCIN, su atención impactó
significativamente en el costo total de la atención neonatal del hospital (83% del total del
servicio, u 86% si se suman las áreas de lactario y residencia para madres). El elevado
costo de la atención de los RN de riesgo, con
un incremento inversamente proporcional al
peso de nacimiento y la edad gestacional, fue
descripto por distintos autores en estudios
realizados en otros países.
En los costos unitarios de los RNTS, no se encontraron diferencias significativas entre el nacido por cesárea y por parto natural. Se observó
una estructura similar de costos en ambas categorías, con una implicancia preponderante del
rubro recursos humanos (70%).
El estudio contó con la limitación de que en
el área de internación no había registros de
consumo de recursos por cada RN; al no
existir la posibilidad de calcular los costos de
manera sistémica, debió efectuarse una estimación de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos.
Otro punto limitante fue la no asignación de los
costos indirectos del servicio (es decir, aquellos
utilizados también por el resto de las áreas del hospital: departamentos de Enfermería, Administración, Recursos Humanos, etc.), debido a la falta de
un registro adecuado. De todos modos, los resul-
30 • Temas Hospitalarios
tados obtenidos ofrecen una aproximación al consumo real de recursos del Servicio de Neonatología y marcan el inicio de un procedimiento que
podrá mejorarse y perfeccionarse con su uso y el
aporte de nuevos sistemas de registro.
Relevancia para políticas e intervencioes
sanitarias
Este trabajo buscó ser un aporte a la hora de
sistematizar y analizar los costos de atención
de los RN en un hospital público general de
la Argentina. Demostró que la utilización de
sistemas de costeo en el contexto de un hospital público no sólo es viable y posible de implementar, sino que además permite aportar
valiosa información sobre los costos totales y
unitarios del Servicio de Neonatología
(cuánto se gasta), así como sobre los costos
de cada uno de los rubros y etapas del proceso de atención (en qué se gasta). Por otro
lado, evidenció la factibilidad de realizar análisis a partir de los resultados obtenidos.
A la hora de organizar los servicios de atención neonatal, la información obtenida es de
singular relevancia por diversas razones, entre
las que se destacan dos: por un lado, la necesidad de generar información para estudios
de costoefectividad; por otra parte, la utilidad
de esa información en la toma de decisiones
relacionadas con la producción, el financiamiento y la asignación de recursos destinados a mejorar la eficiencia.
Entre los beneficios más importantes que proporciona la implementación de un sistema de
costos hospitalarios se pueden mencionar los siguientes: a) determinación de los recursos utilizados por cada servicio o sector; b) obtención
de información para comparar los valores de los
principales indicadores de costos del servicio e
identificar las desviaciones y sus probables causas; c) promoción de un uso más eficiente de los
recursos hospitalarios; d) previsión de gastos; e)
creación de una base de datos para el análisis de
costos unitarios de producción y la generación
de presupuestos hospitalarios o generales de
salud (por ejemplo, a nivel provincial).
La necesidad de tomar decisiones con la mejor
evidencia disponible y en función de las múltiples
respuestas que hay que dar con un determinado
presupuesto hace relevante la divulgación de
este tipo de conocimientos y métodos.
El Servicio de Neonatología se ha tomado
como referencia para desarrollar y validar un
enfoque para estimar costos. Sin embargo, el
mismo puede ser replicado en otro servicio
del hospital y/o desarrollado e implementado
en otros establecimientos de salud, ya sean
de orden público como privado.
Gastón De Leo
Carlos Deguer
Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca
Rodolfo Romanelli
M. Eugenia Esandi
Dpto. de Economía, Universidad Nacional del Sur
M. Eugenia Barbieri
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas
Academia Nacional de Medicina
Adaptado de De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME,
Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires.
Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.
NOTA: Por cuestiones de espacio no se pudieron publicar dos tablas. Pueden encontrarlas en la edición en PDF de la revista en
www.temashospitalarios.com.ar
COSTOS MEDICOS
Impacto económico de los pacientes
crónicos internados en un hospital
Pese a lo que se supone,
no existe evidencia de que
la atención de pacientes
crónico-dependientes, problema habitual en los hospitales públicos, genere un
gran costo. En un estudio
se encontró que no supera
el
3%
del
presupuesto
total, no obstante eso no
implica
que dicho dinero
pueda ser derivado a la
atención de pacientes agudos o en programas de
prevención, y dar otra respuesta a este tipo de pacientes con otra modalidad
de atención.
L
a población mundial experimenta continuos cambios económicos y socio-demográficos que obligan a los Sistemas
de Salud a adaptarse permanentemente a
nuevos desafíos. Consecuentemente, los Hospitales Públicos han evolucionado respondiendo a las enfermedades emergentes, las
epidemias y otras necesidades de la población
en términos de salud.
En Argentina, los Hospitales Públicos son el
eje principal de respuesta articulada por parte
del estado. Su rol fundamental es brindar
prestaciones de salud con el fin de prevenir,
curar y rehabilitar a la población disminuyendo las desigualdades en salud por cuestiones de índole económica. Entre los nuevos
desafíos se destaca el envejecimiento de la
población, el avance tecnológico y la necesidad de disminuir grandes brechas sociales.
La problemática de los pacientes internados
en condiciones de externarse pero que por
su situación de vulnerabilidad bio-psico-social
32 • Temas Hospitalarios
no egresan, convirtiéndose así en “crónicodependientes” se da en el sistema de salud
argentino. Para establecer las causas de la cronicidad y dependencia, evaluar el impacto
económico de las mismas y analizar los posibles costos de oportunidad se realizó estudio de situación en el Hospital General de
Agudos J.M. Ramos Mejía, de Buenos Aires
Trabajo de campo
En primera instancia se determinó un listado de
pacientes que cumplían con las condiciones planteadas detallándose el motivo de su permanencia y la cama de internación. Durante un período
de dos semanas se recabó información cuantitativa respecto a los consumos farmacológicos, de
alimentación, de hotelería y de estudios complementarios, computando los mismos desde el
momento en que los pacientes deberían haber
egresado. El período en que se realizó el estudio
fue del 1 de enero de 2013 al 20 de mayo del
mismo año.
A través de las órdenes de compra vigentes
se accedió a la información contable para la
expresión en términos monetarios de los
datos bajo análisis.
Por cuestiones metodológicas, los costos de
mano de obra e indirectos de internación no
han sido tomados como variables para este
estudio. El motivo principal para esta decisión,
fue la consideración de gastos ocasionados en
forma adicional exclusivamente por la permanencia del paciente, excluyendo, de este
modo, a los fijos de planta permanente y de
estructura del Hospital. Por lo tanto, el resultado de la investigación fue medido como
gasto, sin poder determinar el costo.
Concomitantemente, se analizaron las implicancias derivadas de la ocupación de camas por pacientes crónico-dependientes. En este sentido,
se entrevistaron en consulta a médicos de
planta, residentes, enfermeros y jefes de los servicios afectados, como así también a representantes del equipo de salud mental y del
departamento de urgencias del hospital. Adicionalmente, se contó con la visión de directivos y ex-directivos del Sistema Hospitalario.
Impacto económico
Se consideraron 25 pacientes en situación de
ser analizados. Sobre un total de 404 camas
disponibles, los “pacientes crónico-dependientes” representan el 6,19% de las mismas. Sin
embargo, el porcentaje de ocupación durante
el año no superó el 85% de la disponibilidad
total. Por lo tanto, se contaba con 60 camas
disponibles, como mínimo, en caso de necesitar internar pacientes agudos. Como resultante final, se arribó al 2,74% de gasto sobre
las partidas estudiadas.
Costos de oportunidad
A priori, se identificaron tres situaciones
probables como costo de oportunidad:
1. Los rechazos de internación de pacientes
agudos por falta de cama.
2. La escasez de tiempo para atención de
pacientes agudos, por la necesidad de prestación de servicios de cuidado a pacientes
crónicos-dependientes.
3. La dilatación de realización de cirugías
por ocupación plena en sala.
Ante la imposibilidad de cuantificar dichos costos se realizó un análisis cualitativo. Como primera observación, no se han registrado
rechazos de pacientes sin cobertura por falta
de camas. Únicamente se derivaron pacientes
a sus respectivas coberturas sociales excusándose en la necesidad de guarda de camas para
brotes epidemiológicos o situaciones de emergencia. En relación con los tiempos de atención existe un común denominador enunciado
por parte de médicos y enfermeros respecto a
la intensa y frecuente dedicación que requieren
los pacientes crónicosdependientes, sin embargo
en todas las salas se enfatizó que ningún paciente
se queda sin la atención requerida y pertinente.
El cuerpo de profesionales consultado mencionó como causa de la dilatación en el
tiempo de cirugías a la ocupación plena de
sala, sin embargo, esto no pudo ser contrastado en ningún documento o registro.
Diagnóstico de causas
Las causas de la prolongación en el tiempo de
las internaciones son múltiples. A los efectos
del trabajo y con el fin de lograr una descripción de la situación, se describen cuatro de
ellas, sin embargo cada paciente se identifica
con al menos dos.
La escasa respuesta de instituciones del
tercer nivel: Se encontraron diversas situa-
% de ocupación máximo de camas
Camas disponibles
Camas crónicas
Camas agudas
TOTAL
15%
6.19%
78.81%
100%
% por partida presupuestada
proyectando el gasto analizado
al período de un año
una respuesta humanitaria.
La nueva ley de salud mental: En la actualidad, no se han creado la cantidad de
entidades de derivación para pacientes con
patología de salud mental suficientes para
albergar y contener a la demanda existente. Conjuntamente, se suman a estas circunstancias, que la normativa en la materia
indica la internación en hospitales de agudos, con carácter temporal, de aquellos
que se circunscriban bajo el imperio de su
alcance.
Categoría del gasto % gasto anualizado
Comida
Medicación
Insumos
Lavadero
Otros Hallazgos: Se detectó la falta de
confort que padecen los pacientes crónicos-dependientes por no contar con infraestructura adecuada destinada a
internaciones prolongadas ni con la cantidad suficiente de personal para atender a
sus necesidades específicas.
6,66%
1,36%
1,58%
4,47%
T1: Gastos incrementales categorizados
Categoría del gasto
Monto en pesos
Comida
Medicación
Insumos de
Laboratorio
Medicación
entregada por
Planes nacionales
Lavadero
Insumos
biodescartables
Otros insumos
para estudios
complementarios
$217.426,77
$94.155,60
TOTAL
$451.534,86
$44.838
$60.766,05
$22.752
Por otro lado, estos pacientes en ocasiones generan incomodidades a otros pacientes en sala o al personal, ya sea por su
conducta o por el mismo desgaste en las
relaciones a través del tiempo. Lo enunciado pone en claro manifiesto la presencia
de un entorno inadecuado para la atención
de los mismos y en situaciones de máximo
extremo, la presencia de actos de violencia
física o verbal.
$11.226,48
$369,97
ciones respecto a la falta de una respuesta
adecuada por parte de instituciones del tercer nivel, entre las que se destacan; la falta de
camas, la necesidad de autovalencia por parte
del paciente, la necesidad de un fallo judicial y
la indocumentación de los pacientes.
La ausencia de un marco familiar: Este
es un aspecto clave al momento del alta de
aquellos pacientes, que al momento de externarse, requieren de asistencia en forma temporal o continua.
La carencia de recursos estructurales
y/o económicos de los pacientes: Este
contexto incrementa el riesgo de reingreso, lo
que conlleva a la decisión médica de prolongar la estadía. Al mismo tiempo, se registraron casos donde el paciente rechaza el alta,
quedándose por casa y comida, sin someterlos a su expulsión por fuerza pública y dando
Propuestas alternativas
Ante el análisis de las circunstancias, se
plantearon dos alternativas para sortear
las dificultades que generan la internación
de los pacientes crónico-dependientes.
La primera propuesta, que cuenta con la
máxima adhesión por parte de los encuestados, es una respuesta sistémica del sector
salud, creando instituciones de tercer nivel y
facilitando el acceso a las mismas. De todos
modos, no se cree que exista viabilidad para
este proyecto en el corto plazo, principalmente porque, asumiendo que exista la voluntad política de un cambio, deberá
acompañarse de una gran inversión y someterse a los tiempos administrativos-burocráticos de las actuaciones públicas.
Como alternativa, se planteó la reconversión
de un sector del hospital para camas de crónicos, lo que conlleva a un cambio en la identidad actual del nosocomio.
Entre las opiniones relevadas se encontraron
críticas, tanto negativas como positivas. Las
voces en oposición argumentaron la previsibilidad de una inmediata saturación de este
sector y la necesidad de imponer un gran
control social. Como argumentos a favor se
Temas Hospitalarios • 33
destacan la mayor idoneidad atribuible al personal especializado y una mejor infraestructura para la atención de pacientes
actualmente residentes en el hospital, los cuales no encuentran otra respuesta.
Como iniciativa adicional, se propone la creación de una comisión interdisciplinaria e interjuridiccional para la formulación de
propuestas en torno a las posibilidades de
mejoras respecto problemática abordada.
Este ámbito serviría de canal para exponer
acerca de las barreras y dificultades del sistema y generar la cohesión necesaria para un
plan de acción concreto, incluyendo la discusión del financiamiento.
Conclusiones
El impacto económico sobre el presupuesto
del hospital es relativamente bajo. Menos del
3% del gasto realizado fue para el 6,19% de
las camas ocupadas. Comparativamente y en
razón a su patología y naturaleza, los pacientes agudos consumen más medicamentos y
requieren un mayor gasto en estudios complementarios. Esta situación invita a cuestionar y reflexionar acerca de la asignación de
recursos por parte del hospital en este tipo
de gastos. La atención de pacientes crónicodependientes produce un desvío de fondos,
que debieran ser aplicados en pacientes agudos o en su defecto en programas de prevención en el área programática.
Hospital Ramos Mejía
El Hospital está ubicado en el barrio de Balvanera en la ciudad de Buenos Aires. Cuenta con
484 camas de las cuales 404 se encuentran
disponibles para internación y un plantel aproximado de 2100 agentes (entre personal de
planta y temporario). Está dedicado a la atención de pacientes agudos, con tando con los siguientes servicios: Alergia, Área programática,
Cardiología, Clínica Médica, Dermatología, Endocrinología, Fisioterapia, Foniatría, Fonoaudiología, Gastroenterología, Geriatría,
Ginecología, Nefrología, Neumonología, Neurología, Obstetricia, Oftalmología, Oncología,
Otorrinolaringología, Proctología, Psiquiatría,
Reumatología, Traumatología, Urología, Cirugía
General, Inmunocomprometidos, Neurocirugía,
Terapia Radiante, Salud Mental y las especialidades médicas pediátricas en Alergia, Clínica,
Frente a la multiplicidad de causas y posibles soluciones se encontraron respuestas favorables y
desfavorables a las propuestas realizadas. La viabilidad deberá ser analizada con mayor profundidad, siendo la aceptación por parte de la
comunidad hospitalaria su eje fundamental.
Es de destacar que la función primaria del hospital es atender a pacientes en condición aguda,
y aunque se ha ido adaptando a las nuevas circunstancias sociales, los pacientes crónico-dependientes requieren de una atención
diferenciada que estos nosocomios no se encuentran en condiciones óptimas de brindar. Esta
situación pone en evidencia la necesidad imperiosa de la búsqueda de soluciones.
Como reflexión final, es imprescindible la necesidad de la redefinición del destino de recursos y la búsqueda de respuestas adecuadas
a este tipo de pacientes, a través de la reformulación de políticas de acción, hace al mantenimiento de la equidad en el sistema.
Dermatología, Neonatología y Traumatología.
Los costos de oportunidad de igual forma no
generan un impacto significativo, contrario a
nuestras presunciones previas a la investigación. Como se señaló anteriormente, no se
encontró evidencia en registros cuantitativos
sobre falta de camas, la ausencia de atención
o postergación de cirugías por falta de camas
en sala.
Cdora. Teresita Cecilia Durañona Sanabria
Lic. Ariel Mario Goldman
Resúmenes de Trabajos de Investigacion / 1a ed. – Buenos
Aires: Asociación de Economía de la Salud, 2013.
Cuanto más ocupados, mejor
obrevivir a una enfermedad que amenaza su
vida o a una lesión podría ser más probable si
usted es tratado en un departamento de emergencias con muchos pacientes que en uno que
atienda a pocos, según un estudio reciente.
Los investigadores analizaron los datos de 17.5 millones de pacientes de emergencias tratados en casi
3,000 hospitales a lo largo de los Estados Unidos. El
riesgo general de mortalidad en el hospital fue un
10 por ciento más bajo para los que fueron inicialmente a los departamentos de emergencias con más
pacientes que a los que tenían menos, halló el estudio.
"Es demasiado pronto para decir que, basándose en
estos resultados, los pacientes y el personal de auxilio que llega primero al lugar de los hechos deberían cambiar de opinión con respecto al hospital al
que acudir en una emergencia", dijo el autor principal del estudio, el Dr. Keith Kocher, profesor asistente
de medicina de emergencias en la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.
S
34 • Temas Hospitalarios
"Pero el fondo de la cuestión es que los departamentos de emergencias y los hospitales tienen un rendimiento diferente; realmente hay diferencias en la
atención y sí son importantes", añadió.
La diferencia en el nivel de supervivencia fue incluso
mayor para los pacientes con enfermedades graves
y para las que el tiempo es importante. Las tasas de
mortalidad fueron un 26 por ciento más bajas para
los pacientes con sepsis y un 22 por ciento más
bajas para los pacientes con insuficiencia pulmonar
que acudieron a los departamentos de emergencias
con más pacientes, en comparación con los que acudieron a los que tenían menos pacientes.
Los pacientes que habían sufrido un ataque cardiaco
tenían más probabilidades de sobrevivir si iban a los
departamentos de emergencias con un mayor número de pacientes, según el estudio publicado el 17
de julio en la revista Annals of Emergency Medicine.
Si todos los pacientes de emergencias recibieran la
clase de atención proporcionada por los departamentos de emergencias con el mayor número de pa-
cientes, morirían 24,000 menos pacientes cada año,
dijeron los investigadores.
El hallazgo se mantuvo incluso cuando los investigadores tuvieron en cuenta las diferencias en la salud
de los pacientes, el nivel de ingresos, la localización
del hospital y la tecnología, dijeron.
Pero el estudio no fue diseñado para observar las razones del hallazgo; solamente encontró una asociación entre unas tasas mejores de supervivencia y las
salas de emergencias con más pacientes.
"Para los que estudian y desean mejorar la atención
de emergencias y posterior a las emergencias, esperamos que estos hallazgos informen el modo en que
identificamos las enfermedades en el ámbito prehospitalario, dónde enviamos a los pacientes y qué
hacemos cuando llegan al departamento de emergencias y los hospitalizamos", añadió.
Fuente: HealthDay / University of Michigan
ARQUITECTURA HOSPITALARIA
Edificios específicos para nuevas
patologías. El caso de la
enfermedad de Alzheimer
La tendencia indica que centros de salud tienden a especializarse en diversas áreas y va de la mano con los
adelantos y tratamientos cada vez más específicos de
enfermedades.
D
urante muchos años los centros
médicos han sido la tipología paradigmática, y más habitual, del edificio de salud. Si bien siempre existieron otros
tipos de edificios para la salud, a partir de finales del siglo pasado han surgido y comenzado a desarrollarse cada vez más y más
variados edificios sanitarios que no responden a la tipología hospitalaria.
Como todos sabemos, los edificios para la
salud deben responder en su programa y diseño a las necesidades de las prácticas médicas que en ellos se realizan y a las
características de los pacientes que a ellos
36 • Temas Hospitalarios
concurren. Son la materialización de los espacios contenedores donde se realizan las
prácticas y políticas de salud.
Por esa razón las características físicas de los
edificios condicionan las terapéuticas que
pueden realizarse y, especialmente, la efectividad y el resultado de estas.
Esta relación hace necesario e inevitable que
ante el surgimiento de nuevas enfermedades
o el aumento significativo de la prevalencia
de enfermedades existentes, se deban pensar y diseñar edificios que sean acordes a las
necesidades de atención que las personas
con estas patologías requieren.
Si también asumimos que el espacio no es
un elemento neutro en la atención, incorporamos los conceptos de humanización de los
espacios tanto para el paciente como para
el personal, y buscamos estrategias que
apunten a un diseño centrado en el usuario,
entenderemos con mayor razón por qué
nuevas patologías requieren de la búsqueda
de nuevos conceptos de edificios y de nuevos diseños.
Al mismo tiempo el desarrollo de nuevas tecnologías nos permite también explorar nuevas soluciones arquitectónicas para dar respuestas a
estas necesidades de atención.
Los cambios epidemiológicos de fines del siglo
pasado y de comienzos del presente siglo, producto del control y/o de la cura de muchas enfermedades y del aumento de la expectativa de
vida de la población, ha llevado a que muchos pacientes requieran de ámbitos físicos con características distintas a las que habitualmente hemos
estado acostumbrados en los edificios para la
salud.
Uno de estos cambios, especialmente significativo por la cantidad de personas que afecta actualmente y que afectará en el futuro, es el
aumento de las patologías degenerativas por
ejemplo como la Enfermedad de Alzheimer.
Centro integral para el tratamiento de la enfermedad del Alzheimer (CITEA)
Segundo de su tipo en la Argentina y ubicado
en Buenos Aires, el CITEA es un centro proyectado por ArquiSalud (Guth Irigoyen
Monza) y el Arq. Eduardo Frank, dedicado
exclusivamente para personas que padecen
de la Enfermedad de Alzheimer. Ha sido diseñado en su totalidad según las características
específicas de quienes serán sus usuarios.
Es así que tanto en su definición funcional
(ubicación de los locales y sus relaciones)
como en la cualificación de los espacios, fue
proyectado teniendo en cuenta el proceso
que irá sufriendo la persona durante todo el
desarrollo de la enfermedad.
Organización del edificio en función de la
evolución de la enfermedad
El Centro, proyectado en planta baja más
tres pisos superiores, presenta a su estructura funcional general como organizador terapéutico para lo cual se realizó siguiendo el
circuito de evolución de la enfermedad. De
las 7 etapas que se considera tiene la enfermedad, las primeras son las de menor compromiso neurodegenerativo y permiten que
el paciente continúe viviendo con su familia
y requiera solamente de diagnósticos y tratamientos ambulatorios. A medida que la enfermedad avanza y el compromiso
neurológico es mayor, los enfermos requieren ser internados.
La organización del edificio fue concebida
para dar respuesta en sentido ascendente
según la escala de deterioro del enfermo. Así
en planta baja se ubican los consultorios, el
centro de día, la recepción, los accesos y los
sectores administrativos para tratar al paciente que aún habita en su domicilio particular y se atiende en forma
ambulatoria.
En los tres pisos superiores se ubican
las unidades de internación organizadas en sentido ascendente, según la
fase de desarrollo de la enfermedad
en que se encuentre el paciente.
Para estas unidades se propone el
uso según dos modalidades: internaciones terapéuticas, por un lado, para
pacientes que requieran ser internados para su tratamiento, e internaciones “respiro” o “respite”, por otro,
pensadas para cuando la familia se
toma vacaciones o necesita descansar, generalmente por lapsos acotados que no superan las dos semanas.
El Centro de Día, tanto para uso de
pacientes ambulatorios como de internados, ocupa todo el sector del
contrafrente en la planta baja del edi-
ficio, con un borde vidriado y luminoso que
se abre hacia el jardín. Está compuesto por
un gran SUM subdivisible, mediante cerramientos móviles, en tres espacios de uso que
albergan las actividades de los talleres de terapia ocupacional y de memoria, de terapia
física, y el estar comedor. El exterior, concebido como jardín terapéutico y recreativo,
tiene dos pistas de marcha, una de ellas con
dificultades para la ejercitación psicomotriz,
y una pileta para la rehabilitación física mediante hidroterapia.
Las unidades de internación, se ubican a partir del primer piso, en forma de “U”, mediante una sustracción hacia el contrafrente
respecto al espacio ocupado en planta baja.
Las habitaciones rodean un espacio central
que funciona a modo de SUM (estar-comedor, talleres) vinculados a través de a una circulación delimitada parcialmente por
mobiliario bajo que permite la rápida ubicación espacial del paciente y que a su vez funciona como deambulatorio.
La arquitectura como operador terapéutico
La arquitectura como operador terapéutico
Entendiendo a la arquitectura como una de
las disciplinas modificadora de las conductas
humanas y al espacio como su herramienta,
consideramos que el diseño de los mismos
no solo debe acompañar sino también colaborar en la acción de las actividades que allí
se realicen.
Las estrategias adoptadas desde la arquitectura fueron:
• generar un edificio de escala doméstica con espacios “no institucionalizados”.
• proponer entornos reminiscentes y seguros, diferenciando aquellos en
donde se duerme de los de la vida diaria.
• ampliar la información del paciente estimulando su autonomía.
• diseñar exteriores adaptados.
Una de las características es que todos los
espacios del Centro fueron proyectados
para la libre circulación de las personas con
movilidad reducida, estimulando de este
modo la mayor independencia posible del
paciente, por lo cual presentan todos los elementos necesarios para su seguridad en el
uso.
Cada uno de los pisos de internación se encuentran organizados alrededor de un espacio central, de modo que de un golpe de
vista el paciente pueda ubicar el lugar a
donde quería dirigirse, ayudando de este
modo a su orientación. La pérdida de la noción espacio-tiempo es una característica de
los enfermos de alzheimer por lo cual la organización del espacio debe simplificar su
Temas Hospitalarios • 37
fermo no pueda salir sin la autorización del
piso).
La materialidad de los espacios componentes del Centro y de su equipamiento fue
propuesta reforzando la noción de espacio
doméstico, mediante la utilización de materiales cálidos y amigables.
orientación.
Ese espacio central además se encuentra rodeado por una circulación (delimitada parcialmente por muebles bajos de modo de no
cortar la visual del paciente) cuya función es
deambulatoria, puesto que en muchos casos
estos enfermos necesitan caminar casi en
una actitud compulsiva a lo largo del día. Permitir esta actividad en un ambiente contro-
lado y reconocido por ellos es de suma importancia.
Cada piso de internación funciona como una
unidad independiente y desde la central de
enfermería se controla no solo el piso de la
internación, sino también la circulación vertical y el acceso al piso, mediante contacto
visual (panóptico) y mediante un sistema de
control automatizado (de modo que el en-
23º Congreso Mundial de la Federación Internacional
de Ingeniería Hospitalaria (IFHE)
25º Congreso Latinoamericano de
Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria
13 al 16 de Octubre de 2014 - UCA Puerto Madero - Bs. As. – Argentina
La Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE por sus siglas en inglés) es la organización conformada por las asociaciones nacionales que reúnen a los arquitectos, ingenieros y bioingenieros especializados
en salud. El Congreso Mundial de IFHE es el más importante evento mundial interdisciplinario de la especialidad reuniendo a arquitectos, ingenieros y bioingenieros expertos en la planificación, el diseño, la construcción,
el mantenimiento y la operación de los edificios para la salud.
Por primera vez, y después de 22 ediciones, se celebrará en América Latina y ha sido elegida Buenos Aires
como sede y la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) como organizadora.
El Congreso abarcará, desde el 13 al 16 de Octubre, 3 días de ponencias académicas, con reconocidos profesionales de todo el mundo, acompañadas de una exhibición comercial donde participarán las principales empresas proveedoras de la industria, y una muestra y premio a la calidad arquitectónica en los edificios para la
salud; y un cuarto día donde se realizarán visitas técnicas a distintos edificios de salud.
Las sesiones académicas han sido organizadas en 2 salas paralelas donde habrá:
La tecnología como operador terapéutico
A la organización funcional mencionada le
hemos sumado los elementos que desde la
cualificación espacial y apoyados por las nuevas tecnologías también colaboran en el tratamiento del paciente.
Una de ellas es la luminoterapia, en donde a
partir del cambio en la iluminación se evita
parte de la medicación y se direcciona a la
acción requerida. Para ello trabajamos con
luminarias que permiten la variación de la
temperatura de la luz, de modo de poder
utilizarla de acuerdo al estado que se necesita inducir en el paciente. Por ejemplo luz
fría para aquellos momentos en que se requiere que el paciente entre en actividad
(por la mañana al inicio del día) y cálida al
contrario, cuando se requiere que el paciente se relaje (para los momentos de descanso o próximo a ingresar a un período de
excitación). También se utiliza para la regulación de los ritmos circadianos, ayudando a la
diferenciación de la noche del día.
Otro elemento que colabora y complementa el anterior es el control centralizado
de los elementos de oscurecimiento, cortinas de enrollar, colaborando a la inducción
a la relajación para el descanso nocturno.
También se utiliza la iluminación como
orientación hacia los locales que el paciente
seguramente necesitará y muchas veces no
recuerda donde se encuentra. Y se propone
la utilización de pictogramas apoyando el
hecho de ayudar a recordar el uso de los diferentes elementos y locales.
La musicoterapia también es utilizada para la
diferenciación de la noche y el día, momentos de actividad y de relajación.
Los elementos mencionados se operan de un
modo automatizado y centralizado de modo
de optimizar la disponibilidad el personal para
la atención directa de estos pacientes reduciendo lo más posible su ocupación en cuestiones operativas del edificio.
- 9 conferencias magistrales de arquitectos e ingenieros de Argentina, Canadá, España, Estados Unidos, Italia, Noruega y Reino Unido
- 4 presentaciones sobre la arquitectura e ingeniería hospitalarias en Brasil, Costa Rica, Holanda y Japón
- 22 sesiones que abarcan los 3 ejes temáticos del Congreso (Sustentabilidad, Humanización y Nuevos Escenarios) e incluyen otras 60 ponencias orales de profesionales de casi 30 países de todos los continentes.
www.ifhe2014buenosaires.com.ar
38 • Temas Hospitalarios
Mariana Irigoyen
Arquitecta y Especialista en Planificación del Recurso
Físico en Salud, FADU, UBA.
Socia de ArquiSalud arquisalud.com.ar
Luciano Monza
Arquitecto y Especialista en Planeamiento del Recurso
Físico en Salud de la UBA y Especialista en Ciencias
Sociales y Salud de CEDES-FLACSO.
Socio de ArquiSalud arquisalud.com.ar
ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014
BIODESCONTAMINACIÓN DE ÁREAS
La empresa Asisthos presenta su nuevo servicio de Biodescontaminación de Áreas mediante vaporización controlada de peróxido de hidrógeno
(VPH). Este servicio ofrece una descontaminación biológica sin residuos, segura y repetible en el tiempo. Se trata de un proceso validado de
acuerdo a GMP, garantizando la correcta biodescontaminación y seguridad requerida para cada ambiente. Puede utilizarse en áreas limpias,
quirófanos, sectores de elaboración controlada, o cualquier tipo de sector, con todo su equipamiento habitual, que por su funcionalidad requiera
una baja o nula carga microbiana. La biodescontaminación de ambientes mediante VPH se trata de un método alternativo para sustituir descontaminantes tradicionales como formol o productos a base de cloro y actualmente, es aplicada en la industria de productos médicos, farmacéutica, biotecnológica, alimenticia e instituciones de salud. Principales ventajas del proceso:
• Aplicable a grandes, medianas y pequeñas superficies.
• Descontaminación biológica de alto nivel (6 órdenes logarítmicos en poblaciones microbianas).
• Excelente compatibilidad con equipos electrónicos sensibles y otros materiales.
• Proceso rápido y efectivo sin generación de residuos, en armonía con el medio ambiente.
Pabellón 5- Stand B10
asisthos.com.ar
EQUIPO DE ANESTESIA
Características del equipo de Anestesia BAG732 TOUCH:
• Autochequeo al encendido.
• Compensación de compliancia y càlculo de fugas respiración a respiración.
• Volumen corriente no afectado por el flujo de gas fresco.
• Monitoreo de presión, flujo y volumen.
• Ventilación adulto pediàtrico y neonatal sin intercambio de fuelle ni tubuladuras.
• Circular calefaccionado y autoclavable
• Control de mezcla hipoxica programable.
• Pantalla táctil que permite ser configurada por el usuario
• Rotámetros y manómetros electrónicos
• Modos ventilatorios de serie: VCV, PCV, MAN/ESP, PEEP ELECTRONICA.
• Opcionales: SIMV, CPAP, BPAP, SUSPIRO.
• Batería de emergencia
• PEEP electrónica programable.
baguette.com.ar
Pabellón 5- Stand A10
GESTIÓN DE INSTITUCIONES SANATORIALES
El Sistema GeCliSa es un sistema integral de gestión para instituciones sanatoriales. Incluye módulos de Turnos, Historias Clínicas, Gestión de Pacientes Ambulatorios e Internados, Quirófanos, Laboratorio, Diagnóstico
por Imágenes, Farmacia, Compras, Facturación, Cuentas Corrientes Clientes, Proveedores, Fondos, Bancos, Caja,
Costos, Liquidación de Honorarios, Cuentas Corrientes Profesionales, Contabilidad, Estadísticas e Información
de Gestión.
GeCliSa posibilita el manejo integral de la gestión de Centro Médicos Monovalentes o Instituciones Sanatoriales
Polivalentes, desde el otorgamiento de Turnos Ambulatorios, Disponibilidad de Camas y Quirófanos, hasta la
facturación de Prestaciones Sociales, Prestaciones Facturadas y el Análisis de Costos y Rentabilidad de las mismas.
El sistema incluye el módulo de Historias Clínicas unificada y centralizada para cada paciente.
Pabellón 4- Stand A10
geclisa.com.ar
GUARDACAMILLAS
Los protectores de pared, pasamanos y antigolpes de la línea VINYLSHOCK ® son protectores fuertes, con diseño innovador, en varios modelos y colores., que protege y valora todos sus ambientes.
Los protectores VINYLSHOCK ® son ideales para proteger paredes, cantos, escaleras, pasillos y otras superficies, conservando su belleza y evitando costos de mantenimiento.
Se aplican principalmente para Hospitales, Sanatorios, Clínicas, Consultorios, Escuelas, Oficinas y todos aquellos ambientes que necesiten de una amplia protección.
tecnoperfil.com.ar
40 • Temas Hospitalarios
Pabellón 5-Stand A19
Vis
Ex íten
po os
Me en
Pa 201 dica
l
St bel 4
an lón
dC 5
06
ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014
SISTEMA DE ESTEREOTAXIA CEREBRAL
El Sistema Estereotáxico Cerebral Mínimamente Invasivo, fabricado por Micromar, permite la ubicación tridimensional y el
acceso a cualquier punto dentro del encéfalo de manera mínimamente invasiva. Este producto rápido de montar, simple, seguro y compatible con los más modernos métodos de imagen, es dueño de una precisión milimétrica al blanco deseado, con
la ventaja de que al ser ISOCÉNTRICO, permite elegir el punto de ingreso más adecuado según la ubicación del blanco.
Sus principales usos son: Biopsias cerebrales, cirugías guiadas para tumores, colocación de catéteres ventriculares, evacuación de hematomas y aspiración de quistes, cirugía funcional: Implantación de electrodos DBS.
Pabellón 5- Stand B13
necod.com.ar
SISTEMA DE TRAZABILIDAD DE PRENDAS PARA INSTITUCIONES MÉDICAS
El Se trata de una solución compuesta por software, hardware y tags de RFID para realizar el control de ropa de cama, toallas, ropa de cirugía, etc. El sistema se basa en la
identificación de las prendas utilizando tags de RFID, los que serán detectados en forma automática al acercarlas a un lector, asignándolas al área a la que se dirigen. Los tags
de RFID están especialmente diseñados para este uso, soportan aproximadamente 200 ciclos de lavado y secado, son resistentes al agua, presión y temperatura. Al realizar
cada movimiento entre las áreas definidas, el sistema actualiza el estado y agrega en forma automática, fecha y hora de la operación, usuario del sistema y, cuando corresponda, el motivo. Cuenta con distintas consultas e informes entre los que se encuentran:
• Productos en cada depósito
• Movimientos por producto
• Movimientos por usuario
• Movimientos entre depósitos
• Trazabilidad de un producto
• Estadísticas de uso
Pabellón 5-Stand A05
selis.com
CALIBRES ARGENTINOS
Kit Completo Calibres Argentinos. Juego de 5 herramientas para evaluaciones cineantropométricas. Las mismas están fabricadas en aluminio y plástico ABS. El kit contiene 1 Calibre de diámetros óseos grande, 1 Segmómetro rígido, 1 Calibre de diámetros óseos pequeño, 1 Plicómetro
para mediciones de pliegues de tejido adiposo, 1 Cinta antropométrica metálica, 1 Tallímetro
autoadhesivo para talla y talla de sentado y 1 Caja para transporte.
Nuevo diseño ergonómico. Caja de transporte con encastres de goma eva especiales para el traslado seguro y cómodo de las mismas.
Los calibres son más livianos debido a la solución híbrida entre aluminio y plástico. El Segmómetro rígido de diseño exclusivo de Calibres Argentinos ha sido mejorado en cuanto a su ergonomía. Se han reducido la resolución de los calibres fabricados a menos de 1mm. También se ha
ajustado la presión del Plicómetro por celda electrónica de carga, único método independiente para validar esta característica fundamental en dicha herramienta.
Pabellón 5- Stand C14
calibresargentinos.com
ASPIRADOR A DIAFRAGMA
Ideal para pequeñas y medianas intervenciones. Nuevo frasco plástico. Es una nueva generación en aspiración.
Frasco plástico y diseño ergonómico. Reducción sonora.
Mejoras de diseño y funcionalidad. Diseñado para uso continuo en hospitales y clínicas.
silfab.com.ar
Pabellón 5- Stand D26
44 • Temas Hospitalarios
Vis
Ex íten
po os
Me en
Pa 201 dica
l
St bell 4
an ón
dA 5
22
TENDENCIAS
Iniciativas de colaboración
público-privada: una solución
en un entorno complicado
Este tipo de iniciativas están inspiradas en los Accountable Care Organizations (ACO) que nacen en Estados
Unidos e impulsan la idea de financiar de una manera integrada los procesos sanitarios que se encuentren compartidos entre la Atención Primaria y los hospitales.
E
l sistema sanitario en España presenta
unos resultados de salud en términos
de esperanza de vida y recursos destinados a la atención sanitaria que le sitúan a la
cabeza de Europa como uno de los sistemas
asistenciales de referencia.
Sin embargo, en el contexto actual de difícil
coyuntura económica, la sanidad pública debe
colaborar para su sostenibilidad utilizando de
la manera más eficiente posible los recursos
de los que dispone.
La mayoría de medidas tomadas hasta ahora
han sido de carácter coyuntural, a través de la
presión sobre los precios de algunos de los
componentes del gasto sanitario como el farmacéutico o la reducción de la capacidad productiva de los centros.
Uno de los retos que deberá acometer el
sector, pues, en los próximos años es la transformación del sistema sanitario mediante la
implementación de medidas estructurales tan
significativas como la definición de un modelo
asistencial orientado a la atención a pacientes crónicos o la definición e implementación
de nuevas fórmulas organizativas y de gestión,
así como una mayor implicación de profesionales y pacientes.
El presente de la sanidad está condicionado
por el incremento de pacientes de edad avanzada y por la necesidad de introducir en la
práctica clínica modelos asistenciales que demuestren una mejora significativa de los resultados en la atención de los pacientes y al
mismo tiempo garanticen la sostenibilidad del
sistema.
Es fácilmente previsible que en aquellos entornos en los que se adopten intervenciones
46 • Temas Hospitalarios
múltiples se conseguirán mejores resultados,
especialmente con modelos integrados.
Paralelamente, la industria farmacéutica se enfrenta desde hace algunos años a un profundo
proceso de cambio: por un lado, la productividad en el descubrimiento de nuevos fármacos
ha descendido en los últimos años y esto se traduce en un aumento de costes en I+D. Este descenso unido a la madurez del portfolio de
productos de algunos de los principales referentes del sector, genera una necesidad urgente de
reposicionamiento en el mercado.
Con el objetivo de salvaguardar la capacidad
de innovación, algunos agentes de referencia
en el sector apuntan a la diversificación del
portafolio de productos y servicios como elemento clave para hacer frente a las presiones
bajo las cuales se encuentra el modelo de negocio tradicional de la industria farmacéutica,
evolucionando de un modelo de venta por
producto a un modelo de venta de servicios,
dando cobertura en diferentes ámbitos de actuación en la gestión de la patología, tanto en
prevención, como cuidado o diagnóstico, además del propio tratamiento.
El mercado farmacéutico está ampliamente
regulado tanto nivel nacional como internacional, esta regulación se ha visto ampliada y
además, en muchos casos, ha venido acompañada de políticas de contención de gasto farmacéutico cuyo impacto en la industria del
medicamento ha sido muy severo.
Además, el sector está evolucionando hacia un
modelo en el que intervienen nuevos agentes
decisores en la toma de decisiones, así como la
introducción de mecanismos o agentes de evaluación para la introducción y valoración de tec-
nologías, fármacos y procesos.
Esta dinámica del mercado e incertidumbre
del entorno dificulta de forma clara la posibilidad de la industria de asegurar vías de crecimiento sostenibles. Tradicionalmente, las
agencias de regulación se han preocupado de
analizar los resultados de eficacia y seguridad
procedentes de los ensayos clínicos y los
prescriptores del comportamiento de un determinado medicamento en relación a otras
alternativas existentes.
Ahora, sin embargo, el financiador se plantea
cuestiones como el impacto presupuestario
de su decisión, teniendo en consideración los
binomios el coste/efectividad y coste/eficiencia del tratamiento o del proceso asistencial.
Entre las nuevas fórmulas organizativas y de
gestión que se están empezando a definir e
implementar en el sector, se encuentran
aquellas que dan entrada a la inversión privada en los servicios públicos (colaboraciones público-privadas) y que pueden
entenderse si se tiene en cuenta la necesidad
de contener los costos de la atención sanitaria por parte de las administraciones públicas.
Nuevas iniciativas
Asimismo, se están empezando a definir diferentes iniciativas relacionadas con la evolución de
los criterios de evaluación e introducción de las
innovaciones médicas (medicamentos, tecnología, etc.) y de los modelos y estrategias de prestación de servicios sanitarios, así como el diseño
de modelos de compra de servicios basados en
resultados en salud.
En este contexto, cada vez es más frecuente
hablar de iniciativas que tienen como objetivo implementar un modelo de atención integral a los pacientes, implicando a todos los
dispositivos asistenciales que intervienen en
el proceso asistencial (Atención Primaria, Especializada...), bajo el liderazgo de los clínicos,
aprovechando las oportunidades que ofrecen
las nuevas tecnologías de la Información y la
Comunicación y con la colaboración e impli-
cación de la industria farmacéutica.
Este tipo de iniciativas están inspiradas en los
Accountable Care Organizations (ACO).
Estos modelos que nacen en Estados Unidos
impulsan la idea de financiar de una manera
integrada los procesos sanitarios que se encuentren compartidos entre la Atención Primaria y los hospitales. Su objetivo es la
mejora financiera, operacional y de rendimiento clínico en una aproximación completa, exhaustiva y acelerada.
Estrechamente relacionado con lo anterior,
los responsables de los programas coinciden
en apuntar que estos han sido concebidos
como fórmulas transitorias que permitan a
los proveedores una migración paulatina hacia
modelos de transferencia de riego, bajo una
filosofía de riesgo compartido entre financiadores y proveedores. Los principales rasgos
diferenciales de este tipo de iniciativas son:
• Riesgos y beneficios compartidos (SharedSaving) entre los diferentes stakeholders.
• Desarrollo de un modelo extrapolable a diferentes patologías y territorios.
• Obtención de información clínica y económica explotable.
• Mantenimiento de los procesos establecidos a largo plazo.
• Participación de todos los stakeholders que
participan directa o indirectamente en el proceso clínico. Desarrollo de un modelo evaluativo que permita demostrar la eficiencia y
eficacia de la puesta en marcha de un nuevo
modelo asistencial.
Actualmente ya existen experiencias de éxito,
consolidadas en los Estados Unidos basadas
en el movimiento ACO:
• HealthPartners (Minnesota) realizó el primer piloto ACO en 2009 con el infarto agudo
Cuadro1: Retos del futuro
CRONICIDAD
COSTOS DE ATENCIÓN
FINANCIACIÓN
¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia
importante para el servicio de
mantenimiento, la reparación o
una posible investigación de
fuente o causa de avería u otro
motivo legal?
¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia
importante para el servicio de
mantenimiento, la reparación o
una posible investigación de
fuente o causa de avería u otro
motivo legal?
¿El equipo puede ser descontaminado sin remover evidencia
importante para el servicio de
mantenimiento, la reparación o
una posible investigación de
fuente o causa de avería u otro
motivo legal?
de miocardio.
• Employers' Coalition on Health (Illinois), comenzó el segundo piloto en 2010. Este programa se centró inicialmente en la diabetes, la
hipertensión y la enfermedad de las arterias
coronarias.
• Independence Blue Cross and Crozer-Keystone (Pennsylvania) inició el tercer piloto
también en 2010. Este programa se centró en
procedimientos relacionados con las prótesis
de cadera y rodilla.
• Se ha iniciado alguna aproximación a este modelo en Europa como por ejemplo en Holanda.
El análisis de los programas que ya han sido
puestos en marcha bajo esquemas de ahorros
compartidos pone de manifiesto la voluntad
de los stakeholders en absorber parte de los
costes de su puesta en marcha, y la existencia
de acuerdos entre financiadores y proveedores sobre el reparto del ahorro generado, tal
como lo expone el New England Journal of
Medicine en un paper publicado el pasado
agosto por miembros de Bailit Health Purchaising, LLC, "Shared-SavingsPayments in Healthcare, Six Case Studies".
La puesta en marcha de estos modelos representa una buena oportunidad para alinear objetivos entre las Administraciones Públicas y la
Industria Farmacéutica bajo la puesta en marcha de modelos de CPP, liderados siempre en
todo caso por los clínicos.
Las AA.PP pueden poner en marcha nuevos
modelos asistenciales con transferencia de
riesgo hacia los proveedores, impactando directamente en la disminución del gasto sanitario. En algunos de los modelos ya analizados
se han producido ahorros que varían entre el
30% y el 50 por ciento de los costes. A la Industria farmacéutica le permite superar las
barreras actuales del sector, participando proactivamente y promoviendo el diseño de un
modelo asistencial innovador, bajo un modelo
de transferencia de riesgo y con un retorno
de la inversión en base a los ahorros generados, pasando del modelo tradicional de venta
de productos a la gestión de la patología.
En cualquier caso, sean los programas de ahorros compartidos un modelo con vocación de
largo recorrido o sean modelos transitorios
hacia nuevas fórmulas, han probado ya su validez y se postulan como una herramienta útil
en el esfuerzo de garantizar la sostenibilidad
del Sistema.
Marcos Guerra
Senior Manager Deloitte (Sanidad)
[email protected]
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Temas Hospitalarios • 47
GESTION EN RECURSOS HUMANOS
Las filas en los
establecimientos sanitarios
Recomendaciones para reducir el tiempo de espera
en la atención y disminuir la
cantidad de pacientes en la
sala de espera.
L
as filas para solicitar turnos de atención
en los establecimientos sanitarios siempre han sido un motivo de preocupación para las autoridades sanitarias. En
general, dado que los turnos se dan en las primeras horas de la mañana, las filas se forman
desde muy temprano, tanto en invierno como
en verano y, finalmente, hay una cantidad variable de personas que se quedan sin atención.
El problema no es “cultural” como algunos argumentan, ni es el horario, ni tampoco las dificultades de comunicación (teléfono,
Internet, etc.). Es más simple y a la vez más
complejo para solucionar: la demanda de
atención supera la oferta.
No es fácil su solución. Las filas afectan particularmente a los servicios (bancos, teléfonos,
supermercados, sanidad, etc.), inclusi han merecido la atención de la microeconomía y
Agner Kraup Erlang en 1909 dio origen a la
“Teoría de Filas”, en un esfuerzo por analizar
con método el funcionamiento de las filas de
modo de mejorar la calidad de atención y
hacer eficiente el uso de los recursos.
¿Quiénes hacen fila hoy en los centros de
salud? Aquellas personas cuyo “costo de
oportunidad”, es decir lo que pierden por las
horas en la fila y luego aguardando la atención, es menor a lo que vale una consulta en
distintas opciones pagas (médico particular,
unión vecinal, parroquia, o lo que fuera). Veamos un ejemplo, si una planchadora pierde 5
o 6 horas de trabajo ($ 32 la hora según el
régimen de empleadas en casa particulares)
seguramente preferirá pagar por la consulta y
no hacer fila, en cambio, si la persona que
hace fila no tiene trabajo su espera no tendrá
“costo” y será un candidato a madrugar y esperar pacientemente.
48 • Temas Hospitalarios
Solución 1: Médicos con
población a cargo, responsables de la atención de
un número determinado
de personas. Clínicos y pediatras. Serán la puerta
de entrada al sistema y
los responsables de la derivación a especialistas.
Asegurarán el continuun
asistencial. Su ingreso estará relacionado con el
número de personas que
tengan a cargo, por elección de ellas mismas.
Facilitar el acceso al “turno” con turnos diferidos, solicitudes por teléfono o Internet, elimina este “costo” e incorpora una demanda
no expresada (la demanda no es estática) por
lo analizado antes, que saturará rápidamente
el sistema y las esperas aumentarán aunque
sean invisibles o virtuales.
¿Se solucionaría incrementando la oferta de
atención médica? Efectivamente, si se incrementa la oferta, y se gestiona adecuadamente,
se harán más consultas (¡en estos últimos
años se han aumentado las horas y disminuido las consultas!) y, si la demanda no varía
la fila debería tender a disminuir. Pero, como
lo demuestra la teoría y la práctica, la demanda aumentará porque si la espera es
menor, más personas verán que su “costo”
disminuye y estarán dispuestas a hacer la fila
y nuevamente la oferta será desbordada por
la demanda. Si la atención es de calidad y gratuita, este proceso de incremento de la oferta
e incremento de la demanda culmina cuando
la oferta es suficiente para asistir al total de la
población, y este escenario tiene un costo in-
3. Seguimiento del desempeño de todos los
profesionales en cuanto a su rendimiento
consultas/unidad de tiempo y rechazo de demanda.
accesible en la situación actual y en la organización de nuestro sistema de salud.
Por otra parte, si bien hay una demanda relativamente constante, hay situaciones estacionales o epidémicas en que la demanda
aumenta sustantivamente. Aspirar a la ausencia total de colas en todo momento implicaría una oferta que permanecería subocupada
durante largos períodos, con marcada ineficiencia. Entonces se trata de estudiar un
punto de equilibrio y, para determinada circunstancias de aumento de la demanda, esperables o no, un modo explícito de priorización
preferentemente relacionado con la categorización del cuadro que ocasiona el pedido de
atención.
4. Incrementar la oferta donde sea necesario,
gradualmente, y según necesidad comprobada, es decir, posterior a plena ocupación de
la oferta actual
5. Identificar los pacientes con cobertura de la
seguridad social, cobrar por ello a sus obras
sociales y destinar esos recursos a ampliar la
oferta.
6. Establecer un mecanismo de revisión de
historias que permita, aunque parcialmente,
evaluar la calidad de atención.
¿Es posible modificar las situación actual?
Sí, pero requiere ir contra las causas no contra las consecuencias. Algunas sugerencias,
entre otras:
1. Médicos con población a cargo, responsables
de la atención de un número determinado de
personas. Clínicos y pediatras. Serán la puerta de
entrada al sistema y los responsables de la derivación a especialistas. Asegurarán el continuun
asistencial. Su ingreso estará relacionado con el
número de personas que tengan a cargo, por
elección de ellas mismas.
2. Eliminar la modalidad de dar todos los turnos al inicio del horario de atención y hacerlo
en forma escalonada, por ejemplo 4 por hora,
con lo cual se disminuye la espera y se asegura la presencia del profesional.
Todos los cambios y reformas necesarios requieren un tiempo que excede un período de
gobierno y por lo tanto una discusión abierta,
consenso y política de estado. Es decir, es necesario que exista continuidad en las políticas
que se definan, lo que requerirá de un consenso político y el compromiso de generar
una reforma sostenible en el tiempo.
Dr. Carlos Thomas
Presidente del Instituto de Salud Pública y Gestión
Sanitaria
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Temas Hospitalarios • 49
ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014
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combina utilidad, innovación y diseño. Fue ideada para asistir a profesionales de la salud de manera práctica y funcional sin dejar de lado el aspecto estético, logrando productos de excelente calidad que implican un
nuevo concepto en materia de carros hospitalarios.
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• Los cajones disponen de correderas a bolillas, de suave desplazamiento,
y con traba al final de la carrera.
• Pensados para un mejor aprovechamiento tanto funcional como logístico.
La línea incluye: Carro de Curaciones, Carro de Medicamentos, Carro Porta
Equipos, Carro Porta Electrocardiógrafo, Carro de Anestesia, Carro de Emergencias.
Pabellón 5- Stand A11
singularishealth.com
SALVAESCALERAS
Estos medios de transporte fáciles de desplazar trasladan cargas y personas por caminos y escaleras. Se pueden utilizar en transportes profesionales de enfermos
(Cruz Roja, servicios de salvamento, ambulancias ligeras) y en el sector privado (en interiores y exteriores), para viajes y paseos. Los salvaescaleras eléctricos se
caracterizan por su práctico manejo y su atractivo diseño. Reducen los esfuerzos del usuario al máximo. Gracias a su diseño ergonómico, ayudan a prevenir problemas de espalda.
sano.at
50 • Temas Hospitalarios
Pabellón 5- Stand B12
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ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014
CAMA PARA TERAPIA INTENSIVA
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• Estructura metálica esmaltada epoxi poliéster en polvo.
• Lecho de acero tubular y placas desmontables de plástico termoformado de alto impacto, higienizables e inoxidables.
• Cabecera y piecera desmontables de plástico con alma de acero o de caño con melamina.
• Barandas plegables de acero inoxidable.
• Ruedas de 125 mm con freno independiente.
Pabellón 5– Stand B01
quiromed.com.ar
INCUBADORA DE FLUORESCENCIA
La incubadora Bionova® IC10/20F, de Terragene, lee la fluorescencia producida por los indicadores biológicos de lectura rápida
Bionova® para indicar un fallo de proceso de esterilización.
Permite la detección rápida y fácil de indicadores biológicos positivos y negativos, arrojando resultados finales en tiempos reducidos: 4 hs a 37 ºC (BT110), 3 hs a 60 ºC (BT220) y 1 hora a 60 ºC (BT221). Lee automáticamente los resultados de los indicadores:
• Una luz roja (+) indica una falla de esterilización.
• Una luz verde (-) significa que se han cumplido las condiciones de esterilización.
Cada vez que un resultado positivo es detectado, éste se informa con la impresión de un ticket para su registro. Para un sencillo monitoreo, una alarma sonará durante un minuto cada vez que el incubador IC10/20F Bionova® emita un resultado positivo.
Una alarma sonora también aparecerá para indicar cuando se produce una falla general en el equipo, lo cual irá asociado a la
intermitencia de todas las luces del teclado.
Pabellón – Stand 4-B12
terragene.com.ar
CHAQUETA MÉDICA
La chaqueta médica AR-S. posee un diseño clásico con detalles de vanguardia, resguarda la funcionalidad y el confort necesarios para el ejercicio de la profesión.
Confeccionado con tejidos de mayor elasticidad y flexibilidad, el Policotton combina algodón y poliéster en un 50 %,
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resistente e inarrugable, el algodón absorbe el líquido en una gran capacidad y permite que el aire fluya libremente.
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52 • Temas Hospitalarios
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Pabellón 5- Stand D-11
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Comunicación automática vía celular, mail y teléfono con sus pacientes de manera automática.
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54 • Temas Hospitalarios
Pabellón 5- Stand A22
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imágenes médicas / IT
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las últimas Tecnologías disponibles en Imágenes Médicas y
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siendo esta la misión de AGFA a
nivel mundial. Hoy, Agfa HealthCare diseña, desarrolla y suministra sistemas de alta gama
para la captura, manejo y procesamiento de imágenes de
diagnóstico, información clínica
y administrativa de hospitales y
clínicas, como así también medios de contraste.
Con once centros de producción
en todo el mundo, la compañía
cuenta con oficinas de ventas y
representantes en más de 100
países.
Agfa HealthCare ofrece a sus clientes Sistemas de Información Hospitalaria (HIS), Sistemas de Información Clínica (CIS), Sistemas de Información de Laboratorio (LIS) Información de Cardiología y Sistemas de
Administración de Imágenes PACS (Picture Archiving & Communication
Systems) para la gestión de imágenes y archivo a nivel hospitalario.
La compañía también ofrece soluciones de informes, planificación empresarial, apoyo a las decisiones y almacenamiento de datos, así como
radiología digital, radiología computarizada, soluciones de impresión,
películas y productos asociados.
Los productos de Agfa HealthCare se utilizan hoy en día en uno de cada
dos hospitales en el mundo, ya sea en el departamento de radiología o
en la gestión del flujo de trabajo clínico y administrativo de toda una
institución de salud.
La empresa invierte alrededor del diez por ciento de los ingresos anuales, en Investigación y Desarrollo, priorizando siempre la calidad de imagen, en cada producto que ofrece.
La tecnología juega un papel
crucial, la sinergia de las imágenes clínicas, el ”know-how”
y la tecnología de la información, crean una dinámica para
los profesionales de la salud en
pos de mejorar la calidad, la
seguridad y los costos en la
atención al paciente, siendo
exactamente lo que AGFA
ofrece. Contamos con tres habilidades básicas: la comprensión de las imágenes médicas,
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El portfolio de Servicios administrados en la Nube ayuda a
organizar y simplificar la administración de reportes, informes
e imágenes, archivo y distribución, reduciendo costos.
Nuestras soluciones brindan
valor al negocio habilitándolo a
focalizar la calidad y eficiencia del cuidado del paciente.
Administración remota, Administración posting o Solución con un Servicio, también puede incluir la opción de recuperación de desastres y continuidad del negocio.
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• Alto nivel de Seguridad de los datos del paciente.
• Reconocemos que la seguridad de datos y regulaciones de privacidad
son muy importantes para archivo y mantenimiento.
6
ARTíCULos originales
Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público
general interzonal de la provincia de Buenos Aires
Cost of Care of Newborns in a Public Regional General Hospital in the Province
of Buenos Aires
Gastón De Leo,1 Rodolfo Romanelli,2 Carlos Deguer,1 María Eugenia Barbieri,3 María Eugenia Esandi2
Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes de los servicios
de Neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de
alta complejidad. Sin embargo, existe muy poca información sobre los costos que eso implica. OBJETIVO: Estimar el costo total y
por área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía
Blanca, así como el costo unitario por recién nacido (RN) sano y
por día de internación de aquellos pacientes hospitalizados. MÉTODOS: Se incluyó a los RN vivos atendidos en Neonatología del Hospital Penna en 2011, dentro de dos categorías: los recién nacidos
a término sanos (RNTS) y los que requirieron internación (RNI).
Se describió la estructura del servicio y el proceso de atención, se
recogieron datos de costos directos, se asignaron costos por área
y se estimó el costo unitario de RNTS y por día de internación.
RESULTADOS: En 2011, el costo directo anual del servicio fue de
$8.835.407 (US$2.118.803). El costo unitario por cada RNTS fue de
$566 (US$136) por parto natural y de $604 (US$145) por cesárea.
Dentro de estos costos, el de mayor incidencia (70%) fue el salarial.
El costo por día de internación de un RNI fue de $1.028 (US$247).
El 69% de ese valor correspondió a los salarios y el 23%, a insumos. CONCLUSIONES: El costo de mayor impacto es el salarial y el
área de mayor incidencia es la de internación, dada la complejidad
de la atención de los RN de riesgo.
ABSTRACT. INTRODUCTION: Some patients in neonatal
units require many high-complexity procedures. However,
there is very little information about the costs. OBJECTIVE:
To estimate the total cost and the cost by area of the
Neonatology Unit of the Penna Hospital in Bahía Blanca;
as well as the unit cost per healthy newborn baby and per
day of hospitalization for those referred to the inpatient
area. METHODS: All live newborns (NB) assisted at the
Neonatology Unit of the Penna Hospital in 2011 were
included and divided in two groups: healthy term newborns (HTNB) and newborns requiring admission (NBA).
The study included description of the unit structure and
process of care, collection of direct costs, cost allocation
by area, estimation of unit cost for HTNB and per day
of hospitalization. RESULTS: In 2011, the direct annual
cost of the unit was $8,835,407 (US$2,118,803). The unit
cost per HTNB was $566 (US$136) with natural birth and
$604 (US$145) with cesarean section. Wage costs had
the highest relative weight (70%). The cost per day of
NBA hospitalization was $1,028 (US$247). Wage costs
totaled 69% of this value, while inputs represented 23%.
CONCLUSIONS: The cost of greater impact is the wage
and the area of higest incidence is the placement, given
the complexity of the newborns care at risk.
Palabras clave: Costos directos - Neonatología - Costo total
KEY WORDS: Direct costs - Neonatology - Total cost
Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca
Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur
3
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de
Medicina
INTRODUCCIÓN
1
2
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: No hubo
FECHA DE RECEPCIÓN: 20 de septiembre de 2013
FECHA DE ACEPTACIÓN: 13 de diciembre de 2013
CORRESPONDENCIA A: Gastón De Leo
Correo electrónico: [email protected]
Rev Argent Salud Pública, 2013; 4(17): 6-12
Las instituciones de salud se encuentran ante el desafío de
dar respuesta a una multiplicidad de demandas de atención
en un contexto de recursos limitados. En esta situación,
el uso eficiente de los recursos económicos y financieros
constituye un aspecto prioritario de la gestión de los servicios
de salud. Por lo tanto, es necesario contar con herramientas
de gestión adecuadas y eficientes, que permitan analizar los
costos que implican las diversas prestaciones y lograr así un
mayor control y registro sobre ellos.1,2
Algunos pacientes de neonatología requieren una gran
cantidad de prestaciones de alta complejidad, que involucran
recursos humanos muy calificados y dependen de tecnologías avanzadas e insumos farmacéuticos de alto costo.
Dada esta situación, es indispensable contar con información
que refleje los resultados clínicos o sanitarios en función de
7
FIGURA 1. Flujograma del proceso de atención neonatal
Inicio
Recepción e
identificación
del RN
Traslado del RN al área
internación conjunta
madre-hijo
¿Nació sin
problemas?
Traslado del
RN a
internación
Estudios y
diagnóstico
Internación
según
diagnóstico
Internación en
cuidados
intensivos
Internación en
cuidados
especiales
¿Alta del
sector?
MÉTODOS
El estudio se efectuó en el Servicio de Neonatología del
Hospital Interzonal General Dr. José Penna de Bahía Blanca,
que depende del Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires y es un establecimiento de referencia dentro
de la Región Sanitaria I.
Las áreas del servicio sobre las que se efectuó el estudio
de costos fueron las siguientes: recepción de RN en sala de
partos, internación conjunta madre-hijo, internación neonatal,
lactario y residencia para madres.
En la Tabla 1 se observan los datos básicos del Servicio
para el período bajo estudio. En 2011 hubo 2.600 RN
vivos (74% de madres residentes en Bahía Blanca y 26%
procedentes de zonas aledañas), de los cuales 1.929 fueron
RNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fueron por cesárea.
Internación en
cuidados
mínimos
NO
SÍ
Alta definitiva del
hospital
Fin
Alta del hospital con
Alta del RN por
seguimiento por consultorio fallecimiento
Fin
Fin
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por el Servicio de
Neonatología del Hospital Penna.
artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires
los recursos destinados a ese fin.3 Sin embargo, hay muy
pocos trabajos indexados sobre costos en neonatología en
Argentina4,5 y en Latinoamérica.6,7
El Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía
Blanca es de alta complejidad neonatal (nivel III B)8 y está
inserto en un hospital general que atiende a casi la mitad
de los nacimientos ocurridos en la ciudad de Bahía Blanca.
Además, debido a sus prestaciones de alta complejidad,
recibe derivaciones de embarazos de riesgo y recién nacidos
(RN) enfermos de provincias aledañas y otras regiones sanitarias del centro geográfico bonaerense. El Servicio dispone
de 22 unidades para atender a RN enfermos de diferentes
complejidades. Permite realizar ventilación convencional y
de alta frecuencia, y dispone de las áreas de cirugía infantil,
cardiología y nefrología, entre otras (no cuenta con equipamiento para óxido nítrico, oxigenación con membrana
extracorpórea, ni servicio de cardiocirugía). Desde 1994
tiene residencia para madres y desde 2010 es considerada
una Maternidad Segura y Centrada en la Familia.
Las principales etapas del proceso de atención neonatal
(Figura 1) en el Hospital Penna son:9
• Recepción del RN en sala de partos: Abarca la recepción,
identificación y realización de los primeros cuidados.
• Internación conjunta madre-hijo: Es la internación del
recién nacido a término sano (RNTS) junto a su madre en
la Sala de Obstetricia hasta el alta hospitalaria; se estima
una estadía promedio de 2,33 días.
• Internación neonatal: Comprende la internación del
RN sin condiciones vitales normales en alguno de los tres
sectores del Servicio de Neonatología: cuidados intensivos,
cuidados intermedios o cuidados mínimos (con 8, 6 y 8
unidades de internación, respectivamente), según la severidad del cuadro. En dicho sector se agregan dos áreas
que son parte del proceso de internación: residencia para
madres y lactario.
Los objetivos específicos de este trabajo consistieron en
estimar el costo total y por área del Servicio de Neonatología
del Hospital Penna de Bahía Blanca para 2011, así como los
costos unitarios de los RNTS y por día de internación para
aquellos derivados al área en cuestión (RNI).
8
Tabla 1. Producción del Servicio de Neonatología, HIGA Dr. José
Penna, 2011.
Concepto
Partos
RNV
Fallecimientos
RNV≤1.500 g
RNV≤2.500 g
RNV≤32 semanas
RNV≤36 semanas
Total RNTS
Parto natural
Cesárea
Cantidad
2.627
2.600
27
44 (1,7% s/RNV)
256 (9,8% s/RNV)
46 (1,8% s/RNV)
236 (9,1% s/RNV)
1.929
1.350
579
Área de internación
Total de ingresos a internación (RNI)
Total de ingresos por derivación externa
Camas (unidades)
Días-cama disponibles por año
728
57 (7,83%)
22
8.030
Pacientes-día
7.350
% de ocupación
91,5%
Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013
Abreviaturas: HIGA= Hospital Interzonal General de Agudos; RNV= recién nacidos
vivos; RNTS= recién nacidos a término sanos; RNI= recién nacidos que requirieron
internación.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del
Hospital Penna.
Al área de internación ingresaron 728 RN, con un 92% de
ellos por ingresos internos (pase de servicio).
La población de estudio estuvo constituida por todos
los RN vivos asistidos en el hospital, que se dividieron en
dos categorías: RNTS (RN con 37 semanas de gestación
o más y con condiciones vitales normales) y RNI (RN prematuros, con problemas de transición, malformaciones o
cualquier patología que requiere internación neonatal para
su tratamiento).
En este trabajo, se aplicó el sistema de costeo por servicio.
Se designó como centro de costos al Servicio de Neonatología; se le asignaron todas aquellas erogaciones identificadas
de manera clara e inequívoca (costos directos) con él,10 para
luego proceder a distribuirlas a cada una de sus áreas.11
Los costos directos incluidos fueron: medicamentos e
insumos descartables, artículos de librería y limpieza, determinaciones (análisis clínicos), estudios de diagnóstico
(rayos X, ecografías, ecocardiografías), oxígeno líquido, alimentación del personal médico y de la residencia para
madres, mantenimiento de equipos, remuneraciones y cargas
sociales. Debido a la falta de información, fueron excluidos
del estudio los costos directos de ropería y lavadero (por
kilogramo de ropa), esterilización del material (por unidades
esterilizadas), amortización de aparatología y remuneraciones
y cargas sociales de especialidades de apoyo (cirugía infantil, neurocirugía, asistencia social, cardiología infantil, etc.)
La estimación de costos se desarrolló en cuatro etapas:
• Descripción de estructura y procesos de la atención
neonatal a través de la revisión de documentos y entrevistas
a autoridades y miembros del equipo de salud (Figura 1).
• Descripción e identificación de los consumos de cada
uno de los sectores involucrados en el proceso de atención.
En algunos rubros, como insumos (descartables, farmacéuticos, de alimentación y oxígeno) y prácticas de diagnóstico
(determinaciones y diagnóstico por imágenes), se realizaron estimaciones a partir de supuestos definidos con los
responsables de la unidad de Neonatología y los servicios
complementarios, debido a la inexistencia de registros sistemáticos y confiables en el hospital.
• Valoración monetaria por rubro a partir de fuentes secundarias de información. Para los recursos materiales, se
utilizaron las órdenes de compra emitidas por el hospital
durante 2011; las prácticas diagnósticas, determinaciones
y diagnósticos por imágenes se consideraron sobre la base
de los precios de mercado vigentes en 2011; los costos
salariales afectados al proceso se estimaron a partir de los
valores del convenio de trabajo negociado por la provincia
de Buenos Aires en marzo de 2011, incorporando todos
los conceptos (remunerativos, no remunerativos y cargas
sociales del empleado y empleador) regidos por las leyes
10430 (personal no profesional), 10471 (profesionales de
salud) y de residencias.
• Asignación de costos a cada área responsable en la
atención del RN. Se realizó a partir de la información recogida
sobre los recursos consumidos en cada una de las áreas
(sala de partos, internación conjunta, internación neonatal,
lactario y residencia para madres). Se estimaron los costos
fijos, variables, directos e indirectos para la atención de RNTS
y RNI. Las tablas 2, 3 y 4 presentan la estructura de costos
de las distintas áreas del servicio, por RNTS (parto natural
o cesárea) y del proceso de internación del RNI.
Para el cálculo unitario por RNTS se asignaron los costos
directos consumidos (insumos, determinaciones, estudios,
gastos salariales según tiempo de atención) en sus dos
etapas de asistencia (recepción de RN en sala de partos
e internación madre-hijo); luego, mediante un proceso de
prorrateo basado en la cantidad de RN atendidos en esas
áreas, se distribuyeron los costos indirectos correspondientes
a cada una de ellas. Cabe mencionar que en este trabajo
los costos indirectos se definieron como todas aquellas
erogaciones relacionadas sólo parcialmente con un área
específica (o centro de costos) e identificadas también con
otras áreas del hospital (por ejemplo, los gastos de dirección
y órganos asesores).
El mismo procedimiento se aplicó para el costo unitario de
los RNI, aunque allí sólo se incluyó el área de recepción de
RN en sala de partos, ya que –terminada la atención en dicho
sector– los pacientes eran derivados al área de internación
neonatal. En este último caso, dadas las dificultades para
identificar los consumos insumidos por cada RNI (debido a la
gran cantidad y variabilidad de patologías), sólo se estimó el
costo por día de internación. En primer lugar, se estimaron los
costos de cada una de las áreas involucradas en el proceso
de internación (internación neonatal, residencia para madres
y lactario) de acuerdo con una determinada cantidad de
pacientes atendidos en dichos sectores. Luego se realizó la
9
RESULTADOS
El costo directo total de la atención neonatal durante 2011
fue de $8.835.407 (US$2.118.803) (referencias de tipo
de cambio en Tabla 5). Los costos fijos mostraron el mayor
peso relativo (71%). Dentro de esta última categoría, el
96% ($5.986.740) correspondió al recurso humano y el
resto, a los rubros de mantenimiento e insumos de librería
y limpieza. Entre los costos variables, los insumos descartables tuvieron el mayor peso ($1.841.414), dividido en
material descartable ($634.000), insumos farmacéuticos
($406.137), de alimentación parenteral ($338.800) y de
oxígeno ($462.477). Luego se ubicaron los costos por
prácticas diagnósticas, compuestos por determinaciones
clínicas ($317.805), diagnóstico por imágenes ($186.560)
y otoemisiones acústicas ($171.600) (Tabla 2).
El costo total del servicio se concentró en internación
(83%), con el 17% remanente distribuido en las otras áreas.
La estructura de costos de cada área fue muy heterogénea.
En internación neonatal, hubo un 73% de costos fijos (94%
de gasto salarial) y un 27% de variables, con los insumos
como rubro de mayor incidencia. Dentro de este último
ítem, un 86% estuvo conformado por material descartable
($510.899), medicamentos ($406.137), alimentación parenteral ($338.800) y oxígeno ($462.477), mientras que
el restante 14% correspondió a determinaciones clínicas
($102.005) y diagnóstico por imágenes ($186.560). En
internación conjunta madre-hijo, el 99,5% del gasto total
provino del rubro recursos humanos. En sala de partos, los
costos de mayor implicancia fueron los variables (81%); allí
predominaron los estudios de diagnóstico (82%), con determinaciones clínicas ($215.800) y otoemisiones acústicas
($171.600). En el sector del lactario, los costos variables
incidieron en un 40% sobre el total y los fijos representaron
el restante 60%, con los rubros de salarios y mantenimiento
de equipos. En lo que respecta a la residencia para madres,
su estructura de costos registró equilibrio: casi el 50% para
gastos fijos con $70.193 (recursos humanos) y poco más
del 50% para gastos variables con $78.475 (alimentación
para madres hospedadas).
El costo unitario por RNTS por parto natural fue levemente
menor al del nacido por cesárea ($566 frente a $604). En
el caso del parto natural, correspondió en un 38% ($213)
a recepción de RN en sala de partos y en un 62% ($353) a
internación conjunta madre-hijo. En la cesárea se distribuyó
de igual manera entre dichas áreas: 38% ($229) y 62%
($375), respectivamente. La estructura de estos costos fue
similar, y el rubro salarial tuvo la mayor incidencia con un
porcentaje cercano al 70% (Tabla 3).
En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tuvieron en
cuenta los costos del área de sala de partos, la diferencia
entre el costo unitario del parto natural y de cesárea fue
poco significativa ($238 frente a $253). En ambos casos,
el rubro de mayor relevancia fue el de los costos variables,
con alrededor del 75% de incidencia.
Finalmente, dividiendo la suma de los costos correspondientes a las áreas intervinientes en el proceso de internación
(internación neonatal, residencia de madres y lactario) por la
cantidad de pacientes-día, se pudo estimar un costo unitario
por día de internación de RNI igual a $1.028 (Tablas 1 y 4).
El rubro con mayor incidencia sobre dicho costo unitario
(69% del total) fue el de los gastos salariales (recursos
humanos), mientras que el de los insumos consumidos
(material descartable, alimentación, oxígeno y farmacia)
estuvo en el orden del 23% (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La sobrevida de los niños nacidos prematuramente se
incrementó en los últimos años gracias a la disponibilidad
y accesibilidad de nuevas tecnologías, que demostraron
ser efectivas para mejorar los resultados neonatales. Sin
embargo, el uso de estas herramientas provoca un marcado aumento en los costos de atención, lo que plantea
un desafío muy importante a la hora de asignar recursos a
intervenciones eficaces, seguras, y sobre todo, costo-efectivas.
La información obtenida a partir de este estudio permitió
cuantificar los recursos consumidos por cada área de Neonatología, describir el proceso de atención de los RNTS y
RNI, y estimar y comparar el costo unitario por cada RN,
teniendo en cuenta su condición, forma de terminación del
embarazo y sector desde el cual fue derivado a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
El estudio evidenció que los costos fijos, en particular los
relacionados con el personal de internación, tienen un gran
impacto sobre el costo total del Servicio de Neonatología.
Se trata de un dato con implicancias muy importantes para
la organización y el financiamiento de la atención neonatal.
Por un lado, el hecho de que el mayor costo sean los gastos
salariales supone un elemento invariable independientemente del volumen de actividad, dentro de determinados límites
de capacidad de producción. Por otro lado, dado que es un
factor externo (no controlable por el servicio), su mayor o
menor nivel dependerá de los convenios salariales surgidos
artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires
suma total de los costos asignados a cada una de las áreas,
y se dividió el valor hallado por la cantidad anual producida
de pacientes-día (resultado de multiplicar el promedio de
ocupación de camas por día por los 365 días del año). Así se
obtuvo el costo unitario por día de internación por RNI. Estos
últimos datos surgieron del registro interno del Servicio, en
el que se detallan los pacientes internados por día y sector.
Los costos salariales se distribuyeron de la siguiente manera: primero se estimó un costo por hora de cada uno de
los integrantes del plantel del servicio de acuerdo con su
cronograma de trabajo; luego las horas fueron asignadas
según un tiempo aproximado de atención de cada RN (por
parto natural o cesárea) en el caso de recepción de RN
en sala de partos e internación conjunta madre-hijo y en
función de una carga horaria estimada por el servicio en el
resto de las áreas.
Por último, como parámetro de cantidad de RN vivos y de
pacientes atendidos en internación, se adoptaron los datos
correspondientes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.
10
Tabla 2. Costos totales por área y por rubro, Servicio de Neonatología del Hospital Penna, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).
Rubros / Áreas
Insumos descartables
Estudios diagnósticos
Alimentación de madres
Total de costos variables
Recursos humanos
Mantenimiento
Insumos de librería
Total de costos fijos
Costo total del área
Porcentaje de incidencia
por área
Recepción de RN
en sala de partos
Internación conjunta
madre-hijo
Internación
neonatal
85.747 / 20.563
387.400 / 92.902
0
473.147 / 113.465
106.133 / 25.452
3.973 / 953
3.374 / 809
0
0
3.374 / 809
689.834 / 165.428
0
110.106 / 26.404
583.253 / 139.869
6,60%
689.834 / 165428
693.208 / 166.237
7,85%
1.718.312 / 412.065
288.565 / 69.200
0
2.006.878 / 481.266
5.021.213 / 1.204.128
175.604 / 42.111
68.236 / 16.364
5.317.086 / 1.275.081
7.323.964 / 1.756.346
82,89%
Lactario
Residencia
para madres
Total del Servicio
de Neonatología
33.980 / 8.149
0
0
33.980 / 8.149
47.366 / 11.359
5.000 / 1.199
0
0
78.475 / 18.819
78.475 / 18.819
70.193 / 16.833
0
52.366 / 12.558
86.346 / 20.706
0,98%
70.193 / 16.833
148.668 / 35.652
1,68%
1.841.414 / 441.586
675.965 / 162.102
78.475 / 18.819
2.595.854 / 622.507
5.986.740 / 1.435.669
184.577 / 44.263
68.236 / 16.364
6.239.553 / 1.496.296
8.835.407 / 2.118.803
100%
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Hospital Penna.
Tabla 3. Estructura de costos unitarios por RNTS, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).
Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013
Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea)
Parto natural
Insumos (material descartable)
Determinaciones (estudio diagnóstico)
Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico)
Subtotal de costos variables
Recursos humanos
Mantenimiento
Subtotal de costos fijos
Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea)
Cesárea
Insumos (material descartable)
Determinaciones (estudio diagnóstico)
Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico)
Subtotal de costos variables
Recursos humanos
Insumos / Mantenimiento Aparatología / Equipamiento
Subtotal de costos fijos
Costo unitario total RNTS (parto natural ó cesárea)
RN en sala de partos / IC madre-hijo
%
29,85 / 7,16
83,00 / 19,90
66,00 / 15,83
178,85 / 42,89
386,82 / 92,76
0,55 / 0,13
387,36 / 92,89
566,21 / 135,78
5,28%
14,65%
11,65%
31,58%
68,32%
0,10%
68,42%
100,00%
44,96 / 10,78
83,00 / 19,90
66,00 / 15,83
193,96 / 46,51
409,51 / 98,20
0,55 / 0,13
410,06 / 98,33
604,01 / 144,84
7,44%
13,74%
10,93%
32,11%
67,8%
0,09%
67,89%
100,00%
Abreviaturas: IC= internación conjunta
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 4. Estructura de costos del proceso de internación de RNI, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).
Concepto
Insumos (material descartable)
Insumos (alimentación)
Insumos (farmacia)
Determinaciones
Diagnóstico por imágenes
Alimentación de madres
Oxígeno líquido
Subtotal de costos variables
Insumos de librería y limpieza
Recursos humanos
Mantenimiento
Subtotal de costos fijos
Costo total del proceso de internación
Fuente: Elaboración propia.
Costo
%
544.879 / 130.666
338.800 / 81.247
406.136 / 97.395
102.005 / 24.461
186.560 / 44.739
78.475 / 18.819
462.477 / 110.906
2.119.332 / 508.233
68.236 / 16.364
5.190.757 / 1.244.786
180.604 / 43.310
5.439.598 / 1.304.460
7.558.931 / 1.812.693
7,21%
4,48%
5,37%
1,35%
2,47%
1,04%
6,12%
28,04%
0,90%
68,67%
2,39%
71,96%
100,00%
11
Fecha
Cotización
31 de enero
$ 4,03
28 de febrero
$ 4,06
31 de marzo
$ 4,07
29 de abril
$ 4,11
31 de mayo
$ 4,12
30 de junio
$ 4,14
29 de julio
$ 4,17
31 de agosto
$ 4,22
30 de setiembre
$ 4,24
31 de octubre
$ 4,26
30 de noviembre
$ 4,30
30 de diciembre
$ 4,32
Promedio
$ 4,17
Fuente: http://www.cotizacion-dolar.com.ar/dolar_historico_2011.php
de las negociaciones entre los sindicatos y, en este caso, el
gobierno provincial. Teniendo en cuenta la actual crisis del
recurso humano en las UCIN de Argentina, caracterizadas por
la falta o inadecuada distribución de neonatólogos y enfermeras calificadas para la atención del RN de riesgo, resulta
importante conocer los costos salariales y su impacto en el
costo total del servicio para debatir esta problemática.12,13
Dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo, en
particular los prematuros y/o aquellos con malformaciones
congénitas, es lógico que los mayores costos correspondan
al área de internación. Aunque sólo el 25,8% de los RN
asistidos en el hospital requirieron derivación a la UCIN, sus
casos impactaron significativamente en el costo total de la
atención neonatal del hospital (83% del total del servicio,
u 86% si se suman las áreas de lactario y residencia para
madres). El elevado costo de la atención de los RN de riesgo,
con un incremento inversamente proporcional al peso de
nacimiento y la edad gestacional, fue descripto por distintos
autores en estudios realizados en otros países.14-16
En los costos unitarios de los RNTS, no se encontraron
diferencias significativas entre el nacido por cesárea y por
parto natural. Se observó una estructura similar de costos
en ambas categorías, con una implicancia preponderante
del rubro recursos humanos (70%).
El estudio contó con la limitación de que en el área de
internación no había registros de consumo de recursos por
cada RN; al no existir la posibilidad de calcular los costos
de manera sistémica, debió efectuarse una estimación de
acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos. Otro punto limitante fue la no asignación de los costos
indirectos del servicio (es decir, aquellos utilizados también
por el resto de las áreas del hospital: departamentos de Enfermería, Administración, Recursos Humanos, etc.), debido a
la falta de un registro adecuado. De todos modos, los resultados obtenidos ofrecen una aproximación al consumo real
de recursos del Servicio de Neonatología y marcan el inicio
de un procedimiento que podrá mejorarse y perfeccionarse
con su uso y el aporte de nuevos sistemas de registro.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
Este trabajo buscó ser un aporte a la hora de sistematizar
y analizar los costos de atención de los RN en un hospital
público general de la Argentina. Demostró que la utilización
de sistemas de costeo en el contexto de un hospital público
no sólo es viable y posible de implementar, sino que además
permite aportar valiosa información sobre los costos totales y
unitarios del Servicio de Neonatología (cuánto se gasta), así
como sobre los costos de cada uno de los rubros y etapas
del proceso de atención (en qué se gasta). Por otro lado,
evidenció la factibilidad de realizar análisis a partir de los
resultados obtenidos.
A la hora de organizar los servicios de atención neonatal,
la información obtenida es de singular relevancia por diversas razones, entre las que se destacan dos: por un lado, la
necesidad de generar información para estudios de costoefectividad; por otra parte, la utilidad de esa información
en la toma de decisiones relacionadas con la producción,
el financiamiento y la asignación de recursos destinados a
mejorar la eficiencia.
Entre los beneficios más importantes que proporciona la
implementación de un sistema de costos hospitalarios se
pueden mencionar los siguientes: a) determinación de los
recursos utilizados por cada servicio o sector; b) obtención
de información para comparar los valores de los principales
indicadores de costos del servicio e identificar las desviaciones y sus probables causas; c) promoción de un uso
más eficiente de los recursos hospitalarios; d) previsión de
gastos; e) creación de una base de datos para el análisis
de costos unitarios de producción y la generación de presupuestos hospitalarios o generales de salud (por ejemplo,
a nivel provincial).
La necesidad de tomar decisiones con la mejor evidencia
disponible y en función de las múltiples respuestas que hay
que dar con un determinado presupuesto hace relevante
la divulgación de este tipo de conocimientos y métodos.
El Servicio de Neonatología se ha tomado como referencia
para desarrollar y validar un enfoque para estimar costos. Sin
embargo, el mismo puede ser replicado en otro servicio del
hospital y/o desarrollado e implementado en otros establecimientos de salud, ya sean de orden público como privado.
Es importante agregar que la aplicabilidad de este tipo
de metodologías en hospitales está condicionada por la
presencia de varios factores: existencia de una base de datos
completa con información sobre costos salariales, insumos y
prácticas de diagnóstico de cada paciente y servicio, apoyo
de los directivos a los estudios de costos y disposición de
los profesionales de los sectores involucrados a participar
en el proceso como informantes clave. Para sistematizar
este tipo de abordaje, se necesitan más estudios similares
en instituciones públicas y privadas de Argentina.
artÍculos originales - De Leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires
Tabla 5. Cotización del dólar estadounidense (US$) con respecto al
peso argentino ($), 2011.
12
AGRADECIMIENTOS
Por su colaboración, a todo el personal del Servicio de
Neonatología del Hospital Dr. José Penna, en especial, a
su jefa de enfermería, Lic. Gladys Brazda, y a la médica
neonatóloga Laura Barrionuevo.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
No hubo conflicto de intereses durante la realización del
estudio.
Rev Argent Salud Pública, Vol. 4 - Nº 17, Diciembre 2013
Cómo citar este artículo: De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME, Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hospital
público general interzonal de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.
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