Hoja de recolcecion de datos

CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Direccionamiento
Evaluador(es):
Lic. Pilar Palacios Cáceres
Fecha:
Servicio
Evaluados:
08/04/2017
Participantes de la Evaluacion:
Dr. Winter Romero Ruiz
Código Estándar:
DIR1
Código criterio
de criterio de
evaluación
DIR1-1
DIR1-2
Dirección
Puntaje de
autoevaluación
0
0
DIR1-3
0
DIR1-4
2
DIR1-5
DIR1-6
2
2
DIR1-7
0
DIR1-8
2
DIR 2-1
1
DIR 2-2
1
Fuente auditable
RD de aprobación del PEI.
Actas de formulación del PEI
Actas de reuniones y/o talleres
de difusión del PEI ó cargos de
difusión del plan.
POI aprobado, hojas de trabajo
oficiales mensuales por unidad
Informe de evaluación de
avance trimestral por unidad
(dos últimos trimestres)
PEI,
POI
y
Plan
de
Contingencia Procedimiento
documentado oficializado para
la elaboración, conservación y
actualización de los planes
formulados según normas
vigentes
ASIS oficializado y actualizado
ASIS oficializado y actualizado
según
norma
vigente
Actas de reuniones para
formulación del ASIS
Informe
de
Evaluación
Semestral de las FON con el
porcentaje de avance (últimos
dos semestres)
R.D. de aprobación de Guías
de Práctica Clínica
Las Guías de Práctica Clínica
Historias
clínicas
seleccionadas (de patologías
que cuentan con GPC
Plan Operativo Anual (con
criterios de programación para
las ESN)
Documento de asignación a
responsables
de
las
actividades del PEI, POA y
Plan de Contingencia
Informe de responsables de
los
resultados
de
las
actividades contenidas en los
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Verificación/Revisión No
ha
formulado
de documentos
participativamente
Verificación/Revisión Asegura que formulen
de documentos
Verificación/ Revisión No se elaboran o se
de documentos
elaboran según
procedimiento
documentado
Verificación/ Revisión NO
APLICA
de documentos
ESSALUD
A
Verificación/ Revisión NO
APLICA
de documentos
ESSALUD
A
Verificación/ Revisión NO
APLICA
de documentos
ESSALUD
A
Muestreo
La
adhesión
del
Verificación/ Revisión personal es menor al
documentaria
50%;
Verificación/ Revisión NO
APLICA
de documentos
ESSALUD
A
Verificación/ Revisión Asignadas
de documentos
formalmente en forma
parcia
Verificación/ Revisión Dan
cuenta
de documentos
parcialmente o solo
institucionalmente
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
DIR 2-3
2
Autoevaluación 2017
planes
a
la
autoridad
institucional.
Acta
de
reunión
de
presentación de informes a la
comunidad.
Informe
de
Evaluación Verificación/ Revisión Cumple más del 80%
Trimestral del POA
de documentos
del nivel esperado
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Gestión de Recursos Humanos
Evaluador(es):
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicio
evaluados:
15/04/2017
Participantes de la Evaluación:
Unid. RR.HH, Jefaturas de servicio
Lic. Pilar Palacios, Dra. Luz
Mendoza, Dra. Milagros Quiroz
Código Estándar:
GRH-1 GRH-2 GRH-3 GRH-4
Código criterio
de criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
GRH1-3
2
GRH1-4
2
GRH2-1
0
GRH2-2
0
GRH3-1
2
GRH3-2
2
GRH4-1
0
GRH4-2
0
GRH4-3
0
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Manual de Organización y Verificación/Revisión Define para todos los
Funciones aprobado
de documentos
puestos de trabajo y
Documentos de asignación de
comunica
funciones después de aprobado
formalmente.
el MOF y/o acta de reuniones
de difusión del MOF
Estándares de productividad Verificación/Revisión
Todos analizan.
individual establecidos por la
de documentos
institución
Informes de los análisis de
productividad individual
Documentos de conformación
Verificación/
No se organizan
de equipos todos los servicios,
Revisión de
unidades o procesos
documentos
Libro de actas de reuniones
Actas de reuniones para el
Verificación/
Sólo identifican;
análisis, propuestas y toma de
Revisión de
decisiones para mejorar el
documentos
desempeño de los recursos
humanos
Informe de propuestas al área
respectiva
Manual de bioseguridad.
Verificación/
Facilita y cubre a
Informe de cumplimiento de
Revisión de
todos
medidas
de
aislamiento
documentos
hospitalario
Relación oficial de personal con
Verificación/
El
100%
está
Nº
de
Autogenerado
de
Revisión de
protegido.
ESSALUD o póliza de seguro
documentos
individual
Plan anual de capacitación
Verificación/
No cuenta con un plan
Informe
de
evaluaciones
Revisión de
trimestrales del plan
documentos
Plan Operativo Anual
Verificación/
No cuenta con un plan
Plan anual de capacitación de
Revisión de
los recursos humanos
documentos
Informe
de
evaluaciones
trimestrales del plan
Plan anual de capacitación que
Verificación/
El personal no ha sido
incluye el tema deberes y
Revisión de
capacitado
derechos de los usuarios
documentos
externos/Herramienta
para
evaluar
comprensión/
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Herramienta
cumplimiento
para
evaluar
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
03
Evaluador(es):
Lic. Rosalina Cobos Gonzales.
Fecha:
Servicio
Evaluados:
Participantes de la Evaluación:
08, 04/04/2017
Resp. Calidad, jefaturas de
servicio
Dr. Winter Romero, Lic. Celibet
Rengifo, Dra Aracely Mendoza,
Dra. Norma Quiroz
Código Estándar:
GCA-1 GCA-2 GCA-3
Código criterio
de criterio de
evaluación
GCA1-1
GCA1-2
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5
GCA2-1
Puntaje de
autoevaluación
2
0
0
0
0
2
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Documento
oficial
de Verificación/ Revisión SI CUMPLE
designación del Responsable
de documentos
de
Calidad
Legajo
de
responsable
designado
para
verificar
capacitación
Proyectos
de
mejora Verificación/ Revisión No
cuenta
personal
implementados
de documentos
Constancias de capacitación
Documento
oficial
de Verificación/ Revisión No Cuenta
conformación de los equipos
de documentos
de mejoramiento continuo
Actas de reuniones de las
actividades de los equipos de
mejora
continua
Informes de avance de los
proyectos de mejora continua
Documentos
con Verificación/ Revisión No Cuenta
procedimientos asistenciales y
documentaria
administrativos priorizados
Programa/plan de gestión o Verificación/ Revisión No cuenta
mejora de la calidad orientado
documentaria
al usuario interno y externo
aprobado con R.D.
R.D. de formalización de los Verificación/ Revisión CUMPLE
mecanismos para el recojo de
documentaria
sugerencias,
quejas
o Observación con lista
reclamos
de chequeo de
Informe
según
período
mecanismos
establecido
de
las
sugerencias,
quejas
o
reclamos
con
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
GCA2-2
GCA2-3
GCA2-4
GCA2-5
GCA2-6
GCA2-7
2
1
2
0
Autoevaluación 2017
Documento
oficial
de Verificación/ Revisión CUMPLE
formalización de los procesos
de documentos
para analizar y responder las
quejas
y
reclamos
Informe de cumplimiento de los
procesos
Documento oficial que ha
definido y difunde el paquete
de información al usuario
Trípticos, paneles, spots, etc.
GCA2-9
GCA3-1
GCA3-2
GCA3-3
GCA3-4
Ha definido pero no ha
sido difundida o no está
adecuado
culturalmente
Documento
oficial
que
Revisión
CUMPLE
garanticen la privacidad de la
documentaria
atención
del
usuario Observación con lista
(aprobadas con RD).
de chequeo
Informe de identificación y Verificación/ Revisión No se ha identificado
análisis de barreras de acceso
de documentos
de los usuarios , con propuesta
de acciones factibles de
implementar.
0
Informe
oficial
de
implementación de mejoras
para disminuir las barreras
identificadas
Observación y
Revisión de
Documentos.
Observación
1
Panel, letrero u otro medio
oficial para la publicación de la
cartera
de
servicios
y
responsables de la atención
Observación
GCA2-8
Revisión
documentaria
Observación
Observación
No se ha desarrollado
No válido
Tiene parcialmente;
1
1
2
2
2
2
Paneles
o
letreros
con
información sobre derecho de
los pacientes
Observación
Tiene publicado sólo
en emergencia
Informe oficial de la evaluación Verificación/ Revisión Cumple lo establecido
de la satisfacción del usuario
de documentos
externo e interno en forma
semestral
Documento que defina metas
de
atención
de
quejas.
Informe mensual de atención
de quejas o reclamos
Verificación
El nivel está en los
rangos esperados.
Documento que defina metas Verificación/ Revisión El nivel está en los
rangos esperados.
de atención con buen trato.
de documentos
Informe de Encuestas sobre
buen trato
Documento que defina el nivel Verificación/ Revisión El nivel está en los
rangos esperados.
de
percepción
sobre
de documentos
información recibida en la
atención.
Informe de medición del nivel
de
percepción
sobre
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
información
atención.
GCA3-5
GCA3-6
GCA3-7
GCA3-8
2
2
0
0
recibida
en
la
Documento que defina metas Verificación/ Revisión El nivel está en los
rangos esperados.
de atención con privacidad.
de documentos
Informe de porcentaje de
usuarios
atendidos
con
privacidad (encuesta)
Documento que defina metas Verificación/ Revisión El nivel está en los
rangos esperados.
de usuarios satisfechos por la
de documentos
atención
recibida.
Informe de encuestas de
satisfacción
Documento que defina metas Verificación/ Revisión No se cuantifica
de trabajadores satisfechos en
de documentos
su
centro
laboral.
Informe de Encuestas de Clima
Organizacional
Documentos
con Verificación/ Revisión No mantiene ninguno
procedimientos asistenciales y
de documentos
administrativos
priorizados
Proyectos
de
mejora
implementados
Informes periódicos sobre el
mantenimiento de procesos de
atención en relación a un
proyecto de mejora
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Manejo de Riesgo de la Atención
Evaluador(es):
Dra. Jessika Messia Cardama
Fecha:
Servicio
evaluados:
15 y 29 de abril 2017
Participantes de la Evaluación:
Lic. Celibet Rengifo Rojas.
Código Estándar:
MRA1, MRA 6, MRA7, MRA8
Código criterio
de criterio de
evaluación
MRA1-1
MRA1-2
MRA1-3
MRA1-4
MRA1-5
MRA1-6
Comité de Calidad
Puntaje de
autoevaluación
2
2
2
2
1
0
Fuente auditable
Documento de designación de
responsables por
servicios/áreas para el manejo
de riesgos
Informes de acciones
realizadas para el manejo de
riesgos
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
lo
Documento oficial que describe Verificación/
el sistema de vigilancia
Revisión de
epidemiológica.
documentos
Informe de operativización del
Sistema de Vigilancia
Epidemiológica del último
semestre
Cumple
con
establecido
lo
Actas de reuniones de análisis
de gestión de riesgos en la
atención
Informe con propuestas para la
disminución de riesgos de la
atención
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
lo
Documento oficial que describe Verificación/
el sistema de vigilancia y
Revisión de
respuesta frente a eventos
documentos
adversos.
Informe de evaluación de la
vigilancia de eventos adversos
del último semestre.
Cumple
con
establecido
lo
Documento oficial que
contenga los Mecanismos para
hacer pública la información
referida a la gestión de riesgos
y los cambios por efectuar
Verificación/
Revisión de
documentos
Observación
Tres últimos informes de
Verificación/
análisis de indicadores de la
Revisión de
efectividad de la atención
documentos
materna.
Indicadores de calidad materno
neonatal.
Cuenta con
mecanismos pero no
presentan los cambios
a efectuar
No realiza
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
MRA6-1
MRA6-2
MRA6-3
MRA6-4
MRA6-5
MRA6-6
MRA6-7
MRA6-9
MRA6-10
MRA7-1
MRA7-2
MRA7-3
Autoevaluación 2017
Manual de bioseguridad
Observación con
Lista de chequeo
sobre una muestra
de 10 trabajadores
por áreas de riesgo
Usa del 60 al 80%
Cartillas visibles en servicios
Observación con
Lista de chequeo
Existen parcialmente y
están visibles;
1
Documento de procedimiento
para la provisión, lavado y
descontaminación de ropa del
personal (SOP, emergencia,
UCI u otras áreas de riesgo)
Verificación
Observación con
lista de chequeo
Se
cumplen
procedimientos
parcialmente
Verificación/revisión
de documentos
Observación con
lista de chequeo
Cumple parcialmente
las normas;
1
Documentos de requerimientos
de materiales e insumos de
bioseguridad según norma
Pecosas
Verificación/revisión
de documentos
Se cumple
establecido.
con
lo
2
Reporte de accidentes
punzocortantes
Informe de acciones realizadas
según norma
Verificación/revisión
de documentos
Observación
Se cumple
establecido.
con
lo
2
documento que contenga
instrucciones sobre riego de
transmisión
1
1
Documento que contiene la
Verificación/revisión
identificación de riesgos
de documentos
Programas preventivos en base
a identificación de riesgos
Informe de evaluación de la
implementación de los
programas
Se
implementan
programas para menos
del 50% de los riesgos
según mapa;
Manual de prevención y
atención de riesgos
Observación con
Lista de chequeo
Verificación/revisión
de documentos
Aplica más del 80%.
Reporte de manejo de casos
de accidentes punzocortantes
Verificación/revisión
de documentos
Manual para la eliminación de
residuos sólidos
Documentos y Material de
difusión de procedimientos
para eliminación de residuos
sólidos
Verificación/revisión
de documentos
Entrevista
Garantiza
el
tratamiento
y
la
realización oportuna de
exámenes.
Cumple
con
lo
establecido.
2
Documento oficial de manejo
de residuos sólidos
hospitalarios
Observación con
Lista de chequeo
Cumple
con
establecido.
Observación con
Lista de chequeo
NO VALIDO
1
Documento oficial de manejo
de residuos sólidos
hospitalarios
0
2
2
2
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
MRA7-4
2
Documento oficial de control de Verificación
calidad del agua
2
Documentos de coordinación
y/o fotografias
Verificación/revisión
de documentos
NO
APLICA
ESSALUD
A
MRA8-1
Documentos de coordinación
y/o evidencias (fotografias, etc)
Verificación/revisión
de documentos
NO
APLICA
ESSALUD
A
MRA8-3
2
Informe de capacitaciones
realizadas a la comunidad
Cumple
con
establecido.
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Gestión de Seguridad y Desastres.
Evaluador(es):
Med. Luz Aracely Mendoza Reyes
Fecha:
10, 17,y 24 /06/2017
Comité de Seguridad y Salud
Ocupacional
Servicio Evaluados:
Participantes de la
Evaluación:
Código
Estándar:
Código
criterio de
criterio de
evaluación
GSD1 -1
GSD1- 3
GSD1- 4
GSD1- 6
GSD2- 3
GSD2- 4
GSD2- 5
Lic Enf. Alexander Mozombite
GSD-1 , GSD 2 y GSD.3
Puntaje
de
autoevalu
ación
2
Fuente auditable
Técnica
utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Certificado de Inspección Técnica, Observación y Cuenta y está vigente
Verificación de
vigente
documentos
Señalización de todas las áreas del
establecimiento.
Observación y
verificación
Observación
2
Letreros de señalización de
ubicación del establecimiento y de
la unidad de emergencia
2
Informe de evaluación de riesgos Observación y Ha identificado para todas las
de vulnerabilidad estructural, no Verificación de áreas del establecimiento
estructural y funcional del último documentación
año.
2
1
2
2
Más del 80% cuentan.
Cuenta y cumple con todo lo
establecido.
Documento oficial que aprueba
plan anual de Emergencias y
desastres
Documento de difusión del plan
Verificación/
Revisión de
documentos
Sí cuenta, pero no está actualizado
ni difundido
Planes de contingencia y de
respuesta local ante situaciones de
emergencias
y
desastres,
actualizados
Informe de evaluación trimestral de
la implementación de los planes
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple con todo lo establecido.
Actas de reuniones
multisectoriales de elaboración e
implementación de los planes
regionales o locales
Verificación/revi Cumple con todo lo establecido.
sión de
documentos
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
GSD2-6
1
GSD2- 7
1
GSD3- 1
2
GSD3- 3
2
GSD3- 4
Verificación y
observación
documentaria
El plan es revisado, pero no se
hace con Defensa civil.
Informe de evaluación de los
simulacros realizados los dos
últimos años
Verificación y
observación
documentaria
Realiza pero no en los periodos
establecidos
Documentos de difusión de alertas
GSD3- 5
GSD3- 6
Autoevaluación 2017
Plan de respuesta ante las
emergencias. del Comité de
Defensa Civil institucional
Actas de reuniones de los Comités
de Defensa Civil.
Verificación de Cumple todo lo establecido.
documentación
Sistema alterno de comunicación
Observación.
Se cumple con lo establecido
Sistema alterno de provisión de
energía
Observación
No se cuenta
0
Observación.
Cumple con todo lo establecido.
2
Sistema
alterno
de
almacenamiento de agua potable
2
Stock de reserva de medicamentos Verificación
de acuerdo a la demanda (formula
MEDIN)
Lista oficial de medicamentos para
emergencias según categoría de
establecimiento de salud
Cumple con todo lo establecido.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Control de la Gestión y Prestación
Evaluador(es):
Dr. Tito Flores Pérez
Fecha:
Servicio
Evaluados:
15/04/2017
Participantes de la Evaluación:
Dirección y Administración
Dr. Winter Romero Ruiz, Lic. Pilar
Palacios
Código Estándar:
CGP-1 CGP-2
Código criterio
de criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
CGP1-1
0
CGP1-2
2
CGP2-1
0
CGP2-3
CGP2-4
CGP2-10
CGP2-11
CGP2-12
CGP2-13
2
1
0
0
2
2
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Planes e instrumentos de Verificación/Revisión No cuenta con Planes
Auditoria,
Supervisión
y de documentos
ni instrumentos
Evaluación de los procesos de
gestión y prestación
Actas de reunión de los Verificación/Revisión Cumple con lo
responsables
para
la
de documentos
establecido
elaboración de los indicadores
de los planes
Certificados de capacitación de
Verificación/
Menos del 50% del
60 horas a más, en auditoria,
Revisión de
personal está
supervisión y evaluación al
documentos
capacitado
personal responsable
Informe de los indicadores de
gestión y prestación de los
últimos tres meses
Verificación/
Revisión de
documentos
Los valores están
dentro de lo
establecido para la
institución
POI vigente
Informe de evaluación de los
procesos
de
gestión
y
prestación de los últimos tres
meses
Informes de supervisiones a las
áreas/servicios de atención
Documento de rondas de
seguridad
Documento de comunicación de
resultados de los procesos de
auditoria,
supervisión
y
evaluación Informe de acciones
tomadas en función a ellos
Documento
oficial
con
indicadores
trazadores
de
cobertura de las estrategias
sanitarias nacionales
Documento
oficial
con
indicadores
trazadores
de
cobertura de las estrategias
sanitarias regionales
Verificación/
Revisión de
documentos
Realiza a solicitud o
demanda (no
programado)
Verificación/
Revisión de
documentos
No se realizan
Verificación/
Revisión de
documentos
No se hacen de
conocimiento o son de
conocimiento parcial
Verificación/
Revisión de
documentos
Resultados > 80%
Verificación/
Revisión de
documentos
NO
APLICA
ESSALUD
A
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Atención Ambulatoria
Evaluador(es):
C.D. Allan Arévalo Flores
Fecha:
Servicio
Evaluados:
29/04/2017
Apoyo al Diagnóstico y Recuperación
Participantes de la Evaluacion:
M.C. Norma Quiroz
M.C. Luz A. Mendoza Reyes de
Torres
Código Estándar:
ATA-1, ATA-2, ATA-3 Y ATA-4
Código
Puntaje
criterio
ATA1-1
ATA1-2
ATA1-3
ATA1-5
ATA2-1
ATA2-2
ATA2-3
ATA2-4
2
1
Fuente auditable
Técnica utilizada
Señalización y mecanismos de
información, según normativa
vigente
Observación con lista
de chequeo
Cartera de servicios publicada
Encuesta a usuarios
Observación
Encuesta
Muestreo
Sustento del
Puntaje/Comentario
Cumplen
con
lo
establecido.
Tiene publicada y los
mensajes
no
son
comprensible por los
usuarios;
1
Servicio de triaje
Observación
Informe de inducción y capacitación Verificación/revisión
de personal o documento de
de documentos
capacitación
Dispone pero no está
asumido por personal
capacitado
1
Documento oficial que define
mecanismos de atención
preferencial
Lista de chequeo de acuerdo a
normativa interna.
Observación
Verificación/revisión
de documentos
Ha
desarrollado
mecanismos pero no, en
todas las áreas;
1
ASIS institucional
Verificación/ revisión
Guías de práctica clínica abordando de documentos
patologias más frecuentes
identificadas en las diversas etapas
de vida, aprobadas.
1
Lo ha hecho
Parcialmente
Documento oficial de mecanismos
para evaluar cumplimiento de las
GPC.
Informes de auditoría de la calidad
de registros de la atención.
Informes de evaluación del
cumplimiento de las GPC del último
año.
Informes de auditoría de la calidad
de registros de atención de las HCL
con adherencia a las GPC.
Verificación/ revisión
de documentos
Tiene mecanismos pero
no son operativos
Verificación/ revisión
de documentos
Menos de 50% del plan
de trabajo de las HC
cumplen con GPC
Informes de evaluación de
indicadores de atención prenatal
(FON), de los últimos trimestres.
Verificación/ revisión
de documentos
Los resultados son los
esperados
0
2
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
ATA3-1
ATA3-2
2
2
Encuesta a usuarios externos
basada en documento oficial que
define mecanismos de información
de los principales daños crónicodegenerativos, transmisibles y
prevalentes.
Documento oficial que indica
estrategias educativocomunicacionales
Informe de actividades educativocomunicacionales desarrolladas
Actividades educativocomunicacionales en ejecución.
Autoevaluación 2017
Encuesta
Más del 80%
Verificación/revisión
de documentos
Observación
Implementa
estrategias
educativocomunicacionales según
lo establecido.
NO APLICA A ESSALUD
2
ESPECÍFICO PARA I NIVEL,
SECTOR PÚBLICO MINSA
ATA3-4
2
ESPECÍFICO PARA I NIVEL,
SECTOR PÚBLICO MINSA
ATA3-5
2
ATA3-3
NO APLICA A ESSALUD
NO APLICA A ESSALUD
ATA3-6
1
ATA4-1
1
ATA4-2
1
ESPECÍFICO PARA I NIVEL,
SECTOR PÚBLICO MINSA
ASIS Institucional
Plan Operativo Institucional
Informes de desarrollo de
Programas de prevención para
patologías más frecuentes.
Documento oficial (MAPRO,
Directiva) de mecanismos para
recoger sugerencias, quejas o
reclamos de los usuarios
Informe mensual de sugerencias,
quejas y reclamos
Encuestas aplicadas sobre
conocimiento del personal
Buzones accesibles o medios de
difusión o anfitrionas o formatos
disponibles u otros.
Verificación/ revisión
de documentos
Desarrolla programas
para algunas patologías
más frecuentes
Verificación/revisión
de documentos.
Encuestas
Cuenta pero no están
operativos
Observación
Implementa parcialmente
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Atención Extramural
Evaluador(es):
Dr. Tito Flores Pérez
Fecha:
Servicio
evaluados:
03/06/2017
Participantes de la Evaluación:
Enfermería, obstetricia, dental, APS
Lic. Lely Karina Huansi Panduro, Dr. Winter Y. Romero Ruiz, Dra Jessika Messia. Dra.
Milagros Quiroz.
Código Estándar:
AEX-1, AEX-2, AEX-3, AEX-4
Código criterio
de criterio de
evaluación
AEX1-1
Puntaje de
autoevaluación
Fuente auditable
Verificación/ revisión Cumple con todo lo
establecido
de documentos
2
Documento oficial del nivel
competente, que contiene el
modelo de atención extramural
en los ámbitos individual,
familia y/o comunidad.
Guías de trabajo extramural:
Verificación/ revisión cuenta pero sólo para
un ámbito o existen las
de documentos
guías pero no de
acuerdo al MAIS o las
políticas
. Familias y viviendas
saludables
AEX1-2
1
. Municipios y comunidades
saludables
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
. Instituciones educativas
saludables
AEX1-3
1
. Programación General de
actividades extramurales,
aprobado (incluye cronograma)
. Programación General de
actividades extramurales,
aprobado
AEX1-4
1
Tiene
definida
la
población pero no
cuenta
con
cronograma
establecido;
Verificación/ revisión Cumple pero no según
la
programación
de documentos
establecida;
. Libro de actas
. Informes de actividades
AEX1-5
AEX1-6
1
Kit de equipos, materiales e
insumos según normativa
vigente (lista de chequeo)
Verificación/
Revisión de
documentos
Observación
Cuenta pero no
desarrolla las
actividades o no
garantiza su
disponibilidad
Verificación/
Revisión de
documentos
No se cuenta
0
. Programación General de
actividades extramurales,
aprobado
POI, aprobado
AEX2-1
1
. Programación General de
actividades extramurales que
incluya actividades de
comunicación educativa.
Verificación/ revisión Desarrolla pero no en
función de la cartera de
de documentos
servicios o no acorde
con las prioridades de
salud;
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Informes de actividades de
comunicación educativa sobre
cartera de servicios (listas de
asistencia)
AEX2-2
1
. Programación General de
actividades extramurales que
incluya actividades de
comunicación educativa que
promuevan prácticas
saludables y el cuidado del
medio ambiente.
Verificación/ revisión Desarrolla para uno de
los aspectos
de documentos
. Informes de actividades de
comunicación educativa que
promuevan prácticas
saludables y el cuidado del
medio ambiente. (listas de
asistencia)
AEX3-1
AEX3-2
AEX4-1
AEX4-2
AEX4-3
2
2
0
. Paquete de Indicadores de
Verificación/revisión
monitoreo y evaluación de las
de documentos
actividades de atención,
establecidos oficialmente.
Informe trimestral del monitoreo
y evaluación de indicadores
(indicando porcentajes de
avance)
Cumple parcialmente
las normas;
Verificación/revisión
de documentos
Se desarrollan y han
incrementado
la
cobertura.
Informes trimestrales de
evaluación de coberturas de
atención extramural, que
contiene implementación de
recomendaciones
. Registro oficial de ACS.
Verificación/revisión
Informes de cursos de
de documentos
capacitación a los ACS (incluye Observación
listas de asistencia) según
RM702-2009/MINSA.
Certificados de capacitación
otorgados a los ACS
No cuenta
Verificación/revisión
de documentos
No están registrados
0
. Registro oficial de ACS que
incluye sectorización asignada
a cada ACS
Verificación/revisión
de documentos
No tiene sistema o
grupos de apoyo
0
. Registro oficial de grupos de
apoyo
. Libro de actas
. Fichas de referencia comunal
. Informes trimestrales del
funcionamiento de sistema de
vigilancia comunal
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Atención de Emergencia
Evaluador(es):
Lic. Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
Servicio
Evaluados:
17/06/2017
Tópico, Enfermería, Of.
Atención al asegurado
Lic. Lissy Valera Pereira, Lic.
Pilar Palacios
Participantes de la Evaluacion:
Código
Estándar:
Código
criterio de
criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
EMG1-1
0
EMG1-2
2
EMG1-3
2
EMG1-5
0
EMG1-6
2
EMG 2 –1
2
EMG 2-2
1
EMG 2 - 4
2
EMG 3 - 1
1
EMG 3 - 2
2
EMG-1, EMG-2 Y EMG-3
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Reporte de mecanismo Verificación/Revisión No cuenta
operativos en el servicio.
de documentos
Cartel sobre atención de Verificación/Revisión Cumple con todo lo
usuarios , ubicado en lugar
de documentos
establecido
visible con enfoque de
interculturalidad
según
realidad local
Rol de personal que labora
Verificación/
Cumple con todo lo
en el área de tópico y CAI,
Revisión de
establecido
está publicado en un lugar
documentos
visible por los usuarios
Reportes de la unidad de
Verificación/
Menos del 50% ha
capacitación del personal
Revisión de
sido capacitado
asistencial de tópico según
documentos
competencia en el último
año.
Norma Técnica de Salud
Verificación/
Cumple con todo lo
de los Servicios de
Revisión de
establecido.
Emergencia
documentos
Lista de chequeo, de
Verificación/
Cumple
con
lo
equipamiento
,
de
Revisión de
establecido
medicamentos e insumíos
documentos
para la atención de
emergencia
Carpeta patrimonial el
Muestreo
Sí cuenta, pero no
material mobiliario del
Verificación/
está disponible o no
servicio de tópico.
Revisión
está
accesible
o
documentaria
cuenta parcialmente;
El CAP III Iquitos tiene
Verificación/
Cumple con todo lo
asignado Ambulancia para
Revisión de
establecido.
el traslado de paciente
documentos
Verificación/
Se realiza, pero no
Registro de capacitación
Revisión
de
siempre
por
un
del personal profesional
documentos
profesional
capacitado;
Formato de historia clínica
de emergencia
Verificación/
Revisión de
documentos
Más del
registran.
80%
se
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
EMG 3 - 3
2
Documento oficial que
contiene mecanismos
operativos para la
atención en cambios de
turno.
Autoevaluación 2017
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumplen
con
establecido
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
Macroproceso:
CAP III Iquitos
Atencion de apoyo diagnóstico y
tratamiento.
Evaluador(es):
Med. Jessika Messia Cardama
Fecha:
24 /06/2017
Jefatura de ayuda diagnostica y
recuperación
Servicio Evaluados:
Participantes de la Evaluación:
Código
Estándar:
Código
criterio de
criterio de
evaluación
ADT1 -1
ADT1-2
ADT2-1
ADT2- 2
ADT3- 1
Puntaje de
autoevaluación
2
2
2
1
2
Dra. Luz Mendoza Reyes
ADT -1 , ADT- 2 y ADT-3
Fuente auditable
RD de aprobación de los
Manuales de Procedimientos
de los Servicio de Apoyo al
Diagnóstico y Tratamiento.
Informe de % de cumplimiento
de los Procedimientos de los
Servicios de Apoyo al
Diagnóstico y Tratamiento
Técnica
utilizada
Verificación /
Revisión de
documentos
Programa de Control de la
Verificación /
Calidad del Servicio de Apoyo Revisión de
al Diagnóstico de acuerdo a
documentos
normas
Informe de la Evaluación del
programa de Control de la
Calidad del Servicio de Apoyo
al Diagnostico
Documento oficial que
consigne los estándares de
tiempos para la entrega de
resultados de los exámenes
Informe de cumplimiento de
los estándares de tiempos
definidos
Verificación /
Revisión de
documentos
Sustento del
Puntaje/comentarios
Cumple con lo establecido.
Los
servicios
aplican
programas de control de
calidad
La entrega de exámenes
cumple con los estándares.
Libro de Registro de toma o
Verificación /
recepción de muestra y
Revisión de
entrega de resultado
documentos
Registro en el sistema
Informático de laboratorio de la
recepción o toma de muestra y
la entrega de resultado
indicando el tiempo
transcurrido
Historia Clínica
Se
registra
parámetros
RD que aprueba el Programa Verificación /
de Control de la Calidad del
Revisión de
Servicio de Apoyo al
documentos
Diagnóstico y Tratamiento que
contenga indicadores
Cumple
con
establecido.
algunos
todo
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
relacionados con la entrega
oportuna de sus productos en
función de las necesidades de
los pacientes
ADT3- 2
2
MAPRO para el control de la
calidad por servicio de apoyo
Informe del Programa de
Control de Calidad respecto a
la calibración de equipos
Informe del Programa de
Control de Calidad respecto a
los procesos realizados
Verificación /
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido.
todo
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
03
Evaluador(es):
Lic. Rosalina Cobos Gonzales.
Fecha:
Servicio
Evaluados:
24/06/2017
Participantes de la Evaluación:
Oficina de Admisión y Archivo
Sr. Eduardo Cancino, Dr. Winter
Romero
Código Estándar:
ADA-1
Código criterio
de criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
Fuente auditable
RD que aprueba el sistema de
registro para el EESS según
normatividad vigente
ADA1-1
ADA1-2
ADA1-3
ADA1-5
2
2
2
0
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Cumple
Verificación /
Revisión de
documentos
Muestra
MAPRO de la Unidad de
Estadística
e
Informática
Lista
de
chequeo
de
verificación de cumplimiento
de procedimientos
Verificación /
Revisión de
documentos
CUMPLE
MAPRO de la Unidad de
Estadística
e
Informática
Informe trimestral sobre los
problemas detectados en las
entradas y salidas de los
registros médicos
Verificación /
Revisión de
documentos
CUMPLE
RD que aprueba el Plan de
Capacitación del área a
evaluar
Informes de Capacitación al
personal
del
área
Entrevista al personal de
admisión Capacitado en el
área de administración.
Verificación /
Revisión de
documentos
Entrevista
Muestreo
NO CUMPLE
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Referencia y Contrareferencia
Evaluador(es):
Lic Enf Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
Servicio
evaluados:
29/04/2017
Oficina de referencia y
Contrarefencia
Participantes de la Evaluación:
Código
Estándar:
Dr. Tito Flores
RCR-1 RCR-2 RCR-3 RCR4
Código
criterio de
criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
RCR1-1
2
RCR1-2
2
RCR1-3
2
RCR1-4
RCR2-1
2
2
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Norma técnica del sistema de Verificación/Revisión Cumple
con
lo
referencia y contrareferencia de documentos
establecido.
de los establecimientos de
Salud
Verificación/Revisión Ha establecido
Acta de Reuniones y
de documentos
coordinaciones y se
Acuerdos de
cumplen.
coordinaciones con el
hospital para la atención
con servicios
extrainstitucionales locales
Registro diario electrónico
Verificación/
Tiene un mecanismo
del seguimiento de las
Revisión de
y lo cumple.
referencias.
documentos
Las computadoras de los
consultorios médicos ,
cuento con el aplicativo de
referencia
y
contrareferencia
Rol de personal técnico de
apoyo en tópico para
traslado de paciente.
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple con lo
establecido
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
lo
Verificación/
Revisión de
documentos
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
lo
Verificación/
Revisión de
documentos
No se cuantifica
RCR3-1
2
RCR3-2
0
El personal responsable de
referencia y contrarefencia
ha sido capacitado en este
año para dicha tarea.
Cuenta con un reporte de
casos referidos.
RCR3-3
0
Reporte de referencia de
gestantes al Hospital
RCR3-4
0
RCR 4 – 1
2
Reporte
de
relación
porcentual entre referencia
y contrarefencia
lo
No se cuantifica el
porcentaje
de
referencias
NO
ESSALUD.
APLICA
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
RCR 4 - 2
2
NO
ESSALUD
RCR 4 - 3
2
NO
ESSALUD
APLICA
APLICA
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Gestión de Medicamentos
Evaluador(es):
Med. Luz Aracely Mendoza Reyes.
Fecha:
03, 17 y 24 / 06/ 2017
Servicio evaluados:
Participantes de la
Evaluación:
Código
Estándar:
Farmacia
QF. Carlos Contreras, QF Rocio
Bardales.
Código
criterio de
criterio de
evaluación
GMD1-1
GMD.1, GMD.2 y GMD3
Puntaje de
autoevalua
ción
2
Fuente auditable
Cuadro
de
medicamentos
nacional.
Técnica
utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Verificación/Re
de
necesidades
de visión
según
petitorio documentos
Cumple con lo establecido.
Cuadro de programación anual de
medicamentos
Sistema de Gestión hospitalaria
SGH
GMD1-2
2
GMD1-4
2
1
GMD2-1
1
GMD2-2
1
Cumple con lo establecido
Informe de consumo de
medicamentos mensual.
Informe diario de consolidados de
despacho de medicamentos e
insumos que registrado en SGH
GMD1-3
Verificación/Re
visión de
documentos
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple con lo establecido
Verificación/
Cumple parcialmente
Informe mensual de despacho de
medicamentos e insumos
Lista de chequeo según manual de
Buenas practica de almacenamiento
de medicamentos
Reporte de los indicadores de Buena Verificación /
Revisión de
Prescripción.
documentos
Informe de evaluación mensual de la
aplicación del manual de buenas
prácticas de prescripción
Reporte de los indicadores de Buena
dispensación.
Verificación /
Revisión de
documentos
Aplica las normas pero no
evalúa su cumplimiento
Aplica las normas pero no
evalúa su cumplimiento
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Informe de evaluación mensual de la
aplicación del manual de buenas
prácticas de dispensación
Verificación /
Revisión de
documentos
Vigila errores de dispensación
pero no los registra
Verificación/
No cuenta con registro
información al paciente
Reporte/ Informe mensual de
coincidencias entre los items
prescritos, dispensados, reportados,
stock registrado y stock real de los
medicamentos trazadores
Verificación /
Revisión de
documentos
No se evalúa el porcentaje
Registro manual o electrónico de
prescripciones no atendidas
Verificación /
Revisión de
documentos
No se evalúa el porcentaje de
prescripciones no atendidas
Verificación /
Revisión de
documentos
Cumple con lo establecido.
Verificación /
Revisión de
documentos
Menos del 50% del personal de
farmacia está capacitado
Documento oficial que establece los
mecanismos de vigilancia de errores
de dispensación
GMD2-3
1
Registros de los errores en la
dispensación de medicamentos
Informe análisis de casos
Informe de implantación de medidas
correctivas
GMD2-4
0
Documento oficial que establece los
mecanismos de información al
usuario
al
momento
de
la
dispensación
de
Materiales y medios de información
al usuario
GMD3-1
GMD3-2
0
0
Informe de la implementación de
medidas correctivas.
Registro de stock de medicamentos
e insumos
GMD3-3
2
Informe de monitoreo de existencias
de Medicamentos e insumos
Informe de implementación
medidas preventivas
de
Informe de capacitación al personal
de farmacia
GMD3-4
0
Constancia o certificados
capacitación del personal
procedimientos de farmacia
de
en
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Gestión de la Información
Evaluador(es):
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicio
evaluados:
03/06/2017
Participantes de la Evaluación:
Sr. Luis Orellana, Sr. Tito Falcón
Código Estándar:
GIN-1 GIN-2 GIN-3
Código criterio
de criterio de
evaluación
Informática, estadística
Puntaje de
autoevaluación
GIN1-1
1
GIN1-2
2
Fuente auditable
GIN1-4
2
2
Resultados de la encuesta al
personal sobre su conocimiento
del sistema de información del
EESS
Reportes del último trimestre del
sistema de información
Informe de capacitación sobre
gestión de la información del
personal del área de EI
GIN1-5
Verificación/
Más del 80% del
personal lo conoce.
Verificación
Cumple
con
establecido.
Verificación/
Revisión de
documentos
Más del 90% del
personal ha sido
capacitado.
Verificación/
Revisión de
documentos
Tiene
mecanismos
definidos, pero no son
fuente
para
la
elaboración
de
proyectos de mejora
lo
2
Constancias o certificados de
capacitación del personal del
área de EI .
Documento oficial que defina los
mecanismos para identificar
aspectos críticos de la gestión
de la información
GIN2-1
Sustento del
Puntaje/comentarios
Actas
de
Reuniones
del Verificación/Revisión Identifica
las
personal de las distintas áreas de documentos
necesidades, pero no
administrativas y asistenciales
con participación del
donde
se
identifican
personal de las áreas
necesidades de información con
respectivas;
el equipo de Estadística e
informática o su similar en el
EESS
Requerimiento de necesidades Verificación/Revisión Se
identifica
de equipamiento para el buen
de documentos
necesidades y están en
funcionamiento del sistema
el plan
informático
Plan Anual de adquisiciones que
incorpora las necesidades de
equipamiento del sistema de
información
Base de Datos del Sistema de
información
manual
o
electrónico.
GIN1-3
Técnica utilizada
1
Proyectos de mejora continua
elaborados sobre aspectos
críticos de la gestión de la
información
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
GIN2-2
GIN3-1
2
2
Autoevaluación 2017
Documento oficial que contiene
el método de gestión de la
información
(recolección,
procesamiento y análisis)
Reporte de productos de cada
fase del método de gestión de la
información.
Informe de análisis de cada
servicio ó área, respecto al
reporte
del
sistema
de
información
Reportes,
web,
boletines,
paneles y otros de Ei para los
servicios y áreas del EESS
Acta
de
reuniones
retroalimentación
de
la
información
difundida
al
personal de los servicios y áreas
Lista de participantes
Documento de participantes
GIN3-2
GIN3-3
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido.
lo
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido.
lo
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
lo
Verificación/
Revisión de
documentos
No existe
2
0
Acta de reuniones para el
análisis de la información
difundida
Información de proyectos de
mejora continua de información
actualizada del último año
publicada en paneles, periódico
mural, pagina web, etc del
EESS
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
Macroproceso:
CAP III Iquitos
Descontaminación, Limpieza,
Desinfección y Esterilización
Evaluador(es):
Lic Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
Servicio
evaluados:
03/06/2017
Tópico, Enfermería, Of. Atención al
asegurado
Participantes de la Evaluación:
Lic Lissy Valera, Lic. Pilar Palacios
Código Estándar:
Código criterio
de criterio de
evaluación
DLDE-1 DLDE-2 DLDE-4
Puntaje de
autoevaluación
DLDE1-1
1
DLDE1-2
2
DLDE2-3
DLDE4-1
2
2
DLDE 4-2
2
DLDE4-3
2
DLDE4-4
0
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Manual de desinfección y Verificación/Revisión Se
cuenta
con
esterilización
hospitalaria de documentos
manual/guía pero no es
MINSA/OGE/VIGIA.
conocido por todo el
personal o solo uno de
ellos
MAPRO Y/O Documento que Verificación/Revisión Cumple
con
lo
los procedimientos de limpieza y
de documentos
establecido.
desinfección de los ambientes.
MAPRO
de
empaque
y
esterilización
de
material
aprobado con RD.
Lista de chequeo de los pasos
del proceso de empaque y
esterilización de la unidad de
acuerdo a la norma
Informe de supervisión del
cumplimiento
de
las
disposiciones de los manuales
de salud ocupacional y de
manejo de residuos sólidos
Lista
de
chequeo
del
cumplimiento
de
los
procedimientos
establecidos
según norma.
Actas de reunión del comité de
IIH.
Encuesta de percepción al
usuario interno y externo (10
usuarios).
Informe de la Implementación
de las mejoras. de acuerdo a los
resultados de la Encuesta.
Verificación/
. Cumple
establecido.
Verificación
Está
vestido
y
protegido más del 90%
Verificación/
Revisión de
documentos
Cumple con lo
establecido
Verificación/
Revisión de
documentos
Verificación /
Revisión de
documentos
Participa(n)
en
la
elaboración
y
supervisión.
No se cuantifica la
percepción
de
los
usuarios;
con
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Manejo de Riesgo Social
Evaluador(es):
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicio
evaluados:
17/06/2017
Participantes de la Evaluación:
Lic. Pilar Palacios
Código Estándar:
MRS1 – MRS2
Servicio Social
Código criterio
de criterio de
evaluación
Puntaje de
autoevaluación
MRS1-1
2
MRS1-2
2
Fuente auditable
Especifico Público MINSA
MRS2-2
A
Especifico Público MINSA
NO
APLICA
ESSALUD
A
Especifico Público MINSA
NO
APLICA
ESSALUD
A
2
2
Sustento del
Puntaje/comentarios
NO
APLICA
ESSALUD
NO
APLICA
ESSALUD
Especifico Público MINSA
MRS2-1
Técnica utilizada
A
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
CAP III Iquitos
Macroproceso:
Gestión de Insumos y Materiales
Evaluador(es):
C.D. Allan Arévalo Flores
Fecha:
Servicio
Evaluados:
Participantes de la Evaluación:
10/06/2017
Farmacia y Jefatura de apoyo al
diagnostico
Q.F. Carlos Contreras Licetti,
Rocio Bardales Soria.
Dra. Luz Mendoza Reyes
Código Estándar:
GIM-1, GM-2
Código criterio
Puntaje
GIM1-1
2
GIM1-2
2
GIM2-1
2
GIM2-2
2
GIM2-3
1
Fuente auditable
RD que aprueba los Líneas
de acción para el
requerimiento y adquisición de
insumos o materiales del
EESS de acuerdo a la
normatividad vigente
Plan Anual de Necesidades de
bienes estratégicos por
servicio incluidos en el Plan
Anual de Adquisiciones del
EESS
Informe de requerimiento de
bienes estratégicos de cada
servicio
Plan anual de adquisiciones
Evaluación del Plan Anual de
Adquisiciones
Informe de los bienes
adquiridos según el Plan
Anual de Adquisiciones.
RD que aprueba el MAPRO de
la unidad de logística
Lista de chequeo de
cumplimiento de la norma
vigente.
Libro de registro manual o
electrónico de entrega de
insumos y materiales de
acuerdo la programación de
requerimientos
Informe de evaluación del libro
de registro de entrega de
insumos y materiales.
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/Comentarios
Verificación /
Revisión de
documentos
Cumple con lo
establecido.
Verificación /
Revisión de
documentos
Cumple con lo
establecido.
Verificación /
Revisión de
documentos
Cumple con lo
establecido.
Verificación /
Revisión de
documentos
El establecimiento
cumple con los
procedimientos.
Verificación /
Revisión de
documentos
Entre 50% y 80% de
las entregas están
acordes a la
programación;
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud:
Macroproceso:
CAP III Iquitos
Gestión de Equipos e
Infraestructura
Evaluador(es):
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicio
evaluados:
17/06/2017
Participantes de la Evaluación:
Lic. Pilar Palacios
Código Estándar:
EIF-1 EIF-2
Código criterio
de criterio de
evaluación
EIF1-1
EIF1-2
EIF1-4
EIF1-5
EIF1-6
EIF1-7
Unid. De Administración
Puntaje de
autoevaluación
0
0
1
2
1
1
Fuente auditable
Técnica utilizada
Sustento del
Puntaje/comentarios
Plan de Mantenimiento
Preventivo y Recuperativo
de la Planta Física y
Servicios Básicos aprobado
con documento oficial y se
encuentra incorporado al
POA oficial.
Informe de evaluación
trimestral del Plan.
Plan de reemplazo y
mantenimiento preventivo y
recuperativo
de
sus
equipos aprobado con
documento oficial y está
incorporado al POA oficial.
Evidencia documentaria de
Capacitación del personal
de
mantenimiento
preventivo
y
de
recuperación
de
la
infraestructura y equipos
MAPRO para la adquisición
de equipos, mantenimiento,
remodelación
y/o
ampliación
de
la
infraestructura física del
EESS
Sistema
de
inventario
manual
o
electrónico
actualizado
Libro de registro manual o
electrónico de operatividad
de equipos e instrumentos
Informe anual de Inventario
y trimestral del Registro de
operatividad
Manual de procedimientos
para el mantenimiento de
las instalaciones eléctricas,
mecánicas y sanitarias
aprobado con RD.
Informe
de
los
procedimientos realizados
de acuerdo con el manual.
Lista de chequeo en función
del
procedimiento.
Verificación
No cuenta con plan de
mantenimiento
Verificación / Revisión de
documentos
No cuenta con plan de
mantenimiento
de
equipos;
Verificación / Revisión de
documentos
Ha sido capacitado
hace más de un año
Verificación / Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido
Verificación / Revisión de
documentos
Cuenta con sistema
de inventario o
registro de
operatividad pero no
se utiliza
Verificación / Revisión de
documentos
Cuenta con manual
pero no se aplican los
procedimientos
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
EIF1-8
EIF1-9
EIF2-1
EIF2-2
1
0
2
1
Autoevaluación 2017
Verificación del estado de
las instalaciones. Consultar
DGIEM.
RD que aprueba la Manual
de procedimientos para el
mantenimiento de áreas
críticas,
control
y
seguimiento de obras.
Informe trimestral de la
situación de las áreas
críticas de acuerdo al
manual
Lista de chequeo de los
procedimientos realizados
según
manual
de
procedimientos. Consultar
DGIEM
Documento oficial que
aprueba el Manual de
medidas de buen uso y
prevención del deterioro de
equipos y servicios básicos
Informe de las actividades
realizadas según el manual
Lista de chequeo del
cumplimiento del manual.
RD
que
aprueba
el
Procedimiento
de
Verificación de inventario
Informe
trimestral
de
verificación de Inventario
Informe
trimestral
de
evaluación del Plan de
mantenimiento preventivo
de equipos
Verificación / Revisión de
documentos/observación
Cuenta con manual,
pero no se aplica;
Verificación / Revisión de
documentos/observación
No cuenta con manual
Verificación / Revisión de
documentos
Cumple
con
establecido.
Verificación / Revisión de
documentos
Se
realiza
mantenimiento
preventivo pero no de
acuerdo
a
la
programación
lo
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic. Pilar Palacios Cáceres
Fecha:
08/04/2017
Servicios Evaluados:
Dirección
Macroproceso
1. Direccionamiento
Observaciones
El PEI y el POA es institucional, a nivel
de RED y Nacional, y más específico a
publico MINSA. Los avances de
actividades se realizan públicamente,
según plan sanitario.
Recomendaciones
DIR 1- 1 al 3: Solicitar asesoría o
acompañamiento técnico para la
elaboración del POI, el mismo que
debe ser participativo, plasmado en
documentos oficiales y socilaizado
para el seguimiento de su
cumplimiento mensual.
DIR 1-7: Las Jefaturas de servicio
deben verificar a través de muestreo
de H.C el cumplimiento de las Guías
Clínicas aprobadas por la institución;
Estas últimas deben ser deben ser
provistas de forma documentada.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
22/04/2017
Servicios Evaluados:
Unid. RR.HH, Jefaturas de servicio
Macroproceso
Observaciones
El Plan de capacitación lo realiza la Red,
la misma que unifica los requerimientos
de cada establecimiento de acuerdo a su
2. Gestión de Recursos
necesidad y esta a su vez solicita al nivel
Humanos
central la financiación con documento
único, la aceptación del requerimiento
está sujeto a disponibilidad presupuestal
Recomendaciones
GRH2-1 y 2: Los servicios deben
organizarse en grupos para el análisis
de mejora del desempeño de su
personal y documentar la conclusión
de las mismas.
GRH4-1 al 3: El establecimiento debe
generar su propio plan anual de
capacitación de su personal para
lograr los fines y metas institucionales,
con los recursos que cuente, tener la
aprobación del área correspondiente
de su red y documentar
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic. Rosalina Cobos Gonzales
Fecha:
03/06/2017
Servicios Evaluados:
Resp. Calidad, jefaturas de servicio
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
GCA1-2 al 5
El equipo multidisciplinario debe hacer
un cronograma de trabajo anual y
plantear puntos específicos en la
agenda relacionados para el
cumplimiento de estos macroprocesos,
documentando los mismos, así como su
ejecución.
Debido a la falta de personal, la gran
GCA 2-3, 5-9
demanda, polifunción y escasa
03. Gestión de la Calidad
Informar en forma documentada todas
programación administrativa no se cumplen
las acciones ejecutadas, asi como la
los macropocesos.o solo parcialmente.
implementación visible de sus
adecuaciones.
GCA 3-7 y 8
Implementar las encuestas de
satisfacción de los usuarios internos y
documentar. Crear espacios para
formular planes de mejora continua de
temas priorizados.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dra. Jessika Messia Cardama
Fecha:
29/04/2017
Servicios Evaluados:
Comité de Calidad
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
Desarrollar espacios de socialización,
capacitación y designación de
responsabilidades para mejorar el
El personal no conoce en su totalidad las
desempeño interno en relación
4. Manejo de Riesgo de
normas y por ende no cumplen su función
la Atención
bioseguridad, seguridad del paciente,
a cabalidad.
vigilancia epidemiológica y salud
ocupacional.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Med. Luz Aracely Mendoza Reyes.
Fecha:
10, 17 y 24 /06/2017
Servicios Evaluados:
GSD-1 GSD-2 GSD-3
Macroproceso
5.- GESTION DE
SEGURIDAD ANTE
DESASTRES
Observaciones
Las reuniones de coordinación
multisectorial en caso de emergencias y
desastres se realizan a nivel de la
gerencia de red
EsSalud a través de la Oficina de Defensa
Nacional (ODN) remite la documentación
y normativa institucional referente a
emergencias y desastres bajo los
términos de Defensa Civil.
Recomendaciones
GSD2-3: Difundir el plan
GSD2. 6. Solicitar la revisión y
validación del plan de emergencias y
desastres por parte del comité
respectivo de la red.
GSD2. 7: Agendar 2 veces por año,
cumplir e informar la evaluación de
simulacros
GSD3-4. Gestionar la adquisición de
un grupo electrógeno y la instalación
de un sistema alterno de energía.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Tito Flores Pérez
Fecha:
15/04/2017
Servicios Evaluados:
Dirección y Administración
Macroproceso
6. Control de la
Gestión y Prestación
Observaciones
Recomendaciones
CGP1-1, 2.1, 2-10 y 2-11: Socializar
las normativas de indicadores de
gestión y plasmar en actas las
evaluaciones
Este centro de atención primaria se rige
a los indicadores que se manejan a nivel
institucional respetando así las normas
CGP2-12: Se puede visualizar los
y disposiciones de EsSalud
resultados estadísticos institucionales
en intranet y tener los documentos
trimestrales en físico
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
C.D. Allan Arévalo Flores
Fecha:
29/04/2017
MEDICINA, ODONTOLOGIA, GINECO
OBSTETRICIA, ENFERMERIA,
PSICOLOGIA, MEDICINA FISICA Y
NUTRICION
Servicios Evaluados:
Macroproceso
7. Atención
Ambulatoria
Observaciones
El establecimiento de salud está
cumpliendo con las normas y
disposiciones para la atención
ambulatoria en forma parcial, por falta de
logística oportuna.
Ausencia de informes de auditoría de la
calidad de registros de atención de las
HCL con adherencia a las GPC que
según se percibe es por la polifuncion y
falta de personal.
No hay facilidades para que el usuario
consigne sugerencias o quejas de la
consulta ambulatoria en todos los
ambientes.
Recomendaciones
ATA 1- 1 al 5: El establecimiento de
salud tiene establecido un conjunto de
normas y disposiciones para la
atención ambulatoria que debe cumplir
y ejecutar.
ATA 2 1-4: Las Jefaturas de servicio
deben verificar a través de muestreo
de H.C el cumplimiento de las Guías
Clínicas aprobadas por la institución.
ATA 4 1-2: Fomentar medios que
incentivan y facilitan a los pacientes a
consignar sugerencias y quejas en
todos los ambientes de consulta
externa.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Tito Flores Pérez
Fecha:
03/06/2017
Servicios Evaluados:
Enfermería, obstetricia, dental, APS
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
AEX 1-2 al 1-4: Implementar
actividades de trabajo en coordinación
con los municipios, instituciones
educativas y la comunidad en el plan
anual de actividades extramurales, con
un cronograma, actas e informes, para
cumplir las normas establecidas por la
institución.
Este centro de atención primaria tiene un
plan definido y organizado de atención
extramural que se maneja de acuerdo a la
programación mensual según las guías
institucionales actuales a nivel nacional
8. Atención Extramural
respetando así las normas de EsSalud.
No cuenta con personal, ni logística para
realizar las actividades de agentes
comunitarios
AEX 1-5: Actualizar el Kit de equipos,
materiales e insumos, y una lista de
chequeo, para un óptimo control de
este recurso, según la normativa
vigente.
AEX 2-1 y 2-2: Incluir en el plan anual
de actividades educativas temas
ligados al cuidado del medio ambiente
AEX 4-1 al 4-3: Desarrollar estrategias
para la conformación de grupos de
agentes comunitarios, con la debida
capacitación y certificación para hacer
realidad la existencia de un sistema de
vigilancia comunal, acorde con las
exigencias de las normas de EsSalud.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic Enf. Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
Servicios
Evaluados:
17/06/2017
Tópico y CAI
Macroproceso
10 Atención de
Emergencias
Observaciones
Recomendaciones
El Plan de capacitación
lo realiza la Red, la
misma que unifica los
requerimientos de cada
establecimiento de
acuerdo a su necesidad,
solo que se ha
capacitado menos del
50% del personal que
labora en Topico.
EMG1-5: Más del 80%
personal que labora en el
área de tópico sea
capacitado en temas de
Emergencia.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Med. Jessika Messia Cardama.
Fecha:
24 /06/2017
Servicios Evaluados:
ADT -1 , ADT- 2 y ADT-3
Macroproceso
Observaciones
13.- ATENCION DE
APOYO
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
El único examen de ayuda diagnostica
que se realiza en nuestro
establecimiento es Ecografía. Otros
exámenes son derivados al Hospital III.
Déficit de recursos humanos que
impide dar una adecuada atención, sin
registrar todos los procesos que por
normativa se debe aplicar
Recomendaciones
Concientizar al personal en aplicar
las normas y guías, creando
indicadores de calidad en todos los
servicios.
Contratar personal de acuerdo a las
necesidades del servicio
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic. Rosalina Cobos Gonzales.
Fecha:
24/06/2017
Servicios Evaluados:
Oficina de Admisión y Archivo
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
ADA 1-5 Gestionar Plazas para
formalizar los contratos del personal
de admisión.
14. Admisión y Alta
NO CUMPLE , debido a que parte del
personal de archivo es contratado por
servicios de terceros.
Se debería incluir en el plan de
capacitación
Anual.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic Enf Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
29/04/2017
Servicios Evaluados:
Area de Referencia y Contra referencia
Macroproceso
Observaciones
15. Referencia y
Contrareferencia
Falta de capacitación al personal nuevo
encardo del seguimiento de referencia y
contrareferencia.
Recomendaciones
Inducción al personal encargado del
seguimiento y monitoreo del sistema
de referencia y contrarefencia.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Med. Luz Aracely Mendoza Reyes
Fecha:
03, 17 y 24 /06/2017
Servicios Evaluados:
Farmacia
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
GMD1-2 Implementar los
kardex para descargo
diario
16. Gestión de
Medicamentos
No ha implementado kardex para control diario
de medicamentos por unidad, más si cuentan
con un sistema de gestión informático que
muestra información actualizada.
Local alquilado y acondicionado para fines de
farmacia.
a infraestructura del local
El establecimiento cumple parcialmente con las
normas de buenas prácticas de dispensación,
ya que no está documentando todos las
evaluaciones o procedimientos que realiza.
GMD1-4: Mejorar el
espacio físico,
distribución, estanterías y
superficies utilizadas.
GMD2-1 al 4 y GMD3-1 y
2 . Implementar un
cuaderno de ocurrencias
para registrar los errores
de prescripción y
dispensación y realizar
informes mensuales y
evaluaciones de
indicadores.
GMD3-4: Incluir temas
relacionados a farmacia
en el plan anual de
capacitación.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicios Evaluados:
10/06/2017
Informática, estadística
Macroproceso
Observaciones
Recomendaciones
17. Gestión de la
Información
Es establecimiento ingresa y procesa
información de todas sus actividades en
software institucional, la misma que está en
Red (Sistema de Gestión Hospitalaria),
esta información es consolidada y en
tiempo real conectada al sistema nacional
de essalud’. Sistema estadístico de Salud
(SES), toda esta información se consolida
a nivel central y esta reporta a través de la
intranet (tablero de monitoreo institucional,
CITT, etc.)
GIN1-1: Generar espacios y tiempos
definidos para identificar necesidades
de información.
GIN2-1: Crear proyectos de mejora
continua en función a los aspectos
críticos de la gestión de información en
forma participativa.
GIN3-3: Generar un espacio y publicar
los proyectos de mejora de gestión de
la informacion.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Lic Celibet Rengifo Rojas
Fecha:
03/06/2017
Servicios Evaluados:
Tópico, Enfermería, Of. Atención
al asegurado
Macroproceso
Observaciones
Menos del 50% del personal no
18 Descontaminación, cuenta con el manual de
Limpieza, Desinfección desinfección y esterilización o
y Esterilización
no tiene conocimiento del
procedimiento
Recomendaciones
Socializar con el personal el
manual de desinfección y
esterilización y tenerlo al
alcance.
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicios Evaluados:
Macroproceso
19. Manejo de Riesgo
Social
17/06/2017
Servicio Social
Observaciones
Especifico Público MINSA
Recomendaciones
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
C.D. Allan Arévalo Flores
Fecha:
Servicios Evaluados:
Macroproceso
21. Gestión de
Insumos y Materiales
10/06/2017
Farmacia
Observaciones
Recomendaciones
Se cumple parcialmente lo programado,
GIM2-3: Cumplir con más del 80% de
al cuantificar el porcentaje de entregas.
insumos y materiales programados.
El proceso de gestión debe ser más ágil
CAP III IQUITOS – RALO-EsSALUD
Autoevaluación 2017
Hoja de Recomendaciones
Evaluadores:
Dr. Winter Romero Ruiz
Fecha:
Servicios Evaluados:
Macroproceso
24/06/2017
Unid. De Administración
Observaciones
El mantenimiento de equipos e
infraestructura de todos los
establecimientos está a cargo del área de
22. Gestión de Equipos ingeniería hospitalaria de la Red, ubicada
e Infraestructura
en el Hospital III, que acude según
requerimiento o programación de
mantenimiento, ya que cuenta con
personal calificado.
Recomendaciones
EIF1-1: Solicitar el documento de
aprobación del plan de mantenimiento
de la planta física y servicios, que este
incorporado en el POA, así como los
informes de evaluación trimestral.
EIF1-2: Solicitar el documento de
aprobación
EIF1-4: Incluir en el plan de
capacitación anual, su cumplimiento y
documentarlo.
EIF1-6: Hacer seguimiento del uso del
libro de registro de operatividad de los
equipos, y su respectivo informe
trimestral
EIF1-7, EIF1-8, EIF1-9: Solicitar
documento que aprueba el manual,
así como el informe de su
cumplimiento.
EIF2-2: Hacer seguimiento del
cumplimiento
del
plan
de
mantenimiento y solicitar informe
trimestral de evaluación de la misma.