REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD RAFAÉL URDANETA ESCUELA DE PSICOLOGIA PSICOLOGÍA DEL ADOLESCENTE TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Flores, Luz Medina, Gabriela Santeliz, Joalmarys Maracaibo, Mayo de 2019. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE 1. DEFINICIÓN DEL TRASTORNO Según el DSM-V (APA, 2014), el Trastorno Negativista Desafiante es un patrón recurrente de comportamientos negativistas, oposicionistas, desafiantes, desobedientes y hostiles dirigidos a las figuras de autoridad relacionadas al paciente, que, para ser diagnosticado, debe persistir por lo menos durante seis meses de afección continua. Cabe destacar, es necesario distinguir los criterios diagnósticos del trastorno mencionado debido que puede ser similar a la conducta desarrollada por los adolescentes, sin embargo los comportamientos oposicionistas de estos van al extremo de lo que se puede evidenciar en adolescentes de su misma edad e incluso mayores. Es importante mencionar que dicha conducta puede observarse o presentarse en el sujeto luego de un evento estresor el cual se tomaria como detonante de dicha patologia. 2. ENFOQUES TEÓRICOS Con la finalinidad de explicar las perspectivas existentes relacionadas al Trastorno Negativista Desafiante (TND), es una necesidad apoyar lo que los enfoque refirieron: Enfoque del desarrollo: Sugiere que los problemas inician cuando la persona tiene entre uno y dos años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan el Trastorno Negativista Desafiante, pueden haber tenido dificultades para aprender a separarse de su figura de apego primaria. Para la teoria del apego los exponentes principales son Bowlby (1950) y Ainsworth (1970), quienes basan sus estudios en los efectos producidos por la separación de un niño pequeño y su figura de apego (cuidador), en el desarrollo del infante a lo largo de su periodo evolutivo y su personalidad, entrando entonces en la mencionada patología. En concordancia, dicha teoría establece que las experiencias del niño con el adulto, repercuten considerablemente en la formación de las primeras estructuras cognitivas patológicas o sanas, capaces de definir a futuro el comportamiento del infante. Enfoque del aprendizaje Refiere que las características del TND son actitudes aprendidas que reflejan efectos de las técnicas de refuerzo negativo, empleadas por los padres y personas en posición de autoridad, para modificar la conducta del niño encontrada como desagradable. Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos oposicionales, debido a que el infante obtiene así la atención, tiempo y preocupación que desea recibir de las mencionadas figuras, incluso cuando las respuestas consecuentes puedan acarrear repercusiones desagradables para sí. En base a esto, Bandura (1977), establece la teoría del aprendizaje social o aprendizaje vicario, la cual expone al aprendizaje como un proceso modelado de conductas que son observables. De tal modo, señala que las personas aprenden a través de la observación y el autocontrol. Enfoque biológico Refiere que en los niños con problemas de conducta existen factores hereditarios de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico, que predisponen el accionar del paciente hacia las reacciones inmaduras, regresivas y de baja tolerancia a la frustración. En continuidad, Olweus (1984) refiere que la testosterona, tiene efectos directos en la tolerancia a la frustración, mientras que Brain (1984), refuerza dicha teoría al encontrar niveles superiores de la mencionada hormona en la saliva de adolescentes agresivos, por lo que se concluye que ciertos químicos corporales han de verse relacionadas con la conducta agresiva, afectando zonas del cerebro como el hipotálamo, el cual se encuentra estrechamente relacionado con la conducta agresiva. Por otro lado, desde una perspectiva neuroanatómica se han generado numerosos estudios con el fin de determinar la correlación de la mencionada patología con los trastornos del control de impulsos. Burkes (2002), resume varios hallazgos significativos de la última década, al referirse a la relación entre el lóbulo frontal y la agresión; de igual forma, el daño en la amígdala ocasiona la incapacidad de suprimir la emoción negativa, por lo que la persona desemboca en conductas violentas y desadaptativas en un intento por aminorar o contrarrestar el efecto de estímulos estresores en sí. Enfoque Cognitivo: Para esclarecer las causas psicológicas de la conducta oposicionista, los teóricos cognoscitivos señalan que los síntomas pueden nacer debido a deficiencias cognitivas que implican una insuficiencia para la adaptación del sujeto ante estímulos y a la presencia de distorsiones cognitivas. En cuanto a las distorsiones cognitivas, se hace mención al hecho de que los adolescentes agresivos presentan una percepción social – cognitiva alterada, tras lo que interpretan los eventos de un modo diferente a los no agresivos. Doge y Newman (1981), refuerzan tal idea señalando que dichos sujetos son hipervigilantes y consideran señales inmediatas, especialmente si estas se relacionan con la hostilidad, tras lo cual presentan la imposibilidad de analizar la situación para planificar o inferir de una manera profunda y acertada, anticipando que será violento y subestimando su propia agresividad, por lo que tienden a responder de manera desproporcional en muchos casos. Al hablar del TND, los adolescentes muestran serias dificultades para reconocer y nombrar sus sentimientos, por lo que tienden a sobre-generalizar y confundir el enojo con otros estados afectivos como la tristeza, revelando una pobre capacidad para empatizar; cabe destacar, la empatía inhibe la tendencia a agredir. Enfoque psicodinámico Esta teoría, indica que la agresividad e impulsividad de los adolescentes es un reflejo de la tendencia oculta de sus padres a proyectar las necesidades, deseos, carencias, frustraciones y rasgos inaceptables de su propia personalidad en ellos, por lo que, de tal modo, tal comportamiento impredecible e incoherente, genera en el adolescente actitudes retadoras en miras de provocar la reacción a la que tanto temen los padres. Symond (1939), afirma que la seguridad emocional del niño deriva de los sentimientos, actitudes, necesidades y propósitos de los padres, pero solo si le son abiertamente expresados por medio de palabras y acciones. 3. CAUSAS O ETIOLOGÍA Al hacer referencia a las causas etiológicas del Trastorno Negativista Desafiante, es necesario mencionar que la conducta oposicionista es una característica típica dentro del margen de lo normal en ciertas etapas del desarrollo de la persona, como por ejemplo, en la niñez y adolescencia, debido a que resulta idónea para asumir individualidad y establecer normas o controles internos sin la necesidad de violentar a terceros o atentar contra la norma social ni la salud. En concordancia, resulta erróneo el pretender que una teoría en singular englobe la etiología del Trastorno Negativista Desafiante, ya que está influenciado por múltiples factores que se encuentran, a su vez, interrelacionados, pudiendo funcionar como variables que actúan como causa o como efecto. Existen claras evidencias de que la mencionada patología es moldeada y mantenida por la naturaleza de los intercambios recíprocos producidos en el ambiente del adolescente. En algunos, la sintomatología negativista puede aparecer como reacción a un accidente, enfermedad o después de un evento traumático, así como también, en defensa contra sentimientos de incapacidad, incompetencia, ansiedad, pérdida de autoestima o tendencias de sumisión. En otro orden de ideas, para la Unidad de Salud Mental Infantil de Alicante, España, las causas del TND obedecen aspectos multicausales, este enfoque fue asumido por Cecila Montiel en Venezuela y otros especialistas del área: Factores individuales 1. La genética, aunque menor que en otros trastornos psiquiátricos, queda claro la existencia de una carga mayor en el sexo masculino y una carga familiar aumentada. 2. La presencia de retardo intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de impulsividad y tasas de fracaso académico y problemas de autoestima. 3. Los déficits de habilidades sociales (dificultades de interacción, distorsión en las relaciones sociales de estos niños y adolescentes y relaciones conflictivas con figuras parentales). Factores de riesgo familiar: 1. Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisión, disciplina, dura o errática, inconsistencia entre los padres, rechazo del niño y a baja implicación parental). 2. Estado mental de las figuras parentales (presencia de depresión, ansiedad, consumo de sustancias). 3. Vínculo Afectivo. 4. Problemas de Pareja. 5. Abuso emocional, físico o sexual (siendo este uno de los factores de riesgo más potentes para el desarrollo de trastornos de conducta en la infancia). Factores de riesgo del entorno 1. Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda en malas condiciones, pobreza, aislamiento social. 2. Asociación con un grupo de iguales conflictivos. 3. Consumo de alcohol o drogas en etapas tempranas. 4. Zonas urbanas de mucha violencia. Factores escolares 1. Escasa atención de profesores (énfasis en el rendimiento académico y no en las necesidades e intereses de los estudiantes). 2. Conductas agresivas en la escuela. 3. Separación entre buenos y malos. 4. Inexistencia de las normas de convivencia. 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-5: Según lo expuesto por el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su quinta edición actualizada en el 2014, se encuentran los siguientes criterios para el diagnóstico del Trastorno Negativista Desafiante. A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Enfado/ Irritabilidad 1. A menudo pierde la calma. 2. A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad. 3. A menudo está enfadado y resentido. Discusiones/ Actitud desafiante 4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5. A menudo desafia activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. 6. A menudo molesta a los demás deliberadamente. 7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo 8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de 5 años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Especificar la gravedad: Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (En casa, en la escuela, en el trabajo o con los compañeros). Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos. Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos por lo menos. 5. SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS A veces, es difícil reconocer la diferencia entre un niño de carácter fuerte o emocional y un niño con trastorno negativista desafiante. Es normal observar una conducta negativista en ciertas etapas del desarrollo de un niño. Los signos del trastorno negativista desafiante, por lo general, comienzan durante los años preescolares. A veces, el trastorno negativista desafiante puede manifestarse más tarde pero, casi siempre, antes de los primeros años de la adolescencia. En algunos niños, es posible que los síntomas primero se evidencien solo en el hogar pero, con el tiempo, se extiendan hacia otros entornos, como en la escuela y con los amigos. 6. CURSO Los primeros síntomas del Trastorno Negativista Desafiante tienen un inicio típicamente gradual y suelen mantenerse a lo largo de los meses o años; de tal modo, acostumbran aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros contextos; en concordancia, suelen aparecer durante los años preescolares y raramente más tarde de la adolescencia temprana. El mencionado trastorno a menudo precede al desarrollo del trastorno de conducta, especialmente en casos de trastornos con inicio de la infancia. Sin embargo, no muchos niños y adolescentes con la mencionada patología desarrollan posteriormente un trastorno de conducta. En conclusión, los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen mayor riesgo de trastorno de conducta mientras que los síntomas de enfado-irritabilidad suponen un mayor riesgo de trastornos emocionales. Los niños y adolescentes presentan un mayor riesgo de experimentar problemas de adaptación al ser adultos debido a manifestaciones como conductas antisociales, problemas en el control de los impulsos y abuso de sustancias por ansiedad y depresión. De tal forma, muchos de los comportamientos asociados, aumentan su frecuencia durante la etapa preescolar y en la adolescencia. Por tanto, es especialmente importante durante esos periodos de desarrollo que la frecuencia y la intensidad de dichos comportamientos se evalúe conforme a los niveles normativos, antes de que se decida si son síntomas o no del trastorno negativista desafiante. 7. PREVALENCIA Al hablar de la prevalencia del Trastorno Negativista Desafiante, es necesario mencionar que varía del 1 al 11%, con una prevalencia media estimada cerca del 3.3% de la población y puede variar en dependencia de la edad y género del portador, siendo más frecuente en varones que en mujeres en las edades más tempranas y presentando proporciones parecidas a partir de la pubertad entre ambos sexos. Esto puede relacionarse a que las niñas presentan una agresividad menos externalizada, siendo derivadas a tratamientos por conflictos con sus padres en proporción superior a los niños. 8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Trastorno de conducta. Ambos trastornos están relacionados con problemas de conducta que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y otras figuras de autoridad (profesores, supervisores en el trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son claramente de naturaleza menos grave que los del trastorno de conducta y no incluyen la agresión a personas o animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robos o engaños. Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación emocional (enfado e irritabilidad) que no se incluyen en la definición del trastorno de conducta. - Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El TDAH es a menudo cormobido con el trastorno negativista desafiante. Para realizar el diagnostico adicional de trastorno negativista desafiante es importante determinar que la alta de realización de las peticiones de los demás por parte del individuo no se produce únicamente en situaciones que exijan un esfuerzo y atención continuados, o que el individuo permanezca quieto. - Trastornos depresivo y bipolar. Los trastornos depresivo y bipolar a menudo conllevan sentimientos negativos e irritabilidad. Como resultado, no debería hacerse diagnostico de trastornos negativista desafiante si los síntomas se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo. - Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo. Estos trastornos comparten los síntomas del estado de ánimo negativo arrebatos crónicos. Sin embargo, la intensidad, frecuencia y cronicidad de los arrebatos son más graves en las personas con trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo. Cuando la alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para cumplir los criterios del trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo no se hace un diagnostico de trastorno negativista desafiante aunque se cumplan todos sus criterios. - - - - Trastorno explosivo intermitente. Este también conlleva un alto grado de ira. Sin embargo, los individuos con este trastorno muestran niveles altos de agresividad hacia los demás que no son parte de la definición de trastorno negativista desafiante. Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). En las personas con discapacidad intelectual se realiza el diagnostico de trastorno negativista desafiante solo si el comportamiento negativista es marcadamente mayor que el observado normalmente entre los individuos con una edad mental y una discapacidad intelectual similares. Trastorno del lenguaje. El trastorno negativista desafiante debe distinguirse tambien de la falta de seguimiento de directrices como resultado de un deterioro de la comprensión del lenguaje (ejemplo; perdida auditiva). Trastorno de ansiedad social (fobia social). El trastorno negativista desafiante debe distinguirse también de la actitud desafiante debida al miedo a la evaluación negativa asociada al trastorno de ansiedad social. 9. EVALUACION El diagnóstico del Trastorno Negativista Desafiante esta principalmente basado en la evaluación clínica que toma los criterios diagnósticos descritos en el DSM-5 y un sistema de multi – informantes que incluye entrevistas con los padres destinadas a conocer las características evolutivas del niño en las diferentes etapas del desarrollo así como su comportamiento para con sus familiares y demás personajes con quienes ha convivido; aquí, resulta importante el determinar los episodios familiares donde se haya presentado una conducta antisocial y trastornos psicológicos, malestar matrimonial, estrés familiar, contactos extra - familiares positivos y negativos así como la relación del niño con sus hermanos. Seguidamente, se realizan exámenes directamente al menor, dando una revisión a la información procedente del profesor de la escuela donde se engloba el rendimiento académico y las relaciones con compañeros, en conjunto con las conductas perturbadoras en el aula para así formular una historia clínica completa. De tal modo, el proceso ha de ser descrito como una evaluación multi – metódica, donde se aplican entrevistas, escalas, registros y técnicas de observación. 10. TRATAMIENTO Para el tratamiento de niños con Trastorno Negativista – Desafiante, el procedimiento más efectivo es una combinación entre la psicoterapia individual para el adolescente y la asesoría a los padres puesto que, el alterar el medio del joven puede ser útil, mas, debido a su conducta provocativa, resulta difícil que el cambio perdure sin la colaboración de las figuras de autoridad, por lo que es importante que se detenga el reforzamiento del oposicionismo brindado por la entrega inminente de atención – aunque sea negativa – por su mal comportamiento, adquiriendo entonces técnicas de crianza con mayor efectividad. a. RESOLUCION DE PROBLEMAS Técnica terapéutica para la resolución de situaciones de estrés en la vida diaria, se caracteriza por su fácil aplicación práctica. Cuenta con objetivos principales que son 1. Identificar cuáles son las causas de los problemas 2. Mostrar los recursos disponibles para hacer rente al problema 3. Proporcionar un método sistemático para solventarlo 4. Establecer pautas para solventar situaciones futuras Esta técnica se estructura en 5 fases. 1. Orientación hacia el problema: Lo primero es que se debe reconocer que los problemas existen y que están ahí. Hay que enfrentarse a ellos, pero de un modo efectivo sin que causen mayores preocupaciones 2. Definición y formulación del problema: Luego de reconocer la existencia de los problemas, debemos definirlos claramente. Debe determinar, que, donde, cuando, porque y como de cada problema 3. Generación de soluciones alternativas: Despues de tener definido el problema, proceda a generar el mayor numero de soluciones alternativas posibles. 4. Toma de decisiones: En la fase anterior se ha elaborado un importante número de soluciones, de ellas vamos a elegir una, la que resulte mas adecuada y útil. 5. Puesta en práctica y verificación de la información: Luego de decidida la mejor solución, se debe poner en práctica y verificar si en la vida real es efectiva. b. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Herramienta para mejorar la calidad de vida y prevenir la aparición de problemas. Consiste fundamentalmente en observar a quienes ejecutan adecuadamente las conductas, practicarlas, corregirlas, irlas perfeccionando, recibir reforzamiento y practicar lo mas posible en situaciones variadas reales. B1. EL MODELAMIENTO DE INICIACION: Una persona competente en las conductas objeto del entrenamiento las emita de forma adecuada en presencia de los sujetos que van a ser entrenados y esta ejecución sea reforzada. El modelo ha de ser similar al observador en cuando a actores sociales y grupo de referencia B2. REPRESENTACION PUESTA EN PRÁCTICA: Consiste en practicar masivamente las conductas que son objeto de la intervención para valorarlas y en consecuencia reforzarlas o no inmediatamente. El ensayo conductual se puede realizar de forma real o encubierta. Se les debe dar a los participantes un papel activo. B3. REFORZAMIENTO: Se trata de proporcionar consecuencias positivas al sujeto cuando este haya emitido las conductas adecuadas o ha realizado alguna de las aproximaciones que se desea fortalecer. Según el tipo de reforzadores utilizados puede haber reforzamiento verbal o material. Debe aplicarse de forma inmediata al comportamiento, deben ser reforzamientos específicos, que sean importantes para el sujeto y adecuado a la situación. C. ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL: Consiste en promover en el paciente la habilidad de controlar sus propias emociones y no permitir que estas le superen, brindando de tal manera, la posibilidad de elegir qué desea sentir el joven en cada momento de la vida. Se basa en la detección del pensamiento, autoinstrucciones y control de la ira, para así modificar el diálogo interno de la persona y facilitar el afrontamiento de una determinada tarea, situación o acontecimiento. D. ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN: Consta de tres pasos: Feed Back: El terapeuta impulsa al adolescente y a sus padres a mantener una conversación y observa la interacción entre ellos. Se exponen los aspectos positivos y negativos de la comunicación verbal y no verbal de ambas partes. Instrucción y modelaje: Consiste en la explicación del terapeuta de la forma apropiada de realizar la conducta y luego la va modelando a través del role play, es decir, es modelaje primeramente en la consulta antes de ser aplicada en el ambiente real Ensayo Conductual: Consiste en exponer herramientas que permiten mejorar la comunicación entre ambas partes y practicarlas en diversas ocasiones dentro de la consulta hasta que se adquiere un dominio de las mismas. El ensayo conductual puede realizarse de dos maneras, una es que el sujeto practique la conducta objetiva con otro interlocutor en una situación real o simulada mientras que la otra manera seria od el sujeto se imagine ejecutando la conducta objetiva E. REESTRUCTURACIOCOGNITIVA Entrenamiento para la solución de problemas cognitivos. Esta clase de terapia está pensada para ayudar a que el niño o adolecente identifique y cambie los patrones de pensamiento que lo llevan a tener problemas de comportamiento. La solución de problemas en forma conjunta, donde los padres y los hijos trabajan juntos para encontrar soluciones eficaces para ambos, puede ayudar a mejorar los problemas relacionados con el trastorno negativista desafiante.
