Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) BLOQUE MÉDICO-QUIRÚRGICO FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Tema 1 Urgencias y emergencia: concepto. Valoración y cuidados de enfermería ante situaciones críticas. Politraumatizados, quemados, shock, intoxicaciones agudas. Parada cardiorrespiratoria: definición y medidas de actuación. Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. Cuidados post-resucitación. José Antonio Herrero Risquez Master en Emergencias. Enfermero de la Unidad Medicalizada de Emergencias Tembleque. Servicio de Emergencias Castilla la Mancha (SESCAM). 2 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 1. URGENCIAS Y EMERGENCIA: CONCEPTO Los conceptos relacionados con la urgencia sanitaria han sufrido, a lo largo de la historia, un proceso de evolución y al mismo tiempo de diferentes interpretaciones. En la actualidad definimos: ■ Urgencia sanitaria. Según OMS (Organización Mundial de la Salud); es aquel problema o patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atención no debe retrasarse más de seis horas. ■ Emergencia sanitaria. Es aquel problema o patología, generalmente de aparición brusca, en la que existe un compromiso serio para la vida cuya evolución llevaría a la muerte en un tiempo corto (inferior a una hora), o riesgo de secuelas irreversibles. ■ Catástrofe. Desde el punto de vista sanitario, es aquella situación que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trágica desproporción entre recursos y necesidades. En medicina se define como aquella discontinuidad que causa la destrucción de recursos y vidas humanas; y la medicina en catástrofes trata, como un eslabón más en la cadena que lucha frente a ella, de paliar los efectos devastadores y disminuir los costes sociales. ■ Clasificación de Urgencias. Existen diversos tipos de clasificaciones y aquí hay que introducir el termino TRIAJE utilizado para la clasificación de víctimas en emergencias. Tabla 1. Clasificación de urgencias Nivel Denominación Definición Uno Urgencias leves La demora en la asistencia no produce modificación alguna en el pronóstico. Dos Urgencias menos graves Son situaciones en las que a pesar de existir patología importante se puede demorar el tratmiento. Tres Urgencias graves Son situaciones en que existe peligro de muerte inminente con cuadros cuya demora aumenta la mortalidad y empeoramiento del pronóstico 3 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 Estructuración de asistencia sanitaria urgente. La atención a las situaciones urgentes es un proceso dinámico en el que intervienen cuatro factores: • • • • Notificación de la llamada sanitaria. Las notificaciones de la urgencia sanitaria pueden surgir de las siguientes fuentes: – La víctima o el público. – Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad). – Servicios sanitarios. Recepción de la llamada en el centro coordinador: – Recibe la llamada solicitando atención sanitaria. – Moviliza los recursos necesarios, tanto sanitarios como no sanitarios. – Coordina la asistencia médica urgente. – Distribuye a los pacientes entre los centros hospitalarios. – Se pone en contacto con los hospitales receptores. Puesta en marcha del dispositivo de atención: – Instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad). Protección de la zona donde se ha producido el suceso, señalización del mismo, vigilancia y control del tráfico, facilitar el acceso a los servicios sanitarios, supervisión y control del cumplimiento de las normas legales establecidas. – Servicios sanitarios. Composición del lugar de asistencia, evaluación, diagnóstico y tratamiento in situ de el/los paciente/s. Estabilización de los mismos y evacuación, de la manera más oportuna y con los medios necesarios, a un Centro Útil de referencia. Recepción de la victima en el hospital de referencia: este será el centro útil donde se producirá la acogida, diagnóstico y tratamiento de la víctima. 2. POLITRAUMATIZADO 2.1. Definición Un politraumatizado viene definido como aquel enfermo con la presencia de más de una lesión traumática, en la que al menos una, es capaz de alterar las constantes vitales y comprometer la vida del individuo. 4 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en los tres picos claramente delimitados: ■ Primer pico: se produce en los primeros minutos de la agresión. Aparecen fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. ■ Segundo pico: se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada “hora de oro”. En este momento es donde alcanzan máxima responsabilidad los primeros intervinientes (equipos de Emergencias, urgencias hospitalarias), dependiendo de ellos la supervivencia de los lesionados. ■ Tercer pico: se produce a los dos días o semanas después del trauma debido a sepsis o fallo multiorgánico. 2.2. Valoración y atención de enfermería Dada la importancia del tiempo en el manejo de estos pacientes, conviene delinear un método que permita la correcta valoración y tratamiento de urgencia. La actuación deberá seguir una secuencia determinada, no pasando a la etapa siguiente hasta resolver la actual. El orden permite atender adecuadamente las prioridades y que las lesiones menos obvias no se olviden o se pasen por alto en la exploración. 2.2.1. Valoración inicial En esta fase debemos identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente: Permeabilidad de la vía aérea con control cervical Nos acercamos al paciente, lo más enfrentado a él posible, y le preguntamos su nombre: ■ Si contesta su vía aérea esta permeable y el cerebro bien perfundido. ■ Si no contesta escucharemos ruidos respiratorios y abriremos vía aérea con control cervical, utilizando, si fuera necesario, cánula orofaringea. Control respiratorio Desvestir el tórax y observar movimientos respiratorios, frecuencia y profundidad, así como signos de traumatismo torácico. Valorar necesidad de oxigenoterapia. 5 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Tabla 2. Principales causas de insuficiencia respiratoria Neumotórax a tensión. Causas Neumotórax abierto. Volet costal con contusión pulmonar. Control circulatorio y de la hemorragia Debemos controlar las hemorragias externas con aplicación directa de aposito estéril. Valorar: ■ Frecuencia cardiaca. ■ Relleno capilar. ■ Tensión arterial. ■ Pulso carotídeo y femoral: en ausencia, iniciar maniobras de RCP. ■ Canalizar dos vías venosas. Tabla 3. Escala de Glasgow Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Orden verbal 3 Estímulo doloroso 2 Ninguna 1 Orientado 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Palabras incomprensibles 2 Sin respuesta 1 Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Sin respuesta Puntuación (puntos) 1 Máx. 15 y mín. 3 6 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Valoración neurológica básica ■ Nivel de consciencia: se realiza a través de la escala de Glasgow (ver Tabla 3). ■ Explorar el tamaño pupilar (ver Tabla 4 y Figura 1). Exposición y control ambiental Desnudar al paciente para valorar todas las lesiones, examinando espalda, región lumbosacra, nalgas, periné; prevenir la hipotermia cubriendo al paciente, calentando el ambiente y calentando soluciones a transfundir. Tabla 4. Clasificación pupilar Tamaño Reactividad Comparación Mióticas < 2 mm. Midriáticas > 5 mm. Medias Entre 2 mm y 5 mm. Reactivas Contracción a la luz. Arreactivas No responde a la luz. Perezosas Responden lentamente. Isocóricas Similares en simetría. Anisocóricas Diferente en simetría. Discóricas Amorfas en simetría. Figura 1. Pupilas 7 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 2.2.2. Tema 1 Valoración secundaria La valoración secundaria consiste en una búsqueda pormenorizada de posibles lesiones desde la cabeza a los pies, mediante la utilización de la inspección, palpación y auscultación. No debe iniciarse hasta haber resuelto los problemas vitales. Hay que mantener siempre la alineación siguiendo el eje cabeza-cuello-tronco. Esta valoración constará de: Historia Debemos recoger información sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre los antecedentes del paciente, fundamentalmente en relación a alergias, patología previa, medicación habitual y última comida. Exploración física ■ ■ ■ Cabeza y cara: • Inspección del cuero cabelludo. • Palpación del cráneo. • Comprobación de posibles lesiones faciales. • Existencia de sangre en nariz, oídos y hematomas en zona periorbitaria y mastoideo. • Si presenta fractura de macizo facial el sondaje nasogátrico se deberá hacer por vía oral. Cuello y columna cervical: • Inspección del cuello con especial atención a la posición traqueal que debe de estar en posición medial. • Valorar existencia de laceraciones, hematomas, enfisema subcutáneo e ingurgitación yugular. • Palpación y auscultación de las carótidas por existencia de signos de traumatismo cerrado. • Explorar la zona cervical con suavidad, buscando una zona de crepitación y/o dolor. Tórax: • Inspección y palpación buscando anomalías en el mismo. • Auscultación de ambos hemitorax. 8 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ ■ Abdomen y pelvis: • Compresión lateral de la pelvis para comprobar posibles fracturas. • Valoraremos si hay o no distensión abdominal. • Palparemos en busca de dolor y/o defensa muscular. • Percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez. • Los objetos que penetran nunca deben ser removidos, por el contrario, deben ser asegurados. Periné, recto y vagina: • ■ 2.2.3. Tema 1 Valoraremos presencia de sangre, desgarros o hematomas. Extremidades y espalda: • Inspección y palpaciones: búsqueda de crepitaciones. • Cura de herida, inmovilización de fracturas. • Colocación, si es posible en decúbito lateral para explorar la columna vertebral. Reevaluación El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir el deterioro de síntomas valorados inicialmente. A medida que la situación con riesgo vital son controladas, otras nuevas pueden surgir, así como lesiones menos graves pueden complicarse. El alivio del dolor es parte muy importante del manejo del paciente traumatizado. Una analgesia adecuada requiere normalmente del uso de opiáceos intravenosos. 3. QUEMADO 3.1. Definición Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida-quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedentes psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la pobreza y deprivación social, se 9 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 consideran premórbidos). La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de estas tres variables; extensión, profundidad, antecedentes previos y su interacción en un individuo dado. También se puede producir una respuesta sistémica caracterizada por: ■ Hipovolemia. ■ Hipoproteinemia. ■ Disminución del gasto cardiaco y shock. 3.2. Clasificación 3.2.1. Por la profundidad Tiene más importancia para el pronóstico vital o previsión de secuelas, que para inducir un tratamiento de urgencias. Quemadura de primer grado Afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente debido al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz. Quemadura de segundo grado Afectan a la dermis. Son de dos tipos: ■ Superficiales. Afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz. ■ Profundas. Afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. 10 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Tercer grado Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al valorar la profundidad de las quemaduras hay que tener en cuenta que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas. Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas (Tabla 5 y Figura 2). Tabla 5. Profundidad de las quemaduras Afecta a Aspecto Dolor Curación Secuelas Primer grado Epidermis. No afecta a la capa basal Eritema. Edema caliente. Dolorosa (el edema comprime terminaciones nerviosas). Espontánea (4/10 días). No presenta cicatriz, sólo a veces hiperpigmentación residual. Segundo grado superficial Epidermis. Quedan invaginaciones de la capa basal. Parte de la dermis. Vesículas o ampollas o flictenas. Eritematoso. Exudativo. Muy dolorosa. Espontánea (7/14 días). Hipopigmentación. Segundo grado profundo Epidermis. Parte de la dermis. No quedan invaginaciones. Blanco. No hace daño porque se han destruido las terminaciones nerviosas. Si se hace espontánea tarda más de 1 mes. Si es espontánea se queda una cicatriz retráctil con posible pérdida de función. Negro o blanco. La red venosa superficial está trombosada. La piel está acartonada. Tratamiento No duele quirúrgico. porque se han destruido Injertos. las terminaciones nerviosas. Tercer grado Epidermis. Dermis. Puede comprometer fascias, músculos y huesos. 11 FudenFormación Cicatrices defectuosas. Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 3.2.2. Tema 1 Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total (Tabla 6 y Figura 3). Para los niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, se utiliza la clasificación de Lund y Browder (Figura 2). Figura 2. Regla de superficie de Lund y Browder Tabla 6. Regla de los nueve Cabeza y cuello 9% Tronco anterior 18% Tronco posterior 18% Extremidad superior (9 x 2) 18% Extremidad inferior (9 x 2) 36% Área genital 1% 12 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Figura 3. Regla de Wallace 3.3. Causas de las quemaduras 3.3.1. Calor seco La llama entra dentro de esta categoría. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, llamas (ignición) e incendios estructurales. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes, así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría. 3.3.2. Calor húmedo También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. 3.3.3. Químicas Producidas por ácidos y por álcalis que causan lesión y destrucción tisular. Esta puede continuar incluso después de la neutralización del producto químico. Puede ir unido a lesiones respiratorias por inhalación, y lesiones en piel u ojos. 13 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 3.3.4. Tema 1 Por humo o inhalación Producidas por inhalación de aire caliente o productos tóxicos que dañan los tejidos del tracto respiratorio. Es causa importante de mortalidad en víctimas de incendios. 3.3.5. Eléctricas Producen necrosis de coagulación por el paso de la corriente eléctrica. La gravedad depende de la cantidad de voltaje, la resistencia de los tejidos, el trayecto de la corriente, el área de superficie de contacto y el tiempo de contacto. Pueden provocar arritmias cardiacas y mioglobinuria. 3.4. Gravedad de las quemaduras Hay áreas del cuerpo en que la gravedad de una quemadura se determina por su localización y no por su extensión (ver Tabla 7). Se consideran áreas críticas aquellas que se ubican en zonas estéticas o tienen funciones especializadas, como cara (ojos, oídos), cuello, axila, manos, pies, genitales (perineo) y las articulaciones de codo, muñeca, rodilla y tobillo. Estas quemaduras requieren cuidado de especialistas y su tratamiento es prioritario. Aquí incluimos los criterios de inclusión de un paciente quemado en un centro especializado (Tabla 8). 3.5. Valoración y cuidados de enfermería 3.5.1. Medidas generales ■ Vía respiratoria: en todo paciente quemado se debe descartar la posibilidad de afección de las vías respiratorias. Las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluyen: quemaduras faciales, quemaduras de cejas, vibrisas nasales quemadas, depósitos carbonáceos, cambios inflamatorios en bucofaringe, esputo carbonáceo, estertores, estridor o sibilantes y antecedentes de quemadura por fuego en espacio cerrado o por explosión. La lesión por inhalación requiere atención inmediata y definitiva, lo que incluye atención de la vía respiratoria con intubación endotraqueal y ventilación mecánica. ■ Suspensión del proceso de quemadura: debe retirarse toda la ropa del paciente para detener el proceso de quemaduras. En lesiones por químicos, además hay que realizar lavado copioso del área afectada durante 20 a 30 minutos como mínimo. 14 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Evaluación de la quemadura: • Antecedentes personales: enfermedades preexistentes y uso de medicamentos que el paciente recibe. Es importante conocer la historia de alergias y establecer si el paciente está vacunado contra el tétanos. • Examen físico: en todo paciente quemado se registran a su ingreso los signos vitales y el peso corporal. Se requiere estimar la extensión y profundidad de la quemadura y evaluar posibles lesiones agregadas, con el objeto de determinar la magnitud de la lesión y seleccionar qué pacientes requieren hospitalización. 3.5.2. ■ ■ Tema 1 Tratamiento Quemaduras leves: • Limpieza local con suero fisiológico y antiséptico del tipo clorhexidrina. • Durante el aseo, se retira cualquier medicamento que se haya puesto con anterioridad. • Desbridar las flictenas rotas y el tejido necrótico. • Cura oclusiva con fármacos antibacterianos tópicos como sulfadiacina argéntica. Como excepción cabe resaltar las quemaduras en cara y periné, donde se realizan curas en exposición. • Mantener manos y extremidades pélvicas quemadas elevadas para disminuir el edema. • Profilaxis antitetánica. • Analgesia. Quemaduras graves: • Asegurar vía aérea. • Canalizar una vena adecuada con catéter de calibre 16-18 G. • Colocar una sonda de Foley. • Reposición de volumen: se calculan las necesidades de líquidos utilizando la Regla de Parkland para las primeras 24 horas posteriores a la lesión. En los adultos, se emplea solución de Ringer con lactato en una dosis de 2-4 ml/kg/% de superficie corporal quemada. Se administra la mitad en las primeras 8 h, desde el momento de la lesión y una cuarta parte cada 8 h. Se ajusta el ritmo de la infusión para lograr 30 a 50 ml 15 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 de orina por hora. Además hay que administrar los requerimientos habituales de glucosa 5% (aproximadamente 2.000 ml/24 h). Posteriormente administrar coloides (0,3-0,5 ml/Kg/%quemado). En quemaduras eléctricas es necesario conseguir una diuresis de 100 ml/hora ante el riesgo de fracaso renal provocado por la mioglobinuria generada. WaterJel® es un gel especial, que se elabora mediante la combinación de agua esterilizada desmineralizada y un gelificante. La consistencia es similar al ya conocido Defi-Gel. WaterJel® contiene además un aceite natural con propiedades de inhibición de crecimiento bacteriano (aceite TEEBAUM). Debido a este componente se reduce el peligro de infección de la quemadura, las heridas ya infectadas se desinfectan. En caso de quemadura, la compresa WaterJel® refrigera por conducción del calor desde la superficie corporal al gel. De este modo, se reduce de forma considerable la temperatura subcutánea debajo de las quemaduras, lo que conduce a una menor destrucción de tejido y a una reducción más rápida del dolor. Una evaporación con gran pérdida de calor se produce sólo de forma limitada. Hipotermias, como las que se pueden dar en caso de grandes superficies quemadas y transportes prolongados, se evitan en el enfriamiento con las compresas de gel. • Dieta absoluta. • Se coloca una sonda nasogástrica conectada a succión. • Se administra profilaxis para úlceras de estrés con protector gástrico, por vía intravenosa. • Preservar de la hipotermia envolviendo en sábanas limpias y abrigándolo. • Administración de analgésicos y sedante: se utilizan según necesidades del paciente. De elección cloruro mórfico o meperidina. • Profilaxis antitetánica. Se realiza según el estado de inmunización del paciente. • Antibióticos. Los antibióticos profilácticos rara vez están indicados en el periodo inicial después de la quemadura. • Desbridamiento quirúrgico para eliminar piel suelta y necrótica. 16 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Tabla 7. Clasificación por gravedad de quemaduras según ABA Gravedad según American Bum Association (ABA) Quemadura menor: 15% de SCQ o menos de 1º o 2º grado en adultos. 10% de SCQ o menos de 1º o 2º grado en niños. 2% de SCQ o menos de 3º grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales). Tratamiento: ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas. Quemadura moderada: 15-25% de SCQ de 2º grado en adultos. 10-20% de SCQ de 2º grado en niños. 2-10% de SCQ de 3º grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales). Tratamiento: admitir en un hospital general. Puede necesitar centro especializado. Quemadura mayor > 25% de SCQ de 2º grado en adultos. > 20% de SCQ de 2º grado en niños. > 10% de SCQ de 3º grado en niños o adultos. Todas las quemaduras que involucran ojos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales. Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras eléctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc. Pacientes psiquiátricos. Tratamiento: ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras. Tabla 8. Criterios de inclusión en un centro especializado CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE UN PACIENTE QUEMADO A UN CENTRO ESPECIALIZADO* Quemaduras de 2º y 3º grado de 10% de SCQ en niños < 10 años y adultos > 50 años. Quemaduras de 2º grado > 20% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 3º grado > 10% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 2º y 3º grado que involucren y peligren aspectos estéticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos estéticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos. Cualquier quemadura de 2º y 3º grado con trauma concurrente. Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras. Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes que afecten adversamente el pronóstico. 17 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 4. SHOCK 4.1. Definición Puede ser definido como un síndrome caracterizado por un desequilibrio entre la demanda/oferta de oxÍgeno y nutrientes a los tejidos, bien sea por insuficientes requerimientos nutricionales, bien sea por una inadecuada utilización a nivel celular. 4.2. Clasificación Según su etiología existen cuatro grupos. Tabla 9. Clasificación del schok Grupos Cardiogénico Obstructivo Hipovolémico Distributivo Fisiopatología Fallo de bomba cardiaca Causas Valvulopatias, comunicación interventricular, infarto de miocardio siendo ésta la más frecuente. Obstrucción vascular del Taponamiento cardiaco, neumotórax a retorno venoso al corazón o tensión, tromboembolismo pulmonar. de la salida. Pérdida de volumen intravascular. Hemorragias internas, externas, diarreas, diuresis excesiva, ascitis, grandes quemados. Séptico: vasodilatación a nivel de macro y micro circulación como respuesta inflamatoria a microorganismos y toxinas. Cualquier tipo de bacteria, hongos, en raras ocasiones por virus. Anafiláctivo: reacción alérgica exagerada ante un antígeno que libera histamina. Antibióticos, agentes diagnósticos, ciertos alimentos, otros medicamentos. Neurogénico: pérdida del tono vascular con vasodilatación, descenso de la precarga y bradicardia. Lesión de la médula espinal, bloqueo farmacológico del sistema simpático. 18 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 4.3. Valoración En ella coexisten signos y síntomas clínicos del shock y de la causa responsable. Los signos y síntomas son comunes en todo tipo de shock salvo alguna excepción: ■ Hipotensión: en general se acepta esta situación cuando la TA sistólica es menor de 90 mm/Hg. Si bien se considera hipotensión una TA sistólica inferior en 30mm/Hg a la sistólica habitual. ■ Taquicardia: se debe a la acción de las catecolaminas de los mecanismos compensadores. Solo está ausente en el shock por bradiarritmia. ■ Taquipnea: mecanismo compensador de la hipotensión, de una posible acidosis o de una patología respiratoria. ■ Alteraciones cutáneas: frialdad, cianosis, diaforesis, relleno capilar retardado. En el shock séptico existe un aumento de temperatura y eritemas. ■ Oligoanuria: la hipotensión y la hipovolemia provocan una disminución de la presión de filtración. Se habla de oliguria si la diuresis es inferior a 30 ml/h. ■ Alteraciones de la consciencia: debido a la hipoperfusión cerebral suele haber agitación e irritabilidad, para pasar a la obnubilación pudiéndose llegar al coma. ■ Analíticamente es corriente la acidosis láctica que podrá estar compensada o no. 4.4. Actuación de enfermería Los objetivos fundamentales del tratamiento son: ■ Corregir la causa del shock (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, arritmia, insuficiencia respiratoria etc.) ■ Mejorar la perfusión tisular: ■ • Mantener la tensión arterial sistólica > 90 mmHg. • Conseguir diuresis de 35-40 ml/h. • Corregir la acidosis metabólica. Medidas generales: • Valorar el estado de consciencia. • Apertura de vía aérea. Medidas de reanimación si precisa. • Tranquilizar al paciente. 19 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ ■ Tema 1 • Monitorización y toma de constantes vitales; FC, TA (intentando mantener valores de TA Sistólica > 90 mmHg), FR, SatO2, Temp, PVC. • Oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50% para mantener saturaciones de oxígeno por encima de 90%. Intubación orotraqueal y ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria grave. • Paciente en posición de Trendelemburg, salvo pacientes con síntomas y signos de congestión pulmonar que se colocarán en posición de Fowler. • Canalizar dos vías venosas de grueso calibre para la infusión de líquidos, posteriormente se puede colocar una vía central para medición de PVC. • Técnicas de hemostasia en el caso de hemorragia activa. • Controlar el dolor mediante analgesia para favorecer la respiración y el bienestar del paciente. • Sondaje vesical para control de diuresis. • Sondaje nasogástrico para evitar aspiraciones, vómitos y controlar pérdidas. • Evitar hipotermia o hipertermia. Infusión de líquidos: • En el Cardiogénico sólo si NO HAY edema pulmonar y con control de PVC, diuresis horaria, presión arterial y estado clínico. • En el Hipovolémico: reposición rápida de líquido con cristaloides, que pasan pronto al espacio extravascular. Ringer lactato y Solución Salina fisiológico al 0,9% (recientemente se ha usado salino hipertónico al 7,5% ya que se requiere menor volumen) y con soluciones coloides que expanden la volemia con menor aporte (dextranos, gelatinas y almidones). Si las pérdidas han sido sanguíneas, se debe transfundir cuanto antes. Tratamiento farmacológico dependiendo del tipo de shock y cuál sea la causa precipitante. (Se aplicarán como complemento de las medidas generales). • Cardiogénico: – – • Fármacos inotrópicos: - Dopamina a dosis 5μg /Kg/minuto. - Dobutamina a dosis 5μg /Kg/minuto. Fármacos vasopresores como la Noradrenalina. Séptico: Antibioticoterapia. 20 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia • Tema 1 Anafiláctico: – Adrenalina 0,4 ml sc al 1/1.000. Repetir a los 20 minutos si no mejora el cuadro hasta un máximo de 3 dosis. En casos graves adrenalina intravenosa (IV) 1 ampolla diluida en 9 ml de suero fisiológico y administrar 4 ml, pudiéndose repetir cada 10 minutos y hasta un máximo de 3 dosis. – Corticoides: Metilprednisolona 250 mg bolo IV. • Catecolaminas: dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina. • Continuar la valoración del paciente. • Anotar todos los datos en la historia clínica. 5. INTOXICACIONES 5.1. Definición Síndrome clínico que aparece como consecuencia de la introducción brusca de un tóxico en el organismo, ya sea de forma intencionada o accidental. Las intoxicaciones suponen del 0,3-3% de las urgencias hospitalarias. Aproximadamente el 25% requieren ingreso hospitalario y entre el 5-10% necesitan cuidados intensivos. La mayoría de las intoxicaciones agudas son voluntarias. Los fármacos son los tóxicos más frecuentemente implicados, siendo los más comunes las benzodiacepinas y los antidepresivos. El alcohol y las drogas ilegales son los principales tóxicos no medicamentosos. 5.2. Clasificación Las sustancias toxicas que una persona puede ingerir son: de origen mineral, vegetal y animal y de consistencia sólida, liquida y gaseosa. ■ Mineral: fósforo, cianuro, plomo, arsénico, carbón, plaguicidas, insecticidas, derivados del petróleo. ■ Vegetal: hongos, plantas y semillas silvestres. ■ Animal: productos lácteos, de mar y carnes en malas condiciones o por sensibilidad a estos productos. Otras muchas sustancias que no son venenosas en pequeñas cantidades pueden serlo en cantidades mayores. El uso inadecuado y el abuso de ciertos fármacos y 21 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 medicamentos como las pastillas para dormir, los tranquilizantes y el alcohol, también pueden causar intoxicación o envenenamiento. Además las intoxicaciones se pueden producir por distintas vías: 5.2.1. Por vía respiratoria Inhalación de gases tóxicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insecticidas, el humo en caso de incendio; vapores químicos, monóxido de carbono (que es producido por los motores de vehículos); el bióxido de carbono de pozos y alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas, así como los vapores producidos por algunos productos domésticos (pegamentos, pinturas y limpiadores). 5.2.2. A través de la piel Por absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia. 5.2.3. Por vía digestiva Por ingestión de alimentos en descomposición, substancias cáusticas y medicamentos. 5.2.4. Por vía circulatoria Un tóxico puede penetrar a la circulación sanguínea por: ■ Inoculación: por picaduras de animales que producen reacción alérgica, como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas. ■ Inyección de medicamentos: sobredosis, medicamentos vencidos o por reacción alérgica a un tipo específico de medicamentos. 5.3. Valoración En general, las manifestaciones de una intoxicación pueden ser muy diversas. Cuando los antecedentes no lo evidencien, se debe sospechar cuando exista: ■ Afectación multisistémica de etiología desconocida. ■ Cambios inexplicados en el estado mental. ■ Pacientes psiquiátricos con descompensación brusca. ■ Jóvenes con dolor torácico, arritmias graves o paro cardiaco inexplicado. ■ Alteración hepática de etiología desconocida. 22 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 5.3.1. Tema 1 Anamnesis Es importantísimo realizarla y preguntar al paciente y/o acompañantes si lo conocen: el tóxico causal, la cantidad, la hora de exposición al tóxico, la vía de entrada, las medidas terapéuticas previas, la medicación habitual, si tiene antecedentes psiquiátricos y tentativas de suicidio anteriores. Se debe hacer también una investigación del entorno: restos de tóxico, blisters vacíos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente tóxico (laboral, doméstico, olores, etc.). Pruebas complementarias: ■ Glucemia capilar. ■ Etilómetro de aire espirado para evaluar la concentración sérica de alcohol. ■ Electrocardiograma. ■ Radiografía de tórax. ■ Recogida de muestras: sangre (bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial y pruebas de toxicología), orina, contenido gástrico y restos del producto que generó la intoxicación si se dispone de él. Todos estos datos nos van a servir para establecer una hipótesis diagnóstica y determinar la gravedad de la intoxicación. 5.3.2. Exploración física Como es habitual en situaciones urgentes hay que valorar en primer lugar: ■ Apertura de vía aérea. ■ Respiración. ■ Circulación: toma de constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, relleno capilar,etc.). ■ Estado neurológico breve: estado de consciencia, pupilas… (escala de Glasgow). ■ Posteriormente hay que hacer una valoración específica ante la sospecha de intoxicación, centrándonos en color piel, olor corporal, aspecto de la mucosa oral, palpación abdominal, aspecto del vómito. 23 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 5.4. Actuación de enfermería ■ Separar al paciente de la fuente del tóxico. ■ Mantenimiento de las funciones vitales: ■ • Soporte respiratorio: vía aérea permeable, oxigenoterapia, ventilación mecánica si fuese preciso. • Soporte cardiovascular: tratamiento de parada cardiorrespiratoria, si se presenta, hipotensión y/o shock, así como tratamiento de las arritmias. • Soporte renal: mantener buena diuresis. Disminuir la absorción del tóxico. Según la vía de entrada del tóxico o vía de eliminación: ■ Parenteral. Tras la administración parenteral de un tóxico, la absorción se realiza con relativa rapidez. Por ello no da tiempo habitualmente para frenar esta absorción, aunque se puede utilizar frío local. ■ Respiratoria. Con la separación de la fuente del tóxico, a menudo es suficiente, pero podemos administrar O2 por mascarilla de alto flujo o incluso ventilación mecánica con volumen minuto alto. ■ Conjuntival. Lavado de los ojos durante 15-30 minutos con suero fisiológico (SSF) o agua. ■ Cutáneo. Retirar ropas impregnadas y lavar abundantemente la piel. ■ Digestivo. En el 70% de los pacientes que acuden a urgencias es la vía a través de la cual se ha puesto en contacto con el tóxico. En este caso tenemos cuatro métodos para disminuir la absorción: • Vaciado gástrico: es eficaz si se realiza en las 3 ó 4 primeras horas tras la ingesta. Está totalmente contraindicado en intoxicaciones por cáusticos. Existen diversas formas de realizarlo: inducción al vómito, se realiza con Jarabe de ipecacuana, administrando 30 ml en 200 ml agua por vía oral y repetir a los 30 minutos si no ha sido eficaz. Está contraindicado en caso de tóxicos cáusticos, derivados del petróleo y cuando el enfermo tiene disminuida la consciencia (su administración requiere que el paciente esté consciente; la complicación más frecuente es la broncoaspiración). Lavado gástrico se puede utilizar en pacientes con bajo nivel consciencia, colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Es necesaria la utilización de sonda de grueso calibre y multiperforada. Tras comprobar la correcta colocación, aspirar todo el contenido, teniendo la 24 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 precaución de recoger una muestra para enviar a toxicología para su análisis. El lavado se realiza administrando 250-300 ml de agua tibia o solución salina isotónica, hasta que salga el líquido completamente claro. A veces es necesario aislar la vía aérea con intubación endotraqueal para evitar broncoaspiración. • Carbón activado: es un adsorbente que se utiliza como coadyuvante en el vaciado gástrico. La forma de administración es por vía oral o por sonda nasogástrica a dosis de 1g/Kg + 200 ml agua. Aparte de su capacidad adsortiva, que facilita la disminución de la absorción del tóxico aún presente en la cavidad gástrica, el carbón activado tiene una indicación adicional, muy especial: actuar sobre un tóxico ya absorbido, superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas, o más, post-ingesta. Cuando tras la sobreingesta de un tóxico, éste se ha absorbido hallándose ya en la circulación sistémica, dosis repetidas de carbón activado pueden acelerar su excreción, atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado, moléculas libres del tóxico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo. Para lograr este efecto se administra dosis repetidas de 0,5 g/ Kg cada 3 horas, hasta que se objetive una mejoría del paciente. Contraindicado en intoxicaciones por cáusticos. No es útil en intoxicaciones por alcoholes, metales e hidrocarburos. • Extracción digestiva baja: su uso puede ser para eliminar tóxicos que se excretan en el intestino. Se realiza con catárticos como la “lactulosa”, 2 cucharadas cada 8 horas, o bien, con irrigación intestinal: 2 litros por hora de solución de polietiglicol por sonda rectal hasta que el líquido sea limpio. • Dilución: el objetivo es paliar el efecto corrosivo de una ingesta de cáusticos. Se administran 5 ml/Kg de agua o leche en los 5 primeros minutos de intoxicación por cáusticos, teniendo la precaución de que esta ingesta no vaya a provocar el vómito. • Eliminación pulmonar: administrar oxígeno a alto flujo. • Eliminación renal: diuresis forzada y alteración del ph urinario. Está contraindicado en insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, hipertensión intracraneal y edema pulmonar o depuración extrarrenal: Diálisis, hemofiltración. • Eliminación hepática (Tabla 10). 25 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Tabla 10. Antídotos Tóxico Antídoto usual Ácidos Leche, leche de magnesia Amanita (faloides, muscaria) Atropina Anticoagulantes (cumarínicos) Vitamina K Anticolinesterásicos Atropina Anticolinérgicos Neostigmina y fisostigmina Arsénico Dimercaprol (BAL) Bario Sulfato sódico Benzodiacepinas Flumanecilo Bismuto Atropina, dimercaprol Botulínica, toxina Antitoxina botulínica Bromo Cloruro sódico Carbasona Antídoto usual Cianuros Nitrito (sódico o de amilo), tiosulfato sódico Cobre Penicilimina Cremas depiladoras Leche de magnesia Dietilenglicol Alcohol etílico Digitálicos Cloruro potásico Etilenglicol Alcohol etílico Fenol Sucrato de calcio Fluoruros Gluconato de calcio, leche Fosfatos orgánicos Atropina Fósforo Permanganato potásico Heparina Protamina Isoniazida Vitamina B6 Laxantes estimulantes Atropina 26 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Tóxico Antídoto usual Lejía 1. Contacto cutáneo: lavar con agua jabonosa abundante. 2. Contacto ocular: lavado en arrastre con suero fisiológico templado durante 15 minutos. 3. Ingestión: dilución con leche albuminosa. Administrar protectores de mucosa (ej. sucralfato) y observación del paciente. 4. Ingesta elevada: aspiración del contenido gástrico con protección de vías aéreas. Administrar protectores de mucosa. Vigilar el equilibrio ácido-base. Observación y valorar endoscopia según clínica. 5. Inhalación: ventilación. Radiografía de tórax si existen síntomas respiratorios y tratamiento sintomático según clínica. 6. Contraindicaciones: no utilizar neutralizantes químicos (como zumo de limón o ácido diluido). No provocar el vómito ni realizar lavado gástrico sin protección de vías aéreas. Magnesio Gluconato de calcio Mercurio Dimercaprol (BAL), penicilamina Metahemoglobinizantes Azul de metileno Metales pesados (excepto talio) Agua albuminosa y/o taninos Metanol Alcohol etílico Metotrexato Leucovorina cálcica (ácido folínico) Morfina (opioides en general) Naloxona, permanganato potásico Nicotina Atropina Oxalatos Gluconato cálcico Paracetamol N-acetilcisteína Parasimpaticomiméticos Atropina Plomo AEDT, penicilamina Purgantes Atropina Soluciones blanqueadoras Tiosulfato sódico Venenos de escorpiones, serpientes, arañas… El correspondiente suero antiponzoñoso. 27 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 6. OTRAS SITUACIONES CRÍTICAS 6.1. Paciente inconsciente Las alteraciones de consciencia son una de las causas de demanda de atención de urgencias y emergencias de gran importancia. 6.1.1. Definición El estado de inconsciencia se define como aquella situación que lleva al paciente a una disminución del estado de alerta normal, oscilando desde la tendencia al sueño hasta una ausencia normal de respuesta frente a estímulos externos, manteniéndose sólo la actividad refleja residual. 6.1.2. Clasificación Podemos distinguir una clasificación según el grado de nivel de consciencia que presente el paciente. Tabla 11. Clasificación según el grado de nivel de consciencia Tendencia al sueño. Somnolencia Respuesta adecuada a órdenes verbales simples. Respuesta adecuada a órdenes verbales complejas. Respuesta a estímulos dolorosos. No responde adecuadamente a órdenes verbales complejas. Obnubilación Responde a órdenes verbales simples. Responde astímulos dolorosos. No responde a órdenes verbales simples. Estupor No responde a órdenes verbales complejas. Sí responde a estímulos dolorosos. No responde a órdenes verbales simples. Coma profundo No responde a órdenes verbales complejas. No responde a estímulos dolorosos. 28 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 6.1.3. Tema 1 Valoración y actuación de enfermería La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada, fundamentalmente a determinar el origen estructural y metabólico y a detectar aquellas situaciones que requieren tratamiento inmediato. Existen cinco parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión: ■ Nivel de consciencia: este es el parámetro definitorio del coma. Las afectaciones hemisféricas difusas y las alteraciones diencefálicas originan cambios en el nivel de consciencia. ■ Respuesta pupilar (ver Figura 1). ■ Posición en reposo, movimiento oculares y reflejos oculocefálicos y corneal (Tabla 12). ■ Patrón respiratorio: el paciente presentará según la lesión, un tipo de respiración como puede ser la respiración de Cheyne-Stokes, hiperventilación neurógena central, apneúsica y respiración atáxica. ■ Respuesta motora: puede ser decorticación o descerebración. Tabla 12. Reflejos oculocefálicos y corneal Reflejos Normal Anormal Oculocefálicos Tras realizar un movimiento brusco de la cabeza del paciente presenta una mirada conjugada de los ojos hacia el lado contrario. Tras el movimiento brusco previo la comprobación de que no hay lesión cervical y que está en coma profundo, no presenta la mirada conjugada. Corneal Existe una oclusión parpebral al estimular la córnea. Tras estimular la córnea no hay oclusión parpebral. Se realizarán pruebas complementarias: ■ Glucemia por tira reactiva. ■ Electrocardiograma de 12 derivaciones. ■ Medición de saturación de oxígeno. ■ Una vez en el hospital, se le realizarán analítica, scanner, radiografías, etc. 29 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Es necesario realizar un diagnóstico diferencial de aquellos procesos que cursan con pérdida de conocimiento, bien real o ficticia, como: ■ Estados histéricos y coma psicógeno: los pacientes tienen antecedentes psiquiátricos, y han padecido de estos estados anteriormente. Es muy importante realizar una historia de antecedentes clínicos. ■ Simuladores: estos pacientes simulan una pérdida de consciencia para llamar la atención, realizada en presencia de público y en la exploración física se caracteriza por una resistencia activa. ■ Estados postcríticos: los pacientes presentan signos de haber tenido crisis convulsivas y recuperan la consciencia paulatinamente. ■ Cuadros sincopales: el paciente recupera la consciencia de forma rápida cuando se coloca en decúbito. En cuanto a la actuación de enfermería se aplicarán medidas generales como: ■ Apertura de vía aérea con aspiración de secreciones. ■ Respiración: aplicaremos oxígeno en mascarilla en la concentración adecuada, con la vigilancia de la saturación de oxígeno a través de pulsioximetría. ■ En ausencia de respiración y pulso y tras apertura de vía aérea, iniciaremos protocolo de reanimación cardiopulmonar y colocación de monitor/desfibrilador. ■ Canalización de vía venosa periférica. ■ Medición de constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, relleno capilar. ■ Sondaje vesical y nasogástrico. ■ Aplicar medidas de protección al paciente. 6.1.4. Actitud terapéutica Se realizará un tratamiento farmacológico especifico dependiendo de: ■ Si no se conoce ni se sospecha la causa del coma se administrara naloxona intravenosa en bolo en dosis de 0.01 mg/Kg (antídoto opiáceos), flumacemilo (anexate©) en dosis de 0.3 mg en bolo (antídoto benzodiacepinas). Al medicamento que responda el paciente se administrara una perfusión continua. También se administrará tiamina en dosis de 100 mg por vía intramuscular. 30 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 Si se conoce la causa que la provocó, se tratará y se iniciará el tratamiento específico para la causa desencadenante. 6.2. Dolor torácico Es una de las causas más frecuentes de la consulta a urgencias estimadas en un 5-7% del total. Por ser un síntoma de muchas enfermedades es muy importante realizar un diagnóstico diferencial acertado. 6.2.1. Definición Se define como cualquier sensación álgica producida entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente y que requiere un diagnóstico rápido y preciso. 6.2.2. Valoración y actuación de enfermería El objetivo es hacer un despistaje precoz de cualquier situación que pueda poner en peligro la vida del paciente. Así distinguimos: ■ Patología potencialmente grave como: cualquier dolor que acompañe con insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma disecante de aorta torácica, neumotórax y rotura esofágica. ■ Patología no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglado como: pericarditis, derrame pleural, neumonía, neoplasia pulmonar, etc. ■ Patología banal como: dolor de origen osteomuscular, psicógeno, etc. Historia clínica Debe ir dirigida en encuadrar el dolor para diferenciar las causas potencialmente graves. ■ Localización e irradicación: retrosternal, precordial, costal, cuello, mandíbula, espalda, miembros superiores y abdomen. ■ Intensidad: leve, moderada o intensa. ■ Duración: fugaz, minutos, horas o días. ■ Calidad: opresivo, punzante, urente, lacerante. ■ Circunstancias que lo desencadenan y/o aumentan: esfuerzo, frio, respiración, tos deglución, ingesta, presión y cambios posturales. 31 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 ■ Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos, antiácidos, nitritos, relajantes musculares. ■ Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (naúseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre y parestesias. ■ Edad, antecedentes familiares y personales. Exploración física Hay que tener en cuenta: ■ Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, temperatura y diuresis. ■ Inspección y palpación del tórax en busca de asimetrías en los movimientos y desplazamiento de la tráquea, contusiones, lesiones dérmicas. Presentar el dolor tras la palpación sugiere ser de origen mecánico. ■ Exploración respiratoria buscando datos que indiquen insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. ■ Exploración abdominal: se busca un posible origen infradiafragmático del dolor. Pruebas complementarias ■ Electrocardiograma: es la prueba más útil y de menor coste para valorar un dolor torácico. ■ Radiografía de tórax, eco cardiografía, analítica de sangre, TAC (tomografía axial computerizada), etc. 6.2.3. Criterios de ingreso en unidad hospitalaria ■ Todos los pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología potencialmente grave. ■ Todos los pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología no vital pero subsidiaria a estudio hospitalario según medio y disponibilidad. ■ Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración y que requiera de pruebas complementarias hospitalarias. 32 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 6.3. Parto extrahospitalario Hoy en día es habitual que los partos se desarrollen dentro del ámbito hospitalario. En este capítulo lo que vamos a tratar no es la atención a este parto natural, sino cuando se presenta de manera inesperada en un ámbito extrahospitalario. Habitualmente este tipo de partos se van a presentar en multíparas o en mujeres que quieren ocultar su embarazo. 6.3.1. Fases del parto ■ Dilatación: desde que el cuello uterino empieza a dilatar hasta que llega a 10 cm. ■ Expulsión: desde que se ha completado la dilatación hasta la expulsión fetal. ■ Alumbramiento: desde la expulsión fetal hasta la salida de la placenta. 6.3.2. Signos que anuncian la inminencia del parto ■ Presentación de contracciones involuntarias, regulares, de la misma intensidad y fuertes cada 3 minutos aproximadamente. ■ Rotura de bolsa amniótica y salida de líquido al exterior. ■ Cuello cervical blando y dilatado más de 8 cm. La única forma de identificar esta dilatación es por tacto vaginal. ■ La mujer describe sensación de descenso de la cabeza fetal (Aligeramiento). ■ Presentación fetal en 3º ó 4º plano: • Primer plano: borde superior de la sínfisis del pubis. • Segundo plano: borde inferior de la sínfisis del pubis. • Tercer plano: espinas ciáticas • Cuarto plano: coxis. Debemos ser capaces de decidir si atender el parto o derivarlo a un centro sanitario. Si se identifican factores que indiquen la inminencia del parto y el tiempo estimado a la llegada al centro sea superior al desenlace, es preferible disponerse a atenderlo en un lugar con buenas condiciones. 33 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 6.3.3. ■ Actuación de enfermería Durante la dilatación: • ■ Tema 1 Valoración de la paciente y del entorno. – Estado general y datos sobre antecedentes obstétricos (número de embarazos, partos y tipos). – Signos de parto inminente (anteriormente descritos). • Tranquilizar a la mujer y a las personas que van a colaborar con nosotros. Es importante mantener la calma y el control de la situación. Debemos mantener continuamente el contacto visual y verbal con la parturienta, así como animarla a progresar en el trabajo del parto. • Preparar el material: pedir que nos traigan toallas y sábanas limpias y disponer de empapadores y material de curas con pinzas de cordón umbilical. • Colocación de la mujer: lo más cómoda posible en una zona aislada y limpia. Se pondrá acostada sobre la espalda, con rodillas flexionadas y muslos separados. Colocar toallas o sábanas debajo de las nalgas. • Dejar actuar a la naturaleza, aportando cuidados para prevenir riesgos. Durante el expulsivo: • No apretar el abdomen, estimular a la mujer para que empuje con la contracción cuando el recién nacido corone, así acortaremos el periodo expulsivo. • La manera correcta de realizar los esfuerzos de empujar es una maniobra de Vasalva, aumentando la presión abdominal, sin que se escape el aire, con la boca cerrada durante la contracción. Hay que ayudarle a controlar las ganas de empujar de forma descoordinada y orientarla a la coordinación de las mismas. • Cuando la cabeza del niño empiece a coronar, se debe abombar el periné, protegiendo con una compresa la parte inferior para evitar desgarros (Pellizco Perineal o Maniobra de las Palmas), así como para evitar que la cabeza se desprenda de forma brusca. • Sujetar la cabeza del niño cuando pase por la apertura vaginal, intentando palpar con un dedo para comprobar si el cordón umbilical está enrollado en el cuello. 34 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 • Ejercer, a continuación, sobre la cabeza del niño, una presión suave hacia abajo, de manera que salga el hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis y actúe como punto de apoyo. Después, a medida que se ejerce una presión suave en la dirección opuesta, el hombro posterior sale de la vagina. • Hay que sostener al bebé con firmeza, porque el resto del cuerpo puede salir con rapidez y resbalar de las manos. Durante el alumbramiento y recién nacido: • Con el recién nacido fuera de la madre, lo primero que debemos hacer es taparlo con un paño limpio para mantenerlo caliente. Es muy importante evitar situaciones que produzcan enfriamiento. Limpiar bien la nariz y la boca de secreciones, moco o sangre. Mantener el recién nacido al mismo nivel del útero de la madre hasta que el cordón deje de latir, para evitar que la sangre del bebé pase a la placenta, después se debe poner al niño encima de la madre. • Cortar el cordón umbilical: a 10 cm del ombligo del niño se harán dos ligaduras y cortando entre ambas, evitando tensiones del cordón para que no se produzcan desgarros. • La última fase es el alumbramiento de la placenta, que puede tardar una media hora en desprenderse tras la salida del niño. La placenta está adherida al endometrio por vellosidades. Cinco o seis minutos después del nacimiento del niño aparecen contracciones que hacen que se desprenda. No debemos tirar de ella, ya que podríamos romper las membranas, le diremos a la madre que empuje y se puede dar masaje en el abdomen para ayudar en este paso. • La placenta la deberemos llevar al centro sanitario para que sea examinada y se pueda identificar si quedan restos dentro de la madre. • Después del alumbramiento de la placenta es conveniente dar masaje en el abdomen para facilitar que el útero se contraiga. • Para prevenir la hemorragia: – Aplicar presión en el abdomen con dirección a la vagina para eliminar los coágulos. – Colocar el niño al pecho tan pronto como sea posible, ya que la succión hace que se libere oxitocina que estimula la contracción del útero. – Estimular la micción para evitar globo vesical. 35 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 • A continuación, será preciso reconfortar y tranquilizar a la madre, además de felicitarla por el trabajo bien hecho. Se aplicarán unas compresas sanitarias o toallas sobre la abertura vaginal, manteniendo las medidas de observación y control por si hubiera una hemorragia excesiva. • Hay que valorar el pulso, relleno capilar, nivel de consciencia, temperatura y el color de la piel de la madre, para detectar signos de hipoperfusión. Habrá que valorar, igualmente, la situación inicial en la que se encuentra el recién nacido: esto lo realizaremos mediante la aplicación del Test de Apgar, que llevaremos a cabo al minuto del nacimiento, a los cinco minutos y, en muchas ocasiones, a los diez minutos del nacimiento. Una puntuación de 7 a 10 es lo normal e indica que el recién nacido esta en buenas condiciones. Una puntuación de menos de 7 necesita ayuda para su estabilización (Tabla 13). Tabla 13. Test de Apgar Signos/Puntuación 0 1 2 Coloración de la piel Azul/pálido Cuerpo rosado. Extremidades azules Completamente rosado Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 Respuesta a estímulos Nula Mueca al ser estimulado Estornudo, tos, patea al ser estimulado Tono muscular Deprimido o ninguno Disminuido o normal sin movimiento Normal, movimiento activo Respiración Ausente Lenta o irregular Buena, llanto fuerte. 7. PARADA CARDIORESPIRATORIA: DEFINICIÓN Y MEDIDAS DE ACTUACIÓN 7.1. Definición La definición mas aceptada consensuadamente de PCR, es aquella en la que se la considera como: “Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la respiración y circulación espontánea”. El término PCR no debe aplicarse a la detención de esas funciones vitales que tienen lugar en el proceso de muerte natural, presentada como consecuencia del envejecimiento biológico o de la evolución terminal de una enfermedad. 36 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 La Parada Cardiorrespiratoria, puede iniciarse por: ■ Paro respiratorio. En esta situación, los latidos cardiacos persisten durante un corto espacio de tiempo, lo que nos permitirá, con una actuación rápida y eficaz, evitar el paro cardiaco. Las causas más frecuentes son: Intoxicaciones (opiáceos u otros fármacos depresores), obstrucción de la vía aérea (cuerpos extraños, ahogamiento), trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC) (vasculares, traumáticos), traumatismos torácicos, etc. ■ Paro cardiaco. En esta situación, la anoxia tisular provoca un rápido deterioro de otros órganos vitales (cerebro), y por lo tanto se sigue de inmediato por el paro respiratorio. El paro cardiaco se asocia a trastornos del ritmo tales como: fibrilación ventricular (FV), asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP). En nuestro país, la incidencia de muerte súbita es de 26-38 x 100.000 habitantes y año. La causa más común es la enfermedad coronaria. En un estudio multicéntrico español, se estimó en 67.000, el número de Infartos Agudos de Miocardio (IAM) por año, de los que unos 15.000 fallecen antes de entrar en el hospital. Por otra parte, los accidentes, representan la primera causa de muerte en menores de 44 años, y el 80% de fallecimientos en la adolescencia. El 40% de los fallecidos por esta causa, lo hacen durante la primera hora y antes de llegar al hospital. 7.2. Concepto de RCP Consensuadamente se define RCP, como “el conjunto de pautas y maniobras, estandarizadas y de desarrollo secuencial, cuyo fin es primero sustituir y después reinstaurar la respiración y la circulación espontánea”. 7.3. Actuación de enfermería La actuación de enfermería ante una parada cardiorrespiratoria supone una situación de extrema emergencia, en la que no solamente la rapidez, sino también la sincronización, la protocolización y la aplicación de la técnica adecuada puede suponer la vida o la pérdida de la misma a una persona. Así denominamos cadena de supervivencia a una sucesión de circunstancias favorables que, de producirse, hacen mas probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia, y que incluyen la detección precoz de la situación y el inicio temprano de los tratamientos básico y especializado. Cada una de las acciones que se pueden llevar a cabo en situaciones de urgencia tiene, por separado, una eficacia limitada, y sólo su conjunto, realizadas ordenadamente y en el momento adecuado, ha demostrado mejorar el resultado obtenido, que no puede ser otro que el aumento de vidas salvadas. 37 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 El concepto Cadena de Supervivencia, engloba la secuencia de acciones que tienen que llevarse a cabo, lo más rápidamente posible, ante la sospecha de PCR. Como en toda cadena, su fuerza depende de la fuerza del eslabón más débil, y si un eslabón se rompe o se olvida, las posibilidades de supervivencia disminuyen, y la integridad neurológica del paciente, a largo plazo, puede verse afectada (Tabla 14). Tabla 14. Supervivencia en PCR Inicio RCP Básica Inicio RCP Avanzada Supervivencia < 4 minutos < 8 minutos 43% < 4 minutos 16 minutos 10% 8-12 minutos < 16 minutos 6% 8-12 minutos < 16 minutos 0% 12 minutos > 12 minutos 0% Los eslabones de la cadena de supervivencia se describen como: 1) Acceso precoz a un Servicio de Emergencias. • Se simboliza por un teléfono, como expresión de todos los elementos que componen este eslabón (112). • Asegurarse la seguridad del reanimador y el paciente • Prioridad en pedir ayuda para activar el Sistema. • Conocer a quién pedir ayuda, con la recomendación de un sólo número de teléfono de emergencias común a todo el país. • Servicio integral de Emergencias, que responda con los medios adecuados y en los tiempos requeridos. 2) Inicio de manera inmediata de las maniobras de RCP-Básica, para dar tiempo a la llegada de personal cualificado, que pueda iniciar una RCP-Avanzada, sin que se produzca la muerte definitiva. Esto conlleva al conocimiento de dichas técnicas por el mayor número posible de ciudadanos y justifica el énfasis de la universalización de su enseñanza. 3) Desfibrilación precoz, como única acción para revertir una Fibrilación ventricular (FV) o una Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), y restaurar un ritmo espontáneo. En la ultimas recomendaciones (recomendaciones 2010 del European Resuscitation Council), se hace mayor énfasis en el masaje cardiaco, como veremos más adelante. 38 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 La tecnología ha contribuido con la aparición de desfibriladores automáticos y semiautomáticos, que pueden ser utilizados por personal no altamente cualificado. 4) RCP-Avanzada precoz y Servicios de Medicina Intensiva, último eslabón, como expresión de la necesidad de estabilizar primero, y actuar sobre las causas que han desencadenado la situación de emergencia vital. 8. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA La reanimación cardiopulmonar básica o también llamada soporte vital básico (SVB), tiene como objetivo la oxigenación de emergencia, mediante el mantenimiento de la vía aérea permeable y de una ventilación y circulación eficaces, realizando esto, sin la utilización de ningún material. El SVB se compone de una serie de actuaciones que, si se realizan en los primeros minutos, son esenciales para la supervivencia de la víctima: ■ Rápido reconocimiento de la emergencia (infarto de miocardio, accidente cerebral vascular (ACV), pérdida de consciencia, etc.). ■ Petición de ayuda. ■ Actuaciones rápidas en caso de víctima con pérdida de consciencia, sobre todo, encaminadas a evitar la parada respiratoria y la cardiorrespiratoria. ■ En caso de parada respiratoria, realizar respiración artificial. ■ En caso de parada cardiorrespiratoria, realizar compresiones torácicas junto con respiración artificial. ■ Desfibrilación con un desfibrilador semiautomático (DESA), lo más precoz posible, en caso de víctima en FV o TV sin pulso. ■ Rápido reconocimiento y actuación frente a una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE). 8.1. Indicaciones del SVB ■ Parada Respiratoria (PR). Se considera PR cuando la respiración se interrumpe por completo, o bien cuando es totalmente inefectiva. Algunas de las causas de PR extrahospitalaria podrían ser las intoxicaciones por drogas/ fármacos, inhalación de humos y/o gases calientes, ahogamientos por inmersión, OVACE, electrocución, inconsciencia... 39 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Sería importante saber identificar rápidamente tanto la ausencia de respiración como su ineficacia, ya que, en cualquiera de estos casos, se debería establecer inmediatamente una vía aérea permeable y practicar respiración artificial para prevenir la PCR. ■ Parada Cardiorrespiratoria (PCR). En caso de PCR, la víctima no presenta pulso ni tampoco signos de circulación (respiración, tos o movimientos, todos ellos en respuesta a las ventilaciones de rescate suministradas inicialmente). Se debe tener en cuenta que en los estadios iniciales de una PCR, algunas víctimas pueden presentar respiraciones agónicas o esfuerzos por respirar (respiración agónica o boqueo), pero que no se corresponden con respiraciones efectivas. Según las últimas recomendaciones del ERC publicadas en el año 2010, a los reanimadores legos no se aconseja la toma de pulso, estos sólo valorarán la existencia o no de respiración y los signos de circulación, es decir movimientos, respiración, tos... En los profesionales está aconsejada tanto la valoración de los signos de circulación, como la toma de pulso. La PCR puede presentar los siguientes ritmos: FV/TV, asistolia y actividad eléctrica sin pulso. ■ Uso del DESA. Está demostrado que la manera más eficaz en caso de PCR que presente FV ó TV es la desfibrilación precoz. Por tanto, si a las maniobras de SVB le añadimos un DESA, mejoraremos la supervivencia de la víctima. Siempre que esté disponible y el reanimador esté entrenado, la utilización del DESA se considera, actualmente, como una actuación esencial que debe añadirse al SVB. Por tanto, es importante su enseñanza dentro de ese contexto. 8.2. Secuencia de actuaciones del SVB La secuencia es la que vemos en la figura, vamos a explicar detalladamente cada uno de los pasos (Figura 4). 8.3. Valorar contexto. Evaluar víctima Antes de acercarse a la víctima, el reanimador debe hacer rápidamente una valoración de la seguridad del lugar. Ya al lado de la víctima, se valorará el estado de consciencia y si el paciente responde a nuestros estímulos, agitando suavemente los hombros y preguntándole en voz alta si se encuentra bien. 40 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Valorar, a continuación, si tiene evidencia de algún otro tipo de lesiones. En caso de saber o sospechar que se trata de un suceso traumático, se movilizará a la víctima solamente si es necesario, para garantizar la seguridad o para practicar RCP. En estos casos, se debería movilizar la cabeza, el cuello y tronco de la víctima como un bloque, sin movimientos bruscos, solicitando ayuda para realizarlo en las mejores condiciones. En caso de que la víctima no responda, se debe enviar a alguien a que active al SEM. Figura 4. Soporte Vital Básico NO RESPONDE GRITAR PIDIENDO AYUDA ABRIR VÍA AÉREA ¿NO RESPIRA NORMALMENTE? 30 COMPRESIONES TORÁCICAS 2 RESPIRACIONES 30 COMPRESIONES 8.4. Activar el SEM Se solicitará ayuda activando al SEM, llamando al 112. En caso de que exista un sistema de respuesta rápida a emergencias en el lugar en el que nos encontremos o conozcamos la existencia de un DESA próximo (empresa, hospital, edificio, aeropuerto, etc.), deberíamos activarlo, ya que, probablemente responderá con mayor rapidez que el SEM. El reanimador debería procurar hacer la petición de ayuda sin abandonar a la víctima enviando a alguien a llamar. En caso de estar solo y tener que abandonar a la víctima, la petición de ayuda se realizará tras la comprobación de que el paciente no ventila, entonces se abandonará al paciente para ir a llamar, a menos que el reanimador sospeche que la causa 41 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 principal sea una alteración respiratoria (ahogamiento por inmersión, trauma, intoxicaciones, niños menores de 8 años), en cuyo caso, se realizará aproximadamente 1 minuto de RCP y después se irá a llamar. Cuando se llame al SEM, la persona debe estar lo más tranquila posible y preparada para dar la siguiente información en la medida de lo posible: ■ Qué ha sucedido. ■ Lugar de la emergencia (lo más exacto posible). ■ Cuántas víctimas necesitan ayuda. ■ Qué ayuda se les está dando. ■ Número de teléfono desde el que se llama. El operador del SEM le podrá solicitar cualquier otra información. En todo caso, el que llama no debería colgar hasta que el operador le indique que puede hacerlo. 8.5. Abrir la vía aérea Si la víctima está inconsciente, se debe determinar si respira adecuadamente. Cuando el tono muscular es insuficiente, la lengua y la epiglotis pueden obstruir la hipofaringe, la lengua es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente. Cuando se desplaza hacia delante el maxilar inferior, al estar la lengua unida a él, también se levanta ésta, alejándose de la pared posterior de la hipofaringe dejando pasar el aire y permeabilizando, por tanto, la vía aérea. Para valorar la respiración, el paciente debe estar en decúbito supino y con la vía aérea abierta utilizando las maniobras siguientes: ■ Maniobra de extensión de la cabeza con elevación del mentón: también conocida como maniobra frente-mentón. Para realizar esta maniobra se apoya una mano sobre la frente de la víctima, ejerciendo presión suficiente para llevar la cabeza hacia atrás. Los dedos de la otra mano se colocan sobre la parte ósea del mentón y ayudarán a elevar la mandíbula desplazando el mentón hacia delante. Para realizar la ventilación boca - boca, la nariz de la víctima debe pinzarse con los dedos de la mano que se encuentra apoyada en la frente. Si se va a realizar boca-nariz, se aplicará más fuerza con la mano del mentón para cerrar la boca y lograr una ventilación boca-nariz más efectiva. En caso de que la víctima tenga prótesis dentales, éstas sólo se retirarán si están flojas. 42 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 Maniobra de tracción de la mandíbula o Triple maniobra modificada: esta maniobra es la recomendada como alternativa cuando existe o se sospecha un trauma craneoencefálico o cervical. Se coloca una mano a cada lado de la cabeza y se apoyan los codos sobre la superficie en la que descansa la víctima para tratar de mantener la cabeza en posición neutra. A continuación, se sujetan los ángulos del maxilar inferior y elevan con ambas manos para desplazar la mandíbula hacia delante. Si se cierran los labios, se puede retraer el labio inferior con el pulgar. En caso de requerir ventilación boca-boca, mientras se mantiene la tracción de la mandíbula, se ocluirán las fosas nasales con la mejilla del reanimador. Se considera una técnica muy eficaz para apertura de vía aérea, pero representa una técnica agotadora y difícil para mantener una adecuada ventilación boca-boca. Sería útil poder contar con la ayuda de un segundo reanimador que conozca la técnica y pueda realizarla, mientras el otro hace la ventilación boca-boca ocluyendo la nariz con la pinza de sus dedos. Dada su complejidad no se realiza habitualmente, salvo por reanimadores expertos. ■ Tracción mandibular: sujetamos la frente del paciente, mientras con la otra mano introducimos el primer dedo en la boca sujetando lengua y mandíbula, el segundo dedo sujeta la parte inferior de la mandíbula, manteniendo esta posición, se tracciona de la mandíbula en sentido apical, arrastrando al mismo tiempo el suelo de la boca y la lengua, despejando de esta forma la hipofaringe. ■ Maniobra dedos-mentón: elevar el mentón con los dedos de una mano sin extender el cuello. Actualmente la más recomendada, ya que la anterior es complicada de realizar y tiene la posibilidad de producir movimientos no deseados. ■ Cánula orofaríngea o Guedel: se trata de una técnica para optimizar la apertura de la vía aérea cuando se va a utilizar la ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla. Una vez introducida, permite separar la base de la lengua de la hipofaringe, pudiendo obviar, si fuera necesario, cualquier movilización de la cabeza o cuello del paciente. Se trata de una cánula curva, en cuya colocación es importante elegir el tamaño correcto, que es aquel que va desde la comisura bucal hasta el ángulo de la mandíbula. La introduciremos con la concavidad hacia la nariz del paciente y girando posteriormente conforme se avanza hacia la orofaringe, hasta completar los 180º. En niños, se introduce directamente conforme luego queda alojada. 43 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 8.6. Ventilación ■ Valoración de la respiración. Para valorar la respiración, el reanimador coloca el oído cerca de la boca y la nariz de la víctima, mientras se mantiene la maniobra de apertura elegida. Para comprobar si la ventilación es efectiva, el reanimador mira si se eleva o desciende el tórax de la víctima, oye la entrada y salida de aire y siente su flujo. Esta valoración de la ventilación se deberá realizar en no más de 10 segundos. Si no hay movimientos torácicos y no existe flujo de aire, aunque el paciente presente respiración agónica, ésta no será efectiva y se considerará que la víctima no está respirando. En otras ocasiones, los pacientes que presentan esfuerzos evidentes por respirar, pueden recuperar la ventilación efectiva tan sólo con la apertura de la vía aérea. En cualquier caso, cuando se tengan dudas sobre la eficacia de la respiración, se procederá inmediatamente a iniciar las maniobras de RCP, comenzando con compresiones torácicas para continuar con la respiración artificial. El por qué del cambio en el orden de la secuencia se debe, entre otras causas, a que durante los primeros minutos después de una parada respiratoria el volumen de oxígeno en sangre permanece alto y por tanto la entrega del mismo a nivel miocárdico y cerebral se encuentra limitada fundamentalmente por la disminución del rendimiento cardiaco y no por la falta de oxígeno en los pulmones. Por consiguiente, la ventilación es inicialmente menos importante que las compresiones torácicas. Por otro lado, los estudios estadísticos demuestran que frecuentemente los rescatadores “involuntarios” no desean realizar ventilaciones boca-a-boca por miedo a las infecciones, de ahí el énfasis en la prioridad de las compresiones frente a la ventilación. Se ha comprobado que mantener la vía aérea abierta y permeable durante la realización de las compresiones torácicas, permite la entrada de pequeños volúmenes de aire durante el retroceso pasivo del tórax que, aún no consiguiendo la misma eficacia que la ventilación artificial, al menos elevan la probabilidad de supervivencia en la víctima. ■ Posición de recuperación. Esta posición se utiliza con las personas que están inconscientes, pero que respiran y tienen pulso. Cuando una víctima está inconsciente pero tiene una respiración espontánea efectiva, a veces, la vía aérea se puede llegar a obstruir por la lengua, vómitos, moco o sangre. Para evitar la obstrucción y la broncoaspiración, se debe colocar a la víctima en un decúbito lateral estable, que permita mantener la permeabilidad de la vía aérea, y drenar líquidos de la boca, con un apoyo estable y una buena alineación corporal. Para ello, existen numerosas posiciones, pero se podrá elegir cualquiera de ellas teniendo en cuenta los siguientes principios: 44 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 • Posición decúbito lateral con cabeza en declive para permitir el libre drenaje de líquido. • Posición estable. • Que evite cualquier presión sobre el tórax que pueda dificultar la respiración. • Debería ser posible girar a la víctima de lado y ponerla en decúbito supino de una manera fácil y segura, con cuidado de no producir o agravar lesiones, protegiendo la columna. • Debe permitir una buena observación y un fácil acceso a la vía aérea. • Por último, la posición elegida no debe causar, por sí misma, lesiones en el paciente. Si se sospecha causa traumática, se debe movilizar a la víctima sólo si no es posible mantener abierta la vía aérea de otra manera (por ejemplo si el reanimador debe abandonar a la víctima para pedir ayuda) o si se requieren maniobras de RCP. En un paciente en posición de recuperación debe ser estrictamente controlada la vía aérea, la respiración, el pulso y la perfusión del brazo que queda bajo el cuerpo (girando a la víctima hacia el lado opuesto cada 30 minutos). Figura 5. Posición lateral de seguridad 45 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 Respiración boca-boca. Es una manera fácil, rápida y eficaz de ventilar/oxigenar al paciente, utilizando el aire espirado por el reanimador que contiene entre un 16-18% de oxígeno y así poder suplir temporalmente las necesidades de la víctima. Para realizar la ventilación boca-boca, se debe: • Mantener abierta la vía aérea de la víctima (con la maniobra adecuada). • Ocluir la nariz con el pulgar y el índice de la mano colocada sobre la frente (en caso de utilizar la maniobra frente-mentón) o con la mejilla (en el caso de la maniobra con tracción de la mandíbula). • Inhalar profundamente y colocar los labios del reanimador alrededor de la boca de la víctima procurando el mejor sellado posible. • Suministrar respiraciones lentas (cada una de ellas con una duración de 1 segundo). • Asegurarse de que el tórax se expande con cada insuflación, comprobando de esta manera la efectividad de las ventilaciones. Una complicación frecuente durante la ventilación artificial es la distensión gástrica con los problemas que conlleva de regurgitación, aspiración y restricción de los movimientos respiratorios. La distensión gástrica se produce cuando la presión esofágica supera la presión de apertura del esfínter esofágico inferior (EEI), abriéndose éste y permitiendo el paso del aire insuflado dentro del estómago y no dentro de los pulmones. Al existir una relajación del EEI durante la PCR, esta complicación se hace más frecuente. Para evitarla, se debe disminuir el volumen corriente (alrededor de 6-7 ml/ Kg); con volúmenes inferiores, aunque redujesen el riesgo de distensión gástrica, serían incapaces de mantener una saturación arterial de oxígeno adecuada, a menos que se administre oxígeno suplementario. Si algún intento de ventilar a la víctima no es eficaz, se debe recordar que la causa más probable es un defecto en la apertura de la vía aérea, por tanto, se volverá a realizar la maniobra utilizada y a reintentar la ventilación. Si aún así, la víctima sigue sin poder ser ventilada, deberán practicarse las maniobras para liberar una OVACE en víctima inconsciente como se verá más adelante. Pero si el reanimador es lego, en lugar de dichas maniobras, deberá realizar compresiones torácicas como método para liberar dicha OVACE. ■ Ventilación con dispositivo bolsa-mascarilla. Estos dispositivos consisten en una bolsa y una válvula anti-retorno que va unida a una mascarilla facial. Es el método más usual para optimizar la ventilación artificial utilizado por los SEM o en los hospitales. Se debe emplear combinándolo con alguna de las 46 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 maniobras de apertura de vía aérea. Es muy eficaz su utilización acompañada de una cánula orofaríngea. La mayoría de estas unidades bolsa-mascarilla para adultos que existen tienen un volumen de aproximadamente 1.600 ml, que resulta más que suficiente para la ventilación de un adulto, siempre que exista un buen sellado de la mascarilla con la cara del paciente. Este suele ser el principal problema con este dispositivo, aunque se puede aumentar su eficacia cuando se utiliza este método con 2 reanimadores, uno creando un buen sello con la mascarilla y otro comprimiendo la bolsa lentamente. Este método permite la utilización de volúmenes corrientes bajos, ya que se puede utilizar con oxígeno suplementario, de esta manera se disminuye tanto el riesgo de distensión gástrica como sus posibles complicaciones. Este dispositivo es capaz de proporcionar altas concentraciones de oxígeno cuando va unido a un reservorio donde éste se va acumulando, pudiendo llegar a alcanzar porcentajes cercanos al 100%, siempre que exista un buen sellado y se utilicen altos flujos de oxígeno. En caso de no utilizar dicho reservorio, pero usando oxígeno suplementario a un flujo entre 8-12 l/min., se podrían alcanzar porcentajes entorno al 40-50%, pudiendo utilizar entonces un volumen corriente entre 6-7 ml/Kg o aproximadamente 400-600 ml. Si no se dispone de oxígeno suplementario, la proporción de oxígeno suministrado entonces al paciente será de 21%, y el volumen corriente recomendado pasará a ser como el de la ventilación boca-boca, es decir, 10 ml/Kg, 700-1000 ml en 1 segundo. Actualmente se aconseja mantener un volumen corriente de 6-7 ml/Kg sea cual sea la concentración de oxígeno de la que se disponga, para evitar la distensión gástrica. ■ Técnica de ventilación con bolsa-mascarilla. Está técnica necesita de un correcto entrenamiento previo: • Aplicar la mascarilla a la cara con una mano, se puede utilizar el puente nasal como guía para la posición correcta . • Colocar el tercero, cuarto y quinto dedo a lo largo de la parte ósea de la mandíbula. • El pulgar y el índice de la misma mano irán sobre la mascarilla para comprimir y lograr un buen sellado. • Se debe mantener la extensión de la cabeza y la tracción de la mandíbula como método para permeabilizar la vía aérea. 47 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 • Comprimir la bolsa con la otra mano. • Observar que el tórax de la víctima se expande (técnica correcta). • Suministrar cada ventilación en 1 seg (o entre 1 y 2 segundos cuando se utilizan volúmenes corrientes más bajos pero con oxígeno suplementario). • Es esencial mantener un sello lo más hermético posible durante la administración de las respiraciones. Presión cricoidea. La presión cricoidea ó maniobra de Sellick consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides de la víctima inconsciente. Con esta presión se desplaza la tráquea hacia atrás y, por ende, también el esófago contra las vértebras cervicales. En SVB, esta maniobra es muy útil para prevenir la distensión gástrica y sus complicaciones durante la ventilación con presión positiva en víctimas inconscientes. La presión cricoidea sólo se realizará en pacientes inconscientes. Para hacerla correctamente, se necesita de un segundo reanimador extra, dedicado sólo a esta técnica y siempre que no necesite ayudar en la ventilación artificial, compresiones torácicas o en la desfibrilación. La técnica consiste en: ■ • Localizar el cartílago tiroides (nuez de Adán) con el dedo índice. • Deslizar el dedo índice hasta la base del cartílago tiroides y palpar el anillo horizontal prominente que hay debajo (cartílago cricoides). • Con la punta del pulgar y el índice, presionar firmemente el cartílago cricoides hacia atrás. Respiración artificial en PR y en PCR • En caso de PR, sólo se practicará ventilación artificial alrededor de 10-12 veces por minuto (1 respiración cada 5 segundos). • En caso de PCR, se efectuarán compresiones y ventilaciones (30 compresiones y 2 ventilaciones), tanto en situaciones de uno ó 2 reanimadores. • El reanimador que practica la compresiones torácicas deberá hacer una pausa cada 30 compresiones para suministrar (o permitir que el segundo reanimador suministre) las 2 ventilaciones. 48 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia • Tema 1 Después de estas 2 ventilaciones se debe reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas. Se mantendrá esta sincronización hasta que el paciente sea intubado, en este caso, no será necesario hacer pausa durante las compresiones para ventilar, sino que compresiones y ventilaciones llevarán su propio ritmo independiente. 8.7. Circulación ■ Valoración de la circulación. Para el reanimador lego, la evaluación de los signos de circulación se realizará de la siguiente manera: • Verificar si hay signos de circulación: – Ver, oír, sentir si existe respiración normal o tos. – Inspeccionar rápidamente a la víctima para detectar cualquier signo de movimiento. • Si la víctima no está respirando normalmente, no tose ni se mueve, iniciar inmediatamente las compresiones torácicas o conectar un DEA si se dispone de él. • La evaluación de la circulación, al igual que la de la respiración, no debe tomar más de 10 segundos. En cuanto a los profesionales: ■ • Deben evaluar tanto los signos de circulación (tos, respiración normal, movimientos), como el pulso. • Si no existe seguridad de que haya circulación, se iniciarán inmediatamente las compresiones torácicas o se conectará un DEA si está disponible. • Para la verificación del pulso en los adultos, los profesionales sanitarios normalmente utilizan la palpación del pulso carotídeo. • Como alternativa, se puede palpar el pulso de la arteria femoral. Compresiones torácicas. Consiste en la aplicación seriada y rítmica de presión sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones son capaces de generar flujo sanguíneo al aumentar la presión intratorácica o comprimir directamente el corazón. Al utilizar las compresiones torácicas junto con las respiraciones artificiales, la sangre circula hacia los pulmones, saliendo de ellos con una oxigenación suficiente como para mantener la oxigenación del cerebro y otros órganos vitales durante varios minutos, hasta que se puede practicar la desfibrilación o el SVA. 49 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Se recomienda una frecuencia de compresión de aproximadamente 100 por minuto. Una relación compresión-ventilación de 15:2, da como resultado alrededor de unas 64 compresiones/min. Y una de 5:1, obtendrá como resultado unas 50 compresiones/min, de ahí que las nuevas recomendaciones publicadas por el ERC aconsejen la relación 30:2. Estudios actuales han demostrado la evidencia de una mejor supervivencia en víctimas adultas en PCR cuando se practican un número más alto de compresiones torácicas, aunque reciban menos ventilaciones por minuto. Se ha visto que durante la PCR, la presión de perfusión coronaria aumenta gradualmente con la práctica de compresiones torácicas consecutivas. Esta presión es más alta después de 30 compresiones ininterrumpidas, que después de 15 ó 5. Estas son las razones por las que se recomienda una relación de 30 compresiones y 2 ventilaciones, tanto para 1 como para 2 reanimadores en víctimas adultas hasta que se aísla la vía aérea mediante intubación, en este caso no existirá ya sincronización, permitiendo ir de una manera independiente tanto las compresiones torácicas como las ventilaciones. ■ Compresiones torácicas. Posición correcta de la víctima. La víctima debe estar en posición horizontal, decúbito supino. No se debe elevar la cabeza por encima del corazón, ya que, aunque realicemos correctamente las compresiones torácicas, el flujo sanguíneo cerebral se verá disminuido, aún más, o llegará a desaparecer. La víctima debe situarse sobre una superficie plana, lisa y dura. En caso de no poder ser retirada de la cama, se colocará una tabla u otra superficie rígida que abarque todo el ancho de la cama bajo la espalda de la víctima, para evitar disminuir la eficacia de la compresión torácica. ■ Compresiones torácicas. Posición correcta de las manos. Para una posición correcta se debe identificar la mitad inferior del esternón. Para ello, se pueden utilizar las siguientes técnicas: • El reanimador podrá utilizar 2 ó 3 dedos de la mano más próxima a los pies del paciente para localizar el borde costal inferior de su lado. • Después desplazará los dedos de la primera mano hacia arriba por la caja torácica, hasta la escotadura donde las costillas se unen con la parte inferior del esternón (apéndice xifoides). • Se colocará el talón de la segunda mano sobre la mitad inferior del esternón. 50 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 • La primera mano se colocará sobre la segunda de manera que queden paralelas debiendo procurar que la fuerza se ejerza sobre el eje longitudinal del esternón, disminuyendo la probabilidad de fracturas costales. • Los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero siempre separados del tórax. En las nuevas recomendaciones del ERC publicadas en 2010, se aconseja enseñar a los rescatadores a colocar las manos directamente en el centro del pecho (tórax), en lugar de perder el tiempo con el método tradicional anteriormente descrito, con el único objetivo de simplificar las maniobras y aumentar la rapidez en la actuación. ■ Compresiones torácicas. Técnica de compresión correcta • Los codos deben estar fijos y los brazos extendidos. Se debe procurar ejercer la fuerza para que cada compresión torácica se ejerza directamente sobre el esternón. • Las compresiones deben deprimir el esternón entre 4-5 cm, si se trata de un adulto de tamaño normal. • Se debe liberar la presión torácica para permitir que la sangre circule hacia el tórax y el corazón. La presión se debe liberar completamente y así permitir que el tórax recupere su posición normal después de cada compresión (aunque las manos del reanimador deben seguir en contacto con el esternón de la víctima para mantener la posición correcta). La frecuencia debe ser de 100 por minuto. • Las perfusiones cerebral y coronaria han resultado efectivas cuando se asigna el 50% del ciclo a la fase de compresión y el otro 50% a la fase de relajación torácica. • En los últimos 20 años, se han realizado investigaciones sobre distintas técnicas y dispositivos para aumentar el flujo sanguíneo durante la RCP, tales como el chaleco neumático, la RCP con compresiones abdominales intercaladas (RCP-CAI), la RCP por compresión- descompresión activa (RCPACD), la RCP-ACD con válvula de impedancia inspiratoria (que impediría la entrada de aire en los pulmones durante el período de descompresión activa, dejando ese volumen para que lo ocupe la sangre y mejorando la precarga), etc. Son todos ellos dispositivos y técnicas que no han conseguido aún desplazar a la compresión torácica estándar (Figura 6). 51 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Figura 6. Compresiones torácicas. Técnica de compresión correcta 8.8. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (ovace) en el adulto ■ ■ Reconocimiento de una OVACE. Un cuerpo extraño puede causar una obstrucción total o parcial de la vía aérea: • Si se trata de una obstrucción parcial y la víctima es capaz de respirar, estará consciente y tosiendo. Durante esta situación, se debe alentar a la víctima para que siga tosiendo y haciendo esfuerzos para respirar. En este punto, el reanimador debe permanecer al lado de la víctima pero sin interferir con sus intentos de expulsar el cuerpo extraño. Si continúa este estado, activar inmediatamente al SEM. • Tanto si la víctima presenta una obstrucción total de la vía aérea, como si es incapaz de toser y presenta una importante dificultad respiratoria, se deberá preguntar a la víctima si se está ahogando, si la víctima es incapaz de hablar, esto indicará que existe una obstrucción completa y se debe actuar rápidamente. En caso de no ser liberada dicha obstrucción, la saturación de oxígeno de la víctima descenderá rápidamente y perderá la consciencia. Víctima consciente. Golpes interescapulares. Aplicar cinco palmadas en la espalda del paciente de la siguiente forma: • Sitúese al lado y ligeramente detrás de la víctima. 52 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ ■ Tema 1 • Sujétele el pecho con una mano y reclínele hacia delante, de manera que cuando el cuerpo extraño se mueva salga fuera de la boca en lugar de bajar aún más por la vía aérea. • Aplique hasta cinco palmadas fuertes entre los omóplatos con el talón de la mano que se encuentra libre. • Compruebe con cada palmada si se ha aliviado la obstrucción, evitando así tener que dar las cinco. Si a pesar de ello la situación no ha mejorado, se debe comenzar con las compresiones abdominales, es decir la conocida maniobra de Heimlich que se describe a continuación. Víctima consciente. Maniobra de Heimlich • Situarse tras la víctima. • Rodearla con los brazos. • Cerrar el puño de una mano y poner la parte del pulgar contra el abdomen de la víctima, en punto medio de la línea que une el ombligo y el apéndice xifoides. • Agarrar el puño con la otra mano y realizar un rápida presión contra el abdomen, dirigiendo la fuerza hacia dentro y hacia arriba. • Repetir las compresiones hasta que expulse el objeto o hasta que la víctima pierda la consciencia. • En caso de estar solo, activar el SEM cuando la víctima haya perdido la consciencia. • En el caso de un reanimador lego, cuando la víctima pierda la consciencia, se recomienda comenzar con intentos de RCP. • En el caso de un profesional sanitario, se procederá como sigue a continuación. Víctima inconsciente. Secuencia de actuaciones para el profesional sanitario • Colocar a la víctima con cuidado en el suelo en decúbito supino. • Activar el SEM en caso de que no se haya hecho anteriormente o enviar a alguien para que lo active. • Comience la RCP, es decir, 30 compresiones torácicas para continuar con 2 ventilaciones. Las compresiones torácicas deben realizarse en toda víctima atragantada que se encuentra inconsciente, a pesar de que el pulso carotídeo se mantenga presente. 53 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 • Se debe evitar el barrido digital a ciegas, retirando el material sólido de la boca solamente cuando pueda ser visto, pues según estudios recientes, el empleo de esta técnica ante obstrucciones de la vía aérea no visibles pueden provocar daños, tanto en la víctima como en el reanimador. • Abrir la vía aérea para intentar ventilar, si el aire no entra (el pecho de la víctima no se eleva), volver a realizar la maniobra y ventilar de nuevo. • Si a pesar de los intentos anteriores, el aire sigue sin entrar, realizar maniobra de Heimlich situándose a horcajadas sobre las piernas del paciente y realizando compresiones subdiafragmáticas con el talón de una mano en el punto medio de la línea que une el ombligo con el apéndice xifoides, se pondrá la otra mano sobre la primera y realizarán hasta un total de 5 compresiones hacia arriba y hacia adentro (solamente en personal entrenado y con experiencia, para evitar alteraciones traumáticas en las vísceras abdominales). • Repetir la secuencia de elevación de la mandíbula junto con la lengua, barrido digital, intento y reintento de ventilación y maniobra de Heimlich hasta que se produzca la liberación de la obstrucción y el pecho se eleve en los intentos de ventilación o hasta que se disponga de métodos avanzados (solamente en personal entrenado y con experiencia). • Esta secuencia se repetirá hasta que la obstrucción se solucione. En ese instante se deberá comprobar si la víctima respira o no, si lo hace mantenerla en posición lateral de seguridad (PLS), reevaluando la situación hasta que los SEM acudan al lugar y si no, continuar con las maniobras de RCP. • Si se disponen de unas pinzas de Magill, sólo se deben utilizar en caso de que el cuerpo extraño sea visible. Para permitir una visualización directa se podría utilizar un laringoscopio o un depresor lingual. Si la víctima ha sido encontrada inconsciente por el profesional sanitario Si se encuentra a una persona inconsciente y se desconoce la causa, se recomienda la siguiente actuación: • Activar el SEM en la secuencia adecuada dentro de la valoración ó enviar a alguien para que lo active. • Comenzar con las maniobras de RCP. • Cada dos minutos reevaluar al paciente y comprobar la salida del cuerpo extraño. 54 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ Tema 1 Situaciones especiales • Auto-Heimlich. La víctima deberá poner las manos como se ha señalado anteriormente en la maniobra de Heimlich para víctima consciente, y hacer compresión sobre su propio abdomen hacia arriba y hacia adentro con movimientos rápidos. Si no resulta, la propia víctima debería comprimirse el abdomen de una manera rápida sobre cualquier superficie, como el respaldo de una silla o el lateral de una mesa. • Compresiones torácicas en víctimas conscientes obesas o embarazadas. En el caso de una víctima embarazada la maniobra de Heimlich se desecha para evitar posibles daños al feto, sustituyéndola por las compresiones torácicas. En el caso de los obesos, el problema de la realización de la técnica de Heimlich es la dificultad que experimenta el rescatador para poder abarcar con el perímetro de sus brazos a una persona con un abdomen demasiado prominente y poder por tanto, realizar la maniobra con seguridad y eficacia, por lo que al igual que en la mujer embarazada se sustituye por las ya consabidas compresiones torácicas. 9. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA La reanimación cardiopulmonar avanzada o también llamada soporte vital avanzado (SVA), se denomina al conjunto de medidas terapéuticas cuyo objetivo es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria, y no se limita, como el soporte vital básico en la mayoría de los casos, a la sustitución precaria de las funciones respiratoria y circulatoria, sino que persigue además el restablecimiento de su actividad espontánea. El logro de tal objetivo exige disponer de instrumental adecuado y de personal entrenado en la aplicación de las técnicas especificas. En el presente capitulo se expone, de forma esquemática, cómo se ordena el conjunto de medidas terapéuticas que deben aplicarse para resolver la parada cardiorrespiratoria, en función de la variedad electrocardiográfica con la que tenga lugar la ausencia de actividad circulatoria. Existen cuatro variedades electrocardiográficas: ■ Fibrilación ventricular. ■ Taquicardia ventricular sin pulso. ■ Actividad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica. ■ Asistolia. 55 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 9.1. Clasificación de las intervenciones terapéuticas en RCP y Cuidados Cardiacos de Emergencia ■ Clase I. Intervenciones que son siempre aceptables, de probada seguridad y definitivamente útiles. ■ Clase IIa. Intervenciones aceptables, seguras y útiles. Consideradas como intervención de elección. ■ Clase IIb. Intervenciones aceptables, seguras y útiles. Consideradas como intervención alternativa u opcional (Figura 7). ■ Clase Indeterminada. Intervenciones que pueden ser recomendadas, pero no existen evidencias suficientes, se necesitan más estudios. Son intervenciones prometedoras. No son perjudiciales. ■ Clase III: Intervenciones inaceptables. No existen evidencias de beneficio. Pueden ser perjudiciales. El comienzo del SVA ha de ser con los pasos del SVB: ■ Valoración de la situación. ■ Valoración de la consciencia. ■ Apertura de la vía aérea. ■ Valoración de la ventilación. ■ Valoración de la circulación. ■ Si no signos de circulación: compresiones torácicas y ventilaciones. ■ Si no hay respiración espontánea pero sí circulación, realizar sólo ventilaciones. 9.2. Colocar desfibrilador/monitor: valorar el ritmo Una vez finalizados los pasos de SVB, se utilizará el monitor/desfibrilador para valorar rápidamente el ritmo que presente la víctima. Para mayor rapidez de monitorización y desfibrilación se deben utilizar las palas del aparato. 56 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Figura 7. Algoritmo SVA en adultos Inconsciente ? Abrir vía aérea Buscar signos de vida Llamar equipo de reanimación RCP 30:2 Hasta desfibrilador/monitor conectado Valorar ritmo DEA No desfibrilable (AESP/Asistolia) Desfibrilable (FV/TV sin pulso) Durante RCP: 1 descarga 150-360 J bifásico 0 360 J monofásico • Corregir causas reversibles. • Comprobar posición electrodos y contacto • Realizar/verificar acceso IV vía aérea y oxígeno. Inmediatamente Iniciar RCP 30:2 durante 2 min • Dar ininterrumpidas compresiones cuando la vía aérea esté aislada. • Dar adrenalina cada 3-5 min. • Considerar amiodanona, atropina, magnesio. Inmediatamente Iniciar RCP 30:2 durante 2 min Causas Reversibles Neumotorax a tensión Taponamiento cardiaco Tóxicos Trombosis (coronaria o pulmonar) Hipoxia Hipovolemia Hipo/Hiperkalemia/metabólicos Hipotermia 57 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia 9.2.1. ■ ■ Tema 1 Ritmo FV/TV sin pulso Si la PCR se produce en el medio extrahospitalario u hospitalario, el personal asistencial es sanitario y es secundaria a una FV o TVSP: • No presenciada: iniciar 2 minutos de RCP, es decir, unos “5 ciclos” de 30:2, antes de desfibrilar. • Presenciada: no pierda el tiempo y... ¡DESFIBRILE!… Estrategia de desfibrilación. • Ante un ritmo desfibrilable, es decir FV o TVSP, administre una única descarga, no reevaluando a continuación el ritmo ni el pulso y comience con 2 minutos de RCP, 30:2. • Se recomiendan las siguientes descargas: – Desfibriladores bifásicos: primera descarga entre 150-200 J; segunda descarga y sucesivas entre 150-360 J. – Desfibriladores monofásicos: Primera descarga y sucesivas de 360 J. ■ Cuando la FV es de “grado fino”, pudiendo confundirse con una “asistolia”, no pierda el tiempo en desfibrilar y comience con maniobras de RCP Básica. ■ Administrar 1 mg de Adrenalina en bolo, después de la segunda descarga y a partir de este momento, cada 3-5 minutos mientras se mantenga la situación de PCR. ■ Administrar 300 mg de Amiodarona en bolo si persiste, después del tercer choque o descarga, para continuar con 150 mg, también en bolo en el caso de FV/TVSP refractaria o recurrente. Finalmente, si se precisa, iniciar una perfusión de 900 mg en 24 h (se entiende que este último tratamiento se realizará el en medio hospitalario y siempre y cuando el paciente haya salido de la PCR). ■ En el caso de no disponer de Amiodarona, se puede emplear como sustituto la Lidocaína a dosis iniciales de 1mg/Kg en bolo, siempre y cuando no se haya administrado con anterioridad Amiodarona. No se deben superar dosis de 3 mg/Kg/hora. 9.2.2. Ritmo no FV Si el ritmo que aparece en el monitor se trata de una no FV, existen dos posibilidades, que se trate de una asistolia ó de una actividad eléctrica sin pulso (AESP), en este último caso, los reanimadores deberían inmediatamente volver a valorar el pulso para asegurarse de que dicho ritmo no está produciendo circulación espontánea. 58 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 En este caso de no FV, se comenzarán las maniobras de RCP y se mantendrán durante aproximadamente 2 minutos, en el transcurso de los cuales se procederá a completar los pasos del cuadro 5, 6 (aislamiento de la vía aérea, acceso venoso, adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos...). 9.3. Intervenciones en el SVA Durante la RCP también hay que obtener/comprobar vía aérea segura y obtener/ comprobar vía venosa. Durante este período, los reanimadores deben completar númerosas tareas. Las intervenciones más importantes de SVA serían: ■ ■ Aislar la vía aérea • Preferiblemente mediante intubación traqueal, según equipamiento y entrenamiento. • Alternativas serían la mascarilla laríngea (IIb) o el combitube (IIb). • Es importante confirmar la posición del tubo endotraqueal mediante auscultación, detector esofágico (IIb), detector de End Tidal CO2 (clase IIa). • Después de la comprobación se procederá a asegurar el tubo para evitar su movilización o la extubación. • Confirmar ventilación y oxigenación mediante la monitorización de la ETCO2 y de la SpO2. (También se puede utilizar la ETCO2 como medida indirecta del Gasto Cardiaco, para monitorizar la efectividad de las compresiones torácicas y, por tanto, decidir el cambio de reanimador y también para decidir la presencia o no de circulación en la AESP cuando se tiene dudas con la toma de pulso). Obtener un vía venosa • Administrando las drogas adecuadas según el ritmo. • La vías periféricas son de primera elección (más rápidas, menos complicaciones y no necesitan la interrupción de las compresiones torácicas), aunque necesitan entre 1-2 minutos para que la medicación administrada llegue a la circulación central. Se deben administrar las drogas rápidamente a través de la vía venosa periférica, seguidas de un bolo de 20 ml de fluidos intravenosos y elevar la extremidad durante 10-20 segundos. • Si el paciente está intubado y aún no se ha podido conseguir una vía venosa, se puede acudir a la vía endotraqueal para la rápida administración de la adrenalina. 59 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia ■ ■ Tema 1 – A través de la vía endotraqueal se pueden administrar adrenalina, atropina y lidocaína a 2-3 veces la dosis intravenosa recomendada y diluida en 10 ml de suero salino 0,9% o fisiológico o de agua destilada. El agua aumenta la absorción traqueal con respecto al suero salino, pero también tiene efectos adversos sobre la PaO2. – Se debe pasar un catéter a través del tubo endotraqueal, parar las compresiones torácicas, introducir la medicación rápidamente, administrar seguidamente varias insuflaciones rápidas para crear un aerosol que se absorba más rápidamente y, por último, reanudar las compresiones torácicas. FV/TV resistente a los choque iniciales: adrenalina o vasopresina. Administrar 1 mg en bolo, después del la segunda descarga y a partir de este momento, cada 3-5 minutos mientras se mantenga la situación de PCR, a continuación comenzar con las maniobras de RCP (30:2) durante 2 minutos, para posteriormente, si el ritmo no ha variado, proceder a nueva desfibrilación. Este ciclo se mantendrá mientras no exista variación del ritmo. Se recomienda la utilización de 2 vasopresores: adrenalina o vasopresina: • Adrenalina: (Clase Indeterminada). Se debe administrar 1 mg cada 3-5 minutos y siempre después de realizar si fuera preciso la desfibrilación (1 solo choque), para a continuación reanudar las maniobras de RCP. Si estas dosis no tienen éxito, se considera aceptable pero no se recomienda las altas dosis de adrenalina (hasta 0,2 mg/Kg). • Vasopresina: (Clase Indeterminada) Recomendada solamente en caso de FV/TV, ya que no existen evidencias de que recomienden su utilización en caso de asistolia o AESP. La dosis recomendada es de 40 UI vía intravenosa una sola vez. En caso de no obtener respuesta, a los 5-10 minutos después de dicha dosis, se deberá continuar con adrenalina 1 mg. Ritmos no FV. Asistolia y Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). En este tipo de pacientes, se recomienda la administración de adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos junto con RCP, manteniéndose así mientras continúe la no FV. La adrenalina en este caso también se considera clase indeterminada, y tampoco las altas dosis están recomendadas. • Bicarbonato Sódico: – Se debe administrar a dosis de 1 mEq/Kg (1 ml/Kg en caso de solución de Bicarbonato 1M) como dosis inicial. 60 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia – En la medida de lo posible, la utilización de bicarbonato debe ser guiada por el déficit de base, calculado mediante determinación de gases sanguíneos. – La administración de bicarbonato es: - Clase I en caso de hiperkaliemia conocida. - Clase IIa en caso de: • Tema 1 - Acidosis conocida. - Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. - Intoxicación por aspirina (para alcalinizar la orina). Clase IIb en caso de pacientes en PCR prolongada intubados y ventilados. Atropina: – Recomendada solamente en caso de asistolia y de AESP. – Sobre todo en AESP con una frecuencia < 60 lpm. – Dosis recomendada: 1mg repetible cada 3-5 minutos o como dosis única de 3 mg, siempre que persista dicho ritmo. La dosis vagolítica máxima es de aproximadamente 3 mg (0,04 mg/Kg). • Antiarrítmicos: están recomendados en caso de FV/TV sin pulso y son clase indeterminada o clase IIb. • Amiodarona: (Clase IIb). • – Es el antiarrítmico de elección en caso de FV/TV sin pulso. – Dosis recomendada 300 mg IV en bolo rápido diluidos en 20- 30 ml de suero salino o glucosado. – En caso de mantenerse la FV/TV sin pulso, se puede considerar una segunda dosis de 150 mg. – Finalmente si se precisa, iniciar una perfusión de 900 mg en 24 h. – Dosis máxima acumulativa de 2,2 g en 24 horas. Lidocaína: (Clase Indeterminada). – Dosis de 1 a 1,5 mg/Kg en bolo. – Si la FV/TV sin pulso continúa, considerar repetir en 3-5 minutos, pero a dosis de 0,5-0,75 mg/Kg. 61 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia • • – La dosis total no debe exceder de 3 mg/Kg. – La dosis más agresiva (1,5 mg/Kg) es la recomendada en caso de PCR. – En el caso de restaurarse la circulación espontánea tras una PCR, y como método profiláctico, sería útil la utilización de una infusión del agente antiarrítmico que esté relacionado con dicha restauración del ritmo estable. (Clase Indeterminada). En el caso de la lidocaína se podría utilizar una infusión continua de 1 a 4 mg/Kg. Sulfato de Magnesio: – Dosis recomendada: 1 a 2 mg en TV polimórfica (Torsades de Pointes torsada de puntas) – Una hipomagnesemia puede precipitar una FV refractaria. La deficiencia de Mg debe ser corregida con Sulfato de Mg a dosis de 1-2 mg diluidos en 100 ml de glucosado al 5% administrado en 1-2 minutos. – En la FV refractaria a choques, administrar una dosis inicial de 2 g disueltos en SG al 5% a pasar en 1-2 minutos, pudiendo repetir pasados unos 10-15 min. – Si fuera necesario se puede mantener una perfusión de 20 mg/min durante 48 horas. Procainamida: – • ■ Tema 1 30 mg/min en la FV refractaria (máxima dosis de 17 mg/Kg). La dosis inicial I.V. varía de 0,2 a 1 gr, realizándose en bolo lento (100mg en 1 min, aproximadamente), que se puede repetir cada 5 minutos, hasta conseguir el efecto deseado o llegar a la dosis máxima de 1 gr. Si se desea realizar el tratamiento en perfusión continúa emplear SG al 5%, para constituir la dilución. Marcapasos externo transcutáneo (MET): – Para ser efectivo debe ser utilizado precozmente (sobre todo en la AESP lenta) en combinación con la terapia farmacológica. – La evidencia no soporta la recomendación rutinaria del MET en caso de asistolia. Buscar y corregir las causas potencialmente reversibles. El éxito de la FV/TV sin pulso depende en gran medida de la desfibrilación, independientemente de otras intervenciones. Pero, en el caso de la asistolia y de la AESP, 62 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 sin embargo, la recuperación espontánea de pulso depende casi por completo de que se reconozca y trate la causa potencialmente reversible. La mejor actitud ante una víctima en PCR por AESP es buscar las posibles causas y tratarlas precozmente. A menudo, se pueden sospechar las causas teniendo en cuenta la amplitud del QRS y la frecuencia de la AESP. • • • AESP de complejo ancho, podría sugerir: – Severa hiperkaliemia. – Hipotermia. – Hipoxia. – Acidosis preexistente. – Intoxicaciones por drogas. AESP lentas y de complejo ancho: – Sobredosis de antidepresivos tricíclicos. – Intoxicación por beta-bloqueantes. – Intoxicación por bloqueantes de los canales del calcio. – Intoxicación por digital. AESP rápidas y de complejo estrecho, podrían indicar un corazón relativamente normal que está respondiendo a: – Severa hipovolemia. – Infecciones. – Embolismo pulmonar. – Taponamiento cardiaco. Se consideran las siguientes causas potencialmente reversibles: • 5 “H”: – Hipovolemia. – Hipoxia. – Hidrogenión o Acidosis. – Hiper-hipokaliemia, otras causas metabólicas. – Hipotermia. 63 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia • Tema 1 5 “T”: – Tabletas (intoxicación por drogas). – Taponamiento cardiaco. – Tensión Neumotórax. – Trombosis coronaria (IAM). – Trombosis pulmonar (TEP). 9.4. Cuándo cesar en los intentos de reanimación extrahospitalaria Se deben parar los esfuerzos de resucitación de un paciente que se encuentra en asistolia confirmada y persistente cuando el equipo de resucitación: ■ Haya proporcionado al paciente una adecuada RCP básica. ■ Haya eliminado la FV. ■ Se haya logrado aislar la vía aérea con confirmación fehaciente de su posición. ■ Se tenga confirmación a lo largo de la reanimación de que el tubo no se ha movido ni se ha salido. ■ Se haya monitorizado la saturación de oxígeno y el ETCO2 para asegurar que se ha logrado la mejor oxigenación y ventilación posibles. ■ Se ha conseguido una vía venosa útil. ■ Se han administrado todas las medicaciones apropiadas al ritmo. ■ Se han mantenido estas intervenciones durante más de 10 minutos, tiempo durante el cual, el ritmo confirmado ha sido asistolia. ■ Se haya informado a los familiares o amigos sobre la severidad de la situación del paciente y la falta de respuesta a las intervenciones. 9.5. Cuidados post-resucitación Los objetivos fundamentales de los cuidados sobre un paciente que ha recuperado pulso tras una PCR serían: ■ Proporcionar soporte cardiorrespiratorio con el fin de optimizar la perfusión a los tejidos, sobre todo, al cerebro. 64 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 ■ Transportar al paciente recuperado de la PCR extrahospitalaria hasta el departamento de urgencias del hospital y después hasta la Unidad de Cuidados Intensivos. ■ Intentar identificar los factores que precipitaron la PCR. ■ Tomar medidas como la terapia antiarrítmica para prevenir su recurrencia. Para lograr estos objetivos: ■ La administración de glucosa está reservada en caso de hipoglucemia documentada. ■ Si el ritmo de PCR fue FV/TV sin pulso y no se ha administrado ningún fármaco antiarrítmico (sólo tratamiento eléctrico), se debe considerar el uso de lidocaína en bolo seguido de una perfusión de mantenimiento, sólo si no se dispone de amiodarona, en cuyo caso será esta la droga de elección. ■ Si se ha utilizado previamente un antiarrítmico con éxito durante la resucitación, se deberá administrar una perfusión continua de dicho agente. • Considerar terapia fibrinolítica para aquellos pacientes que han sobrevivido tras reanimaciones de corta duración y con un trauma mínimo, con evidencia de supradesnivelación aguda del segmento ST y sin contraindicaciones a la terapia fibrinolítica. ■ Corregir agresivamente las alteraciones del potasio, magnesio, calcio y sodio. ■ Tratar agresivamente la hipertermia en este período. El metabolismo cerebral se incrementa aproximadamente en un 8% por cada grado de elevación de la temperatura, aumentado la demanda de oxígeno y causando alteraciones en la recuperación neurológica del paciente. ■ La hipotermia se ha mostrado como un método efectivo para suprimir la actividad cerebral metabólica. Mucho estudios indican que la inducción de una hipotermia alrededor de 32 a 34 ºC (hipotermia moderada), durante las siguientes 12-24 horas a aquellos pacientes que hayan recuperado la circulación espontánea después de presentar una PCR en general tanto en el medio extrahospitalario. En el hospital es efectiva para reducir el riesgo cerebral postisquémico sin efectos indeseables sobre el paciente (incremento de la viscosidad sanguínea, descenso del gasto cardiaco, aumento de la susceptibilidad a la infección). 65 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 9.6. Consideraciones en RCP pediátrica ■ En neonatos la relación es de 15 ventilaciones-2 compresiones. ■ La forma mas frecuente de PCR en niños es la Parada respiratoria. ■ La RCP básica debe iniciarse antes de los 4 minutos. ■ Se inicia RCP un minuto y se avisa posteriormente a SEM, para continuar con RCP. ■ Para la ventilación “boca-boca”, en los niños se soplará suavemente y en los lactantes se hará a bocanadas. Debe ventilarse unas 20 ventilaciones por minuto. ■ Comprobar pulso: por personal sanitario, en lactantes se realiza en arteria braquial; en niños se realiza como en adulto. ■ En cuanto al masaje cardiaco: • En niños de más de 8 años se considera adulto y las compresiones se dan por tanto igual que en ellos. • En niños de 1 a 8 años se dan con el talón de una mano a 100 compresiones por minuto. – En lactantes de menos de 1 año, con 2 dedos o abrazando el tórax con las dos manos a 100 compresiones por minuto. – En neonatos abrazando el tórax con las dos manos a 120 compresiones por minuto. • Para desfibrilar son 4 julios por kilo. • En lactantes la vía intraósea podría ser la de elección. 66 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Figura 8. Svb pediátrico para profesionales sanitarios que deben atender emergencias ¿No responde? Gritar pidiendo ayuda Abrir la vía aérea ¿No respira normalmente? 5 respiraciones de rescate ¿Aún no responde? (no hay signos de vida) 15 compresiones torácicas 2 respiraciones de rescate Tras 1 minuto avisar al equipo de reanimación y luego continuar RCP 67 FudenFormación Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (sermas) Urgencia y Emergencia Tema 1 Figura 9. Tratamiento OVACE pediátrica Averiguar gravedad Obstrucción severa de la vía aérea (tos inefectiva) Consciente: 5 golpes interescapulares. 5 compresiones abdominales. Inconsciente: iniciar RCP. 10. Obstrucción ligera de la vía aérea (tos efectiva) Animar a toser. Continuar valorando si se deteriora o si revierte la obstrucción BIBLIOGRAFÍA ■ Abrisqueta García J, Juárez Torralba J y colaboradores. Manual básico de Manejo, Movilización y Transporte de Víctimas. Editorial Aran, 2001. ■ Curso de experto universitario en enfermería de urgencias, emergencias y cuidados críticos 2006. 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