Investigación Cualitativa en Enfermería: Propuesta y Modelo

Index de Enfermería
versión On-line ISSN 1699-5988versión impresa ISSN 1132-1296
Index Enferm vol.20 no.1-2 Granada ene./jun. 2011
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http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962011000100019
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Propuesta de Investigación Cualitativa: un
modelo para ayudar a investigadores noveles
Qualitative Research proposal: a model to help
novice researchers
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Cristina G. Vivar1, Ana Canga Armayor1, Navidad Canga Armayor1
1Escuela de Enfermería, Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra, España
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RESUMEN
Los profesionales de enfermería contribuyen de modo importante, por medio de la investigación, a extender y
actualizar su propio cuerpo de conocimientos con la intención de mejorar la calidad de los cuidados de enfermería.
A los estudiantes y a los investigadores noveles, sin embargo, les puede resultar difícil comenzar la investigación y
puede que necesiten supervisión a lo largo del proceso investigador. Este artículo se centra en la praxis para
diseñar una propuesta de investigación cualitativa al presentar un ejemplo/modelo, con el propósito de que pueda
ser beneficioso para aquellos principiantes a la hora de utilizar la metodología cualitativa.
Palabras clave: Investigación Cualitativa, Propuesta de Investigación, Ejemplo/modelo.
ABSTRACT
Nurses make an important contribution to extending and updating knowledge through research with the purpose of
improving the quality of nursing care. Students and novice researchers, however, may find it difficult to initiate
investigation and may require supervision during the research process. This paper focuses on the practicality of
designing a qualitative research proposal by presenting an example/model, in the hope that it may be of benefit to
beginners using a qualitative methodology.
Key words: Qualitative Research, Research Proposal, Example/model.
Introducción
En España, la reforma del sistema educativo, dentro del marco del Espacio Europeo de Educación Superior, ha
establecido los niveles de Grado, Máster y Doctorado para todas las titulaciones, y entre ellas la de Enfermería.
Esto ha sido vital a la hora de promocionar la profesión,1 ya que permite a los profesionales de enfermería
completar su desarrollo académico, y así responder con más eficiencia a las demandas de la sociedad actual y
contribuir positivamente a los retos de las complejas organizaciones sanitarias. Una iniciativa importante para
mejorar la calidad del cuidado de enfermería ha sido la promoción de la investigación para desarrollar una práctica
basada en la evidencia.2-5
El desarrollo de la capacidad investigadora es ahora una realidad en muchas de las escuelas de enfermería de
España que han puesto en marcha los programas de postgrado. Sin embargo, la investigación en enfermería en el
contexto español necesita aún de desarrollo y mejoras. Para ello, las estrategias específicas identificadas en la
literatura son la creación de infraestructuras, la promoción de culturas investigadoras y el facilitar la formación y la
colaboración.6 Esto podría conseguirse por medio de la integración de redes sólidas de investigación en enfermería
y de la mejora de la enseñanza en la investigación. Mientras que estas sugerencias son esenciales para contribuir a
crear, extender y actualizar el conocimiento de enfermería con la intención de mejorar los cuidados en España, el
comenzar con la investigación, en particular con la investigación cualitativa, que ha recibido menos atenciones en
la investigación de enfermería,7 puede suponer un desafío tanto para estudiantes como para investigadores
noveles.
"¿Cómo iniciarse en investigación cualitativa?" El primer paso en el proceso investigador es el desarrollo de un
proyecto bien fundamentado y relevante.8,9 Plantear una propuesta de investigación puede tener diversos fines:
solicitar una ayuda económica, obtención de un título académico (máster o doctorado), para presentar en una
conferencia/seminario, o para la aprobación de un comité ético como parte de una investigación.10,11 Para ayudar
a los investigadores principiantes, en el año 2007, se publica un artículo12 sobre las bases teóricas del diseño de
una propuesta de investigación cualitativa en enfermería y cuidados de salud. Vivar y colaboradores12 presentaron
un proceso de 17 pasos para describir el desarrollo de un proyecto de investigación cualitativa. Los pasos son: (1)
seleccionar un tema interesante; (2) introducir el contexto del problema; (3) presentar la importancia del estudio;
(4) definir los conceptos; (5) establecer el objetivo u objetivos de la investigación; (6) decidir sobre el paradigma
investigador; (7) encontrar un marco teórico de trabajo; (8) elegir el método de recogida de datos; (9) planificar la
recogida de datos; (10) describir el proceso de análisis de datos; (11) identificar la calidad de los datos; (12)
informar de las cuestiones éticas; (13) presentar las limitaciones del estudio; (14) diseminar los hallazgos; (15)
planificar el calendario de la investigación; (16) concluir; (17) presentar las referencias (véase Tabla 1).
Basándose en las indicaciones teóricas de Vivar y colaboradores12 para desarrollar una propuesta de investigación
siguiendo los 17 pasos del proceso, el presente artículo se centra en la praxis para diseñar una propuesta de
investigación, con el propósito de que pueda resultar beneficioso para los investigadores noveles en el uso de la
metodología cualitativa. De acuerdo con la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura,13 las personas somos capaces
de aprender a partir de la observación y la imitación del comportamiento de otros. Mientras que la teoría de
Bandura se aplicó de modo inicial para entender la modificación del comportamiento, posteriormente fue aplicada a
la técnica del modelado del comportamiento, que ha sido ampliamente utilizada en los programas educativos y de
formación. Ese modelado también queda reflejado en los cinco niveles de competencia de Benner, para pasar de
ser novel a ser experto.14 Hasta cierto punto, se puede adoptar un modo similar de aprendizaje por parte de los
investigadores noveles que pueden modelarse a sí mismos tomando como modelo a investigadores con más
experiencia y haciendo uso de la expertía y de las publicaciones en ese campo. Este trabajo pretende ilustrar una
propuesta de investigación cualitativa en enfermería con el objetivo de ser instructivo y de ayuda a los
investigadores noveles. Su intención no es la de ser "el ejemplo/modelo", sino "un ejemplo" de un proyecto
cualitativo.
Desarrollo de una Propuesta de Investigación Cualitativa
En las siguientes secciones se examinan la secuencia de pasos para desarrollar una propuesta de investigación
cualitativa. El ejemplo que se presenta es una versión abreviada y modificada de una disertación titulada
"Necesidades percibidas de supervivientes jóvenes y mayores de cáncer mama",15 que trataba de entender el
impacto del cáncer de mama en la supervivencia de larga duración.
Paso 1. Seleccionar el tema. El interés de la primera autora de este artículo en los pacientes con cáncer comenzó
cuando trabajaba en una unidad de oncología. Además de dar un cuidado físico a los pacientes con cáncer, cayó en
la cuenta de la importancia de proporcionar un cuidado de apoyo a los pacientes y a sus familias. Su foco de
interés por las pacientes supervivientes de cáncer de mama, sin embargo, comenzó cuando, junto con otras
compañeras, llevó a cabo una revisión de la literatura sobre la calidad de vida de mujeres que habían sobrevivido a
un cáncer de mama, y constató que la supervivencia en el cáncer era un área de la enfermería relativamente
nueva que necesitaba mayor exploración.
Paso 2. Contexto del problema. Cada vez un mayor número de autores se han interesado sobre cuestiones acerca
de la supervivencia de larga duración del cáncer de mama, un estadio en la trayectoria del cáncer que es
identificada por Mullan1 como "una estación permanente de supervivencia". Hay, sin embargo, una escasez de
estudios científicos que determinen las necesidades de apoyo que tienen las supervivientes jóvenes y mayores de
cáncer de mama de larga duración. Una revisión de la literatura indica que aunque las supervivientes puede que
estén libres de la enfermedad, eso no significa que estén "libres de tener necesidades".2 Muchas supervivientes de
cáncer de mama hablaban de síntomas menopáusicos continuados y de otros efectos físicos derivados de los
tratamientos;3 de problemas relacionados con la imagen corporal,4 con la sexualidad o la fertilidad;5 de
preocupaciones relacionadas con el empleo o con la cobertura de los seguros sanitarios;6 de cambios en la vida
familiar;7 y de pensamientos continuos sobre la recidiva de cáncer.8 Es también revelador destacar el creciente
número de supervivientes de cáncer de mama de larga duración en los países desarrollados.9-10 Se necesitan
estudios en el futuro para investigar sobre las necesidades no satisfechas de las supervivientes y para explorar el
tipo de apoyo que las mujeres querrían recibir de los equipos de oncología.2
Paso 3. Importancia del estudio. Entender el impacto del cáncer de mama en la supervivencia de larga duración es
crucial para que los profesionales de la salud puedan fortalecer las estrategias que mejoren la calidad de vida de la
mujeres que han sobrevivido a un cáncer de mama. Ningún estudio previo ha intentado explorar la experiencia
personal de las supervivientes jóvenes y mayores de cáncer de mama utilizando un enfoque cualitativo.2 Sin
embargo, solo por medio de un estudio de este tipo puede ser reconocida la imagen holística de las necesidades
relacionadas con la edad de las supervivientes de cáncer y se pueden tomar medidas para abordar esas
necesidades no satisfechas.
Paso 4. Definición de conceptos.
Supervivientes jóvenes y mayores de cáncer de mama. Las supervivientes jóvenes son mujeres que tienen 44 años
o menos de edad, y las supervivientes mayores son mujeres de 45 años de edad en adelante.2
Superviviente de larga duración de cáncer de mama. Se refiere a las personas que viven al menos cinco años
después de su diagnóstico de cáncer y que están libres de la enfermedad.
Necesidades de soporte. Estas incluyen las necesidades de información, físicas, espirituales, psicológicas y sociales
de las supervivientes de cáncer de mama.11
Paso 5. Objetivos de investigación. Los objetivos de este estudio cualitativo transeccional son: (1) Identificar las
necesidades de apoyo de las supervivientes de larga duración de cáncer de mama, tanto jóvenes como mayores y,
(2) explorar las percepciones de las mujeres con respecto al apoyo que reciben de los profesionales de la salud, en
relación con el manejo de las secuelas a largo plazo del cáncer de mama durante la supervivencia.
Paso 6. Paradigma de investigación. La investigación cualitativa es la elegida en este estudio ya que es la indicada
cuando se conoce poco de un fenómeno,12 y no hay teorías disponibles.13 Un enfoque cualitativo facilitará la
exploración e indagación sobre las necesidades de apoyo de las supervivientes de larga duración de cáncer de
mama. Además, la investigación cualitativa, capturando los aspectos individuales de la experiencia humana en su
totalidad,14 es la más recomendable para lograr una visión holística de la experiencia vivida de las supervivientes
de larga duración de cáncer con respecto a sus necesidades de apoyo.
La fenomenología tiene como objetivo producir una descripción exhaustiva de la experiencia vivida por los
individuos en relación a un fenómeno,14-15 por lo cual esta metodología nos facilitará conocimiento sobre lo que
supone la supervivencia de larga duración para una mujer que está sobreviviendo a un cáncer de mama. Algunos
autores han sugerido que el enfoque holístico aplicado a la enfermería proporciona un ámbito ideal para la
investigación fenomenológica.16 Un enfoque holístico supone un entendimiento multidimensional de la salud que
está relacionada con un estado de bienestar físico, psicológico, social y espiritual.17 Este enfoque holístico, en el
estudio de la experiencia vivida, proporciona el fundamento para la investigación fenomenológica.
Paso 7. El marco teórico. El Marco de Cuidado de Apoyo (Supportive Care Framework)11 se utilizará para guiar este
estudio. De acuerdo con este marco teórico, los individuos con cáncer experimentan diferentes necesidades a lo
largo de la trayectoria de la enfermedad. Estas necesidades cambian con el tiempo y se ven influidas por múltiples
factores como son la edad, el género, el estatus socioeconómico, la cultura, la educación, la religión, los recursos
de afrontamiento o el apoyo social.11
En el contexto de esta investigación, aunque el marco aborda el espectro completo de la trayectoria del cáncer, se
pondrá atención únicamente en las necesidades de apoyo durante la supervivencia. El marco se utilizará como base
para una valoración de las necesidades de información, físicas, emocionales, psicológicas, sociales y prácticas de
las supervivientes jóvenes y mayores durante su supervivencia de larga duración.
Paso 8. Método de recogida de datos. Las entrevistas serán el principal método de recogida de datos para asegurar
el logro de información detallada, a los que no se puede acceder cuando se utilizan cuestionarios.18 Se han elegido
las entrevistas semi-estructuradas por diversos motivos. En primer lugar, este método permitirá obtener una
descripción subjetiva y narrativa de las necesidades de apoyo percibidas por supervivientes de larga duración de
cáncer de mama. En segundo lugar, en las entrevistas semi-estructuradas, a los participantes se les hacen las
mismas preguntas. De este modo, la información puede ser organizada alrededor de áreas de interés particular,
para abordar los objetivos de la investigación. Hay además una considerable flexibilidad que permite a quienes
contestan hablar y expresar libremente sus sentimientos y percepciones.19 Por último, el hecho de que los
investigadores puedan pedir aclaraciones a los entrevistados, aumenta la validez.18
Paso 9. Recogida de datos. Se utilizará un muestreo intencionado estratificado, que muestre subgrupos y facilite las
comparaciones,13 para reclutar a las supervivientes de larga duración de cáncer de mama. Este método de
muestreo permite a los investigadores fenomenológicos escoger de modo deliberado a quién incluir en el estudio,
sobre la base de las características predeterminadas que sean importantes para el estudio.20 Los hallazgos de este
estudio no pueden ser generalizados al conjunto de la población con cáncer de mama de larga duración, ya que
este tipo de muestreo no es representativo de la población diana.21 Sin embargo, es aceptable como objetivo
principal de este estudio describir la naturaleza completa de las experiencias de las supervivientes de larga
duración de cáncer de mama, más que desarrollar una estimación precisa de qué porcentaje de supervivientes de
cáncer de mama se comportan o sienten de un determinado modo. La muestra será seleccionada sobre la base de
los siguientes criterios: (1) Las participantes se encuentran entre los cinco y los diez años después del diagnóstico.
Las mujeres que sobreviven desde hace más de diez años quedan excluidas del estudio, porque puede que tengan
una perspectiva diferente de la supervivencia, influida por un intervalo de tiempo mayor. (2) No existe evidencia de
una recidiva en el momento de la entrevista. (3) Tienen entre treinta y cuatro y ochenta y nueve años de edad.
Este intervalo de edad se elige de acuerdo con las características de la muestra del estudio de Cimprich y
colaboradores.22
Una preocupación principal es el número de sujetos en la muestra. En un estudio fenomenológico, se habla de diez
sujetos como un tamaño razonable.13 Para el propósito de este estudio, se reclutará a cinco mujeres jóvenes y
cinco mayores, que sean supervivientes de larga duración de cáncer de mama.
Las potenciales participantes se identificarán a través de un grupo español de auto-ayuda, que existe en la ciudad
donde se llevará a cabo el estudio. Como pueden surgir problemas inesperados en el curso del estudio, se llevarán
a cabo dos entrevistas piloto con supervivientes de larga duración que participan frecuentemente en este grupo de
auto-ayuda. Esto ayudará a confirmar si las mujeres entienden las preguntas de investigación y recogerá sus
impresiones personales sobre el proyecto. Estas entrevistas piloto mostrarán además si el diseño del estudio, la
recogida de datos y el análisis de los datos son los adecuados o si requieren modificaciones. También permitirá a
los investigadores la oportunidad de reflexionar sobre sus destrezas entrevistadoras y de asegurarse de que todos
los aspectos técnicos de la grabación son satisfactorios.
Tras obtener el consentimiento de los participantes, se les informará individualmente sobre el propósito del estudio
y su desarrollo. Las entrevistas se mantendrán en una habitación donde las mujeres se reúnen habitualmente para
el grupo de auto-ayuda. Parece un lugar adecuado, ya que las mujeres están familiarizadas con este ambiente,
animándolas a expresar sus sentimientos y experiencias de supervivencia. Además, esta sala se presta a la
grabación de audio, un aspecto esencial, ya que las entrevistas serán grabadas, siempre que las mujeres den su
permiso.
Se espera que las entrevistas semi-estructuradas y cara a cara duren entre cincuenta y ochenta minutos y serán
conducidas individualmente, tanto con las mujeres jóvenes, como con las mayores. Para asegurar que las
participantes expresan su experiencia de las necesidades de apoyo percibidas durante la supervivencia de larga
duración, se les pedirá que reflexionen sobre el periodo de tiempo que comienza con el quinto aniversario de su
diagnóstico y que continúen hasta el momento presente. La grabación en cintas de audio aumentará la exactitud
de la recogida de datos, ya que las cintas contienen las palabras exactas de las entrevistas.23 Si las participantes
deniegan su permiso a ser grabadas, el entrevistador pedirá permiso para tomar notas durante las entrevistas.
La entrevista se iniciará con una pregunta abierta como: "por favor, ¿puede contarme su experiencia desde el
quinto aniversario de su diagnóstico de cáncer de mama?". Las otras preguntas abordarán las necesidades de
apoyo como superviviente de larga duración y permitirá a las mujeres expresar sus propias experiencias. Además,
las preguntas se harán con el objetivo de explorar y clarificar los temas mencionados por las propias mujeres.
Todas las entrevistas se cerrarán agradeciendo a las mujeres su participación y asegurándoles la confidencialidad
de las respuestas. Las notas de campo se tomarán después de que hayan concluido las entrevistas, para escribir
todas las indicaciones que puedan ser importantes para el análisis de los datos.
Paso 10. Análisis de los datos. Antes del análisis, se transcribirán literalmente las cintas de audio y serán
organizadas las notas de campo. El programa de ordenador NUD*IST se usará como ayuda en el análisis y en la
representación de los datos al almacenar y organizar ficheros y buscar por temas, de modo que se permita un
acceso rápido y sencillo al material.13,24 Los paréntesis se usarán a lo largo del análisis de datos para intentar
limitar las expectativas y presuposiciones sobre la interpretación de datos, y así ayudar a los investigadores a que
permanezcan neutrales en relación con el fenómeno bajo estudio.25
Las transcripciones de las entrevistas se analizarán siguiendo el método de análisis fenomenológico de
Colaizzi.26,27 Se desarrollarán descripciones por separado de supervivientes de larga duración jóvenes y mayores,
para identificar cualquier tipo de diferencias entre los dos grupos de edad.
Paso 11. Calidad de los datos. Para valorar el rigor metodológico en esta propuesta y fomentar la calidad de los
datos del estudio, se usarán los criterios de credibilidad, transferibilidad, fiabilidad y confirmabilidad. La credibilidad
se refiere a la autenticidad de los datos y puede asegurarse al dar los hallazgos a los participantes para que validen
los resultados.13 Se pedirá a las mujeres que tengan un segundo encuentro posterior, cuando ya se haya realizado
el análisis inicial, para confirmar la exactitud del análisis de las entrevistas. La transferabilidad se garantizará al
recabar información de mujeres con edades diversas. Las diferentes experiencias de las mujeres permitirá un
entendimiento más claro del fenómeno de la supervivencia y puede que contribuya a una mayor calidad del
estudio. La fiabilidad y confirmabilidad quedarán reforzadas al presentar una descripción en profundidad de cómo
progresa el estudio, de qué decisiones se toman, de cómo se toman esas decisiones y de cualquier otro aspecto
que surja en el transcurso de las entrevistas y a lo largo del estudio.
Paso 12. Cuestiones éticas. Antes de iniciar la investigación, se solicitará la aprobación ética del estudio. La
cuestión del consentimiento informado se abordará por medio de la provisión de hojas de información y de
formularios de consentimiento para las mujeres, además de a través de la transmisión de información verbal sobre
los objetivos y el desarrollo de la investigación. Se proporcionará a las mujeres una copia firmada del formulario de
consentimiento, para recordarles las condiciones acordadas. Todas las mujeres serán informadas de que su
participación es voluntaria y de que pueden retirarse del estudio en cualquier momento.
Con respecto a la confidencialidad y el anonimato, los investigadores reconocen que las entrevistas pueden revelar
información íntima de las mujeres, y que compartir pensamientos y emociones acerca de la trayectoria del cáncer
puede ser motivo de estrés. Las descripciones de las mujeres de sus experiencias no serán almacenadas bajo
etiqueta identificativa alguna y se usarán códigos para sustituir los nombres.
Una última cuestión ética es abordar qué ocurre con los datos después de que sean recogidos. El investigador tiene
la responsabilidad ética de informar de los hallazgos con exactitud.23 Aunque se hagan todos los esfuerzos para
ello, la interpretación de los datos nunca es totalmente objetiva.18 Es por ello que, tal y como se ha tratado
previamente, se contactará con las mujeres participantes para que validen sus propias experiencias. Otra
responsabilidad es la de asegurar que los datos sean usados adecuadamente y en el mejor de los intereses de la
población estudiada.28 De este modo, la investigación que se propone contribuirá a nuestro entendimiento de la
supervivencia de larga duración y de las necesidades de apoyo relacionadas, en las supervivientes de larga
duración de cáncer de mama.
Paso 13. Limitaciones del estudio. Se debe actuar con prudencia al extraer conclusiones firmes a partir de esta
investigación. El hecho de que las mujeres de este estudio sean entrevistadas en el momento de su participación
en el grupo de auto-ayuda puede que influya sus respuestas, en tanto en cuanto puede que experimenten más
necesidades de apoyo y un apoyo más pobre por parte de los profesionales de la salud, que aquellas mujeres que
no acuden a grupos de auto-ayuda durante una supervivencia de larga duración.29 Por tanto, se necesitan estudios
adicionales para abordar esta limitación e identificar a los participantes que no formen parte de grupos de autoayuda en el momento del estudio.
La generalización de los hallazgos es limitada debido a aspectos metodológicos. Ejemplos de esto son el reducido
tamaño de la muestra, el uso de técnicas de muestreo no aleatorio y la implementación de un diseño transeccional,
lo que limita el descubrimiento de cualquier cambio en las necesidades de apoyo a lo largo de la supervivencia de
larga duración. Se sugiere, entonces, que debería llevarse a cabo una investigación longitudinal, que recoja un
número mayor de participantes, para identificar las necesidades de las supervivientes de cáncer de mama, durante
un periodo de tiempo mayor.
A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este estudio proporcionarán un entendimiento en profundidad de la
experiencia vivida de la supervivencia del cáncer de mama para personas tanto jóvenes como mayores. Estos
serán datos valiosos como trabajo preliminar para estudios posteriores.
Paso 14. Diseminación de los hallazgos. Después de llevar a cabo este proyecto, los hallazgos se presentarán en
revistas académicas de enfermería. También se pretende presentar los resultados de esta investigación en forma
de ponencia en una conferencia, para que el equipo sanitario se beneficie de los conocimientos acerca de las
preocupaciones y necesidades experimentadas cuando se afronta la supervivencia de larga duración del cáncer de
mama.
Paso 15. Calendario de la investigación. Este estudio se llevará a cabo entre enero de 2008 y enero de 2010. De
enero a febrero de 2008 se realizará el estudio piloto; de marzo a noviembre de 2008 la recogida de datos; de
diciembre de 2008 a abril de 2009 se llevará a cabo la revisión de la literatura; de mayo a diciembre de 2009 el
análisis de los datos; finalmente de enero de 2009 a enero de 2010 se redactará el informe de la investigación.
Paso 16. Conclusiones. Se anticipa que puede que sean necesarias modificaciones conforme el estudio avance, para
proporcionar un profundo entendimiento de las experiencias de las supervivientes de larga duración jóvenes y
mayores del cáncer de mama.
Paso 17. Referencias. Las referencias utilizadas en esta propuesta (no se incluyen en el presente artículo por
limitación de la extensión del manuscrito) se anotaron siguiendo una estructura normalizada, ordenándose
siguiendo el sistema de orden de mención en el texto, a semejanza de como se utiliza en este artículo.
Conclusión
Conducir una investigación comienza por desarrollar una propuesta que es necesaria por diversos motivos tales
como financiación, obtención de títulos académicos o una aprobación ética previa al inicio de un proyecto. Escribir
una propuesta de estudio cualitativo es un reto para muchos profesionales de la enfermería españoles debido al
interés emergente por la investigación. Este artículo ha seguido un proceso de 17 pasos, que repasa los aspectos
principales que deben tenerse en consideración a la hora de desarrollar un proyecto cualitativo en enfermería. El
ejemplo presentado tiene la intención de servir como punto de partida para los investigadores noveles, que puede
que necesiten una guía y una asistencia práctica durante el proceso investigador. Se recomienda una lectura
adicional sobre cómo escribir propuestas de investigación antes de comenzar con una investigación cualitativa.
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