Página 1 De 1 AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA No. Autorización 31716-1931535540 Fecha y Hora: 05 Sep 2019 12:53 PM ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO Salud Total EPS - Virrey Solis Código : INFORMACIÓN DEL PACIENTE Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Nombre : ALIX MERCEDES FRAGOSO VEGA Dirección : CL 7D 21 17 Departamento : CESAR Telefono Celular : 3135629204 EPS002 Documento : 49780067 Fecha Nacimiento : 20 Jun 1976 Telefono :0 Municipio : Valledupar E-Mail : [email protected] INFORMACIÓN PRESTADOR Nombre : VS LOPERENA Nit : 800003765 Código : 31716 Dirección : DG 16 14 61 Telefono : 5748250 - 5748258 Municipio : Valledupar Departamento : CESAR INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Ene 2020 Diagnosticos :N64.2 Nap Anterior : 15597-1920919376 Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09052019072976 No. Prescripción: Origen Servicio : Enfermedad General AUTORIZACIONES Código Cant Nombre 8902660100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA PAGOS COMPARTIDOS Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Semanas Cotizadas : 195 Valor : 3200 Porcentaje : INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre : AngelAC Cargo o Actividad : Telefono : Telefono : Telefono Celular : Dirección : Ips que prescribe : OBSERVACIONES Valor Maximo : Cargo General