SINDROME DISPEPTICO Dr. Antonio Rollán R. OBJETIVOS DOCENTES Entender el concepto de Dispepsia como diagnóstico operacional Conocer la importancia de la evaluación clínica en el diagnóstico diferencial de la Dispepsia Conocer el papel de la Endoscopía Digestiva Alta en el diagnóstico diferencial de la Dispepsia Conocer los criterios diagnósticos de la Dispepsia Funcional (DF) Conocer los principales mecanismos fisiopatológicos involucrados en la DF. Conocer los fundamentos de la terapia de la DF. DEFINICIONES Dispepsia Literalmente significa “mala digestión”. Clínicamente se aplica a un conjunto de síntomas digestivos mal definidos, que incluyen dolor, distensión, pesadez (plenitud), flatulencia, malestar, ardor, nauseas, etc. cuyo factor común es el ser referidos a la región epigástrica, de presentación crónica (persistente o recurrente) y que generalmente se relacionan con la ingesta de alimentos. Es un diagnóstico operacional, cuyo estudio puede llevar finalmente a detectar patologías orgánicas bien definidas, tales como cáncer gástrico, úlcera péptica o reflujo gastroesofágico (RGE). En muchos casos sin embargo, los exámenes diagnósticos habituales son completamente normales y no es posible evidenciar alteraciones estructurales o fisiológicas que expliquen la sintomatología. Signos de Alarma: (Tabla 1) Síntomas o signos que se asocian a patologías orgánicas bien definidas, tales como úlcera péptica, cáncer o esofagitis por RGE. La intensidad de la asociación es variable y deben considerarse en el contexto clínico (por ej. la baja de peso o la presencia de anemia en un paciente dispéptico no tienen la misma importancia si el paciente estaba haciendo dieta o existe una menometrorragia evidente, respectivamente). Tabla 1 Signo de Alarma Comentario Baja de Peso Cuando es no intencional Anemia Sin explicación clínicamente evidente Disfagia Especialmente cuando es baja Sangre en las deposiciones Ya sea evidente o inaparente (guayaco (+)) Comienzo Tardío Límite etario impreciso; 40 años pudiera ser adecuado en un medio con alta frecuencia de cáncer gástrico Ulcera Péptica Previa Aún con clínica actual no sugerente Uso de AINEs Especialmente si existen antecedentes de úlcera péptica Historia personal o familiar de neoplasia digestiva Especialmente gástrica o colónica Dispepsia No Investigada: Dispepsia no específica, sin signos de alarma, sin estudio endoscópico Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa): Dispepsia crónica (persistente o recurrente) sin signos de alarma, con endoscopía digestiva alta normal, con o sin evidencia de infección por H. pylori. (ver Criterios de Roma II ) Gastritis: Inflamación de la mucosa del estómago. Sólo evidenciable por medio del estudio histológico de una muestra de mucosa gástrica. DISPEPSIA: EPIDEMIOLOGÍA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA : Constituye una de las causas mas frecuentes de consulta gastroenterológica en atención primaria. En EE.UU. la prevalencia poblacional anual alcanza al 25%. Este conjunto de síntomas puede ser la manifestación de diversas patologías, como las que se resumen en la Tabla 2. Tabla 2: Diagnostico Diferencial de la Dispepsia Patologías mas frecuentes: Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa) Reflujo Gastroesofágico Ulcera Péptica Cáncer Gástrico (incluyendo Linfoma) Dispepsia asociada a medicamentos: digitalis, teofilinas, eritromicina, AINEs (ver mas adelante) Patologías menos frecuentes: Enfermedad Celíaca Pancreatitis Crónica Gastropatía Diabética Alergia Alimentaria Intolerancia a la lactosa Insuficiencias Orgánicas Significativas: Renal, Cardíaca, Hepática. Enfermedades Metabólicas: Hipotiroidismo, hipercalcemia Infiltraciones Gástricas: Crohn, sarcoidosis, gastritis eosinofílica Evaluación Clínica: Constituye la herramienta fundamental para sospechar la mayoría de las patologías anotadas en la tabla precedente. Cuando la evidencia clínica es muy sugerente (por ej. un síndrome ulceroso clásico) debe plantearse la hipótesis diagnóstica correspondiente y ello determina el estudio diagnóstico posterior. Cuando la pirosis y/o la regurgitación constituyen el síntoma predominante debe plantearse el diagnóstico de RGE. El diagnóstico operativo de Dispepsia debe reservarse para aquellos pacientes en los que la evaluación inicial de los síntomas no permiten plantear alguna enfermedad específica. Los objetivos de la evaluación clínica se resumen en la Tabla 3. Tabla 3: Objetivos de la Evaluación Clínica en pacientes con Dispepsia Sospechar Patología Específica Detectar síntomas y signos de alarma Identificar factores desencadenantes y/o moduladores de los síntomas Identificar síntoma mas importante para el paciente Decidir posterior estudio Exámenes Complementarios: Aproximadamente 40% los pacientes en los que clínicamente no es posible plantear un diagnóstico preciso tiene alguna patología orgánica de presentación atípica. Las mas importantes son la esofagitis por RGE, la úlcera péptica y, por su importancia pronóstica, el cáncer gástrico. La Endoscopía Digestiva Alta (EDA) constituye el examen mas apropiado para identificar estos casos y por esto está indicada en la mayoría de los casos. Una opción alternativa es realizar primero una terapia empírica con antisecretores o identificar y tratar la infección por H. pylori (ver mas adelante), reservando la EDA para aquellos casos en los que no hay alivio o este es muy transitorio. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA La Figura 1 resume un algoritmo sugerido en el proceso diagnóstico de la dispepsia. La presencia de síntomas específicos, como pirosis predominante o frecuente, dolor con ritmo y periodicidad aliviado por la ingesta (síndrome ulceroso), alteración del tránsito asociada, etc., obliga a plantear un diagnóstico específico y dirige el estudio y manejo posterior. En países con baja frecuencia de infección por H. pylori y cáncer gástrico, la estrategia de erradicar H. pylori sin realizar endoscopía (“test and treat”) y estudiar sólo aquellos pacientes que persisten sintomáticos ha demostrado ser costo-efectiva. En Chile esta conducta no está validada, los métodos no invasivos (que no requieren EDA) para el diagnóstico de H. pylori son de difícil acceso y la alta frecuencia de cáncer gástrico hacen prudente realizar una EDA en la mayoría de los casos. En presencia de una EDA normal, la infección por H. pylori no permite asignarle a esta la responsabilidad de los síntomas (ver Clase H. pylori) y la erradicación no ha demostrado alivio sintomático significativo. Cuando la endoscopía muestra alteraciones (gastropatía), pero no ulcera, ni cáncer ni esofagitis, la relación con los síntomas resulta incierta. DISPEPSIA FUNCIONAL: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En dos reuniones de consenso sucesivas, sostenidas por diversos expertos en el tema y realizadas en Roma, Italia, se han sugerido un conjunto de criterios para precisar el diagnóstico de Dispepsia Funcional. Tabla 4: Criterios de Roma (II) para el diagnóstico de Dispepsia Funcional Dolor o malestar epigástrico, persistente o recurrente, al menos 12 semanas durante los últimos 12 meses Sin evidencias de enfermedad orgánica que explique la sintomatología, incluyendo una Endoscopía Digestiva Alta normal Síntomas no asociados a alteración en la forma o consistencia de las deposiciones. Síntomas no aliviados consistentemente con la defecación FISIOPATOLOGÍA DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL La etiología de esta condición es desconocida. Los mecanismos fisiopatológicos son, en su mayor parte hipotéticos, y se resumen en la Figura 2. Las alteraciones motoras son las mas frecuentemente identificadas en estos pacientes y algunos estudios sugieren que ellas se correlacionan con síntomas específicos. La hipersensibilidad visceral a estímulos mecánicos o químicos también pudiera explicar los síntomas. El distress psicológico puede modificar tanto los patrones de motilidad como la sensibilidad a los estímulos. La variedad de los mecanismos sugiere la existencia de subgrupos de pacientes con mecanismos fisiopatológicos distintos, que comparten una expresión clínica similar. El papel de la dieta y el efecto de los alimentos sobre la D. Funcional es discutido y discutible. Muchos pacientes relacionan los síntomas con la ingesta de alimentos grasos, flatulentos, o el uso de aliños. Sin embargo, la relación es generalmente inconstante y muchas veces inexistente. La existencia a alergias alimentarias específicas (huevo, mariscos y otros) o intolerancia a la lactosa pueden generalmente sospecharse clínicamente por la consistencia de la asociación. El papel de H. pylori es también controversial, pero probablemente poco significativo. Diversoselementos apoyan esta afirmación: La frecuencia poblacional de H. pylori es variable en diversos países y no guarda relación con la frecuencia de D. Funcional. En Chile 80% de la población adulta está infectada. La erradicación de H. pylori no se asocia a una mejoría sintomática distinta a la asociada al uso de placebo en la mayor parte de los estudios publicados. DISPEPSIA FUNCIONAL Y SÍNDROME DE COLON IRRITABLE (SCI) Los pacientes con SCI presentan frecuentemente síntomas dispépticos (30%) y resulta difícil establecer límites entre ambas patologías (Figura 3). De hecho se ha propuesto agrupar a ambas bajo un término mas amplio, denominado “Síndrome de Intestino Irritable”. Estas patologías parecen compartir mecanismos fisiopatológicos similares, entre los que destacan las alteraciones motoras, la hipersensibilidad visceral y la influencia del estrés psicológico sobre los síntomas. TRATAMIENTO DISPEPSIA FUNCIONAL Los objetivos centrales del tratamiento son aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. La tabla 5 resume los aspectos básicos de la terapia en la dispepsia funcional. Para esto se utilizan medidas farmacológicas, que actúan predominantemente sobre los síntomas, y medidas no farmacológicas, que tienen mayor influencia sobre la calidad de vida. No existe terapia específica. Ningún medicamento ha demostrado resultados satisfactorios consistentes. La tasa de mejoría sintomática con placebo (20 a 60%) dificulta aún mas la interpretación de los resultados terapéuticos. Tranquilizar al pacientes es esencial. La cancerofobia, generalmente no reconocida, es frecuente y debe ser abordada directamente. Debe explicarse el mecanismo hipotético de los síntomas. El médico debe estar disponible para resolver dudas y reafirmar conceptos durante la evolución. Debe investigarse dirigidamente el consumo de medicamentos, indicados o no por médico, especialmente los AINEs, y suspenderlos en la medida de lo posible. La abstención de comidas “pesadas”, café, alcohol y cigarrillo es generalmente indicada, aunque sin demostración de eficacia. La dieta fraccionada ayuda a algunos pacientes con saciedad precoz. Trastornos de ansiedad o depresión deben ser reconocidos y tratados apropiadamente, aunque no se ha comprobado que esto mejore los síntomas. La indicación de fármacos debe discutirse con el paciente. No todos lo necesitan. La respuesta sintomática a placebos es muy alta (20 a 60%), lo que debe considerarse al evaluar la utilidad de cualquier medicamento. La psicoterapia ha demostrado utilidad en algunos pacientes. Un algoritmo de flujo que permite ordenar la terapia farmacológica se resume en la Figura 4. Tabla 5: Manejo de la Dispepsia Funcional: Bases del Tratamiento Explicar diagnóstico e implicancias Resolver dudas (cancerofobia) Dieta razonable, individualizada según síntomas Medicamentos: uso juicioso (placebo): Antisecretores: Dispepsia “tipo úlcera o reflujo” Proquinéticos: Dispepsia “tipo dismotilidad” Psicofármacos: cuando existe depresión o ansiedad Sin que se haya probado la eficacia de esta aproximación, se aconseja el uso inicial de antisecretores (bloqueadores H2 o de la bomba de protones) en pacientes con dolor predominante (“tipo ulceroso”) y de proquinéticos en pacientes con malestar (“tipo dismotilidad”), considerando la terapia alternativa después de dos semanas sin respuesta. Se aconseja tratar por períodos acotados (2-4 semanas). El papel de la infección por H. pylori es muy discutible. Debido a la alta frecuencia de esta infección en nuestra población general, la mayoría de los pacientes dispépticos también estará infectado. La erradicación de la infección no se asocia a una mejoría sintomática distinta a la asociada al placebo en la mayoría de los estudios. Una proposición razonable es tratar aquellos pacientes con erosiones antrales y/o duodenales, ya que una proporción de ellos puede evolucionar hacia una úlcera. No está probado el rendimiento de esta conducta. La historia natural de la D. Funcional es fluctuante, con remisiones y exacerbaciones sintomáticas, muchas veces sin un claro factor desencadenante. Esta característica debe ser conocida y entendida por el paciente.