Gonalgia derecha

8
46 años, sexo femenino.
MC: gonalgia derecha.
EA: Comienza hace 3 meses con dolor en rodilla derecha de instalación
progresiva que aumenta con el reposo y calma parcialmente con AINE;
desde el inicio el dolor se ha mantenido con iguales
características. Concomitatemente tumefacción y aumento del calor
local a ese nivel.
Atralgias de ambas manos, con rigidez matinal que dura
aproximadamente 20 minutos.
No refiere dolor ni signos inflamatorios en ninguna otra
articulación. Astenia y adinamia desde el comienzo del cuadro
actual, discreto adelgazamiento y sensación febril.
AEA: Cuadro similar al actual que comprometió articulaciones de
ambas manos hace 2 años que fue tratado con AINE y que curó con
secuelas.
AP nada a destacar.
AF: abuela materna con patología articular.
Exámen:
Lúcida, TAx 37,8. No alteraciones cutáneas. Mucosas
discretamente pálidas.
OA: A nivel de ambas manos se destaca desviación cubital,
deformaciones de articulaciones interfalángicas proximales
bilaterales simétricas sin elementos fuxivos. Nódulos de Heberden
en segundo y tercer dedos de mano derecha.
A nivel de rodillas: marcha evitando el apoyo en rodilla derecha.
A la inspección se destaca tumefacción de rodilla derecha global
a predominio sub cuadricipital. A la palpación aumento del calor
local y discreto choque rotuliano. Flexión limitada por el dolor.
Resto del exámen OA normal.
CV: Ritmo regular de 92 pm sin ruidos sobreagregados.
PA: Ventilan bien ambos campos pulmonares.
Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación de epigastrio.
TR: materias normocoloreadas.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Nos encontramos frente a una paciente de 46 años con
signo-sintomatología actual y antecedentes personales centrados
en la esfera osteoarticular.
-Sindrome de repercusión general:
De 3 meses de evolución (junto con el inicio del cuadro) dado
por astenia, adinamia y adelgazamiento disreto.
-Sensación febril constatándose al exámen febrícula con TAx 37,8oC
-Mucosas discretamente pálidas que traduce anemia clínica
-Sindrome poliarticular que compromete manos, que evoluciona en
empujes y remisiones, simétrico con atralgias y rigidez matinal
de
20
minutos,
desviación
cubital
(compromiso
de
metatarsofalángicas),
deformaciones
de
articulaciones
interfalángicas proximales bilaterales simétricas sin elementos
fluxivos todo lo cual constituye una artritis deformante que
actualmente no está en empuje.
-Atritis de rodilla derecha dado por gonalgia de 3 meses de evolución
que aumenta con el reposo y calma parcialmente con AINE destacándose
al exámen marcha evitando el apoyo en rodilla derecha, tumefacción
global a predominio sub cuadricipital y a la palpación aumento del
calor local todo lo cual configura una artritis de rodilla. La
existencia de choque rotuliano pone en evidencia la existencia de
derrame articular. Por tanto artritis de rodilla derecha de
evolución subaguda con evidencia de derrame articular.
-Nódulos de Heberden en segundo y tercer de dos de mano derecha
que desde ya decimos que traducen artosis seniles interfalángicas
distales.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
La existencia del sindrome poliarticular de manos descrito
con la existencia de artritis deformante, con evidencia de
compromiso de metatarsofalágincas e interfalángicas proximales,
simétrica, que evoluciona en empujes en una mujer de 46 años con
presencia de sindrome de repercusión general, febrícula y anemia
clínica nos permiten establecer el diagnóstico de poliartritis
reumatoidea (PAR). La misma se encuentra actualmente en empuje por
presentar elementos inflamatorios agudos a nivel de rodilla y clara
signología y sintomatología a nivel general como ser fiebre, anemia
y repercusión general.
La forma clinica es moderada a severa por presentar secuelas
deformantes.
Destacamos que esta PAR no presenta elementos clinicos de
afección extraarticular.
Los nódulos de Heberden son elementos artrósicos asociados
que no forman parte del cuadro de PAR.
Para el diagnósico de PAR se utilizan criterios determinados por
la ARA. Estos son:
1-Rigidez matinal mayor de 1 hora
2-Artritis de tres o más áreas específicas
3-Artritis de articulaciones de la mano típicas
4-Artritis simétrica
5-Nódulos reumatoides
6-FR sérico positivo
7-Alteraciones radiológicas características
Se precisan cuatro de los siete criterios:(5 clinicos y 2
paraclinicos)
En nuestra paciente contamos con los criterios de artritis
de tres áreas (manos y rodilla), artritis de articulaciones de la
mano típicas, artritis simétrica. Falta la valoración de FR y la
radiología no existiendo nódulos reumatoides y siendo la rigidez
matinal menor de 1 hora.
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
No se conoce la etiología de la PAR. Se sugiere la existencia
de factores genéticos que predisponene al ataque articular por parte
del sistema inmunológico cuya lesión principal es una sinovitis
inflamatoria crónica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Los nódulos de Heberden indican la asociación de artrosis.
No pensamos que este cuadro corresponda al de una artrosis sino
que pensamos que éstos nódulos corresponden a un elemento artósico
asociado a una PAR.
En cuanto a la artritis de rodilla, por lo escaso del sindrome
infeccioso y lo prolongado del cuadro, descartamos que se trate
de una artritis infecciosa.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Bueno por ser una paciente de 46 años sin AP a destacar.
PARACLÍNICA:
Estará dirigida a confirmar nuestro diagnóstico de PAR si bien
sabemos que ningún exámen paraclínico permite su confirmación
absoluta. También valorará la actividad del proceso.
Para valorar la actividad de la enfermedad en el momento actual
y en la evolución:
-VES: esperamos encontrarla elevada como expresión de proceso
inflamatorio en actividad.
-Proteína C reactiva que también estará elevada.
-Proteinograma electroforético esperando encontrar una
elevació de a2 y ã-globulina de tipo policlonal.
-Hemograma: esperamos encontrar anemia normocítica normocrómica
discreta con leucocitosis variable.
Para apoyar el diagnóstico de PAR:
-Factor reumatoideo:
El
factor
reumatoideo
corresponde
a
anticuerpos
principalmente de tipo IgM dirigidos contra las inmunoglobulinas
G. Se realiza técnica de Waller-Rose siendo positivo >1/32 o 1/64
y de aglutinación en látex siendo positivo >1/80. Se detectan en
2/3 de los pacientes con PAR. No son específicos de PAR ya que se
encuentran en 5% de personas sin patología (frecuencia que aumenta
con la edad) y en otras patologías. Tampoco son altamente sensibles
ya que existen casos de PAR con FR negativo (especialmente aquellas
formas que cursan sin afección extraarticular). De todas maneras,
su positividad es un dato a favor del diagnóstico y esperamos
encontrar títulos altos de FR. La positividad del FR es más frecuente
cuando hay síntomas generales como los presenta la paciente.
-Rx de manos y rodilla:
Es posible observar alteraciones características:
En etapas iniciales hay:
-tumefacción de partes blandas
-disminución del cartílago articular
En fases posteriores y en las manos esperamos encontrar:
-confirmaremos las alteraciones observadas en la clínica
(deformidades) asi como la afectación articular simétrica
-osteoporosis yuxtaarticular
-subluxaciones y luxaciones articulares
-erosiones óseas
-Líquido sinovial:
Se realizará punción de rodilla para extraer líquido sinovial.
Confirmará la presencia de artritis inflamatoria aunque
ninguna de las alteraciones observadas es específica. Esperamos
encontrar líquido turbio, disminución de viscosidad, aumento de
contenido proteico y glucosa normal o disminuída ligeramente;
aumento de leucocitos a predominio polimorfonuclear. Disminución
de complemento.
-ANA y células LE que pueden ser positivas en la PAR.
Valoración de terrenos posiblemente comprometidos por la PAR:
-Rx de columna cervical de perfil para descartar la existencia de
subluxación atloido-axoidea que puede requerir medidas ortopédicas
de corrección en vistas de evitar compresión medular.
-Rx de tórax: descartar compromiso pulmonar y cardíaco del cual
no hay evidencia clinica.
-FGC para descartar gastritis ya que la paciente presenta dolor
a la palpación epigástrica y será tratada con fármacos que lesionan
la mucosa gástrica.
Valoración general:
Glicemia (de importancia en una paciente en la que
probablemente utilicemos corticoides que generan tendencia a la
hiperglicemia), Ionograma, funcionalidad renal con azoemia y
creatininemia, exámen de orina con elementos de función y lesión
(también fundamental ya que la terapia a plantear es nefrotóxica),
Funcional y Enzimograma hepático.
HIV, VDRL.
Previo a terapia corticoidea solicitaremos urocultivo, Rx
tórax y cultivo de expectoración para descartar focos infecciosos.
TRATAMIENTO:
Estará dirigido a aliviar los síntomas inflamatorios locales
y sistémicos y se comenzará un plan destinado a modificar la
evolución de la enfermedad.
-Internación en sala de medicina para realizar exámenes
complementarios y controlar el tratamiento a instituir.
-Dieta de salud con abundantes líquidos.
-Protección gástrica con Ranitidina 150 mg c/12hs vo y Gel de
hidróxido de aluminio y magnesio 1 cucharada (15 ml) cada 6 horas
entre las comidas.
Para aliviar el dolor:
-Reposo absoluto mientras dure el empuje con movilización pasiva
y cuidadosa de articulaciones, realizada por fisioterapeuta y
destinada a evitar posiciones viciosas; Posteriormente se instalará
un plan de ejercicios regulares y supervisados para evitar la
aparición de posiciones viciosas.
-Diclofenac 50 mg c/8hs vo para aliviar el dolor articular,
especialmente a nivel de rodilla actuando como antiinflamatorio
y analgésico.
-De no mejorar, podrá asociarse Prednisona 5-15 mg/dia intentando
suspenderlo lo antes posibles debido a los efecto adversos de los
corticoides administrados a largo plazo. Los corticoides a bajas
dosis si bien no modifican la evolución de la enfermedad, tienen
efecto analgésico y antiinflamatorio.
-Si persiste el dolor a pesar del tratamiento con diclofenac y
corticoides a bajas dosis y dado que es invalidante el dolor a nivel
de la articulación de rodilla, plantemaos realizar corticoides
intraarticulares en suspensión cristalina de larga duración.
Utilizaremos Triamcinolona 50 mg IA en inyección única.
Fármacos modificadores de la enfermedad:
Los utilizaremos desde el comienzo ya que la paciente presenta
una historia de larga evolución (2 años) de su enfermedad con severa
repercusión funcional. Comenzaremos con:
-Tiomalato de oro a una dosis inicial de 10 mg im evaluando la posible
aparición
de
efectos
adversos.
Aumentaremos
la
dosis
progresivamente de a 10 mg por semana. Si es bien tolerado se
continúa con 50 mg/semana hasta completar 1 gramo. Posteriormente
continuamos con 50 mg/mes im.
Se deberá despistar la aparición de efectos adversos tales
como erupciones, trombocitopenia, granulocitopenia, anemia
aplásica, proteinuria con nefritis.
Como precaución, previo a cada inyección se deberá realizar
hemograma completo y análisis de orina con sedimento para despistar
la existencia de efectos adversos que obligan a suspender la
terapéutica.
La aparición de toxicidad para las sales de oro obligará a
utilizar otros fármacos modificadores de la enfermedad como son
la D-penicilamina, hidroxicloroquina, metotrexate o sulfasalazina.
CONTROLES:
Clinicos:
PA,
pulso,
rigidez
matinal,
parámetros
inflamatorios a nivel de rodilla (dolor, tumefacción, rubor),
valoración del estado general, temperatura. Exámen osteoarticular
para despistar compromiso de otras articulaciones y valorar la
evolución de las ya comprometidas.
Paraclínicos: destinados a valorar la actividad de la
enfermedad y la posible toxicidad de la terapéutica instituída:
-VES, PCR, PEF (su elevación indica enfermedad activa al igual
que el de otros reactantes de fase aguda)
-Hemograma para valorar la anemia que también es un parámetro
de actividad. El hemograma es además fundamental para despistar
la existencia de toxicidad por sales de oro. -Exámen de orina
con sedimento que también es imprescindible para descartar
compromiso renal por la terapéutica con sales de oro buscando
especialmente la aparición de proteinuria.
EVOLUCIÓN:
No es posible predecir la evolución de la enfermedad. Más de
20% desarrolla incapacidad o deformación articular severa al cabo
de 10 años. 15% presenta un proceso que remite sin causar
deformidades importantes.
Son elementos de gravedad: edad avanzada, sexo femenino,
alteración radiológica intensa, nódulos reumatoides o títulos
elevados de FR.
COMPLICACIONES:
Por la enferemdad: Compromiso de otras articulaciones,
compromiso de otros órganos que empeorarían el pronóstico como ser
corazón y pulmón, vasculitis, luxación atloido-axoidea que pude
determinar compresión de la médula espinal, amiloidosis, sindrome
del túnel carpiano, infecciones.
Por el tratamiento: Por los AINE: Hemorragia digestiva,
nefritis intersticial.
Por las sales de oro: nefropatía, toxocidad
medular.
Si bien los corticoides sistémicos pensamos
utilizarlos durante corto tiempo, la prolongación de su uso puede
conducir a osteoporosis, HTA, hipopotasemia, glaucoma, cataratas,
aspecto
Cushingoide,
hiperglicemia,
gastritis,
depresión
inmunológica.
PRONÓSTICO VITAL Y FUNCIONAL INMEDIATOS:
El pronóstico vital inmediato es bueno. El pronóstico
funcional inmediato es malo en cuanto a lo articular ya que presenta
deformaciones en manos que no son reversibles y actualmente un
proceso inflamatorio activo de rodilla derecha que llega incluso
a dificultarle la deambulación.
PRONÓSTICO VITAL Y FUNCIONAL ALEJADOS:
El pronóstico vital alejado es bueno ya que la afección se
limita al aparato osteoarticular y no hay evidencia de lesiones
extraarticulares que pueden ser de mal pronóstico en otros casos
de PAR.
El pronóstico funcional alejado es difícil de determinar ya
que no podemos predecir el curso clínico de la enfermedad. En todo
caso se intentará mejorar la funcionalidad de las articulaciones
con la terapéutica instituída y podrá ser necesario en el futuro
corregir deformidades articulares mediante equipos ortopédicos o
cirugía.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
No existe profilaxis para esta enfermedad en tanto es
desconocida su etiología. En cuanto a la rehabilitación, será
fundamental establecer una buena relación médico-paciente y apoyo
sicológico para que la paciente pueda sobrellevar de la mejor manera
posible una enfermedad que no tiene cura y que muchas veces presenta
un curso progresivo a pesar del tratamiento. También será
fundamental el correcto cumplimiento del tratamiento para tratar
de mitigar la evolución de la enfermedad.
Una vez superado el empuje, se deberá estimular a la paciente
a realizar ejercicios supervisados e ingresar en un plan de
fisioterapia para mejorar la funcionalidad articular. Es
fundamental a la vez realizar reposo articular para disminuir la
lesión.
EN SUMA:
Paciente de 46 años que consulta por gonalgia derecha en la
cual realizamos diagnóstico de poliartritis reumatoidea moderada
a severa, en empuje con afección predominante de rodilla derecha.
Se realizó paraclínica de valoración y apoyo diagnóstico destacando
la importancia del factor reumatoideo como elemento de apoyo
diagnóstico y de la VES como parámetro de actividad. Se instauró
terapéutica en base a AINE y corticoides a bajas dosis para disminuir
la inflamación y el dolor y con sales de oro intramuscular para
modificar el curso de la enfermedad. El pronóstico funcional es
malo en lo inmediato y difícil de predecir en lo alejado dado que
no es posible determinar el curso clínico de la enfermedad. El
pronóstico vital es bueno.
Corregido: SMU Rey.