FORMATO SOLICITUD DE DONACION 1. Datos Generales: Nombre del proyecto: (250 caracteres). Nombre de la organización responsable: Fecha inicio: m/d/a Fecha final: m/d/a Relación con los componentes del PPC: 1. Medios de vida sostenibles. Código No: Departamento (s): Municipio (s): Vereda (s): 2. Fortalecimiento institucional. 3. Capital social y participación comunitaria. Mecanismos de Contratación Nombre persona de contacto, dirección, teléfono y e-mail: (PPC diligencia): Pre-Selección Competencia Competencia Abierta Lista Corta Fuente Única Propuesta no Solicitada Afrodescendientes Indígenas Campesinos Alianza Publico privada: Si No Impacto rápido Si No 2. Resumen Ejecutivo: (3500 caracteres) (incluir objetivos, actividades, resultados esperados y costos. 3. Objetivo General del Proyecto: (500 caracteres) Página 1 de 7 4. Objetivos Específicos: (hasta 4 objetivos, 1.300 caracteres) 5. Descripción y localización geográfica del área de intervención. Articulación o relación con plan de vida, POT, EOT: (2.000 caracteres) . Incluir información biofísica del área de intervención (uso actual del suelo. El rango altitudinal, de precipitación, temperatura media, pendientes y tipo de relieve, etc.) Incluir mapa del área de intervención según disponibilidad. 6. Antecedentes/Justificación del proyecto: Qué se ha hecho hasta el momento? y porqué es importante realizar el proyecto?. (2.000 caracteres) 7. Descripción de las actividades a realizar para el cumplimiento de los objetivos: 6000 caracteres. Página 2 de 7 8. Impactos ambiental y social. ¿cuál(es) sería(n) el/los impacto(s) social(es) esperado(s)?, ¿cuál(es) sería(n) el/los impacto(s) ambiental(es) esperado(s)? (3 a 5) 1000 caracteres 9. Principales resultados e hitos a lograr con la implementación del proyecto. (3 a 5) 1000 caracteres 10. Perfil de los beneficiarios directos (600 caracteres) 11. Participación de la comunidad local y familias en la planificación, implementación y evaluación del proyecto. Incluya los mecanismos que se aplicarán para incluir de manera equitativa la participación de hombres, mujeres y jóvenes. (800 caracteres) 12. Participación de las instituciones regionales en la planificación, implementación y evaluación del proyecto y articulación con otros proyectos que se desarrollan en la región. (1.500 caracteres) Página 3 de 7 Monitoreo y Seguimiento: La propuesta deberá contribuir con las siguientes metas definidas: 13. Indicadores y Metas (sólo indicadores del PMP del Programa Paisajes de Conservación Indicador DO4-001 Número de hectáreas de significancia biológica y/ó natural bajo un mejor manejo de los recursos naturales como resultado de la asistencia del PPC (F4.8.1-26) DO4-003 Número de personas con incremento de beneficios económicos derivados de la conservación y manejo sostenible de los recursos naturales como resultado del apoyo del PPC (F4.8.1-6). DO4-012 Número de comunidades y otros actores locales adoptando prácticas sostenibles para mejorar la conservación de la biodiversidad. F 4.8.1-29 Número de horas/persona dedicadas a la capacitación en manejo de recursos naturales y/o conservación de la biodiversidad apoyadas por el PPC. Página 4 de 7 Meta 533 152 2 760 14. Actividades y Cronograma de Ejecución: (tiempo de ejecución máximo hasta el 15 de julio de 2015) Duración: 2013 2014 Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Agos. Sept. Actividades Observaciones: Página 5 de 7 Oct. Nov. Dic. 15. Plan de sostenibilidad. Cómo puede garantizar la viabilidad técnica y financiera a largo plazo del proyecto? 800 caracteres 16. Escala. Por favor, explicar en no más de 300 palabras de qué manera el proyecto puede crecer y cuál es su potencial de crecimiento en el corto y largo plazo Información complementaria: 17. Justificación de selección del ejecutor/operador: 1.000 caracteres Experiencia en acciones similares: Experiencia en el lugar de intervención: Relación preexistente con la comunidad: 18. ¿Cuál será la composición del equipo? Adjuntar hojas de vida Página 6 de 7 19. Monto solicitado al Programa Paisajes de Conservación - Caribe US$: COP$: Página 7 de 7