Flujos regionales y microcirculación Alejandro Bruhn, MD, PhD Profesor Titular Jefe Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile Distribución del gasto cardiaco en reposo Guyton A. Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. 2006 2 Saturación venosa regional • Perfusión periférica • Perfusión hepatoesplácnica • Microcirculación Regulación fisiológica de la perfusión regional Perfusion periférica Activación simpática - Hipovolemia - Shock - Stress Respuesta termoregulatoria - Frío ambiente - Fiebre - Hipotermia Regulación vasomotora (10uM) (100uM) MAX HARRY WEIL 1927-2011 Circulation 1969 Efectos de la vasoconstricción periférica sobre la tempertaura Delta temperatura central - periférica Delta temperatura cutánea Llene capilar (compresión 10 seg) Evaluación subjetiva (tactil – visual) Methods: Prospective. 264 pacientes en UCI evaluados según la temperatura en piernas. 2 médicos. Conclusion: Subjective assessment of peripheral perfusion after initial hemodynamic resuscitation could identify hemodynamically stable patients with a more severe organ dysfunction and higher lactate levels. Patients with abnormal peripheral perfusion had significantly higher odds of worsening organ failure. Lactate level (mmol/l) P(cv-a)CO2 (mmHg) ScvO2 (% ) CRT (sec) Tc-toe (°C) Heart Rate (bpm) Baseline 2 h 6 h 24 h 3.3 [1.6-4.5] 2.5 [1.2 – 4.2] 2.4 [1-3.1] * 1.4 [1-2.2] * 6 [4.1-8] 5 [4-7.2] 4 [3-7] 3.7 [2.5-5.7] * 75 [64-81] 75 [65-78] 74 [69-82] 77 [72-80] 5 [2 - 6] 3 [2- 5] 3 [2-3] * 2 [1-3] * 6.7 [4.7-9.8] 6.9 [3.7-9.7] 6 [4-9] 4.7 [2.3-7.2] 113 [85-124] 102 [90-115] 95 [79-112]* 86,5 [75-106]* • Perfusión periférica • Perfusión hepatoesplácnica • Microcirculación Perfusión hepato-esplácnica 500 ml/min 700 ml/min 700 ml/min 400 ml/min Gelman, et al. Anesthesiology 2004; 100:434 –9 Perfusión hepato-esplácnica 500 ml/min 700 ml/min 700 ml/min 400 ml/min Gelman, et al. Anesthesiology 2004; 100:434 –9 Perfusión hepato-esplácnica durante ejercicio Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow, Volume: 35, Issue: 5, Pages: 516-528, First published: 10 January 2012, DOI: (10.1111/j.13652036.2011.04980.x) Reservorio de volemia Gelman, et al. Anesthesiology 2004; 100:434 –9 Reservorio de volemia Gelman, et al. Anesthesiology 2004; 100:434 –9 Mediciones simultáneas saturaciones venosas mixtas y suprahepáticas de O2 de Paciente que sobrevive donde se ve que lactato suprahepático es siempre inferior al arterial sugiriendo buen aclaramiento local. La sat O2 suprahepática se recupera con reanimación al igual que la tonometría gástrica (gapCO2) Mediciones simultáneas de saturaciones venosas mixtas y suprahepáticas de O2 Paciente que fallece donde se ve que lactato suprahepático sube en paralelo al arterial llegando Incluso en pre-mortem a ser superior. La sat O2 suprahepática es siempre inferior a la mixta llegando a valores de 25% sugiriendo intensa hipoperfusión regional • Perfusión periférica • Perfusión hepatoesplácnica • Microcirculación Gradientes de Oxígeno en la circulación Tsai, Johnson, Intaglietta. Phisiol Reviews 2003 Gradientes de Presión en la circulación Funciones de la microcirculación •Entrega de O2 y nutrientes •Remoción de CO2 y otros desechos metabólicos •Funciónes endoteliales Regulación del flujo Inflamación Control de coagulación Reología de la microcirculación 2 µm Coquelet, Microcirculation 1982 Gradiente de hematocrito en la circulación www.bioe.psu.edu/labs/microcirc.html Gradiente de velocidad de flujo en la circulación AJRCCM 2002; 166: 98 Crit Care Med 2004; 32: 1825 50 pts with severe sepsis Daily evaluation unitil recovery or death Y Sark et al. Crit Care Med 2007; 35;1639-44 P=0,003 35 pts with Hb < 7gr/dl with evidence of heart failure or hypoperfusion Improvement in pts with the worst microcirculation at baseline. G Buchele et al. Crit Care Med 2009 • 20 pts with septic shock • 12 first hours of evolution • Hidrocortisone 50 mg/6 hrs • No change in macrohemodynamics Nitroglycerine in septic shock after intravascular volume resuscitation P SPRONK et al. Lancet 202; 360: 1395-96 C Boerma et al. Crit Care Med 2010 (70 pts) Mortalidad hospitalaria 34% en grupo NTGvs 14% en grupo control (P=0,09) G. Ospina-Tascon P> 0,001 P> 0,001 < 24 hrs > 48 hrs • Fluids administered by atendants for hypovolemia or hypoperfusion. •1000 cc SRL vs 400 cc Alb 4% •Basal evaluation and 60 min thereafter • Early improvement in microcirculation independent of macrohemodynamics and fluids. De Backer et al. Crit Care Med 2006;34:403-8 • 22 pts < 48 hrs evolution • DBT 5 mcg/kg/min for 2 hrs • No correlation with Cardiac Index Dobutamine Dobutamine Placebo Placebo (5 ug/kg/min) Measurements baseline 2,5 hours (5 ug/kg/min) Measurements after 1st Drug Measurements after 2nd Drug 2,5 hours p=0,007 p=0,9 p=0,04 Mini-report: Microcirculatory flow abnormalities in a patient with severe hyperviscosity syndrome Carolina Ruiz, Glenn Hernandez, Max Andresen, Can Ince, Alejandro Bruhn Clinical Hemorheology and Microcirculation 2013 January 1, 54 (1): 33-8 Hernandez, Luengo, Bruhn, et al. Annals of Intensive Care 2014, 4:30