TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTALES TRAUMÁTICAS RESUMEN: Los traumatismos dentarios son considerados como una urgencia dentro de la asistencia de la consulta dental, que deben ser tratados de inmediato. Las pautas recomendadas por la Asociación Americana de Endodoncistas, para el tratamiento de las lesiones dentales traumáticas, están pensadas para ayudar al odontoestomatólogo en el manejo y el tratamiento de lesiones dentales. La terapéutica traumatológica es una de las partes de la odontología que está en continua revisión y actualización. El objetivo al realizar este trabajo, fue dar a conocer las últimas recomendaciones publicadas por la Asociación Americana de Endodoncia respecto a las pautas de tratamiento de los traumatismos dentales. Palabras clave: Traumatismo dental, lesiones dentales, luxación, fractura, avulsión, reimplante dentario, reabsorción radicular, tratamiento endodóntico. ABSTRACT: The dental traumatisms are considered as an urgency inside the attendance of the dental consultation that it should be treated immediately. The recommended guidelines of the American Association of Endodontists for the treatment of traumatic dental injuries are intended to aid the practitioner in the management and treatment of dental injuries. The traumatologic therapeutic is one of the parts of the dentistry that is in revision and upgrade continually. The objective carrying out this work, is to give to know the last recommendations came out by the American Association of Endodontists regarding the rules of treatment of the dental traumatisms. Key words: Dental traumatism, tooth injuries, luxation, fracture, avulsion, replanted teeth, root resorption, endodontic therapy. INTRODUCCIÓN Los traumatismos dentarios son considerados como una urgencia dentro de la asistencia de la consulta dental, que deben ser tratados de inmediato. Requieren de una exploración inmediata y controles a largo plazo, ya que pueden producir complicaciones y patología pasado un tiempo de haberlos padecido (1*). El estilo de vida moderno, la práctica de deportes y los accidentes de tráfico son las causas mas frecuentes del aumento de los traumatismos dentales (2), sin olvidar al niño maltratado (3) y las situaciones de violencia (4**) En los traumatismos dentales frecuentemente se ve afectada la pulpa con el consiguiente riesgo de desarrollar una infección odontógena, propiciada por la patología que se produce a nivel pulpar y periapical (5) Las lesiones de los dientes durante el primer año de la vida son poco frecuentes, pero a medida que el niño camina, después corre y además practican algún deporte de contacto la frecuencia de los accidentes van en aumento y llegan a ser mucho más frecuentes un poco antes de la edad escolar. En los años 1950-60 los niños sufrían tres veces más traumatismos que las niñas. Sin embargo la rápida incorporación de las mujeres a la vida deportiva a reducido este cociente a 1,5 traumatismos en niños por cada traumatismo de las niñas (6). Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del trauma. Se recomienda atraer la atención de padres, representantes, educadores y profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos accidentes desafortunados se debe recurrir al Odontoestomatólogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la estética (7) El tratamiento programado de las lesiones traumáticas de los dientes requiere una amplia gama de procedimientos terapéuticos, por lo que muchas veces debe de realizarse de forma multidisciplinar. La labor del odontoestomatólogo general es la más importante ya que tiene una doble responsabilidad, por una parte, la de planificar el tratamiento y por otra la de derivar al especialista cuando sea necesario ( 2). Las nuevas tecnologías y una mejor comprensión del proceso inflamatorio han dado lugar a una aproximación más conservadora en el manejo de los traumatismos dentales. La Asociación Americana de Endodoncia (AAE), , ha desarrollado estas guías clínicas a modo de consenso. Estas guías clínicas reflejan la opinión de los miembros de la AAE así como una revisión cuidadosa de la literatura dental. Las guías clínicas son necesarias para ayudar al dentista así como a otros profesionales de la salud a suministrar los mejores tratamientos de la manera más eficiente. Es muy importante educar a la población y mejorar sus conocimientos, especialmente en aquellos que tienen un riesgo mayor de padecer un traumatismo dental (8) La terapéutica traumatológica es una de las partes de la odontología que está en continua revisión y actualización (1*). El objetivo al realizar este trabajo, es dar a conocer las últimas recomendaciones publicadas por la Asociación Americana de Endodoncia respecto a las pautas de tratamiento de los traumatismos dentales (9**). PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA LUXACIÓN DE LOS DIENTES PERMANENTES 1- CONCUSIÓN Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo. No hay desplazamiento, ni movilidad excesiva. Radiografías y resultados. Se hará una radiografía periapical en posición ortoradial. No aparecerán alteraciones radiográficas. Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días , acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes. Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas. Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando hay: mínima sintomatología, leve movilidad del diente y no existen signos de radiolucidez periapical. Si se presenta sintomatología severa, excesiva movilidad y signos clínicos y radiográficos de periodontitis, se da el tratamiento por fracasado y se comienza el tratamiento endodóntico si el ápice esta cerrado, ya que según el grado de contusión puede dar lugar a una necrosis pulpar. A las 6-8 semanas: se hace un examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático, las pruebas de vitalidad son positivas, continua el desarrollo de la raíz (en dientes inmaduros), la lámina dura ósea está intacta y no hay imágenes perirradiculares. El tratamiento ha fallado si: hay sintomatología en el diente afectado, las pruebas de vitalidad son negativas, no continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros) y hay imágenes de radiolucidez perirradicular. A los 6 meses: examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso visto en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se ha comenzado previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina. Al año: Se siguen las mismas consideraciones que las realizadas en la revisión y seguimiento a las 6-8 semanas. Anualmente durante 5 años: No es necesario. 2- SUBLUXACIÓN Diagnóstico y resultados clínicos. Diente sensible al tocarlo y con movilidad, pero no hay desplazamiento. Es posible la hemorragia en el surco gingival. Radiografías y resultados. Se realizan 2 radiografías: una oclusal y otra periapical en posición ortoradial. No se aprecian anormalidades radiográficas Tratamiento. Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes. Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas. Seguimiento del paciente y revisiones. Se siguen las mismas pautas que en el caso de la concusión. 3- EXTRUSIÓN Diagnóstico y resultados clínicos. Diente con movilidad y alargamiento. Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay ensanchamiento periodontal del espacio apical. Tratamiento. Reposición dentaria. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. Es un traumatismo agudo que requiere tratamiento de urgencia en las primeras horas. Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Se establece el mismo seguimiento que en el caso de la concusión/ subluxación. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: se hace un examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se comenzó previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina. 4- LUXACIÓN LATERAL Diagnóstico y resultados clínicos. El diente se desplaza axialmente y queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico). Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay aumento del espacio periodontal en las radiografías periapicales excéntricas y oclusal. Tratamiento. Es necesario utilizar anestesia local para colocar el diente en su posición primitiva. El diente debe ser extruido ( desenclavar el diente, de la impactación ósea, en dirección oclusal). Hacer una radiografía periapical ortoradial después de reposicionamiento. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. En caso de fractura del hueso marginal, comprobado mediante radiografía después de 3 semanas, NO realizar sondaje, mantener colocada durante 3-4 semanas más la férula flexible. Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo ( realizar el tratamiento en el plazo de 24 horas). Seguimiento del paciente y revisiones. A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se valora como éxito del tratamiento cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular. Se califica como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa. A las 6-8 semanas: hacer examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. La altura del hueso marginal se corresponde con la altura del hueso en la radiografía después del reposicionamiento del diente. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, colocar una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas e iniciar tratamiento endodóntico (si no se ha iniciado previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina. A los 6 meses: realizar examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular. El tratamiento ha fracasado cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución Al año y anualmente durante 5 años: se sigue la misma pauta que la marcada a las 6-8 semanas. 5- INTRUSIÓN Diagnóstico y resultados clínicos. El diente es desplazado profundamente dentro del hueso alveolar. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico). Radiografías y resultados. Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Las radiografías no son siempre concluyentes. Tratamiento. Luxar levemente el diente con el fórceps. La re-erupción espontánea (diente con incompleta formación de la raíz) es posible pero no predecible. Se puede realizar reposicionamiento ortodóncico (diente con raíz completamente formada) o quirúrgico. En caso de dientes con formación completa de la raíz, realizar de forma profiláctica, extirpación de la pulpa de 1 a 3 semanas después del traumatismo. Como tratamiento de urgencia, al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas. Seguimiento del paciente y revisiones. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: Elaborar un examen clínico-radiográfico. Si el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular, el tratamiento se realizó con éxito. Se entiende como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución. En cualquiera de las situaciones anteriores ( concusión, subluxación, extrusión, luxación lateral e intrusión) se dan como instrucciones al paciente: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 15 días. PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA AVULSIÓN DE DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE CERRADO 1- EL DIENTE HA SIDO REIMPLANTADO Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo. Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas. Tratamiento antibiótico. Administrar antibióticos sistémicos en la dosis adecuada para la edad y el peso del paciente: Doxiciclina o Penicilina durante 7 días. Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta. Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. 2- EL DIENTE SE HA MANTENIDO EN MEDIOS DE ALMACENAMIENTO ESPECIALES (LECHE, SUERO SALINO O SALIVA) O EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL EN SECO ES < DE 60 MINUTOS Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas. En cuanto al tratamiento adicional, tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente, se seguirán las medidas descritas en el apartado de cuando el diente ha sido reimplantado. 3- EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL ES > DE 60 MINUTOS Tratamiento. Eliminar el ligamento periodontal necrótico. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Sumergir el diente en una solución del fluoruro del sodio durante un mínimo de 5 minutos. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas. Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiograficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 4-6 semanas. Se seguirán las mismas normas de tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente que las descritas en los apartados anteriores. PAUTAS DE TRATAMIENTO EN LA AVULSIÓN DE DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE ABIERTO 1- EL DIENTE HA SIDO REIMPLANTADO Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo. 2- EL DIENTE SE HA MANTENIDO EN MEDIOS DE ALMACENAMIENTO ESPECIALES ( LECHE, SUERO SALINO O SALIVA) O EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL EN SECO ES < DE 60 MINUTOS Tratamiento. Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino. Colocar el diente en una solución doxiciclina (~100 mg/20 ml salino). Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave. Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas. 3- EL TIEMPO DE ESTANCIA EXTRAORAL ES > DE 60 MINUTOS Tratamiento. No está indicado el reimplante del diente. En cualquiera de las tres situaciones anteriormente expuestas, realizar: Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiograficamente la posición normal del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas. Antibióticos. Administrar antibióticos sistémicos: Penicilina V durante 7 días; en pacientes no alérgicos a las tetraciclinas, administrar doxiciclina durante 7 días. Ambos antibióticos se utilizarán en dosis adecuada a la edad y el peso del paciente. Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta. Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON AVULSIÓN DE DIENTE PERMANENTE 1-2 semanas: ápice cerrado: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico. ápice abierto: Retirar la férula flexible; Iniciar tratamiento endodóntico o controlar la revascularización. A las 2-3 semanas, 3-4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y anualmente durante 5 años, tanto en dientes con ápice abierto como cerrado, hacer examen clínico-radiográfico, obteniendo como posibles resultados: Ápice cerrado: Resultado satisfactorio: Clínico: Diente asintomático con movilidad y sonido a la percusión dentro de la normalidad. Radiográfico: No hay imágenes radiolúcidas perirradiculares indicativas de una reabsorción inflamatoria externa de la raíz, o pérdida de la lámina dura ósea indicativa de anquilosis o reabsorción por sustitución. Resultado insatisfactorio: Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión. Radiográfico: Imagen radiolúcida perirradicular en la raíz o en hueso o imágenes de reemplazamiento de la raíz por hueso. Tratamiento endodóntico: Se debe iniciar a los 7-10 días y colocar hidróxido de calcio. Éste se debe reemplazar por gutapercha cuando la lámina dura está intacta alrededor de toda la superficie radicular (no se observan signos radiográficos de reabsorción radicular). Generalmente, si el tratamiento del conducto se inicia al final del séptimo día, se previene la reabsorción inflamatoria externa de la raíz y la obturación podrá realizarse dentro de un mes. Sin embargo, si se inicia el tratamiento endodóntico cuando la reabsorción de la raíz es ya visible, es necesario mantener el hidróxido de calcio por un periodo superior antes de realizar la obturación del conducto. Se evaluarán el estado de la lámina dura ósea y la presencia de hidróxido de calcio dentro del conducto cada 3 meses. Ápice abierto: Resultado satisfactorio: Clínico: Diente asintomático. Movilidad, patrón de erupción y sonido a la percusión normales. Test de vitalidad positivos. Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. Si continúa el desarrollo de la raíz, es muy común la obliteración de la luz del conducto pulpar. Resultado insatisfactorio: Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión, diente en infraoclusión. Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. La raíz no sigue su desarrollo; la luz del conducto pulpar no cambia de tamaño. Tratamiento endodóntico: Si existe la posibilidad de revascularización, evitar el tratamiento endodóntico a no ser que existan signos obvios de fallo en la revascularización. Los test de vitalidad pulpar pueden tardar hasta tres meses en responder positivamente. Si es necesario el tratamiento endodóntico, se seguirán las instrucciones de la apexificación. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DENTALES Y ALVEOLARES EN DENTICIÓN PERMANENTE 1- FRACTURA CORONARIA NO COMPLICADA Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte o de esmalte/dentina. No hay exposición pulpar. Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad. Tratamiento. Radiografiar los tejidos blandos en busca de laceraciones o cuerpos extraños. Colocar un cemento temporal de vidrio ionómero o una restauración permanente usando un agente de unión y una resina compuesta. Si se está próximo a la pulpa, colocar una base de hidróxido de calcio. Si existe un fragmento intacto, se puede intentar unir con un agente adhesivo. El tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas o diferirse a más de un día. COMPLICADA Diagnóstico y resultados clínicos. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar. Radiografías y resultados. Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial . Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad. Tratamiento. En diente inmaduro: Recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial y sellado coronario. En diente maduro: Igual que el diente inmaduro o pulpectomía y relleno de conductos. En ambos casos el tratamiento de urgencia se debe realizar en el plazo de 24 horas. 2- FRACTURA CORONO-RADICULAR Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronario queda unido a la encía y tiene movilidad. La pulpa puede estar expuesta o no. Radiografías y resultados. Realizar 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hacer test de vitalidad pulpar. Tratamiento. En caso de urgencia: Estabilizar el fragmento coronario con una férula de composite (previo grabado ácido) a los dientes adyacentes. Exponer la fractura subgingival mediante: a) Gingivectomía, b) extrusión ortodóncica o quirúrgica. Si la formación de la raíz es completa está indicado el tratamiento de conductos. Si no, realizar recubrimiento pulpar o pulpotomía para esperar la formación completa de la raíz. Al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas. 3- FRACTURA RADICULAR Diagnóstico y resultados clínicos. El fragmento coronal presenta movilidad y a veces está desplazado. El fragmento apical por lo general no se desplaza. Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular. Tratamiento. Reposición del fragmento coronal en su ubicación cuanto antes. Comprobar su ubicación radiograficamente. Estabilizar el diente con una férula. Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas o en el plazo de 24 horas. 4- FRACTURA ALVEOLAR Diagnóstico y resultados clínicos. Hay movilidad en el segmento óseo que contiene el diente/dientes implicado/s. Radiografías y resultados. Igual que en el caso de fractura corono-radicular. Tratamiento. Reposicionar el fragmento óseo. Estabilizar el fragmento a los dientes adyacentes con una férula. Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas después de producirse el traumatismo. Instrucciones al paciente: En cualquier de las situaciones anteriormente citadas se recomienda: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FRACTURA DE DIENTES PERMANENTES Y FRACTURAS ALVEOLARES En las fracturas coronarias no complicadas, complicadas y fractura corono-radicular: Hacer examen clínico-radiográfico a las 6-8 semanas y al año. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: Las pruebas de vitalidad son positivas. Continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Citar al paciente para la próxima revisión. El tratamiento ha fallado, cuando: Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis apical. No continua el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Se debe comenzar tratamiento endodóntico. En la fractura radicular: A las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: Las pruebas de vitalidad son positivas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Hay signos de reparación de los fragmentos fracturados. Se debe citar al paciente para la próxima revisión. El tratamiento ha fallado, cuando: Las pruebas de vitalidad son negativas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Signos clínicos de periodontitis. Signos de radiolucidez adyacente a la línea de fractura. Comenzar el tratamiento endodóntico a nivel de la línea de fractura. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico, con los mismos criterios de éxito/fracaso que los comentados anteriormente. En la fractura alveolar A las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico. Los criterios de éxito/fracaso, son los mismos que los expuestos para la fractura radicular. A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: Las pruebas de vitalidad son positivas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). No hay signos de periodontitis apical. Citar al paciente para la próxima revisión. El tratamiento ha fallado, cuando: Las pruebas de vitalidad son negativas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Hay signos de periodontitis apical o reabsorción inflamatoria externa. Se debe comenzar tratamiento endodóntico. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruiz de Temiño P, Morante MV. Tratamiento de los traumatismos dentales. En: García Barbero J. Patología y terapéutica dental. Madrid: Ed. Síntesis; 2000. p. 695722. 2. González López S. Traumatismos dentales. RCOE 2003; 8 (2): 125-126 3. 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