UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO EFECTOS HEMATOLOGICOS DE LA TERAPIA PROFILACTICA EN RN EXPUESTOS A VIH Estudio descriptivo retrospectivo sobre los efectos hematológicos de la terapia profiláctica en Recién nacido expuestos a VIH , a realizarse en la Clínica de salud integral del Hospital Nacional de Quetzaltenango, Quetzaltenango, enero del 2014 a diciembre 2018. Walter Fernando Sazo Torres Carne: 28308985700704 Registro Académico 201330830 F.___________________________ Dr. Roberto Godínez Giordano Asesor F_______________________ Dr. Carlos Estuardo Funes Mérida Revisor Quetzaltenango, Junio 2019 INDICE 1. TITULO ...................................................................................................................................... 1 2. SUBBTITULO ........................................................................................................................... 1 3. MARCO CONCEPTUAL ......................................................................................................... 1 3.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 1 3.1.1 Descripción del problema .......................................................................................... 1 3.1.2 Delimitación del Problema ......................................................................................... 2 3.1.3Pregunta de investigación .......................................................................................... 2 3.2. Importancia del Problema ................................................................................................ 3 3.3. Antecedentes del problema ............................................................................................. 4 3.4 Análisis de los antecedentes del problema................................................................. 5 4. JUSTIFICACION ...................................................................................................................... 6 5. MARCO TEORICO .................................................................................................................. 7 5.1 Definición: ............................................................................................................................. 7 5.2 Epidemiologia ....................................................................................................................... 7 5.3 Etiología ................................................................................................................................. 8 Ciclo del VIH ............................................................................................................................ 8 5.4 Patogenia ............................................................................................................................... 8 5.5 Presentación Clínica ......................................................................................................... 10 5.5.1 Infección aguda por el VIH ....................................................................................... 10 5.5.2 Infección crónica por el VIH .................................................................................... 10 5.5.3 SIDA ................................................................................................................................. 10 5. 6 Diagnostico ........................................................................................................................ 13 Diagnóstico de VIH en adultos ......................................................................................... 13 Diagnóstico de VIH en pediatría ....................................................................................... 14 Estatus diagnóstico del lactante expuesto a VIH ........................................................ 15 Clasificación del recién nacido expuesto a VIH: ......................................................... 15 5.7 Tratamiento ......................................................................................................................... 16 5.7.1 Mecanismo de acción de fármacos Antiretrovirales ........................................ 16 A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa ............................................................ 16 5.7.2 Manejo de TAR en la gestación y en el postparto ............................................. 18 5.7.3 Tratamiento antirretroviral en diferentes escenarios de presentación ....... 18 5.7.4 Via de parto .................................................................................................................. 19 5.7.5Manejo de paciente expuesto .................................................................................. 19 6. Seguimiento A Corto Plazo Del Niño VIH Expuesto: .......................................... 25 MARCO METODOLOGICO ................................................................................................. 27 1. Objetivos de la investigación: .......................................................................................... 27 a. Generales ........................................................................................................................... 27 b. Específicos ........................................................................................................................ 27 2. Enfoque y diseño de investigación: ............................................................................... 27 3. Caracterización del objeto de estudio............................................................................ 27 4. Criterios de Inclusión y exclusión ................................................................................... 28 5. Población y muestra ......................................................................................................... 28 6. Tipos d variables .................................................................................................................. 28 7. Definición y operacionalización de las variables..................................................... 29 8. Plan de recolección procesamiento y análisis de datos......................................... 31 8.1. Plan de manejo de base de datos ............................................................................ 31 8.2. Plan de Análisis de datos ........................................................................................... 31 8.3Pruebas estadísticas a aplicar .................................................................................... 32 9. Aspectos éticos de la investigación ............................................................................... 32 10 Autorización institucional ................................................................................................ 32 7. MARCO OPERATIVO ........................................................................................................... 33 7.1 Cronograma ................................................................................................................... 33 7.2 Recursos y Presupuesto ................................................................................................. 33 7.3 Instrumento de recolección de datos........................................................................... 34 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................................... 35 9. ANEXOS .................................................................................................................................. 39 1. TITULO Efectos hematológicos de la terapia profiláctica en Recién Nacidos expuestos a vih. 2. SUBBTITULO Estudio descriptivo retrospectivo sobre los efectos hematológicos de la terapia profiláctica en Recién nacido expuestos a VIH , a realizarse en la Clínica de salud integral del Hospital Nacional de Quetzaltenango, Quetzaltenango, enero del 2014, diciembre 2018. 3. MARCO CONCEPTUAL 3.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.1.1 Descripción del problema Actualmente Guatemala, a través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia social cuenta con 16 clínicas de atención para todos los pacientes que presentan exposición o requieren tratamiento específico o profiláctico para VIH/SIDA, estas clínicas ubicadas en varios departamentos de todo el país; de acuerdo a ONUSIDA con su última publicación del 2017 indican que la cantidad de pacientes con diagnóstico de VIH a nivel mundial es de 36.7 millones de personas, de estas 34.5 millones son adultos y 2.1 millones son niños (menores de 15 años), en Guatemala desde 1984 a junio 2017 se han notificado en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica un total de 37.345 casos. (1) (2) La cantidad de casos de VIH aumenta conforme pasa el tiempo, la mayor parte de esta población se encuentra dentro de la población en edad reproductiva como se reporta en la ONU, donde el 66% de los casos diagnosticados con VIH se encuentran entre las edades comprendidas de 20 a 39 años. El 65% de los casos detectados se encontraban en ese momento en etapa inicial de la enfermedad, mientras que el 35% ya presentaba alguna enfermedad oportunista (1). Las pacientes con embarazo quienes son diagnosticados durante el proceso deben de iniciar tratamiento con TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad), la toxicidad de estas últimas afectan también al producto en el periodo prenatal, los niños probablemente sean más vulnerables a toxicidad de TARGA materna prolongada , ya que estas últimas tienen un potencial efecto sobre el crecimiento y desarrollo. Se cuenta con información de distintas partes del mundo sobre el VIH/SIDA en varias fases de la vida, haciéndose mención de alteraciones secundario al consumo de antiretrovirales, sin embargo a nivel nacional, no se cuentan datos específicos de la incidencia de toxicidad en neonatos expuestos, de ahí el interés primordial en realizar la investigación. La gran población demostrada que está infectada en su mayoría se compone de jóvenes en edad reproductiva, tal razón nos señala que esta porción de la población seguirá reproduciéndose, el producto (recién nacidos) de esta población es la que se encuentra en riesgo si no se concibe con 1 responsabilidad. Al momento del nacimiento se determina los factores de riesgos expuestos al recién nacido, de esa manera se clasifica al RN de ALTO RIESGO O BAJO RIESGO. (3) (4) Los recién nacidos expuestos de alto riesgo como de bajo riesgo son medicados profilácticamente, los recién nacidos reciben monoterapia si son de bajo riesgo o terapia múltiple si son expuestos de alto riesgo, según la descripción teórica indica que el tratamiento tiene más beneficios que riesgos, pero dentro estos últimos la documentación no está muy clara, se ha realizado estudios en varios países desarrollados se hace mención de efectos a corto, mediano y largo plazo, dentro las cuales sobresalen los efectos hematológicos, alteraciones hepáticas, renales, compromiso en desarrollo crecimiento, sin embargo en Guatemala solo se han documentado dos tesis relacionados al problema, una haciendo énfasis en los beneficios de una triple terapia en pacientes de alto riesgo documentado en el años 2017, otra documentada en el año 2011 sobre creciente efectos adversos en terapia preventiva de la trasmisión vertical en el niño expuesto al VIH realizado en HR y HRO (5) (6). 3.1.2 Delimitación del Problema Ámbito Geográfico: La presente tendrá a bien llevarse a cabo en Quetzaltenango. Ámbito Institucional: El estudio se llevará a cabo en el Hospital Regional de Occidente Ámbito Poblacional: Se incluirá a toda la población Neonatal que hubiese sido expuesta a VIH Ámbito Temporal: El periodo a estudiar comprende de Enero del 2014 a Diciembre del 2018 Ámbito Temático: Se pretende estudiar los efectos hematológicos de la terapia profiláctica en Recién nacido expuestos a VIH, Clínica de salud integral del Hospital Nacional de Quetzaltenango. 3.1.3Pregunta de investigación ¿Está relacionado el uso de profilaxis en recién nacidos expuestos a VIH con el desarrollo de toxicidad hematológica? ¿El peso al nacer en recién nacidos expuestos a VIH tiene alguna relación para desarrollar toxicidad hematológica? ¿La edad gestacional en recién nacidos expuesto a VIH tiene alguna relación para desarrollar toxicidad hematológica? 2 ¿Con cuál de los dos esquemas de profilaxis (monoterapia, terapia combinada) para recién nacidos expuestos a VIH desarrollan toxicidad hematológica con más frecuencia? ¿Hay algún predomino en cuanto a sexo para el desarrollo de toxicidad hematológica por uso de profilaxis? ¿Los hijos de madres que han recibido TARGA antes de las 32 semanas tienen algún cambio hematológico significativo a comparación de los que recibieron TARGA después de las 32 semanas? 3.2. Importancia del Problema Debido al aumento de casos observados a nivel mundial con VIH, Guatemala también se ha visto envuelta en esta pandemia, con predominio de edades correspondientes a edad fértil (20-39 años) (1). Quezaltenango actualmente cuenta con un centro asistencial especializado dentro de las instalaciones de Hospital Regional de Occidente, encargado del reconocimiento, tratamiento y seguimiento de casos con exposición a VIH y casos confirmados con VIH. Se conoce que esta enfermedad no tiene tratamiento curativo actualmente, pero varias asociaciones por medio de investigaciones concienzudas tratan de encontrarla. (7). Lo que se tiene hasta el momento es el tratamiento de mantenimiento, esta última según estudios en países desarrollados presentan alteraciones metabólicas y de desarrollo al ser administrados. La población guatemalteca en vías de desarrollo no cuenta con las investigaciones pertinentes abordando el problema mencionado, Quetzaltenango no es la excepción, la población adulta como la población pediátrica es parte de un grupo que debe ser monitorizado de mejor manera. Existen 3 escenarios en donde los Recién Nacidos pudiesen entrar en contacto con el VIH, desde el inicio del embarazo cuando la madre es VIH positivo, cuando la madre es diagnosticada durante el embarazo y casos donde el RN es diagnosticado después del nacimiento, por lo que puede el TARGA causar complicaciones entre ellas las hematológicas, que son las que este estudio pretende abarcar. 3 3.3. Antecedentes del problema Desde 1981 cuando el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue descrito por primera vez en Estados Unidos, dos años más tarde se identificó el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) como su agente causal (8), continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública a nivel mundial, que ha cobrado más de 35 millones de vidas. (1). No fue hasta la década de los noventas cuando se empezaron a realizar estudios sobre la transmisión vertical, uno de los primeros fue el Grupo 076 de los Ensayos Clínicos sobre el SIDA Pediátrico (PACTG 076) ,financiado por el gobierno federal de EE.UU. quien determinó que el riesgo de transmisión materno- infantil del VIH podría reducirse casi 70% si administraba el tratamiento antirretroviral (TAR) con zidovudina a una mujer durante el embarazo, en el trabajo de parto y el parto y también al recién nacido. Este estudio contribuyó considerablemente a prevenir la transmisión materno infantil del VIH, estudios posteriores fueron surgiendo para confirmar ese hallazgo. (9) Estudios en busca de la toxicidad causada por administración de antirretrovirales, comenzaron a surgir después de este primer avance con respecto a investigación. Estudios realizados sobre el abordaje de pacientes recién nacidos expuestos a VIH, indican que el primer paso es clasificar al RN según los factores de riesgo al cual ha sido expuesto, de esta manera su abordaje será diferente respecto al tratamiento profiláctico a iniciar. En febrero del 2011 Scott Criden Peterson y sus colegas en un análisis de los ensayos de intervención MTCT de Mashi y Mma Bana publicados en la edición en línea avanzada de la Revista de Síndromes de Inmunodeficiencia Adquirida indican que los bebés no infectados (expuestos a VIH) con VIH nacidos de madres en Botswana y expuestos durante el embarazo al tratamiento antirretroviral materno tuvieron un mayor riesgo de anemia grave durante los primeros seis meses de vida en comparación con los bebés expuestos a zidovudina a corto plazo, sin embargo en este estudio no logra identificarse si factores como edad gestacional o el peso tuvo influencia en desarrollo de anemia, no se hace mención si otros parámetros hematológicos se observan comprometidos y la diferencia de efectos al iniciar tratamiento profiláctico con monoterapia con zidovudina vrs tratamiento combinado (Zidovudina, Lamivudina y Ritonavir). En el estudio publicado por Asociación Española de Pediatría con el tema Anemia y neutropenia en una cohorte de niños no infectados hijos de madres positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana se evaluaron a 623 niños donde se evidencio la presencia de anemia en 31%. La prematuridad, bajo peso al nacer y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) con inhibidores de la proteasa se asociaron con una mayor proporción de anemia. Las cifras de hemoglobina se alcanzaron a las 6 semanas y se normalizaron en torno a los 6 meses. La prevalencia de neutropenia fue 41,9 % (261 niños), y de neutropenia moderadagrave fue 22,7 %, el estudio es más específico haciendo énfasis en condiciones del recién nacido al nacer, sin embargo la población estudiada difiere a nuestra 4 realidad guatemalteca, lo que llama la atención de este estudio indica que el desarrollo de citopenia no se asocia con el tipo de profilaxis recibida (monoterapia, doble terapia o triple terapia), sin embargo en varios estudios citados hacen énfasis que la monoterapia puede tener más influencia con respecto al desarrollo de alteración hematológica (10) Lo más cercano a nuestra población guatemalteca se encuentra la tesis de la Maestría en ciencia medicas con especialidad en Pediatría presentada en Enero del 2017 realizada en el Hospital Roosevelt con el tema eficacia de la triple terapia antiretroviral como profilaxis de la Transmisión vertical en recién nacidos expuestos a VIH de alto Riesgo vs. monoterapia con zidovudina (11), en la presentación de resultados hace mención, sobre la anemia observada fue mayor en el grupo que recibió monoterapia en comparación al grupo que recibió triple terapia, sin embargo, no se hace mención, si factores al momento de nacer pueden influir, como el peso la EGM (Edad gestacional media), y si estos fueron expuestos previamente durante el embarazo a tratamiento con TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) , este estudio hace mención sobre la toxicad hepática que también logró evidenciar, indicando que fue significativo en el uso de triple terapia en comparación con monoterapia. 3.4 Análisis de los antecedentes del problema El surgimiento del VIH desde los años 80 a sido causante de gran cantidad de muertes a nivel mundial, desde el descubrimiento de la enfermedad y asilamiento del agente causal se ha iniciado con el desarrollo de métodos e identificación precisa para inicio de tratamiento oportuno, sin embargo este desarrollo ha sido selectivo debido a la capacidad de los países para poder optar y mejorar los recursos que están a su disposición. Guatemala como país en vía de desarrollo ha tratado de mejorar la cobertura brindando atención preventiva, diagnostica, terapéutica por medio de su red de Atención Integral, siendo actualmente 16 sedes a nivel nacional quienes velan por el reconocimiento, captación de nuevos casos y seguimiento de los mismos por medio de un equipo multidisciplinario su para atención. Los avances continuos basados en evidencia llevados a cabo por países desarrollados han mejorado el manejo del problema aportando datos relevantes, sin embargo las condiciones donde las investigaciones se llevan a cabo difieren a nuestra realidad nacional. Dentro de los recursos con que Guatemala cuenta se ha tomado la iniciativa de asimilar investigaciones con los países desarrollados, siendo estas realizadas en su mayoría en la ciudad de Guatemala en Clínica de infecciosas del Hospital Roosevelt, teniendo escasa documentación e investigaciones sistematizadas en el interior del país, Quetzaltenango no es la excepción. 5 4. JUSTIFICACION Un número de agentes antiretrovirales están aprobados para uso de profilaxis en neonatos expuestos a VIH de Bajo y de Alto Riesgo, otros fármacos están siendo sometidos a prueba para su posterior autorización. Actualmente como monoterapia profiláctica se utiliza Zidovudina y como terapia combinada se utilizan tres fármacos, AZT (zidovudina), 3TC (Lamivudina) y Nevirapina es la combinación más estudiada o Zidovudina, Lamivudina y Ritonavir. (3) (12) (4). Estudios llevados a cabo en países desarrollados indican que los fármacos antirretrovirales podrían producir alteraciones metabólicas, hematológicas, sistémicas y alteraciones en el crecimiento y desarrollo. La población guatemalteca en vías de desarrollo no cuenta con investigaciones abordando esta problemática, Quetzaltenango no es la excepción, en las diferentes etapas de la vida de pacientes con VIH con administración regular de antiretrovirales ha de presentar algún grado de toxicidad por su consumo, el grupo de neonatos expuestos no son las excepción por contacto temprano con antiretrovirales ha de presentarse alteraciones hematológica pero se tiene un déficit en información por lo tanto una escases de conocimiento verídico . Respecto los efectos adversos que pudiesen presentar no se han descrito de forma detallada en la Clínica de Salud Integral en Hospital Regional de Occidente, en Guatemala actualmente cuenta con datos escasos sobre el tema. Por lo que la investigación planteada contribuirá a generar datos sobre los efectos hematológicos que pudiese observarse en neonatos expuestos (no infectados) a VIH e identificar factores relacionados (peso al nacer, edad gestacional media, uso de Tratamiento antirretroviral de gran actividad, materna) que pudieran influir en el desarrollo de dicha toxicidad. A sí mismo los resultados del estudio ayudaran a crear una mayor conciencia en la población que labora en dicho hospital con información detallada sobre la realidad situacional, respecto a la población que ha sido identificada que está bajo su responsabilidad. Con la investigación planteada se pretende llenar un vacío de conocimiento que se mantiene a pesar que el problema a bordar tiene una concepción de varios años atrás. Se observa limitación de conocimiento a nivel mundial, también se evidencia limitación de estudios sobre la toxicidad por uso de profilaxis en neonatos en Guatemala. Se podrá conocer en mayor medida la evolución de los neonatos expuestos de alto y bajo riesgo los cambios hematológicos que padecen por la profilaxis y la relación de las variables y si estos presentan influencia en el problema. La información obtenida puede servir como referencia local, para ser comparado con estudios del mismo país, con poblaciones extranjeras y determinar las diferencias existentes, desarrollar nuevas metodologías de abordaje de dicho problema, pero para poder someterse a estas expectativas se debe de partir desde el conocimiento actual y real. 6 5. MARCO TEORICO 5.1 Definición: El VIH hace referencia al virus de inmunodeficiencia humana, causante de la infección del mismo nombre. Las siglas “VIH” pueden referirse al virus y a la infección que causa, en cambio el término SIDA significa síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El SIDA es la fase más avanzada de la infección por el VIH. (13) El VIH ataca y destruye las células CD4 del sistema inmunitario que combaten las infecciones. La pérdida de células CD4 dificulta la lucha del cuerpo contra las infecciones y ciertas clases de cáncer (2). Sin tratamiento, el VIH puede gradualmente destruir el sistema inmunitario y evolucionar al SIDA 5.2 Epidemiologia El VIH como pandemia continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial, se ha cobrado ya más de 35 millones de vidas datos procesados para el 2016, donde se tuvo una estimado de un millón de personas que fallecieron en el mundo por causas relacionadas con este virus, finales del 2016 había aproximadamente 36,7 millones de personas infectadas por el VIH en el mundo, y en ese año se produjeron 1,8 millones de nuevas infecciones. (2) La cobertura mundial del TAR para las mujeres infectadas que están embarazadas o en periodo de lactancia es del 76%. (2) Hay grupos poblacionales que merecen especial atención por correr un mayor riesgo de infección por el VIH, con independencia del tipo de epidemia y de la situación local: los hombres que tienen relaciones homosexuales, consumidores de drogas inyectables, presos y personas que están recluidas en otros entornos, trabajadores sexuales y sus clientes, y transexuales, relaciones sexuales sin protección y los que entran en contacto directo con secreciones contaminadas. (13) De acuerdo con las estimaciones, solamente el 70% de las personas infectadas por el VIH conocen su estado serológico. Para alcanzar el objetivo fijado del 90%, otros 7,5 millones de personas necesitan acceder a servicios de diagnóstico de esta infección. A mediados de 2017, 20,9 millones de personas infectadas por el VIH estaban en programas de TAR (2) Los Departamentos que presentan las mayores tasas son: Retalhuleu, Escuintla, Izabal, San Marcos, Guatemala y El Progreso, El Ministerio de salud Pública y Asistencia Social, cuenta con 16 clínicas de atención integral para los pacientes, en donde reciben tratamiento antirretroviral de forma gratuita y abordaje con otras especialidades por enfermedades oportunistas, estas se encuentran ubicadas en: en la ciudad de Guatemala , Coatepeque, Escuintla, Huehuetenango, Puerto Barrios, Malacatán, Retalhuleu, Quetzaltenango, Sacatepéquez, Petén, Zacapa, Santa Rosa y Alta Verapáz. Además diagnostican y brindan tratamiento. (1) 7 5.3 Etiología El VIH-1 y el VIH-2 pertenecen a la familia Retroviridae y al género Lentivirus, que contiene virus citopáticos causantes de diversas enfermedades en varias especies animales. El genoma del VIH-1 está formado por dos copias de ARN monocatenario, del genoma comprende tres secciones principales: la región GAG, que codifica las proteínas del núcleo, la región POL que codifica las enzimas víricas, la proteasa y la integrasa y la región ENV, que codifica las proteínas de la envoltura vírica (14) Ciclo del VIH Los dos lugares principales de la infección por el VIH son el sistema inmunitario y el SNC. La entrada del VIH en las células requiere la molécula CD4, que actúa como receptor de alta afinidad para el virus. Esto explica el tropismo del virus por linfocitos T CD4+ y su capacidad para infectar otros linfocitos CD4 +, sobre todo macrófagos y CD. Sin embargo, la unión a CD4 no es suficiente para la infección, la proteína gp120 de la envoltura del VIH tiene que unirse también a otras moléculas de superficie celular (correceptores) para facilitar la entrada en la célula. Dos receptores de quimiocinas de la superficie celular, CCR5 y CXCR4, desempeñan esta función. La gp120 de la envoltura del VIH se une inicialmente a moléculas CD4 esta unión lleva a un cambio conformacional que expone un nuevo sitio de reconocimiento en gp120 para los correceptores CXCR4 (sobre todo en los linfocitos T) o CCR5 (especialmente en macrófagos). La gp41 sufre, a continuación, un cambio conformacional que le permite insertarse en la membrana diana, y este proceso facilita la fusión del virus con la célula. Después de la fusión, el centro del virus que contiene el genoma vírico penetra en el citoplasma de la célula. (15) (16) La fusión del virus de la membrana celular permite la entrada de ARN vírico en el citoplasma celular, a continuación, las copias de ADN vírico se transcriben a partir del ARN del virión mediante la actividad de la enzima transcriptasa inversa, y la duplicación de las copias de ADN produce ADN circular bicatenario, El ADN circular se transporta al núcleo celular, donde se integra en el ADN cromosómico y se denomina provirus, el ADN provírico puede codificar la producción del genoma ARN del virus, lo que a su vez conduce a la producción de proteínas virales necesarias para el ensamblaje del virus. (15) (16) La trascripción del VIH-1 da paso a la traducción. Una poliproteína de la cápside se escinde para producir, entre otros compuestos, la proteasa especifica del virus, esta enzima es crítica para el ensamblaje del VIH1. 5.4 Patogenia La enfermedad por VIH comienza con una infección aguda, que es solo parcialmente controlada por la respuesta inmunitaria del huésped, y avanza a una infección progresiva crónica de los tejidos linfoides periféricos. Los primeros tipos celulares en ser infectados pueden ser los linfocitos T CD4+ de memoria en los tejidos linfoides de las mucosas. Dado que los tejidos de las mucosas son el principal reservorio de linfocitos T en el organismo y un sitio principal de residencia 8 de los linfocitos T de memoria, la muerte de estas células da lugar a una reducción considerable de los linfocitos (15) La transición de la fase aguda a una crónica de la infección se caracteriza por diseminación del virus, viremia y desarrollo de respuestas inmunitarias del huésped, los órganos que presenta mayor grado de replicación viral son los ganglios linfáticos y el bazo, que se encargan también de la destrucción celular. (17). Este periodo es llamado periodo de latencia clínica debida a la capacidad que tiene el sistema inmunitario, aún se encuentra competente para poder combatir la mayoría de infecciones oportunistas y hay nulas o poca presentación clínica secundarios al VIH. El mecanismo por la cual hay disminución de los linfocitos T en la infección por el VIH, es debido a la infección lítica por el VIH de las células y muerte celular durante la replicación vírica, producción de viriones, otros mecanismo que producen descenso son: perdida de precursores inmaduros de linfocitos T CD4, infección de diversas células en los tejidos linfoides que puede desestructurar la arquitectura normal celular, activación crónica de células no infectadas por antígenos del VIH o por microbios infecciosos concurrentes puede conducir a apoptosis de los linfocitos. Hay varias anomalías que pueden evidenciar la función inmunitaria del SIDA, las principales son: Linfopenia: Causada predominantemente por la pérdida selectiva del subgrupo de linfocitos T CD4+ colaboradores Disminución de la función de los linfocitos T in vivo: Pérdida preferencial de los linfocitos T activados y de memoria, disminución de la hipersensibilidad tardía, susceptibilidad a infecciones oportunistas, susceptibilidad a neoplasias Alteración de la función de los linfocitos T in vitro: Disminución de la respuesta proliferativa a los mitógenos, aloantígenos y antígenos solubles, reducción de la citotoxicidad, disminución de función colaboradora para la producción de anticuerpos de los linfocitos, reducción de la producción de interleucina 2 y de interferón Activación policlonal de los linfocitos B: Hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes, incapacidad para montar una respuesta de anticuerpos de novo a un nuevo antígeno, escasas respuestas a las señales normales para la activación in vitro de los linfocitos B Alteración de las funciones de los monocitos o de los macrófagos: Disminución de la quimiotaxia y fagocitosis, reducción de la expresión de antígenos HLA de clase II, disminución de la capacidad para presentar antígenos a los linfocitos T, aumento de secreción espontánea de interleucina 1, factor de necrosis tumoral e interleucina 6 9 5.5 Presentación Clínica Las manifestaciones clínicas en los adultos varían de acuerdo a la fase que se encuentre: 5.5.1 Infección aguda por el VIH La infección aguda por el VIH es la etapa más temprana de infección por ese virus y, por lo general, se manifiesta en un lapso de 2 a 4 semanas de adquirirla. Durante esta fase, algunas personas tienen síntomas similares a los de la influenza, como fiebre, dolor de cabeza y erupción cutánea. En esta fase, el VIH se reproduce rápidamente y se propaga por todo el cuerpo. El virus ataca y destruye una clase de glóbulos blancos (células CD4 o linfocitos CD4) del sistema inmunitario que luchan contra la infección. Durante la fase de infección aguda por VIH, la concentración de ese virus en sangre es muy alta, lo cual aumenta considerablemente su riesgo de transmisión. (14) 5.5.2 Infección crónica por el VIH La segunda fase es la infección crónica por VIH (infección asintomática por VIH o fase de latencia clínica.) Durante esta fase de enfermedad, el VIH sigue reproduciéndose en el cuerpo pero en concentraciones muy bajas. Aunque personas con infección crónica por el VIH no tienen ningún síntoma relacionado con la misma, pueden propagar el virus a otras. Sin tratamiento con medicamentos contra VIH, la infección crónica suele evolucionar a SIDA en 10 años o más, aun cuando en algunas personas puede avanzar más rápido. 5.5.3 SIDA El SIDA es la fase final y más grave de la infección por el VIH. Esto es debido a que el virus ha destruido el sistema inmunitario, el cuerpo no puede combatir las infecciones oportunistas y el cáncer. A las personas con el VIH se les diagnostica SIDA si tienen un recuento de linfocitos (células) CD4 de menos de 200/mm3, o si presentan ciertas infecciones oportunistas. Sin tratamiento, por lo general, las personas con SIDA sobreviven unos 3 años. (18) El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en su guía de Tratamiento antirretroviral e infecciones oportunistas en Guatemala en su última actualización del 2013 se hace mención sobre la clasificación clínica e inmunológica basados en la guía de la CDC, la cual se clasifica a la población Guatemalteca, mostrando los criterios tomados en cuenta para su categorización. 10 Tabla No. 1. Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en su guía de Tratamiento antirretroviral e infecciones oportunistas en Guatemala Categoría Clínica A (4) Infección asintomática por HIV Linfadenopatía generalizada persistente ( Nódulos en 2 ó más lugares extra inguinales, por lo menos de 1 cm de diámetro por 3 meses o más) Infección aguda por HIV (primaria) con enfermedades acompañantes o historia de infección aguda por HIV Categoría Clínica B (4) Condiciones sintomáticas no incluidas en la categoría A ni C y que: a. Son atribuidas a la infección por VIH o que indican un defecto en la inmunidad celular b. Tienen una evolución clínica o manejo específico por estar complicados por el VIH. Incluye pero no se limitan a: 1. Angiomatosis bacilar 2. Candidiasis vulvovaginal persistente (> 1 mes), con mala respuesta al tratamiento. 3. Candidiasis orofaringea 4. Displasia cervical grave o carcinoma in situ 5. Síndrome constitucional, ejemplo, fiebre (38.5°C), o diarrea > de 1 mes 6. Leucoplaquia pilosa bucal 7. Herpes zoster (2 episodios distintos en más de un dermatoma) 8. Púrpura trombocitopénica idiopática 9. Listeriosis 10. Neuropatía periférica 11. Enfermedad pélvica inflamatoria complicad Categoría Clínica C (4) 1. Candidiasis de tráquea, de bronquios o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 3. Coccidiodomicosis extrapulmonar 4. Coccidiodomicosis generalizada 5. Cáncer cervical invasivo 6. Criptococosis extrapulmonar 7. Criptosporidiasis intestinal crónica (> 1 mes) 8. Enfermedad por Citomegalovirus (excepto hepática, esplénica o de ganglios linfáticos) 11 9. Herpes simplex con úlcera muco- cutánea (> 1 mes), o bronquitis, neumonitis o esofagitis 10. Encefalopatía por VIH 11. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar 12. Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, linfoma primario del cerebro 15. Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar 16. Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar 17. Mycobacterium, otras especies, diseminadas o extra pulmonares 18. Neumonía por Pneumocystis jirovecci 19. Neumonía bacteriana recurrente (2 ó + episodios en 1 año) 20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 21. Septicemia por Salmonella recurrente 22. Toxoplasmosis cerebral 23. Síndrome de desgaste asociado al VIH Las manifestaciones clínicas de la infección por VIH varían mucho entre lactantes, niños y adolescentes. En la mayoría de los lactantes la exploración física es normal al nacer. Los síntomas iniciales pueden ser sutiles, como linfadenopatía y hepatoesplenomegalia o inespecíficos, como retraso del crecimiento, diarrea crónica o recidivante, síntomas respiratorios o candidiasis oral, y quizá sólo se distingan por su persistencia. El sistema de clasificación del VIH se usa para categorizar la fase de la enfermedad pediátrica mediante el empleo de dos parámetros: estado clínico y grado de alteración inmunológica. Entre las categorías clínicas siguientes: para la clasificación clínica se encuentran las La categoría A (síntomas leves): corresponde a niños con al menos dos síntomas leves, como linfadenopatía, parotiditis, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis y sinusitis u otitis media recidivantes o persistentes La categoría B (síntomas moderados): engloba a niños que presentan, candidiasis orofaríngeapersistente durante más de 2 meses, diarrea recidivante o crónica, fiebre persistente durante más de 1 mes, hepatitis, estomatitis herpética recidivante (VHS), esofagitis o neumonitis por VHS, varicela diseminada , cardiomegalia o nefropatía (16) La categoría C (síntomas graves) comprende a niños con infecciones oportunistas (por ejemplo: candidiasis esofágica o del aparato respiratorio inferior, criptosporidiosis adquirida con más de 1 mes de vida, infección diseminada por micobacterias o CMV, neumcmía por Pneumocystis o toxoplasmosis cerebral infecciones bacterianas recidivante (sepsis, meningitis, neumonía), encefalopatía, tumores malignos y pérdida de peso intensa. (16) 12 5. 6 Diagnostico Se debe tomar en cuenta que para realizar el diagnostico se deben de tomar a grupos en riesgo aunque las recomendaciones de la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) todas las personas correspondientes al intervalo de edad 13- 64 años deberían de realizarse al menos 1 vez como pare de la atención de salud de rutina. (19) Los factores que aumentan el riesgo de esa infección incluyen los siguientes: Tener relaciones sexuales por vía vaginal o anal con alguien que es seropositivo, o cuyo estado de infección por el VIH se desconoce. Inyectarse drogas y compartir agujas, jeringas u otro equipo de administración de drogas con otras personas. Intercambiar relaciones sexuales por dinero o por drogas. Tener una enfermedad de transmisión sexual (ETS) como sífilis. Tener hepatitis o tuberculosis (TB). Tener relaciones sexuales con una persona que tenga cualquiera de los factores de riesgo de infección por el VIH previamente citados. (19) Se debe realizar tamizaje con prueba de detección del VIH a todas las mujeres embarazadas para que puedan comenzar el tratamiento si fueran VIH positivas y reducir la infección por VIH a sus hijos. (13) En todo centro de atención y en cualquier oportunidad que se tenga que evaluar a una mujer embarazada se debe ofertar la prueba de VIH, principalmente desde el inicio de la gestación, en último caso en la emergencia de la maternidad si no ha sido tamizada previamente. (13) Actualmente se cuentan con 3 tipos de pruebas: 1. La prueba NAT busca el virus real en la sangre. La prueba puede dar un resultado positivo / negativo o una cantidad de virus presente en sangre (conocida como prueba de carga viral del VIH) 2. La prueba de antígeno / anticuerpo busca anticuerpos y antígenos del VIH. En las personas infectadas por el VIH, los antígenos llamados p24 se producen incluso antes que los anticuerpos. Las pruebas de antígeno / anticuerpo se recomiendan para las pruebas realizadas en laboratorios aunque actualmente se cuenta con una prueba rápida. 3. La prueba Rápida, son pruebas que detectan el anticuerpo contra VIH en la sangre o en fluido oral Diagnóstico de VIH en adultos Las pruebas serológicas, entre ellas los análisis rápidos y los enzimoinmunoanálisis, detectan la presencia o ausencia de anticuerpos contra VIH-1, VIH-2 y el antígeno p24 del virus. Ninguna prueba permite diagnosticar por sí sola la presencia del VIH. Es importante combinar estas pruebas en un orden específico que haya sido 13 validado basándose en la prevalencia del virus en la población objeto de examen. En la mayoría de las personas, los anticuerpos contra VIH aparecen a los 28 días de la fecha en que se contrajo la infección y, por tanto, no se pueden detectar antes. Este lapso se denomina periodo de seroconversión y es el momento de mayor infectividad, pero la transmisión puede producirse en todas las fases de la infección. (2) Diagnóstico de VIH en pediatría El diagnóstico de infección por VIH se puede sospechar por la sintomatología que el niño presenta, así como por las alteraciones analíticas que el VIH produce. Para la confirmación de la infección se emplea distintas técnicas en función de la edad del niño. Métodos directos o que detectan el virus en niños expuestos En lactantes menores de 24 meses es necesario realizar el diagnóstico de la infección mediante métodos virológicos debido a la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al niño, que puede dar las pruebas que detectan anticuerpos ya sea de tamizaje o confirmatorias, como positivas, aun y cuando el niño no este infectado. Pruebas virológicas se deben realizar: Detección de ADN proviral en células mononucleares de sangre periférica por PCR, la cual es una prueba cualitativa (resultado positivo o negativo). Detección por PCR de ARN plasmático, la cual es una prueba cuantitativa, llamada carga viral CV (Resultado en copias por ml de plasma). Se considera una alternativa a ADN proviral. (3) La sensibilidad y especificidad de ambas es similar. La sensibilidad es cercana al 40% en las primeras 48 horas de vida, detectando a los niños infectados in útero, y se incrementa al 90% a las dos a cuatro semanas de vida, detectando a los niños infectados durante el parto. La sensibilidad y especificidad es cercana al 100% a los tres meses. (3) Métodos Indirectos o que detectan anticuerpos en niños expuestos Prueba rápida y ELISA. Se realiza una prueba basal al RN, (con el fin de identificarlo como expuesto a VIH, no como diagnostico), y posteriormente a los 12 -15 meses de vida. 93% de los niños no infectados son negativos a esta edad. Se repite a los 18 meses solo si la anterior aun es positiva. La prueba de los 18 meses será negativa en casi el 100% de los niños expuestos no infectados, sin embargo hay casos de niños no infectados, que aclaran los anticuerpos maternos hasta los 24 meses. El objetivo de realizarlas a estas edades, es confirmar la perdida de anticuerpos IgG adquiridos de la madre de forma pasiva lo cual se conoce como serorreversión.El niño persiste positivo después de los 24 meses se considera que está infectado 14 debiéndose realizar carga viral y CD4 ya no con fines diagnosticos sino para iniciar tratamiento antirretroviral. (20) (3) (4) Diagnostico en un lactante alimentado con lactancia materna: Si el niño es < 24 meses usar métodos virológicos para el diagnóstico. Las pruebas virológicas como detección de anticuerpo en el contexto de un niño alimentado debe de repetirse 6 a 8 semanas luego de suspendida la lactancia. (21) (3) (10) (4) Estatus diagnóstico del lactante expuesto a VIH Infección Confirmada: 2 pruebas virológicas positivas. Con la primera carga viral detectable > 10,000 copias o ADN proviral positivo se considerará infectado debiendo confirmar con otra de estas pruebas. El tratamiento cambia de profiláctico a terapia antirretroviral. (3) (4) (4) Si el diagnostico se hizo con carga viral hay que tener en cuenta que resultados < 10,000 cp/ml podrían tratarse falsos positivos, siendo importante confirmar con ADN proviral o con una segunda carga viral; además un RN infectado presenta niveles de CV >100,000 cp/ml, hasta millones, a no ser que se afecte por los fármacos utilizados en profilaxis triple, si el lactante está infectado se debe realizar CD4, y establecer la clasificación clínica e inmunológica (3) (4) Infección excluida de forma presuntiva: Cualquier prueba virológica negativa, una o dos, antes del mes de edad. O una negativa después del mes de vida. Infección excluida de forma definitiva: 2 pruebas virológicas negativas, deben de ser las realizadas entre 1-2 meses de vida y la otra entre 4-6 meses de vida. Esto es debido a que a estas edades la sensibilidad es cercana al 100% y en el caso de la CV, es poco probable que el efecto de profilaxis triple tenga algún impacto en el resultado a esta edad. (3) (4) Clasificación del recién nacido expuesto a VIH: Los niños expuestos se clasifican: de alto riesgo y de bajo riesgo de infección. Clasificación con carga viral: Si el resultado de la carga viral de la madre se encuentra disponible: Alto riesgo: Carga viral detectable en madre luego de la semana 32 de embarazo. Bajo riesgo: Carga viral materna abajo del límite de detección luego de la semana 32. Si no hay disponibilidad de carga viral materna o no se tiene el resultado: Alto riesgo: Para la clasificación sin prueba de carga viral se toma en cuenta circunstancias por la cual el Recién Nacido ha sido expuesto, entre ellas se menciona : Madre 15 detectada en emergencia de maternidad o después de la semana 28, y recién nacidos detectados post parto primeras 48 horas, recién nacido producto de una madre sin seguimiento, o con seguimiento dudoso, o con mala adherencia a las citas, o al TAR, con sospecha de fallo virológico, enfermedad avanzada en la madre diagnosticada durante la gestación, consumo de fármacos de abuso y conductas de riesgo por la madre, coinfecciones (Sífilis, ITS principalmente ulcerativas), RPMO, sangrado vaginal, parto distócico con periodo expulsivo > 4 horas. (3) (4) (12) Bajo riesgo: No presenta ninguno de los anteriores 5.7 Tratamiento 5.7.1 Mecanismo de acción de fármacos Antiretrovirales A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa 1. Nucleósidos análogos y mecanismo de acción en general: Interfieren con el ciclo de vida del VIH e imposibilitan su replicación, ya que se incorporan dentro del ADN del virus y bloquean la enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, con lo cual logran detener su proceso de formación. El ADN resultante es incompleto y no puede generar nuevos virus. Para cada fármaco se conoce que base nitrogenada se fosforita y se bloquea. (22). Estos son: Abacavir (ABC), Lamivudina (3TC), Zidovudina (AZT), Didanosina (ddl), Emtricitabina (FTC), Tenofovir (TDF), Estavudina (d4T). 2. Nucleósidos no análogos Los NNRTI se unen directamente a la transcriptasa inversa de VIH-1, lo que produce inhibición alostérica de la polimerasa de DNA dependiente de DNA y RNA. El sitio de unión de los NNRTI es cercano al de los NRTI, pero diferente. A diferencia de los fármacos NRTI, los NNRTI no compiten con los trifosfatos de nucleósido ni requieren fosforilación para Su actividad. Además, carecen de actividad in vitro contra VIH-2. Entre ellos encentran Efavirenz (EFV), la etravirina (ETV) y la nevirapina (NVP). (22) B. Inhibidores de las proteasas Durante las etapas tardías del ciclo de crecimiento de VIH los productos del gen Gag y Gag-PoI se traducen en poliproteinas y éstas se convierten en partículas de gemación inmaduras. La proteasa se encarga de fragmentar esas moléculas precursoras para producir las proteínas estructurales finales del centro del virión maduro. Al prevenir la fragmentación después de la traducción de la poliproteína Gag-PoI, los inhibidores de proteasa (PI) impiden el procesamiento de proteínas víricas hacia conformaciones funcionales, lo que da como resultado la producción de partículas VÍricas inmaduras no infectantes. Atazanavir (ATZ), Fosamprenavir (FPV), Indinavir (IDV), Lopinavir + Ritonavir (LPV/r), Elvitegravir (EVG), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV), Tipranavir (TPV), Amprenavir (APV), Darunavir (DRV) (23) 16 C. Los inhibidores de entrada o fusión bloquean la entrada del VIH en los linfocitos T CD4. La adición vírica a la célula hospedadora implica la unión del complejo glucoproteínico de cubierta gp160 (constituida por gp120 y gp4 1) Algunos ejemplos son la enfuvirtida y el maraviroc D. Los inhibidores de la integrasa Actúan desactivando la integrasa que el VIH utiliza para introducir su material genético en los linfocitos T CD4. Algunos ejemplos son el raltegravir y el dolutegravir Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en mujeres embarazadas con infección por VIH e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH Los criterios para el uso de fármacos ARV en la mujer embarazada difieren respecto a las recomendaciones generales para el adulto, en el sentido de que debe considerarse la seguridad para la madre y el niño. Inhibidores de transcriptasa inversa nucleósidos. Estas combinaciones utilizadas ABC/3TC y TDF/FTC se pueden utilizar en el embarazo en las mismas condiciones de uso que en otros pacientes infectados por el VIH. La Zidovudina, que ha sido, históricamente, un fármaco clave en la prevención de la transmisión vertical, es inferior desde el punto de vista de eficacia y toxicidad, por lo que, pudiendo utilizar abacavir o tenofovir, se desaconseja su utilización. Inhibidores de transcriptasa no nucleósidos Nevirapina es un fármaco desaconsejado por su escasa potencia comparativa con otras alternativas. No obstante, dada la amplia experiencia y seguridad de uso en gestación, puede mantenerse si la mujer está tomando este fármaco y su infección por el VIH está bien controlada. Efavirenz (EFV) es un fármaco potente, pero con un perfil de efectos adversos que le ha colocado como un fármaco alternativo en las guías de tratamiento, aunque sigue siendo frecuentemente utilizado en países de menos recursos. (21) Inhibidores de proteasa. Ha habido una enorme controversia respecto al potencial riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas tratadas con estos fármacos, Asimismo, es necesario señalar que datos recientes sugieren que, la combinación de Lopinavir con TDF/FTC se asocia a mayor mortalidad neonatal en la primera semana de vida, por lo que se desaconseja el uso de esta combinación, Atazanavir+ritonavir tiene la ventaja de su administración una vez al día, ha demostrado ser razonablemente seguro en el embarazo. Raltegravir (RAL) es el fármaco con el que mayor experiencia hay. Aunque tiene una buena tolerancia y muy pocas interacciones, se han descrito algunos casos de hipertransaminasemia, por lo que se debe monitorizar. Inhibidores de la entrada 17 Enfurtide e maraviroc pertenecientes a esta familia está indicado en pacientes con múltiples fracasos en lo que se necesita construir una pauta de rescate. (21) 5.7.2 Manejo de TAR en la gestación y en el postparto La terapia antirretroviral ha sido el factor de mayor impacto en la prevención de la Transmisión Vertical (TV) del VIH. El objetivo principal del TAR en la gestante infectada por el VIH, es prevenir la TV, preservando la salud de la madre y el hijo, y evitando la aparición de resistencias que limiten futuras opciones terapéuticas. Inicio de Tratamiento antirretroviral en mujeres gestantes 1. El TAR se recomienda a todas las mujeres gestantes lo más precozmente posible para reducir el riesgo de TV 2. Si la mujer se queda embarazada tomando TAR, y el VIH está bien controlado, mantener el TAR. Si la pauta incluye algún fármaco contraindicado en la gestación modificar el tratamiento. 3. Si la mujer queda embarazada tomando TAR y la infección por VIH no estuviera bien controlada, se recomienda estudio de resistencias a antirretrovirales e historia detallada de TAR con el objetivo de adecuar una pauta de TAR que controle el VIH 4. Si el diagnóstico de infección por VIH se conoce durante la gestación, se recomienda iniciar TAR lo antes posible. 5. Si la mujer es diagnosticada de infección por VIH en etapas tardías de la gestación, en el tercer trimestre o más cerca del parto, iniciar TAR de manera inmediata con pautas triples que consigan un descenso rápido de la CV. 6. La elección de fármacos concretos se basará en eficacia, su seguridad en la gestación y en facilidad de cumplimiento. 7. El cumplimiento del TAR debe ser una prioridad en la embarazada. 8. En el postparto se mantendrá el tratamiento antirretroviral de la mujer siguiendo las guías de tratamiento antirretroviral del adulto. (21) (3) (4) (4) 5.7.3 Tratamiento antirretroviral en diferentes escenarios de presentación 5.7.3.1 Mujer con TAR que desea gestación El inicio del TAR es según guías del adulto se debe de insistir en la adherencia y mantener la CV indetectable previa al embarazo. (24) 5.7.3.2 Mujer que queda gestante tomando TAR y está bien controlada Estas pacientes deben de seguir con el tratamiento con TAR, Debe de mantener su pauta de tratamiento, si esta con EFV se puede mantener. Aunque no se considera de elección. En el raro caso que el TAR contenga NVP (Neviparina), mantener si CD4>250 cel/mm3. Los fármacos contraindicados están: d4T+ddI (4) 18 5.7.3.3. Mujer que queda gestante tomando TAR con vih no controlado Estas pacientes deben de mantener TAR modificando la pauta, se debe indicar pauta de TAR según historia de TAR previo y estudio de resistencias, El objetivo fundamental es conseguir CV indetectable y pueden necesitarse fármacos alternativos o con los que existe menor experiencia en gestación (24) (4) 5.7.3.4. Primoinfección por vih en gestación El inicio del tratamiento debe de ser inmediato, triple terapia con RAL o DRV+r (BID) o ATV+r, si el diagnóstico es en tercer trimestre, se debe de iniciar AZT intraparto y programar cesárea electiva (24) 5.7.3.5 Mujer diagnosticada tardíamente o cerca del parto Se debe iniciar de manera inmediata TAR, pautas de TAR con RAL que consigan un descenso rápido de la CV, profilaxis en parto con AZT y cesárea electiva. (24) (4) 5.7.3. 6 Mujer diagnosticada en el parto Se debe de realizar test rápido para VIH, se debe iniciar AZT IV+ RAL +TDF/FTC, profilaxis parto con AZT IV y Cesárea electiva. (24) (4) 5.7.4 Via de parto 5.7.4.1. Cesárea electiva (Semana 38) Se procede a cesárea cuando el CV plasmática materna desconocida o > 1000 cop/ml, la paciente no tiene TAR o monoterapia con AZT durante el embarazo o pautas antirretrovirales distintas a la triple terapia o diagnóstico tardío en la gestación o diagnostico intraparto; la paciente se niega o no acepta parto vaginal o también se valora realizar cesárea si ante la necesidad de inducir el parto con prontitud (por RPM o sospecha de sufrimiento fetal, etc…) o las circunstancias son desfavorables para un parto vaginal. (21) (25) (4) (4) 5.7.4.2 Parto vaginal Se considera parto vía vaginal en mujeres con TAR, también en mujeres bajo TAR con CV entre 50 -1000 cop/ mL se deberá individualizar teniendo en cuenta que especialmente, TAR (triple terapia) durante el embarazo, buen control gestacional y carga viral indetectable. 5.7.5Manejo de paciente expuesto 5.7.5.1. Profilaxis del recién nacido de bajo riesgo La profilaxis es con Zidovudina (AZT) en monoterapia iniciando en las primeras 6 a 12 horas de vida. La duración será 4 semanas si el niño es a término y 6 semanas si el niño es prematuro. (26) (12) (4) (4) La dosis recomendada de AZT es: 4mg/Kg dosis PO cada 12 horas en niños > 35 semanas de edad gestacional. Si no es posible vía oral 3mg/kg dosis cada 12 horas IV. 19 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños 30-35 semanas, cambiando a 3mg/kg dosis cada 12 horas a las 2 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 2 semanas. 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños < 30 semanas, cambiando a 3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg/dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. (3) (4) 5.7.5.2Profilaxis del recién nacido de alto riesgo Se inicia con tres fármacos, AZT, 3TC, y Nevirapina que es la combinación más estudiada. El tiempo de la profilaxis es: AZT y 3TC 4 semanas y NVP 3 dosis o por 2 semanas. La combinación de antirretrovirales en este escenario es más efectiva que la monoterapia con AZT en hijos de madres sin tratamiento antirretroviral durante la gestación. AZT: se administrara con la pauta de niños de bajo riesgo, pero finalizando siempre a las 4 semanas. Lamivudina (3TC): 2mg/Kg./dosis cada 12 horas inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida, durante 4 semanas. Para Nevirapina (NVP) tenemos dos pautas: 3 dosis y diario. Nevirapina (NVP): 3 dosis: Peso al nacer PAN 1.5-2Kg 8mgs/dosis; PAN > 2kgs 12mgs/dosis. La primera dosis entre el nacimiento y las 48 horas, la segunda 48 horas después de la primera y la tercera 96 horas después de la segunda. Si es por kilo de peso en esta pauta de tres dosis, la Nevirapina se calcula a 4mg/kg/dosis. Nevirapina (NVP) diario: 2mg/Kg cada 24 horas durante 7 días, luego 4mg/Kg. cada 24 horas durante la segunda semana y suspender (total 2 semanas) Si la madre ya recibió ≥ 3 dosis de NVP pre-parto: NVP a 4mg/Kg al día desde el inicio, durante los 14 días, iniciando a las 48-72 horas de vida. El grupo de consenso norteamericano recomienda en niños cuya madre no recibió ARVs, o solo los recibió intraparto, o estuvo bajo TAR pero llega con CV >1000 cp/ml: AZT x 6 semanas + 3 dosis de NVP, sin utilizar 3TC; el uso de 3TC se considera recomendación de expertos. (3) En nuestro contexto, principalmente en el interior de la república, puede ser una pauta cuando no se encuentre en existencia el 3TC. 20 5.7.5.3 Casos Especiales: Niños prematuros: En prematuros usar monoterapia con AZT aun en casos de alto riesgo pues no hay datos de seguridad de otros medicamentos diferentes a AZT en este grupo. Existen opciones en prematuros con factores de riesgo adicionales a la carga viral de la madre: Agregar a la Zidovudina dosis única de Nevirapina a 2mg/Kg. en las primeras 12 horas de vida. Esta dosis mantiene niveles en el RN durante 8 días sin toxicidad hepática. Otra pauta es basarse en los rangos de peso ya mencionados para el cálculo de NVP, si el peso al nacer lo permite: 1.5-2 Kgs. 8mg/dosis y en niños > 2 Kgs 12 mg/dosis y ofrecer la pauta de 3 dosis adicional a AZT. (3) Niños en ayuno: Si el recién nacido presenta riesgo de enterocolitis necrotizante o malformaciones del tubo digestivo, no existe otra alternativa más que utilizar monoterapia con AZT que es el único medicamento disponible para uso intravenoso. Hay casos donde es posible individualizar. Hijos de madre con resistencias a los antirretrovirales: La profilaxis en el recién nacido con drogas de segunda o tercera línea basado en el genotipo materno o en el historial de medicamentos utilizados en la madre, no ha sido estudiada, así que se debe utilizar el mismo esquema profiláctico debido a la posibilidad que el niño sea infectado por la cepa salvaje del virus. (3) (21) Efectos Adversos de los Fármacos Utilizados El perfil temporal de la toxicidad por fármacos permite, pues clasificarlas en dos tipos: toxicidad de aparición precoz (tolerabilidad) y toxicidad crónica o a largo plazo. Toxicidad precoz por fármacos antiretrovirales Alteraciones Cutáneas Las erupciones exantemáticas morbiliformes y maculopapulosas son las reacciones cutáneas más comunes, que llegan a afectar al 8-12% de los pacientes que reciben TARGA. Aunque todos los ARV pueden ocasionarlas, los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN) y abacavir (ABC) son los que lo hacen con mayor frecuencia. (27) Reacciones de hipersensibilidad Se han descrito reacciones de hipersensibilidad (RHS) a múltiples ARV, pero es abacavir (ABC) el que más frecuentemente las produce (alrededor del 5%)5. La 21 RHS por ABC aparece durante las primeras 6 semanas de tratamiento en el 90% de los casos y se caracteriza por la asociación de un exantema morbiliforme o maculopapular, generalmente leve o moderado, con fiebre, artromialgias, síntomas gastrointestinales, respiratorios y constitucionales, a los cuales pueden añadirse también hipotensión, alteraciones de múltiples órganos (linfadenopatías, mucositis, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis, miocarditis, etc.) y alteraciones hematológicas, entre las que destaca la eosinofilia. (27) (20) Trastornos gastrointestinales Náuseas, vómitos y diarrea son los efectos adversos agudos más frecuentes y los que más a menudo motivan la sustitución de los ARV, entre los que destacan los inhibidores de la proteasa (IP) como sus causantes. Los IP actuales, potenciados con pequeñas dosis de ritonavir (lopinavir [LPV/r], fosamprenavir [FPV/r], atazanavir [ATV/r] y darunavir [DRV/r]), producen menos trastornos gastrointestinales que los IP más antiguos (ritonavir [RTV] a dosis plenas, IDV y nelfinavir [NFV]), si bien su frecuencia varía sustancialmente de unos IP/r a otros, que es bastante mayor para LPV/r y FPV/r que para ATV/r y DRV/r (20) (27) Efectos adversos neuropsiquiátricos No constituyen una toxicidad común a diversos ARV ni a los de una misma clase, sino que se asocian característicamente con EFV. Su espectro clínico es muy amplio, pero los más comunes son: trastornos del sueño (sueños anormales o vívidos, insomnio, somnolencia), mareos, dificultad de concentración, confusión, cefalea, irritabilidad y nerviosismo. (27) (26) Hepatotoxicidad La toxicidad hepática por ARV constituye otro de los efectos adversos agudos más frecuentes del TAR (5-10%) y uno de los motivos más importantes para la suspensión. Su espectro clínico es muy variado y abarca desde elevaciones de las enzimas hepáticas (EEH) asintomáticas y transitorias hasta, mucho más raramente, la hepatitis aguda fulminante. Asimismo, su patogenia puede estar mediada por mecanismos muy diversos: toxicidad directa, reacción inmunoalérgica, daño mitocondrial, reconstitución inmune, esteatohepatitis (27) (20) Hiperbilirrubinemia Determinados IP, especialmente atazanavir (ATV), ocasionan hiperbilirrubinemia. Se debe al incremento de la bilirrubina indirecta resultante de la inhibición de la enzima uridina difosfato glucuroniltransferasa (UGT) por los mencionados IP, y no a daño hepático. (27) Toxicidad mitocondrial Los análogos de la timidina y didenucleósidos (d4T, ZDV, ddI y ddC) inhiben la enzima ADN-γ-polimerasa humana, que conlleva menor síntesis de ADN 22 mitocondrial, disfunción oxidativa de la cadena respiratoria mitocondrial y menor producción de energía, a resultas de todo lo cual aumenta la producción de lactato y se dañan diversos órganos y sistemas. (28) (27) Toxicidad a largo plazo de los fármacos antirretrovirales Anomalías metabólicas Incluye dislipemia, resistencia a la insulina y diabetes mellitus, todos los cuales son más frecuentes con los IP de primera generación que con los IP potenciados actualmente utilizados y con los análogos de timidina que con los demás análogos de nucleósidos. Asimismo, todas estas anomalías son más comunes en los pacientes con redistribución de la grasa corporal. (20) (27) Anomalías de la distribución de la grasa corporal El síndrome de lipodistrofia se caracteriza por la presencia, combinada o no, de pérdida de grasa periférica (lipoatrofia) y de acúmulo de grasa perivisceral y/o en abdomen, mamas (mujeres) y cuello (lipoacumulación) (27) (20) Osteopenia/osteoporosis Diversos grupos de investigadores han documentado la asociación entre osteopenia y osteoporosis e infección por el VIH-1, fenómeno que puede incrementarse en el futuro conforme aumente la edad de los pacientes infectados y su exposición acumulada a antirretrovirales y al propio VIH-157. El fármaco antirretroviral más frecuentemente implicado es TDF. (28) (27) Alteraciones Hematológicas Se describen anemias de mayor gravedad cuando se utiliza AZT endovenosa o con TAR combinadas, aunque raramente requieren de la interrupción del tratamiento, de transfusiones u otras terapias. Idealmente, debería disponerse de un hemograma al nacimiento que objetive los valores basales. Para el seguimiento de esta toxicidad, es suficiente realizar un hemograma junto con las extracciones destinadas al estudio de la transmisión vertical del VIH. En un estudio observacional prospectivo para poder determinar alteraciones hematológicas durante los primeros 3 meses de vida en bebes no infectados expuestos al VIH sometidos a medicación antirretroviral antes y después del nacimientos se logró determinar que la profilaxis de transmisión antirretroviral se asocia con anemia significativa y neutropenia en bebés no infectados con VIH durante los primeros 3 meses de vida. La anemia fue más profunda en los bebés expuestos a TARGA (29). Otro estudio similar realizada en la ciudad de Brasil con 787 recién nacidos, con un periodo de 8 años, en donde verificaban la terapia antirretroviral (ART) en el embarazo con una reducción drástica en la transmisión de VIH de madre a hijo y su asociación con efectos adversos neonatales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos neonatales del TAR materno, se logró evidenciar alteraciones 23 en la función hepática, anemia, bajo peso al nacer, parto prematuro, niños pequeños para edad gestacional. (30) un artículo publicado basado en una revisión sistémica y metánalisis en red que incluía diferentes diseños de estudios, con búsquedas en MEDLINE, EMBASE y el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (desde su inicio hasta el 7 de diciembre de 2015) después de examinar 6.468 citas y 1.373 artículos a texto completo, se incluyeron 90 estudios de diversos diseños de estudio y 90.563 pacientes, donde logran evidenciar que la zidovudina administrada con lamivudina e indinavir se asoció con un mayor riesgo de nacimientos prematuros, la zidovudina administrada con nevirapina se asoció con un mayor riesgo de muerte fetal y lamivudina administrada con estavudina y efavirenz se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer. (31) Según información brindada en la página oficial AIDSINFO indica que la ZDV pudiese causar anemia, pudiéndose desarrollar en semanas o meses, presentándose comúnmente con fatiga, palidez o taquipnea, raramente insuficiencia cardiaca congestiva. Los factores de riesgo son cruciales para que estas alteraciones aparezcan entre ellas el nacimiento prematuro, exposición en el útero a regímenes que contienen ZDV, VIH materno avanzado, pérdida de sangre neonatal, combinación de profilaxis ARV o terapia empírica contra el VIH, en particular con ZDV más 3TC, se debe considerar la posibilidad de realizar el control hematológico. Otro hallazgo documentado por investigaciones previas son las macrocrocitosis dentro de los primeros días o semanas de inicio de la monoterapia o terapia combinada, presentando un volumen corpuscular medio (VCM) mayor de 100fL Grandes estudios de cohortes en Europa y Estados Unidos indican que la exposición perinatal a medicamentos antirretrovirales está asociada con disminuciones en varios parámetros hematológicos, incluidas las concentraciones de hemoglobina y plaquetas, linfocitos, células CD4 y CD8 y recuentos de neutrófilos (32) Además, el mayor efecto de la terapia de combinación que la monoterapia y el vínculo entre la duración de la exposición y la magnitud del efecto biológico implican fuertemente el tratamiento. El efecto involucra tres linajes de hematopoyesis (plaquetas, neutrófilos y linfocitos) y persiste hasta los 18 meses de edad a pesar de que el tratamiento se haya detenido a las 6 semanas de edad. Un efecto en varios linajes celulares sugiere cambios en el estroma medular o un efecto en células madre multipotentes. No hay evidencia que sugiera que la zidovudina tiene un efecto perjudicial sobre el estroma medular. Por el contrario, la toxicidad de zidovudina para los progenitores hematopoyéticos in vitro ha sido bien establecida (33) Valoración de toxicidad hematológica Se debe realizar un hemograma completo y un diferencial en los recién nacidos como una evaluación de referencia 24 Si se identifican anomalías hematológicas en los bebés que reciben profilaxis, las decisiones sobre si continuar con la profilaxis antirretroviral (ARV) deben ser individualizadas. Se recomienda consultar a un experto en infección pediátrica por VIH si se considera la interrupción temprana de la profilaxis. Las decisiones sobre el momento de la monitorización posterior de los parámetros hematológicos en los lactantes dependen de los valores hematológicos basales del niño, la edad gestacional al nacer, estado clínico, la recepción de zidovudina en el lactante, otros medicamentos ARV y los medicamentos concomitantes; y terapia maternal anteparto Los recuentos de hemoglobina y neutrófilos deben volver a medirse 4 semanas después del inicio de la profilaxis para los lactantes que reciben regímenes de profilaxis combinados de zidovudina / lamivudina. No se recomienda la medición de rutina del lactato sérico. Sin embargo, la medición de la enzima puede considerarse si un niño desarrolla síntomas clínicos graves de etiología desconocida. Se requieren pruebas virológicas para diagnosticar la infección por VIH en bebés menores de 18 meses Los proveedores de atención médica deben consultar de manera rutinaria acerca de la lactancia materna y la premedicación y aconsejar a los médicos sobre las opciones de alimentación segura (34) Seguimiento A Corto Plazo Del Niño VIH Expuesto: Cita a las 2-3 semanas de vida para ajuste de dosis según el nuevo peso, y chequeo del apego, y realización de pruebas diagnósticas, luego citar entre el 1 y 2 mes, y al 4-6 mes de vida, luego cada 3 meses hasta la serorreversión. (3) Controles de hematología y bioquímica siempre al terminar la profilaxis, y a los 15 días de vida para indagar datos de toxicidad. Profilaxis con TMT-SMX al terminar el esquema con antirretrovirales, (4 a 6 semana) a dosis de 150mg/MT2 (en base al TMT, cuya concentración es de 40mg/5ml) dividido en dos dosis tres veces por semana. El TMT-SMX previene la infección por Pneumocistis Jiroveci, y se suspende al tener excluido de forma presuntiva el diagnóstico de la infección. Control de crecimiento y desarrollo: La RCIU es multifactorial en estos casos. Se deben realizar mediciones del desarrollo neurológico y medidas antropométricas en cada consulta del niño VIH expuesto. (35) Vacunación: El lactante sano expuesto al VIH tiene, al nacimiento, niveles bajos de anticuerpos específicos (a Haemophilus influenzae tipo B, tos ferina, neumococo y tétanos) transferidos por vía transplacentaria por ser hijo de una madre inmunodeprimida. 25 (25)Además, presenta mayor vulnerabilidad a las infecciones comunes al convivir con personas con inmunodepresión y muchas veces en contexto socioeconómico bajo, con riesgo de colonización por gérmenes resistentes, razón por la cual se deben vacunar estrictamente. (4) Se recomienda fuertemente la vacuna conjugada antineumococica y la antigripal en niños expuestos e infectados. El niño de bajo riesgo y el de alto riesgo no infectado, puede recibir todas las vacunas del esquema nacional ya conocido o el recomendado por el CDC sin cambios, ya que la respuesta a vacunas es similar a la población general. No se deben recibir BCG hasta excluirse la infección de forma presuntiva, principalmente en el niño de alto riesgo, y esta vacuna no debe administrarse en niños infectados sintomáticos. (4) Alimentación: Se inicia con alimentación de reemplazo con sustituto de la leche materna, los primeros 6 meses de vida. El consenso nacional no recomienda la lactancia materna en este contexto, salvo casos muy especiales. Nunca combinar lactancia mixta es decir mezcla de lactancia materna con leche de bote, o atoles, ya que incrementa la transmisión por esta vía. Serologías: Toxoplasmosis, Citomegalovirus, (aunque la madre sea negativa), VDRL, determinación de antígeno de superficie de Hepatitis B, y anticuerpos para Hepatitis C; en la primera extracción de sangre; vigilancia de Tuberculosis, VPH, Malaria, Enfermedad de Chagas, (estas si la madre procede de áreas endémicas), cuya tasa de transmisión vertical se incrementa en este contexto. Búsqueda de malformaciones por el uso de ARV en el embarazo. Aunque no ha sido significativo, se debe vigilar. Se ha estudiado el estado de salud de los niños expuestos a VIH no infectados durante largo plazo, sin observarse efectos significativos diferentes a la población general. Es de interés la exposición in útero a antirretrovirales. Vigilancia a largo plazo de la transmisión no perinatal Los hijos de padres seropositivos pueden encontrarse en riesgo más que los niños de la población general, esto debido a que existe la posibilidad de accidentes con agujas contaminadas por los padres, utilizadas para administración de medicamentos, o uso de drogas intravenosas. También la posibilidad de abuso sexual, debido a que en algunas de estas familias pueden existir condicionantes sico-sociales que predispongan a esta situación 26 6. MARCO METODOLOGICO 1. Objetivos de la investigación: a. Generales Describir la toxicidad hematológica en neonatos expuestos al VIH que reciben profilaxis con monoterapia y terapia combinada atendidos en la Clínica de Salud integral del Hospital Regional de Occidente Identificar la relación que existe entre el uso de Tratamiento antirretroviral durante la gestación y su implicación en desarrollo de anemia en neonatos, en la Clínica de Salud integral del Hospital Regional de Occidente. b. Específicos Identificar la relación que existe en neonatos expuestos pretermino y a término que desarrollan toxicidad hematológica, respecto al uso de profilaxis Identificar la relación que existe en neonatos expuestos según el peso al nacer y su relación al desarrollo de toxicidad hematológica Analizar si existe predominio de toxicidad hematológica en neonatos que reciben profilaxis en cuanto al sexo. Describir el parámetro hematológico que se ve alterado con mayor frecuencia en neonatos expuestos que reciben profilaxis. Determinar si el uso de tratamiento con TARGA materno influye sobre parámetros hematológicos al momento de nacer. Determinar si el uso de tratamiento con TARGA materno influye sobre parámetros hematológicos después de que el RN reciba profilaxis. Identificar los beneficios o perjuicios hematológicos al iniciar tratamiento antes de la semana 32 de gestación en mujeres con VIH positivo. Determinar los beneficios o perjuicios hematológicos al iniciar tratamiento después de la semana 32 de gestación en mujeres con VIH positivo. 2. Enfoque y diseño de investigación: Estudio retrospectivo- descriptivo 3. Caracterización del objeto de estudio Unidad primaria de muestreo: Recién nacidos expuestos a VIH captados por la clínica de salud integral del hospital San Juan de Dios de Quetzaltenango de enero de 2014 a diciembre de 2018. Unidad de análisis: Datos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y efectos Adversos registrados en el instrumento diseñado para el efecto. 27 Unidad de información: Registros clínicos de Recién nacidos de ambos sexos considerados expuestos a VIH en la clínica de salud integral del hospital San Juan de Dios de Quetzaltenango de enero de 2014 a diciembre de 2018 4. Criterios de Inclusión y exclusión Criterios de inclusión: Registros clínicos de Recién Nacidos de ambos sexos considerados como expuestos a VIH con infección excluida, que estuvieron expuestos intrautero y al nacimiento a ARVS usados en prevención de transmisión vertical que cuenten con hematología al momento de nacimiento y hematología control . Criterios de Exclusión: Niños VIH expuestos infectados por VIH en transmisión vertical y Horizontal. Niños VIH expuestos que no recibieron profilaxis al Nacimiento con ARVS. 5. Población y muestra Población: Población o universo: según datos de clínica integral se considera que se evidencian un promedio de 15 casos por año (incluyendo pacientes de alto y bajo riesgo) menores de 18 meses de ambos sexos que asisten a la consulta externa de la clínica de salud integral del hospital San Juan Dios de Quetzaltenango de enero de 2014 a Diciembre de 2018. Muestra: Población en total 6. Tipos d variables Sexo Edad Gestacional al nacer Peso al nacer Nivel de Riesgo de Exposición al VIH Tratamiento Profiláctico administrado Efectos adversos de fármacos Antiretrovirales 28 Femenino Masculino Dato de la edad en semanas anotado en el registro clínico. Pretermino extremo Nacimiento entre la semana 26-32 Pos termino Nacimiento después de la semana 42 al Peso adquirido durante la gestación hasta la concepción Dato del peso en gr anotado en el Registro clínico. Cuantitativa intervalo Pretermino Nacimiento entre la semana 32- 36 A termino Nacimiento entre la semana 37-42 Datos Generale s al nacer. Peso nacer DE Cualitativa Nominal Percepción visual asignada TIPODE VARIABEL ESCALA MEDICION CRITERIO DE CLASIFICACION Conjunto de caracteristicas biológicas, físicas, fisiológicas y anatómicas que definen a los seres humanos, como hombre o mujer. Período de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento. Peso adecuado 2500-3750gr Peso bajo 1500-2499gr Peso muy bajo 1000-1499gr Peso extremadamente bajo menor a 1000gr Cuantitativa Intervalo Edad Gestacion al al nacer DEFINICION OPERACIONAL Sexo DEFINICION CONCEPTUAL MICROVARIABLE MACROVARIABLE 7. Definición y operacionalización de las variables 29 Nivel de riesgo de exposición a VIH Se clasificará el nivel de riesgo como alto o bajo. Riesgo de adquirir VIH en hijos de madre con prueba de VIH positiva Alto Riesgo Cuando se tiene Carga viral detectable en la madre luego de la semana 32. Bajo Riesgo Carga viral materna abajo del límite de detección a la semana 32 de gestación Recién nacido producto de madre en seguimiento con buen apego al TAR y a sus citas, detectada antes de la semana 28, sin factores de riesgo adicionales, es decir ninguno de los factores de alto riesgo Tratamient o profiláctico Tratamiento administrado que permite reducir el riesgo de contraer una enfermedad Fármaco administrad o en el neonato descrito en el registro clínico TX profiláctico Alto Riesgo AZT Zidovudina (duración 4 semanas) 3TC Lamivudina (duración 4 semanas) NVP Nevirapina (duración, 3 dosis o diario por 2 semanas) Tx Profiláctico Bajo Riesgo AZT monoterapia La duración de la terapia es 6 semanas para prematuros y 4 semanas en niños a término hijos de madres controladas bajo TAR. Cualitativa Nominal Intervenc ión profilácti ca Cualitativa Nominal O uno de los siguientes criterios: Madre detectada en la emergencia o luego de la semana 28 RN detectado post parto primeras 48 horas Producto de una madre sin seguimiento, o con seguimiento dudoso Con mala adherencia a las citas, o al TAR Sospecha de fallo virológico, o que presente factores de riesgo adicionales, como enfermedad avanzada, consumo drogas y conductas de riesgo, Coinfecciones (ITS Complicaciones obstétricas como RPMO, sangrado vaginal, parto vaginal con periodo expulsivo > 4 horas. 30 Respuesta al tratamiento de antirretrovirales nociva y no intencionada, que tiene lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis de la transmisión vertical de VIH. Datos de laboratorio obtenidos en el momento de nacer (RN expuesto a ARVS prenatalmen te) Datos de laboratorio obtenidos después de terminar con el tratamiento profiláctico Alteraciones hematológicas Toxicidad Grado 1 hemoglobina 8.0-9.4 g/dL Neutrófilos 1.000-1.500/mm3 Leucocitos 2001-3000/mm3 Plaquetas75000- 99000/mm3 <20.000/mm3 o petequias difusas Toxicidad Grado hemoglobina 7-0-7’9 g/dL Neutrófilos 750-999/mm3 Leucocitos 1501-2000/mm3 Plaquetas50.000-74.999/mm3 Toxicidad Grado hemoglobina 6.5-6.9 g/dL Neutrófilos 500-749/mm3 Leucocitos1001-1500/mm3 Plaquetas 20.000-49.999/mm3 Toxicidad Grado 4 hemoglobina <6.5 g/dL Neutrófilos <500/mm3 Leucocitos <1.000/mm3 Plaquetas <20.000/mm3 difusas o petequias Cuantitativa Razón Efectos adversos de fármacos antirretrovi rales 8. Plan de recolección procesamiento y análisis de datos 8.1. Plan de manejo de base de datos La información que se pretende recabar se hará por medio del uso de información de registros clínicos utilizando como material de apoyo una boleta de recolección de datos. 8.2. Plan de Análisis de datos Utilizará una boleta de recolección de datos que consta de los siguientes parámetros: Datos Generales. Datos al nacimiento. Control de crecimiento físico, con datos: peso en gramos, edad gestacional media al Nacer Clasificación de riesgo de transmisión de VIH. Efectos adversos del tratamiento profiláctico, en la cual se incluyen valores de laboratorio 31 8.3Pruebas estadísticas a aplicar Con los datos obtenidos a través de boleta recolectora se pretende utilizar el programa IBM SPSS Satisfice versión 22. Los datos se presentaran por medio de gráficas, cuadros. 9. Aspectos éticos de la investigación El estudio se encuentra dentro de la categoría l (sin riesgo) donde se pretende utilizar técnicas observacionales, las cuales no realizan ninguna intervención o modificación de tratamiento instituido, donde se utilizará boleta de recolección de datos para obtener información anteriormente planteada. La revisión y supervisión del estudio se realizará por médicos expertos en el tema y catedráticos con experiencia en metodología de la investigación. 10 Autorización institucional Se solicitó autorización previa a hospital Regional San Juan de Dios de Quetzaltenango para aprobación y uso de registros clínicos de pacientes con características que el estudio requiere, quienes aprueban la misma para poder ser ejecutado. 32 7. MARCO OPERATIVO 7.1 Cronograma Actividades Febrero Marzo Abril Mayo Junio julio 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Anteproyecto Revisión de Anteproyecto Elaboración de diseño de investigación (protocolo) Revisión de Protocolo Autorización de la Universidad para efectuar la investigación Desarrollo del trabajo de campo Tabulación de datos Análisis de resultados Realización de informe Final Revisión de informe final 7.2 Recursos y Presupuesto Recursos Humanos Asesor Dr.Roberto Godínez Giordano Revisor Externo del comité de Tesis Dr. Carlos Estuardo Funes Revisor interno del comité de Tesis Dra. Rosa María López Tesista Walter Fernando Sazo Torres Recursos Físicos Instalaciones de Hospital Regional de Occidente Clínica de Salud Integral del Hospital Nacional de Quetzaltenango Registros Clínicos de Recién Nacidos expuestos a VIH durante el periodo de enero 2014 a diciembre 2018. 33 Recursos Materiales Cantidad Descripción 1 Resma de papel Bond Tamaño carta 1 Memoria USB 8GB 1 Tinta para Impresora Canon 1700 Material bibliográfico revistas, fotocopias) P. unidad 45 Total Q. 45 75 70 Q. 75 Q. 70 (libros, Q. 550 Total 640 Servicios Descripción Internet Equipo, software y servicio técnico Luz Telefonía Transporte (urbano, extraurbano, propio) Total Total Q300 Q100 Q70 Q150 Q400 820 Presupuesto Recursos Recursos Humanos Recursos Físicos Recursos Materiales Servicios Sub Total Imprevistos u otros Total ------------------640 1120 1760 10% (176) Q. 1936 Financiamiento Financiamiento propio 7.3 Instrumento de recolección de datos La boleta de recolección de datos consta de una hoja de tamaño carta que incluye una serie de preguntas acordes a las variables a estudiar (ver anexo). 34 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de Salud Publica Asistencia Social. Vigilancia Epidemiologica del VIH Guatemala. Guatemala:, Departamento de Epidemiologia; 2017. 2. OMS. WHO. [Online].; 2018 [cited 2019 marzo 14. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids. 3. JW J. Guia para la eliminación de la transmision vertical: Recien Nacido Expuesto a VIH. Guatemala : Hospital Roosevelt, Clinica de Enfermedades Infecciosas ; 2016. 4. MSPAS. Guía de Tratamiento Antirretroviral de infecciones oportunistas en Guatemala Guatemala: Departamento de regulacion de los porgramas de Atencion a las personas; 2013. 5. Deulofeu , Xo A. Crecimiento y efectos relacionados a la terapia de preveincion de la transmisión vertical en el niño expuesto a VIH. 2011.. 6. Ramos Castillo. Eficacia de la triple terapia antiretroviral como profilaxis de la transmision vertical en recien nacidos expuestos a vih de alto riesgo vrs monoterapia con zidovudina. TESIS. 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ANEXOS ANEXO 1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS DATOS GENERALES Nombre-apellidos:__________________________________________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ DATOS AL NACER Edad Gestacional: ________________ ____ Ballard Capurro Clasificación: pre -terminó extremo Pre- término A término Pos termino Peso al nacer: ___________gr. Clasificación: Peso adecuado Peso bajo Peso muy bajo Peso extremadamente bajo Vía del parto Cesárea Programada Urgente Vaginal Eutócico Instrumental Tratamiento profiláctico Esquema paciente de Alto Riesgo AZT (Zidovudina) más 3TC (Lamivudina) más NVP (Nevirapina) Esquema paciente de bajo Riesgo Zidovudina Nivel de Riesgo de exposición Alto Riesgo 39 Carga viral detectable en la madre luego de la semana 32 Madre detectada en la emergencia o luego de la semana 28 RN detectado post parto primeras 48 horas Producto de una madre sin seguimiento, o con seguimiento dudoso Con mala adherencia a las citas, o al TAR consumo drogas o conductas de riesgo __ Coinfecciones (ITS) Complicaciones obstétricas como RPMO, sangrado vaginal parto vaginal con periodo expulsivo > 4 horas. Otro factor de riesgo _______________________________________________________________ Bajo Riesgo Carga viral materna abajo del límite de detección a la semana 32 de gestación Recién nacido producto de madre en seguimiento con buen apego al TARGA y a sus citas, detectada antes de la semana 28, Sin factores de riesgo adicionales (los mencionados en factores de alto riesgo Analítica Sanguínea Hemograma Parámetro hematológico Hemoglobina VCM Recuento absoluto neutrófilos Recuento absoluto leucocitos Plaquetas 1era nacer hematología al Control pos profilaxis g/dl g/dl de /mm3 /mm3 de /mm3 /mm3 /mm3 /mm3 Datos maternos Tratamiento antirretroviral durante el embarazo Edad gestacional de inicio de TAR _____________________________________ Esquema de TAR utilizado _________________________________________ 40 ANEXO 2. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE ALTERACIONES DE LABORATORIO/ACONTECIMIENTOS ADVERSOS SEGÚN LA PUNTUACIÓN DEL ACTG MODIFICADA. ITEM TOXICIDAD TOXICIDAD TOXICIDAD TOXICIDAD GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 8’0-9’4 g/dL 7’0-7’9 g/dL 6’5-6’9 g/dL <6’5 g/dL HEMATOLOGIA Hemoglobina Recuento absoluto neutrófilos 1.000de 1.500/mm3 750-999/mm3 500-749/mm3 <500/mm3 Recuento absoluto leucocitos 2001de 3000/mm3 15012000/mm3 1.0011.500/mm3 <1.000/mm3 50.00074.999/mm3 20.00049.999/mm3 <20.000/mm3 o petequias difusas Plaquetas 75.00099.000/mm3 41 ANEXO No. 3 Abreviaturas de medicamentos antirretrovirales Abreviatura 3TC ABC Canal de televisión británico BIC COBI o / c d4T ddI DLV DRV DTG EFV ETR EVG FPV FTC IDV LPV MVC NFV NVP RAL RPV RTV o / r SQV T20 o T-20 Nombre completo Lamivudina Abacavir Atazanavir Bictegravir Cobicistat Estavudina Didanosina Delavirdina Darunavir Dolutegravir Efavirenz Etravirina Elvitegravir Fosamprenavir Emtricitabina Indinavir Lopinavir Maraviroc Nelfinavir Nevirapina Raltegravir Rilpivirina Ritonavir Saquinavir Enfuvirtide TAF Tenofovir Alafenamida TDF TPV ZDV Tenofovir Disoproxil Fumarato Tipranavir Zidovudina 42 ANEXO 4 Seguimiento del paciente pediátrico Expuesto y con VIH, Guía Guatemalteca 2013 MSPAS, Programa Nacional de Prevención y control de ITS, VIH y SIDA 43 44