UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ANCIANO ASIGNATURA: ENFERMERÍA FUNDAMENTAL PROCESO DE ENFERMERIA: PRIMERA ETAPA GUÍA DE VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE SALUD Fecha : ………………………………… A. DATOS IDENTIFICACIÓN Nombre ……………………………………………… HCL …………………… Edad …………………………………………………. Sexo ………………….. Grado de Instrucción ………………………………………………………….. Modo de ingreso: En camilla ( ) Silla de rueda ( ) Caminando ( Otros ( ) ) Información dado por ………………………………………………………….. Número telefónico ……………………………………………………………… Procedencia ……………………………………………………………………. Dirección ……………………………………………………………………….. Nombre de la Institución …………… Servicio ……………. Cama ………. Diagnóstico médico o hipótesis diagnóstica (si lo hubiera) ……………………... Tratamiento médico (si lo hubiera) ……………………………………………… Exámenes Auxiliares (si lo hubiera) …………………………………………….. Motivo de consulta ……………………………………………………………… B. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD I. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD ¿Cuál es el motivo, molestia de salud por la cual ud. Está buscando ayuda? ……………………………………………………………………………… Explore el problema de salud o de vida que presenta en ese momento (y/o crisis situacional o vital)……………………………………………………………… Cuándo aparecieron los síntomas ¿qué hizo?, ¿cuáles fueron los resultados? Si le indicaron algún tratamiento, ¿lo cumplió? ………………………………………. ¿Padece o tiene alguna enfermedad diagnosticada? …………………………….. ¿Qué otros problemas (psicosociales) de salud ha tenido? ……………………… Enfermedades reciente que ha presentado? ……………………………………… Exposición de enfermedades trasmisibles (aproximadamente hace un año) ……. ……………………………………………………………………………………. Estas dificultades ha interrumpido sus actividades laborales y/o escolares? Explique …………………………………………………………………………. ¿Conoce de antecedentes de enfermedades de sus familiares……………………. Hospitalizaciones/intervenciones quirúrgicas anteriores…………………… ¿Cómo cree Ud. que pueda ayudarlo? ¿Qué hace para mantenerse sano? (Explorar prácticas de automedicación y autocuidado: Nutrición, ejercicios, participación en actividades psicosociales, espirituales, autoexámenes…). ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. De las prácticas cotidianas que realiza o no realiza (ejm. Ejerciciou otros) ¿cuál cree Ud. que afecta(n) su salud? (Explorar consumo de tabaco, alcohol, fármacos, alimentos, frecuencia de consumo, otros)……………………………. …………………………………………………………………………………… Medicamentos: Prescritos ( ) o automedicación ( ) especifique…………………... ¿Cumplimiento del régimen terapéutico Si ( ) No ( ) Especificar: si está cumpliendo o no y especificar porque………………………………………….. Datos relevantes del examen físico completo que se relacionen con este patrón:…………………………………………………………………………. 2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO Talla: ___________ Peso: ________ Temperatura: _________ Ingesta habitual de alimentos: Nº de comidas: …………. Lugar: _______ Cantidad de líquidos diarios: ______ Cambios en la ingesta de alimentos …………… Causas ………… Intolerancia de alimentos: Si ______ No ______ Cuales _____________ ¿Ha perdido ( ) ganado ( ) peso en los tres últimos meses? ________ ¿Cuántos kilos? ____________ ¿Ha habido cambios en su apetito? Si _____ No _____ Hace que tiempo Deglución: Normal _____ Pta. Nauseas _____ Vómitos ____ Dolor gastrointestinal _______ Dieta que recibe actualmente: Normal ______ Hiperproteica _____ Hiposódica ______ Hipercalórico ______ Hipograsa ____ Otras ______ Vía de ingesta: Oral _____ Parenteral____ SNG _____ Gastrostomía___ Datos relevantes del examen físico: Mucosa oral: color ______ Hidratación: Si ___ No___ lesiones____ Piel: Caliente ………. Seca …….. Fría …… Húmeda …….. Otros ……… Turgencia: Firme …… Frágil ……. Deshidratada ……… Signos de pliegue: Si ……. No ……. Color: Rosado …….. Pálido ………… Ceniciento …….. Cianótico …… Ictérico …….. Moteado …….. Otros ………………………………………………………... Edema: Si …………. No ……………. Localización ………………………. Heridas: _____ Escaras ______ Cicatrizan sus heridas con facilidad : Si _______ No ______ Balance de Hidroelectrolítico: ___________________ Estado dental:_____ Falta de piezas_____ Dentadura postiza: Superior________ Inferior _______ Disponibilidad de recursos para alimentarse …………………………………….. 3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN A. ELIMINACIÓN INTESTINAL Eliminación intestinal habitual: Frecuencia ……Características …………. Fecha de la última evaluación ……………………………………………….. Presenta: Diarrea ………. Constipación ………. Frecuencia …………….. Características …………………………………………………………………. Movimientos intestinales: ( ) ruidos intestinales ( ) Normal ______ Aumentados: ______ Disminuidos ____ Ausentes _____ Incontinencia intestinal Si ________ No _______ Esfuerzo para defecar Si ________ No _______ Usa alguna ayuda para defecar (enemas, laxantes, supositorios, remedios caseros, antidiarreicos). Dolor abdominal: Si ( ) No ( ) Tipo …………………………. Pérdidas anormales de líquidos y electrolitos: vómitos No( ), Si ( ) características…………………………………………………………………. Diarrea No ( ) Si ( ) características ………………………………………… B. ELIMINACIÓN VESICAL Eliminación urinaria habitual: Frecuencia _______ Características --------Fecha de última micción: ______________________________________ Presenta algún cambio en la micción: Disuria _____ Polaquiuria _____ Hematuria _____ Retención urinaria _____ Incontinencia ______ Retención Urinaria _____ Incontinencia ______ Tenesmo _____ Urgencia ______ Calibre del chorro de orina: Normal _____ Disminuido ______ Presenta dolor: Si ______ No ______ Localización ______ C. No ( Tipo …………………. Dolor Lumbar: Si ( ) ) ELIMINACIÓN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITICOS por piel y mucosas: Diaforesis: Diurna ________ Nocturna _________ Presencia de: Drenajes Si ______ No ______ Tipo: _____ Características Datos relevantes del físico: examen abdomen, genitales y próstata………………………………………………………………………… 4. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO A. ESTADO CARDIORESPIRATORIO Valoración física del sistema respiratorio: Respiración: Frecuencia ….. Características …… Frec. Cardiaca ……. Características …. PA ……. Extremidades inferiores: Tº …………. Color: Piel ……. Dolor …… Llenado capilar …………. Pulsos arteriales: Disminuido ( ) Ausente ( ) Dolor toráxico/irradiación ………………………….. Localización ( ) …….. Distensión venosa yugular Si ………. No ……………………………. Edema Si ……. No ………… Características ………………………… Compresión mecánica de la circulación (Torniquete, vendaje, yeso, brazaletes, geñonte, etc.) ……………………………………………………... Disnea ……………… Ortopnea ………… Expansión toráxica ……………. Fatiga en reposo ………………… Fatiga con el ejercicio …………………. Cianosis ……………………. Localización ………………… Sonidos respiratorios : Estertores ( ) Sibilantes ( ) Roncus ( ) Estridor ( ) Crepitantes ( ) Uso de músculos accesorios: Si ( ) No ( ) Permeabilidad de las vías aéreas …. Tos/expectoración (características) …………….. Administración de oxigeno ……….. Tubos respiratorios (endofraqueal, traqueostomía, torácico/describir las secreciones/drenajes. ……………………………………………………………………………………. Ventilación asistida: ……………………………………………………………. B. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/ESTADO DE LA MOVILIDAD Estado de la movilidad y actividades de la vida diaria (ADV) 0. Independencia total Uso de utensilios… Movilidad en la cama 1. Ayuda de aparatos Baño …………….. Traslado a la silla de Vestido ………….. ruedas ……………….. 3. Ayuda de aparatos y Uso del Wc ……… Traslado a silla/Wc …. 2. Ayuda de personas Preparación personas 4. Dependencia total de Deambulación………. alimentos Limpieza domiciliaria Compras Lavado de ropa…. …………………… Otros …………… Limitaciones de las AVD/movilidad (contracturas, heridas, vendajes, dolor)……………………………………………………………………………... Aparatos usados como ayuda ………………………………………………... Recursos de apoyo: …………………………………………………………… Otros datos pertinentes ……………………………………………………….. Actividades recreativas: Diaria ( ) Esporádica ( ) Frecuente ( Datos relevantes del examen físico: respiratorio, ) Nunca ( ) cardiovascular, musculoesquelético, neurológico………………………………………………… 5. REPOSO/SUEÑO Patrón habitual de reposo sueño: ……………………………………………. Cambios recientes y/o frecuentes en el horario de sueño Si ( ) No ( ) Dificultad para conciliar el sueño Si ( ) No ( ) Motivo ( ) Sensación de no haber descansado bien Si ( ) No ( )Sueño interrumpido Si ( ) No ( ) ¿Cuál es lugar donde duerme habitualmente?.................................................... Acostumbra a dormir sola o acompañada …………………………………… ¿ Qué prácticas habituales hace para dormir y descansar? ………………………………? ¿ Se despierta o interrumpe su sueño durante la noche? ¿ Porqué? ¿A qué hr. costumbra a despertarse?........................................................... ¿Cuántas hrs. Duerme en promedio? ¿Durante el día acostumbra a guardar reposo? ¿ cuánto tiempo? ……………….. Valorar los signos que indican un sueño y descanso insuficiente: (zonas oscuras alrededor de los ojos, conjuntivas enrojecidas, cefalea) …………………………. Valorar si presenta trastornos del sueño: insomnio, hipersomnia, narcolepsia, sonambulismo, otros……………………………………………………………… Datos relevantes del examen físico: revisión general…………………………. 6. COGNITIVO / PERCEPTIVO A. ESTADO DE CONCIENCIA Orientación en: Persona ................ Tiempo ……….. Espacio …………… Alerta: ……… somnoliento …….. estupor: …………. Coma: ……………. Cumple órdenes: Verbales ………………….. Escritas ……………………. Realiza operaciones de cálculo simple ………… (especificar) …………… Reconoce objetos: …………………………………(especificar) …………… Responde a gestos simbólicos: ………………….(especificar) …………… Memoria reciente: Se mantiene …………………. Hay alteraciones: ……. Habla incoherencias: ………………………. (especificar) B. CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS Visión Sin problemas ….. Usa ayudas (especificar tipo Déficit (especificar) ….. y tiempo de uso) Audición Sin problemas …… Usa ayudas Especificar…….. Olfato Sin problemas. … Déficit (especificar) ….. Gusto Sin problemas…… Déficit (especificar) ….. Tacto Sin problemas….. Déficit Hormigueo Déficit (especificar) ….. Especificar presencia de entumecimiento …………………………. Percepción de frío …………. Calor ………………… Capacidad de interpretación del ambiente: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Percepción unilateral ………………….. Especifique ………………………. Presencia de dolor: describir: localización, intensidad, tipo, inicio, duración, factores que lo aumentan o disminuyen ………………………… Manejo del dolor ………………………………………………………………. C. CAPACIDAD COGNITIVAS Dificultades para mantener la atención o concentrarse …………………… Hipoactividad ( ) Hiperactividad ( ) Egocentrismo ( ) Presencia de alucinaciones, fantasías ……………………………………… Dificultades (para hablar, escribir, leer) ……………………………………. Dificultades para el aprendizaje …………………………………………….. Tiene información sobre su estado de salud y sus cuidados ……………. …………………………………………………………………………………… Dificultades para tomar decisiones …………………………………………. Cambios en el estado de ánimo: apatía ( ) irritabilidad ( ) deprimido ( ) eufórico ( ) ansioso ( ) lábil ( ) ¿ Tiene ,molestias o dolor?........ características ¿cómo lo controla?................. Datos relevantes del examen físico: revisión general- neurológica……………… 7. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO ¿Cómo se describe así mismo? …………………………………………………. De sus cualidades, fortaleza, virtudes, mencione tres. (Explorar porque son importantes para él/ella) …………………………………………………………. ¿Se ha producido cambios en su cuerpo o en las actividades cotidianas que hacía? ¿Esto es un problema para Ud.? …............................................................ ¿Se ha producido cambios en la manera en que se siente sobre sí mismo?............. ……………………………………………………………………………………. ¿Cuál es su postura o cómo reacciona/es frente a situaciones problemáticas de la vida? (Explorar actitudes de sí mismo para enfrentar retos) ………………….. ………………………………………………………………………………… ¿Le afecta mucho las críticas ligeras de los demás……………………………… Datos relevantes del examen físico: revisión general………………………… 8. ROL/RELACIONES Vive habitualmente solo o en familia?.............................................................. ¿Cómo está conformada su familia, con quienes vive habitualmente?............... …………………………………………………………………………………. ¿Qué roles desempeña en su familia ………………………………………….. ¿Tiene algún problema o dificultades con algún miembro de su familia? …………………………………………………………………………………… ¿Cómo trata habitualmente la familia los problemas? ………………………….. ¿Depende su familia de ud.?...... en qué aspecto?.................................................. ¿Cómo maneja está situación? …………………………………………………. Si ud. cree conveniente pregunte: ¿cómo se siente su familia sobre su enfermedad y/o hospitalización? ………………………………………………… ¿Cómo participa o ayuda su familia cuando está enfermo? ……………………… ¿Pertenece a algún grupo social? ………………………………………………… ¿Tiene amigos íntimos? ……………………… ¿Se siente solo? ……………….. ¿Cómo es su relación con su jefe, sus compañeros en el trabajo y/o en la institución donde estudia ?...................................................................................... Actualmente desempeña nuevos roles Si ( ) No ( ) Especifique ……... ¿Tiene fuentes de apoyo social? ……Especifique……………………………… Datos relevantes del examen físico: revisión general, ………………………………………………………………………………. 9 SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN A. Mujer: Patrón menstrual …………….. Cambios ……………………… Fecha de la última menstruación ……………… Sospecha de embarazo: Si …….. No ………. Historia de embarazos: Nº ( ) Nº de hijos ( ) Trastornos presentados …………….. Uso de medidas para el control de natalidad: Si …….. No …. Tipo ……… ¿Tiene algún problema con su uso? Si ……… No ……….. Secreciones ( ) hemorragia ( ) lesiones vaginales ( ) Signos de Menopausia ……. Si ( ) No ( ) Cuales ……………………… Otros datos pertinentes ………………………………………………………. B. Varón: Vida sexual activa Si ( ) No ( ) Sus relaciones sexuales son satisfactorias?....................................................... ¿Secreciones ( ) lesiones peneales ( ) Otros datos pertinentes ………………………………………………………. C. Ambos: Inicio de relaciones sexuales: Voluntaria ( Las relaciones sexuales son satisfactorias Si ( ) Forzada ( ) ) No ( ) Cambios en sus relaciones sexuales ……………………………………… Datos relevantes del examen físico: revisión general, genitales, mamas recto………………………………………………………………………………. 10. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Frente a los imprevistos de la vida/desafíos/retos como los enfrenta?................ ¿Frente a situaciones de dificultad como lo resuelve? ………………………… ¿Quién es la persona más adecuada para hablar de sus asuntos?, ¿está disponible para cuando ud lo necesita? ……………………………………………………… ¿Se siente estresado la mayor parte del tiempo? ¿Qué le sirve de ayuda? ………………………………………………………………………………….. En caso de que se presente grandes problemas en su vida, ¿cómo lo resuelve? …………………………………………………………………………….. ¿Como se siente Ud. con esas acciones?.......................................................... ¿Qué actividades hace para relajarse?................................................................ Datos relevantes del examen físico: revisión general……………………… 11. VALORES CREENCIAS Su relación con Dios es satisfactoria, indiferente, está ausente?......................... Se considera como una persona de fe?.... Capaz de superar lpos problemas difíciles?.... O se agobia fácilmente ……………………………………………. ¿Qué le motiva vivir? ………………………………………………………….. ¿Cuándo tiene sufrimiento grande como lo alivia, cómo se ayuda? ……………. ……………………………………………………………………………………. ¿La religión es importante en su vida? ………………………………………….. ¿Qué religión profes? …………………………………………………………… ¿La religión le ayuda cuando surgen dificultades? ……………………………… …………………………………………………………………………………… ¿Su estancia aquí podría interferir con alguna práctica religiosa? ……………… ………………………………………………………………………………… Es capaz de reconocer sus culpas? Siempre ( ) a veces ( ) nunca ( ) Es capaz de perdonar a las personas que le hacen daño? ………………………… Espiritualmente se siente en paz? ………………………………………………... Está preparado/a para recibir la muerte? …………………………………………. Datos relevantes del examen físico: revisión general………………………
