Colmena Seguros NIT. 300.226.17543 SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN No. Autorizado por la Superintendencia Financiera de Colombia para explotar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante resolución No. 2250 de octubre 14 de 1994 ñ NIT E] cra |El CE. 1] NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR DOMICILIO SEDE PRINCIPAL E No. DIRECCION SEDE PRINCIPAL Tel. Fax. Correo Electrónico NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL CARGO ACTIYIDA D PRINCIPAL DE LA EMPRESA CODIGO CLASEDE EMPRESA NUMERO DE CENTROS DETRABAJO (PRINCIPAL SUCURSALES] PRIVADA PUBLICA Ñ IM [| Y (numepo INICIAL DE TRABAJADORES INCLUIDOS EN EL CLASE DE AFILIACIÓN FECHA INICIACGION DE VIGENCIA: A.RL. DELA CUALSE DESAFILIA h Di Mi Áñ PRIMERA VEZ | | TmasLaDO [|] E h E parana COPIA DE: CARTA DE DESVINCULACION al CONSTANCIA DE AFILIACION 4.A.L. ANTERIOR [El RECIBO DE P4G0 DEL TRIMESTRE INMEDIATAMENTE ANTERICR dE y CANTIDAD DE NUMEROS PATRONALES QUE COMO REPORTARA LAS NOVEDADES Y SE AUTOLIQUIDARA VALOR TOTAL DE SALARIOS REPORTADOS TIENE EL EMPLEADOR CON EL Iss CENTRALIZADO [] — DESCENTRALIZADO POR SEDES [] DESCENTRALIZADO POR CIUDADES ] | $ NOMBRE ABREVIADO DE LA RAZON SOCIAL Í SUCUASAL LUGAR DE AFILIACIÓN (CIUDAD - DEPARTAMENTO) FECHA DE DILIGENC. INIC. COBERTURA a Cád. Nernbre Día Mes Año Día Mes Año de 1993 y en el decreto 1295 de 1994. • Paratodos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de RIESGOS LABORALES COLMENA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A., es la ciudad de Bogotá D.C. y la dirección para notificaciones es la £venida el Dorado No. 696-03 Torre Á Piso 42 Teléfono 3241111 Fax 2547510 Ext, 2608 o en las sucursales de la Compañía en su ciudad. • Con este formulario se perfecciona la afillación al Sistema General de ARlesgos Laborales y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100 • TRABAJADORES DEPENDIENTES: Son afiliados y están cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este Formulario de Afiliación y los que posteriormente se incorporen mediante formularios de " Movedades- Ingreso y Retiro de Trabajadores" • Las declaraciones contenidas en los anexos correspondientes a la fecha de presentación de Formulario de Afiliación del cual hace parte integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sóla presentación. Colmena Compañía de Seguros de Vida A. FIRMA Y SELLO DE RECEPCION Colmena Seguros: É j ES 38 hs EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL 3 ro: REPRESENTANTE LEGAL Persona que recibe: 3 CC No, Representante Legal Cargo: e ( EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS ESPACIOS TRAMADOS ES VOLUNTARIO Y NO CONDICIONA EN FORMA ALGUNA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Cradenaza, m100.032015 FAYOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA O 4 MAQUINA CPS-F-21 SEPTIEMBRE/2013
