ACTIVIDAD ORIENTADORA 09 CLINICA III ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR SUMARIO Al concluir la actividad orientadora, serán capaces de: Vincular los contenidos sociomédicos, morfofisiopatológicos y semiológicos relacionados con esta entidad. Identificar los factores de riesgo y las principales causas que producen esta enfermedad. Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones de la enfermedades cerebro vasculares. Clasificar las enfermedades cerebro vascular. Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de estas. Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cada paciente. Enfermedades cerebrovasculares. 4.1.1 Isquemia cerebral transitoria, Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación. 4.1.2. Trombosis cerebral, Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación. 4.1.3. Embolia cerebral, Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación. 4.1.4. Hemorragia cerebral. Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación. LAS ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES Representan un conjunto de afecciones resultantes de la pérdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera ubicada en la cavidad craneal, generalmente de instalación súbita, causada por la oclusión trombótica o embólica, o por la ruptura de una arteria o vena encefálica. Constituye una EMERGENCIA MÉDICA y puede producir síntomas y signos similares a otras emergencias: Compromiso obstructivo de las vías aéreas. Hipotensión o Hipertensión Arterial. Inconciencia. 1 Gracias al incremento de los estudios en las últimas décadas se conoce mas acerca de la influencia que tienen los factores de riesgo, nuevas estrategias del tratamiento, y aplicación de la nueva tecnología en su diagnóstico SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Te recomendamos revisar los aspectos anátomo funcionales del sistema nerviosos central, lo que te permitirá la comprensión de este grupo de entidades clínicas. Sus estructuras, la topografía, la distribución del árbol vascular, el flujo sanguíneo, el papel de algunas sustancias y electrolitos y los mecanismos protectores del encéfalo. Todos ellos en compleja función establecen los mecanismos de protección y alteración de las funciones. Revisa estos aspectos en el libro de texto y en los de las asignaturas precedentes. LA CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Tiene en cuenta a estos definidos y posibles, tanto para los estilos de vida, las lesiones estructurales asintomáticas, como para aquellos marcadores biológicos de enfermedades. En general los estilos de vida no saludables ya estudiados desde la asignatura salud comunitaria y familiar I y un grupo de enfermedades crónicas concomitantes como la hipertensión arterial la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, y la hiperlipoproteinemia ya conocidas en esta propia asignatura Y entre las lesiones estructurales asintomáticas detectadas al examen físico como la presencia de soplos carotídeos, embolia retiniana, asincronía de pulsos carotídeos. Estos pueden ser revisados en tu libro de texto básico. LOS ACCIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS SE CLASIFICAN DE EN: Enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica. En las isquémicas se incluyen: ataque transitorio de isquemia, trombosis cerebral, infarto lacunar y embolia cerebral. Las hemorrágicas, se dividen a su vez en: espontáneas Y traumáticas, espontáneas: donde se encuentran: la hemorragia subaracnoidea, la intraparenquimatosa, la intraventricular primaria y la cerebromeníngea. Las traumáticas incluyen: el hematoma subdural, el hematoma epidural y en ocasiones el hematoma intraparenquimatoso. Todas ellas están bajo la influencia de los citados factores de riesgo Otra clasificación a tener en cuenta como médico general es la 2 CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA para los accidentes isquémicos que .te estamos presentando en pantalla y tiene en cuenta el tiempo de evolución del déficit neurológico, su progresión o empeoramiento. Esta es de suma importancia para el diagnóstico y la toma de decisiones oportunas lo que te permitirá minimizar el daño cerebral. LA ETIOPATOGENIA es otro elemento de valor ante todo paciente con sospecha o diagnóstico de ECV pues en dependencia de esta así será el algoritmo de actuación del médico. Cada uno de estos episodios tiene clara su etiología la que profundizarás en cada caso en tu libro de texto. Entre los antecedentes en estas entidades independiente de los factores de riesgo están LOS SIGNOS DE AVISO, que el médico tendrá que interrogar ya que en ocasiones pasan inadvertidos. En caso de INFARTO CEREBRAL el paciente podar referir episodios de ATI. Y en caso de hemorragia subaracnoidea, el signo de goteo de aviso, el que consiste en síntomas como la cefalea, pérdida de la conciencia que se recupera, irritabilidad y fotofobia. ATAQUE TRANSITORIA DE ISQUEMIA La isquemia cerebral transitoria dentro de las enfermedades cerebrovasculares es el déficit neurológico focal causado por isquemia reversible de un área del encéfalo, con recuperación total en menos de 24 horas. Usualmente dura entre 2-15 minutos y alcanza el máximo déficit neurológico en 5 minutos. Su expresión clínica depende del vaso afectado y en esta afección hay ausencia de alteraciones en la TAC. Se recoge como antecedente que el 10 % de los pacientes han tenido ATI precedente y se afirma que el 30 % de ellos evolucionarán al infarto cerebral. ATAQUE TRANSITORIA DE ISQUIMIA El cuadro clínico tiene una duración desde pocos segundos hasta varias horas, durante el mismo, puede observarse deficiencia motora, sensitiva, sensorial, de pares craneales, en distintas combinaciones. En cualquiera de las formas clínicas es posible encontrar síntomas acompañantes como: cefaleas, disgrafias, movimientos involuntarios, entre otros. RECONOCIMIENTO DEL TERRITORIO Es básico el reconocimiento del territorio afectado el cual se manifiesta por diferentes síntomas y signos. Observa la pantalla donde aparecen estos relacionados con el territorio vascular afectado. 3 Revisa en tu libro de texto el síndrome del robo de la subclavia como expresión de un trastorno del sistema carotídeo. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS La confirmación del diagnóstico es relativamente fácil ante un déficit neurológico focal de aparición brusca y su recuperación en menos de 24 horas. Los exámenes diagnósticos podrán confirmar la presencia del ataque y otros niegan la persistencia del daño cerebral. Entre estos exámenes se encuentran. LOS EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO Que evidenciarán algunos factores de riesgo relacionados como la hipercolesterolemia, la hiperglicemia, poliglobulia e hiperlipoproteinemia. El EKG resultará útil para comprobar la existencia de arritmias cardíacas como posibles fuente de émbolos. Otro examen que se realiza es la radiografía de columna cervical y comprobar la existencia de osteofitos marginales. El ecocardiograma es un método no invasivo como ya conoces, que permitirá observar la presencia de trombos murales. Actualmente se recomienda la ecocardiografía transesofágica. Otros métodos no invasivos incluyen el UTS modo B de la carótida, que permite diagnosticar la estenosis por placas de ateromas, trombos o compresión a este nivel. El US doppler permite estudiar la calidad y dirección del flujo y su permeabilidad intra y extra craneal. La angiografía como técnica invasiva realizada por cateterismo, permite visualizar estenosis, placas de ateroma, ulceraciones o trombos que disminuyen la luz del vaso, la misma es sustituida actualmente por la TAC multicorte con el método de angiotac. Dentro de las técnicas de neuroimágen como la TAC y la RM se detectarán las lesiones cerebrovasculares establecidas por pequeñas hemorragias, que se comporten como un ataque transitorio de isquemia. EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De esta entidad debe realizarse ante un cuadro clínico con manifestaciones neurológicas focales con pérdida o no del conocimiento, entre las que se encuentran: 4 La hipoglicemia, la epilepsia, el síndrome de Stock Adams y pueden ser expresión de un tumor expansivo intracerebral, en lo que los exámenes diagnósticos ganan gran importancia para su definición. ATAQUE TRANSITORIA DE ISQUEMIA GENERAL Por lo general la evolución de estas crisis es variable, las que pueden repetirse en un mismo día o en un mismo año, o en otros casos desaparecen para siempre. La no repetición de estas estará condicionado por el uso de antiagregantes plaquetarios, que previenen las mismas. CONDUCTA TERAPEUTECA Entre las acciones para eliminar los factores de riesgo se invocan la práctica de ejercicios físicos, la eliminación de hábitos tóxicos. Esta será el arma fundamental con la que cuenta el médico general. Otra acción que es competencia de otras especialidades es el tratamiento quirúrgico la endarectectomía. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de elección en este tipo de accidente vascular encefálico lo constituyen los antiagregantes plaquetarios, entre los que la aspirina o ácido acetil salicílico, aún conserva su vigencia, a dosis de 150 a 300 mg diarios. En caso de coexistir arritmias e hiperviscosidad sanguínea, serán de utilidad los medicamentos propios para su control, los que debes revisar en tu libro de texto y en el CD de Farmacología clínica. LA OTRA FORMA DE (AVE) ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES Isquémico lo constituye el infarto cerebral, cuadro neurológico que se produce cuando ocurre la muerte de una zona determinada del encéfalo, por falta de riego sanguíneo necesaria, a consecuencia de la obstrucción de la luz de la arteria responsable, por un coágulo en su interior de manera lenta y gradual INFARTO CEREBRAL CAUSA Dentro de las causas fundamentales se encuentran la ateroesclerosis, agravados por los factores de riesgo que ya conoces, las arteritis que se presentan en el curso de las enfermedades del colágeno, infiltración de la pared por neoplasias, el vasoespasmo como ocurre en el curso de la crisis hipertensiva, entre otras. Revisa la fisiopatología en tu libro de texto básico y en el libro de temas de Medicina General Integral que aparecen en su CD. El cuadro clínico que se establece dependerá de la circulación colateral si está o no suficientemente desarrollada. 5 CUADRO CLINICO Al interrogatorio el paciente puede referir crisis anteriores de ATI o algunos signos focales como paresias, trastornos visuales. Su instalación es lenta fundamentalmente durante el sueño, lo que al despertar el paciente presenta un hemicuerpo paralizado o el familiar lo encuentra tendido en el lecho con trastornos de la respiración y pueden llegar a tener relajación de esfínteres. Es importante insistir en el interrogatorio la presencia de pródromos, pues estos pueden pasar inadvertidos. INFARTO CEREBRAL CUADRO CLINICO El síndrome neurológico por excelencia lo constituye la hemiplejía, la parálisis facial central, la afasia, signo de Babisnky y de Hoffman y la hiporreflexia. Estos pueden presentarse de forma brusca, a saltos o progresiva. Desde el punto de vista topográfico las manifestaciones clínicas se presentarán de acuerdo al territorio vascular afectado, las que debes revisar en tu libro de texto. DIAGNÓSTICO POSITIVO Para confirmar el diagnóstico positivo es importante una exhaustiva historia clínica, que permitirá precisar los antecedentes, los signos de alerta, la forma de comienzo y la evolución de los síntomas, para luego realizar algunos exámenes complementarios que precisarán el diagnóstico positivo y diferencial atendiendo a su etiología trombótica, embólica o hemorrágica. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS Las modernas técnicas de neuroimágen, han desplazado el estudio del LCR a un segundo plano, a través del cual se determinaba la posible etiología de estos cuadros. LA TAC realizada desde la llegada del paciente con este cuadro clínico permite precisar la localización y extensión del proceso al tejido cerebral afectado, la presencia de edema cerebral subyacente. Otras técnicas invasivas son: la ganmagrafía cerebral que se ha sustituido por el método de perfusión cerebral realizado durante a angiotac. LA ANGIOGRAFÍA cerebral es un proceder con riesgos y complicaciones por lo que ha sido desplazado su uso por la ANGIOTAC. Otras técnicas no invasivas son la oculoplestimografía y el doppler supraorbitario y el doppler transcraneal. 6 INFARTO CEREBRAL EVOLUCIÓN La evolución de los pacientes con ECV de esta etiología pueden ir desde la recuperación total hasta nula. En caso de que el infarto cerebral debute con un coma inicial el pronóstico se ensombrece a causa de COMPLICACIONES. El pronóstico dependerá de la situación previa del enfermo, el grado de compensación de las enfermedades concomitantes, del estado de la circulación cerebral y el diámetro del vaso ocluido. EVOLUCIÓN Y TRASPORTE El abordaje del médico general debe estar dirigido a los siguientes aspectos: Considerar siempre que la ECV constituye una EMERGENCIA MÉDICA. Realizar la evacuación en condiciones que permitan la continuidad del apoyo vital. Traslado hacia un centro asistencial con posibilidad de estudio de Tomografía Axial Computarizada y valoración especializada. ABC, DE LAS EMERGENCIAS. Aplicar por parte del médico el ABC, de las emergencias. Abordaje venoso periférico. Administrar Solución Salina Normal (Evitar infusiones rápidas). Si se demuestra hipoglicemia, administrar Dextrosa Hipertónica en bolo. NO HAY RAZÓN PARA CORRER EL RIESGO DE UNA HIPOGLICEMIA. INFARTO CEREBRAL TERAPEUTICAS Una vez en el centro de asistencia y realizado la evaluación se aplicarán las medidas generales que tiene como objetivos el soporte ventilatorio, manteniendo una adecuada oxigenación y las medidas de soporte cardiovascular y nutricional, para este último se emplea la sonda nasogástrica en dependencia del estado de conciencia. En caso del paciente estar en coma, se tomarán otras medidas específicas y la profilaxis de la trombosis venosa profunda. Estos aspectos debes revisarlo en tu libro de texto. EN LA FASE AGUDA LAS MEDIDAS GENERALES estarán dirigidas a: Mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Y medidas para inhibir el daño neuronal inducido por mediadores. Estos aspectos puedes profundizarlos en el libro Temas de Medicina General integral que aparece en el CD. 7 CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL Dentro de las medidas relacionadas con el flujo sanguíneo cerebral, debes tener presente el mantenimiento de cifras de TA que no comprometan la perfusión, para lo que se sugieren las siguientes recomendaciones, que aparecen en pantalla. Dentro de las medidas relacionadas con el flujo sanguíneo cerebral, debes tener presente el mantenimiento de cifras de TA que no comprometan la perfusión, para lo que se sugieren las siguientes recomendaciones, que aparecen en pantalla. LOS PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO Son: la antiagregación, la anticoagulación, el uso de antilipemiantes, trombolisis intravenosa, uso de los neuroprotectores y modificadores hemorreológicos. ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA Los principios del tratamiento específico son: la antiagregación, la anticoagulación, el uso de antilipemiantes, trombolisis intravenosa, uso de los neuroprotectores y modificadores hemorreológicos. LOS HIPOLIPEMIANTES Como la Pravastatina a 20 mg/día por vía oral. Produce reducción de la embolia arterio-arterial, la disminución de la progresión de la enfermedad arteriosclerótica carotídea, la estabilización de la placa arteriosclerótica vulnerable y la mejoría del flujo sanguíneo cerebral. LA TROMBOLISIS INTRAVENOSA: con (Factor activador tisular del plasminógeno) intravenoso ha sido aprobado por algunos países para el tratamiento agudo del ACV isquémico (primeras 3 horas del evento) LOS CALCIOANTAGONISTAS: entre los que se encuentra la Nimodipina, que atraviesa la barrera hematoencefálica. Otros neuroprotectores: citicolina, piracetam, Vit A, E y C MODIFICADORES HEMORREOLÓGICOS: Pentoxifilina 400mg c 12 h, dextrán 40 (en fase de evolución del infarto) 10 – 12 mg/kg. MEDIDAS PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES De manera paralela a este tratamiento se toman en cuenta las medidas para evitar las complicaciones, que incluyen: Tratamiento del edema cerebral y control de la hipertensión endocraneana. Cuidados posturales para evitar las úlceras de decúbito. Fisioterapia respiratoria. Movilización pasiva de los miembros para evitar las contracturas musculares y las trombosis venosas profunda. Mantener sonda vesical de persistir la incontinencia, pues es una vía de entrada para sepsis urinaria. 8 La rehabilitación precoz de estos enfermos está indicada la cual se realiza desde la cama del enfermo en las primeras horas y continuará en la comunidad por el tiempo que sea necesario en los Centros de Rehabilitación integral. DE LAS ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA, EMBOLIA CEREBRAL orientaremos el estudio de la embolia cerebral, cuadro clínico que resulta de la oclusión súbita de una arteria cerebral y de la muerte por isquemia de las neuronas situado en el territorio irrigado por este. Múltiples causas pueden engendrar un émbolo, aunque en sentido general se desencadenan los mismos mecanismos fisiopatológicos del infarto cerebral. EMBOLIA CEREBRAL CAUSAS Dentro de las causas fundamentales aparecen en primer lugar la fibrilación auricular, que constituye el más importante factor de riesgo en los pacientes de más de 80 años. En general las causas pueden ser cardíacas, vasculares y otras. Dentro de las causas cardíacas el IMA, los trastornos del ritmo, las valvulopatías, miocardiopatías, mixomas y la endocarditis infecciosa. EMBOLIA CEREBRAL De causa vascular se incluyen los trombos arteriales que producen el mecanismo émbolos arteria-arteria, la trombosis venosa pulmonar. Entre otras causas se encuentran los tumores, las cirugías complicadas de cuello y tórax y el embolismo de burbujas de nitrógenos en los buzo. EMBOLIA CEREBRAL El cuadro clínico de esta entidad se presenta de forma inesperada, que ha llegado a ser reconocida con la frase”un rayo en cielo despejado”, aunque en ocasiones hay pródromos como la cefalea. El ataque se presenta a cualquier hora del día o durante el sueño. Inicialmente hay pérdida del conocimiento que es sustituida por un estado confusional. EMBOLIA CEREBRAL cuadro clínico El cuadro clínico más característico es el de una hemiplejía derecha con afasia por afectación de la arteria cerebral media profunda, al que se puede añadir cualquier déficit neurológico o sensitivo de pares craneales según el vaso ocluido. Con más énfasis que en las anteriores debes precisar alteraciones cardiovasculares que precipiten la causa que origina el émbolo. 9 EMBOLIA CEREBRAL interrogatorio El interrogatorio al enfermo o los familiares que lo acompañen, se realizará para precisar enfermedades cardiovasculares que constituyen riesgo para esta entidad, tratamientos que lleva de manera frecuente u otras enfermedades que padece, seguido de un examen físico neurológico exhaustivo en el que podrás encontrar el cuadro clínico descrito anteriormente. EMBOLIA CEREBRAL diagnóstico El diagnóstico se realizará desde el punto de vista clínico teniendo en cuenta la rapidez de instauración del cuadro y la presencia del foco embolígeno que en ocasiones no es posible detectar. Los exámenes diagnósticos son los mismos que en los anteriores tipos de ECV isquémica, pero en esta entidad el electrocardiograma y el ecocardiograma cobran importancia para detectar el posible foco embolígeno, es importante realizar estudio de la coagulación buscando causas hematológicas del embolismo. EMBOLIA CEREBRAL tratamiento El tratamiento es el mismo descrito para la trombosis cerebral, donde el uso de anticoagulantes alcanza su máxima indicación y está contraindicado en el curso de endocarditis infecciosa, úlcera péptica, en el daño hepático, trastornos de la coagulación y pacientes mayores de 85 años. De igual forma se mantienen las medidas generales y rehabilitatorias. RESUMEN A manera de resumen debes elaborar un cuadro sinóptico donde precises las principales diferencias entre estos accidentes cerebrovasculares isquémicos, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: forma de aparición, actividad física que se encontraba realizando, hora del día en que se inicia el cuadro, presencia de factores de riesgo vasculares u otros factores, ocurrencia de ATI previos, manifestaciones clínicas iniciales y evolutivos. 10 ACCIDENTES CEREBROVASCULARES HEMORRAGICOS En estos momentos nos referiremos a los accidentes cerebrovasculares de tipo hemorrágico, entre los que se encuentran la hemorragia cerebral, la subaracnoidea, la hemorragia cerebromeníngea y el hematoma subdural Y EPIDURAL postraumático. Debes profundizar en tu libro de texto lo referido a la hemorragia cerebromeníngea y al hematoma subdural. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES HEMORRAGICOS Este tipo de accidente cerebrovascular tiene como etiología la ruptura de un vaso en pacientes con factores de riesgo o no, de causas espontáneas o traumáticas. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Cuando el accidente cerebrovascular se produce por la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, se denomina hemorragia subaracnoidea, la que es más frecuente en el hombre, en edades menores de 50 años, tras un factor desencadenante como: esfuerzos bruscos, emociones intensas, estreñimientos, exposiciones prolongadas al sol y el coito. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Entre otras causas se citan los aneurismas arteriales encefálicos, las discrasias sanguíneas y los tumores cerebrales. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA cuadro clínico El cuadro clínico de esta entidad se caracteriza por ser de presentación brusca, con cefalea intensa, referida como un estallido de la cabeza, acompañada de vértigos y pérdida de la conciencia, habrá coma profundo con trastornos de la respiración, signos de descerebración que pueden llegar al paro cardiorrespiratorio en caso que la ruptura sea de un vaso de gran calibre. O PUEDE SER CAUSA DE MUERTE SUBITA. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA cuadro clínico En otros casos si se produce fisura de un aneurisma o ruptura de una arteria de poco calibre las alteraciones de la conciencia se recuperan en un período variable. Durante la evolución se mantiene la cefalea generalmente constante e intensa acompañada de fotofobia. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA cuadro clínico Al examen físico el signo más constante y característico es la rigidez nucal con otros signos meníngeos como Kerning y Brudzinky que ya conoces de tus estudios de Clínica II. En ocasiones se presentan convulsiones y agitación psicomotora. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Resumiendo: durante la fase de estado de la enfermedad se presentarán tres síndromes distintivos: 11 El síndrome de hipertensión endocraneal. El síndrome meníngeo. El síndrome vegetativo. Revisa estos aspectos en tu libro de texto. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA diagnostico El diagnóstico se realizará ante todo paciente con cuadro de cefalea intensa de comienzo brusco con signos meníngeos, para confirmarlo se realizarán los siguientes estudios: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA evidencias diagnosticas Tomografía axial computarizada que es la primera que se realiza para el diagnóstico y es útil cuando se realiza dentro de las primeras 48 horas, la que comprueba la presencia de sangre en el espacio subaracnoidea, como se muestra en la imagen que aparece en la pantalla. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA evidencias diagnosticas La punción lumbar ha pasado a un segundo plano después del surgimiento de la TAC, pero si esta no es concluyente y no existen recursos para realizarla, la punción lumbar entonces recobra valor y se realizará la llamada prueba de los tres vasos, que consiste en la recolección en tres frascos del liquido cefalorraquídeo obtenido por la punción lumbar, en caso de que sea esta entidad se mantendrá estable la intensidad y el conteo de hematíes en los tres frascos y en caso de ser traumático disminuirá del primer al tercer vaso. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA evidencias diagnósticas El doppler vascular cerebral es útil para identificar el área de sangramiento y el territorio vascular dañado. La angiografía cerebral es un examen invasivo que es el fundamental para diagnosticar la causa de esta afección, y ser valorado el tratamiento quirúrgico observa la imagen que te mostramos en pantalla. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA diagnostico topográfico El diagnóstico topográfico se establece a través de los estudios angiográficos, sin embargo la clínica juega un papel fundamental, pues hay síntomas particulares en algunos casos que ayudan a establecer el diagnóstico como se observa en el caso del aneurisma del tronco de la arteria carotídea interna que produce oftalmoplejía a causa de la compresión de los nervios oculomotores y el aneurisma del polígono de Willis, que es la causa del 50 % de los aneurismas intracraneales, produciendo cefalea hemicránea y dolor retroocular con parálisis del tercer par, cuando se encuentra en la comunicante posterior. Profundiza estos aspectos en tu libro de texto. 12 HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA El pronóstico de esta entidad ha mejorado después de las técnicas de neuroimágen, aunque dos complicaciones ensombrecen su pronóstico como son el vasoespasmo cerebral y la hidrocefalia. HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA tratamiento El tratamiento estará dirigido a mantener el paciente en reposo, en posición horizontal, en habitación libre de ruidos y en penumbras, evitando los vómitos, el estreñimiento, el hipo y la tos, con el objetivo de evitar el resangramiento. El tratamiento de las complicaciones estará en dependencia de la aparición de estas. HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA tratamiento de las complicaciones Dentro de las principales complicaciones se encuentran el vasoespasmo con infarto cerebral para lo que se deben utilizar los anticálcicos desde el principio, dentro de los cuales el nimodipino es el más útil. HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA tratamiento Si se comprueban por los estudios complementarios la presencia de aneurismas, angiomas u otra causa que requiera tratamiento quirúrgico, es facultad del neurocirujano decidir conducta. HEMORRAGIA CEREBRAL Cuando el cuadro neurológico es resultante de la ruptura de un vaso intracraneal de presentación brusca, con un estado que evoluciona rápidamente al coma se denomina hemorragia cerebral, la que con frecuencia se presenta en pacientes hipertensos, cuyo pronóstico es grave. HEMORRAGIA CEREBRAL etiopatogenia La etiopatogenia tiene dentro de su rol principal a la hipertensión arterial y dentro de ella la maligna, si además el paciente, es diabético con macroangiopatía y tiene otros factores de riesgo que debiliten la pared vascular es más vulnerable a padecer esta entidad, que generalmente se desencadena por un aumento brusco de la tensión arterial lo que rompe el vaso por el punto más débil, que se inicia como una pequeña masa que se disemina por el tejido nervioso y aumenta de volumen para desplazar y comprimir el parénquima adyacente. HEMORRAGIA CEREBRAL cuadro clínico En el cuadro clínico de esta entidad no se obtiene como antecedente el ejercicio físico, produciéndose estas al levantarse el paciente, lo que coincide con el pico de tensión arterial del ritmo circadiano. La aparición de los síntomas y signos neurológicos dependen de su localización y extensión, acompañados de vómitos, cefalea y convulsiones, los que ayudan a diferenciarlo del embolismo cerebral donde la convulsión es menos frecuente. HEMORRAGIA CEREBRAL cuadro clínico Siendo característico el signo de la desviación conjugada de la cabeza y la mirada hacia el lado de la lesión. 13 El cuadro clínico puede evolucionar a la muerte o estabilizarse en tres a cinco días después que cese el sangramiento y el edema cerebral. HEMORRAGIA CEREBRAL zonas de sangramiento Las zonas de mayor frecuencia de sangramiento son el putamen y el centro oval y además se presenta la hemorragia cerebelosa, la que no tiene en sus comienzos toma de la conciencia y si presenta vómitos frecuentes y cefalea occipital intenso y el paciente aqueja nistagmos y vértigos. HEMORRAGIA CEREBRAL diagnóstico Para el diagnóstico es necesario una anamnesis y un examen físico exhaustivo al igual que en las demás afecciones vasculares encefálicas. Las técnicas de neuroimágen han revolucionado el diagnóstico de esta y otras entidades vásculo cerebrales. HEMORRAGIA CEREBRAL tac La TAC ayuda a establecer el diagnóstico, como se muestra en las imágenes que te mostramos en pantalla. HEMORRAGIA CEREBRAL diagnostico diferencial El diagnóstico diferencial de esta entidad con el embolismo cerebral es difícil, la evolución clínica de los signos neurológicos es progresiva en esta entidad y regresiva en la embolia y los vómitos, cefalea y convulsiones son más frecuentes en la hemorragia que en la embolia. HEMORRAGIA CEREBRAL complicaciones neurológicas Las principales complicaciones que se presentan en la hemorragia cerebral se clasifican en neurológicas y no neurológicas. Dentro de las neurológicas se encuentran: La hipertensión intracraneal y un nuevo sangramiento que ensombrecen el pronóstico. Las alteraciones hipotalámicas que generan arritmias cardiacas y secreción inadecuada de hormona antidiurética. HEMORRAGIA CEREBRAL complicaciones no neurológicas Y dentro de las complicaciones no neurológicas se encuentran las infecciosas a nivel de varios sistemas y las no infecciosas como el trombo--embolismo pulmonar, la trombosis venosa profunda y el sangramiento digestivo alto, entre otras. HEMORRAGIA CEREBRAL tratamiento profiláctico El tratamiento profiláctico constituye el pilar fundamental, dada la estrecha relación que existe entre la hipertensión arterial y la HC, por lo que es el único tratamiento efectivo para la enfermedad. LA PESQUISA ACTIVA DE LA HTA ES LA CONDUCTA EFICAZ DEL MEDICO INTEGRAL COMUNITARIO. 14 HEMORRAGIA CEREBRAL tratamiento medidas generales Una vez instalado este accidente, se tomarán las medidas generales señaladas anteriormente a lo que se le añade el tratamiento del edema cerebral que será tratado con diuréticos osmóticos del tipo manitol. El otro pilar es el tratamiento de la hipertensión arterial acompañante, que incrementa el riesgo de un resangramiento y el aumento de la presión intracraneal, recomendando una disminución del 25 % de las cifras iniciales. HEMORRAGIA CEREBRAL tratamiento En esta entidad en caso de mantenerse la hipertensión se recomienda el uso de nitroprusiato de sodio y el labetalol. El uso de anticálcicos se utilizará como tratamiento de mantenimiento por su acción prolongada del grupo de las dihidropiridinas que ya conoces de tus estudios de Farmacología clínica. HEMORRAGIA CEREBRAL tratamiento También se utilizan los neuroprotectores y el tratamiento quirúrgico en los casos que se requiera, donde la cirugía estereotáxica ha disminuido los riesgos de este proceder. CONCLUSIONES A manera de resumen debes realizar un cuadro sinóptico donde incluyas elementos que te permitan diferenciar los accidentes cerebrovasculares isquémicos de los hemorrágicos y de ellos entre sí. Durante la semana en otras actividades podrás profundizar en otros aspectos del tema, como es la discusión clínica integrada, en la que se enfatizarán los aspectos anatomopatológicos de estas entidades. 15
