Breviario Epidemiológico de Enfermedades Metabólicas Congénitas 2015 Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas Unidad de Atención Primaria a la Salud Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel División de Atención Prenatal y Planificación Familiar Autores: Dra. Elba Elisa Delgado González, MC Pediatra, CAISPN Dr. Mario Ángel Burciaga Torres, MC Epidemiólogo, CAISPN Q.F.B. José Luis González Guerrero, CAISPN Colaboradores: Dra. Lorena Ferrer Arreola, MC Gineco Obstetra, CAISPN Dra. Margot González León, MC Epidemióloga, CVE Dr. Miguel Ángel Valladares Aranda, MC Epidemiólogo, CVE Dra. Karla Mendiola Ramírez, MC Reumatóloga Pediatra, CAISPN Dra. Elisa Nishimura Meguro, MC Endocrinóloga Pediatra, HP CMN “Siglo XXI” Lic. Claudia Hernández Cruz, LE Especialista en Medicina de Familia, CAISPN Dra. Berenice Valdés Huezo, MC Gineco Obstetra, CAISPN Dra. Hilda Ahumada García, MC Epidemióloga, Delegación Jalisco Dra. Brenda Rodríguez Arreola, MC Epidemióloga, HGZ MF No.16, Coahuila INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Director General Titular de la Coordinación de Unidades Médicas de Dr. José Antonio González Anaya Alta Especialidad Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Director de Prestaciones Médicas Dr. Javier Dávila Torres Encargado de la Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Segundo Nivel Titular de la Unidad de Atención Primaria a la Dr. Rafael Rodríguez Cabrera Salud Dr. Víctor Hugo Borja Aburto Titular de la Coordinación de Políticas de Salud Dr. Mario Madrazo Navarro Titular de la Unidad de Atención Médica Dr. José de Jesús González Izquierdo Titular de la Coordinación de Educación en Salud Dr. Salvador Casares Queralt Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud Titular de la Coordinación de Investigación en Salud Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Dr. Fabio Abdiel Salamanca Gómez Titular de la Coordinación de Atención Integral a Titular de la Coordinación de Planeación en Salud la Salud en el Primer Nivel Ing. Lisa Ramón Van Heest Dr. Manuel Cervantes Ocampo Titular de la Coordinación de Planeación de Titular de la Coordinación de Vigilancia Infraestructura Médica Epidemiológica Mtro. Daniel Saúl Broid Krauze Dr. Romeo Sergio Rodríguez Suárez Titular de la Coordinación de Control Técnico de Titular de la Coordinación de Salud en el Trabajo Insumos Dr. Manuel Díaz Vega Dr. Rodolfo Antonio De Mucha Macías III Índice 1 Vigilancia de las Enfermedades Metabólicas Congénitas y Atresia de Vías Biliares 1 1.1. Introducción 1 1.2. Objetivo 1 1.3. Principales definiciones para las Enfermedades Metabólicas 1.4. Congénitas 1 Abreviaturas más comúnmente utilizadas 3 2 Hipotiroidismo Congénito 5 2.1. Descripción 5 2.2. Epidemiología 5 2.3. Etiología 5 2.4. Cuadro clínico 5 2.5. Diagnóstico 5 2.6. Tratamiento 6 2.7. Medidas preventivas y educación para la salud 6 2.8. Definiciones operacionales 7 2.9. Algoritmo para la detección de HC por tamiz neonatal 7 2.10. Procedimientos 3 Hiperplasia Suprarrenal Congénita 8 11 3.1. Descripción 11 3.2. Epidemiología 11 3.3. Etiología 11 3.4. Cuadro clínico 11 3.5. Diagnóstico 12 3.6. Tratamiento 12 3.7. Medidas preventivas y educación para la salud 12 3.8. Definiciones operacionales 13 3.9. Algoritmo para la detección de HSC por tamiz neonatal 14 3.10. Procedimientos 4 Fenilcetonuria 14 19 4.1. Descripción 19 4.2. Epidemiología 19 4.3. Etiología 19 4.4. Cuadro clínico 19 4.5. Diagnóstico 19 4.6. Tratamiento nutricional 20 4.7. Medidas preventivas y educación para la salud 20 4.8. Definiciones operacionales 21 4.9. Algoritmo para la detección de Finilcetonuria por tamiz neonatal 21 4.10. Procedimientos 22 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 5 Deficiencia de Biotinidasa 6 7 8 Descripción 25 5.2. Epidemiología 25 5.3. Etiología 25 5.4. Cuadro clínico 25 5.5. Diagnóstico 25 5.6. Tratamiento 26 5.7. Medidas preventivas y educación para la salud 26 5.8. Definiciones operacionales 26 5.9. Algoritmo para la detección de deficiencia de Biotinidasa por tamiz neonatal 27 5.10. Procedimientos 27 Galactosemia Clásica 31 6.1. Descripción 31 6.2. Epidemiología 31 6.3. Etiología 31 6.4. Cuadro clínico 31 6.5. Diagnóstico 31 6.6. Tratamiento 32 6.7. Medidas preventivas y educación para la salud 32 6.8. Definiciones operacionales 33 6.9. Algoritmo para la detección de Galactosemia Clásica por tamiz neonatal 33 6.10. Procedimientos 34 Atresia de Vías Biliares 37 7.1. Descripción 37 7.2. Epidemiología 37 7.3. Etiología 37 7.4. Cuadro clínico 37 7.5. Diagnóstico 37 7.6. Tratamiento 37 7.7. Medidas preventivas y educación para la salud 38 7.8. Definiciones operacionales 38 7.9. Algoritmo para la detección de Atresia de Vías Biliares por la tarjeta colorimétrica 39 7.10. Procedimientos 39 Actividades Específicas 43 8.1. Actividades inmediatas 43 8.2. Actividades del laboratorio delegacional de detección de EMC 43 8.3. Actividades del nivel delegacional en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB 8.4. 44 Actividades de las UMAE en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB 8.5. 45 Actividades del nivel central en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB VI 25 5.1. 45 9 Indicadores de Evaluación 9.1. epidemiológica y atención integral de EMC 9.2. 47 Otros indicadores del proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC 9.3. 47 Indicadores básicos de evaluación del proceso de detección, vigilancia 51 Indicadores del proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de AVB Anexos 55 57 Anexo 1. Tipo de muestra y técnica para la confirmación de las EMC 57 Anexo 2. Valores de TSH, T4 y T4 libre para el diagnóstico de HC 58 Anexo 3. Interpretación de pruebas tiroideas en el recién nacido 58 Anexo 4. Interpretación del resultado de 17-OHP por RIA 59 Anexo 5. Interpretación de resultado de Cromatografía líquida/Espectrometría de masas en tándem para diagnóstico de HSC 59 Anexo 6. Interpretación de resultados para Fenilcetonuria 59 Anexo 7. Interpretación de resultados para deficiencia de Biotinidasa 60 Anexo 8. Interpretación de resultados para deficiencia de Galactosemia 60 Anexo 9. Prueba de la sonda para la confirmación de AVB 61 Bibliografía 63 VII 1. Vigilancia de las Enfermedades Metabólicas Congénitas y Atresia de Vías Biliares 1.1. Introducción Este breviario contiene información acerca de las Enfermedades Metabólicas Congénitas (EMC) y Atresia de Vías Biliares (AVB), medidas básicas para la detección y atención de los casos, definiciones operacionales de los padecimientos y actividades de prevención y control que se deben realizar con la finalidad de proporcionar al médico epidemiólogo, médico familiar, pediatra, endocrinólogo pediatra, gastroenterólogo pediatra, personal de enfermería y demás personal de salud; es una herramienta amigable, sencilla y fácil de consultar, para fortalecer su participación tanto en la detección de las EMC y AVB, como en la notificación, localización de pacientes y atención médica oportuna; para mejorar la calidad del proceso de la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades en el Instituto. 1.2. Objetivo Unificar los criterios de detección, vigilancia epidemiológica, atención integral y medidas de prevención y control de las enfermedades metabólicas congénitas y atresia de vías biliares. 1.3. Principales definiciones para las Enfermedades Metabólicas Congénitas Caso: Individuo de una población en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigación. Para EMC, es el recién nacido que, en un tiempo definido, es sujeto de estudio de una enfermedad metabólica congénita. Caso sospechoso: Persona en riesgo que, por razones epidemiológicas, es susceptible y presenta sintomatología inespecífica del padecimiento o evento bajo vigilancia. •• Consideraciones especiales para EMC y AVB: Caso con antecedentes familiares sugerentes de la transmisión de la enfermedad metabólica y que puede o no presentar signos o síntomas sugerentes de la enfermedad metabólica. Para galactosemia clásica, un caso sospechoso es el que presenta un resultado de tamiz anormal. Para AVB, un caso sospechoso de colestasis es el que presenta interpretación de la tarjeta colorimétrica con los números 1, 2 o 3. Un caso sospechoso de AVB es aquel caso con resultado elevado de bilirrubina directa en muestra en sangre periférica. Caso probable: Persona que presenta signos o síntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia. •• Consideraciones especiales para las EMC detectadas por tamiz neonatal: Caso con resultado de tamiz por arriba del punto de referencia del método de laboratorio con que se procesa la muestra. Esto determina la necesidad de confirmación diagnóstica. Esta definición aplica para hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita y fenilcetonuria. Para la deficiencia de biotinidasa depende de la valoración colorimétrica en la prueba cualitativa. Para galactosemia clásica, un caso probable es aquel caso con dos resultados de tamiz por arriba del punto de referencia. •• Para AVB, un caso probable es aquel caso sospechoso en el que el ultrasonido de vías biliares revela una vesícula biliar menor a 15 mm. Caso confirmado: Caso cuyo diagnóstico se corrobora por medio de estudios auxiliares, asociación epidemiológica o aquél que no requiere estudios auxiliares por presentar signos o síntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS •• Consideraciones especiales para EMC: Caso que se corrobora mediante prueba de confirmación diagnóstica específica para cada enfermedad. Caso no confirmado: Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización o renuencia al servicio de salud. Caso descartado: Caso probable en quien por pruebas de confirmación diagnóstica, se determina que no padece la enfermedad. Caso incierto: Caso probable de hiperplasia suprarrenal congénita en quien el resultado de la prueba de certeza diagnóstica se encuentra en rangos que no permiten confirmar o descartar, por lo que es necesario realizar otras pruebas. (Ver apartado de hiperplasia suprarrenal congénita) No aplica para las otras EMC ni para AVB. Consulta prioritaria: Consulta otorgada con preferencia por la importancia del estudio de un padecimiento; En este tipo de consulta se garantiza que la atención se realice en el trascurso del día en que fue solicitada. Estándar de referencia (Gold standard): Método diagnóstico existente para estudiar una determinada enfermedad o evento de interés en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Estudio epidemiológico: Se refiere a la investigación del proceso salud, enfermedad, del cual se obtiene información epidemiológica de casos, brotes y situaciones de interés epidemiológico. Incidencia acumulada, tasa de: Tiene como numerador los casos nuevos ocurridos durante un tiempo determinado y como denominador el número de personas de la población expuesta al riesgo. Por lo general, se expresa en términos del número de casos por 1,000 o 100,000 habitantes y por año. Índice de sospecha (o probabilidad): Resulta del total de personas estudiadas por tamizaje con resultado anormal (de sospecha) entre el total de personas estudiadas por tamizaje. Para EMC son los recién nacidos con resultado anormal de tamiz entre el total de la población tamizada. Índice de positividad (Valor predictivo positivo): Resulta del total de personas con la enfermedad (según el estándar de referencia) entre el total de personas con resultado positivo en la prueba evaluada. Para EMC es el total de recién nacidos en los que se confirmó una EMC entre el total de recién nacidos con resultado anormal de tamiz. Notificación de casos: Acción sustantiva de la vigilancia epidemiológica por medio de la cual los servicios de salud informan de manera rutinaria y obligatoria a las autoridades, sanitaria e institucional, la presencia de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica. Punto de referencia o valor de referencia (antes punto de corte): Nivel de valor determinado por el percentil 99 de un límite de decisión de referencia para los ensayos. Los valores de referencia dependen de la población y del método empleado, por lo que son susceptibles de cambiar. Prevalencia: Coeficiente que mide el número de personas enfermas en determinado momento en una población determinada. Prueba de confirmación diagnóstica (Prueba de certeza diagnóstica): Método o técnica con la que se corrobora un diagnóstico específico. Es el estándar de referencia. 2 Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica (SIVE): Sistemas puestos en práctica para la vigilancia epidemiológica de padecimientos que requieren una atención especial por su magnitud, trascendencia, características o la gravedad de los daños que producen en la población. Vigilancia epidemiológica: Estudio permanente y dinámico del estado de salud, así como sus condicionantes en la población. 1.4. Abreviaturas más comúnmente utilizadas 17-OHP: 17 hidroxiprogesterona. AESP: Auxiliar de Enfermería en Salud Pública. AVB: Atresia de vías biliares. B: Biotinidasa. BD: Bilirrubina directa. CAE: Coordinación de Abastecimiento y Equipamiento. CAISPN: Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel. CGM: Coordinación de Gestión Médica. CIAE: Coordinación de Información y Análisis Estratégico. CIE-10: Catálogo Internacional de Enfermedades 10° revisión. CNS: Cartilla Nacional de Salud. CPAS: Coordinación de Prevención y Atención a la Salud. CPEI: Coordinación de Planeación y Enlace Institucional. CSM: Coordinación de Soporte Médico. DB: Deficiencia de biotinidasa. EE: Estudio epidemiológico de caso. EEMI: Enfermera(o) Especialista Materno Infantil. EEMF: Enfermera (o) Especialista en Medicina de Familia. EESP: Enfermera(o) Especialista en Salud Pública. EMC: Enfermedades Metabólicas Congénitas. ES: Equipo de Supervisión delegacional. FCU: Fenilcetonuria. Gal-1-P: Galactosa-1-Fosfato. GALT: Galactosa-1-Fosfato Uridil Transferasa. GC: Galactosemia Clásica. GPC: Guía de Práctica Clínica. GT: Galactosa total. HC: Hipotiroidismo Congénito. HSC: Hiperplasia Suprarrenal Congénita. IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. JSPM: Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas. LC-MS/MS: Cromatografía líquida/Espectrofotometría de masas en tándem. Phe: Fenilalanina. RAIS: Registro de Atención Integral de la Salud. RIA: Radioinmunoanálisis. SDG: Semanas de gestación. SIAIS: Sistema de Información en Atención Integral de la Salud. SIVE: Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica. SUAVE: Sistema Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica. 3 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 4 T4L: Tiroxina libre. T4T: Tiroxina total. TCV: Tarjeta colorimétrica visual. TSH: Hormona estimulante de la tiroides. UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad. UMF: Unidad de Medicina Familiar. UP: Clave de registro en formato RAIS. UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria. VR: Valor de Referencia. 2. Hipotiroidismo Congénito (HC) 2.1. Descripción Es una enfermedad endócrina que se presenta desde el nacimiento, como consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de hormonas tiroideas durante la etapa intrauterina o bien al momento del nacimiento. Ocasiona retraso mental, discapacidad intelectual y motriz severa; en los casos no tratados puede llevar a la muerte. 2.2. Epidemiología La incidencia mundial del hipotiroidismo congénito va de 1:3,000 a 1:4,000 recién nacidos, siendo más frecuente en hispanos y nativos americanos con predominio de 2:1 en las mujeres comparadas con los hombres. En el IMSS se tiene una incidencia de 1:2,200 recién nacidos. Los estados del centro y noreste del país son los que presentan una mayor incidencia. 2.3. Etiología La producción deficiente de hormonas tiroideas se debe a: •• Agenesia: es la ausencia de tejido tiroideo funcional, es la más frecuente y se presenta en 40% de los casos. •• Hipoplasia: es un deficiente desarrollo de la glándula tiroides, el tejido existente es pequeño llamado “nódulo tiroideo”. •• Ectopia: el tejido tiroideo funcional de localización extracervical se asocia con hipoplasia, la más frecuente es el “nódulo sublingual”; 50-60% de hipotiroidismo congénito primario se debe a esta alteración. •• Dishormonogénesis: Existe tejido tiroideo pero presenta defecto parcial o total en los procesos bioquímicos de síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Se presenta en 5% de los casos. 2.4. Cuadro clínico Al momento del nacimiento menos de 5% de los recién nacidos presentan signos y síntomas de hipotiroidismo; estos se hacen evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida: •• Fontanela posterior mayor de 1 cm. •• Fontanela anterior amplia. •• Ictericia prolongada mayor de 7 días. •• Piel seca y/o moteada. •• Hernia umbilical. •• Distensión abdominal. •• Hipoactividad. •• Hipotermia. •• Estreñimiento. •• Facies tosca. •• Succión débil y lentitud en la ingesta. •• Llanto ronco y de baja intensidad. 2.5. Diagnóstico El diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con el resultado de hormona estimulante de tiroides (TSH) en tamiz, mayor o igual a 10 mUI/L. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS El diagnóstico definitivo se realiza mediante perfil tiroideo: determinación de triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y TSH en muestra sérica, con técnica de quimioluminiscencia. Se trata de un caso de HC primario cuando los resultados indican: TSH mayor de 9.1 μU/ml, tiroxina libre (T4L) menor de 0.8 ng/dl, tiroxina total (T4t) menor de 8.1μg/dl (2-20 semanas de vida extrauterina). (Ver Anexos 2 y 3). Otros estudios complementarios son el ultrasonido tiroideo, el gammagrama de tiroides con tecnecio-99 y la determinación de la edad ósea mediante radiografía antero posterior de rodilla en recién nacidos y posteriormente con radiografía antero posterior de la mano no dominante. 2.6. Tratamiento Dosis inicial de Levotiroxina: 10-15 mcg/Kg/día. La dosis se modifica a medida que el niño va creciendo y en razón de la respuesta al tratamiento (niveles séricos de TSH). * Ver Guía de Práctica Clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el primer nivel de atención. ISSSTE-135-08. 2.7. Medidas preventivas y educación para la salud Prevención primaria •• Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia de realizar el tamiz neonatal los primeros días de vida, preferentemente entre el 3° y 5° día, y en su caso se deberá descartar afección tiroidea materna. •• Considerar el antecedente en la madre con disfunción tiroidea, el tratamiento sustitutivo y la respuesta al mismo, si lo suspendió debe reiniciarlo de inmediato con controles de laboratorio periódicos. •• Si la madre utiliza hormonas tiroideas al momento del diagnóstico de embarazo, debe incrementar la dosis de 10 a 30% para mantener la T4 en límites superiores normales, para asegurar el paso transplacentario al producto durante la gestación. ­ Prevención secundaria •• Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida. •• Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el tamiz neonatal, esté capacitado. •• Enviar las muestras del tamiz al laboratorio, por lo menos tres veces a la semana. •• Procesar oportunamente la muestra en el laboratorio. •• Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la unidad médica de adscripción. •• Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica y referencia con el pediatra. •• Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra, para su valoración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las primeras 72 horas de que fue localizado y referido. •• Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstica para confirmar o descartar el diagnóstico antes de los 30 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida. •• Realizar estrecho seguimiento clínico, bioquímico, epidemiológico y cognitivo a los casos confirmados. ­ Educación para la salud Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como: •• Incapacidad para tolerar vía oral. 6 •• Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía. •• Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable. •• Informar que el tratamiento y control son de por vida. 2.8. Definiciones operacionales Caso probable a) Todo recién nacido con TSH igual o mayor a 10 µUI/ml en muestra de sangre de talón. b) Todo recién nacido con datos clínicos sugerentes de la enfermedad al momento del nacimiento. (Ver 2.4. Cuadro clínico). Nota: Los casos probables por cuadro clínico con resultado de tamiz normal, también deberán ser enviados a Pediatría, ya que puede tratarse de un falso negativo. Caso confirmado Todo recién nacido con resultado en el perfil tiroideo de TSH elevado y Tiroxina libre (T4L) bajo. (Ver anexos 2 y 3). Caso descartado Todo recién nacido en el que el resultado de perfil tiroideo de TSH y T4L determina que no padece la enfermedad. Caso no confirmado Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención; que pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 2.9. Algoritmo para la detección de HC por tamiz neonatal Tamiz neonatal 3º - 5º día TSH < 10 mUI/L TSH ≥ 10 mUI/L Se informa el resultado a los padres/cuidador Localización y envío inmediato a segundo nivel de atención Control de niño sano Evaluación Pediátrica Toma de perfil tiroideo por quimioluminiscencia TSH normal T4L normal T4t normal TSH elevada T4L disminuida T4t disminuida o normal Caso descartado Caso confirmado Inicio Levotoxina Seguimiento y control 7 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 2.10. Procedimientos 2.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3° día de vida, preferentemente del 3° al 5° día de vida y requisita la ficha de identificación. •• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección realizada, en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007) y en la bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Entrega las muestras tomadas a su jefe inmediato. •• Recibe de su jefe inmediato, en forma semanal, los resultados del total de detecciones para informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud. •• Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS con UP 62 y en bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Localiza en coordinación con el personal de Trabajo Social, al recién nacido antes de 72 horas posteriores a la notificación del resultado. •• Envía a la madre, al padre o responsable legal del menor, con el médico epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del estudio epidemiológico. Enfermera Jefa de Piso de Medicina Familiar •• Entrega al administrador de la unidad (o personal asignado) las muestras, debidamente empaquetadas, para su envío al laboratorio de detección de EMC para su proceso. •• Tramita la consulta prioritaria de los casos probables con el médico familiar. Administrador o responsable administrativo de la Unidad Médica •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso. •• Registra el caso probable en el SIVE (base de datos) y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Envía el SIVE (base de datos) e informa mensualmente a la CIAE el número de tamizados en la Unidad. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la unidad) con el médico familiar. •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. 8 Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. •• Corrobora que la madre o responsable legal del niño haya recibido el resultado del tamiz neonatal en la consulta de control del niño sano en el primer mes de vida. •• Registra las acciones realizadas en el expediente clínico. •• Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización del caso probable. •• Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con clave CIE-10: R946 “Resultados anormales en estudios funcionales de la tiroides”. •• Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como atención prioritaria. 2.10.2. Segundo nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón entre el 3° al 5° día de vida y requisita la ficha de identificación. •• Envía la muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH). •• Registra en el expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha de la toma y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS. •• Envía formato RAIS a la Unidad de Adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información. •• Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EMC para su proceso. Subdirector Administrativo •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al Laboratorio de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. Médico Pediatra •• Recibe al caso probable como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. A los casos probables hospitalizados, les realiza la evaluación clínica. •• Solicita el perfil tiroideo para confirmar o descartar hipotiroidismo congénito. •• Inicia tratamiento de acuerdo con la Guía de Práctica Clínica (GPC) “Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el primer nivel de atención”. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Solicita interconsulta al servicio de Endocrinología Pediátrica (tercer nivel) y si requiere, a otros servicios según su evaluación clínica. •• En caso de tener un diagnóstico confirmatorio, realiza el seguimiento hasta la adolescencia con la periodicidad acorde con las Guías de Práctica Clínica. •• Envía al servicio de Psicología a los 4 años para que se le realice la evaluación psicométrica. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. 9 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable, confirmado o descartado. •• Completa el estudio epidemiológico del caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a la CIAE y CPAS. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE y envía mensualmente a la CIAE. •• Realiza el Informe de Seguimiento Trimestral de Casos Confirmados con la información proporcionada por el médico pediatra tratante. 2.10.3. Tercer nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía la muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS). •• Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información. •• Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas para su proceso. Médico Pediatra •• En los casos hospitalizados con resultado de tamiz anormal, procede a realizar la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita el perfil tiroideo para confirmar o descartar hipotiroidismo congénito. •• Ante un resultado confirmado, inicia tratamiento de acuerdo con la GPC: “Prevención, diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo congénito neonatal en el primer nivel de atención” y solicita interconsulta al servicio de Endocrinología Pediátrica y a otros servicios según su evaluación clínica. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a nivel delegacional según corresponda. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados que reciben atención médica en la unidad trimestralmente. Director Administrativo •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras de tamiz tomadas, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. 10 3. Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) 3.1. Descripción La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un conjunto de padecimientos autosómicos recesivos originados por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la biosíntesis del cortisol en la glándula suprarrenal. En la actualidad se conocen 5 tipos de hiperplasia suprarrenal congénita dependiendo de la enzima afectada, pero 95% de los casos corresponden a deficiencia de 21 hidroxilasa. 3.2. Epidemiología En Europa se reporta una incidencia de 1:14,970; en Estados Unidos, 1:15,500. Se considera que en México este padecimiento, en particular la deficiencia de 21 hidroxilasa, ocurre en 1 de cada 12,000 nacidos vivos y que es la principal causa de ambigüedad de genitales en el recién nacido del sexo femenino. En el IMSS, la incidencia registrada es de 1:8,743 recién nacidos, siendo mayor en los estados de las costas del país. 3.3. Etiología La HSC más frecuente resulta de la deficiencia congénita de la enzima 21 hidroxilasa (por la mutación del gen CYP21A2), necesaria para la síntesis de glucocorticoides (cortisol) en todos los casos y mineralocorticoides (aldosterona) en más de 70% de ellos. La deficiencia de cortisol estimula la sobreproducción hipofisiaria de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por mecanismo de retroalimentación ocasionando una hiperplasia en la corteza suprarrenal. El sobreestímulo de ACTH incrementa la producción de los esteroides de las vías metabólicas sin defecto enzimático (andrógenos) e incrementa la producción de 17-hidroxiprogesterona, precursor previo al bloqueo de la enzima. 3.4. Cuadro clínico La hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa se clasifica en: a) Forma clásica: 1) Variedad perdedora de sal: se manifiesta por los datos de: •• Hipocortisolismo: hipoglucemia, hipotensión, hiporexia, diarrea, náuseas y vómito. •• Hipoaldosteronismo: deshidratación, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica, así como crisis convulsivas. Los datos de hipocortisolismo e hipoaldosteronismo se conocen como “crisis suprarrenal” y se presentan más frecuentemente a partir de la segunda a tercera semanas de vida. 2) Variedad virilizante simple: la hiperandrogenemia suprarrenal da lugar a diferentes grados de virilización: en la mujer sus genitales pueden ser indistinguibles del varón (clitoromegalia); en el varón sus genitales virilizados (macrogenitalismo) pueden pasar inadvertidos. Por otro lado, el aumento de la ACTH ocasiona hiperpigmentación sobre todo en pliegues y zona genital. b) Forma no clásica: Existe deficiencia moderada en la actividad de la 21 hidroxilasa, el cuadro clínico generalmente aparece en la etapa preescolar y se caracteriza por pubertad precoz en el varón o virilización en la niña, sin datos de deficiencia glucocorticoide o mineralocorticoide. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 3.5. Diagnóstico El diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con un tamiz con resultado de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) mayor a los valores de corte establecidos por peso al nacer: Peso ≥ 2500 gramos: 80 nmol/L Peso > 1500-2499 gramos: 180 nmol/L Peso < 1500 gramos: 250 nmol/L o mayor al último punto del ensayo El diagnóstico definitivo se realiza mediante la medición de 17-hidroxiprogesterona con las siguientes técnicas: a) Radioinmunoanálisis (RIA) Recién nacido sintomático: Un nivel de 17-OHP > 20 ng/ml se considera diagnóstico de HSC. Niveles entre 10-20 ng/ml se consideran “caso incierto” y pueden acompañar a la forma virilizante simple, menos severa que la perdedora de sal. Recién nacido asintomático: Un nivel de 17-OHP > 50 ng/ml se considera diagnóstico de HSC; entre 20 y 50 ng/ml se define como “caso incierto”. Los casos “inciertos” requieren seguimiento o determinación post estimulación con ACTH o realizar medición subsecuente de 17-OHP. (Ver anexo 4. Interpretación del resultado de 17-OHP por RIA). b) Cromatografía líquida/espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). (Ver anexo 5. Interpretación de resultados de HSC por LC-MS/MS). Otros estudios complementarios son la determinación de cortisol, testosterona, androstenediona, así como electrolitos séricos (Na+ y K+) y gasometría venosa, y en los casos con datos de virilización se debe realizar cariotipo y genitografía. 3.6. Tratamiento El objetivo del tratamiento de la HSC es reemplazar las deficiencias hormonales y, en su caso, suprimir el exceso de producción de andrógenos suprarrenales. La hidrocortisona es el manejo de elección por su equivalencia al cortisol endógeno. En caso de no contar con hidrocortisona oral, se pueden utilizar otros glucorticoides como: prednisolona o prednisona, 10-20 mg/m2 SC/día. En caso de variedad perdedora de sal, además del tratamiento con glucocorticoide necesitará mineralocorticoide: Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/día, 1-2 veces al día. * Ver Guía de Práctica Clínica: Tamizaje, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente con Hiperplasia Suprarrenal Congénita por Deficiencia de 21 hidroxilasa. Consejo de Salubridad General IMSS-714-14. 3.7. Medidas preventivas y educación para la salud Prevención primaria •• Se deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo con hiperplasia suprarrenal congénita, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presente esta enfermedad. Prevención secundaria •• Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención obstétrica y antes del egreso hospitalario. 12 •• Realizar oportunamente el tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida. Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el tamiz neonatal esté capacitado. •• Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio. •• Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente. •• Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la UMF. •• Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica y referencia con el pediatra. •• Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra, para su valoración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las primeras 72 horas de que fue localizado y referido. •• Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstica dentro de los primeros 5 días de que se hizo la toma de sangre periférica. •• Realizar el diagnóstico definitivo antes de los 30 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida. •• Realizar estrecha vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos confirmados. . Educación para la salud Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como: •• Incapacidad para tolerar vía oral. •• Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía. •• Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable. •• Informar que el tratamiento y control son de por vida. 3.8. Definiciones operacionales Caso probable a) Todo recién nacido con valores de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP4) en muestras de sangre de talón (tamiz neonatal) sean igual o mayor a: •• 80 nmol/L en RN con peso > 2500 gramos. •• 180 nmol/L en RN con peso entre 1500-2499 gramos. •• 250 nmol/L o último punto del ensayo en RN con peso < 1500 gramos. b) Todo recién nacido con datos clínicos de virilización (femenino) o macrogenitosomía (masculino) y/o crisis suprarrenal. Nota: Los casos probables con datos clínicos y resultado de tamiz normal, también deberán ser enviados a Pediatría, ya que puede tratarse de un falso negativo. Caso confirmado Todo recién nacido con niveles de 17-OHP elevados por RIA o LC-MS/MS, según los criterios establecidos. (Ver Anexos 4 y 5) Caso incierto Caso probable de hiperplasia suprarrenal congénita en quien el resultado de la prueba de certeza diagnóstica se encuentra entre rangos que no permiten confirmar o descartar (Ver Anexo 4), por lo que se deberán realizar otras pruebas (medición de 17-OHP postestimulación con ACTH o medición de 17-OHP o medición basal subsecuente de 17-OHP. Caso descartado Caso probable en el que los valores de 17-OHP de la prueba de certeza diagnóstica, concluyen que no padece la enfermedad. 13 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Caso no confirmado Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 3.9. Algoritmo para la detección de HSC por tamiz neonatal Tamiz neonatal 3º - 5º día 170HP peso ≥ 2500g. < 80 nmol/L peso 1500 - 2499 g. < 180 nmol/L peso < 1500 g. < 250 nmol/L 170HP peso ≥ 2500g. ≥ 80 nmol/L peso 1500 - 2499 g. ≥ 180 nmol/L peso < 1500 g. ≥ 250 nmol/L Se informa el resultado a los padres/cuidador Localización y envío inmediato a segundo nivel de atención Control de niño sano Evaluación Pediátrica Toma de 170HP por Radioinmunoanálisis Asintomático 170HP 170HP < 20 ng/mL 20 - 50 ng/mL Caso descartado Caso incierto Sintomático 170HP > 50 ng/mL Caso confirmado 170HP 170HP < 10 ng/mL 10 - 20 ng/mL Caso descartado Caso incierto Inicio tratamiento Pruebas especiales por endocrinología pediátrica Seguimiento y control 170HP > 20 ng/mL Caso confirmado Inicio tratamiento Pruebas especiales por endocrinología pediátrica Seguimiento y control 3.10. Procedimientos 3.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3er día de vida, preferentemente del 3° al 5° día, y requisita la ficha de identificación. •• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección realizada, en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007) y en la bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Entrega las muestras tomadas a su jefe inmediato. 14 •• Recibe de su jefe inmediato, en forma semanal, los resultados del total de detecciones para informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud. •• Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS con UP 62 y en bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Localiza en coordinación con el personal de Trabajo Social al recién nacido antes de 72 horas posteriores a la notificación del resultado. •• Envía a la madre, al padre o responsable legal del menor, con el médico epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del estudio epidemiológico. Enfermera Jefa de Piso de Medicina Familiar •• Entrega al administrador de la Unidad (o personal asignado) las muestras, debidamente empaquetadas, para su envío al laboratorio de detección de EMC para su proceso. •• Tramita la consulta prioritaria de los casos probables con el médico familiar. Administrador o responsable administrativo de la Unidad Médica •• Asigna al personal Auxiliar Universal de Oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso. •• Registra el caso probable en el SIVE (base de datos) y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Envía el SIVE (base de datos) e informa mensualmente a la CIAE el número de tamizados en la Unidad. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la Unidad) con el médico familiar. •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. •• Corrobora que la madre o responsable legal del niño haya recibido el resultado del tamiz neonatal en la consulta de control del niño sano en el primer mes de vida. •• Registra las acciones realizadas en el expediente clínico. •• Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización del caso probable. •• Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE: R947 “Resultados anormales en otros estudios funcionales endócrinos”. •• Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como consulta prioritaria. 15 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 3.10.2. Segundo nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato RAIS. •• Envía el formato RAIS a la Unidad de Adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Subdirector Administrativo •• Asigna al personal Auxiliar Universal de Oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. Médico Pediatra •• Recibe al caso probable como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. En los casos hospitalizados realiza la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita niveles séricos de 17-hidroxiprogesterona, cortisol y testosterona por RIA o LCMS/MS para confirmar o descartar hiperplasia suprarrenal congénita, así como electrolitos séricos. •• Inicia tratamiento de acuerdo con la GPC de HSC. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Solicita interconsulta al servicio de Endocrinología Pediátrica (tercer nivel) ante un caso incierto y un caso confirmado, y a otros servicios según su evaluación clínica. •• En caso de tener un diagnóstico confirmatorio, realiza el seguimiento hasta la adolescencia. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable, confirmado o descartado. •• Recaba el estudio epidemiológico del caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a la CIAE y CPAS. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE y envía mensualmente a la CIAE. •• Realiza el Informe de Seguimiento Trimestral de Casos Confirmados con la información proporcionada por el médico pediatra tratante. 3.10.3. Tercer nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía la muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. 16 •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS. •• Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Médico Pediatra •• En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita 17-OHP, cortisol y testosterona por RIA o LC-MS/MS para confirmar o descartar hiperplasia suprarrenal congénita, así como electrolitos séricos o gasometría venosa. •• Ante un resultado confirmado, interconsulta al servicio de Endocrinología pediátrica para inicio de tratamiento. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, confirmado o descartado. Médico Endocrinólogo Pediatra •• Realiza la interconsulta de los casos confirmados e inciertos. •• Programa estudios especiales para los casos inciertos. •• Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Inicia o ajusta el tratamiento médico. •• Realiza seguimiento clínico de los casos con la periodicidad recomendada en la Guía de Práctica Clínica. •• Realiza contrarreferencia al segundo nivel para continuar el control del caso, si así lo amerita. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso incierto, confirmado o descartado, así como su seguimiento trimestralmente. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a nivel delegacional. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico a los casos confirmados que reciben atención médica en la Unidad trimestralmente. Director Administrativo •• Asigna al personal Auxiliar Universal de Oficina para elaborar un listado nominal de las muestras de tamiz tomadas, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. 17 4. Fenilcetonuria (FCU) 4.1. Descripción Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por un defecto de la enzima fenilalanina hidroxilasa, la cual es responsable de la conversión de fenilalanina (Phe) a tirosina (Tyr). La fenilcetonuria clásica es la forma más grave de las hiperfenilalaninemias. 4.2. Epidemiología Se estima una incidencia global de 1:10,000-20,000. Es más común en la población caucásica, lo que explica su mayor incidencia en Europa del Norte. En México, en el IMSS la incidencia acumulada es de 1:107,000 recién nacidos, siendo más frecuente en los estados del Occidente y el Bajío (Jalisco, Nayarit, Guanajuato). 4.3. Etiología El déficit de la fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), causa acumulación de Phe en los líquidos corporales y el sistema nervioso central. 4.4. Cuadro clínico Los pacientes pueden cursar asintomáticos los primeros meses de vida. •• El daño neurológico se presenta en los pacientes no tratados. •• Se manifiesta principalmente como retraso psicomotor en el primer año de vida y grados variables de daño neurológico irreversible durante la infancia. •• Otras manifestaciones clínicas en pacientes no tratados son: hipertonía, irritabilidad, vómito, disminución de reflejos estiramiento muscular, eczema, rash, piel seca, hipopigmentación (1-2 tonos menos que los hermanos), hiperactividad, rasgos psicóticos, olor a “ratón”, “rancio” o “paja mojada”. 4.5. Diagnóstico El diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con un tamiz con resultado de fenilalanina (Phe) mayor o igual de 4 mg/dl. El diagnóstico de certeza se obtiene con la cuantificación de aminoácidos (Phe y Tyr) por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC por sus siglas en inglés) o por cromatografía cuantitativa de intercambio iónico. Fenilalanina en suero: 2-7 mg/dl: hiperfenilalaninemia (HFA) benigna. 7-20 mg/dl: HFA significativa o fenilcetonuria leve. 20-30 mg/dl: fenilcetonuria moderada. > 30 mg/dl: fenilcetonuria severa. Los valores anormales de la Tirosina (Tyr) en suero por HPLC son: ≤ 2.15 mg/dl. La relación Phe/Tyr: > 2 se considera anormal. (Ver Anexo 6 para la interpretación de resultados para Fenilcetonuria). BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 4.6. Tratamiento nutricional Se realiza mediante tres fases: 1) Eliminación de la Phe en la dieta mediante fórmulas libres de Phe y enriquecidas con Tyr, para mantener las concentraciones de Phe postprandial entre 2 y 4 mg/dl, (1 a 4 días, dependiendo del nivel de Phe encontrado en plasma en el momento del diagnóstico). 2) Suplementación de Phe (considerando el nivel de Phe encontrado en plasma en el momento del diagnóstico). 3) Mantenimiento y aporte nutricional completo. * Ver Guía de Práctica Clínica: Tratamiento nutricional del paciente pediátrico y adolescente con fenilcetonuria MSS-554-12. 4.7. Medidas preventivas y educación para la salud Prevención primaria •• Se deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo con fenilcetonuria, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presente esta enfermedad. Prevención secundaria •• Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida para asegurar al menos 20 tomas de leche materna o sucedáneo y la exposición a la fenilalanina. •• En los niños que permanecen en ayuno después del tercer día, deberá realizarse el tamiz hasta que ya hayan recibido alimentación con leche materna o sucedáneo. •• Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección, mediante el tamiz neonatal esté capacitado. •• Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio. •• Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente. •• Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la Unidad Médica de adscripción. •• Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica y referencia con el pediatra. •• Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra para su valoración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las primeras 72 horas de que fue localizado y referido. •• Tener el resultado del estudio de certeza diagnóstica en los primeros 5 días de que se hizo la toma. •• Tener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida. •• Realizar vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos confirmados. Educación para la salud Se deberá informar a los familiares que: •• La fenilcetonuria puede ocasionar retraso mental. •• El tratamiento nutricional con restricción de proteínas y fórmulas especiales son de por vida. •• El control metabólico (medición de fenilalanina y tirosina en sangre) es el que marca la pauta para el ajuste del aporte nutricional. 20 4.8. Definiciones operacionales Caso probable Es todo recién nacido con valores de fenilalanina (Phe) en muestras de sangre de talón que sean igual o mayor a 4.0 mg/dl. Caso confirmado Es todo recién nacido con niveles elevados de Phe en la determinación de aminoácidos en la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución (HPLC) o Cromatografía de intercambio iónico. 2-7 mg/dl: hiperfenilalaninemia benigna. 7-20 mg/dl: fenilcetonuria leve. 20-30 mg/dl: fenilcetonuria moderada. > 30 mg/dl: fenilcetonuria severa. Caso descartado Caso probable en el que los valores de Phe por HPLC o Cromatografía de intercambio iónico, son menores a 2 mg/dl y concluyen que no padece la enfermedad. Caso no confirmado: Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 4.9. Algoritmo para la detección de Fenilcetonuria por tamiz neonatal Tamiz neonatal 3º - 5º día Phe < 4 mUI/L Phe ≥ 4 mg/dl Se informa el resultado a los padres/cuidador Localización y envío inmediato a segundo nivel de atención Control de niño sano Evaluación Pediátrica Toma de aminoácidos plasma por HPLC Phe ≤ 2 mg/dl Caso descartado Phe 2 - 7 mg/dl 7 - 20 mg/dl 20 - 30 mg/dl > 30 mg/dl Hiperfenilalaninemia Fenilcetonuria Leve Fenilcetonuria moderada Fenilcetonuria severa Caso confirmado Inicio tratamiento Seguimiento y control 21 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 4.10. Procedimientos 4.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3er día de vida, preferentemente del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección realizada, en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007) y en la bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Entrega las muestras tomadas a su jefe inmediato. •• Recibe de su jefe inmediato en forma semanal los resultados del total de detecciones para informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud. •• Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS con UP 60 y en bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Localiza en coordinación con el personal de Trabajo Social al recién nacido antes de 72 horas posteriores a la notificación del resultado. •• Envía a la madre, al padre o responsable legal del menor, con el médico epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del estudio epidemiológico. Enfermera Jefe de Piso de Medicina Familiar •• Entrega al administrador de la Unidad (o personal asignado) las muestras, debidamente empaquetadas, para su envío al laboratorio de detección de EMC para su proceso. •• Tramita la consulta prioritaria de los casos probables con el médico familiar. Administrador o responsable administrativo de la Unidad Médica •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso. •• Registra el caso probable en el SIVE (base de datos) y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Envía el SIVE (base de datos) e informa mensualmente a la CIAE el número de tamizados en la Unidad. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la Unidad) con el médico familiar. •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. 22 Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. •• Corrobora que la madre o responsable legal del niño haya recibido el resultado del tamiz neonatal en la consulta de control del niño sano en el primer mes de vida. •• Registra las acciones realizadas en el expediente clínico. •• Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización del caso probable. •• Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE-10: Z134 “Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño”. •• Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como consulta prioritaria. 4.10.2. Segundo nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS. •• Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Subdirector Administrativo •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. Médico Pediatra •• Recibe al caso probable como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. En los casos de hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita cuantificación de aminoácidos (Phe y Tyr) por Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución para confirmar o descartar fenilcetonuria. •• Inicia tratamiento de acuerdo con la GPC y el Lineamiento de Detección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Solicita interconsulta en el tercer nivel a los servicios necesarios para la evaluación clínica y seguimiento del paciente. •• En caso de diagnóstico confirmatorio realiza el seguimiento hasta la adolescencia. •• Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. 23 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría). •• Recibe la notificación del caso probable, confirmado o descartado. •• Recaba el estudio epidemiológico del caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a la CIAE y CPAS. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE y envía mensualmente a la CIAE. •• Realiza el Informe de Seguimiento Trimestral de Casos Confirmados con la información proporcionada por el médico pediatra tratante. 4.10.3. Tercer nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato RAIS. •• Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Médico Pediatra •• En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita la cuantificación de aminoácidos por HPLC para confirmar o descartar fenilcetonuria. •• Inicia tratamiento de acuerdo con la GPC y el Lineamiento de Detección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas. •• Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta a la clínica de errores innatos del metabolismo (en donde exista) o a la subespecialidad pediátrica para la evaluación clínica y seguimiento del paciente. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. Médico de la Clínica de errores innatos del metabolismo (en donde exista) •• Realiza la interconsulta de los casos confirmados de fenilcetonuria. •• Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Inicia o ajusta el tratamiento médico. •• Realiza seguimiento clínico. •• Realiza contrarreferencia al segundo nivel para continuar con la transcripción del tratamiento y estudios de control subrogados. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el seguimiento al caso confirmado trimestralmente. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a nivel delegacional. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico a los casos confirmados que reciben atención médica en la Unidad trimestralmente. 24 5. Deficiencia de Biotinidasa (DB) 5.1. Descripción La deficiencia de la actividad enzimática de la biotinidasa resulta en una insuficiente disponibilidad de la biotina (vitamina hidrosoluble del complejo B) lo que ocasiona una falta de activación de las carboxilasas que son necesarias para el metabolismo normal en el ser humano. Se manifiesta con acidosis metabólica, la cual se produce por el acúmulo de metabolitos intermediarios en la sangre y eliminación de ácidos orgánicos a través de la orina; esto da como resultado toxicidad en diferentes órganos y sistemas. 5.2. Epidemiología A nivel mundial, la incidencia de la deficiencia profunda de biotinidasa se ha estimado en 1:110,000, y de la deficiencia parcial es de 1:60,000. En México, en el IMSS, la incidencia es de 1:287,000, muy baja en comparación con otros países que han reportado casos. Sin embargo, los estados de Yucatán, Guerrero y Tabasco reportan incidencias de 1:25,000. 5.3. Etiología Es un padecimiento autosómico recesivo que es reconocido como el defecto primario en la deficiencia múltiple de las carboxilasas, en la cual el organismo no puede procesar de forma correcta la biotina endógena ni exógena. Se han descrito más de 30 mutaciones que producen deficiencia de biotinidasa. 5.4. Cuadro clínico El cuadro clínico de la deficiencia de biotinidasa se desencadena por situaciones de estrés metabólico (ayuno, fiebre, enfermedad). En la deficiencia profunda se pueden presentan convulsiones: tipo generalizadas, tónico-clónico, mioclónico y espasmos infantiles, retraso del desarrollo, retraso mental, ataxia, neuropatía, hipoacusia; pocas veces se presenta como paraparesia espástica. Infecciones micóticas crónicas, apnea, hiperventilación y estridor laríngeo. Las manifestaciones dermatológicas incluyen alopecia, con pérdida del color del cabello, exantema eccematoso, escamoso perioral y facial. La deficiencia parcial puede cursar asintomática o con manifestaciones leves, principalmente dermatológicas. 5.5. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de la deficiencia de biotinidasa se hace mediante cuantificación de actividad de biotinidasa por espectrometría de luz ultravioleta visible (ELUV) o por ensayo enzimático en suero: Deficiencia parcial: entre 0.7-2.1 nmol/ml/min. Deficiencia profunda: menor de 0.7 nmol/ml/min. (Ver Anexo 7: Interpretación de resultados para deficiencia de biotinidasa). Otros estudios que apoyan el diagnóstico son la determinación de ácidos orgánicos urinarios por Cromatografía de Gases con Espectrometría de Masas (CGEM), gasometría y electrolitos séricos, determinación de cuerpos cetónicos y química sanguínea. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 5.6. Tratamiento D-biotina: La dosis habitual es de 5 a 10 mg/día por vía oral. Algunos pacientes requieren dosis mayores; si el defecto enzimático está presente y no hay respuesta, se debe considerar incrementar la dosis hasta 40 mg/día. 5.7. Medidas preventivas y educación para la salud Prevención primaria Se deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo con deficiencia de biotinidasa, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presente esta enfermedad. Prevención secundaria •• Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención del evento obstétrico y antes de su egreso hospitalario. •• Realizar oportunamente el tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida. •• Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el tamiz neonatal esté capacitado. •• Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio. •• Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente. •• Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la Unidad médica de adscripción. •• Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica y referencia con el pediatra. •• Atender al recién nacido clasificado como caso probable por el pediatra, para su valoración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las primeras 72 horas de que fue localizado y referido. •• Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstica en los primeros 5 días de que se hizo la toma de sangre periférica. •• Obtener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida. •• Realizar la vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos confirmados. Educación para la salud Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como: •• Incapacidad para tolerar vía oral. •• Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía. •• Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable. •• Informar que el tratamiento y control son de por vida. 5.8. Definiciones operacionales Caso probable a) Todo recién nacido con prueba cualitativa de biotinidasa. b) Sin color o púrpura tenue en muestras de sangre de talón (tamiz neonatal). c) Todo recién nacido o niño con datos clínicos sugerentes de la enfermedad desencadenados por situaciones de estrés metabólico (ver 5.4. Cuadro clínico). Nota: Los casos probables por cuadro clínico con resultado de tamiz normal, también deberán ser enviados a Pediatría, ya que puede tratarse de un falso negativo. 26 Caso confirmado Todo recién nacido cuyo resultado de alguna de las pruebas de certeza diagnóstica (ELUV o ensayo enzimático cuantitativo) revela la actividad de biotinidasa disminuida. •• Deficiencia parcial: entre 0.7-2.1 nmol/ml/min (10-30% de la actividad enzimática promedio). •• Deficiencia profunda: < 0.7 nmol/ml/min (< 10% actividad enzimática promedio. Caso descartado Caso probable en el que los valores de biotinidasa por ELUV o ensayo enzimático, determinan que no padece la enfermedad. Caso no confirmado Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 5.9. Algoritmo para la detección de deficiencia de biotinidasa por tamiz neonatal Tamiz neonatal 3º - 5º día Actividad de biotinidasa normal(con cambio de color) Se informa el resultado a los padres/cuidador Actividad de biotinidasa nula-disminuida(sin cambio o cambio mínimo de color) Localización y envío inmediato a segundo nivel de atención Control de niño sano Evaluación Pediátrica Toma de aminoácidos plasma por HPLC Actividad de biotinidasa: > 2.1 nmol/ml/min Actividad de biotinidasa: 0.7-2.1 nmol/ml/min (Def. parcial) > 0.7 nmol/ml/min (Def. profunda) Caso descartado Caso confirmado Inicio tratamiento Seguimiento y control 5.10. Procedimientos 5.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3er día de vida, preferentemente del 3° al 5° día, y requisita la ficha de identificación. 27 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS •• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección realizada, en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007) y en la bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Entrega las muestras tomadas a su jefe inmediato. •• Recibe de su jefe inmediato, en forma semanal, los resultados del total de detecciones para informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud. •• Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS con UP 61 y en bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Localiza, en coordinación con el personal de Trabajo Social, al recién nacido antes de 72 horas posteriores a la notificación del resultado. •• Envía a la madre, al padre o responsable legal del menor, con el médico epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del estudio epidemiológico. Enfermera Jefa de Piso de Medicina Familiar •• Entrega al administrador de la Unidad (o personal asignado) las muestras, debidamente empaquetadas, para su envío al laboratorio de detección de EMC para su proceso. •• Tramita la consulta prioritaria de los casos probables con el médico familiar. Administrador o responsable administrativo de la Unidad Médica •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría). •• Recibe la notificación del caso probable. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso. •• Registra el caso probable en el SIVE (base de datos) y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Envía el SIVE (base de datos) e informa mensualmente a la CIAE el número de tamizados en la Unidad. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la Unidad) con el médico familiar. •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. •• Corrobora que la madre o responsable legal del niño haya recibido el resultado del tamiz neonatal en la consulta de control del niño sano en el primer mes de vida. •• Registra las acciones realizadas en el expediente clínico. •• Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización del caso probable. •• Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE-10: Z134 “Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño”. •• Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como consulta prioritaria. 28 5.10.2. Segundo nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato RAIS. •• Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Subdirector Administrativo •• Asigna al personal universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. Médico Pediatra •• Recibe al caso probable como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. En los casos hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación clínica del caso probable. •• Solicita la determinación de la biotinidasa mediante espectrofotometría de luz ultravioleta visible o Ensayo enzimático para confirmar o descartar deficiencia de biotinidasa. •• Inicia tratamiento de acuerdo con el Lineamiento para la Detección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Solicita interconsulta en el tercer nivel a los servicios necesarios para la evaluación clínica y seguimiento del paciente. •• En caso de diagnóstico confirmatorio, realiza el seguimiento hasta la adolescencia. •• Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable, confirmado o descartado. •• Completa el estudio epidemiológico del caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a la CIAE y CPAS. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE y envía mensualmente a la CIAE. •• Realiza el Informe de Seguimiento Trimestral de Casos Confirmados con la información proporcionada por el médico pediatra tratante. 29 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 5.10.3. Tercer nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS. •• Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Médico Pediatra •• En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación del caso probable. •• Solicita la medición de biotinidasa por Espectrofotometría de luz ultravioleta visible (ELUV) o Ensayo enzimático para confirmar o descartar la deficiencia de biotinidasa. •• Inicia tratamiento de acuerdo con el Lineamiento Técnico Médico para la Detección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas. •• Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta a la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo (en donde exista) o a la subespecialidad pediátrica para la evaluación clínica y seguimiento del paciente. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. Médico de la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo (en donde exista) •• Realiza la interconsulta de los casos confirmados de deficiencia de biotinidasa. •• Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Inicia o ajusta el tratamiento médico. •• Realiza seguimiento clínico. •• Realiza contrarreferencia al segundo nivel para transcripción del tratamiento y estudios de control subrogados. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el seguimiento al caso confirmado, trimestralmente. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a nivel delegacional. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados que reciben atención médica en la Unidad. 30 6. Galactosemia Clásica (GC) 6.1. Descripción La galactosemia es una enfermedad de herencia autosómica recesiva causada por el acumulo de galactosa y sus metabolitos en la sangre debido a la deficiencia de alguna de las enzimas que participan en su metabolismo. Se clasifica en: a) galactosemia por deficiencia de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa, (GALT) la cual se manifiesta en dos formas: galactosemia clásica y variedad duarte; b) galactosemia por deficiencia de galactoquinasa (GALK) y c) galactosemia por deficiencia de epimerasa (GALE). Más de 95% de las galactosemias son debidas a la deficiencia de GALT enzima cuya función es transformar a la galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en glucosa-1-fosfato (Glc-1-P). Con esta deficiencia se origina el acumulo de Gal-1-P y galactitol en sangre y tejidos lo que desencadena el cuadro clínico. 6.2. Epidemiología A nivel mundial se estima una incidencia de 1:50,000 recién nacidos, con una gran variabilidad, ya que en países europeos como Austria, es de 1:3,900, mientras que en Japón es de 1:789,969. En México, en el IMSS, la incidencia es de 1:59,100. 6.3. Etiología Es un error del metabolismo clínicamente heterogéneo. Se han descrito más de 165 mutaciones en el gen GALT. Las más frecuentes en la población mexicana son: Q188R, IVS2-2A>G y N314D observadas en 71% de los casos. Las dos primeras son más severas por condicionar ausencia de la actividad enzimática. 6.4. Cuadro clínico En el recién nacido se presenta como una intoxicación aguda con signos inespecíficos, tales como crisis convulsivas, rechazo al alimento, vómitos, diarrea, ictericia, distención abdominal, sangrados, hipotonía y diferentes grados de encefalopatía (irritabilidad, letargia y coma); puede presentar catarata bilateral, hepatomegalia, sepsis por E. coli y muerte. Se puede encontrar a través de los estudios de laboratorio anemia, coagulopatía, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia mixta, transaminasemia leve con falla hepática, glucosuria, albuminuria, aminoaciduria generalizada, fosfaturia y tubulopatía. En etapas tardías se puede presentar falla para crecer, dispraxia verbal y disfunción ovárica con hipogonadismo hipergonadotrópico. 6.5. Diagnóstico El diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con dos resultados de galactosa total mayor o igual a 10 mg/dL en el tamiz neonatal. El diagnóstico definitivo de la galactosa por deficiencia de GALT se realiza por reacción enzimática seguida de LC/MS/ MS, ensayo espectrofotométrico y reacción enzimática ultravioleta en eritrocitos lavados. Los siguientes valores indican galactosemia clásica o galactosemia variedad Duarte: •• Galactosa-uridiltansferasa (GALT) < 2.5 nmol/h/mg Hb (Clásica); 2.5-9.9 nmol/h/mg Hb (Duarte). •• Galactosa-1- fosfato (Gal-1-P) > 1 mg/dL. La determinación sérica de la galactosa total además de las mediciones de GALT y Gal-1-P, es útil para el diagnóstico de la deficiencia de GALK y GALE. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS El análisis de mutaciones comunes ante un caso confirmado de galactosemia por deficiencia de GALT mediante amplificación por PCR es muy útil para otorgar el tratamiento y ofrecer consejo genético. Los casos de galactosemia con GALT y Gal-1-P normal, requieren la medición enzimática de GALK. Los casos de galactosemia con Gal-1-P elevada y GALT normal, requieren la medición enzimática de GALE. (Ver el Anexo 8 para la interpretación de resultados para galactosemia). El análisis de mutaciones comunes mediante amplificación por PCR para los casos con actividad de galactosa-uridiltransferasa es muy útil para otorgar el tratamiento y ofrecer consejo genético. 6.6. Tratamiento Consiste en eliminar todas las fuentes de lactosa y galactosa de la dieta mediante la suspensión de la lactancia materna, para lo cual se recomienda la fórmula con proteína aislada de soya. Las fórmulas libres de lactosa o deslactosadas no están recomendadas, ya que contienen galactosa. * Ver Guía de Práctica Clínica: Tratamiento Nutricional del Paciente Pediátrico y Adolescente con Galactosemia IMSS-53612. 6.7. Medidas de prevención y educación para la salud Prevención primaria •• Se deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo con galactosemia, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presente esta enfermedad. Prevención secundaria •• Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención obstétrica. •• Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida. •• Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el tamiz neonatal esté capacitado. •• Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio. •• Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente. •• Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la Unidad Médica de adscripción. •• Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica y referencia con el pediatra. •• Atender por el pediatra al recién nacido clasificado como caso probable, para su valoración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las primeras 72 horas de que fue localizado y referido. •• Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstica en los primeros 5 días de que se hizo la toma. •• Obtener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida. •• Dar estrecho seguimiento clínico, bioquímico y epidemiológico a los casos confirmados. Educación para la salud Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como: •• Incapacidad para tolerar vía oral. 32 •• Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía. •• Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable. •• Informar que el tratamiento y control son de por vida. 6.8. Definiciones operacionales Caso probable a) Recién nacido con valores de galactosa total (GT) mayores o iguales a 10 mg/dl en dos muestras de sangre de talón (tamiz neonatal). b) Es el recién nacido con cuadro clínico sugestivo de la enfermedad posterior a la alimentación con leche materna o sucedáneo de leche humana (ver 6.4. Cuadro clínico). Caso confirmado Es el caso probable en el que la cuantificación de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), galactosa total y galactosa-1fosfato (Gal-1-P) mediante las técnicas de certeza diagnóstica, muestran niveles anormales que determinan la presencia de algún tipo de galactosemia (Ver Anexo 8 para la interpretación de resultados para galactosemia). Caso descartado Es el caso probable en el que los valores de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), galactosa total y galactosa -1-fosfato (Gal-1-P) son normales, por lo tanto, determinan que no padece la enfermedad. Caso no confirmado Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 6.9. Algoritmo para la detección de Galactosemia clásica por tamiz neonatal Tamiz neonatal 3º - 5º día GT > 10 mg/dl Localización y toma de segundo tamiz GT < 10 mg/dl GT > 10 mg/dl GT > 10 mg/dl Localización y envío inmediato a segundo nivel de atención Se informa el resultado a los padres/cuidador Control de niño sano Evaluación Pediátrica Toma de prueba de confirmación GT, Gal-1-P,GALT GT normal Gal-1P normal GALT normal Caso descartado GT normal Gal-1P normal GALT normal GT normal Gal-1P normal GALT normal GT normal Gal-1P normal GALT normal Caso probable Caso probable Caso confirmado Deficiencia de GALK Deficiencia de GALE Galactosemia clásica Inicio tratamiento Inicio tratamiento Estudios especiales, Seguimiento y control Inicio tratamiento Seguimiento y control 33 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 6.10. Procedimientos 6.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3er día de vida, preferentemente del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección realizada, en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007) y en la bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Entrega las muestras tomadas a su jefe inmediato. •• Recibe de su jefe inmediato, en forma semanal, los resultados del total de detecciones para informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud •• Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS con UP 79 y en bitácora de seguimiento de muestras de tamiz del servicio. •• Localiza, en coordinación con el personal de Trabajo Social, al recién nacido antes de 72 horas posteriores a la notificación del resultado. •• Recibe al recién nacido localizado por una primera muestra anormal y toma segunda muestra, requisitando la ficha de identificación y formato RAIS. •• Ante un segundo resultado anormal, envía a la madre, al padre o responsable legal del menor, con el médico epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del estudio epidemiológico. Enfermera Jefa de Piso de Medicina Familiar •• Entrega al administrador de la Unidad (o personal asignado) las muestras, debidamente empaquetadas, para su envío al laboratorio de detección de EMC para su proceso. •• Tramita la consulta prioritaria de los casos probables con el médico familiar. Administrador o responsable administrativo de la Unidad Médica •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso. •• Registra el caso probable en el SIVE (base de datos) y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Envía el SIVE (base de datos) e informa mensualmente a la CIAE el número de tamizados en la Unidad. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la Unidad) con el médico familiar. 34 •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal, la toma de tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. •• Corrobora que la madre o responsable legal del niño haya recibido el resultado del tamiz neonatal en la consulta de control del niño sano en el primer mes de vida. •• Registra las acciones realizadas en el expediente clínico. •• Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización del caso probable. •• Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE-10: Z134 “Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño”. •• Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como consulta prioritaria. 6.10.2. Segundo nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón entre el 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y la registra en el formato RAIS. •• Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Subdirector Administrativo •• Asigna al personal auxiliar universal de oficina para elaborar un listado nominal de las muestras, así como el oficio correspondiente que se enviará al laboratorio de detección, junto con el total de las muestras y fichas de identificación. •• Envía oportunamente las muestras de tamiz neonatal al laboratorio de detección de EMC. •• Gestiona los recursos necesarios para la realización y/o envío de muestras para estudios de confirmación de los casos probables que así lo requieran. Médico Pediatra •• Recibe al caso probable como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. En los casos hospitalizados realiza la evaluación clínica del caso probable por tamiz. •• Solicita galactosa total, galactosa-1-fosfato y galactosa uridiltransferasa. •• Inicia tratamiento de acuerdo con la Guía de Práctica Clínica Tratamiento Nutricional del Paciente Pediátrico y Adolescente con Galactosemia. Consejo de Salubridad General IMSS-536-12. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Solicita interconsulta a los servicios de Oftalmología y Gastroenterología pediátrica y a otros servicios, según su evaluación clínica del caso confirmado. •• En caso de diagnóstico confirmatorio, realiza el seguimiento hasta la adolescencia. •• Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. 35 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a la CIAE y CPAS. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE y envía mensualmente a la CIAE. •• Realiza el Informe de Seguimiento Trimestral de Casos Confirmados con la información proporcionada por el médico pediatra tratante. 6.10.3. Tercer nivel Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros, cunero patológico) •• Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación. •• Envía muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación a la UVEH. •• Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el número de folio del tamiz. Enfermera Especialista en Salud Pública •• Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS. •• Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el sistema de información institucional. •• Envía las muestras al laboratorio de detección de EMC para su proceso. Médico Pediatra •• En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal realiza la evaluación del caso probable. •• Solicita galactosa total, galactosa-1-fosfato y galactosa-1-fosfato uridiltrasferasa. •• Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta a la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo o al servicio de Gastroenterología pediátrica para inicio de tratamiento. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el caso probable, así como su clasificación final, confirmado o descartado. Médico de la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo (en donde exista) o Gastroenterólogo Pediatra •• Realiza la interconsulta de los casos confirmados de galactosemia. •• Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Inicia o ajusta el tratamiento médico. •• Realiza seguimiento clínico. •• Realiza contrarreferencia al segundo nivel para transcripción del tratamiento y estudios de control subrogados. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital el seguimiento al caso confirmado trimestralmente. Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la Unidad si no cuenta con la categoría) •• Recibe la notificación del caso probable o confirmado. •• Completa el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a nivel delegacional. •• Registra o completa los datos del caso en el SIVE. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados que reciben atención médica en la Unidad. 36 7. Atresia de Vías Biliares (AVB) 7.1. Descripción Es la causa de insuficiencia hepática más frecuente en la infancia que puede evitarse si se diagnóstica y se trata antes de los 2 meses de vida, evitando la muerte antes de los 2 años de edad. 7.2. Epidemiología La enfermedad afecta de 1:10,000 a 1:18,000 recién nacidos a nivel mundial. 7.3. Etiología La AVB es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por una fibroobliteración progresiva y obstrucción del flujo del árbol biliar extrahepático causando hiperbilirrubinemia conjugada progresiva, cirrosis e insuficiencia hepática. 7.4. Cuadro clínico Se manifiesta clínicamente en el periodo neonatal con ictericia, evacuaciones acólicas y hepatomegalia en niños que aparentemente se encuentran en buen estado de salud. Si no es diagnosticada y tratada antes de los primeros dos meses de vida, la obstrucción biliar ocasiona inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos de manera progresiva, y posteriormente fibrosis hepática y cirrosis, lo que puede desencadenar en insuficiencia hepática y la muerte. 7.5. Diagnóstico La detección temprana se realiza mediante la tarjeta colorimétrica (del 7° al 30° día de vida). A los casos con resultado anormal en esta detección (1, 2 o 3) se les solicita bilirrubina directa (BD) en sangre periférica; si la BD es mayor a 2 mg/ dl, el caso se considera sospechoso. El siguiente estudio que debe realizarse es el ultrasonido de hígado y vías biliares. Si la longitud de la vesícula biliar es menor a 15 mm, se deberá realizar el estudio de confirmación para excreción biliar mediante uno de los dos estudios posibles con mayor certeza diagnóstica: gammagrama de excreción biliar o colangiografía (retrógrada endoscópica o transoperatoria). El diagnóstico de AVB se establece si en el gammagrama o en la colangiografía no se encuentra paso de bilis a intestino. 7.6. Tratamiento El tratamiento de elección de la AVB es quirúrgico antes de los 2 meses de edad mediante una hepatoportoenteroanastomosis (HPE) conocida como cirugía de Kasai que puede restaurar exitosamente el flujo biliar hacia el intestino. El tratamiento médico es con fórmula con proteína extensamente hidrolizada y triglicéridos de cadena media, que ofrece los nutrimentos necesarios para garantizar el crecimiento y desarrollo. Se utilizará el ácido ursodeoxicólico para mejorar la solubilidad de las sales biliares a dosis de 8 a 15 mg/kg/día y suplementación de vitaminas liposolubles A, C, D, K y E. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Ver Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico Temprano y Referencia Oportuna de la Atresia de Vías Biliares en Lactantes Menores de 2 meses de Edad. SEDENA 543-13 7.7. Medidas preventivas y educación para la salud •• Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante la tarjeta colorimétrica, esté capacitado. •• Realizar oportunamente la detección por la madre o tutor del menor mediante la tarjeta colorimétrica, entre el 7° y 30° día de vida. •• Solicitar bilirrubina directa en los recién nacidos con detección anormal (números 1, 2 o 3) de la tarjeta colorimétrica. •• Enviar urgentemente a segundo nivel de atención, los casos con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl. •• En Hospital de segundo nivel se debe realizar ultrasonido de vías biliares, con un ayuno pertinente (12 horas). •• Ante una valoración por US de la vía biliar menor a 15 mm, se debe enviar a tercer nivel para gammagrama o colangiografía. •• Tener el diagnóstico definitivo antes de los 45 días de vida. •• Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 45 días de vida. •• Se debe dar estrecho seguimiento clínico a los casos confirmados. Educación para la salud Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como: •• Incapacidad para tolerar vía oral. •• Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía. •• Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable. •• Informar que el tratamiento y control son de por vida. 7.8. Definiciones operacionales Caso sospechoso de colestasis Es el recién nacido con presencia de evacuaciones hipocólicas o acólicas. Se puede emplear la tarjeta colorimétrica visual incluida en la Cartilla Nacional de Salud para la detección (colores 1, 2 o 3) por los padres o responsables del cuidado del recién nacido del 7° al 30° día de vida). Caso sospechoso de AVB Es el recién nacido en el que además de acolia o hipocolia, la bilirrubina directa es igual o mayor de 2 mg/dl. Caso probable de AVB Es aquel caso sospechoso de AVB en el que el ultrasonido de vías biliares muestra una vesícula biliar menor o igual a 15 mm de longitud, o no se observa la vesícula biliar. Caso confirmado Es el caso probable en el que el gammagrama, la colangiografía o la prueba de la sonda revelan que no existe paso de bilis a intestino (ver Anexo 9). Caso descartado Si en el gammagrama, en la colangiografía o en la prueba de la sonda se encuentra paso de bilis al intestino. Caso no confirmado Es el caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al 38 servicio de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la delegación correspondiente. 7.9. Algoritmo para la detección de atresia de vías biliares por la tarjeta colorimétrica Tarjeta colorimétrica 7º - 30º día Madre informada y capacitada Color de evacuaciones 4, 5 o 6 Control de niño sano Color de evacuaciones 1, 2 o 3 Toma de 80 y cita con resultados con su MF BD < 2 mg/dl BD ≥ 2 mg/dl Envío Inmediato a segundo nivel de atención Caso descartado Evaluación Pediátrica US vías biliares Vesícula biliar > 15 mm Envío urgente a tercer nivel de atención Estudio y seguímiento en 2o nivel por hepatitis neonatal Evaluación Gastroenterología/Cirugía Caso descartado Gamagrama de excreción biliar o prueba de la sonda y/o colangiografía transoperatoria Con paso de bilis a intestino Biopsia hepática/otros estudios complementarios para diagnóstico de hepatitis neonatal Caso descartado Sin paso de bilis a intestino Portoenteroanastomosis (cirugía de Kasal) Caso confirmado 7.10. Procedimientos 7.10.1. Primer nivel Auxiliar de Enfermería en Salud Pública (AESP) Enfermera Especialista en Medicina de Familia (EEMF) Enfermera Especialista en Salud Pública (EESP) Enfermera Especialista Materno Infantil (EEMI) •• En el momento en que acude la madre, padre o responsable y el recién nacido para la toma de su tamiz neonatal, verifica que la Cartilla Nacional de Salud (CNS) del niño tenga integrada la tarjeta colorimétrica visual (TCV), en caso contrario, entrega la TCV y la anexa a la CNS del niño. •• Instruye a la madre, padre o responsable sobre la importancia e interpretación de la prueba al comparar el color de las evacuaciones del recién nacido con las impresas en la tarjeta colorimétrica visual, considerando como normales las similares a los colores 4, 5 y 6 y anormales las similares a los colores 1, 2 y 3. •• Le da indicación precisa a la madre, padre o responsable para que acuda INMEDIATAMENTE al módulo PREVENIMSS para recibir atención prioritaria, si el color de la evacuación del recién nacido es similar a alguno de los colores 1, 2 o 3, que son anormales (hipocólicas o acólicas). •• Registra la entrega de la tarjeta colorimétrica en el formato RAIS con la clave UP 78 de entrega de tarjeta colorimétrica visual. •• La prueba de detección de AVB la aplicarán los padres o responsables al observar las evacuaciones del recién nacido entre los 7 y 30 días de vida y comparando el color de las mismas contra los 6 colores contenidos en la TCV y señalados como anormales (1, 2 y 3) y normales (4, 5 y 6). 39 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Enfermera Jefa de Piso de Medicina Familiar •• Realiza la solicitud para que se hagan de manera urgente los estudios de laboratorio: bilirrubina directa (BD) y bilirrubina total, y registrará en el formato Registro de Atención integral a la Salud (RAIS) el caso sospechoso de colestasis con la clave UP 80 de caso sospechoso de AVB. Asimismo, le solicitará la cita como consulta médica urgente con su médico familiar para la evaluación clínica del recién nacido con los resultados de laboratorio. Jefe del Servicio de Medicina Familiar •• Garantiza la atención prioritaria (el mismo día que acude a la Unidad) con el médico familiar. •• Autoriza el envío a segundo nivel del caso probable. Médico Familiar •• Promueve durante la atención prenatal la detección de atresia de vías biliares. •• Interroga a la madre, padre o cuidador sobre el resultado de la detección de AVB mediante la TCV en las primeras dos consultas de control del niño sano (7° y 28° días de vida). •• Atiende en forma prioritaria al caso sospechoso de colestasis, interroga antecedentes familiares y explora al niño buscando los signos clínicos asociados a esta patología: alteraciones del fenotipo, ictericia, hepatomegalia; revisa los resultados de las bilirrubinas y registra en el expediente clínico con la clave CIE-10: R17X = “Ictericia no especificada”. •• Si la BD es igual o mayor de 2 mg/dl (caso sospechoso de AVB), refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como consulta prioritaria. Médico Epidemiólogo o encargado de la vigilancia epidemiológica •• Recibe la notificación del caso sospechoso de AVB. •• Recaba el estudio epidemiológico de caso sospechoso de AVB y lo envía al médico epidemiólogo del Hospital al que será derivado el caso y a la CIAE. •• Registra el caso sospechoso de AVB en el SIVE y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Realiza la vigilancia epidemiológica activa para la búsqueda de casos menores de 3 meses con sospecha de colestasis en Atención Médica Continua y Consulta Externa de la Unidad. 7.10.2. Segundo nivel Médico Pediatra •• Recibe al caso sospechoso como consulta prioritaria y lo evalúa clínicamente. •• Identifica el color de las evacuaciones de acuerdo con la tarjeta colorimétrica. •• Interconsulta al servicio de Gastroenterología pediátrica (en caso de existir). •• Solicita el ultrasonido de hígado y vías biliares: Indica ayuno pertinente de 12 horas (hospitalización, canalización de vena para aporte de líquidos IV, glucosa y electrolitos). Si la vesícula biliar es menor o igual a 15 mm de longitud, es un caso probable de AVB, por lo que se derivará a tercer nivel de atención médica y se referirá de forma prioritaria para su atención inmediata. En caso contrario, realizará estudios para establecer el diagnóstico de la colestasis. •• Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico. •• Notifica al médico epidemiólogo del Hospital la evolución a caso probable de AVB y su referencia a tercer nivel o el descarte del caso. 40 Médico Epidemiólogo o encargado de la vigilancia epidemiológica hospitalaria •• Recibe la notificación del caso probable por el médico epidemiólogo del primer nivel y por el pediatra, una vez que el paciente se haya presentado al Hospital. •• Recaba el estudio epidemiológico de caso probable de atresia de vías biliares y lo envía al médico epidemiólogo de tercer nivel de atención (en caso de que el paciente sea derivado) y a las coordinaciones delegacionales. •• Complementa el registro del caso probable en el SIVE. •• Realiza la vigilancia epidemiológica activa para la búsqueda de casos en niños menores de 6 meses con sospecha de colestasis en los servicios de urgencias, Neonatología y Pediatría. 7.10.3. Tercer nivel Médico Pediatra o Gastroenterólogo pediatra •• Recibe al caso probable como atención prioritaria y lo evalúa clínicamente. •• Identifica el color de las evacuaciones de acuerdo con la tarjeta colorimétrica. •• Revisa y valida estudios previos BD y US vías biliares. •• Solicita el estudio de confirmación para excreción biliar mediante uno de los dos estudios posibles con mayor certeza diagnóstica disponible: gammagrama de excreción biliar o colangiografía (retrógrada endoscópica o transoperatoria), o el estudio que considere necesario para la certeza diagnóstica. •• Si en el gammagrama o en la colangiografía no se encuentra el paso de bilis a intestino, se considera como caso confirmado de AVB y solicita la evaluación por cirugía pediátrica (gastrocirugía y/o cirugía de trasplantes), a fin de realizar la cirugía de Kasai (hepatoportoenteroanastomosis). •• Si en el gammagrama o en la colangiografía se encuentra paso de bilis al intestino, se continuará su estudio en el tercer nivel de atención para descartar otras causas de colestasis y hepatitis neonatal. •• Notifica al médico epidemiólogo el caso confirmado o descartado, así como el seguimiento de los casos confirmados. Médico Epidemiólogo o médico encargado de la vigilancia epidemiológica hospitalaria •• Recibe la notificación del caso probable por el médico epidemiólogo del segundo nivel y/o por el pediatra, una vez que el paciente se haya presentado en el Hospital. •• Realiza la vigilancia epidemiológica activa para la búsqueda de casos menores de 6 meses con sospecha de colestasis en los servicios de Urgencias, Neonatología y Pediatría. •• Recaba el estudio epidemiológico de caso probable de atresia de vías biliares y lo envía al médico epidemiólogo de segundo nivel y a las coordinaciones delegacionales. •• Completa el registro del caso en el SIVE. •• El caso confirmado lo notifica al médico epidemiólogo de la UMF de adscripción para su inclusión en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. •• Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados. 7.10.4. Detección de AVB en niños hospitalizados en segundo nivel Neonatólogo o Pediatra (recién nacidos hospitalizados) •• Realiza la detección clínica de colestasis en recién nacidos hospitalizados entre el 7° y 30o días de vida. •• Ante un caso sospechoso por clínica, solicita BD y bilirrubina total y notifica a la UVEH. Si la BD es igual o mayor de 2 mg/ dl (caso sospechoso de AVB), solicita ultrasonido de vías biliares, previo ayuno pertinente. 41 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS •• Si en el US de vías biliares la vesícula biliar es menor o igual a 15 mm de longitud, se derivará a tercer nivel de atención médica y se referirá de forma urgente para su atención inmediata. Médico Epidemiólogo o médico encargado de la vigilancia epidemiológica hospitalaria •• Recibe la notificación del caso probable por el neonatólogo o pediatra. •• Realiza la vigilancia epidemiológica activa para la búsqueda de casos menores de 6 meses con sospecha de colestasis en los servicios de Urgencias, Neonatología y Pediatría. •• Realiza el estudio epidemiológico de caso probable de atresia de vías biliares y lo envía a las coordinaciones delegacionales. •• Registra el caso probable en el SIVE. •• Notifica el caso confirmado al médico epidemiólogo de la UMF de adscripción para su inclusión en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. 7.10.5. Detección de AVB en niños hospitalizados en tercer nivel Neonatólogo o Pediatra (recién nacidos hospitalizados) •• Realiza la detección clínica de colestasis en recién nacidos hospitalizados entre el 7° y 30º días de vida. •• Ante un caso sospechoso por clínica, solicita BD y BT y notifica a la UVEH. Si la BD es igual o mayor de 2 mg/dl (caso sospechoso de AVB), solicita ultrasonido de vías biliares y solicita interconsulta al servicio de Gastroenterología pediátrica. Médico Epidemiólogo o médico encargado de la vigilancia epidemiológica hospitalaria •• Recibe la notificación del caso probable por el pediatra o gastroenterólogo pediatra. •• Realiza la vigilancia epidemiológica activa para la búsqueda de casos menores de 6 meses con sospecha de colestasis en los servicios de Urgencias, Neonatología y Pediatría. •• Elabora el estudio epidemiológico de caso probable de atresia de vías biliares y lo envía a las coordinaciones delegacionales. •• Registra el caso probable en el SIVE. •• Notifica el caso confirmado al médico epidemiólogo de la UMF de adscripción para su inclusión en el Informe Semanal de Casos Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. 42 8. Actividades Específicas 8.1. Actividades inmediatas •• Notificar los casos probables, confirmados y descartados en menos de 24 horas a las Coordinaciones Delegacionales de Prevención y Atención a la Salud, y de Información y Análisis Estratégico. •• Realizar el estudio epidemiológico y registrar en el SIVE (base de datos). •• Establecer el diagnóstico de certeza e iniciar el tratamiento específico en los primeros 30 días posteriores de vida. •• Tratamiento de por vida, control y seguimiento de los casos confirmados en el Hospital de segundo o tercer nivel de atención. 8.2. Actividades del laboratorio delegacional de detección de EMC Químico(a) responsable del Laboratorio Personal del laboratorio •• Recibe y verifica la calidad de la muestra; informa las muestras inadecuadas simultáneamente a la Unidad donde se tomó la muestra y a la Delegación. •• Procesa las muestras y envía semanalmente los resultados normales a las UMF de adscripción. •• En los casos en que el recién nacido se encuentre en ayuno, no procesará fenilcetonuria ni galactosemia y el resultado del tamiz (HC, HSC y DB) se enviará a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) del Hospital que tomó la muestra, a su UMF de adscripción, y a la Delegación con la indicación de que se deberá tomar nueva muestra de tamiz una vez que el recién nacido esté siendo alimentado, para completar su tamiz neonatal. •• Notifica antes de 24 horas los casos probables en forma simultánea a las Coordinaciones Delegacionales de Prevención y Atención a la Salud (CPAS) y de Información y Análisis Estratégico (CIAE), a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y al Hospital donde se tomó la muestra (director, jefe de servicio de medicina familiar, jefe de enfermeras, epidemiólogo). •• Realiza y envía los reportes estadísticos (casos probables por laboratorio, control de insumos, control de calidad, muestras procesadas) a la CIAE. •• Reporta en forma inmediata incidentes, accidentes o mal funcionamiento de equipos e insumos a su jefe inmediato, a la CPAS y a la CAISPN. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 8.3. Actividades del nivel delegacional en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB PROCESOS Identificar las necesidades de capacitación. CPAS-CIAE Diseñar y evaluar los programas de capacitación y actualización continua. CPEI Difundir y verificar cumplimiento de la implantación de la normatividad. Realizar el monitoreo de Comités. Verificar el cumplimiento de los compromisos y observaciones en las supervisiones de la Normativa. Participar en la gestión del otorgamiento de la atención médica en las UMAE en pacientes que así lo requieran. CGM Elaborar la Programación de insumos, actividades y gastos. Validar la Programación de insumos, actividades y gastos. Distribuir los insumos a las unidades médicas. Verificar la distribución de insumos a las unidades médicas. Verificar el control de insumos en las unidades médicas. CSM CPAS CAE CSM-CPAS CSM Verificar la operación y cumplimiento de la vigilancia epidemiológica de las EMC en las unidades médicas. CIAE-CPAS Garantizar la disponibilidad de las pruebas de confirmación de casos probables de EMC; algunos casos requieren pruebas subrogadas. Garantizar la disponibilidad de los tratamientos en los casos confirmados. CSM-CPAS Verificar el seguimiento y control clínico de los casos confirmados. Emitir el informe del seguimiento trimestral de casos confirmados. Integrar, validar y emitir la información generada en las unidades médicas (EE, SIVE, SUAVE, Informes mensuales). Generar análisis periódicos y evaluar indicadores de los procesos. Establecer las estrategias de mejora y vigilar el cumplimiento de su implementación. Realizar la supervisión operativa de los procesos. Vigilar el cumplimiento de la detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC en las unidades médicas. 44 RESPONSABLES CPEI CPAS CIAE CIAE JSPM: CPEI, CIAE, CPAS, CSM, CGM ES 8.4. Actividades de las UMAE en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB PROCESOS RESPONSABLES Identificar las necesidades de capacitación. Jefe de la División de Educación Jefes de Servicio Diseñar y evaluar los programas de capacitación y actualización continua. Jefe de la División de Educación Difundir y verificar cumplimiento de la implantación de la normatividad. Jefe de la División de Realizar el monitoreo de Comités. Calidad y Normatividad Verificar el cumplimiento de los compromisos y observaciones en las supervisiones de la normativa. Programar necesidades de insumos para toma de tamiz. Jefe de Servicio de Neonatología Validar y enviar requerimientos a la Delegación. Jefe de División de Epidemiología Hospitalaria Verificar la operación y cumplimiento de la vigilancia epidemiológica de las EMC y AVB en la UMAE. Jefe de División de Epidemiología Hospitalaria Garantizar la disponibilidad de las pruebas de confirmación de casos probables de EMC y AVB; algunos casos requieren pruebas subrogadas. Director Administrativo Garantizar la disponibilidad de los tratamientos en los casos confirmados. Verificar el seguimiento y control clínico de los casos confirmados. Colaborar en el Informe del seguimiento trimestral de casos confirmados en conjunto con la Delegación. Establecer las estrategias de mejora y vigilar el cumplimiento de su implementación. Jefe de División de Pediatría/ Especialidades Jefe de División de Epidemiología Director Médico Jefes de División 8.5. Actividades del nivel central en el proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC y AVB Unidad de Atención Primaria a la Salud Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel División de Atención Prenatal y Planificación Familiar Área de Control del Niño Sano y Tamiz Neonatal PROCESOS Concentración, validación y análisis de la información recibida de las delegaciones. Evaluación integral mediante indicadores. Apoyo para la capacitación del personal médico y paramédico. Asesoría y supervisión. Gestión de la adquisición y distribución de insumos, equipos y recursos a las delegaciones y UMAE. Elaboración de la normatividad y propuestas para proyectos de investigación clínica. Promoción y participación en la elaboración de Guías de Práctica Clínica. Elaboración de informes a las instancias gubernamentales. Colaboración interinstitucional. 45 9. Indicadores de Evaluación 9.1. Indicadores básicos de evaluación del proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de las EMC Nombre del Indicador: Porcentaje de recién nacidos con tamiz neonatal (Cobertura) Objetivo del indicador: Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Interpretación: Determinar el número de recién nacidos en el IMSS a quienes se les realiza la detección de hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, deficiencia de biotinidasa y galactosemia clásica. Total de recién nacidos tamizados en el período evaluado x 100 Recién nacidos en el periodo evaluado Numerador: Informe complementario de acciones preventivas del SIAIS. Denominador: Informe de recién nacidos del DataMart Estadísticas Médicas. Su comportamiento permite conocer: • El resultado de la promoción de la toma de tamiz neonatal a los recién nacidos durante la atención prenatal y el evento obstétrico. • La proporción de recién nacidos a los que se les realizó la detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas, con lo que se evitan las complicaciones y secuelas por estos padecimientos. Valor de referencia: Periodicidad de evaluación: Rangos de semaforización: ≥ 95% Ponderación del indicador: 20 puntos Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción ≥ 95-100 93-94.9% < 93% Observaciones: Indicador que genera la Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel y envía los resultados a la División de Información a la Salud para su inclusión en la Evaluación de Desempeño por Procesos Médicos. Dimensión del indicador Estratégico dentro del proceso de Atención Integral Neonatal (9 puntos) Eficacia Tipo de indicador: BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Nombre del Indicador: Oportunidad en la detección de tamiz neonatal (3º al 5º día de vida) Objetivo del indicador: Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Interpretación: Determinar el número de recién nacidos con tamiz neonatal del 3º al 5º día de vida. Recién nacidos con tamiz neonatal del 3º al 5º dia Numerador y denominador: Concentrado de salida del software del laboratorio de EMC. Su comportamiento permite conocer: • El resultado de la promoción y envío oportuno para la realización del tamiz neonatal mediante la “cita segura” del 3° al 5° día al módulo PREVENIMSS. • La proporción de recién nacidos a los que se les realizó la detección de EMC del 3° al 5° día para contribuir en el diagnóstico y tratamiento oportunos de estas enfermedades antes de los 30 días de vida. Valor de referencia: ≥ 80% Ponderación del indicador: 15 puntos Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción 80 -100 60 -79.9% < 60% Periodicidad de evaluación: Rangos de semaforización: Observaciones: x 100 Recién nacidos con tamiz neonatal Se reportará la información directamente del Informe Mensual de Cobertura y Actividades de EMC dentro del Sistema de Información de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Dimensión del indicador Calidad Tipo de indicador: Estratégico en el programa EMC Nombre del Indicador: Índice de muestras de tamiz inadecuadas Objetivo del indicador: Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Interpretación: Determinar el porcentaje de muestras de tamiz tomadas inadecuadamente. Muestras inadecuadas de tamiz neonatal x 100 Muestras de tamiz neonatal en el periodo evaluado Numerador y Denominador: Informe Mensual de Cobertura y Actividades de EMC. Indica la capacitación del personal de los módulos PREVENIMSS y de Medicina Preventiva hospitalaria en la toma de la muestra del tamiz neonatal. Valor de referencia: < 1% Ponderación del indicador: 10 puntos Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción < 1% 1-1.9% ≥ 2% Periodicidad de evaluación: Rangos de semaforización: Observaciones: Dimensión del indicador 48 El reporte de muestras inadecuadas en el Informe mensual de cobertura y actividades se obtiene del registro de muestras rechazadas por el Laboratorio por no cumplir con los criterios establecidos. Calidad Tipo de indicador: Estratégico en el programa EMC Nombre del Indicador: Oportunidad en el diagnóstico de Enfermedades Metabólicas Congénitas Objetivo del indicador: Precisión del método de cálculo (fórmula): Identificar la oportunidad en el diagnóstico de los casos probables de EMC: hipotiroidismo congénito (HC), hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), fenilcetonuria (FCU), deficiencia de biotinidasa (DB) y galactosemia clásica (GC) detectados a través de tamiz neonatal antes de los 30 días de vida. Total de casos probables de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) en un periodo de 12 meses con más de 30 días de vida a la fecha de corte, con diagnóstico final antes de los 30 días de vida x 100 Casos probables de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) en un periodo de 12 meses con más de 30 días de vida a la fecha de corte Fuentes oficiales para el cálculo: Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema de Información Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas, Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel. Interpretación: Indica el resultado de todo el proceso de detección y diagnóstico de las EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) para prevenir secuelas y complicaciones en los niños afectados. Valor de referencia: > 80% Ponderación del indicador: 30 puntos Periodicidad de evaluación: Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Indicador que tiene como fuente primaria las bases de datos de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) de los últimos 12 meses. Observaciones: Dimensión del indicador Para la construcción del indicador se incluye: •El numerador - todos los casos con más de 30 días de vida que tengan diagnóstico final (celda de clasificación como: descartado, confirmado, y no confirmado), antes de los 30 días de vida. • El denominador - los casos notificados como probables de EMC, con más de 30 días de vida a la fecha de corte (25 de cada mes). Calidad Tipo de indicador: Estratégico dentro del proceso de Atención Integral Neonatal (9 puntos) 49 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS 50 Nombre del Indicador: Oportunidad en el inicio del tratamiento de EMC en casos confirmados Objetivo del indicador: Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Interpretación: Determinar la oportunidad (antes de los 30 días) en el inicio del tratamiento de los casos confirmados con EMC. Número de casos confirmados de EMC con más de 30 días de vida a la fecha de corte, en un periodo de 12 meses, con inicio de tratamiento antes de los 30 días de vida X 100 Número de casos confirmados de EMC con más de 30 días de vida a la fecha de corte, en un periodo de 12 meses Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema de Información Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Indica el resultado de diagnóstico de las EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) y el inicio del manejo médico en los casos confirmados antes de los 30 días para prevenir secuelas y complicaciones en los niños afectados. Valor de referencia: ≥ 80% Ponderación del indicador: 25 puntos Periodicidad de evaluación: Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Indicador que tiene como fuente primaria las bases de datos de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) de los últimos 12 meses. Observaciones: Dimensión del indicador Para la construcción del indicador se incluye: • El numerador: todos los casos con diagnóstico final confirmado de EMC que iniciaron tratamiento antes de los 30 días de vida. • El denominador: los casos con diagnóstico final confirmado de EMC con más de 30 días de vida a la fecha de corte (25 de cada mes). Calidad Tipo de indicador: Estratégico en el programa EMC Nombre del Indicador: Seguimiento epidemiológico de casos probables de EMC Objetivo del indicador: Determinar el porcentaje de casos probables de EMC con seguimiento epidemiológico. Precisión del método de cálculo (fórmula): Número de casos probables de EMC con más de 30 días de vida a la fecha de corte, en un periodo de 12 meses, con seguimiento epidemiológico* X 100 Número de casos probables de EMC con más de 30 días de vida a la fecha de corte, en un periodo de 12 meses Fuentes oficiales para el cálculo: Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Interpretación: Indica el porcentaje de casos probables de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) con seguimiento epidemiológico: (clasificación: confirmado, descartado, no confirmado o incierto para los casos de HSC, y la fecha de la clasificación). Valor de referencia: ≥ 80% Ponderación del indicador: 20 puntos Periodicidad de evaluación: Mensual acumulado Unidad de medida: Proporción Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Indicador que tiene como fuente primaria las bases de datos de EMC (HC, HSC, FCU, DB y GC) de los últimos 12 meses, que las delegaciones entregan mensualmente. Observaciones: Para la construcción del indicador se incluye: • El numerador: todos los casos con más de 30 días de vida a la fecha de corte que hayan sido notificados como probables y que tengan diagnóstico final (celda de clasificación como: descartado, confirmado, y no confirmado, así como la fecha en que se establece la clasificación). • El denominador: todos los casos notificados como probables con más de 30 días de vida a la fecha de corte (25 de cada mes). Dimensión del indicador Calidad Tipo de indicador: Estratégico en el programa EMC 9.2. Otros indicadores del proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de EMC Nombre del Indicador: Oportunidad en el envío de muestra de tamiz neonatal para la detección de EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de muestras recibidas en el laboratorio de EMC antes de 5 días de que se realizó la toma de la muestra X 100 Número de muestras recibidas en el laboratorio de EMC en el período evaluado Numerador y Denominador: Concentrado de salida del software del laboratorio de EMC. Periodicidad de la evaluación: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% 51 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Nombre del Indicador: Oportunidad en el envío de muestra de tamiz neonatal para la detección de EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de muestras recibidas en el laboratorio de EMC antes de 5 días de que se realizó la toma de la muestra X 100 Número de muestras recibidas en el laboratorio de EMC en el período evaluado Numerador y Denominador: Concentrado de salida del software del laboratorio de EMC. Periodicidad de la evaluación: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Oportunidad en el procesamiento de la muestra de tamiz neonatal para la detección de EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de muestras procesadas en el laboratorio de EMC antes de 5 días de que se recibieron en el laboratorio Número de muestras procesadas en el laboratorio de EMC en el período evaluado X 100 Numerador y Denominador: Concentrado de salida del software del laboratorio de EMC. Periodicidad de la evaluación: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Oportunidad en la notificación de resultado anormal (caso probable) de EMC por el laboratorio a la unidad médica Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos con resultado anormal (casos probables) para EMC notificados por el laboratorio antes de 24 horas de que se procesó y obtuvo resultado Número de casos con resultado anormal (casos probables) para EMC en el período evaluado Numerador y denominador: Bases de datos del Sistema Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Periodicidad de la evaluación: Mensual anualizado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 52 80-100 60-79.9% < 60% X 100 Nombre del Indicador: Oportunidad en la localización de casos probables de EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos probables de EMC localizados antes de 72 horas de que se recibió el resultado anormal en la unidad médica Número de casos probables de EMC en el período evaluado X 100 Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Periodicidad de la evaluación: Mensual anualizado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Oportunidad en la obtención de resultado de la prueba diagnóstica (confirmatoria) Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos probables de EMC con resultado de la prueba diagnóstica antes de 7 días Número de casos probables de EMC en el período evaluado con resultado de la prueba diagnóstica (excluye a los no confirmados) X 100 Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Periodicidad: Mensual anualizado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Oportunidad en la atención médica de los casos probables de EMC por Pediatría Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos probables de EMC atendidos por Pediatría antes de 72 horas de que fueron localizados X 100 Número de casos probables de EMC en el período evaluado atendidos por Pediatría Numerador y Denominador: Bases de datos del Sistema Especial de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Periodicidad: Mensual anualizado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% 53 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Nombre del Indicador: Índice de seguimiento clínico-epidemiológico de los casos confirmados de EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos confirmados de EMC vivos registrados en el sistema desde 1998 al mes evaluado con seguimiento clínico-epidemiológico trimestral Número de casos confirmados de EMC vivos registrados en el sistema desde 1998 al mes evaluado X 100 Numerador y Denominador: Sistema de seguimiento clínico-epidemiológico de casos confirmados de EMC. Periodicida: Trimestral acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Cobertura de realización de evaluación psicométrica en niños de más de 4 años con EMC Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Niños de más de 4 años con diagnóstico de EMC, con evaluación psicométrica Niños de más de 4 años con diagnóstico de EMC (casos prevalentes) X 100 Numerador y Denominador: Sistema de seguimiento clínico-epidemiológico de casos confirmados de EMC. Periodicidad: Semestral acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Índice de niños con EMC con resultado satisfactorio en la evaluación psicométrica Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Niños de más de 4 años con diagnóstico de EMC, resultado de coeficiente intelectual normal, arriba de lo normal, superior o muy superior en la evaluación psicométrica Numerador y Denominador: Sistema de seguimiento clínico-epidemiológico de casos confirmados de EMC. Periodicidad: Semestral acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 54 X 100 Niños de más de 4 años con diagnóstico de EMC, con evaluación psicométrica 80-100 60-79.9% < 60% 9.3. Indicadores del proceso de detección, vigilancia epidemiológica y atención integral de AVB Nombre del Indicador: Índice casos sospechosos de AVB detectados por Tarjeta Colorimétrica Visual Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos sospechosos de AVB notificados detectados por la Tarjeta Colorimétrica Visual X 100 Número de casos sospechosos de AVB notificados en el período evaluado Numerador y Denominador: SIVE AVB. Periodicidad: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Oportunidad en el diagnóstico de atresia de vías biliares Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos notificados como sospechosos de AVB con diagnóstco final antes de los 45 días de vida Número de casos notificados como sospechosos X 100 Numerador y Denominador: SIVE AVB. Periodicidad: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% Nombre del Indicador: Seguimiento epidemiológico de atresia de vías biliares Precisión del método de cálculo (fórmula): Fuentes oficiales para el cálculo: Número de casos notificados como sospechosos de AVB con seguimiento epidemiológico (clasificación CONFIRMADO, DESCARTADO o NO CONFIRMADO) Número de casos notificados como sospechosos X 100 Numerador y Denominador: SIVE AVB. Periodicidad: Mensual acumulado. VR: ≥ 80% Rangos de semaforización: 80-100 60-79.9% < 60% 55 Anexos Anexo 1. Tipo de muestra y técnica para la confirmación de las EMC Padecimiento Metabolito Tipo de Muestra Técnica Indicaciones Observaciones Hipotiroidismo Congénito Perfil Tiroideo (TSH, T4t, T4L) Sérica Quimioluminiscencia Confirmación y seguimiento Tubo sin anticoagulante (tapón rojo) 3 ml Radioinmunoanálisis Confirmación y seguimiento Tubo sin anticoagulante (tapón rojo) 3 ml Sangre seca en papel filtro Cromatografía líquida/ Espectrometría de masas en tándem Confirmación y seguimiento (una vez) Ver especificaciones del laboratorio Análisis de DNA (Secuenciación genética) * Biología Molecular Investigación epidemiológica Ver especificaciones del laboratorio Fenilalanina (Phe) Tirosina (Tyr) en cuantificación de aminoácidos Plasmática Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución-MS/MS Confirmación y seguimiento Tubo con heparina (tapón verde) 1 ml Análisis de DNA (Secuenciación genética) * Biología Molecular Investigación epidemiológica Ver especificaciones del laboratorio Biotinidasa (B) Sérica Ensayo enzimático colorimétrico cuantitativo Confirmación Tubo sin anticoagulante (tapón rojo) 1 ml Análisis de mutaciones comunes * Biología Molecular Investigación epidemiológica Ver especificaciones del laboratorio Galactosa -1Fosfato Uridil Sangre total Reacción enzimática Espectrofotometría Análisis radioenzimático Confirmación y seguimiento Sangre en tubo con heparina (tapón verde) 3 ml Galactosa Total Plasmática Espectrofotometría Confirmación y seguimiento Tubo con heparina (tapón verde) 1 ml Galactosa -1-Fosfato Eritrocitos lavados* Reacción enzimática ultravioleta Confirmación y seguimiento Tubo con heparina (tapón verde) 2 ml Análisis de mutaciones comunes: N314D, Q188R, S135L, K285N, L195P Sangre total Biología Molecular (PCR) Investigación epidemiológica Tubo con EDTA (tapón lila) 3 ml Hiperplasia suprarrenal congénita Fenilcetonuria* Deficiencia de Biotinidasa* Galactosemia Clásica* 17-OHP, Cortisol, Testosterona Sérica * Nota: Verificar con el laboratorio que subroga estas pruebas, las condiciones sobre el tipo de muestra, tubo de recolección, manejo, conservación y envío. BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Anexo 2. Valores de TSH, T4 y T4L por grupos de edad para el diagnóstico de HC TSH (Quimioluminiscencia) Edad Valor de referencia Prematuro (28-36 SDG primer semana de vida) 0.7-27.0 mU/ml Recién nacido > 37 SDG 2.3-13.20 mU/ml 1-2 días 3.2-24.6 mU/ml 3-4 días 0.7-15.40 mU/ml 5-15 días 0.64-10.5 mU/ml 2-20 semanas 1.7-9.1 mU/ml 21 semanas-20 años 0.7-6.4 mU/ml T4 total (Quimioluminiscencia) Edad Valor de referencia Prematuro (28-36SDG primer semana de vida) 4.0-17.4 µg/dL Recién nacido > 37 SDG 5.9-15.0 µg/dL 0-4 días 14.0-28.4 µg/dL 2-20 semanas 8.1-15.7 µg/dL 21 semanas-20 años 5.6-14.9 µg/dL T4 libre (Quimioluminiscencia) Edad Valor de referencia 25-30 SDG (0-7 días) 0.5-3.3 ng/dL 31-36 SDG (0-7 días) 1.3-4.7 ng/dL Recién nacido > 37 SDG 1.2-2.2 ng/dL 0-4 días 2.2-5.3 ng/dL 1 semana a 12 meses 0.9-2.6 ng/dL 1-20 años 0.8-2.2 ng/dL Unidades: mU/ml: miliunidades por mililitro ng/dL: nanogramos por decilitro µg/dL: microgramos por decilitro Anexo 3. Interpretación de pruebas tiroideas en el recién nacido 58 Resultado del perfil tiroideo (TSH y T4) Interpretación TSH alta; T4L baja Hipotiroidismo primario congénito (permanente o transitorio) TSH alta; T4L normal Hipotiroidismo compensado (subclínico); hipertirotropinemia TSH alta o normal; T4L alta Sospecha de síndrome de resistencia a hormonas tiroideas o tumor hipofisiario secretor de TSH TSH baja o normal; T4L baja Hipotiroidismo hipotálamo hipofisiario central síndrome del eutiroideo enfermo TSH baja; T4L normal Hipertiroidismo compensado; ingestión de tiroxina TSH baja; T4L alta Hipertiroidismo primario congénito Anexo 4. Interpretación del resultado de 17-OHP por RIA Prueba diagnóstica Condición clínica RN asintomático Determinación plasmática de 17-OHP directa por RIA (sin técnica de extracción RN sintomático (perdedor de sal o virilizante simple) Resultado 17-OHP Interpretación Acción Valores menores a 20 ng/ml Caso descartado Control del niño sano Caso incierto Determinación plasmática de 17-OHP postACTH (en caso de que se disponga) o repetir en 2 semanas la determinación plasmática de 17-OHP Valores mayores a 50 ng/ml Caso confirmado Valorar inicio de tratamiento. Referir a endocrinología pediátrica. Considerar diagnóstico de HSC No clásica. Valorar solicitar estudio de biología molecular Valores menores a 10 ng/ml Caso descartado Continuar estudio para establecer diagnóstico. Manejo según corresponda. Valores entre 10-20 ng/ml Caso incierto Determinación plasmática de 17-OHP postACTH (en caso de que se disponga) o repetir en 2 semanas la determinación plasmática de 17-OHP. Valores mayores a 20 ng/ml Caso confirmado Iniciar tratamiento. Referir a endocrinología pediátrica. Valorar solicitar estudio de biología molecular* Valores entre 20-50 ng/ml * Nota: Verificar con el laboratorio que subroga estas pruebas, las condiciones sobre el tipo de muestra, tubo de recolección, manejo, conservación y envío. Anexo 5. Interpretación de resultado de Cromatografía líquida/Espectrometría de masas en tándem para el diagnóstico de HSC Tipo de HSC 17-OHP 1121Relación 17-OHP Fem < 4 ng/ml deoxicortisol deoxicortiso + Masc < 7 ng/ml < 10 ng/ml l < 1.6 ng/ml Androstenediona/ Cortisol: < 2.5 Deficiencia de 21-hidroxilasa Elevada Baja Elevada Elevada Deficiencia de 11 ß- hidroxilasa Elevada Elevada Baja Elevada Deficiencia de 17 a- hidroxilasa Elevada Normal Normal Normal Acción Caso confirmado. Iniciar tratamiento. Referir a endocrinología pediátrica Anexo 6. Interpretación de resultados para Fenilcetonuria Niveles de Phe Niveles de Tyr mg/dl umol/L o nmol/ml mg/dl umol/L onmol/ml <2 < 120 > 2.15 > 118 Relación Phe/Tyr Interpretación Clasificación Acciones <2 Normal Caso descartado Control niño sano Caso confirmado Seguimiento 2-7 120-420 < 2.15 < 118 >2 Hiperfenilalaninemia (HPA) benigna 7-20 420-1210 < 2.15 < 118 >2 HPA significativa ó Fenilcetonuria leve Caso confirmado Tratamiento y control 20-30 12101800 < 2.15 < 118 >2 Fenilcetonuria clásica moderada Caso confirmado Tratamiento y control > 30 > 1800 < 2.15 < 118 >2 Fenilcetonuria clásica severa Caso confirmado Tratamiento y control 59 BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Anexo 7. Interpretación de resultados para deficiencia de Biotinidasa Actividad biotinidasa (U/L) Actividad enzimática promedio Clasificación > 3.5 > 50% > 2.2-3.4 30-50% Interpretación Acciones Normal Caso descartado Control niño sano Probable portador sano (Heterocigoto) Caso descartado Consejería genética a padres 0.7-2.1 10-30% Deficiencia parcial Caso confirmado Seguimiento Tratamiento en riesgo de situación de estrés < 0.7 < 10% Deficiencia profunda Caso confirmado Deficiencia profunda Tratamiento y control Anexo 8. Interpretación de resultados para deficiencia de Galactosemia GT (mg/dL) G-1-P (mg/dL) GALT (nmol/h/mg Hb) Interpretación Clasificación Acciones <2 (Normal) <1 (Normal) > 24.5 (Normal) Normal (N/N) Caso descartado Control del niño sano <2 (Normal) <1 (Normal) 10-24.4 (Baja +) Probable Portador Galactosemia (G/N) o Duarte Heterocigoto (D/N) Caso descartado Probable Portador Galactosemia o Duarte Consejería genética. Valorar solicitar PCR para mutaciones comunes > 2.0 (Alta) <1 (Normal) > 24.5 (Normal) Probable Deficiencia de GALK Caso confirmado de Galactosemia Probable deficiencia de GALK Tratamiento y control. Medición enzimática de GALK Tratamiento y control. Medición enzimática de GALE Tratamiento y control. PCR para mutaciones comunes > 2.0 (Alta) > 1 (Alta) > 24.5 (Normal) Probable Deficiencia de GALE Caso confirmado de Galactosemia Probable Deficiencia de GALE > 2.0 (Alta) >1 (Alta) 2.5-9.9 (Baja ++) Galactosemia por deficiencia de GALT tipo Duarte (D/G) Caso confirmado de Galactosemia Probable Duarte > 2.0 (Alta) >1 (Alta) < 2.5-0 (Baja+++) Galactosemia clásica por deficiencia de GALT (G/G) Caso confirmado Galactosemia Clásica Tratamiento y control. PCR para mutaciones comunes Unidades: nmol/h/mg Hb: nanomoles por hora por miligramo de Hemoglobina. Nota: Los valores de los metabolitos y enzimas (GT, G-1-P y GALT) deben ser interpretados con base a los valores de normalidad en población sana que informa el laboratorio de referencia, preferentemente en población similar (recién nacido, mexicano). 60 Anexo 9. Prueba de la sonda para la confirmación de AVB Técnica Esta prueba constituye una alternativa para el diagnóstico de atresia de vías biliares cuando no se dispone de gammagrama o colangiografía. El éxito de la prueba de la sonda para observar el paso de la bilis depende de la colocación de la sonda en la segunda porción del duodeno y mantenerla en su sitio durante el tiempo de observación que es máximo de 24 horas. El observar la salida de bilis (verde, espesa) corrobora el paso a través de la vía biliar y descarta atresia de vías biliares. La prueba puede suspenderse en el momento en que se corrobore salida de bilis (guardar el contenido en tubo de ensayo para el visto bueno del médico gastroenterólogo pediatra). Procedimiento: 1. Recién nacido en ayuno. Soluciones intravenosas. Durante la duración de la prueba de la sonda, se debe evitar el uso de consoladores (chupón). 2. Sonda de silástix con balines o sonda de alimentación. Medir la sonda lóbulo de la oreja a lóbulo de la nariz y de la nariz a la cicatriz umbilical y marcarla. 3. En posición decúbito lateral derecho, colocar la sonda, y fijarla. Verificar la posición de la punta de la sonda con estudio radiológico. 4. Una vez verificada la posición correcta de la sonda, se inicia el estudio. Marcar hora de inicio, realizar una aspiración de contenido duodenal y guardar el contenido (1 a 2 ml), en un tubo de ensayo en una gradilla, marcar hora y medir exclusivamente pH en tira de labstix; describir el color, si el color se mantiene en rango de transparente a amarillo continuar el estudio hasta un máximo de 24 horas y 12 tubos colectados. 5. Aplicar 2 ml de sulfato de magnesio (colecistoquinético), cada 4 horas. 6. Aspirar contenido duodenal cada 2 horas y mantener cerrada la sonda en el intermedio. 7. A todos los líquidos obtenidos se les mide pH para verificar que la sonda no haya migrado (el pH debe mantenerse mayor de 7), en caso de migración de la sonda se debe recolocar y evidenciar posición de la punta con estudio radiológico. Interpretación: Si durante una extracción de líquido duodenal aparece contenido de color VERDE, esto indica salida de bilis y permeabilidad de la vía biliar. Una vez que se verifica por tres o más observadores el color verde espeso, se suspende la prueba y se cancela el ayuno; se reporta prueba positiva a excreción biliar y es un estudio suficiente para descartar atresia de vías biliares. Si el contenido es de color amarillo claro, no es concluyente de permeabilidad biliar y debe buscarse una prueba de mayor valor diagnóstico. Precaución: si durante la vigilancia del pH éste disminuye a ácido, se debe considerar que la sonda fue movida y se debe evaluar su posición; por tanto, el resultado puede ser falso negativo. 61 Bibliografía 1. Holton JB, Walter JH and Tyfield LA. 2001. Galactosemia. In The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th edition, 2001. Scriver, Beaudet, et al., McGraw-Hill, 2001; 72(1):1553-1587. 2. Mayayo E, Ferrández A, Labarta J. Interpretación de las pruebas tiroideas. Anales Españoles de Pediatría, 2002; 56(4): 42-52. 3. Labarta JI, Bello A, Mayayo E. Hiperplasia suprarrenal congénita: diagnóstico, tratamiento y evolución a largo plazo. Endocrinol Nutr, 2004; 51(6):359-73. 4. Rey-Liste MT, García AL. Cribado neonatal de la hiperplasia suprarrenal congénita. Aplicabilidad en Galicia. Servicio Gallego de Saúde, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, Avalia-t, 2004. Disponible en: http://www. sergas.es/cas/Servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/cribado_hiperplasia_INF2004_03.pdf Consultado el 01 de junio de 2014. 5. Bergoglio L, Mestman J. Guía del consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquím. Clín. Latinoam, 2006; 40(4):525-51. 6. Paz L, Atienza G. Efectividad clínica del cribado neonatal de los errores congénitos del metabolismo mediante espectrometría de masas en tándem. Revisión sistemática. Ministerio de Sanidad y Consumo. Avalia-t, 2006-07. Disponible en: http:// www.sergas.es/Docs/Avaliat/avalia_t201203CribadoMetabolopatias.pdf Consultado el 03 de marzo del 2015. 7. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el primer nivel de atención. Consejo de Salubridad General ISSSTE-135-08. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/135_GPC_HIPOTIROIDISMO_CONGENITO/ IsssteER.pdf 8. Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo Congénito. Conselleria de Sanidad, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, Avalia-t, 2008. Serie de Guías de Práctica Clínica: GPC 2008/01. Disponible en: http://www.sergas. es/docs/Avalia-t/GPC2008_01%20Hipotiroidismo%20congenito.pdf Consultado el 01 de junio del 2014. 9. Secretária de Salud. Lineamiento Técnico. Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo. Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva. Tamiz Neonatal. SSA, 2010. 10. Instituto Mexicano del Seguro Social, Lineamiento Técnico Médico. Detección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas. Coordinación de Programas Integrados de Salud, IMSS, 2011. 11. Norma que establece las disposiciones para la aplicación de los Programas Integrados de Salud PREVENIMSS, en eI Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, 2011. 12. Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la Vigilancia Epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, 2012. 13. Guía de Práctica Clínica: Tratamiento Nutricional del Paciente Pediátrico y Adolescente con Fenilcetonuria. Consejo de Salubridad General IMSS-554-12. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/554_GPC_Fenilcetonuria/GER_ Fenilcetonuria.pdf 14. Guía de Práctica Clínica: Tratamiento Nutricional del Paciente Pediátrico y Adolescente con Galactosemia. Consejo de Salubridad General IMSS-536-12. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/536_ GPC_Galactosemia/GER_Galactosemia.pdf 15. Belmont L, Fernández C, Ibarra I, Guillén S. Evaluación bioquímica de la Fenilcetonuria (PKU); del diagnóstico al tratamiento. Acta Pediatr Mex, 2012; 33(6):296-300. 16. Coordinación de Programas Integrados de Salud. 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