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Directrices internacionales para la evaluación diagnóstica (Asoc Méd Mundial 2002)

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ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA
DIRECTRICES INTERNACIONALES PARA LA EVALUACION
DIAGNOSTICA (IGDA) DE LA ASOCIACION MUNDIAL DE
PSIQUIATRIA
Grupo de Trabajo de la Asociación Mundial de Psiquiatría en IGDA:
Juan E. Mezzich (Chair), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach, Miguel R. Jorge,
Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha, Charles Pull, Norman Sartorius,
Andrew Skodol, y Michael Zaudig
SEPTIEMBRE 2002
NUEVA YORK
TABLA DE CONTENIDOS
Pag
Lista de Contribuyentes
4
Introducción
• El significado y el papel del diagnóstico en la atención clínica
• Desarrollo del proyecto IGDA
• Características y componentes del Proyecto IGDA
• El folleto IGDA
7
• Referencias bibliograficas
5
5
5
6
10
1. Bases Conceptuales: Perspectivas Historicas, Culturales y Clinicas
• Directrices
• Lecturas recomendadas
• Diagrama Ilustrativo
12
12
15
16
2. Entrevistando al Paciente
• Directrices
• Lecturas recomendadas
• Diagrama Ilustrativo
17
17
19
20
3. Uso de Fuentes adicionales de información
• Directrices
• Lecturas recomendadas
• Diagrama Ilustrativo
21
21
23
24
4. Evaluacion de Síntomas y del Estado Mental
• Directrices
• Lecturas recomendadas
• Tabla resumén
25
25
27
28
5. Procedimientos Complementarios de evaluación concernientes a aspectos
psicopatológicos, neuropsicológicos y físicos
• Directrices
• Lecturas recomendadas
29
29
31
6. Procedimientos Complementarios de evaluación concernientes a la funcionalidad,
Contexto social, Medio Cultural y Calidad de Vida
• Directrices
• Lecturas Recomendadas
• Diagrama Ilustrativo
32
7. Formulacion Diagnostica Multiaxial Estandarizada
• Directrices
36
36
32
34
35
8.
• Referencias y lecturas recomendadas
38
Formulación Diagnóstica Idiográfica personalizada
• Parametros
• Lecturas Recomendadas
• Planteamiento del Diagnóstico Ideografico
39
39
41
42
9. Diagnostico y Plan de tratamiento
• Directrices
• Lecturas Recomendadas
• Planteamiento del Tratamiento
44
44
46
47
10. Organización de la Historia Clínica
• Directrices
• Lecturas Recomendadas
• Diagrama Ilustrativo
48
48
50
51
Apendice: Caso clìnico ilustrativo
52
LISTA DE CONTRIBUYENTES
Grupo de Trabajo
Juan E. Mezzich (EE.UU.) (Chair)
Carlos E. Berganza (Guatemala)
Michael von Cranach (Alemania)
Miguel R. Jorge (Brasil)
Marianne C. Kastrup (Dinamarca)
R. Srinivasa Murthy (India)
Ahmed Okasha (Egipto)
Charles Pull (Luxemburgo)
Norman Sartorius (Suiza)
Andrew Skodol (EE.UU.)
Michael Zaudig (Alemania)
Asesores
Patricia Casey (Irlanda)
Carlo Cazzullo (Italia)
George N. Christodoulou (Grecia)
Albana Dassori (EE.UU.)
Philippe Delespaul (Países Bajos)
Simon Daniel Kipman (Francia)
Levent Küey (Turquia)
Sing Lee (China)
Bruce Levine (EE.UU.)
Rebecca McGuire (Reino Unido)
Mario Maj (Italia)
Yoshibumi Nakane (Japon)
Michael Olatawura (Nigeria)
Ángel Otero Ojeda (Cuba)
Pedro Ruiz (EE.UU.)
Margit M. Schmolke (EE.UU.)
Shawn C. Shea (EE.UU.)
Petr Smolik (Republica Checa)
Giovanni Stanghellini (Italia)
Javier Villaseñor (Mexico)
Marten W. deVries (Países Bajos)
Comite Educativo de Revisores
Roger Montenegro (Argentina) (Chair)
John L. Cox (Reino Unido)
Cyril Höschl (Republica Checa)
Fritz Hohagen (Alemania)
Alan Tasman (EE.UU.)
Traducido por: Guillermo Rivera, MD, PhD.
Sociedad Boliviana de Psiquiatría
INTRODUCCION
El significado y el rol del diagnostico en la atención clínica
El diagnóstico es uno de los conceptos centrales mas importantes en psiquiatría y
medicina. De hecho define el campo. Describe la condición clínica global del paciente de tal
manera que es de gran ayuda para el tratamiento efectivo y promoción de la salud.
Consecuentemente, también es un concepto fundamental para el entrenamiento clínico y
hallazgos clínicos. Además, informa sobre la conceptualización de lo que es un caso y la
metodología para su evaluación en salud publica y en epidemiología.
Como la medicina y la psiquiatría son ambas una ciencia y un arte, el diagnóstico clínico
implica conocimiento, niveles y actitudes que demandan lo mejor de nuestras habilidades y
aspiraciones científicas, humanísticas y éticas. La noción fundamental de diagnóstico puede
estar resaltada por su etimología, por ejemplo del griego diagignoskein, “para saber
enteramente”, el cual va mas allá del significado mas restrictivo de “identificar un desorden”.
Los modelos diagnósticos emergentes, tales como aquellos representados por “el diagnóstico
multiaxial”, los cuales ahora son la corriente principal en los sistemas oficiales de diagnóstico,
reflejan la convergencia de tradiciones filosóficas importantes: Platón (abstracto y esencialista),
Aristóteles (naturalista, integral y sistemático) e Hipócrates ( holistico y personalizado). El
filósofo e historiador de la medicina Pedro Lain Entralgo (1982) argumenta de forma
convincente, que el diagnóstico es mas que solo justificar un desorden (diagnóstico nosológico) y
mas que distinguir un desorden de otro (diagnóstico diferencial), es de hecho el entender de
fondo que es lo que esta pasando en la mente y en el cuerpo de la persona que presenta el
desorden. Este entendimiento debe estar contextualizado dentro de la historia y la cultura de cada
paciente para tener significado.
Las décadas recientes han sido testigos de considerables avances en la metodología para
el diagnóstico psiquiátrico. Esto ha incluido una descripción mas sistemática y fidedigna de
desordenes y esquemas multiaxiales para registrar la frecuente pluralidad de los problemas
clínicos del paciente y su contextualizacion biopsicosocial. Por otro lado, se han hecho críticas
convincentes argumentos frente a la necesidad de mejorar la validez de estas formulaciones
diagnósticas al acudir a símbolos y significados que son pertinentes con la identidad y
perspectivas de pacientes particulares. (Tasman,2000). Además, en este creciente mundo
multicultural en el que vivimos, es esencial el esforzarse por una integración efectiva del
universalismo (esto facilita la comunicación profesional a través de los continentes) y realidades
y necesidades locales (las cuales registran la singularidad del paciente en su contexto particular).
Desarrollo del Proyecto IGDA
Una de las raíces del Proyecto de Directices Internacionales para la Evaluación
Diagnóstica de la Asociación Mundial de Psiquiatría puede ser encontrada en la estrecha
colaboración entre la Organización Mundial de la Salud y la WPA a través de el Comité
Ejecutivo y su Sección de Clasificación y Evaluación Diagnóstica hacia el desarrollo de la
Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados
con la salud (ICD – 10) (WHO, 1992; Sartorius, 1995), DSM-IV (Asociación Americana de
Psiquiatría, 1994), reciente Clasificación China de Desordenes Mentales (CCMD-2R, CCMD-3)
(Asociación Médica China, 1995; Lee, 1996), Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3)
(Otero, 2000), y la Guía Latinoamericana para Diagnósticos en Psiquiatría (Berganza, 2001).
También es un reflejo del trabajo relevante de la Sección de Clasificación y Diagnóstico
de la WPA en la clasificación psiquiátrica internacional en las conferencias realizadas en las
ultimas dos décadas durante las cuales se discutieron perspectivas Africanas, Chinas, Egipcias,
Francesas, Japonesas, Latinoamericanas, Rusas, Escandinavas, del sur de Asia y
Estadounidenses, además se exploraron nuevas direcciones para sistemas de clasificación y
diagnóstico internacionales. (Mezzich, Honda and Kastrup, 1994; Okasha, 1988; Mezzich and
Ustun, 2002).
Otra importante raíz del proyecto IGDA fue la Investigación Internacional de
Procedimientos de Evaluación Diagnóstica conducida por la Sección de Clasificación y
Evaluación Diagnóstica de la WPA a principios de los 90 que revela una amplia necesidad
percibida para abordajes diagnósticos mas amplios, los cuales tomasen en cuenta los aspectos
culturales y sean generados de una manera verdaderamente internacional (Mezzich, 1993).
En consideración con la Investigación Internacional anteriormente mencionada, la
Sección de Clasificación y Evaluación Diagnóstica decidió en 1994 comenzar con el desarrollo
del proyecto IGDA. El primer encuentro con este propósito tuvo lugar en la ciudad bavara
Kaufbeuren, en Alemania. Desde entonces, diferentes encuentros se sostuvieron en Canada,
China, Francia, Alemania, México, Turquia y Estados Unidos.
El grupo de trabajo para este proyecto esta compuesto por expertos representando varias
aproximaciones teóricas y campos de la psiquiatría. Como grupo, ellos cubren todos los
continentes, consecuentes con la diversidad de los miembros de la Sección. Al principio de este
documento se presenta una lista de los miembros del grupo de trabajo.
En 1997, El Comité Ejecutivo de la Asociación Mundial de Psiquiatría adopto el proyecto
como un Programa Educacional de la WPA. Posteriormente el proyecto recibió algunos fondos
institucionales centrales para facilitar su terminación.
Caracteristicas y Componentes del proyecto IGDA
Una característica fundamental del proyecto IGDA incluye la evaluación del paciente
psiquiátrico como una persona completa, en lugar de tomarlo en cuenta solamente como un
portador de enfermedad. De ese modo, el clínico asume el ejercicio de competencia científica,
aspectos humanísticos y éticos. Otra característica esencial es la cobertura de todas las áreas
claves de información (biológica, psicológica y social) pertinentes para describir la patología del
paciente, disfunciones y problemas así como sus aspectos positivos o ventajas. Una tercera
característica importante incluye la fundamentación de la evaluación diagnóstica en la
interacción entre clínicos, pacientes y su familias, apuntando a una comprensión conjunta de la
condición clínica del paciente y un acuerdo y monitoreo del plan de tratamiento. Cuarto. IGDA
usa ICD -10 para los tres primeros ejes de su formulación multiaxial (clasificacion de trastornos
mentales, condiciones médicas generales, discapacidades y factores contextuales).
Alternativamente adaptaciones regionales del ICD – 10, tal como DSM-IV, el CCMD-2-R
Chino, el GC-3 cubano, o el GLDP latinoamericano, deben usarse con este propósito.
Adicionalmente, es importante destacar la necesidad de emplear en el proceso de
evaluación diagnóstica objetividad científica y procedimientos basados en evidencia, así como
intuición y conocimiento clínico con el fin de mejorar la validez descriptiva y la utilidad
terapeutica de la formulación diagnóstica. Además, es critica ala efectividad de la evaluación
diagnostica y el uso de criterios diagnósticos culturalmente contextualizados, tanto para el
desarrollo de nuevos procedimientos y modelos diagnósticos, así como para la realización de una
evaluación clínica competente a cada paciente.
Los productos principales del proyecto IGDA incluyen los siguientes:
1. Un folleto que presenta en forma concisa las directrices internacionales para la
evaluación diagnóstica.
2. Un Protocolo Educacional para organizar varios formatos educacionales para la
presentación de las directrices a diferentes públicos.
3. Un libro de apoyo que provee revisiones bibliográficas relacionadas con el
desarrollo de las directrices y para analizar sus implicaciones.
4. Un libro de casos para presentar en forma ilustrativa y heuristica los resultados de
la aplicación de las directrices a diversos casos alrededor del mundo.
El folleto Directrices ha sido completado y es el tema de esta publicación. Los puntos
2,3 y 4 están en preparación para futuras publicaciones.
Contenido de este Suplemento
Este folleto presenta en forma concisa las 100 directrices IGDA con gráficos explicativos
y tablas, y lecturas recomendadas adicionales. Este material esta organizado en 10 secciones,
portada, charlas en general, conceptos básicos, entrevistas y fuentes de información, síntomas y
evaluación complementaria, formulaciones diagnósticas integrales, plan de tratamiento y
organización del historial clínico.
Las directrices se presentan acá de una manera deliberadamente compacta, dejando a
cargo del Libro de Apoyo una detallada presentación de sus complicaciones y adaptaciones a
diferentes situaciones clínicas.
La sección 1 ofrece una estructura conceptual para todo el procedimiento diagnóstico,
incluyendo perspectivas históricas, culturales y clínicas, definiciones del los constructos teóricos
y procedimientos, y sus articulaciones en general para mejorar la atención clínica.
La sección 2 se enfoca en la entrevista al paciente. Se basa en el establecimiento de un
optimo compromiso entre el medico y el paciente con el fin de recolectar datos sistemáticos a
través de un proceso fluido y gentil con un tono terapéutico deliberado. El proceso de entrevista
esta organizado en sus fases de apertura, desarrollo y cierre. La sección 3 tiene que ver con el
uso de extensas fuentes de información. Analiza la cobertura de fuentes claves de información,
tal como parientes, amigos, otros informantes que comparten la vivienda, y fuentes
documentales. También se ocupa de resolver información conflictiva y la protección de la
confidencialidad.
Las directrices para la caracterización principal de un caso psicopatológico son el tema de
la Sección 4. Organiza la evaluación de las mas importantes áreas sintomatológicas y los
componentes claves del examén del estado mental. De manera suplementaria los procedimientos
de evaluación son revisados en la Sección 5 (concernientes a aspectos psicopatológicos,
neuropsicológicos y físicos) y en la Sección 6 (concernientes a funciones, contexto social,
estructura cultura y calidad de vida).
Una de las contribuciones mas innovadoras de estas directrices incluyen un nuevo
modelo diagnóstico que articula una evaluación multiaxial estandarizada con una evaluación
personal ideográfica. Intervenciones personalizadas requieren evaluaciones personalizadas. Este
acontecimiento se construye al cubrir tradiciones filosóficas y esquemas multiaxiales corrientes
para formulaciones diagnósticas como se resume en lo anteriormente mencionado. Lo que es
particularmente innovador en el modelo diagnóstico propuesto es la integración de elementos
estandarizados e ideográficos en contraste con opiniones convencionales y reduccionistas que
favorecen solamente uno de estos elementos. Las recomendaciones concernientes a la
conceptualización y formulación de una declaración diagnóstica integral son la causa de la
Sección 7 y 8. La Sección 7 se enfoca en la formulación multiaxial estandarizada incluyendo
desordenes clínicos, discapacidades, factores contextuales, y calidad de vida. La Sección 8 tiene
que ver con la formulación ideográfica personalizada, la cual integra las perspectivas del clínico,
del paciente y de su familia en una descripción narrativa conjunta y comprensible del problema
clínico, factores positivos del paciente, y las expectativas sobre la restauración y promoción de
salud. La formulación ideográfica puede ser la forma mas efectiva para registrar la complejidad
de la enfermedad, incluyendo la estructura cultural.
La Sección 9 organiza el uso de la información contenida en la formulación diagnóstica
para el planteamiento del tratamiento. Configura los problemas clínicos del paciente al extraer
elementos pertinentes de ambos: la estandarización y componentes ideográficos de la
formulación diagnóstica. Luego este delimita un paquete de intervención (incluyendo estudios
diagnósticos apropiados así como tratamientos y actividades de promoción de salud) para cada
uno de los problemas enlistados. Finalmente, la Sección 10 contiene recomendaciones para
organizar el historial clínico. Acudiendo a nuestros datos demográficos básicos, fuentes de
información y razones para la evaluación, historia de la psiquiatría y enfermedades en medicina
general, historia familiar, personal y social, examen físico y psicopatológico, evaluaciones
complementarias, formulaciones diagnósticas comprensivas y plan de tratamiento. La
organización del historial tiene principios que enfatizan la cobertura adecuada de todas las áreas
clínicas y presentaciones narrativas a medida que componentes semiestructurados se van
necesitando. Debe manejarse las historias con seguridad y cuidado así como con
confidencialidad y eficiente accesibilidad.
Para cada sección del folleto Directrices se presentan los siguientes elementos:
a) Las diez directrices correspondientes a cada sección.
b) Lecturas recomendadas.
c) Un diagrama ilustrativo, una tabla explicativa o una forma organizacional que facilita
el uso de las directrices.
Al final del folleto, se presenta un caso clínico ilustrativo.
Las Directrices del IGDA se recomiendan para el uso de la atención psiquiátrica en
general, incluyendo niños, adultos y ancianos así como en programas de consulta externa o de
internaciones. Estas directrices internacionales deben implementarse dentro de la estructura
usual y en el momento de evaluación psiquiátrica completa, con modificaciones basadas en la
ubicación y propósito de la evaluación. La manera de su aplicación debe ser informada a través
de necesidades locales y reales. El clínico siempre debe intentar lograr un balance razonable
entre eficiencia y comprensión, administrando cuidadosamente el tiempo disponible. En
cualquier caso evaluaciones psiquiátricas competentes, incluso frente a contratiempos, deben
ofrecer una declaración diagnóstica que sea personalizada y estandarizada y tomar en
consideración las perspectivas del paciente, como sus expectativas de atención como consta en el
desarrollo de estas Directrices.
Colofón
Los objetivos y el contenido de las Directrices Internacionales para la Evaluación
Diagnóstica son totalmente coherentes con una de las misiones centrales de WPA, cual es, el
avance científico, humanista y ético de la práctica de la psiquiatría alrededor del mundo. Más
específicamente, el propósito de las directrices es el facilitar y estructurar la conducción de la
evaluación diagnóstica que sea efectiva para la atención clínica. Esto se logra al promocionar el
uso clínico de ambas evidencias científicas y conocimiento clínico, así como también al atraer
activamente al paciente y a la familia al proceso de diagnóstico y cuidado. Este folleto IGDA
presenta en forma concisa las Directrices Internacionales para la Evaluación Diagnóstica para el
uso de clínicos, jóvenes y experimentados alrededor del mundo. Más adelante, trabajos en
protocolos educacionales, revisiones bibliográficas compiladas, estudios de validez y patrones
internacionales en la aplicación de estas directrices son planificadas para futuras publicaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th edition (DSM-IV). Washington: Author.
Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural
overview. In: J. E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International
Perspectives. Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia: Saunders.
Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2nd ed. revised.
Nanjing, China: Dong Nan University Press.
Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat.
Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International
Classification of Mental Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421.
Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte
der Neurologie und Psychiatrie, 61,13.
Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World
Perspective. New York: Springer.
Mezzich, J. E., Ustun, T. B. (Eds.) (2002). International Classification and Diagnosis in
Psychiatry: Critical Review and Future Directions. Psychopathology, Special Issue.
Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach
(Eds). International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK:
Cambridge University Press.
Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of
Psychiatry). Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana.
Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London:
Science Press.
Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient
relationship. Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the
American Psychiatric Association, Chicago, Illinois.
World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health
Related Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: Author.
World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric
disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
BASES CONCEPTUALES: PERSPECTIVAS HISTORICAS
CULTURALES Y CLINICAS
PARÁMETROS
1.1.- La evaluación diagnóstica es el proceso de valoración de las condiciones del paciente.
Efectivamente implica comprometer al paciente con el fin de obtener información exacta
relevante para entender sus problemas de salud (enfermedades mentales y médicas en general) su
contexto (problemas psicosociales y ambientales) y su impacto en el funcionamiento adaptativo
y su participación en la sociedad (incapacidades). Una formulación diagnóstica integral
representa una sumatoria del juicio del clínico sobre todas las condiciones del paciente, obtenido
de la mayor forma posible con la colaboración del paciente. El propósito principal del
diagnóstico es el de servir como base para el cuidado clínico. Objetivos ulteriores incluyen el
comunicar información concisa y confiable de los problemas de salud, para comprender su
patogénesis biopsicosocial y la interacción de factores internos y contextuales, para mejorar el
entrenamiento y la investigación, y por último, pero no menos importante el proposito de
subsidiar un proceso colaborativo de cuidado dirigido a la restauración y promoción de la salud,
funcionamiento y calidad de vida.
1.2.- Una trastorno mental se concibe dentro de estos parámetros como una serie reconocida de
síntomas clínicos y comportamientos asociados en la mayoría de los casos con sufrimiento,
desarmonía psíquica e interferencia con el funcionamiento adaptativo y con la participación en la
vida social. Este concepto está incorporado en las clasificaciones estandarizadas de trastornos
mentales, como el capitulo sobre trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (CIE – 10) de la
Organización Mundial de la Salud y otras clasificaciones internacionales en ella basadas (OMS,
1992), como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, 4ª edición (DSM –
IV) (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) Clasificación China de Enfermedades
Mentales, 2ª edición (CCMD – 2R) (Asociación Médica China 1995) y Tercer Glosario Cubano
d Psiquiatría (Otero – Ojeda 2000).
1.3.-Otros conceptos integrados a la formulación diagnóstica integral incluyen lo siguiente:
• Las condiciones médicas generales son problemas de salud que no están clasificadas
como enfermedades mentales o de conducta. Las condiciones médicas generales pueden
tener componentes emocionales y las enfermedades mentales pueden tener elementos
somáticos.
• La discapacitación se refiere a limitaciones o problemas en el funcionamiento adaptativo.
Dichas limitaciones ocurren en el cuidado personal, funcionamiento interpersonal,
desempeño ocupacional y en la participación en la sociedad.
• Los problemas psicosociales y ambientales son factores contextuales o
situaciones que afectan la salud o el curso de la enfermedad y requiere atención
en la intervención clínica.
1.4.- La formulación de un diagnóstico comprensivo y su marco teórico, como todas las
construcciones humanas, son producto de su tiempo y circunstancias. Por lo tanto, el clínico debe
saber que reflejan el desarrollo histórico, factores culturales, normas éticas y requerimientos
clínicos y epidemiológicos en un particular punto del tiempo.
1.5.- La entrevista psiquiátrica es la parte mas importante del proceso de evaluación diagnóstica.
Brinda los significados para establecer concordancia y dilucidar datos clínicos, escuchando
probando y observando el comportamiento del paciente. La entrevista es la fuente principal de
información en el curso de las condiciones, la personalidad del paciente, su biografía,
funcionamiento adaptativo y presiones psicosociales y ambientales. También es la base de la
evaluación personalizada del paciente, la entrevista es manejada de acuerdo a reglas
profesionalmente aceptadas y patrones éticos y requiere entrenamiento apropiado.
1.6.- El clínico debe considerar otras fuentes de información, además de la entrevista clínica.
Esto es esencial en circunstancias especiales que previenen al paciente de proveer información.
Registros de hospitalizaciones previas y tratamientos de pacientes externados son usualmente
importantes para consultar. Otras fuentes: familiares, amigos, vecinos, policía, deben ser
consultados en el momento apropiado, con el consentimiento del paciente y asegurando
confidencialidad en su uso.
1.7.- todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación
comprensiva de síntomas y del estado mental. Se aconseja una evaluación física básica, la cual,
cuando sea necesario, incluya una examén físico. Todos los términos psicopatológicos deben ser
usados de una manera confiable y comparativa y todas las áreas de psicopatología deben ser
descritas de una manera sistemática y estandarizada. Los procedimientos de asesoramiento
suplementarios son fuentes futuras de información, los cuales se extienden desde una evaluación
física especializada, exámenes laboratoriales y procedimientos que estructuran o estandarizan los
instrumentos para la evaluación de las condiciones clínicas. El clínico debe familiarizarse con
estos y con sus prerrequisitos para su uso.
1.8.- El proceso diagnóstico incluye mas que solo identificar un trastorno. Aspectos positivos de
la salud como los bienes personales, sociales y la calidad de vida, también deben ser descritos.
Respecto a la presentación del diagnóstico, la formulación diagnóstica estandarizada (CIE–10,
DSM–IV) debe combinarse con una formulación diagnóstica ideográfica o personalizada,
reflejando la individualidad y singularidad de la experiencia personal del paciente. En un nivel
nomotetico se recomienda una formulación diagnóstica multiaxial. Para la formulación
personalizada, debe presentarse en un leguaje natural, una integración de las perspectivas del
clínico, del paciente y de la familia.
1.9.- El objetivo principal del diagnóstico es el cuidado del paciente. Debe prepararse un plan de
cuidado sobre la base de ambas: la formulación multiaxial de las condiciones del paciente
(tomando en cuenta las enfermedades clínicas presentes, discapacidades, factores contextuales y
la calidad de vida) así como la formulación diagnóstica individualizada (las necesidades y
expectativas del paciente, factores culturales, recursos terapéuticos y económicos ). El programa
de cuidado debe incluir estudios diagnósticos adicionales e intervenciones terapéuticas
específicas. El desarrollo de observaciones longitudinales debe dirigirse a actualizaciones
periódicas de la formulación diagnóstica comprensiva.
1.10.- En el historial clínico de cada paciente debe guardarse un registro de la información que
documente la evaluación diagnóstica integral. Esta información debe ser presentada en un
formato organizado que incluya componentes narrativos.
Lecturas Recomendadas:
Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American
Psychological Association.
Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric
diagnosis: A DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.
Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988):
Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French
Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant,
31, 61-134.
Zadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric
diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of
diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2nd ed. Versus DSM-III-R.
Comprehensive Psychiatry, 35, 441-449.
Figure 1: Una vision diagramada de la formulación diagnostica integral (Section 1)
Entrevista al paciente
A. Historia
ƒ Enfermedad actual
ƒ Familia
ƒ Desarrollo
ƒ Social
ƒ Condición médica
B. Evaluación
sintomatica
Fuentes Extendidas
de
Informacón
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Registros pasados
Familia
Amigos
Terapeutas
anteriores
ƒ Fuentes referencia
ƒ Consultoria
Procedimientos
Adicionales
complementarios
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fenomenológicos
Psicológicos
Médicos generales
Funcionamiento
Socio-Cultural
Calidad de Vida
Formulación Diagnostica Comprtensiva
1. Formulación Estandarizada Multiaxial
2. Formulación Ideográfica Personalizada
Plan de Tratamiento Comprensivo
2. ENTREVISTANDO AL PACIENTE
PARÁMETROS
2.1.- Una serie apropiada para la entrevista psiquiátrica debe ser seleccionada o ajustada dentro
de las circunstancias disponibles.
2.2.- El clínico debe establecer una armonía de confianza con la persona al presentarse el/ella
mismo (a), saludando a la persona apropiadamente, explicando el propósito de la entrevista,
asegurando la confidencialidad al máximo posible y comunicándole la intención de ser útil.
2.3.- La entrevista es un proceso dinámico, que involucra al clínico y al paciente, que debe llevar
a un entendimiento mutuo, sin confundir sus roles respectivos. El clínico debe adoptar una
actitud atenta, demostrar interés y escuchar al paciente, debe transmitir respeto por los deseos y
dignidad de la persona, esforzándose para crear un flujo natural y sociable, y facilitar el
desempeño del paciente en la entrevista.
2.4.- Las consideraciones culturales deben dirigir la conducta de la entrevista. El clínico y el
paciente deben discutir asuntos culturales, oportunidades y barreras de lenguaje y deben
coincidir en la manera de manejarlos, cuando sea necesario debe utilizarse traductores
competentes y consultores culturales (sin que dañen el empeño del clínico y del paciente).
2.5.- El clínico debe explorar las circunstancias dirigiendo la presentación del paciente para la
evaluación y sus expectativas para el cuidado. También es importante el comprender la historia
de la vida del paciente y también es importante lo concerniente a la calidad de vida. Debe
hacerse un esfuerzo para alentar al paciente a que este se exprese en la forma en la que a él le
gustaría ser escuchado.
2.6.- A través de la anamnesis, debe recogerse sistemáticamente la información del principal
problema de salud mental del paciente, incluyendo el momento, modo y circunstancias de la
presentación de la enfermedad, signos y síntomas clínicos, conductas peligrosas, dificultades
funcionales concomitantes, factores contextuales relevantes, el curso de la enfermedad,
tratamientos recibidos y empeño en al restauración de la salud y calidad de vida (desde el
bienestar físico a espiritual).
2.7.- El clínico debe obtener información sistemática de otros aspectos importantes de los
antecedentes clínicos del paciente, incluyendo al familia, desarrollo social, ocupacional, uso de
sustancias y su historia médica general.
2.8.- El clínico debe procurar mantener un ambiente de colaboración con el paciente dirigiéndose
hacia la formulación de una plan de cuidado con el que estén de acuerdo ambos.
2.9.- Cerca al final de la entrevista, debe especificarse los siguientes pasos para el diagnóstico y
tratamiento. Los esfuerzos diagnósticos futuros deben incluir en forma apropiada y con
consentimiento del paciente, la mayor extensión posible de miembros de la familia, entrevistando
también otros individuos que tienen conocimiento de las condiciones del paciente. Así como
también debe incluirse instrumentos y procedimientos de evaluación complementaria.
2.10.- El clínico debe trabajar con el paciente logrando un acercamiento en la entrevista de tal
manera que se fomente en el paciente una mejora de su autoestima, una sensación de deseo,
cooperación y claridad en sus metas, en el proceso expectante y en el procedimiento a seguir.
Lecturas Recomendadas
Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press.
Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first
contact and observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.).
Précis de psychiatrie clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson.
Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The
European handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas
Universitarias de Zaragoza.
Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2nd Edition. Philadelphia:
W. B. Saunders.
Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching
interviewing skills. Journal of Medical Education, 50, 605-614.
Figura 2: Proceso de Entrevista (Sección 2)
APERTURA
ƒ Setting
ƒ Rapport
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
DESARROLLO
Anamnesis
Examinación
Entendimiento
Planeamiento
CIERRE
Sentimiento de
esperanza
ƒ Pasos
proximos
ƒ
19
3. USO DE FUENTES DE INFORMACIÓN AMPLIADA:
VIDA Y DOCUMENTACIÓN
PARÁMETROS
3.1.- El uso de fuentes de información ampliada es una parte importante del procedimiento diagnóstico, ya
que estas corroboran, complementan o corrigen información proveniente del mismo paciente.
3.2.- Fuentes de informaciones relevantes para la resolución diagnóstica deben seleccionarse basándose en
los objetivos específicos de la evaluación y en el sitio particular donde la evaluación se esta tomando
(colegio, sala de emergencia, estación de policía, centro de detención etc.) En la mayoría de los casos, el
mismo patrón de fuentes de información extendida debe ser el consultar registros de cualquier tratamiento
previo y el contactar una persona relevante.
3.3.- El uso de fuentes ampliadas se hace incluso mas esencial en circunstancias especiales que evitan que el
paciente brinde la información adecuada, (ej. en la sala de emergencia), cuando el paciente es muy joven o
muy viejo, o cuando el paciente esta en un estado psicótico, intoxicado o inconsciente.
3.4.- Los tipos específicos de datos recolectados de fuentes de información extendida varían de acuerdo al
tipo de paciente y sus propias circunstancias especiales. El historial de su desarrollo, historial familiar,
diagnósticos realizados durante previas hospitalizaciones y funcionamiento, son ejemplos de datos que
frecuentemente el paciente no es capaz de proveer completamente y se requiere el uso de fuentes de
información ampliada.
3.5.- La necesidad de usar otras fuentes de información debe discutirse con el paciente y debe requerirse su
consentimiento cuando sea posible, debe acordarse dentro de las normas culturales. Debe explorarse los
pensamientos y sentimientos específicos que tiene el paciente respecto a estas Fuentes. El paciente debe
sentirse muy seguro de la confidencialidad para extenderse lo mas posible. Esto es especialmente crítico en
circunstancias en las que el revelar un secreto familiar puede tener consecuencias serias para las relaciones
del paciente con su principal grupo de apoyo. Cuando se requiere limitar la confidencialidad por parte del
clínico, esto debe hacerse explícito.
3.6.- Si el paciente es un niño, el clínico debe entrevistar a los padres, otros cuidadores, profesores,
psicólogos del colegio, pediatra otros familiares y todos aquellos que puedan proveer información sobre la
conducta y funcionamiento habitual del niño y sobre su funcionamiento psicosocial y de adaptación.
3.7.- La información proveniente de otras fuentes debe ser tratada con la misma actitud crítica y cuidadosa
usada con la información proveniente del paciente. Uno debe recordar que la información proveniente de
otras fuentes no es la última verdad de la condición del paciente, pero si es una perspectiva diferente, y de
hecho puede ser otra fuente de desconfianza. El juicio clínico y la experiencia deben usarse en toda su
extensión para separar las fuentes de desconfianza y para medir el valor diagnóstico adecuadamente de
todos los datos recolectados.
3.8.- Debe asegurarse la confidencialidad a la persona dándole información lo más extensa posible de
acuerdo a lo permitido por leyes y costumbres locales.
20
3.9.- Los registros del paciente, registros de los familiares tanto judiciales como sociales y académicos son
todos ejemplos de fuentes de información documentaria útil, usualmente se necesita del consentimiento del
paciente para consultar estas fuentes.
3.10.- Registros pasados pueden ser útiles pero estos deben revisarse con una actitud crítica. Por ej, cuando
se utiliza registros antiguos uno debe estar atento a las prácticas diagnósticas prevalentes en el tiempo en el
que dichos registros fueron realizados por ej. casos de trastornos bipolares o de personalidad límite pueden
haber sido diagnosticadas erróneamente antes como esquizofrenia.
21
(Sección 3)
Lecturas Recomendadas
Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child
psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85.
Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of
Abnormal Child Psychology, 3, 41-48.
Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A.
Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 29983010). Baltimore: Williams & Wilkins.
Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple
sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616.
Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students
on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano
(Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
22
Figura 3: Uso de Fuentes Extendidas de Información (Sección 3)
Familiares
Terapeutas
Anteriores
Amigos
Registros
Pasados
Profesores
Consultores
Asistentes
sociales
23
4. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y DEL ESTADO MENTAL
PARÁMETROS
4.1.- Todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación
psicopatológica descriptiva comprensiva. Esto debe incluir una amplia evaluación sintomatológica
especificando el tiempo en el que se realizaron los hallazgos, así como un examén del estado mental en el
momento de la entrevista del paciente
4.2.- Debe evaluarse 5 áreas principales del funcionamiento psicológico y de la psicopatología:
• Conciencia, orientación, memoria e intelecto.
• Lenguaje, pensamiento, percepción y experiencias propias.
• Emociones.
• Síntomas y signos físicos de enfermedades mentales.
• Conductas y funcionamiento adaptativo.
4.3.- Deben usarse las definiciones estandarizadas de términos al describir los elementos de la
psicopatología. Debe consultarse glosarios estandarizados, como (OMS,1994), Léxico psiquiátrico y
Términos de Salud Mental y los Anexos para Evaluación Clínica en neuropsiquiatría (OMS, 1999).
4.4.- Una evaluación integral documenta síntomas extraídos y observados durante la entrevista, aquellos
presentes en el pasado reciente y relevantes en la enfermedad actual, así como aquellos presentes en el
pasado mas remoto y relevantes para la historia psiquiátrica pasada.
4.5.- La evaluación de signos y síntomas requiere una observación cuidadosa del paciente durante la
entrevista, escuchando la narración del paciente tal como la presente queja principal e historia y
cuestionamientos específicos en áreas problemáticas sospechosas. La evidencia de signos y síntomas
también pueden provenir de fuentes de información subordinada, como registros de tratamientos previos o
reportes de familiares, amigos, representantes de agencias sociales y otros profesionales.
4.6.- El significado clínico de los síntomas deben ser determinados considerando la severidad de éstos. La
severidad se refleja en la intensidad, frecuencia y duración de los síntomas, su tendencia a causar dificultad
subjetiva y su impacto en el funcionamiento del paciente. Debe documentarse la severidad de los síntomas.
Las ideas y conductas suicidas y violentas deben ser específicamente asesoradas y documentadas.
4.7.- La evaluación de los síntomas debe ser guiada por una hipótesis sobre el significado diagnóstico o
sindrómatico. El cuestionamiento y las observaciones deben basarse en la identificación de los síndromes
psiquiátricos principales y plantear enfermedades específicas en diagnósticos diferenciales.
4.8.- Al conducir una evaluación y al interpretar una información recolectada debe considerarse las
variaciones en la presentación de la psicopatología de acuerdo a la edad del paciente, a sus antecedentes
socioculturales, ej. la depresión tiende a presentase predominantemente con síntomas somáticos en
sociedades tradicionales. Debe considerarse cuidadosamente el significado de cualquier comportamiento
como indicativo de psicopatología o como sancionado culturalmente.
24
4.9.- Los hallazgos en un examen del estado mental deben ser sumados de acuerdo a un patrón de dominio
como el siguiente:
-
Sensorio
Memoria
Juicio
Discernimiento intelectual
Lenguaje y procedimientos de pensamiento
Contenido del pensamiento
Percepción
Afecto y humor
Aspecto
Comportamiento en público
4.10.- Debe prestarse atención al criterio diagnóstico (como aquellos de: ICD – 10 y DSMIV) para guiar la
evaluación de los síntomas y del estado mental y para valorar su significado sindromático. Sin embargo
debe considerarse la posibilidad de variaciones culturales y regionales y presentaciones atípicas.
Referencias (Sección 4)
World Health Organization (1994). Lexicon of psychiatric and mental health terms. 2nd Edition. Geneva: WHO.
World Health Organization (1999). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Geneva:
WHO.
25
(Sección 4)
Lecturas Recomendadas
Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer
Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica
(Lessons in Medical Psychology). Barcelona: Masson.
Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2nd Edition.
London: W. B. Saunders.
Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay,
J. A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders.
26
Tabla 1: Evaluación de Síntomas y del Estado Mental
•
(Sección 4)
Grandes Áreas Sintomatologicas (Anamnesis)
Principales Secciones del Estado Mental (Examén)
Conciencia, orientación, memoria
-
Sensorio
(ejlo. Desatención)
-
Memoria
(ejlo. Deficit de Evocación)
-
Juicio
(ejlo. Sustentación de opinions extremistas))
-
Insight
(ejlo. Falta de conciencia de enfermedad)
-
Discurso y procesos del pensamiento
(ejlo. incoherencia)
-
Contenido del Pensamiento
(ejlo. Ideas bizarras)
-
Percepción
(ejlo. alucinaciones)
E intelecto
(ejlo.. disminución del funcionamiento
intelectual))
•
Discurso,
pensamiento,
percepción
y
autopercepción.
(ejlo. Delirios persistentes,
depersonalización)
•
Emociones
(ejlo. tristeza)
-
Humor y afecto
(ejlo. llanto)
•
Manifestaciones Físicas de trastornos
mentales
(ejlo. Cambios en el peso y el sueño)
-
Apariencia
(ejlo. negligencia de los cuidados personales)
•
Comportamiento
adaptativo
(ejlo. negativismo)
-
Comportamiento Observado
(ejlo. agitación)
y
funcionamiento
27
5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS A
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS, NEUROPSICOLÓGICOS Y FÍSICOS
5.1 .-Otros procedimentos de evaluación deben ser usados para complementar la entrevista psiquiátrica
diagnóstica. Esto incluye métodos para uma evaluación completa del estado físico y mental del paciente
(métodos psicossociales (son abordados en la parte 6 del IGDA). Instrumentos de evaluación
psicopatológica, tests biológicos y neuropsicológicos estan entre aquellos usados para enriquecer o refinar
los datos obtenidos en la entrevista clinica, con el objetivo de llegar a una formulación diagnóstica
multiaxial estandarizada.
5.2.- Los propositos de esas evaluaciones complementares son:
(a) Identificar y describir adecuadamente signos y síntomas en términos de tipos, extensión y severidad.
(b) Aumentar la confiabilidad y la validez de los diagnósticos clínicos, auxiliar en el proceso del diagnostico
diferencial, e identificar posibles factores etiológicos.
(c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades de los pacientes para estimar la capacidad de
autocuidado, la adherencia al tratamiento y la capacidad de realizar las actividades del dia-a-dia.
(d) Identificar objetivos y metas especificas para el tratamiento y la rehabilitación, y medir los cambios y
resultados terapéuticos a lo largo del tiempo.
(e) Registrar daños psicológicos y comportamentales, el potencial de rehabilitación, y la necesidad de
tratamiento; la capacidad en términos legales.
(f) Contribuir a la investigación, en la evaluación, el tratamiento y la etiología de los trastornos mentales.
5.3.- Varios tipos de evaluaciones diagnósticas complementarias deben ser considerados para uso, inclusive
escalas de auto-aplicación y de aplicación por observadores, escalas y tests de detección, entrevistas
diagnósticas semi y totalmente estructuradas, tests neuropsicológicos, procedimientos y tests biológicos.
5.4.- La elección de una evaluación diagnóstica complementaria debe estar basada en varios criterios de
acuerdo con el propósito específico pretendido (ejlo. identificación sindromica, severidad del sintoma,
cambios clínicos a lo largo del tiempo); campo patológico (ejlo. depresión, demencia, funcionamiento de la
personalidad); características del paciente a ser evaluadas (ejlo. edad, escolaridad, status cognitivo);
características del setting en el que la evaluación será usada (ejlo. atención primaria, hospital psiquiátrico,
encuestas comunitarias); calificación y entrenamiento de los usuarios (ejlo. psiquiatra, médico general,
entrevistador lego); cultura del paciente y del evaluador (ejlo. primera lengua, traducciones, conceptos de
salud y de enfermedad); propiedades psicométricas del instrumento o procedimiento (ejlo. confiabilidad y
validez); validación cultural en la población interesada; y otras características (ejlo. tiempo de evaluación,
tiempo de costo para la administración, necesidad de entrenamiento).
5.5.- Entrevistas con checklists diagnósticos son útiles para que clínicos entrenados se aseguren de que las
informaciones adecuadas fueron obtenidas de los pacientes, informantes y otras fuentes, de modo que el
diagnostico nosológico diferencial de acuerdo con criterios diagnósticos específicos (como los definidos en
una de las clasificaciones internacionales de trastornos mentales) pueda ser hecho.
5.6.- Escalas rápidas de detección o instrumentos que incluyen síntomas y preguntas exploratorias o
entrevistas con checklists diagnósticos son útiles cuando un gran número de pacientes o moradores de una
comunidad debe ser evaluado en términos de posibles trastornos mentales o físicos, siendo los casos
positivos encaminados para una evaluación mas extensa.
28
Los instrumentos pueden ser administrados por médicos da atención primária o trabajadores del área da
salud menos calificados cuando el psiquiatra no estuviese disponible. Instrumentos de medida para sintomas
psicopatológicos o síndromes identificados con la escala Likert o escala analógica visual de frecuencia o
severidad, son útiles para determinar grados iniciales de severidad del síntoma y medir cambios a lo largo
del tiempo.
5.7.- La evaluación de aspectos psicodinamicos y cognitivo-comportamentales en la psicopatología deberia
ser llevada en cuenta, por medio de una evaluación sistemática, especialmente cuando estas contribuyen
para un mejor entendimento de la condición clínica o plan de tratamiento.
5.8.- La evaluación neuropsicológica ayuda a identificar factores mentales y neurológicos, causas de
síntomas y de trastornos, y a localizar lesiones. Tests neuropsicológicos también miden capacidades
cognitivas y comportamentales del paciente con el propósito de planear el tratamiento y rehabilitación.
5.9.- El examen físico y los examenes laboratoriales (ejlo. sangre y orina), son útiles para identificar o
descartar condiciones médicas generales, o uso de substancias como causa de las alteraciones mentales, y
también para permitir el diagnóstico de otros problemas físicos o enfermedades que pueden afectar el
tratamiento o manejo clínico. Examenes de imagen cerebral como tomografia computarizada o resonancia
nuclear magnética son auxiliares para el registro de anormalidades funcionales y estructurales. Tests
electrofisiológicos, como la electroencefalografia, pueden identificar actividad anormal de ondas cerebrales.
Todos estos procedimentos ayudan a formular un diagnóstico mas definitivo.
5.10.- El uso efectivo de los procedimientos complementarios de evaluación (psicológica, neuropsicológica
y biológica) requiere entrenamiento apropiado para su aplicación. La interpretación competente de los
resultados requiere entrenamiento y familiaridad con las indicaciones de su uso, aplicación para grupos
particulares de pacientes y contextos, y pros y contras de los procedimientos desarrollados.
29
(Sección 5)
Lecturas Recomendadas
American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author.
Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on
documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer.
Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods.
Baltimore: John Hopkins University Press.
Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A.,
Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic
Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic
systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077.
Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health
Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.
30
6. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS AL
FUNCIONAMIENTO, CONTEXTO SOCIAL, CULTURA Y CALIDAD DE VIDA
6.1.- Procedimentos complementarios (Fig 6.1) pueden ser usados para evaluar de forma amplia aspectos
sociales, culturales y otros factores contextuales que influyen en la ocurrencia, curso o tratamiento de los
trastornos clínicos. Ellos pueden ser útiles para establecer el funcionamiento social y ocupacional, apoyo
social, adaptación familiar, eventos y calidad de vida. Como en todas las evaluaciones clínicas, o aspectos
culturales deben ser sistematicamente considerados.
6.2.- Los propósitos de las evaluaciones complementarias son:
a) Registrar áreas y grados de compromiso en el funcionamiento social y ocupacional con los objetivos de
diagnóstico amplio, pronostico, plan de tratamiento y compensación de incapacidades.
b) Describir sistemas y redes de apoyo social de los pacientes, recursos personales y del medio, y eventos de
vida estresantes, remotos o recientes, con los propósitos de diagnóstico y tratamiento.
c) Evaluar la percepción de la familia de los problemas del paciente, su impacto en el paciente y sus
consecuencias para el funcionamiento familiar.
d) Evaluar la calidad de vida con un amplio cuestionario de bienestar para asegurar que la atención sea dada
en aquello que sea mas significativo para el paciente (por ejemplo, apoyo familiar, creencias religiosas).
6.3.- Vários tipos de procedimentos complementarios de evaluación deben ser considerados para su uso
cuando se quiere obtener informaciones de esas áreas, inclusive escalas a ser completadas por el clínico, por
el proprio paciente y por su família, checklist, y métodos de entrevista semi-estructurada.
6.4.- La selección de los procedimientos complementarios de evaluación debe estar basada en la
consideración del propósito pretendido (ejlo. auxiliar para determinar el nivel de tratamiento requerido,
identificar aspectos particulares para el tratamiento); la amplitud o especificidad deseada (ejlo. Escala de
Funcionamiento Global versus medida específica de funcionamento social); o tipo de paciente, o “setting”
de la evaluación (ejlo. adultos con esquizofrenia, parejas, personas institucionalizadas; y las fuentes
disponibles (ejlo. entrevistador entrenado, o funcionário que verifique la puntuación de los cuestionários de
autoaplicación).
6.5.- Instrumentos de evaluación global nos dan una información general del estado clínico y del
funcionamiento del paciente. Generalmente es necesario un clínico entrenado para hacer la evaluación. Esta
es hecha usualmente por medio de una única escala contínua que puede ser usada para monitorizar la
mejoría clínica con el pasar del tiempo.
6.6.- Medidas detalladas del funcionamiento social pueden ser usadas para verificar el estado clínico y de
salud y para determinar el nivel de cuidado (hospitalario o ambulatorio). Las áreas mas importantes para ser
evaluadas son el funcionamiento interpersonal, funcionamiento ocupacional, autocuidado, participación
social, considerando que su importancia son relativas y varian de acuerdo con la cultura.
6.7.- Áreas importantes del contexto social para ser evaluadas incluyen status socio-economico (ejlo.
ocupaçión y nível educacional del jefe de la casa), apoyos y estresores sociales, y acceso a cuidados
médicos (incluyendo financiero, plan de salud, geográficos, transporte y barreras culturales).
6.8.- Escalas e instrumentos que miden el funcionamiento conyugal y familiar, así como sexual, son útiles
para planear terapias de pareja o familiar.
31
6.9.- Frecuentemente es importante, principalmente en sociedades multiculturales, evaluar los aspectos
culturales del paciente en relación a las explicaciones de la enfermedad, búsqueda de ayuda y tratamiento.
Consideración de los modelos explicativos del paciente que pueden contribuir para un diagnóstico mas
válido y un plan de tratamiento mas efectivo.
6.10.- La necesidad de ampliar la base de informaciones de las evaluaciones del estado de salud llevo al
desarrollo de instrumentos que miden calidad de vida. Estos evaluan predominantemente la percepción
subjetiva de satisfacción del indivíduo con su posición en la vida en relación a sus metas, expectativas,
patrones y aspiraciones.
32
(Sección 6)
Lecturas Recomendadas
Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of
social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156.
Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd
revised edition. Leningrad: Medicine.
Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in
Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore.
Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis:
a comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of
Psychiatry. 166, 353-359.
World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2).
Geneva, Switzerland: Author.
33
Figura 4: Procedimientos de Evaluación Complementarios (Seccion 6)
ƒ
Fenomenologica
ƒ
Neuropsicologica
ƒ
Psicodinamica
ƒ
Cognitivo /Conductual
ƒ
Examén físico. / Tests
laboratoriales e interconsultas
ƒ
Imagén Cerebral
ƒ
EEG
ƒ
Funcionamiento Psicosocial
ƒ
Contexto Social
ƒ
Aspectos Culturales
ƒ
Calidad de Vida
34
7. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA MULTIAXIAL ESTANDARIZADA.
7.1.- Una evaluación completa y sistemática del paciente debe llevar a un diagnóstico amplio cuyo primer
componente es la formulación diagnóstica multiaxial.
7.2.- Una formulación diagnóstica multiaxial provee una descripción contextual y estandarizada de la
condición clínica por medio de la evaluación sistemática de ejes y de datos altamente informativos y
relevantes para el tratamiento.
7.3.- Una formulación tetra-axial es recomendada, a seguir:
a) Eje I: trastornos clínicos (mentales y condiciones médicas generales).
b) Eje II: incapacidades (en los cuidados personales, funcionamento familiar, social).
c) Eje III: factores contextuales (problemas interpersonales, psicosociales y ambientales).
d) Eje IV: calidad de vida (primariamente reflejando las percepciones del propio paciente).
7.4.- El eje I (trastornos clínicos) se refiere a todos los trastornos psiquiátricos relevantes (incluyendo los
trastornos de personalidad y del desarrollo) y condiciones médicas generales que son identificadas en base a
uma amplia anamnesis, evaluación de los sintomas, examen del estado mental, procedimientos
complementarios de evaluación y el examen físico. Los transtornos deben ser listados en orden de
importância para el tratamento.
7.5.- El eje II (incapacidades) incluye medidas de los compromisos en áreas importantes del funcionamento
adaptativo. Los compromisos pueden ser resultantes de problemas mentales, físicos o ambos. Deben ser
incluídos separadamente los compromisos de las cuatro áreas siguientes
a) Cuidado personal y medidas de sobrevivência.
b) Funcionamento ocupacional, incluyendo roles como trabajo pago o voluntario, estudiante o ama de casa.
c) Funcionamiento familiar, incluyendo interacción con el conyuge, hijos, padres y otros parientes.
d) Funcionamiento social, incluyendo roles en la sociedad, actividades y relacionamientos con otros
indivíduos y grupos de la comunidad.
Deben ser hechas evaluaciones para cada área del funcionamiento, usando una escala semicuantitativa de
seis puntos basados en la frecuencia y la intensidad de los compromisos (Fig. 7.1). La descripción del
puntaje es: 0, ninguno (sin incapacidad evidente); 1, mínima (incapacidad de baja intensidad y de baja
frecuencia; 2, moderada (incapacidad de media intensidad y baja frecuencia o vice-versa); 3, substancial
(incapacidad de media intensidad y media frecuencia); 4, severa (incapacidad de alta intensidad y baja
frecuencia o vice-versa); 5, muy severa (incapacidad de alta intensidad, de alta frecuencia).
7.6.- El eje III (factores contextuales) consiste en todos los problemas psicosociales y ambientales
relevantes. Tales problemas pueden ser relevantes para el surgimento, exacerbación o manutención del
trastorno listado en el eje I, o los mismos pueden ser los motivos de la atención clínica. Estos pueden ser
eventos agudos o circunstancias crónicas. El eje también incluye problemas personales que no llegan a
caracterizar un trastorno propiamente dicho, mas son clínicamente significativos (ejlo., características de
personalidad acentuadas, o comportamiento peligroso, violento, abusivo o suicida). Factores contextuales
pueden ser codificados de acuerdo con los códigos Z de la CIE-10 (factores que influyen en el estado de
salud o contacto con los servicios de salud).
35
7.7.- El eje IV (calidad de vida) es una evaluación global y multidimensional de la percepción del bienestar
del propio paciente en áreas como el estado físico y emocional; satisfacción con el funcionamiento
autónomo, interpersonal y ocupacional, ya sea con apoyo socio-emocional; y sensación de plenitud personal
y espiritual. La evaluación deber ser culturalmente contextualizada. Puede estar basada en uno de los
instrumentos estandarizados disponibles para evaluar calidad de vida o en el uso de una escala global
directa, respondida por el propio paciente como se sugiere en la formulación diagnostica propuesta (Fig.
7.1).
7.8.- Los dominios de la formulación multiaxial deben ser evaluados con sensibilidad en relación a la
cultura del paciente. La identificación y la medición de la importancia de los problemas de salud
significativos, funcionamiento y contexto social deben ser hechas tomando en cuenta las normas culturales
pertinentes y las costumbres.
7.9.- La formulación multiaxial será hecha de forma mas fácil si estuviese disponible una hoja impresa en el
prontuario clínico, en formato propio para asegurar que todos los dominios del esquema multiaxial sean
considerados y sistemáticamente evaluados. Un ejemplo de ese formulario completado con datos clínicos se
presenta en el Apendice 2.
7.10.- El objetivo principal de la formulación diagnóstica multiaxial es contribuir para la preparación de un
plan de tratamiento amplio. Adicionalmente, se puede facilitar y optimizar la reevaluación de la condición
del paciente longitudinalmente y, por tanto, auxiliar en el refinamento de la validez del diagnóstico clínico.
Finalmente puede servir como una medida de los resultados de las intervenciones terapéuticas.
Referencias: (Sección 7)
World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO.
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry.
Cambridge, UK: Cambridge University Press.
36
(Sección 7)
Lecturas Recomendadas
Arbeitskreis, O. P. D. (Hrsg.) (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Operationalized
Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber.
Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian
Journal of Social Psychiatry, 2, 289-300.
Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds):
The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley.
Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source
Book. Volume, pp. 393-400. Washington D.C.: American Psychiatric Association.
World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric
Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
37
8. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA IDEOGRÁFICA (PERSONALIZADA)
8.1.- El proceso diagnostico comprende algo mas que simplemente la identificación de un trastorno o la
distinción entre un trastorno y otro. Este debe llevarnos a una comprensión amplia, contextualizada e
interactiva de la condición clínica y de la totalidad de la persona que se presenta para evaluación y cuidado.
8.2.- El concepto amplio de diagnóstico es implementado por medio de la articulación de dos níveles
diagnósticos. El primero es la formulación diagnóstica multiaxial estandarizada, que describe la enfermedad
del paciente y su condición clínica por medio de tipologías estandarizadas y escalas El segundo es la
formulación diagnóstica ideográfica, que completa la formulación patrón con una evaluación flexíble e
individualizada.
8.3.- La preparación de la formulación personalizada comienza con el reconocimento de las perspectivas del
clínico, del paciente y (cuando es apropriado) de la família, sobre aquello que es único, importante y
significativo en aquel paciente. La formulación establece esas perspectivas e identifica cualquier
discrepancia, permitiendo su resolución e integración en una comprensión conjunta del caso en cuestión.
8.4.- Las perspectivas del clínico deben representar un esfuerzo al mismo tiempo sintético e integrativo para
identificar aspectos esenciales de la condición clínica y biológica del paciente (ejlo. genético, molecular,
tóxico), psicológico (ejlo. psicodinámico, comportamental y cognitivo) y social (ejlo. apoyo, cultura),
factores que son relevantes para aquella condición.
8.5.- Las perspectivas del paciente y de la familia deberán incluir su comprensión de la condición clínica y
de sus factores contribuyentes, la auto-imagen del paciente, recursos y fortalezas del mismo, sentido de que
es importante en la vida, bien con sus expectativas en relación al tratamiento clínico. Esta información
deberá ser obtenida por medio de preguntas colocadas estratégicamente durante toda la entrevista clínica,
como: ¿Cual es el problema que le trae aquí? ¿Como usted explica lo que está aconteciendo con usted?
¿Que es importante en la vida para usted? ¿Que espera usted del tratamiento? El factor mas importante para
esclarecer las perspectivas del paciente y de la familia es la habilidad de escuchar. Aprender a escuchar
requiere instrucción didáctica, practica y feedback, así como el conocimiento del contexto cultural del
paciente.
8.6.- La integración de las perspectivas del clínico y del paciente es esencial para la alianza terapéutica,
debe estar basada en una relación empatica, reflejando el respeto y el interés mutuo, y los sentimientos
humanos entre el clínico y el paciente. Estas dos personas (con la colaboración de la familia cuando sea
necesario) deben buscar un entendimiento conjunto, en la medida de lo posible, de los problemas clínicos y
su contextualización, de los factores positivos del paciente, y las expectativas respecto a su recuperación y
promoción de la salud. Cada uno de estos elementos es considerado abajo. Finalmente, el clínico, el
paciente y su familia deberán conjuntamente monitorizar el progreso del tratamiento y sus resultados, y
concordar con cualquier ajuste a ser realizado.
8.7.-El primer elemento de la formulación ideográfica es la identificación de los problemas clínicos y su
contextualización. Esto incluye los trastornos, sintomas y problemas (basados en la formulación
estandarizada multiaxial) descritos en lenguaje compartido por el clínico, paciente y família, bien como
informaciones complementarias claves y la elucidación de mecanismos y factores contribuyentes
pertinentes, de perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Discordancias importantes
deberan ser percebidas y su resolución planeada.
38
8.8.- El segundo elemento de la formulación ideográfica es la descripción de los factores positivos del
paciente. Estos son factores pertinentes al tratamiento de la condición clínica y la promoción de la salud,
tales como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones
personales y espirituales.
8.9.- El tercer elemento de la formulación diagnóstica ideográfica destaca las expectativas de recuperación y
de promoción de la salud. Ello incluye expectativas específicas en relación a los tipos de tratamiento y sus
resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de la salud y la calidad de vida en el futuro próximo.
8.10.- La formulación ideográfica debe ser hecha en lenguaje coloquial para maximizar la flexibilidad de su
presentación. El tamaño escrito de la formulación personalizada puede ser de aproximadamente una página
(Fig. 8.1), y su presentación oral de 5 minutos. Ese tamaño se sugiere de un modo general, la formulación
puede ser corta o mas extensa, dependiendo de la disponibilidad de tiempo del evaluador, de los propósitos
y tipo de tratamiento clínico, además de otras circunstancias.
39
(Sección 8)
Lecturas Recomendadas
American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The
American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80.
DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their
natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press.
Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York:
Free Press.
Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V.
A. Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839853. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal
College of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.
40
FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO
(WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)
Nombre: _________________________________________N° de registro: _______________Fecha(d/m/a):________________
Edad:________ Genero: †M †F Estado Civil:__________________ Ocupación:______________________________
PRIMER COMPONENTE: FORMULARIO ESTANDARIZADO MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos Clínicos (según el CIE-10).
A. Trastornos Mentales (t. mentales en gral, incluyendo trastornos de la personalidad y el desarrollo): Códigos
B. Trastornos Médicos Generales:
Códigos
Eje II: Discapacidades
Escala de Discapacidad *
Areas de Discapacidad
A
Cuidados Personales
B
Ocupacional (empleado, estudiante, etc)
C
Con familia
D
Social en general
0
1
2
3
4
5
U
(*) 0= Ninguno; 1= Minimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Masivo; U = Desconocido;
según la intensidad y frecuencia de las discapacidades recientemente presentes .
Eje III: Factores Contextuales (Problemas psicosociales pertinentes a la presentación, curso o tratamiento de los
trastornos del paciente o cuidado clínico relevante, bien como problemas personales como comportamiento peligroso,
violento, abusivo y suicida, que no llegan a caracterizar un trastorno clínicamente definido).
Areas Problematicas (Marque las areas con problemas significativos y espicifiquelos)
Codigos Z
1. Familia/Casa:
2. Educación/Trabajo:
3. Economicos/Legales:
4. Cultural/Ambiental:
5. Personal:
Eje IV: Calidad de Vida (Indicar el nível de calidad de vida percibido por el paciente, de pesimo a excelente,marque uno
de los 10 puntos de la línea de abajo. Este nível puede ser determinado através de un instrumento multidimensional apropiado
o por una escala global directa).
Pobre
0
Excelente
1
2
3
4
5
41
6
7
8
9
10
FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO
(WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)
SEGUNDO COMPONENTE: FORMULACIÓN IDEOGRAFICA
I:
Problemas clínicos y su Contextualización (Incluye trastornos, síntomas, y problemas, basados en la Formulación
Diagnostica Multiaxial Estandarizada, descritos en lenguaje familiar al clínico, paciente y familia, bien como informaciones
complementarias claves y la elucidación de mecanismos y factores contribuyentes pertinentes, de perspectivas biológicas,
psicológicas, sociales y culturales)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
II: Factores Positivos del Paciente (Incluye recursos sobre el tratamiento de la condición clínica y promoción de la salud,
como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones personales y espirituales).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III: Expectativas de Recuperación y Promoción de la Salúd (Incluye expectativas específicas en relación a los
tipos de tratamiento y sus resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de salud y calidad de vida en el fúturo
proximo).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
42
9. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMENTO
9.1.- La atención clínica comienza con la primera entrevista diagnóstica. El plan terapeutico y el pronostico
deben estar basado en un diagnóstico integral y documentado, esto es, una formulación multiaxial
estandarizada englobando trastornos clínicos, incapacidades, factores contextuales y calidad de vida, así
como una formulación ideografica o personalizada articulando las perspectivas del clínico con las del
paciente y la familia en problemas clínicos contextualizados, los aspectos positivos del paciente y las
expectativas sobre la restauración y promoción de la salud
9.2.- El tratamiento o plan asistencial involucra una lista de problemas clínicos como objetivo para el
tratamiento y la formulación de un programa de cuidados para cada uno de ellos.
9.3.- Los elementos para construir una lista de problemas clínicos provienen del ambito de los trastornos
clínicos, incapacidades y factores contextuales presentados en la formulación multiaxial diagnóstica, así
como de consideraciones presentadas en la formulación ideográfica. Cada problema debe ser delineado
como un objetivo de un programa cohesionado de asistencia. La lista de problemas debe ser razonablemente
corta para prevenir alguna duplicación de programas de tratamiento y para evitar sobrecargar al clínico con
documentación excesiva.
9.4.- El programa de asistencia planeado para cada problema identificado puede incluir terapias biológicas
(ejlo. terapia farmacológica y eletrocolvulsoterápia), psicoterápicas (ejlo. terapia psicodinámica y cognitivocomportamental) y social (ejlo. terapia de família y grupo, rehabilitación vocacional y educacional, y
asistencia domiciliar) así como estudios diagnósticos adicionales (ejlo. imagen, test de QI, consultoria
cultural). Cada intervención planeada debe ser específica y claramente descrita.
9.5.- También algoritmos de tratamiento basados en los trastornos y directrices practicas pueden ser útiles
como referencias, programas de tratamiento deben ser personalizados, dando atención para la complejidad
de la enfermedad (ejlo. comorbilidades, patrón de incapacidades y factores contextuales), recursos de los
pacientes, recursos locales de tratamiento y normas de asistencia a la salud.
9.6.- Todos los elementos del plan de asistencia – lista de problemas clínicos e intervenciones específicas deben ser elaborados a partir de la colaboración entre el clínico y el paciente (y miembros de la familia
cuando es apropiado). Esfuerzos deben ser hechos para conciliar expectativas sobre los objetivos del
tratamiento y alcanzar un entendimiento de los posibles beneficios y de los efectos colaterales de las
terapias seleccionadas.
9.7.- Los equipos multidisciplinarios son usualmente necesarios para la asistencia efectiva de la salud, todos
los miembros-clave del equipo deben participar del delineamento del plan de tratamiento. Este plan debe
facilitar la comunicación profesional entre todos los miembros del equipo que están trabajando con un
paciente en particular, y promover integralmente esfuerzos terapeuticos coordinados.
9.8.- El pronostico debe estar basado en una formulación diagnóstica integral, y no apenas en un único
trastorno. Comorbilidades psicopatológicas, abuso de substancias y trastornos de personalidad, condiciones
médicas concomitantes, incapacidades ocupacionales e interpersonales, apoyo social y recursos terapeuticos
disponibles, así como perspectivas ideográficas sobre problemas clínicos contextualizados, recursos y
expectativas de los pacientes; todos estos aspectos son relevantes para la predicción del curso de la
enfermedad y del resultado terapeutico. Este último debe ser entendido como un concepto pluralista,
involucrando la remisión del síntoma, mejora funcional, activación de los apoyo y mejora de la calidad de
vida.
43
9.9.- La relación entre el clínico y el paciente es tan importante para el plan asistencial cuanto para la
formulación diagnóstica. Tal relación implica conciencia del contexto cultural tanto de la experiencia de la
enfermedad como del proceso de procura y oferta de ayuda. La atención clínica incluye no solamente
esfuerzos curativos sino también empatía y promoción de un comportamiento saludable y calidad de vida.
Comprometer al paciente es decisivo para el exito terapeutico y para la satisfacción de las responsabilidades
éticas.
9.10.- El enlace entre un diagnóstico integral y un tratamiento integral puede ser facilitado por el uso de un
formato de plan de tratamiento. Esto debe ser conjuntamente realizado por todos los miembros del equipo
clínico que esten trabajando con el paciente (que debe estar involucrado el proceso). Un prototipo de plan de
tratamiento, permitiendo el enlistado de problemas clínicos a ser asociados con intervenciones específicas y
permitiendo espacio para observaciones especiales, es presentada en la Fig. 9.1.
44
(Sección 9)
Lecturas Recomendadas
Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In:
A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders.
Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J.
W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American
Psychological Association.
Okasha, A. (2000). Contemporary psychiatry (in Arabic). Cairo: Anglo-Egyptian Bookshop.
Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the
relevance of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63,
71-80.
Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C.
Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American
Psychiatric Press.
45
PLAN DE TRATAMIENTO
Nombre: __________________________________________Registro N°: _______________Fecha(d/m/a):________________
Edad:________ Genero: †M †F Estado Civil:__________________ Ocupación:_____________________________
Clinicos responsables:__________________________________________________________________________________
Setting:____________________________________________________________________________________________
Instrucciones:
Bajo el título 'Problemas clínicos' se lista trastornos clínicos claves, incapacidades y factores contextuales presentados en la
formulación diagnóstica multiaxial, así como problemas notados en la formulação ideográfica. Después la nominación del
problema, considere listar sus descriptores-clave. Mantenga la lista lo mas simple posible. Consolidar en un termino
integral todos los problemas que comparten la misma intervención.
'Intervenciones' debe listar estudios diagnósticos así como tratamientos y actividades de promoción de la salud pertinentes
para cada problema clínico. Sea lo mas específico posible en identificar el tipo de tratamiento, dosis y horarios, cantidad e
intervalos de tiempo, así como la responsabilidad clínica.
El espacio para 'Observaciones' puede ser usado de un modo flexíble de acuerdo con lo necesario. Debe incluir fechas
limite para la resolución de los problemas, fechas para reevaluación, y notas de que problema fue resuelto o se torno
inactivo.
PROBLEMAS
CLINICOS
INTERVENCIONES
OBSERVACIONES
46
10. ORGANIZACION DE LOS REGISTROS CLÍNICOS
10.1.- Un registro sistemático de las informaciones colectadas durante el proceso de
diagnóstico y asistencia es esencial para documentar la comprensión de la condición
mental, física y social y del servicio clínico ofertado (Fig. 10.1).
10.2.- Los registros clínicos son herramientas básicas de información para todos los
miembros del equipo clínico. Los registros deben ser guardados en un local seguro y
confidencial y deben ser accesibles a través de un proceso de solicitud para el personal
clínico autorizado. En algunos contextos, los registros clínicos pueden estar disponíbles
electronicamente.
10.3.- Un registro debe incluir declaraciones narrativas (usando las propias palabras del
paciente siempre que sea posible) en todas las secciones del proceso de evaluación y
asistencia. Un esfuerzo debe ser hecho para asegurar la legibilidad de estas declaraciones.
Ocasionalmente, un registro puede incluir, en sus secciones relevantes, componentes
estructurados y semi-estructurados para asegurar que la información importante es cubierta
por un medio efectivo.
10.4.- Los registros clínicos deben comenzar con las informaciones básicas de
identificación, incluyendo el nombre del paciente, dirección, número de teléfono, fecha de
nacimiento, sexo, etnia, religión, nivel de escolaridad, estado civil, situación ocupacional,
cobertura de seguro (si es relevante) y parientes mas próximos.
10.5.- Los resultados de la evaluación diagnóstica clínica y su ligazon con la asistencia
deben ser registrados de una forma narrativa bajo tópicos patrones, como sigue adelante:
(a) Fuentes de información
(b) Queja principal o razones para la evaluación.
(c) Historia de la enfermedad actual.
(d) Pasado psiquiátrico e história médica general.
(e) Historia familiar.
(f) Historia personal, de desarrollo y social.
(g) Evaluación del estado mental y síntomas.
(h) Examen físico.
(i) Datos complementarios
(j) Formulación diagnóstica integral.
(k) Plan de tratamiento integral.
10.6.- La historia de las enfermedades psiquiátricas y médicas generales debe ser
registrada, tanto cuanto sea posible en la secuencia cronológica, anotando eventos
significativos, edades y fechas.
10.7 La historia familiar de trastornos psiquiátricos y clínicos debe ser colectada de todos
los parientes de primero y segundo grados, incluyendo niños, de los dos lados de la familia.
La historia personal, de desarrollo y social debe ser registrada cronológicamente. Además
47
de la narrativa, marcos claves y eventos críticos deben ser registrados de una manera
estructurada.
10.8.- El registro de los síntomas y del examen del estado mental debe cubrir todas las áreas
importantes de la actividad mental y del comportamiento (ejlo. apariencia, comportamiento
observable, humor y afecto, discurso y proceso del pensamiento, contenido del
pensamiento, sensopercepción, atención, memoria, juicio de realidad e insight). En cada
caso, descripciones personalizadas deben estar presentes. Checklists diagnósticos pueden
tambien ser usados. Cuando sea posible un examen fñisico debe ser realizado.
10.9.- Una formulación diagnóstica integral que incorpore la información obtenida a través
de un proceso diagnóstico estandarizado e ideográfico, debe ser registrado. El uso de un
formato sistemático, como el descrito anteriormente, es recomendado.
10.10.- La historia debe incluir un plan de tratamiento, basado en la formulación
diagnóstica integral,. Es recomendable usar un formato de plan de tratamiento
sistematizado con conexión con problemas clínicos y con intervenciones específicas, como
el presentado anteriormente en este suplemento.
48
(Sección 10)
Lecturas Recomendadas
Mezzich, J. E. (ed) (1986). Clinical Care and Information Systems in Psychiatry.
Washington D. C.: American Psychiatric Press.
Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A.
Sadock (Eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th
Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary
Psychiatry, Vol. I. Berlin: Springer.
Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and
influences psychiatric and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics
of North America, 13, 127-133.
Vidal, G., Alarcón, R. D. (1986). Psiquiatría (Psychiatry). Buenos Aires: Panamericana.
49
Figura 5: Organización de los registros clinicos (Seccion 10)
ƒ
Identificación demografica
ƒ
Fuentes de información
ƒ
Razones de evaluación
ƒ
Historia de enfermedades psiquiátricas y
médicas
ƒ
Historia familiar
ƒ
Historia de desarrollo personal y social
ƒ
Síntomas y evaluación del estado mental
ƒ
Examén físico
ƒ
Valoraciones complementarias
ƒ
Formulación diagnostica integral
ƒ
Plan de tratamiento integral
50
51
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Fichas aleatorios
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