9.Ear-barotrauma

Barotrauma del oído
INTRODUCCIÓN
El oído medio es un espacio lleno de gas. Está separada del mundo exterior
por la membrana timpánica lateralmente y la trompa de Eustaquio
anteromedialmente. La presión dentro del oído medio tiene que coincidir con la
del mundo exterior para que la membrana timpánica vibre normalmente y para
que la audición suene clara. Durante la función fisiológica normal, el aire en el
oído medio es absorbido lentamente por las membranas mucosas que lo
recubren y debe ser reemplazado continuamente [1]. Esto sucede normalmente
cuando uno traga o bosteza, abriendo la trompa de Eustaquio por un segundo
y permitiendo que ocurra el flujo de aire. Cuando la trompa de Eustaquio no
funciona adecuadamente, se desarrollan diferencias de presión entre el oído
medio y el mundo exterior. Estas diferencias de presión pueden distorsionar la
membrana timpánica y provocar incomodidad, pérdida de audición y lesiones,
también conocido como barotrauma.Este tema se centrará en las
manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del barotrauma. Otros
problemas relacionados con la disfunción de la trompa de Eustaquio se
discuten en detalle en otra parte.
I. FUNCIÓN DEL TUBO DE EUSTACHIAN - La trompa de Eustaquio se
extiende desde el oído medio hasta la nasofaringe y se compone de dos
partes [2]:
•
La mitad posterior que sale de la oreja es un tubo óseo con una
mucosa que no cambia de forma.
•
La mitad anterior está hecha de tejido blando revestido de mucosa;
normalmente está colapsado.
La trompa de Eustaquio se abre momentáneamente durante la deglución o
el bostezo debido a las acciones del elevador del paladar y los músculos
tensores del velo palatino. Estos músculos elevan y tensan el paladar y al
mismo tiempo abren la trompa de Eustaquio. Esto asegura que la trompa de
Eustaquio solo se abra cuando está protegida contra el reflujo de la cavidad
bucal por la elevación del velo del paladar para cerrar la nasofaringe. La
trompa de Eustaquio también debe cerrarse la mayor parte del tiempo para
evitar el movimiento de la membrana timpánica con la respiración (un
problema molesto).La disfunción de la trompa de Eustaquio puede ocurrir
por una variedad de razones. La hinchazón de la mucosa en la nasofaringe
o en la trompa de Eustaquio puede ocurrir con infección (p. Ej., Infección de
las vías respiratorias superiores u otitis media aguda) o edema (alérgica).
Esta hinchazón puede impedir el funcionamiento normal de la trompa de
Eustaquio y producir dificultades para igualar la presión del oído medio, lo
que predispone al barotrauma. Aumento de la masa de tejido en la
nasofaringe, adenoides agrandadas y tumores nasofaríngeos también
pueden obstruir la ventilación adecuada del oído medio.Se puede generar
presión positiva en la nariz y la nasofaringe (maniobra de Valsalva) para
intentar superar la barrera del tubo de Eustaquio. Cuando la diferencia de
presión es grande, se puede forzar el aire a través de la trompa de
Eustaquio hacia el oído medio para igualar la presión. La infección
concomitante en la nariz o la nasofaringe puede extenderse al oído medio
con esta maniobra.La acumulación de presión dentro del oído medio rara
vez es un problema por mucho tiempo (excepto con el buceo); el aire
generalmente puede forzar su salida del oído medio a través de la trompa de
Eustaquio. Puede haber un equilibrio más lento con la absorción de los
gases por la mucosa del oído medio.
II. ETIOLOGÍA - Hay varias causas diferentes de barotrauma en la oreja. La
etiología más frecuentemente encontrada es volar [3,4]. Las aeronaves
comerciales tienen cabinas presurizadas, con una presión generalmente
igual a la de 7000 a 10,000 pies, no al nivel del mar. La presión barométrica
exterior disminuye a medida que el avión asciende. Normalmente este
cambio es gradual y se equilibra al tragar o absorber aire por la mucosa del
oído medio. Lo opuesto tiene que ocurrir en el descenso; la presión del aire
tiene que aumentar en el oído medio para equilibrar el aumento de la presión
atmosférica. Cuando esto no ocurre, la membrana timpánica es forzada
medialmente y estirada. Esto puede provocar hematomas o hemorragia en
la membrana timpánica, formación de exudados de líquido en el oído medio
y, en ocasiones, ruptura de la membrana timpánica.Una secuencia similar
ocurre con el buceo [5-11]. La principal diferencia es que los cambios de
presión encontrados suelen ser mayores, a menudo varias atmósferas de
cambio de presión en comparación con el cambio de presión de menos de
una atmósfera observado durante el vuelo. Las grandes diferencias de
presión entre el oído medio y el agua circundante pueden provocar las
mismas lesiones que con el vuelo. Además, el barotrauma del oído interno
puede ocurrir debido a la ruptura de las membranas redondas y ovales que
separan el oído medio y el interno [12]. Esto puede resultar en la formación
de una fístula perilinfática, lo que lleva a la pérdida de líquido en el oído
interno con la consecuente pérdida de audición y vértigo. Aunque la
duración, la profundidad y el número de inmersiones pueden correlacionarse
con cambios temporales en la función del oído, no están asociados con
problemas a largo plazo [12,13]. Otras causas de barotrauma incluyen el uso
de cámaras de descompresión y cámaras de oxígeno hiperbárico [14-16].Se
cree que el mareo causado por la enfermedad de descompresión se debe a
la diferencia en la circulación en las partes vestibular y auditiva del oído
interno. El lado vestibular tiene un 30 por ciento más de volumen y tiene
cuatro veces menos circulación que la cóclea. Esto desacelera cualquier
compensación a los cambios en las presiones parciales del gas y lo hace
más susceptible a las lesiones [17].Las lesiones por explosión se han
convertido en una causa más frecuente de barotrauma con la mayor
incidencia de guerra y ataques terroristas. Barotrauma es el resultado de la
onda de presión de aire generada por una explosión. El rápido cambio de
presión no deja tiempo para igualar la presión. Las lesiones incluyen
hematomas en el tímpano, hemorragia en el tambor y el oído medio, rotura
del tímpano, rotura osicular y lesión del oído interno que producen mareos y
tinnitus [18-22]. La cirugía es necesaria para la reparación de la perforación
del tímpano hasta en la mitad de estas perforaciones inducidas por
barotrauma [18,19].En teoría, el barotrauma podría ser inducido por el
paracaidismo, debido al descenso rápido, pero los síntomas no parecen
ocurrir [23].
III.MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el síntoma más frecuente de barotrauma
es la presión en el oído [24,25]. A medida que aumenta la diferencia de
presión, la sensación de presión se convierte en dolor debido al estiramiento
de la membrana timpánica.La pérdida de audición ocurre debido a la
deformación de la membrana timpánica y al diferencial de presión que
dificulta la movilidad de la membrana. Con pequeñas diferencias de presión,
la sensación es que el oído está bloqueado. A medida que aumenta la
diferencia de presión, ocurren cambios en la membrana timpánica y el oído
medio que conducen a una mayor pérdida de audición. Puede haber
hemorragia en la membrana timpánica (imagen 1) y en el oído medio se
puede producir un derrame seroso u ocasionalmente hemorrágico. Con
diferencias de presión mayores a una atmósfera, la disrupción osicular
puede causar una pérdida auditiva conductiva persistente y, como se
mencionó anteriormente, la ruptura de las membranas redondas u ovaladas
puede provocar vértigo severo y pérdida auditiva neurosensorial secundaria
a la pérdida de perilinfa del oído interno.Cualquiera de las lesiones
anteriores también puede causar tinnitus. Esto puede ser pulsante o
constante. El tinnitus pulsátil generalmente se resuelve con la resolución del
edema y el derrame seroso. El tinnitus constante a menudo se resuelve a
medida que el oído sano, pero ocasionalmente puede ser permanente.
IV. DIAGNÓSTICO: el diagnóstico de barotrauma se basa en una historia
precisa y un examen físico confirmatorio. Cualquier problema que ocurre
cuando hay un cambio en la presión circundante aumenta la probabilidad de
que haya ocurrido un barotrauma. Si el examen físico confirma la lesión,
entonces el diagnóstico es seguro.
V. TRATAMIENTO
A. Prevención: el mejor tratamiento para el barotrauma es evitarlo. La
planificación de los cambios de presión y, si es necesario, la administración
de medicamentos para prevenirlos puede evitar el problema muchas veces
[3]. Cambiar los planes para evitar volar con un resfriado o cancelar
inmersiones cuando las orejas no se despejan puede evitar lesiones
[12,18].El uso de descongestivos orales, antihistamínicos y aerosoles
descongestivos nasales antes de volar o bucear puede reducir la obstrucción
alrededor de la trompa de Eustaquio y permitir una ecualización de presión
más fácil [26-28]. La seudoefedrina tomada 30 minutos antes del vuelo
puede reducir la incidencia de barotrauma [27]. La oximetazolina es algo
menos efectiva. Los estudios en curso están evaluando si el surfactante
inhalado antes del buceo podría reducir la disfunción de la trompa de
Eustaquio [29] y si la descompresión en entornos de gravedad cercana a
cero podría reducir efectivamente la incidencia de barotrauma [30].Tragar
para abrir la trompa de Eustaquio o usar la maniobra de Valsalva (presión
positiva contra una vía aérea nasal cerrada) generalmente equilibra la
presión en el oído medio hacia el exterior. Hacer esto con frecuencia durante
el cambio de presión puede evitar que se formen grandes diferencias de
presión y prevenir cualquier lesión en el tejido. Masticar chicle o chupar
caramelos duros ayuda a los adultos; chupar una botella ayuda a los
bebés.Los tapones para los oídos han sido diseñados para frenar los
cambios de presión causados por el vuelo. Estos enchufes, que están
disponibles en farmacias y en la mayoría de los aeropuertos, permiten más
tiempo para igualar el cambio de presión; no eliminan la necesidad de
equilibrar los cambios de presión. Su beneficio, sin embargo, no se ha
demostrado claramente [31]. Los tapones para los oídos no pueden usarse
con el buceo ya que el equilibrio de la presión de aire en el canal auditivo
externo bloqueado por tapones auditivos no puede ocurrir fácilmente bajo el
agua.Se pueden colocar tubos de ventilación en el oído para eliminar la
barrera entre el oído medio y el mundo exterior. Barotrauma no puede ocurrir
en ausencia de esta barrera. Este es un tratamiento preventivo eficaz para
los pacientes sometidos a la terapia con oxígeno hiperbárico para la
curación de heridas [32]. Los tubos de ventilación también se pueden
considerar para pacientes que tienen una función pobre de la trompa de
Eustaquio y que deben volar con frecuencia.La dilatación con balón de la
trompa de Eustaquio está siendo evaluada para la disfunción crónica de la
trompa de Eustaquio [33-35]. Este es un procedimiento donde se pasa un
globo dentro de la trompa de Eustaquio a través de la nariz y se infla para
estirar la trompa de Eustaquio. En un estudio se demostró el beneficio en la
aireación del oído medio de hasta 15 meses [35], pero aún no se ha
evaluado si esto proporcionará beneficios a quienes vuelan y bucean. Otros
estudios son necesario para confirmar el beneficio a largo plazo para
aquellos con disfunción crónica de la trompa de Eustaquio.
B. Tratamiento de la lesión: la mayoría de las lesiones por barotrauma se
curan con tiempo y paciencia, incluidos los tímpanos edematosos y / o
hemorrágicos y la otitis serosa o hemorrágica. Las rupturas de la membrana
timpánica también suelen cicatrizar espontáneamente si se restablece la
función normal de la trompa de Eustaquio y la perforación no es secundaria
a una lesión por explosión [12,18,19]. Los síntomas transitorios transitorios
del barotrauma de buceo repetido desaparecen con el tiempo, sin
desequilibrio a largo plazo [36].Los medicamentos son de utilidad variable.
Los descongestionantes y los antihistamínicos probablemente producen
poco o ningún cambio en la velocidad de recuperación del barotrauma. Los
antibióticos a menudo se administran por error para tratar esta lesión no
infecciosa. Están indicados solo cuando el tímpano se ha roto y el oído
medio ha sido contaminado. Los analgésicos son efectivos para aliviar el
dolor, según sea necesario. No hay evidencia para apoyar el uso de
glucocorticoides para acelerar la recuperación.Las situaciones de
emergencia ocurren cuando el trauma abre el oído interno y crea una fístula
perilinfática. La pérdida de líquido del oído interno puede provocar mareos
(vértigo) y pérdida auditiva neurosensorial. Se debe derivar inmediatamente
a un otorrinolaringólogo para que maneje la lesión. El reposo en la cama y
una posible cirugía pueden limitar el riesgo de pérdida permanente de la
audición y mareos.
1. Tratamiento quirúrgico: la cirugía (p. Ej., Timpanoplastia o parcheo de la
ventana redonda u ovalada) puede ser necesaria para lesiones graves
causadas por barotrauma del oído interno, como rotura osicular y fístula
perilinfática. El reposo en cama completo con elevación de la cabeza para
evitar aumentos en la presión del líquido cefalorraquídeo generalmente está
indicado para disminuir la pérdida de perilinfa [7]. La pérdida auditiva
neurosensorial de una fístula perilinfática puede ser permanente a pesar de
la intervención temprana. Los mareos generalmente se resuelven, pero la
resolución puede tomar semanas o meses en casos graves.La miringotomía
se ha usado como prevención y tratamiento para el barotrauma. Las
diferencias de presión que conducen al barotrauma no pueden ocurrir con un
agujero en la membrana timpánica. Si se produjo un barotrauma, se puede
drenar el líquido para restaurar la audición. La dificultad con este enfoque ha
sido que la miringotomía por lo general se cura en unos pocos días: tiempo
inadecuado para la mayoría de los viajes y tiempo inadecuado para que la
mayoría de las lesiones se curen. Se puede colocar un tubo en el tímpano
para mantener el orificio patente por un tiempo más prolongado. Los tubos
de ventilación no son ideales para la mayoría de los casos de barotrauma
(con la excepción de los pacientes sometidos a tratamiento hiperbárico), ya
que permanecen mucho más tiempo de lo necesario.Las miringotomías con
o sin tubos no son apropiadas para la prevención de lesiones por buceo.
Abren el oído medio hasta el líquido y la infección del agua que puede pasar
al oído medio.
VII.RESUMEN Y RECOMENDACIONES
•
La causa más común de barotrauma auricular es volar. El buceo, la
descompresión, las cámaras de oxígeno hiperbáricas y las lesiones
por explosión son otras etiologías.
•
El barotrauma se puede manifestar como presión del oído, dolor,
pérdida de audición y tinnitus. Puede ocurrir sangrado dentro de la
membrana timpánica y, en raras ocasiones, la ruptura de las
membranas de las ventanas redondas u ovales puede causar vértigo y
pérdida auditiva neurosensorial.
•
Los descongestionantes orales, los antihistamínicos y los aerosoles
descongestionantes nasales utilizados antes de volar o bucear pueden
reducir la obstrucción alrededor de la trompa de Eustaquio y facilitar la
igualación de la presión. La deglución o la maniobra de Valsalva
pueden igualar las presiones y evitar lesiones en los tejidos. Masticar
chicle o chupar caramelos duros puede ayudar a los adultos, y los
lactantes pueden recibir ayuda amamantando o chupando un biberón.
Los tapones para los oídos especiales pueden ayudar a igualar la
presión para volar, pero no se pueden usar para bucear.
•
La mayoría de las lesiones barotrauma sanan espontáneamente. Los
antibióticos no están indicados. Los analgésicos deben usarse según
sea necesario, pero los descongestionantes, los antihistamínicos y los
glucocorticoides no han demostrado ser efectivos.
•
El mareo (vértigo) y la pérdida auditiva neurosensorial pueden indicar
una fístula perilinfática y son indicaciones de referencia inmediata a un
otorrinolaringólogo.
•
La miringotomía se ha utilizado como prevención y tratamiento del
barotrauma relacionado con el vuelo. Los tubos de ventilación pueden
ser necesarios para alguien sometido a terapia de oxígeno hiperbárico.
La Timpanoplastia o el parche pueden ser necesarios para lesiones
graves como rotura osicular o fístula perilinfática.
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