ESQUIZOFRENIA Yeimi Anza – Fernanda Castro-Mendez – Catalina Henzi – Macarena Jara – Michaelle Jorquera – Javiera Ledezma – Stefanie Lehnert- Daphne Mánquez – Ema Pichuante – Juan Toledo PSIQUIATRÍA - MEDICINA V AÑO – UNIVERSIDAD ANTOFAGASTA 11 – 01 – 2019 INTRODUCCIÓN DEL PENSAMIENTO CURSO CRÓNICO Y DETERIORANTE LAS PERCEPCIONES DISTORSIÓN LAS EMOCIONES CONCIENCIA Y CAPACIDAD INTELECTUAL CONSERVADA LA CONDUCTA EL LENGUAJE TRASTORNO QUE MAYORMENTE CONTRIBUYE A LA CARGA MUNDIAL DE ENFERMEDAD SEGÚN LA OMS DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD HOMBRES INICIA EN •Mayor incidencia ADOLESCENCIA O que enADULTEZ mujeres TEMPRANA •Inicio 18 – 25 años. •Peor pronóstico. •Alta tasa de GRAN COSTO recaídas. ECONÓMICO 59% MUJERES ALTAMENTE •Menos frecuente DISCAPACITANTE que en hombres •Estrógenos-> Factor Protector •Inicio a los 25 – 30 años CUARTA CAUSA AVAD •Mejor pronóstico 41% EN SALUD MENTAL •Alta tasa de remisión EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE Prevalencia de vida y de 6 meses de trastornos psiquiátricos en Chile según DSM-III-R El estudio Chileno de Prevalencia de patología psiquiátrica, mostro una prevalencia de vida para esquizofrenia de 0,9% y de 6 meses de 0,3%. EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE El estudio nacional de carga de enfermedad 2007, muestra que en Chile la esquizofrenia es la 17ª causa específica de AVISA (años de vida saludables perdidos), en todas las edades y en ambos sexos. Ésto aumenta hasta ser la esquizofrenia la 7° causa específica de AVISA en hombres de 10 a 19 años, y la 10° en ambos sexos en personas de 20 a 44 años. En este grupo de edad la esquizofrenia da cuenta de 42.245 años de vida saludable perdidos EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE De acuerdo a los datos SIGGES al 22 de julio 2016, que incluye casos activos y cerrados de pacientes tratados en el sistema público de salud, en Chile 28.639 personas son parte del programa GES esquizofrenia De ellos 41,03% son mujeres y 58,97% corresponde a varones. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO FACTORES GENÉTICOS FACTORES AMBIENTALES Gemelos Monocigotos muestran una concordancia de 40% a 50% Perinatal Posnatal Gemelos Dicigotos muestran una concordancia de un 10 a 15%. Complicaciones obstétricas Vivir en áreas urbanas Exposición Materna a VHS 2 Inmigración personal o familiar No existe claridad aún acerca de cuáles son los genes específicos involucrados en la etiología de la enfermedad. Adolescencia Disfunción mitocondrial COMORBILIDADES TRASTORNOS DEPRESIVOS OBESIDAD ALTO RIESGO DE TRASTORNOS ANSIOSOS SUICIDIO DIABETES ABUSO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS DROGAS. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPIDEMIA DIAGNÓSTICO HISTORIA… Kurt Schneider Finales de la década de los ’40 Diferenciar la esquizofrenia de otras psicosis SINTOMAS DE PRIMER ORDEN SÍNTOMAS PRIMER ORDEN Sonorización pensamiento Oír voces Robo pensamiento Divulgación pensar Influencia corporal Percepción delirante S I N T O M A T O L O G I A SINTOMAS POSITIVOS Ideas delirante Alucinaciones Síntomas catatónicos Agitación Lenguaje SINTOMAS AFECTIVOS Aplanamiento afectivo Pobreza del lenguaje Abulia Apatia SINTOMAS NEGATIVOS Ausencia o disminución del procesamiento normal Caracteriza por: disminucion de la espresión y por abulia/apatía ALTERACION COGNITIVA Déficit atencion Déficit memoria Déficit en procesamiento de la informacio Pobreza ideativa Déficit función ejecutiva HISTORIA NATURAL Y EVOLUCIÓN TÍPICA DE SÍNTOMAS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE – 10 CHILE DSM - V CIE – 10 a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos CIE – 10 e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. h) h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. EXÁMENES A SOLICITAR PARA TODOS EN PROCESO DIAGNOSTICO Hemograma TSH Perfil lipidico Perfil hepatico Glicemia Electrocardiograma Electrolitos plasmaticos SEGÚN CIRCUNSTANCIAS BUN/Creatinina Examen de orina completo Screening de drogas TAC de cerebro con contraste Deteccion de VIH Test de Embarazo Electroencefalograma estándar Electroencefalograma con privación del sueño DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOSIS COCAINA – MARIHUANA – SOLVENTES TRASTORNO DEL ÁNIMO TRASTORNO DELIRANTE PSICOSIS BREVE EPISODIOS MIXTOS TRASTORNOS DEPRESIVOS CATATONIA ORGÁNICA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PATOLOGÍAS MÉDICAS TUMOR CEREBRAL LES ENCEFALITIS PARASITOSIS CEREBRAL (TOXOPLASMOSIS) ESQUIZOTIPICO ESQUIZOIDE TEA GARANTÍAS ¿Dónde actuamos nosotros como Médicos Generales? Garantía de Acceso: Todo beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas: • Con o o o • Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento. sospecha, tendrá acceso a: Evaluación diagnóstica. Confirmación diagnóstica. Tratamiento inicial por 180 días. Garantía de Oportunidad: Diagnóstico • Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación. Tratamiento • Inicio desde indicación del especialista. FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGÍA A pesar de los avances en el conocimiento de la EQZ, los mecanismos fisiopatológicos precisos involucrados en la esquizofrenia permanecen desconocidos. Herencia Ambiente Alteración estructural Alteración de la neurotransmisión ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN DOPAMINÉRGICA GLUTAMATÉRGICA SEROTONINÉRGIC A GABAÉRGICAS VÍA DOPAMINÉRGICA Vía mesolímbica Vía mesocortical Vía nigroestriada Vía tuberoinfundibular VÍA MESOLÍMBICA: Síntomas positivos VÍA MESOCORTICAL: Síntomas negativos, afectivos y cognitivos VÍA NIGROESTRIADA: SEP VÍA TUBEROINFUNDIBULAR: Liberación de prolactina HIPOTESIS GLUTAMATÉRGICA Hiperfunción Dopaminérgica MESOLIMBICA Hiperestimulación receptores D2 Sintomas positivos Hipofunción dopaminérgicas MESOCORTICAL Vías nigroestriada y tuberoinfundibular Neurotransmisor excitatorio actúa sobre cualquier neurona cerebral Hipoestimulación Receptores D1 Sintomatología negativa, afectiva y cognitiva. Glutamato neurotoxicidad Permanecerían relativamente preservadas Excesiva neurotransmisión excitadora glutamatérgica TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PRIMERA GENERACIÓN ANTIPSICÓTICOS SEGUNDA GENERACIÓN EFECTOS EN: -VÍA MESOCORTICAL -VÍA MESOLÍMBICA -VÍA NIGROESTRIATAL -VÍA TUBEROINFUNDIBULAR ¿CÓMO ACTÚAN LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS? ANTIPSICOTICOS 1° GENERACIÓN ANTIPSICOTICOS 2° GENERACIÓN Bloqueo de receptores de Dopamina D2 Bloqueo de receptores de Dopamina D2 EFECTO NO SELECTIVO Bloqueo del receptor Serotoninérgico 5HT2A EFECTO EQUILIBRADO EFECTO NO SELECTIVO ANTIPSICOTICOS TÍPICOS O DE 1° GENERACIÓN BAJA DE TODAS LAS VÍAS DOPAMINÉRGICAS EFECTO EQUILIBRADO ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE 2° GENERACIÓN BAJA DE LA VÍA MESOLÍMBICA MANTIENE EL RESTO DE LAS VÍAS DOPAMINÉRGICAS FASES DE LA ENFERMEDAD FASE AGUDA Iniciar tratamiento antipsicótico FASE DE RECUPERACIÓN Optimizar resultados sobre los síntomas Usar dosis bajas inicialmente Sindrome Neuroléptico Maligno Akatisia Distonía Aguda Manejar los posibles efectos colaterales FASE DE ESTABILIZACIÓN Minimizar el riesgo de recaídas Diskinesia Tardía Aumento de Peso Síntomas Precursores de Recaída FASES DE LA ENFERMEDAD Nº INTERVENCIONES PSICOSOCIALES 1 Contención emocional a la persona 2 Intervención en criris a la familia 3 Psicoeducación al usuario y su familia 4 Estructuración de rutina 5 Intervenciones sociocomunitarias FASE AGUDA Nº INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 1 Iniciar tratamiento con antipsicótico atípico RISPERIDONA 2 Tratamiento parenteral en caso de riesgo de seguridad FASES DE LA ENFERMEDAD Nº INTERVENCIONES PSICOSOCIALES 1 Terapia cognitivo conductual 2 Intervenciones familiares 3 Intervenciones psicosociales grupales 4 Apoyo para estudio, trabajo e integración social. 5 6 Grupos de ayuda para usuarios y familiares Intervenciones sociocomunitarias FASE DE RECUPERACIÓN Nº INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 1 Evaluación de resultados 2 Ajuste de dosis o cambio de antipsicóticos 3 Medicación adjunta FASES DE LA ENFERMEDAD Nº INTERVENCIONES PSICOSOCIALES 1 Terapia cognitivo conductual 2 Intervenciones familiares 3 Intervenciones psicosociales grupales 4 Apoyo para estudio, trabajo e integración social. 5 6 Grupos de ayuda para usuarios y familiares Intervenciones sociocomunitarias FASE DE ESTABILIZACIÓN Nº INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS 1 Manejo de efecto colaterales tardíos 2 Reforzamiento de adherencia TRATAMIENTO DE FASE AGUDA RELACIÓN DE COLABORACIÓN MEDIDAS PARA RESGUARDAR LA SEGURIDAD INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO CONTROL EN 1 SEMANA TRATAMIENTO DE FASE AGUDA RELACIÓN DE COLABORACIÓN MEDIDAS PARA RESGUARDAR LA SEGURIDAD HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO CONTROL EN 1 SEMANA TRATAMIENTO DE FASE AGUDA RELACIÓN DE COLABORACIÓN MEDIDAS PARA RESGUARDAR LA SEGURIDAD HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO TRATAMIENTO DE FASE AGUDA REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO CONTROL EN 1 SEMANA TRATAMIENTO DE FASE AGUDA REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL REEVALUAR EN 2 - 3 HORAS INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO CONTROL EN 1 SEMANA TRATAMIENTO DE FASE AGUDA REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL REEVALUAR EN 2 - 3 HORAS DERIVAR A UNIDAD PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO DE FASE AGUDA DÍA 7 DÍA 5 DÍA 4 DÍA 3 DÍA 2 ATENCIÓN INICIAL Risperidona 0,25 mg/día DÍA 1 Risperidona 0,75 mg/día Risperidona 1,25 mg/día Risperidona 1,75 mg/día Risperidona 2,25 mg/día Risperidona 2,75 mg/día DÍA 6 Risperidona 3 mg/día AUMENTO DE 0,5 MG POR DÍA CONTROL EN APS MEDICAMENTOS DISPONIBLES EN APS ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN Fármaco Clorpromazina Dosis de Inicio (mg/día) Dosis Máxima (mg/día) 25 – 200 Vida media (horas) 800 30 3 - 10, en 2 a 3 tomas Haloperidol 30 20 2 – 10 IM c/4-8 hrs Comentarios • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente. • Se ajusta en relación a la respuesta clínica. • Evitar en adultos mayores por efectos anticolinergicos, CV y sedación. • • • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente. Uso EV requiere monitorización cardíaca por riesgo CV. CI en pacientes con enfermedad cardíaca previa. • Considerar que la biodisponibilidad oral y parenteral son diferentes. ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN Fármaco Dosis de Inicio (mg/día) Dosis Máxima (mg/día) Vida media (horas) Olanzapina 5 – 10 Aumentar 2,5 a 5 mg c/ 3-4 días 30 23 • Iniciar con 1,5 a 2,5 mg/día. Risperidona 1–3 Aumentar 1 a 1,5 mg c/ 3-4 días 8 20 • • Inicial con 0,25 a 0,5 mg/día Ajustar en daño hepático o renal. Comentarios EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS BLOQUEO MESOLÍMBICA • Intranquilidad • Insomnio VÍA MESOLÍMBICA VÍA NIGROESTRIADA • • • • VÍA MESOCORTICAL VÍA TUBEROINFUNDIBULAR BLOQUEO VÍA NIGROESTRIADA Akinesia Disquinesia Disquinesia tardía Akatisia • • • • • • • • • BLOQUEO VÍA TUBEROINFUNDIBULAR Aumento de la PRL Galactorrea Ginecomastia Amenorrea Aumento de peso BLOQUEO VÍA MESOCORTICAL Pobreza del pensamiento Dificultades en el uso de la lógica Dificultades en el uso del raciocinio Pobreza del habla EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O DE 1º GENERACIÓN BLOQUEO DE VÍAS DOPAMINÉRGICAS - VÍA MESOCORTICAL - VÍA MESOLÍMBICA - VÍA TUBEROINFUNDIBULAR - VÍA NIGROESTRIADA • • • • ANTAGONISMO COLINÉRGICO M1 Visión borrosa Boca seca Estreñimiento Retención urinaria ANTAGONISMO ADRENÉRGICO ALFA-1 • Mareo • Hipotensión ortostática • Disfunción sexual ANTAGONISMO HISTAMÍNICO H1 • Sedación • Aumento de peso COMPLICACIONES DE LA FASE AGUDA Acatisia Distonía aguda Síndrome Neuroléptico maligno EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS • Contracciones involuntarias de grandes grupos musculares, tortícolis, retrocolis, crisis oculógira, opistótonos. • Aparecen en alrededor del 50% de los casos el primer día de la toma del fármaco. • Tratamiento: • Retirar antipsicótico • benzotropina hasta 2 mg o difenhidramina hasta 50 mg/día. ACATISIA Complicación subaguda Complicación aguda DISTONÍA • Inquietud motora con un impulso irresistible de moverse y una incapacidad para permanecer sentado. Puede manifestarse por movimientos repetidos de cruce/descruce de las piernas, balanceo sobre una pierna, movimientos laterales de las rodillas, etc. • Aparecen en las 6 semanas posteriores al inicio o el aumento de la dosis. • Tratamiento: • Retirar antipsicótico • lorazepam 1,5 mg cada 12 horas, biperideno hasta 4 mg/día, benzotropina hasta 2 mg/día. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO CLÍNICA Graves síntomas extrapiramidales Rigidez, acinesia o discinesia Es una urgencia por el riesgo de muerte (15-20%), es uno de los efectos adversos más graves. También lo pueden causar cocaína, litio, carbamazepinas, algunos antidepresivos. Hipertermia Se desarrolla de forma rápida máxima intensidad en 24-72 hrs. desde el inicio del tto. con antipsicóticos o con un aumento de la dosis ( puede aparecer en cualquier momento y a cualquier dosis) Cambios en el estado mental confusión, estupor, coma. Si se diagnostica tarde implica una mortalidad elevada, debido al daño muscular masivo que puede conducir al fracaso renal por mioglobinuria. Alteraciones autonómicas Taquicardia, taquipnea, labilidad de la PA, sudoración, palidez Tratamiento: • Fundamentalmente de soporte cardiovascular, control de la hipertermia y balance hidroelectrolítico. • Bromocriptina agonista dopaminérgico. Se usa en casos leves y/o en los que la ingesta oral es posible. • Dantrolene relajante muscular directo. Se usa en casos graves y/o con ingesta oral imposible. TRATAMIENTO DE FASE DE RECUPERACIÓN Es cuando se ha alcanzado: Una disminución significativa o remisión de los síntomas. Un nivel de funcionalidad adecuado. Se recomienda mantener el tratamiento antipsicótico en pacientes esquizofrénicos luego de un periodo de estabilización para la prevención de recaídas. Antipsicóticos más efectivos que placebo en prevenir recaídas. Psicoeducar al paciente y a su familia para la consulta precoz, en caso de reaparecer sintomatología psicótica. Objetivo central: Evitar las recaídas Potenciar una adecuada integración social. Manejo específico de las comorbilidades ya que podrían contribuir a: • Mala respuesta clínica. • Abandono de tratamiento. • Recaída a un episodio agudo. Revisar adherencia al tto. • Mantener buenos resultados clínicos. • Disminuir riesgo de recaídas, intentos de suicidio y de re hospitalizaciones. • Disminuir los costos asociados. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Pacientes con mejor actitud hacia farmacoterapia y su enfermedad Efectos adversos Comorbilidad con abuso de sustancias Satisfacción de los pacientes con el tratamiento Cuando perciben que el tratamiento es más pro-activo. Falta de apoyo social y familiar Dificultades económicas Fallas cognitivas RECUPERACIÓN (RECOVERY) Estado de recuperación física, psíquica y social de las funciones del día a día. Funcionamiento NO ES SÓLO LA REMISIÓN SINTOMÁTICA Calidad de vida Postula la recuperación de las personas en base a la mejora de: Bienestar también Independencia Factores que contribuyen la recuperación inclusión Capacidad de ajuste Afrontamiento y reevaluación La forma de responder a la enfermedad El apoyo social Las relaciones cercanas •El pertenecer Alcanzar un nivel adecuado de: • Funcionamiento social (incluyendo el aspecto laboral) • Satisfacción personal • Calidad de vida Factores que dificultarían la recuperación Aislamiento Interacciones negativas con otros Barreras internas La desesperanza La incertidumbre ESQUIZOFRENIA RESISTENTE NO responde con el uso de al menos 2 antipsicóticos diferentes en dosis adecuadas y por un tiempo suficiente (al menos 6 sem) 1 de ellos debe ser atípico Primero se debe descartar: 30% pacientes 1.Mala adherencia Comorbilidad con abuso de alcohol o sustancias u otros trastornos psiquiátricos Consumo de tabaco u otros fármacos que alteran la biodisponibilidad de antipsicóticos Considerar optimizar el tratamiento no farmacológico ESCENARIOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO N° 1 Paciente de 25 años. Es traído a SU por Antecedentes de esquizofrenia no tratada. familiares, Se encuentra lucido pero en malas condiciones higiénicas. Relata ideas delirantes y bizarras. A la contención verbal persiste exaltado y paranoide, hostil con el personal de salud y amenazas de autoagresiones. AGITACIÓN PSICOMOTORA Agitación psicomotora Aumento de la actividad motora sin finalidad Estado afectivo de ira, ansiedad, euforia o miedo Agresividad o violencia CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE AGITACIÓN PSICOMOTORA Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad). Síntomas de activación simpática (taquicardia, sudor, boca seca) Sensación subjetiva de pérdida del control. Agresividad contra otros o contra sí mismo AGITACIÓN ORGÁNICA V/S PSIQUIÁTRICA ORGÁNICA PSIQUITRICA Nivel de conciencia y orientación Fluctuante y desorientación temporoespacial No fluctua Vigil y orientado Atención Deteriorada Puede estar Alterada Discurso Incoherente Coherente, tono elevado, verborreico, digregado o fuga de ideas Alucinaciones Visuales Auditivas Antecedentes psiquiátricos NO SI Agitación psicomotora URGENCIA PSIQUIATRICA hospitalización vs manejo ambulatorio Paciente cooperador Contención emocional y manejo de fase aguda No cooperador , Peligro potencial Manejo de fase aguda Terapia IM Haldol 5 mg + Lorazepam 4mg Antipsicóticos orales Contención física Risperidona 2-4 mg Terapia Intramuscular Haldol 5mg + Lorazepam 4mg Derivar para hospitalizar Derivar para hospitalizar CASO CLÍNICO Nº2 °1 Joven de 27 años es persuadido por su hermano para que acuda al SU. Presenta un cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por episodios de agresividad hacia su madre, el cual explica diciendo que ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestres para pegarle, asociado a aislamiento social y perdida del cuidado personal. Familiares refieren que a veces habla o se ríe solo, y que dice que alguien le quiere hace daño. Hipótesis diagnostica: - Episodio Psicótico - Obs. Esquizofrenia paranoide ¿ TRATAMIENTO AMBULATORIO O INGRESO HOSPITALARIO? En un primer episodio psicótico se puede empezar el tratamiento y seguimiento de manera ambulatoria, esto sólo es posible si el paciente sigue correctamente el tratamiento. A veces, sin embargo, conviene hospitalizar, ya que el ingreso en el hospital permite una observación más minuciosa de los síntomas, facilita la realización de pruebas y ayuda a evaluar mejor los efectos del tratamiento. Otras veces es la propia persona afectada quien pide el ingreso para poder descansar y sentirse protegida. Por ejemplo, en ocasiones el hecho de sentirse perseguido o acosado puede llevar a una gran desesperación y a intentos de suicidio. En algunos casos la hospitalización debe realizarse, al menos en un principio, de forma involuntaria. No obstante, el objetivo del ingreso siempre es reanudar lo antes posible el seguimiento ambulatorio. MANEJO DE PERSONAS CON SOSPECHA DE PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA HOSPITALIZAR EPISODIO PSICÓTICO Sospecha Primer Episodio Esquizofrenia MANEJO DE LA FASE AGUDA DERIVAR A ESPECIALISTA PARA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INGRESAR A PROTOCOLO GES CASO CLÍNICO Nº3 J.S.L de 44 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide crónica que debutó a los 28 años. Realizaba seguimiento en CESFAM de zona y estaba en tratamiento con niveles dentro de normalidad. Había ingresado en tres ocasiones en unidad de agudos, dos por tentativas autolíticas de elevada letalidad (incisión en abdomen y precipitación desde 6 metros). Ingresa una cuarta vez por intento autolítico (incisión cara anterior cuello) en contexto de clínica psicótica productiva. Se trató y tras 28 días de ingreso se derivó a rehabilitación psicosocial, presentando buena adaptación. Pese a ajustes del tratamiento, hay persistencia de alucinaciones auditivas de contenido peyorativo y delirio de perjuicio. Tras evolución favorable se otorgaron permisos. Tras 56 días de ingreso realizó suicidio consumado por precipitación durante un permiso diurno. SUICIDALIDAD La esquizofrenia es la patología individual, dentro de todos los trastorno mentales, que más tasa de suicidio tiene. Para predecir y prevenir el acto suicida hay que determinar factores de riesgo y aproximación al evento suicida La guía MINSAL de esquizofrenia, no refiere una identificación ni manejo específico en este grupo clínico. HOMBRE SOLTEROS/FALTA APOYO SOCIAL SITUACIÓN DE CALLE JOVEN (18-30 AÑOS) DESEMPLEADO RELACIÓN NO SATISFACTORIA INGRESO HOSPITALARIO INVOLUNTARIO (ÚLTIMOS 6 MESES) ABUSO DE SUSTANCIA (OH) INTENTOS SUICIDAS PREVIOS (SI SON DE ALTA LETALIDAD ↑ 11X RIESGO) COMORBILIDAD O SÍNTOMAS DEPRESIVOS U AFECTIVOS EVENTO TRAUMÁTICO RECIENTE MALA ADHERENCIA O AUSENCIA DE TRATAMIENTO El acto suicida tiende a ser ejecutado con un método violento e impulsivo, siendo considerado el trastorno psiquiátrico que menos preparación para el acto autolítico presenta. La precipitación es usualmente la elección en los sujetos con esquizofrenia, tanto en hombres como en mujeres. FACTORES CLÍNICOS Sintomatología positiva activa al realizar el suicidio Suspicacia, delirios, paranoides, de hecho, el subtipo paranoide se asocia a mayor riesgo de suicidio. Ideación suicida, ansiedad por miedo a la desintegración mental y alucinaciones auditivas imperativas de suicidio. Principalmente al inicio de la enfermedad. OBJETIVOS Resguardar la seguridad del paciente, disminuir la sintomatología positiva e ideación suicida, y educar e intervenir en los factores de riesgo modificables presentes Derivar a la Unidad de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría FASE AGUDA Tratamiento involuntario es una alternativa que sólo se puede implementar ante situaciones de riesgo real e inminente para sí mismo o los demás. Antipsicóticos y valoraración rigurosa de riesgo autolítico antes de autorizar los permisos. SUICIDIO/PSICOSIS = HOSPITALIZACIÓN FASE MANTENCIÓN Control en el nivel primario de atención de salud. Adherencia al tratamiento debe ser evaluado en cada control clínico e intervenir si existen problemas en ésta, a través de la psicoeducación del paciente y su familia. Control antes de la semana luego del intento autolítico, e idealmente diarios para evaluar al paciente. La prevención para futuros episodios, entonces, debe centrarse en el abordaje de los síntomas positivos, en la mejora de la adherencia al tratamiento y en la vigilancia intensiva de los pacientes con más factores de riesgo. SITUACIONES ESPECIALES NIÑOS Y ADOLESCENTES • Quetiapina y risperidona son de primera línea. • Tienen mayor sensibilidad a los efectos extrapiramidales. • Resistencia relativa a los antipsicóticos tradicionales EMBARAZADA • Haloperidol y la Clorpromazina. • El riesgo de no tratarse supera los riesgos asociados al tratamiento. • La dosis más baja posible • La terapia electroconvulsiva (alternativa eficaz y segura). ADULTO MAYOR • Mayor riesgo de efectos adversos. • Risperidona y quetiapina. • Se recomienda iniciar con dosis reducidas. ESQUIZOFRENIA Yeimi Anza – Fernanda Castro-Mendez – Catalina Henzi – Macarena Jara – Michaelle Jorquera – Javiera Ledezma – Stefanie Lehnert- Daphne Mánquez – Ema Pichuante – Juan Toledo PSIQUIATRÍA - MEDICINA V AÑO – UNIVERSIDAD ANTOFAGASTA 11 – 01 – 2019
