UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR FACULTAD DE MEDICINA HUMANA MORFOFISIOLOGÍA I GUIA DE TRABAJO PRÁCTICO Profesores Responsables: Iván Ciriaco Guzmán – Coordinador Morfofisiología Antony Chipana Ramos - Encargado de Fisiología I Néstor Manuel López Avilés Gisell silva Arquíñego Alan Murillo Salas Julio Lugar: Laboratorio de Fisiología Campus Universitario de Pantanos de Villa 2015 – I MORFOFISIOLOGIA I - GUIA DE PRÁCTICAS NORMAS DE COMPORTAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE QUE INGRESA A LOS LABORATORIOS El estudiante ingresará al laboratorio sólo con su profesor de práctica, ingresar solo en presencia de un docente o responsable de laboratorio (en caso de repaso y/o realización de trabajos de investigación). El estudiante debe ingresar con pantalón largo, zapatos cerrados y CON MANDIL LARGO Y ABOTONADO al laboratorio. Debe llevar únicamente sus materiales como cuaderno de trabajo, guía de prácticas, lápices, lapiceros, etc. y el material solicitado por el profesor para cada práctica. Las mochilas y/o carteras debe dejarlas en los casilleros instalados para cuando tienen clases en los laboratorios. El estudiante debe cuidar sus objetos `personales. No ingresar al laboratorio con alimentos, bebidas y/o maletines. Los laboratorios son ambientes de trabajo, NO DEBE COMER, BEBER en ellos. (Manual de Bioseguridad de la UCSUR). Llegar puntual a las prácticas es señal de respeto hacia los profesores y compañeros. Ingresar con el celular apagado. El estudiante es responsable de cualquier accidente que ocurra con el material y/o equipo con el que trabaje, debiendo reponer dicho material a la brevedad posible. Cualquier accidente con vidrios, reactivos, cultivos y/o similares deberá comunicarse al responsable de laboratorio o al profesor de prácticas a fin de tomar las medidas adecuadas. En el caso de romper algún material de laboratorio debe llenar el formato respectivo y devolver el mismo antes de que culmine el ciclo. El orden y la limpieza son obligatorios en el laboratorio, asegúrese de aplicarlos durante y después de la práctica. No mover los equipos de su lugar, salvo indicaciones expresas del docente de práctica. En caso de encontrar un equipo en mal estado o con accesorios faltantes avisar inmediatamente al docente responsable de la práctica a fin de que este tome las medidas adecuadas. - LA EVALUACIÓN PRÁCTICA ES CONSTANTE, al inicio de cada laboratorio se evaluara al alumno. - El estudiante deberá haber leído (LA PARTE TEÓRICA Y PRÁCTICA EN LOS DISTINTAS FUENTES BIBLIOGRÁFICAS) los temas a tratar antes del inicio de clases. - En los días de exposiciones (SEMINARIOS) el docente encargado elegirá el orden de exposición de los alumnos, esto quiere decir que todos los alumnos del grupo deben conocer el tema. - Con respecto a los INFORMES DE PRÁCTICA, estos deberán ser entregados al inicio de cada clase. II. PROGRAMACIÓN CALENDARIZADA Semana 1: Práctica 1- Seminario Factores Hematopoyéticos. Semana 2: Práctica 2 - Obtención del Hematocrito, Hemoglobina, Velocidad de Sedimentación Globular. Cálculo de las Constantes Corpusculares. Semana 3: Práctica 3 - Seminario de Anemias: Anemia por deficiencia de Hierro, por deficiencia de Vitamina B12, por Deficiencia de Ácido Fólico. Semana 4: Práctica 4 - Obtención y análisis del tiempo de coagulación, tiempo de sangría y de tiempo de recalcificación. Semana 5: Práctica 5 - Grupo sanguíneo. Reacciones de Incompatibilidad Semana 6: Práctica 6 - Casos Clínicos Aplicativos. Semana 7: EXAMEN PRÁCTICO FINAL Semana 8: EXAMEN TEÓRICO FINAL III. PLANA DOCENTE Iván Carlos Ciriaco Guzmán Médico Cirujano. Egresado de la UNMSM. Maestría en Fisiología en la UNMSM. Profesor Auxiliar. Departamento Académico de Ciencias Morfológicas. UNMSM. Profesor de Morfofisiología de la Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Coordinador del Laboratorio de Fisiología. UCSUR Encargado de Fisiología 3. Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Antony Elvis Chipana Ramos Médico Cirujano. Egresado de la UNMSM. Maestría en Fisiología en la UNMSM. Diplomado en Bioética Médica y Mala Praxis. UNICA. Diplomado en Ecografía. UNICA. Profesor de Morfofisiología de la Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Encargado de Fisiología 4. Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Catedrático de Farmacología General y Especial de la Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Néstor López Avilés Licenciado en Nutrición y Dietética. UNMSM. Maestría en Fisiología en la UNMSM. Catedrático de Fisiología del Ejercicio de la UNMSM. Catedrático invitado de la Segunda Especialidad en Fisioterapia Cardiorrespiratoria de la Escuela de Tecnología Médica de la Universidad Wiener. Profesor de Morfofisiología de la Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Profesor de Morfofisiología de la Facultad de Nutrición. UCSUR. Encargado del Curso de Morfofisiología de la Facultad de Nutrición. UCSUR. Catedrático de Morfofisiología de la Facultad de Medicina Humana. UCSUR. Manager Medico Regional de Investigación Clínica para Perú y Colombia. Pfizer AUXILIARES DE LABORATORIO: Elvis Molero Bautista Ángel Rojas IV. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Fisiología Médica. GUYTON A.C. 2. Fisiología Médica. GANONG W.F. 3. Physiology. CONSTANZO. 4. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. West y Taylor. 5. Harper's Illustrated Biochemistry. Mc Graw Hill Medical Books. 27th Edition. 2006. 6. Lehninger principles of biochemistry. Fourth Edition. SEMANA 1 PRACTICA N° 01 SEMINARIO: HEMATOPOYESIS Y FACTORES HEMATOPOYETICOS COMPETENCIAS Al finalizar el presente seminario el estudiante podrá definir que son los factores hematopoyéticos, así como cuáles son los más importantes, sus similitudes, diferencias, así como las diferentes actividades que realizan a fin de contribuir a la correcta formación de los elementos sanguíneos y de ser el caso, analizar sus diferentes actividades extrahematopoyéticas. TEMAS: 1. Hematopoyesis 2. Eritropoyetina. 3. Trombopoyetina. 4. Factores Estimulantes de Colonias: GM-CSF, G-CSF, M-CSF. 5. Interleucinas: IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-7, IL-11. DESARROLLO Durante la presente práctica el alumno deberá revisar los Mecanismos de Producción, Metabolismo y Principales acciones de estos Factores Hematopoyéticos. Estableciendo además aquellos factores que Incrementan o Disminuyen su Producción. SEMANA 2 PRÁCTICA Nº 02 OBTENCIÓN DE HEMATOCRITO - HEMOGLOBINA,Y VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR COMPETENCIA: Al finalizar la práctica el estudiante conocerá los índices de normalidad de la serie eritrocitaria (Hematocrito – Hemoglobina), y la relación que existe entre ellos; además reconocerá los diferentes factores que la determinan, así mismo reconocerá la importancia de la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) en la práctica clínica. CONCEPTOS: Los eritrocitos también conocido como glóbulos rojos, células rojas y hematíes, pueden ser evaluados de diferentes maneras como por ejemplo, de acuerdo al número de células rojas por milímetro cúbico, por el porcentaje de células en relación con el plasma lo cual se denomina HEMATOCRITO, también por la cantidad (en gramos) de Hemoglobina por decilitro de sangre, entre otros métodos. La relación de estos métodos ha servido para obtener índices básicos y tener parámetros de normalidad. Estos índices son conocidos como las Constantes Corpusculares. Estos índices si bien no nos dan la cantidad total de los elementos, nos son de suma utilidad en la interpretación de los fenómenos sanguíneos, además son métodos accesibles y fáciles de calcular. CONSTANTES CORPUSCULARES: Con los datos obtenidos de la hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y numeración de hematíes (#Er) se pueden calcular los valores de las constantes corpusculares, así tenemos: a. Volumen Corpuscular Medio (VCM): Es el volumen promedio de cada glóbulo rojo. Se calcula mediante lo siguiente (Hto/#Er)*10. b. La Hemoglobina Corpuscular media (HbCM): Es la cantidad promedio de Hemoglobina que tiene cada eritrocito, y se obtiene por medio de la siguiente fórmula (Hb/#Er)*10. c. Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHbCM): Es la cantidad promedio de Hemoglobina que existe en un volumen de Eritrocitos, se obtiene mediante la siguiente fórmula (Hb/Hto) Estos índices son de suma utilidad para la interpretación de las alteraciones de los eritrocitos. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG), es la velocidad con que sedimentan los elementos formes de la sangre, en una muestra anticoagulada. Los elementos celulares de la sangre tienen tendencia de aglutinarse y formar grumos “Rouleaux” y esta tendencia depende del equilibrio de dos fuerzas opuestas las fuerzas de atracción (fuerzas de Van der Waals) y las fuerzas de repulsión (potencial Z). MATERIALES: a. 03 Jeringas hipodérmicas de 10cc por mesa b. 01 Ligadura por mesa c. 01 paquete de Algodón d. 01 litro de Alcohol. e. 01 Pipeta de Salhi por mesa f. 01 Pipeta Pasteur por mesa g. 02 Tubos de ensayo de 10cc por mesa h. 02 viales de vidrio por mesa. i. 02 tubos para hematocrito (Wintrobe) por mesa. j. Espectrofotómetro. k. Amoniaco QP. l. Centrífuga para hematocrito. m. 01 ampolla de heparina. n. 01 Gradilla por mesa. o. 01 papel milimetrado por grupo. p. 01 rollo de Cinta adhesiva. q. 01 Cronómetro por mesa. r. 06 pares de guantes quirúrgicos descartables por mesa. s. 01 Litro de Agua Destilada. PROCEDIMIENTO: Determinación del Hematocrito 1. Obtener una muestra de 5ml. de sangre venosa con jeringa heparinizada. 2. Con la ayuda de una pipeta Pasteur llenar el tubo de Wintrobe hasta llegar a la marca de 10 ó 100. 3. Centrifugar el tubo por 30 minutos a 3000 revoluciones por minuto. 4. Leer en la escala el nivel al cual a llegado la columna roja. Esta cifra es el hematocrito expresado en porcentaje. 5. Observar las características del plasma. Velocidad De Sedimentación Globular (VSG) 1. Obtener 5ml.de sangre venosa con una jeringa heparinizada colóquela en un tubo de ensayo. 2. Llene un tubo de Wintrobe hasta la marca de 100 mediante una pipeta Pasteur. 3. Colocar el tubo en posición perfectamente vertical fijándolo con cinta adhesiva a la pared de una gradilla. Tomar el tiempo de una hora a temperatura ambiente. 4. Después de transcurrida 1 hora leer la distancia a la cual han sedimentado los elementos formes sanguíneos. RESULTADOS 1.- HEMOGLOBINA. ………………………………………………….. g/L 2.- HEMATOCRITO Longitud de la columna de sangre ................................... Longitud de la columna de hematocrito ................................... Longitud de la columna del plasma ………....................... Valor del hematocrito (%) ................................... Porcentaje de plasma ................................... 3.- VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR. ................................mm/hora. CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son las Utilidades de las Constantes Corpusculares? 2. Esquematice la Eritropoyesis. 3. Explique las diferencias entre oxihemoglobina y metahemoglobina 4. Señalar factores que aumentan y factores que disminuyen la Velocidad de Sedimentación Globular. 5. ¿Por qué se acelera la VSG en los procesos infecciosos? SEMANA 3 PRACTICA N°03 SEMINARIO: ANEMIA COMPETENCIAS: Al finalizar el seminario el estudiante podrá definir Anemia, conocer los las principales cambios fisiológicos que suceden durante la anemia, además de las principales causas para su presentación; así como las consecuencias de las deficiencias de hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico. TEMAS: 1. Anemia por Deficiencia de Hierro. 2. Anemia por Deficiencia de Vitamina B12. 3. Anemia por Deficiencia de Ácido Fólico. DESARROLLO Durante la Presente Práctica el alumno establecerá los Mecanismos Moleculares del Metabolismo del Hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico, así como las diferentes acciones que tienen en el organismo y que cambios se producen en el organismo durante su Deficiencia. SEMANA 4 PRACTICA Nº 04 PRUEBAS DE HEMOSTASIA COMPETENCIA Al finalizar la práctica el estudiante conocerá la importancia de la determinación del tiempo de sangría, tiempo de coagulación y el tiempo de recalcificación. HEMOSTASIA El término HEMOSTASIA significa prevención de la pérdida sanguínea, es así que ante la ruptura vascular ocurren una serie de eventos a fin de evitar la perpetuidad de la pérdida sanguínea, activándose los procesos de Hemostasia. Respuesta Hemostática tiene 03 procesos: 1. Hemostasia Primaria: Fase Vascular y Plaquetaria (Adhesión, activación, agregación). 2. Hemostasia Secundaria: Fase Coagulación. 3. Fibrinólisis: Reparación del vaso dañado. Valores Normales Tiempo de sangría (Duke): Evalúa la integridad de las primeras etapas de la formación del tapón hemostático, es decir el espasmo vascular y la formación del tapón plaquetario (cantidad y calidad de plaquetas). Mide el tiempo necesario para que se detenga la hemorragia, en respuesta a la incisión de vasos subcutáneos pequeños. Su valor normal oscila entre 2-6 minutos (1-4 min). Tiempo de coagulación (Lee-White): el tiempo de coagulación representa una medida del funcionamiento de la vía intrínseca de la coagulación de la sangre entera. Su valor normal es de 5-15min. Tiempo de recalcificación del plasma: (Tiempo de Howell): Determina el tiempo que tarda en coagular el plasma descalcificado luego de agregarle un exceso de Ca ++. Su valor normal oscila entre 100” – 240” (90” – 150”). Evalúa vía intrínseca. El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden el tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La concentración de citrato de sodio utilizada como anticoagulante es una variable preanalítica importante porque puede variar el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo ya que la cantidad de citrato presente afecta la concentración de calcio utilizada en estas pruebas. A mayor concentración de citrato menor concentración de calcio disponible para promover la formación del coágulo y por lo tanto se obtienen tiempos de coagulación más largos. MATERIALES: a. 04 Lancetas por mesa. b. 01 paquete de Algodón. c. 01 litro de Alcohol. d. 02 unid. De Papel filtro circular por mesa. e. 01 Jeringa hipodérmica de 10 cc por mesa. f. 04 tubos de ensayo de 10cc por mesa. g. 01 Gradilla por mesa. h. 02 pares de guantes quirúrgicos por mesa. i. 01 Incubadora a 37º C. j. 01 cronómetro por mesa. k. Solución de Cloruro de calcio. l. Solución de citrato de sodio. PROCEDIMIENTO: TIEMPO DE SANGRIA (Método Duke) 1. Limpiar el lóbulo de la oreja. 2. Realizar una punción de 3mm con una lanceta en la zona desinfectada inmediatamente iniciar con la toma del tiempo. 3. Con el papel filtro secar la sangre cada 30 segundos, sin tocar la herida (Realizar pequeños toques). 4. Al momento que cese el sangrado detener el cronómetro y anotar el tiempo transcurrido. SE OBTENDRA UNA MUESTRA DE 5cc DE SANGRE NO HEPARINIZADA LA CUAL SERA DISTRIBUIDA DE LA SIGUIENTE MANERA: TIEMPO DE COAGULACION (Método Lee y White) 1. Obtener 1ml de sangre venosa. 2. En cuanto se inicia la salida de la sangre iniciar tomar del tiempo. 3. Coloque 1ml. de sangre en el tubo de ensayo. 4. Coloque los tubos de ensayo en baño maría a 37º. 5. Cada 30 segundos observe hasta que vea el cambio de estado físico de líquido a sólido (no se mueve al inclinar el tubo de ensayo) y anote el tiempo transcurrido en que se produzco totalmente el cambio (voltee totalmente el tubo). 6. Anote el valor. TIEMPO DE RECALCIFICACION 1. Obtenga 4ml. de sangre venosa. 2. Inmediatamente mézclelo con 0.4 ml de solución de citrato de sodio (3,8%) (PREPARACION: 950mg en 25mL de agua destilada) en un tubo de ensayo. 3. Centrifugue la muestra por 5 minutos a 2000 r.p.m. Al terminar la muestra debe tener dos fases 4. Luego tome 0.2 ml de plasma y llévelo a baño maría a 37ºC por 3 minutos. 5. Agregue a la muestra con una pipeta, 0.2ml de una solución de cloruro de calcio (0,025M) (PREPARACION: 45 mg en 16 mL de agua destilada). En este momento prenda el cronómetro, se mezcla y lleva a baño maría. 6. Observe el tiempo en que tarda en aparecer una película de fibrina, observe la muestra cada 30 segundos. 7. Anote el valor. RESULTADOS Tiempo de sangría.......................................... Tiempo de Coagulación................................ Tiempo de Recalcificación............................. CUESTIONARIO 1. Mencione las pruebas que exploran la fase vascular, así como las pruebas que exploran la fase plaquetaria de la hemostasia. 2. Mencione las pruebas que exploran la Vía intrínseca y las pruebas que exploran la vía extrínseca de la coagulación sanguínea. 3. Explique la importancia del calcio en el proceso de la coagulación sanguínea. 4. ¿Cuáles son los anticoagulantes más usados. Explique el mecanismo de acción de cada uno de ellos? SEMANA 5 PRACTICA Nº 05 GRUPO SANGUINEO – REACCIONES DE INCOMPATIBILIDAD OBJETIVO Al finalizar la práctica el estudiante habrá demostrado las reacciones antígenoanticuerpo y reconocerá la incompatibilidad del grupo sanguíneo. CONCEPTO Los eritrocitos contienen en la membrana celular una gran cantidad de antígenos que están genéticamente determinados en cada persona. Estos antígenos están agrupados por sistemas ó grupos, los más conocidos son están agrupados en los llamados sistema ABO y el sistema Rh. Cuando se transfunde sangre a una persona de un grupo sanguíneo no compatible, estas pueden desencadenar una serie de reacciones, entre ellas la Hemólisis pudiendo en su grado más severo llevar a la muerte de la persona. Estas reacciones son denominadas REACCIONES DE INCOMPATIBILIDAD. Cuando existe una incompatibilidad sanguínea se produce una reacción iniciada por la unión antígenoanticuerpo. Los anticuerpos son naturales y principalmente son del tipo Inmunoglobulina M. Estas reacciones se pueden presentar tanto in vivo como in vitro. REACCIONES ANTIGENO ANTICUERPO POSIBILIDADES DE DONACIÓN (Glóbulos Rojos que no sean destruidos al ser recibidas) DONANTE RECEPTOR 0 (-) A (+), A(-), B(+), B(-), AB(+), AB(-), 0(+), UNIVERSAL 0(-) 0 (+) A (+), B(+), AB(+), 0(+) A (-) A (+), A(-), AB(+), AB(-) A (+) A (+), AB(+) B (-) B(+), B(-), AB(+), AB(-) B (+) B (+), AB (+) AB (-) AB (+), AB (-) AB (+) AB (+) POSIBILIDADES DE RECEPCIÓN (Plasma no destruye glóbulos rojos) RECEPTOR AB (+) UNIVERSAL DONANTE A (+), A(-), B(+), B(-), AB(+), AB(-), 0(+), 0(-) AB (-) AB (-), B(-), A(-), 0(-) B (+) B (+), B(-), 0 (+), 0 (-) B (-) B (-), 0 (-) A (+) A (+), A (-), 0 (+), 0 (-) A (-) A (-), 0 (-) 0 (+) 0 (+), 0 (-) 0 (-) 0 (-) MATERIALES: 1. Set de grupo sanguíneo (Anti-A, Anti-B, Anti-D). 2. 01 litro de Suero fisiológico. 3. Centrífuga. 4. 01 pipeta Pasteur. 5. 08 Tubos de ensayo 7 x 1 cm por mesa. 6. 06 Lancetas por mesa. 7. 02 Jeringas Hipodérmicas por mesa de 5cc. 8. Jeringas Hipodérmicas de 1 cc. 9. 01 litro de Alcohol. 10. 02 pares de guantes quirúrgicos desechables por mesa. 11. 01 paquete de algodón. 12. 01 Frasco de heparina. 13. 25 laminas porta-objeto. 14. 25 palitos mondadientes. PROCEDIMIENTO: DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUINEO 1 Proceder a desinfectar la yema del dedo anular de la mano NO dominante. 2. Punzar con una lanceta la yema del dedo desinfectado (sangre capilar). 3. Colocar tres gotas de sangre capilar en una lámina porta-objetos a un centímetro de distancia entre ellos (una al medio y otra a cada extremo de la lámina). 4. Agregue 1 gota de anticuerpo (aglutinina) Anti-A a la primera gota de sangre; Anti-B a la segunda gota y Anti-D a la tercera gota (en ese orden de izquierda a derecha). 5. Mézclelo con un mondadientes y observe si hay aglutinación (existe reacción antígeno-anticuerpo). Su presencia nos indicará la presencia de antígeno. 6. Proceder a identificar el Grupo y Factor del Paciente. CUESTIONARIO 1. Que es inmunidad. Defina y explique las características de las diferentes clases de Inmunidad. 2. Que son los anticuerpos y que clases existen. 3. Que son los antígenos y Superantígenos 4. Qué son los grupos sanguíneos. Cuantos grupos sanguíneos existen SEMANA 6 PRACTICA Nº 06 CASOS CLINICOS APLICATIVOS OBJETIVO: El Alumno en cada caso deberá analizar las diferentes alteraciones que se producen debido a la enfermedad en el Tejido Sanguíneo, interpretando dichos cambios. CASO N°1 Paciente mujer de 32 años de edad, sometida a una cirugía de válvula mitral hace un año, consulta al médico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, que se ha acentuado en los últimos días. Describe la aparición de hematomas espontáneos en extremidades inferiores. No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria. En los últimos meses ha sido tratada con varios fármacos: paracetamol, hidroclorotiacida, indometacina y digoxina. Examen físico Buen estado general. Intensa palidez mucocutánea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico. Hematomas múltiples en extremidades. Laboratorio Hemograma Hematocrito: 20 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 6.8 g/dL Glóbulos rojos: 2.400.000 /μL CHCM: 34.0 % Plaquetas: 25.000 /μL VCM: 83.3 fL Leucocitos: 2.100 /μL Basófilos: 0% Eosinófilos: 3% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 0% Segmentados: 30% Linfocitos: 59% Monocitos: 8% Glóbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos: normales Plaquetas: normales Ferremia Hierro sérico: 65 μg/dL (VN: 50-150 μg/dL) TIBC: 250 μg/dL (VN: 200-400 μg/dL) Saturación de Transferrina: 26% (VN: 30 ± 15 %) Haptoglobina: 58 mg/dL (VN: 30-80 mg/dL) Test de Coombs directo e indirecto: Negativos Test de Ham: Negativo Mielograma: Marcada hipocelularidad global. Marcada hipoplasia de las series eritroblástica, granulocítica y megacariocítica. Biopsia medular: Marcada hipoplasia medular. El tejido hematopoyético ha sido reemplazado por tejido adiposo en más de un 80%. No se aprecian alteraciones morfológicas. CASO N°2 Un lactante de 11 meses de edad de sexo masculino, que en el control de salud de rutina le encuentran palidez de piel y mucosas. Su peso de nacimiento fue de 2400 g. El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales. Actualmente recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha recibido alimentos fortificados o suplementación profiláctica con hierro. No ha presentado patologías relevantes ni ha presentado ningún proceso infeccioso en el último mes. Examen físico Palidez de piel y mucosas Laboratorio Hemograma Hematocrito: 32 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 9.2 g/dL Reticulocitos: 0.5 % Glóbulos rojos: 4.200.000 /μL CHCM: 28.8 % VCM: 76.2 fL Plaquetas: 310.000 /μL VSG: 10 mm/Hr Leucocitos: 10.600 /μL Basófilos: 0% Eosinófilos: 3% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 0% Segmentados: 32% Linfocitos: 59% Monocitos: 6% Glóbulos rojos: Anisocitosis moderada, microcitosis moderada, hipocromía marcada, policromatofilia leve. Leucocitos: Normales. Plaquetas: Normales. Ferremia Hierro sérico: 22 μg/dL (VN: 50-150 μg/dL) TIBC: 501 μg/dL (VN: 200-400 μg/dL) Saturación de la Transferrina: 4.4 % (VN: 30 ± 15 %) Protoporfirina eritrocitaria libre: 241 μg/dL glóbulos rojos (VN: ≤80 μg/dL glóbulos rojos) Ferritina sérica: 3 μg/dL (VN: 80-180 μg/dL) CASO N°3 Hombre de 31 años sin antecedentes de enfermedad, que en un examen de salud le encuentran una saturación de transferrina aumentada. No fumador, bebedor ocasional moderado. No consume habitualmente suplementos. Sin antecedentes familiares de importancia. Examen físico Normal Laboratorio Hemograma Hematocrito: 43 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 13.8 g/dL Reticulocitos: 0.7 % Glóbulos rojos: 5.200.000 /μL CHCM: 32.1 % Plaquetas: 321.000 /μL VCM: 82.8 fL VSG: 10 mm/Hr Leucocitos: 7944 /μL Basófilos: 1% Eosinófilos: 0% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 2% Segmentados: 51% Linfocitos: 38% Monocitos: 5% Glóbulos rojos: Normales. Leucocitos: Normales. Plaquetas : Normales. Glicemia: 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL) Bilirrubinemia: 0.5 mg/dL (VN: Hasta 1 mg/dL) Transamina glutámica oxalacética: 28 U/L (VN: Hasta 40 UI) Transamina glutámica glutámica: 28 U/L (VN: Hasta 40 UI) Fosfatasas alcalinas: Normal (VN: 65-306 UI) TP: 12 seg. (VN: 11-13 seg.) Saturación de transferrina: 80% (VN: 80-180 μg/dL) Ferritina sérica: 600 μg/dL (VN: 80-180 μg /dL) Ecotomografía abdominal: hígado de tamaño y aspecto normal Como presenta una ferritina inferior a 1000 μg/L y pruebas hepáticas normales, no se juzga necesaria una biopsia hepática. Estudio del DNA mediante la reacción de polimerasa en cadena, demuestra que es doble heterocigoto para mutaciones C282Y/H63D. CASO N°4 Paciente varón de 64 años presenta astenia moderada y anorexia progresiva. En los últimos 3 meses ha perdido 7-8 kilos. Ocasionalmente presenta náuseas y vómitos postprandiales. No presenta debilidad muscular. Los antecedentes familiares carecen de interés. Examen físico Al examen físico destaca buen estado general, marcada palidez mucocutánea; ausencia de adenopatías periféricas; auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible y no doloroso; se palpa borde hepático a 2 cm del reborde costal, sin esplenomegalia; abolición de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Laboratorio Hemograma Hematocrito: 26 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 8.8 g/dL Glóbulos rojos: 2.200.000 /μL Plaquetas: 308.000 /μL CHCM: 33.8 % VCM: 118.2 fL Leucocitos: 6.100 /μL Basófilos: 1% Eosinófilos: 3% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 2% Segmentados: 56% Linfocitos: 31% Monocitos: 9% Glóbulos rojos: Anisocitosis moderada, macrocitosis marcada, poiquilocitosis moderada, macropolicitos regular cantidad. Leucocitos: Normales. Plaquetas: Normales. Glicemia: 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL) Bilirrubina total: 2.0 mg/dL (VN: hasta 1 mg/dL) Bilirrubina directa: 0.8 mg/dL (VN: 0-0,3 mg/dL) Bilirrubina indirecta: 1.2 mg/dL (VN: 0,1-1.0 mg/dL) Deshidrogenasa láctica: 800 UI (VN: 100-190 U/L) Vitamina B12: 40 pg/mL (VN: 152-630 pg/mL) Ácido fólico: 14 ng/mL (VN: 2-15 ng/mL) Mielograma: Hipercelularidad global, sin monomorfismo. Intensa hiperplasia de elementos de la serie eritroide que representan un 65% de la celularidad total. Se observan signos muy marcados de megaloblastosis en las series roja y granulocítica. Biopsia gástrica: Volumen de jugo gástrico disminuido y aclorhidria (ausencia de HCl libre en jugo gástrico). Test de Schilling: Eliminación de vitamina B12-Co 0,9% Eliminación de vitamina B12-Co-FI 18,09% CASO N°5 Niño de 10 años que es llevado a la consulta médica debido a que, en el colegio, han detectado cierto grado de ictericia. Examen físico Ictericia y leve esplenomegalia. Laboratorio Hemograma Hematocrito: 32 % Índice ictérico: 20 U Hemoglobina: 11.4 g/dL Reticulocitos: 8.5 % Glóbulos rojos: 3.800.000 /μL CHCM: 35.6 % Plaquetas: 300.000 /μL VCM: 84.2 fL VSG: 15 mm/Hr Leucocitos: 9.000 /μL Basófilos: 0% Eosinófilos: 0% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 1% Segmentados: 65% Linfocitos: 28% Monocitos: 6% Glóbulos rojos: Anisocitosis leve, poiquilocitosis moderada (esferocitos) Leucocitos: Normales Normales: Normales Prueba de fragilidad osmótica: aumentada. Bilirrubina total: 1.8 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Bilirrubina indirecta: 1.50 mg/dL (VN: 0.1-1.0 mg/dL) Ferremia Hierro sérico: 110 μg/dL (VN: 50 -150 μg/dL) TIBC: 215 μg/dL (VN: 200 - 400 μg/dL) Saturación de transferrina: 51.2 % (VN: 30 ± 15 %) Ferritina: 101 μg/dL (VN: 80 - 180 μg/dL) Haptoglobina: < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL) Electroforesis de hemoglobina: No se observan bandas anormales. Prueba de Coombs directa e indirecta: negativo. Radiografía de tórax: normal. Ecografía abdominal: esplenomegalia homogénea. CASO N°6 Paciente de sexo femenino de 30 años que describe la aparición de equimosis en los últimos 10 días. No ha ingerido fármacos, no ha tenido contacto con tóxicos y no ha presentado infecciones recientes. No hay historia personal ni familiar de sangrado anormal. Examen físico Presenta algunas equimosis aisladas en extremidades inferiores y petequias en el tronco y extremidades. Resto del examen físico es normal. Laboratorio Hemograma Hematocrito: 40 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 13.1 g/dL Glóbulos rojos: 4.700.000 /μL CHCM: 32.8 % Plaquetas: 25.000 / μL VCM: 85.1 fL VSG: 12 mm/Hr Leucocitos: 6.800 /μL Basófilos: 0% Eosinófilos: 0% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 2% Segmentados: 61% Linfocitos: 31% Monocitos: 6% Glóbulos rojos: Normales Glóbulos blancos: Normales Plaquetas: Marcadamente disminuidas, se observan algunas macroplaquetas. TTPA: 37 seg (VN: 35 – 45 seg) TP: 13 seg (VN: 11 – 13 seg) CASO N°7 Niño de 2 años que luego de caer mientras jugaba en el patio de su casa, la madre nota que el hombro y la parte superior de su brazo izquierdo aumentan de volumen. Es trasladado al servicio de urgencia a las pocas horas del accidente, por dolor intenso a nivel de la extremidad superior izquierda. En la anamnesis remota la madre relata aparición de equimosis ante traumatismos mínimos y epistaxis ocasional. No ha sido sometido a cirugías previas y no existen antecedentes familiares de fenómenos hemorragíparos importantes. El paciente no ha recibido ningún tipo de medicamentos. Examen físico El médico del servicio de urgencia encontró aumento de volumen e impotencia funcional a nivel de la extremidad superior izquierda, especialmente a nivel del hombro. Una punción demostró la presencia de sangre fresca por lo que el niño fue hospitalizado. Exámenes Hemograma Hematocrito: 28 % I. Ictérico: <5 U Hemoglobina: 9.0 g/dL Leucocitos: 9500 /μL Glóbulos rojos: 3.200.000/μL Plaquetas: 240.000 /μL CHCM: 32,1 % VCM: 82.4 fL VSG: 10 mm/Hr Basófilos: 0% Eosinófilos: 1% Mielocitos: 0% Juveniles: 0% Baciliformes: 0% Segmentados: 38% Linfocitos: 53% Monocitos: 8% Glóbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos: Normales Plaquetas: Normales Tiempo de sangría (Ivy modificado): 5 min (VN: < 8 min) TP: 12 seg (VN: 11-13 seg) TTPA: 75 seg (VN: 30-40 seg). TTPA con mezcla de plasma normal 1:1: 38 seg TT: 20 seg (VN: 18-22 seg) Factor VIII: 11% (VN: 80-150%) Factor IX: 95% (VN: 80-150%) CASO N°8 Paciente de sexo femenino de 28 años, que ha presentado 2 pérdidas fetales espontáneas a las semanas 15 y 20, respectivamente. Un año más tarde se le diagnosticó trombosis femoral derecha. La paciente no presentaba antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales ni presentaba antecedentes de enfermedad reumatológica (Ej. Lupus eritematoso sistémico) o hepatopatía previa. Además no registraba antecedentes familiares de interés. Examen físico Buen estado general, coloración de piel y mucosas normales. Pulso, temperatura y presión arterial normal, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal sin visceromegalia. No presentaba adenopatías periféricas. Laboratorio Hemograma Hematocrito: 33 % I. Ictérico: < 5 U Hemoglobina: 11,0 g/ dL Reticulocitos: 0,8 % Glóbulos rojos: 3.800.00 /μL Leucocitos: 4.450 / μL CHCM: 33.3 % Plaquetas: 100.000 / μL VCM: 86.8 fL VSG: 15 mm/Hr Glóbulos rojos: Anisocitosis leve Leucocitos: Normales TP 12 seg (VN: 11-13 seg) TTPA 36 seg (VN: 26-32 seg) TT 19 seg (VN: 15-20 seg) Fibrinógeno 320 mg/dL (VN: 200-400 mg/dL) PDF 5 μg/mL (VN: <10 μg/mL) Glucosa: 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL) Proteínas totales: 7,2 mg/dL (VN: 6-7,8 mg/dL) Nitrógeno ureico: 14 mg/dL (VN: 8-20 mg/dL) Creatinina: 0.8 mg/dL (VN: 0,6-1,2 mg/dL) Bilirrubina total: 1.1 mg/dL (VN: 0,1-1,2 mg/dL) Hierro sérico: 100 μg/dL (VN: 40-140 μg/dL) Saturación de Transferrina: 35% (VN: 15-45%) Test de Coombs (directo e indirecto) : negativo Anticuerpos antinucleares: negativo Anticuerpos anti-DNA: negativo Hemaglutinación indirecta con antígeno treponémico: negativo Anticuerpos anticardiolipina IgG: 85 GPL (normal < 15 GPL) Anticuerpos anticardiolipina IgM: 6 MPL (normal < 15 MPL) Anticoagulante lúpico: Positivo SEMANA 7 EVALUACIÓN PRÁCTICA FINAL SEMANA 8 EVALUACIÓN TEÓRICA FINAL