INTRODUCCIÓN La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En esta síntesis se tratará de hacer una breve revisión de los trastornos psicopatológicos más frecuentes en la adolescencia. 1 Capítulo 1 – Fecha: 03/08/2019 PSICOPATOLOGÍA DEL ADOLESCENTE Lo primero que sobresale al acercarse a la adolescencia es el relevante desconocimiento que sucede en casi todo su devenir y acontecer vital. Esta dificultad es tanto mayor cuanto que el observador (profesional de la salud, educadores) no se introduce en la propia organización estructural de esta fase del desarrollo. La adolescencia puede tener cualquier duración y la intensidad de los procesos que en ella acontecen es variable. Hay que señalar que se trata de proceso psicológico y psicosocial vinculado a la pubertad; por ser ésta su índole se trata de un proceso que varía de persona a persona, de familia a familia y de época histórica a época histórica, era, centuria o década en relación con la siguiente. Es una etapa que está sujeta a cambios y modificaciones continuos, llena de dinamismo, mutable en sí misma. Capítulo 2 ORIGENES Y POSICIONES DE PARTIDA ACTUALIZADAS Para comprender la adolescencia se debe contemplar tres elementos fundamentales: En primer lugar descartar el mero acercamiento cronológico para describir la adolescencia; la relación ideal del yo/yo ideal en esa etapa evolutiva, para acceder a comprender los mecanismos del proceso de identidad del yo y, por fin, hay que saber que tanto lo social como lo individual (como fundamento psíquico del sujeto) no son dos niveles superponibles, ya que son dos niveles lógicos de análisis diferentes que debe hacernos comprender que no es posible una relación lineal causa-efecto entre los acontecimientos que pudieran suceder y la adolescencia como etapa que los desencadena sin otro tipo de acercamiento y/o reflexión. Capítulo 3 CAMBIOS EVOLUTIVOS EN LA ADOLESCENCIA 1) Cambios hormonales: Son derivados del proceso de maduración somática, en la niña hace que se eleven los estrógenos y en el niño los andrógenos, dicho proceso hace desarrollar los caracteres sexuales secundarios, son el inicio de la pubertad y constituyen el substrato inicial que pone en marcha los cambios; estos cambios hormonales son propios de la pubertad y ésta solo representa el inicio de la adolescencia. 2 2) Cambios corporales: Desde la imagen corporal, obtenida a lo largo de toda la primera y segunda infancia, debe adquirirse una nueva que puede oscilar entre el mayor nivel de agrado y aceptación al mayor de los rechazos, intentando "disimular" esos cambios corporales o bien a realzarlos de forma exagerada. Esta imagen corporal idealizada o rechazada pone, una vez más, en consideración el emerger de la sexualidad versus genitalidad adulta y su función. 3- Cambios psíquicos: En tan tormentosa situación no es extraño que la percepción del mundo y las vivencias se vean influenciadas, apareciendo una serie de cambios en la esfera psíquica de singular importancia. Los más relevantes cambios serían los siguientes: 3.1- El ideal del yo: Cumple una misión clave para poder entender estos cambios. 3.2- Reactualización de conflictos aparentemente superados: La reactualización del conflicto idílico es el punto más relevante de la conflictiva psíquica. 3.3- La identidad personal: La identidad es la base de la subjetividad, en la diferencia y en el contraste se va adquiriendo y consolidando la identidad. 3) Cambios sociales: Aquí hay que considerar como clave las capacidades personales y sociales de los propios adolescentes. La integración social definitiva y su autonomía depende, en buena medida, de la posibilidad para acceder al mercado de trabajo y a poseer su propia casa y sostener un mínimo nivel de vida. En ocasiones las capacidades personales se poseen, pero las posibilidades sociales no están totalmente adquiridas. Capítulo 4 CONSECUENCIAS PSICOPATOLOGICAS Contemplaremos cuatro apartados básicos, desde la perspectiva psicopatológica: LOS PROBLEMAS DE ADAPTACION Y CONDUCTA Los problemas de adaptación y conducta se están convirtiendo en el grupo que mayor incremento están sufriendo en las tasas de prevalencia de los trastornos mentales que llegan a consulta en la etapa infanto-juvenil, sobre todo en la adolescencia. La reflexión sobre la causa o efecto de los problemas de conducta en la adolescencia es de gran interés y está de gran actualidad. CONTENIDOS PSICOLOGICOS DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA: Aceptación del embarazo: No más de un tercio de las adolescentes embarazadas ha deseado el embarazo y lo acepta en su totalidad. Esta situación origina dos tipos de problemas sanitarios y sociales de especial relevancia: 3 1º Cuidado del embarazo y su repercusión en el pronóstico perinatal 2º Repercusiones psicológicas: No reconocer el embarazo y posponer las decisiones, constituyen una forma de negación. La adolescente no confía en nadie; utiliza el disimulo en los vestidos, no suelen presentar los síntomas comunes de otras mujeres embarazadas La vivencia del embarazo en la adolescente: algunas reacciones emocionales que experimentan las adolescentes durante el embarazo, son activadas plenamente por los obstáculos sociales. La adolescente embarazada y la actividad escolar: 1º No es extraño, aún en nuestros días, que en algunos centros escolares se expulse a adolescentes embarazadas. 2º Sea por abandono y por expulsión, la joven adolescente embarazada se enfrenta a un cremento de las dificultades para acceder a un empleo digno que facilite la educación de su hijo/a, con lo que agrava sus dificultades LA MADRE ADOLESCENTE: De cada 10 embarazos de adolescentes: 5 terminan en un matrimonio forzado, 3 aborto voluntario, 1 pasa a ser madre adolescente y soltera y la restante termina en un matrimonio precoz. Características básicas del denominado trastorno disocial en la infancia: Agresión a personas o animales: Fanfarronea o amenaza o intimida a otros con frecuencia; inicia peleas a menudo; en algún momento ha utilizado un arma que pudiera haber causado daño a personas (p.e. bate, navaja, pistola); se ha manifestado con crueldad hacia las personas y/o los animales. Destrucción de propiedades: Provocar incendios o destruir propiedades de otros. Robo o fraude: allanar el hogar o el coche de otra persona; mentir a menudo con el fin de obtener bienes o favores o bien evitar obligaciones Graves violaciones de las normas: Permanecer con frecuencia fuera del hogar paterno por la noche, a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando la conducta con anterioridad a los 13 años de edad. El trastorno disocial: Provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Se debe especificar si es de inicio infantil o adolescente, dependiendo de si las alteraciones se inician con anterioridad a los 10 años de edad o es posterior, respectivamente. Trastorno antisocial de la personalidad, caracterizado por los siguientes criterios: 4 Fracaso para adaptarse a las normas sociales, Deshonestidad Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro Irritabilidad y agresividad Despreocupación por su propia seguridad Persistente irresponsabilidad Falta de remordimientos El sujeto tiene menos de 18 años de edad. Posibilidad de existir un trastorno disocial El comportamiento antisocial LA CRISIS DE LA CRISIS En esta crisis sintomática de la crisis del periodo evolutivo, situamos cuatro grupos de posibilidades: los trastornos de ansiedad en la adolescencia, las formas depresivas en la adolescencia, lo relativo a la re-organización estructural (crisis de identidad) y el cuadro más importante desde la perspectiva psicopatológica, clínica, pronostica y evolutiva: el primer brote psicótico. Los trastornos de "su" ansiedad: En general hablar de la ansiedad, mejor de la forma de expresión de la ansiedad en la adolescencia, comporta referirse a una forma particular en que dicho trastorno se expresa y manifiesta en esta etapa de la vida humana. Físico poco atractivo: el poder de la imagen física, de la seducción de la imagen se manifiesta por la preocupación, Amistades: La pertenencia a un grupo, la aceptación versus rechazo por parte del grupo, Ser rechazado por los pares: verse rechazado por los pares les genera, a la mayoría de los/las adolescentes, una sensación de aislamiento y de baja autoestima. Ausencia de intimidad: Tener su espacio, su lugar, privado es de una gran importancia. Favoritismo parental: Ser el preferido/a de una o de ambas figuras parentales y el beneficio que se obtiene de ello no es sino una forma de expresión de la comparación de la que ellos/as se sienten objeto. Discusiones parentales: Existe un cierto malestar por si esas discusiones pueden disolver la familia, pero esa ruptura ya no se vive como algo dramático. El suicidio en la adolescencia: incluye todos los actos autoinflingidos por el/la adolescente y que dan como resultado su propia muerte. Se suman variadas y complejas dificultades entre las que cabe señalar: I El suicidio en la adolescencia no es un proceso psicopatológico, sino una conducta. II Es una conducta voluntaria y con plena conciencia del sujeto. 5 III La mayoría de los autores consultados constatan que en la adolescencia la conducta suicida es un continuo que se origina en la ideación, la amenaza, las posibles tentativas y puede finalizar con el suicidio consumado. La mayoría de los suicidios consumados suceden a partir de los 15 años de edad y son excepcionales con anterioridad a los 10 años de edad. FACTORES DE RIESGO HACIA LA CONDUCTA SUICIDA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 1º Factores de riesgo somático: 2º Factores familiares: 3º Características psicológicas: La impulsividad y un monto de ansiedad subyacente que alcanza picos bruscos, la baja tolerancia a la frustración y las distorsiones cognitivas 4º Características del entorno: Sobre todo la exposición a conductas suicidas y el acceso o disponibilidad de instrumentos que puedan ser utilizados para la conducta suicida. 5º Características psiquiátricas: los pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas infanto-juveniles que han tenido conductas suicidas. El primer "brote" psicótico: El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo en su inicio con las fases maniacas de los Trastornos Bipolares, siendo la respuesta a los tratamientos neurolépticos y los resultados evolutivos similares a la Esquizofrenia del adulto. Las psicosis representan ese punto de interés y de referencia que surge, una y otra vez, a la hora de analizar esta candente cuestión. Edad de comienzo: Se señala la edad de 17 años como la de mayor riesgo. Aunque en general se suele hablar en términos generales de Esquizofrénico de inicio temprano aquellas que comienza entre los 14 y 25 años. Sexo: Se cita una mayor frecuencia en el sexo masculino (62% en varones; 48% en mujeres) y una mayor precocidad en el inicio de las Esquizofrenias en edades anteriores a los 25 años (3-4 años más temprana en varones). Personalidad premórbida: A las características de la personalidad se le atribuye una gran importancia pronóstica, se establece como un signo de mal pronóstico la existencia de una personalidad premórbida de tipo Esquizotípico, Borderline, o Antisocial a la que se suelen asociar otros factores. Periodo prodrómico y formas de comienzo: Las formas de comienzo agudo evolucionan mejor y en general presentan un pronóstico más favorable que las de inicio lento, o insidioso. Sintomatología clínica: Se han descrito dentro de la atipicidad de las formas clínicas de comienzo el llamado "Tipo Confusional Agudo", que cursa con una intensa ansiedad, 6 síntomas de la serie depresiva, y un estado de confusión y despersonalización, así como con alteraciones en la percepción de la propia identidad. Estos cuadros clínicos precisan ser muy bien estudiados, pues pueden confundirse con algunos estados confusionales asociados al consumo de drogas y en los cuales el comienzo es mucho más insidioso. Si se detectan síntomas depresivos manifiestos, con ideas de culpa, remordimientos e incluso ideas de suicidio, se aconseja posponer el uso de Fenotiazinas al menos durante 48 horas, pues el uso rápido de estas sustancias puede producir un envaramiento muscular e impedir al enfermo utilizar la actividad física para aliviar su tensión emocional, lo que puede incrementar su estado confusional. Personalidad premórbida: relaciones interpersonales, relaciones hetero-sexuales, trastornos de la personalidad; antecedentes personales (desapego retardo psicomotor, agresividad hacia la figura materna, trastornos neurológicos, ausencia precoz de los padres). Funcionamiento cognitivo (C.I., Logros escolares....) Funcionamiento Social (frecuencia de relaciones sociales, intereses, habilidades sociales....) 7. Funcionamiento familiar premórbido (ambiente y relaciones sociales...) Funcionamiento ocupacional, laboral (rendimiento, estabilidad en el empleo, incluyendo cuidado de la casa los niños....) Características clínicas: Historia Psiquiátrica Familiar (enfermedades endógenas, alcoholismo...) Formas de inicio de la enfermedad Tiempo y de duración de la etapa prodrómica Tiempo de duración de la etapa aguda Características de la sintomatología positiva Características de la sintomatología negativa Otras características clínicas (Tipo clínico; sintomatología afectiva; severidad del diagnóstico; Síndrome de desrealización, conductas suicidas, afectividad restringida, pensamientos grandiosos...) Características de la hospitalización Características de la hospitalización (Nº de recaídas; Nº de rehospitalizaciones, duración de las estancias hospitalarias...) Tipo de alta médica hospitalaria (Alta normal, alta voluntaria en contra de criterios médicos, traslado a otros servicios). Características del tratamiento Características del proceso terapéutico, establecimiento de una alianza terapéutica durante los seis primeros meses, apoyo social, actitudes positivas del ambiente familiar, elevada 7 expresividad emocional de los padres, grado de cumplimentación de la medicación; psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, orientación y asesoramiento familiar, rehabilitación en habilidades sociales...) A. Estudio de indicadores pronósticos a corto plazo (1 año): Se valoran medianamente (25%), la personalidad premórbida y el funcionamiento cognitivo y familiar. Se valoran mucho (entre 50-75%) el funcionamiento social y laboral, las características clínicas positivas y negativas, duración de la etapa aguda y las características de la hospitalización. B. Indicadores pronósticos a medio plazo (2-5 años): Se valora medianamente, la edad y el sexo, la forma de inicio, la duración de la etapa aguda, las características de la hospitalización y en mayor proporción la personalidad premórbida, el funcionamiento cognitivo y social, las características clínicas en general, y el tipo de proceso terapéutico a que han sido sometidos. C. Indicadores pronósticos a largo plazo (más de 5 años): A largo plazo (por encima de 5 años de seguimiento), se valora poco el funcionamiento cognitivo, la forma de inicio, los tiempos de duración de la fase prodrómica, el tipo de alta hospitalaria y las características de la terapéutica. Resultados finales: Los resultados finales se asocian a la presencia de síntomas negativos en el momento del ingreso y a ambos tipos de síntomas, positivos y negativos. Referencia psicopatológica: Se observa con frecuencia alteraciones y perturbaciones tanto comportamentales como caracteriales, constituyendo organizaciones de la personalidad que se encuentran en la línea de separación entre las neurosis y las psicosis, por lo que pueden participar de características clínicas de ambas estructuras, pero de una forma precursora o atenuada. Principales características clínicas: Entre las características clínicas destacamos las siguientes: Coexistencia de síntomas múltiples: Según dominen unos u otros pueden presentarse como sujetos débiles caracteriales, hiperquinéticos, psicosis afectivas. En general tienen los siguientes contenidos clínicos: Base esencialmente neurótica Base esencialmente psicótica Base esencialmente deficitaria Base esencialmente caracterial 8 Deficiente control pulsional: Agresividad: aparece en forma de descargas bruscas, cóleras impulsivas, frecuentes pasos al acto, inhibición motriz masiva Funcionamiento libidinal: actividades autoeróticas compulsivas Trastornos del sueño: inversión del ritmo nictameral, pesadillas, adelantamiento de la hora del despertar. Trastornos de la alimentación, de gravedad variable: bulimia, anorexia o alternancia en fases de ambos trastornos, pérdidas de peso. Angustia difusa, masiva, poco integrada e incontrolada, con frecuentes accesos de pánico. Relación con la realidad: Persiste una relación relativamente adecuada con la realidad, la posibilidad de mantener una diferenciación entre la realidad percibida y las proyecciones fantasmáticas. Relaciones interpersonales: Persiste una cierta calidad del contacto interpersonal, a pesar de las rupturas frecuentes por las crisis ansiosas o las descargas pulsionales. Disarmonía: En todo lo anterior se detecta la existencia de frecuentes elementos disarmónicos. Del narcisismo y la muerte en la adolescencia: Dos aspectos que se juegan en la adolescencia, que se pregunta y nos cuestiona por ellos el/la adolescente. Sus formas de presentación son las siguientes: Las presentaciones psicosomáticas y las somatizaciones en la adolescencia La preocupación por el cuerpo Estos temas se articulan de dos formas: temores hipocondríacos y el narcisismo del adolescente. La queja somática, por lo tanto, no es extraña en esta etapa y sus contenidos psicopatológicos son variados. Tras los últimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiología, se ha demostrado que factores psicosociales generarían reacciones emocionales, pudiendo dar lugar tanto a déficit como a incrementos de la respuesta inmunológica. Las características cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales, determinarán el tipo de cambio y provocarían las anomalías. EXPRESION PSICOPATOLOGICA Se presenta en una fase evolutiva del ser humano que se puede localizar entre los 8-16 meses de edad. En esta etapa el niño/a se siente degradado, abandonado, relegado a un segundo plano por su objeto de amor y, como consecuencia de ello, siente la privación de algo sumamente importante para él. 9 La desesperanza se constata evolutivamente en los niños/as con una edad comprendida entre los 3-6 años, aproximadamente. Además se siente la diferenciación sexual y se percibe que no es el preferido de la figura materna, gracias a que la represión funciona de forma adecuada el niño/a consigue superar esta etapa. ALEXITIMIA Y CLINICA PSICOSOMATICA EN LA ADOLESCENCIA Se característica por: Incapacidad para identificar y distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales. Gran dificultad para expresar verbalmente las emociones, tanto las propias como las ajenas. Forma de pensar utilitaria, concreta, repetitiva en los detalles y orientada hacia el exterior. Vida onírica empobrecida o nula y una gran escasez de ensueños y fantasías diurnas. Tendencia a resolver los conflictos mediante la acción, actuando las situaciones conflictivas (fugas, agresiones). Empatía alterada en cuanto a las relaciones interpersonales, ya que son incapaces de reconocer y usar sus propios sentimientos como señales internas. Elevado conformismo social Pueden originar la presencia de clínica somatizada: 1º- Mentales (fóbicas y obsesivas) 2º- Neurosis de comportamiento 3º- Neurosis de carácter, que se sitúa en un punto intermedio, con relativa fragilidad en su sistema de fijaciones, si bien éstas pueden poner freno a las desorganizaciones y comenzar las reorganizaciones. LAS ESTRUCTURAS DE RIESGO PSICOSOMATICO Y LOS PROCESOS DE SOMATIZACION EN LA ADOLESCENCIA: Puntos de partida conceptual: Los procesos de somatización definen los mecanismos mentales por los que se opera una ruptura de la economía psico-afectiva y buscan una salida por medio de la debilidad de las defensas biológicas. Las principales estructuras en riesgo psicosomático, conocidas hasta el momento actual, serían las siguientes: 1º Algunos funcionamientos de tipo neurótico caracterizados por su inestabilidad e irregularidad. 2º La denominada estructura alérgica, reconocible a partir del periodo de latencia, pero cuyas primicias se presentan ya en el curso del primer año de vida. 3º La estructura comportamental y el comportamiento vacío de contenido mental del niño/a pequeño. 10 4º Las severas faltas de organización estructural. Las influencias traumáticas se ejercen en función de la vulnerabilidad del psiquismo que las recibe. Entre las razones de la fragilidad psicosomática de las formas neuróticas destacamos las siguientes, bien sean consideradas aisladas o por combinación de varias de ellas: La inestabilidad e irregularidad del funcionamiento psíquico. La rigidez funcional debida en particular a la represión de los componentes más agresivos y a la negación de los conflictos. Sensibilidad emocional excesiva. El acné juvenil y otras afecciones dermatológicas en la adolescencia: La piel es el más relacional de todos los sistemas del organismo humano. Carta de presentación y de identidad hacia el exterior. También en la medicina resulta ser el sistema que más se ve, el que más y mejor se describe y del que menos se conoce. La piel hereda la doble posibilidad de establecer barreras (mecanismos de defensa psíquicos) y filtra intercambios (también entre las diversas instancias físicas. El inicio del adolescente en las conductas adictivas: El uso de alcohol, drogas y otras sustancias psico-activas: Tipo de conductas adictivas en la adolescencia: Consideramos aquellas conductas que cumplen con los requisitos de dependencia (física y/o psíquica), tolerancia, incremento de dosis, afectación de las relaciones interpersonales, alteración del funcionamiento de la personalidad y de la conducta social, co-morbilidad con algún trastorno psicopatológico y presentación de un tipo de síndrome de abstinencia: 1. Sin uso de sustancias: Video-juegos caseros. Ludopatía incipiente en las salas de juegos. Ordenadores caseros. Sexo. 2. Con uso de sustancias legales: Tabaco. Alcohol. Medicamentos (p.e. barbitúricos, diazepan, anfetaminas). Otros excitantes y alimentos (p.e. bulimia). 3. Con uso de sustancias ilegales: Heroína. Cocaína. Opio. Marihuana. 11 Drogas de síntesis. Rasgos comunes en las conductas adictivas en la adolescencia: Son rasgos que detecta el clínico, que remiten a un tipo de contacto en la relación médicopaciente. Inicio de las conductas adictivas en la adolescencia: Se puede constatar que algunos adolescentes adictos iniciaron su adicción de forma un tanto coyuntural, tres de cada cuatro ocasiones es un amigo el introductor en el consumo. Factores de riesgo hacia las conductas adictivas: Los factores de riesgo representan una aproximación general, pero deben ser contrastados en cada caso en particular. 1. Factores sociales: El cambio del perfil social de consumidores, no exime a ningún nivel social de la posibilidad de acceder a determinado tipo de conductas adictivas. 2. Factores escolares: El fracaso escolar, tanto en el rendimiento como en la asistencia, los problemas de adaptación y conducta en la relación son otros factores de riesgo. 3. Factores familiares: Los antecedentes de conductas adictivas en las figuras parentales, enfermedades mentales en uno o los dos padres, existencia de situaciones de violencia familiar, establecimiento disfuncional de los vínculos. 4. Factores individuales: Los estudios de comorbilidad en pacientes adolescentes con conductas adictivas ponen de manifiesto que la comorbilidad más frecuente son los trastornos de conducta, los trastornos de alimentación; trastornos de personalidad de tipo borderline y narcisista. El cuadro clínico: La clínica que con más frecuencia se presenta consiste en un cuadro clínico inespecífico, que en los sistemas de clasificación actuales (CIE-10 y DSM-IV) se denomina: trastorno inespecífico de la conducta alimenticia y que se caracteriza porque el promedio de peso es adecuado, no hay episodios de voracidad, pero existe temor a ganar peso y hasta se puede llegar a provocar el vómito, puede presentarse síntomas de anorexia en una adolescente, pero sin llegar a presentar amenorrea o bien síntomas de bulimia. ANOREXIA NERVIOSA: Responde a los siguientes criterios para su diagnóstico: Rechazo firme a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal de acuerdo a la edad y la talla (15% inferior al peso esperado). 12 Temor a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso aunque se encuentre por debajo del peso considerado como normal. Percepción alterada del propio peso, talla o silueta corporal. Ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales cuando ya se ha tenido la menarquía. BULIMIA NERVIOSA: Los criterios clínicos para su diagnóstico son los siguientes: Episodios recurrentes de ingesta alimenticia voraz. Sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria en los episodios de voracidad. Empeño en el uso periódico de laxantes, diuréticos, práctica de dietas estrictas (incluso ayunos), provocación de vómitos, hacer ejercicio para evitar ganancias ponderales, etc. Dos episodios de voracidad a la semana, como media. Preocupación intensa y persistente por la silueta y el peso. Los cuadros psicopatológicos: Los trastornos de alimentación son clínica acompañante de varios procesos psicopatológicos, se debe señalar el proceso para poder hacer una comprensión rigurosa del cuadro clínico. Capítulo 5 LA INTERVENCION PSICOSOCIAL EN LA ADOLESCENCIA La Prevención Primaria dentro de la Salud Mental, lo que constituye prácticamente la única actividad específica de los profesionales sanitarios, tanto de la Atención Primaria de Salud como de los profesionales de Salud Mental general como de Salud Mental de la infancia y adolescencia, en este campo. Son un grupo de actividades que pretenden incidir tanto en el nivel del desarrollo emocional individual, como en el tipo de interacciones que se establecen y en el tipo de comunicaciones que se van desarrollando. Con ello se pretende lograr un nivel de desarrollo óptimo al nivel socio-cultural en el que va a vivir ese niño/a. 13 2da. Parte – Fecha: 10/08/2019. PERIODO BIOSICOSOCIAL DESARROLLO DURANTE LA ADOLESCENCIA. ASPECTO FÍSICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES La adolescencia se sitúa aproximadamente en la segunda década de la vida. Es la etapa que transcurre entre la infancia y la edad adulta y tiene la misma importancia que ellas, presentando unas características y necesidades propias. A lo largo de la historia, diversos autores han denominado la adolescencia como: «tormenta hormonal, emocional y de estrés», ya que, en la pubertad hacen eclosión las hormonas gonadales, que originan cambios físicos y en la esfera emocional y psicosexual. Etimológicamente, el término pubertad proviene del latín “pubere” que significa pubis con vello. Es un proceso biológico en el que se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la maduración completa de las gónadas y glándulas suprarrenales, así como la adquisición del pico de masa ósea, grasa y muscular y se logra la talla adulta. Adolescencia procede de la palabra latina “adolescere”, del verbo adolecer, y en castellano tiene dos significados: tener cierta imperfección o defecto y, también, crecimiento y maduración. Esta etapa se acompaña de intensos cambios físicos, psicológicos, emocionales y sociales; se inicia con la pubertad, aspecto puramente orgánico, y termina alrededor de la segunda década de la vida, cuando se completa el crecimiento y desarrollo físico y la maduración psicosocial. Características de la adolescencia. Etapas, objetivos, y mitos Existe una amplia variabilidad en cuanto al desarrollo biológico y psicosocial. Además, los aspectos biológicos pueden influir en el desarrollo psicológico. La adolescencia no es un proceso continuo, sincrónico y uniforme. Los distintos aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo madurativo y ocurrir retrocesos o estancamientos, sobre todo en momentos de estrés. Podemos esquematizar la adolescencia en tres etapas que se solapan entre sí: • Adolescencia inicial. Abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años, y se caracteriza fundamentalmente por los cambios puberales. • Adolescencia media. Comprende de los 14 a los 17 años y se caracteriza, sobre todo, por conflictos familiares, debido a la relevancia que adquiere el grupo; es en esta época, cuando pueden iniciarse con más probabilidad las conductas de riesgo. 14 • Adolescencia tardía. Abarca desde los 18 hasta los 21 años y se caracteriza por la reaceptación de los valores paternos y por la asunción de tareas y responsabilidades propias de la madurez. Durante esta época de la vida, se logra un importante crecimiento y desarrollo físico y se alcanzan los objetivos psicosociales necesarios en la evolución del joven a la edad adulta como son: lograr la independencia, aceptar su imagen corporal, establecer relaciones con los amigos y lograr su identidad. Existen muchos mitos (3) sobre la adolescencia, se dice que es un periodo de extrema inestabilidad y turbulencia emocional, de ruptura total con lo anterior, de pensamiento irracional, e incluso una etapa de «psicosis normal» y disarmonía generacional. Hay que tener presente que la mayoría de los adolescentes superan esta fase sin problemas. • “El desarrollo del adolescente normal es turbulento”. Los adolescentes no pasan por un periodo tumultuoso, se llevan bien con sus padres y familiares, les gusta estudiar y trabajar y se interesan por los valores sociales y culturales de su entorno. • “La adolescencia es un periodo de gran emotividad descontrolada”. Se detecta que, cuanto mayor es el adolescente más negativo es su estado de ánimo, lo que puede deberse a las obligaciones y responsabilidades escolares y laborales crecientes. • “El pensamiento de los adolescentes es irracional e infantil”. Sabemos que en la adolescencia se pasa del pensamiento concreto al pensamiento abstracto con proyección de futuro, característico de la madurez. Fisiología de la pubertad Los cambios hormonales durante la pubertad son debidos a la interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis, gónadas y suprarrenales con la influencia de factores genéticos y ambientales. Genética El inicio de la pubertad está regulado por una red nodal de genes, que regula los cambios en los circuitos neuronales del núcleo arcuato del hipotálamo. Estos cambios son: • Cambios transinápticos • Cambios en células gliales Epigenética Existen factores externos que influyen en el momento de inicio puberal, como son: nutrición, ejercicio, estrés, factores sociales y psicológicos, ritmo circadiano y horas de luz o disruptores endocrinos ambientales, fundamentalmente pesticidas. 15 Relación entre el estado nutricional y la pubertad Existe una relación muy estrecha entre metabolismo y reproducción, debido a las señales periféricas que informan del estado nutricional del organismo al cerebro. De tal forma que la obesidad se relaciona con adelanto puberal y la desnutrición con retraso puberal. Crecimiento y maduración física Los cambios físicos en la pubertad son: aceleración y desaceleración del crecimiento, cambios de la composición corporal con el desarrollo de órganos y sistemas, adquisición de la masa ósea, así como la maduración sexual. Crecimiento y desarrollo puberal El comienzo y la progresión de la pubertad varían, de un adolescente a otro, con un amplio rango de normalidad. La pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas – tendencia secular del crecimiento y desarrollo–, lo que se ha relacionado con las mejoras de las condiciones de vida, como la nutrición, y parece haberse atenuado en las dos últimas décadas del siglo XX. Este crecimiento puberal no es armónico, sino que se crece por “segmentos”, con crecimiento inicial del segmento inferior (extremidades inferiores) y con un orden de crecimiento de distal a proximal, crecen primero los pies. La talla definitiva, se alcanza entre los 16-17 años en las chicas, puede retrasarse hasta los 21 años en los chicos. Cambios de la composición corporal y desarrollo de órganos y sistemas El aumento de peso durante el estirón puberal llega a suponer alrededor del 50% del peso ideal del adulto. Las chicas acumulan más grasa que los chicos y, en estos, predomina el crecimiento óseo y muscular, produciendo al final del crecimiento un cuerpo más magro. En la edad adulta, los hombres tienen un porcentaje de grasa entre el 12-16%, mientras que las mujeres del 18-22%. Durante esta época, se produce aumento de los diferentes órganos (corazón, pulmones, hígado, bazo, riñones), se ensancha la pelvis en las mujeres y los hombros en los varones, aumenta la fosfatasa alcalina según el grado de maduración del individuo y se produce un aumento de los glóbulos rojos y la hemoglobina en los varones, debido a que la testosterona estimula la secreción de factores eritropoyéticos renales. Se pensaba que, para la adolescencia inicial, el cerebro había logrado ya casi su tamaño de adulto, hoy sabemos desde los trabajos Giedd (2004), que el cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la anterior y no completa su maduración hasta los 2530 años; depende de tres procesos: 1. El rápido crecimiento neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas. 16 2. La eliminación selectiva o poda de las sinapsis menos eficientes (lo que no se usa se elimina). 3. La mielinización de los axones para facilitar y hacer más rápida la transmisión neuronal entre las diferentes partes del sistema nervioso, lo cual no se completa hasta los 25-30 años. El cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y adaptarse. Eso implica que existen posibilidades reales de mejorar situaciones negativas que se produjeron en los primeros años de la vida. Adquisición de la masa ósea (MO) En los sujetos sanos, la MO crece durante la infancia con un máximo durante la fase de adolescencia precoz e intermedia y se enlentece en la adolescencia tardía, alcanzando el pico de masa ósea al final de la adolescencia. Un adecuado desarrollo óseo logrando un apropiado pico de masa ósea es fundamental para evitar la osteoporosis y la osteopenia en edades posteriores de la vida. Maduración sexual Los cambios más llamativos tienen lugar en la esfera sexual y se culminan con la adquisición de la fertilidad. La edad cronológica tiene poca correlación con la maduración sexual y el crecimiento puede ser muy variable; por ello, es necesario conocer en todo adolescente, el índice de maduración sexual, que se evalúa mediante los estadios de Tanner (1962) y se basa en el desarrollo de los órganos genitales y caracteres sexuales secundarios. El primer signo de desarrollo puberal en las chicas es el aumento del botón mamario, que puede iniciarse entre los 8-13 años, junto con aumento de la velocidad de crecimiento y acontece a una edad ósea de 11 años. Antes de los 8 años hablamos de pubertad precoz y después de los 13 de pubertad tardía. En los varones, la pubertad puede suceder dos años más tarde que en las chicas y, por ello, estas pueden parecer más maduras físicamente que sus compañeros. El primer signo de desarrollo puberal en ellos es el aumento del volumen testicular, así como el enrojecimiento y rugosidad de la bolsa escrotal que puede empezar entre los 9-14 años y acontece a una edad ósea de 13 años. Antes de los 9 años hablamos de pubertad precoz y después de los 14 de pubertad tardía. Pubertad adelantada Se considera cuando el desarrollo puberal se inicia entre los ocho y los nueve años en las niñas y entre los nueve y diez años en los niños, y es una variante de la normalidad. La etiología puede variar: 17 • Aceleración constitucional del crecimiento y desarrollo: Terminan su crecimiento antes que el resto y suelen alcanzar una talla acorde con la talla genética. • Antecedente de PEG: conviene revisar periódicamente en estos pacientes la posible aparición de adelanto puberal. • Adopción: las niñas adoptadas presentan mayor riesgo de pubertad precoz y pubertad adelantada que las niñas autóctonas del país. • Obesidad: entre las niñas hay mayor riesgo de adelanto puberal, sobre todo en las que engordan a partir de los 6 años de edad Estos pacientes no precisan tratamiento, ya que no hay evidencia de que frenar la pubertad pueda mejorar la talla adulta. Sí hay evidencia de que el brote puberal es mayor cuando se realiza antes. Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (RCCP) En su etiología, destaca el componente genético (hasta en un 75% de las ocasiones existen antecedentes familiares). Presentan retraso de la edad ósea y un brote puberal tardío. En la mayoría de casos, suelen alcanzar su talla genética. Ginecomastia puberal Se debe a un desequilibrio entre la acción estimuladora de los estrógenos y la inhibidora de los andrógenos, con un aumento del cociente estrógenos/andrógenos. Tiene una asociación familiar. Si el tamaño de la ginecomastia o la repercusión sobre el adolescente es importante, sería aconsejable tratar. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no regresa espontáneamente y el tamaño produce afectación psicológica. Aspectos psicosociales durante la adolescencia Los objetivos psicosociales a conseguir durante la adolescencia son: adquirir la independencia, la aceptación de la imagen corporal, establecer relaciones con los amigos y lograr la identidad. Adquisición de la independencia del medio familiar Durante la fase temprana de la adolescencia, existe un menor interés en las actividades paternas y un mayor recelo a la hora de aceptar sus consejos o críticas. Se produce un vacío emocional que puede crear problemas de comportamiento, en ocasiones, manifestado por una disminución del rendimiento escolar. Hay una búsqueda de otras 18 personas a quienes amar. El comportamiento y el humor son inestables. En la adolescencia media, aumentan los conflictos con los padres y se dedica más tiempo a los amigos. Al final de la adolescencia, el joven se integra de nuevo en la familia y es capaz de apreciar mejor los consejos y los valores de sus padres. Algunos adolescentes dudan a la hora de aceptar las responsabilidades de la madurez, tienen dificultades para conseguir la independencia económica y continúan dependiendo de su familia y amigos. Toma de conciencia de la imagen corporal y aceptación del cuerpo Durante la fase temprana, debido a los cambios físicos puberales, el adolescente experimenta una gran inseguridad sobre sí mismo. Se compara a menudo con otros jóvenes y experimenta un creciente interés sobre la anatomía y fisiología sexual. Durante la fase media, se va produciendo la aceptación de su cuerpo, con intentos de hacerlo más atractivo. Debido a la influencia social, en esta etapa pueden aparecer trastornos alimentarios. En la adolescencia tardía, se ha completado el crecimiento y desarrollo puberal, y los cambios han sido aceptados. La imagen solo preocupa si se ha producido alguna anomalía. Relación con amigos y se establecen las parejas En la fase temprana de la adolescencia, existe un gran interés por los amigos del propio sexo, cuyas opiniones adquieren gran relevancia, en detrimento de las de los padres. En la adolescencia media, es muy poderoso el papel de los amigos. Se produce una intensa integración del adolescente en la subcultura de los amigos, de conformidad con sus valores, reglas y forma de vestir, en un intento de separarse más de la familia. En la fase tardía de la adolescencia, el grupo va perdiendo interés. Hay menos exploración y experimentación, y se emplea más tiempo en establecer relaciones íntimas; se forman las parejas. Establecimiento de una identidad sexual, vocacional, moral y del yo En la fase precoz, al mismo tiempo que se producen cambios físicos rápidos, empieza a mejorar la capacidad cognitiva del adolescente, que evoluciona desde el pensamiento concreto al pensamiento abstracto flexible, lo que da lugar a un creciente autointerés y fantasías. En la adolescencia media, van aumentando la capacidad intelectual y la creatividad, y amplían el ámbito de los sentimientos, con una nueva capacidad para examinar los sentimientos de los demás. En la adolescencia tardía, el pensamiento ya es abstracto y con proyección de futuro, y se establecen unos objetivos vocacionales prácticos y realistas. Se delimitan los valores morales, religiosos y sexuales, y se establece la capacidad para comprometerse y establecer límites. Se produce la independencia económica. Influencias socioculturales. Factores de riesgo y protección 19 El adolescente actual no es ni mejor ni peor que en otras épocas pasadas, su comportamiento es reflejo de la sociedad en la que le ha tocado vivir. Muchos de sus problemas de salud son prevenibles y su atención no está adecuadamente organizada. Es necesario prevenir los factores de riesgo y potenciar los factores de protección o resiliencia. El adolescente es reflejo de la sociedad en que está inmerso y es evidente que el entorno y la familia han cambiado de forma radical en las sociedades actuales del bienestar. Los jóvenes son consumidores de moda y tecnología (ropa, cirugía, móviles, vehículos) con nuevas formas de ocio y entretenimiento (botellón, internet, drogas, explotación de su cuerpo). La cultura del ocio, el hedonismo y el egocentrismo han sustituido al esfuerzo personal. Su comportamiento en casa ha cambiado (aislamiento, redes sociales). El tamaño y la estructura de los hogares se ha modificado: las personas viven más, tienen menos hijos y más tardíos, se ha reducido el tamaño de las familias, se ha incorporado la madre al trabajo, los padres son más permisivos, han aumentado las separaciones y aparecen nuevas formas familiares (monoparentales, unipersonales, parejas sin hijos, homosexuales, etc). Los problemas y enfermedades de los adolescentes son consecuencia de: su desarrollo psicológico y social (trastornos mentales y conductas de riesgo: accidentes, violencia, drogas, sexo irresponsable, trastornos alimenticios, tecnologías de la información y comunicación [TICs]…); de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, Osgood Schlatter…); enfermedades infecciosas, como en otras épocas de la vida; patologías del adulto, que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes); y enfermedades crónicas, de las cuales en el pasado se fallecía antes de llegar a la adolescencia (cánceres, cardiopatías congénitas o enfermedades crónicas como, por ejemplo, la fibrosis quística del páncreas). Por todo lo anterior, es necesario prevenir los factores de riesgo y potenciar los factores de protección o resiliencia. Papel del pediatra. Conocer el desarrollo integral del adolescente Para conocer si es adecuado el desarrollo puberal y la evolución psicológica y social durante la adolescencia, es fundamental realizar una buena historia clínica y un completo examen físico. Es necesaria también la ayuda del entorno. Anamnesis En la entrevista con el adolescente se tendrá en cuenta de forma importante la confidencialidad, privacidad y establecer una buena relación de confianza con el joven, escuchando y observando (lenguaje no verbal). Importante la ayuda del entorno (familia, escuela). • Además del motivo de consulta, se abordaran todos los aspectos de la vida del adolescente. • Preguntar sobre su desarrollo psicosocial: independencia/imagen corporal/amigos/y su identidad sexual, vocacional, moral y del yo. 20 - Independencia de los padres: relaciones en casa, problemas, confianza… - Sobre su imagen corporal: cómo se ve, si le preocupa alguna parte de su cuerpo, si toma alguna medicación o hace algo raro con la alimentación… - Amigos: si es sociable, dificultad para relacionarse, que tal en el colegio (estudios, relaciones) si tiene pareja… - Identidad: sentimientos, ánimo, valores, problemas y conductas de riesgo (drogas, sexo, tecnologías de la información y comunicación…). • Antecedentes personales: embarazo, parto, datos antropométricos al nacer. Si hay antecedente de RN PEG, cómo fue el crecimiento, si precisó tratamiento con hormona de crecimiento. Si es adoptado, si hubo fertilización in vitro, etnia. Si existe patología crónica. Valoración nutricional, actividad física, si hay distorsión de la imagen corporal. • Antecedentes familiares: valorar consanguinidad, etnia. Talla de los padres. Datos del desarrollo de los padres (menarquia madre, afeitado del padre). Si hay antecedente en mujeres de ovario poliquístico o de hirsutismo. • Describir la secuencia de aparición de los caracteres secundarios: - Chica: ¿cuándo inició la telarquia, y si es uni o bilateral?, ¿cuándo apareció la pubarquia/axilarquia? Valorar la curva de crecimiento. - Chico: ¿cuándo inició el aumento del tamaño testicular?, simetría de testículos, ¿cuándo aumentó el tamaño del pene?, ¿cuándo inició la axilarquia/pubarquia? Valorar la curva de crecimiento. Examen físico completo Teniendo en cuenta la intimidad y privacidad y dando un aire educacional, se recogerán: • Peso (percentil, DE), talla (percentil, DE), IMC (percentil, DE), tensión arterial (percentiles), velocidad crecimiento… • Inspección: fenotipo, lesiones cutáneas (acné, manchas café-leche…), vello, bocio, telarquia, pubarquia, adipomastia, aumento tamaño bolsa escrotal… • Palpación: distinguir entre tejido glandular/adipomastia, tamaño y simetría testicular, bocio, megalias… • Auscultación cardiopulmonar y examen completo. 21 COMORBILIDAD Y DIMENSIONES DE LA PSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA En los últimos veinte años, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología en niños y adolescentes en diversos países, con bastante similitud de resultados. La comorbilidad, o co-ocurrencia de dos o más trastornos en la misma persona, es un fenómeno también observado en la psicopatología de los adultos. La primera dimensión, que incluye los trastornos de ansiedad y la depresión, ha sido denominada internalizante. La segunda dimensión, que incluye los trastornos de conducta, el abuso de substancias o la hiperactividad, se conoce como externalizante. Los factores centrales de primer orden, de los que se derivan dichas dimensiones, incluyen ocho o diez síndromes más específicos. Los factores de primer orden encontrados por nosotros en estudios de adolescentes españoles, con la utilización del cuestionario Youth Self-Report (YSR), han sido los siguientes: Depresión, Agresividad verbal, Conducta delictiva, Problemas de pensamiento, Quejas somáticas, Problemas de relación social (aislamiento), Búsqueda de atención y Conducta fóbico-ansiosa Dichas facetas pueden asemejarse a diversos síndromes clínicos o categorías descritos en los sistemas de clasificación oficiales como entidades diferenciadas. En consecuencia, es previsible que la multiplicación de categorías diagnósticas utilizadas en la actualidad se revertirá en el futuro, así como que la mayoría de los trastornos serán definidos en términos dimensionales. La validez última de los sistemas diagnósticos dependerá de rasgos psicopatológicos latentes que subyacen a éstos, sus etiologías, y no de estructuras correlacionales basadas en los síntomas superficiales 22 CONCLUSIÓN En fin, al finalizar esta síntesis de la psicopatología adolescente; podemos decir que el adolescente transita en esta etapa de la vida un periodo de autoconocimiento, que le permite construir una personalidad firme. Luego de estudiar el tema se puede decir que, la gran inestabilidad emocional, los diferentes cambios físicos y psicológicos que en él se producen, más la gran inseguridad a la hora de tomar decisiones y sus constantes cuestionamiento, lo llevan a que se produzcan conflictos con sus padres, producto de la búsqueda de más libertades y con uno mismo debido al gran desequilibrio en el que se encuentra. El inicio de la etapa sexual y las relaciones con pares del sexo opuesto, son una de las consecuencias de este desequilibrio. El sostén de los adolescentes, son sus mismos compañeros y amigos, según ellos "los únicos que los entienden". En este periodo, el joven se relaciona con un gran número de gente, de todas las edades y clases sociales. 23
