UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, Decana de América FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE NUTRICIÓN ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICION Prácticas Pre profesionales de Nutrición Clínica y Servicio de Alimentación Colectiva SEDE INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO CASO CLÍNICO Insuficiencia Respiratoria en VM en paciente pediátrico (Sepsis pp pulmonar, Hemiparálisis diafragmática) PO. Plastía diafragmática, PO. CIV y P.O. PCA Interno de Nutrición: Jorge Luis Espinoza Valer Docente Tutor: Lic. Nut. Patricia Palomo Luck Abril, 2019. CASO CLÍNICO PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTE PEDIÁTRICO SEPSIS PP PULMONAR HEMIPARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA PO. PLASTÍA DIAFRAGMÁTICA, PO. CIV Y PO. PCA 1. FILIACIÓN Nombre: Y.S.P.R. H.C: 1650395 Edad: 8 meses (Ingreso a UCI) Fecha de Nacimiento: 28/05/2018 Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Chincha alta, Ica Lugar de procedencia: ICA Fecha de ingreso: 08/02/2018 Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 07/02/2018 Unidad Post Operatorio Cardiovascular UPO 15/11/2018 Cirugía de Tórax (primer ingreso de siete) 24/10/2018 Medicina C - Cardiovascular 19/10/2018 Emergencia 2. RELATO DE LA ENFERMEDAD Paciente varón de 8 meses de edad, con siete intervenciones quirúrgicas correctivas por antecedentes de PCA, CIV y hernia diafragmática bilateral. A los 3 meses y 20 días de hospitalización en otros servicios, ingresa a UCI después de una plastía diafragmática (última intervención quirúrgica) con insuficiencia respiratoria con 80% de saturación de oxígeno portador de CPAP, por lo cual es conectado a ventilación mecánica TET, cursa febril post operación y es cubierto con antibióticos (Vancomicina y Meropenen) Inicio de la enfermedad (complicación): Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: Progresivo Síntomas y signos principales: Fiebre, Distrés respiratorio, tos exigente esporádica, disnea. Tiempo de enfermedad: 3 días (6/02/19) 3. FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Aumentado (bajo sedo-analgesia) Deposiciones: Disminuida (NPO) Orina: Disminuida (1.5cc/kg/h) 4. ANTECEDENTES Fisiológicos: Fimosis Parto eutócico a término Patológicos: Cardiopatía Congénita (Defecto tabique ventricular CIV, PCA) Hernia Inguinal bilateral Quirúrgicos: PCA. Malformación congénita: Sd Dismórfico) 16/11/18 Cierre de CIV (atrioseptostomía) + ligadura de 20/11/18 Cierre de tórax. 21/11/18 Reparación de hernia diafragmática derecha. 23/11/18 Cateterismo diagnóstico 12/12/18 Plicatura diafragmática izquierda (eventración). 29/12/18 Fibrobroncoscopia 06/02/19 Plastía diafragmática corrección eventración. Familiares: Padres menores de edad: Madre 16 años Pielonefritis en el 2do trimestre Padre 17 años Aparentemente sano Vacunas Completas hasta 8 meses Alergias: Simeticona 5. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Dx Presuntivo: Neumonía Intrahospitalaria Parálisis Diafragmática Dx Definitivo: Insuficiencia respiratoria en VM Neumonía Intrahospitalaria Neumotórax recurrente Hemiparálisis diafragmática PO. CIV y rafia de aurícula derecha PO. Plastía diafragmática Derecha e Izquierda PO. Cierre de tórax Dx Síndromes: Síndrome febril Síndrome respiratorio Síndrome dismórfico 6. FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA La parálisis diafragmática (PD) se define como una pérdida completa de la movilidad del diafragma, con ascenso diafragmático secundario, como consecuencia de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesión del nervio frénico (NF), sin un defecto de su continuidad. Radiológicamente se caracteriza por una elevación anormal del diafragma comprometido y una pérdida de su movilidad, demostrada por ultrasonografía (US). La PD puede ser congénita, si está presente desde el nacimiento y sin factor desencadenante demostrada, o adquirida, si es secundaria a alguna causa específica (traumatismo, injuria post quirúrgica del NF, tumor mediastínico, polineuromiopatías, etc). La causa más común de PD en niños está asociada a lesión del NF por traumatismo del parto y en segundo lugar por toracotomía; la incidencia post cirugía cardíaca es de 0,5 a 1,5%. (Carnot Pereira, 2012) La parálisis diafragmática (PD) secundaria a la lesión del nervio frénico es una causa bien conocida de insuficiencia respiratoria en la infancia. La lesión del nervio frénico puede ser debida a trauma obstétrico, infección, trauma o cirugía del cuello, cirugía torácica, o abdominal, canalización de la vena yugular interna y colocación de drenaje torácico. El mecanismo de la lesión del nervio frénico puede ser por sección, tracción o estiramiento del nervio, isquemia por la manipulación de la arteria mamaria interna, electrocauterización, o hipotermia debido al uso de hielo o soluciones frías de lavado pericárdico. La incidencia varía según las series entre un 0,5 y un 10,5%. Signos y Síntomas: La parálisis diafragmática puede manifestarse como dificultad respiratoria. También puede manifestarse como un distrés respiratorio post toracotomía, dependencia de ventilación mecánica (VM), infecciones respiratorias recurrentes, asintomático o ser un hallazgo radiológico. Tradicionalmente la PD es diagnosticada por radiografía (Rx) de tórax y US. En la Rx se observa ascenso del diafragma comprometido, disminución del volumen pulmonar y eventualmente atelectasia basal secundaria del mismo lado. Tanto la fluoroscopia como la US, permiten un estudio funcional y dinámico del diafragma y de esta manera determinar si hay ausencia (parálisis) o disminución (paresia) de la movilidad diafragmática y además detectar movimiento paradoja. El diafragma puede ceder y se pueden formar hernias y eventraciones diafragmáticas. (García, 2016) Tratamiento Instauración de ventilación mecánica Plicatura diafragmática LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Sucede cuando no fluye suficiente oxígeno de sus pulmones a su corazón (tipo I). Sus órganos, como su corazón y cerebro, necesitan sangre rica en oxígeno para funcionar correctamente. La insuficiencia respiratoria también puede suceder cuando sus pulmones no pueden eliminar el dióxido de carbono (un gas de deshecho) de su sangre (tipo II). Tener demasiado dióxido de carbono en la sangre puede lastimar sus órganos. (Sánchez et al, 2016) Clasificacion: Según gasometria: IR hipoxemica o tipo I: PO2< 60 mmHg IR hipercapnica o tipo II: PCO2 > 45 mmHg. Según el tiempo de instauración: IR aguda: Inicio brusco, en minutos, horas o días menor de 3 días de evolución clínica IR crónica: Comienza de forma más lenta, semanas o meses. Signos y Síntomas: Por hipoxemia: Disnea, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) , uso de músculos accesorios de la ventilación, cianosis (coloración azulada de piel y mucosas) Por Hipercapnea: Cefalea, temblor distal, somnolencia pudiendo llegar en casos graves al coma hipercapnico. (Carrillo-Esper et al, 2018) Los valores normales: •Ph: 7.35-7.45 •PaO2: 95-100 mm Hg •PaCO2: 35-45 mm Hg •Bicarbonato: 24 + 2 mEq/L ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE •Acidosis Respiratoria: Disminución del pH, AumentpCO2 •Alcalosis Respiratoria: Aumento del ph, disminucpCO2 TRATAMIENTO 1. Corregir la hipoxemia: Se debe aportar la cantidad de oxigeno necesaria para una correcta oxigenación tisular. A través de mascarilla venturi Uso de VMNI VMI a través de tubo endotraqueal 2. Mejorar la hipercapnea Fisioterapia respiratoria en casos leves: Ejercicios respiratorios, técnicas de respiración. Ventilación mecánica en los casos graves El aumento de la MDD a los 15 minutos del inicio de la VMNI se relaciona con una disminución de la pCO2 a la hora en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica. (Sánchez et al, 2016) NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA La NIH es la infección del parénquima pulmonar que se desarrolla luego de más de 48 horas y no estuvo incubando antes de su ingreso. Es en este contexto que la NIH se constituye como la infección intrahospitalaria más frecuente en unidad de cuidados intensivos (UCI) y la segunda en frecuencia luego de la infección urinaria en áreas de hospitalización, de allí el interés creciente por esta afección. (León et al, Lima –Perú, 2016) La microaspiración es el mecanismo de transporte más frecuente por el cual las secreciones contaminadas llegan al tejido pulmonar desde la mucosa orofaríngea, placa dental, senos paranasales y, en menor medida, el tracto gastrointestinal, lo que da como resultado el posterior desarrollo de NIH. (León et al, Lima –Perú, 2016) Clasificacion: En su clasificación actual se incluye la neumonía adquirida en el hospital, la neumonía asociada a ventilación mecánica y la neumonía asociada a cuidados de salud. Se puede hacer una división por el tiempo de aparición de la neumonía en NIH de inicio temprano hasta los primeros cuatro días de hospitalización con gérmenes de origen comunitario y en NIH de inicio tardío a partir del quinto día, con patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe. (Vizmanos y Martin, 2017) Signos y Síntomas: Para el diagnóstico de NIH se tienen en cuenta hallazgos clínicos, resultados de laboratorio, de radiología y microbiológicos. En el año 2005, la Sociedad Americana de Tórax (SAT) propone uniformizar el diagnóstico y define la presencia de NIH en el paciente que presenta un infiltrado radiológico pulmonar nuevo o una progresión del infiltrado pulmonar ya existente, más dos de tres criterios clínicos como leucocitosis o leucopenia, fiebre mayor de 38ºC y presencia de secreciones bronquiales purulentas. (Gerardo Vizmanos, Carlos Martin) TRATAMIENTO Antibóticoterapia Meropenem: Pseudomona aeruginosa Vancomicina: En caso de riesgo de infección por SARM 7. EVALUACION NUTRICIONAL A) INDICADORES ANTROPOMETRICOS PESO: 7.670 kg Masculino LONGITUD: 71.5 cm EDAD: 8 meses SEXO: El indicador longitud para la edad según la tabla de la OMS (2006) (Waterlow y Gómez 1972) Normalidad T/E = (71.5/ 70.6) x 100 = 101.3% Según el indicador peso para la talla según la tabla de la OMS (2006) (Waterlow y Gómez 1972) Desnutrición aguda P/T = ( 7.67/8.8 ) x 100 = 87.2 % B) INDICADORES BIOQUIMICOS INDICADORES BIOQUÍMI COS NUTRICIONALES 08/02/19 05/02/19 Val. Normales Hb 13.8 11 11,4 -14 g/dl Hematocrito 43 33 32-40 Leucocitos 9 840 5 970 6000 - 18000 RTL 984 1970 >2000 ELECTROLITOS SÉRICOS Na+ 09/02 145 08/02 136 Val. Normales 135 -145mmol/L K+ 4.2 4.5 3.5 – 4.3 mmol/L Cl 117 104 98 - 110 mmol/L Ca 1.24 1.15 – 1.29 mmol/L OTROS INDICADORES BI OQUÍMICOS 08/02 Ácido úrico Val. Normales 2.5 - 5.5 U/L Glucosa 92 60 - 99 mg/dl Proteína C reactiva Creatinina 18.41 0 – 0,5 mg/L 0.32 0,30 – 0.70 g/dl Urea 9 5– 18 mg/dl Lactato 2 0.9-1.7 U/L C) SIGNOS CLÍNICO S SIGNOS CLINICOS PIEL ESQUELETO CABELLO Y UÑAS DIENTES LABIOS Y ENCIAS OJOS CARA OBSERVACION Palidez +/+++ PO. Cierre de Tórax Opaco, bien implantado Incisivos visibles Ninguna Ninguna Fascies Dismórfica Diagnóstico Nutriconal: ALTERACIONA A CONSIDERAR Deficiencia de hierro - Anemia Síndrome Dismórfico Desnutrición aguda leve Anemia Leve D) HISTORIA DIETÉTICA Peso Al Nacer: 3220 G Lactancia Materna Exclusiva: No, Lactancia Materna Fortificada 720 cc Edad Inicio De Alimentación Complementaria: 6 Meses Tipo de Alimentación Complementaria: Papillas, Mazamorras, Carne tamizada. 100/2 Intolerancia y/o alergia a algún alimento: No Exclusión de alimentos por razones personales o religión: No Actividad física y/o ejercicio (tiempo): no refiere Complementos nutricionales y/o fármacos consumidos: No Hábitos nocivos (alcohol, cigarro, drogas) (cantidad): No 8. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL Peso: 7.670 Kg Longitud: 71.5 cm Peso ideal para Longitud: 8.8 Kg. Requerimientos de energía según Schofield 0-3 años: TMB = 0,167 x P + 1517,4 x T – 617.6 = 0,167 x (8,8) + 1517,4 x (0.715) – 617.6 = 469 Kcal/d GET = TMB + EC + ADE + FA + FE TMB = Schofield = 469 Kcal EC = 5.6Kcal/g x 20 g/d = 112 Kcal ADE = 10% TMB = 46.9 Kcal FA = 30% TMB = 140.7 Kcal Sepsis + PO= 23% TMB = 107.87 Kcal GET = 876 Kcal/d Requerimiento de energía basal = 469 Kcal/d 61 Kcal/Kg/d Requerimiento de energía total = 876 Kcal/d 114 Kcal/Kg/d Requerimiento de proteínas = 2 – 3 g/kg/d 3 g/Kg/d x 7.67 Kg = 23g = 10.5 % Requerimientos de lípidos = 35% = 306 Kcal = 34g Requerimientos de carbohidratos = 54.5 % = 478 Kcal = 119.5g Requerimiento Hídrico: 100 ml/kg 767 ml Requerimientos de Minerales IOM 7 – 12 meses Ca P Mg Fe Zn Na Cl Vit A Vit D Vit C 270 275 75 11 3 0.37 0.57 500 5 50 9. ANALISIS DE CASO PROBLEMA ALIMENTARIO NUTRICIONAL 1. ALIMENTACION Ingestión: Presencia de tubo de Ventilación mecánica. Paciente con sedoanalgesia Digestión: Ninguna Absorción: Disminuída días de NPO 6 OBJETIVOS A CORTO PLAZO INTERVENCION NUTRICIONAL VIA DE ALIMENTACIÓN Iniciar lo antes posible nutrición enteral Sonda Nasogástrica Evitar síndrome de realimentación Cubrir los requerimientos basales de energía al 5to día iniciada la PLAN DE ALIMENTACIÓN alimentación enteral. Se le brindará Similac1 al 13% con Frenar la pérdida de peso un volumen de 240 ml por bomba de A MEDIANO PLAZO infusión e 20 horas. Se irá aumentando la concentración y el volumen progresivamente, así también se le irá añadiendo módulo calórico y protéico para cubrir los requerimientos del paciente. Cubrir los requerimientos de energía, macronutrientes y micronutrientes tomando en cuenta los factores de e enfermedad y crecimiento. Mantener el peso del paciente y en lo MONITOREO posible aumentarlo para prepararlo Se evaluará el aporte energético Excreción: Ninguna para la extubación de VM. y protéico diario de la fórmula 2. ESTADO NUTRICIONAL administrada. Desnutrición Aguda A LARGO PLAZO Se controlará el peso Leve: P/T = 87.2% Reincorporar la alimentación semanalmente. Anemia Leve:11mg/dl complementaria. Se evaluará la tolerancia de la Compromiso Brindar los nutrientes suficientes para fórmula, para eso, se observará Inmunitario el correcto crecimiento del paciente y la presencia de reflujo, residuo Moderado: RTL: 984 bilioso, distensión abdominal, depósito de tejidos. /mm3 diarreas, náuseas o vómitos. 10. PRESCRIPCIÓN DEL RÉGIMEN DIETÉTICO Metabólico: Hipermetabolismo hipercatabolismo postquirúrgico- Fórmula: Similac1 Volumen Inicial = 240 ml final = 1000ml N° Tomas: 6 (bomba de infusión 12cc/h en 20 horas) Volumen por toma 40 ml Vía de Administración: SNG Tipo de Fórmula: Fórmula Maternizada 13% (inicial) 3% MP 8g Objetivo Final = FM 17% MC 11. REGIMEN DIETÉTICO HOSPITALARIO Y/O INTERVENCIÓN NUTRICIONAL Porcentaje Volumen gr E° Similac1 100% 100ml 100 517 FM 13% 240 31.2 161 FM 15% 500 75 388 FM 17% 700 119 615 FM 17% MC3% 1000 200 998 FM17% MC 3% MP 4g 1000 0 1013 FM17% MC 3% MP 8g 1000 0 1028 Requerimientos 767 876 CHO 56.1 17.5 42 66.7 119 119 119 119.5 Prot 10.6 3.3 7.95 12.6 18 22 26 23 Lípidos Ca 28.2 380 8.8 118.6 21.2 285 33.56 452.2 47.94 646 47.94 646 47.94 646 34 270 Mg 40 12.5 30 47.6 68 68 68 75 %CHO 43.4 43.4 43.4 43.4 47.9 47.1 46.5 54.5% %LIP 49.1 49.1 49.1 49.1 43.2 42.6 42.0 35% 1100 1000 900 876 800 700 600 500 400 300 270 200 119,5 100 0 E° kcal CHO g Prot g 75 34 23 Lípidos g FM 13% FM 15% FM 17% FM17% MC 3% MP 4g FM17% MC 3% MP 8g Requerimientos Ca mg FM 17% MC3% Mg mg %Prot 8.2 8.2 8.2 8.2 7.2 8.7 10.1 10.5% 12. MONITOREO NUTRICIONAL El requerimiento de E: 114 Kcal/kg/d Fecha 10/02 11/02 12/02 13/02 14/02 15/02 16/02 17/02 18/02 19/02 20/02 21/02 22/02 23/02 24/02 25/02 26/02 27/02 28/02 Indicación Nutricional FM 13% FM 15% FM 17% NPO/ FM 17% FM 17% FM 17% FM 17% MC 3% FM 17% MC 3% FM 17% MC 3% FM 17% MC 3% MP 4g FM 17% MC 3% MP 4g FM 17% MC 3% MP 4g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g FM 17% MC 3% MP 8g Volúmen 240/6 500/6 600/6 800/6 800/6 800/6 800/6 800/6 860/6 860/6 900/6 900/6 900/6 900/6 1000/6 1000/6 NPO 500 1000 D.C. y de proteínas es de: 2 – 3 g/kg/d Kcal/Kg Indicado/ Consumido Prot/Kg Indicado/ Consumido Peso (Kg) Observaciones Fórmula 0.6721 0.7755 0.8789 0.8789 0.8789 0.8789 0.9977 0.9977 0.9977 1.0151 1.0143 1.0143 1.031 1.031 1.0277 1.0277 1.058 1.0277 21 /18 51 / 42 69 / 41 91 / 80 91 / 91 91 / 91 104 / 104 104 / 112 110 / 110 111 / 111 117 / 117 117 / 122 119 /119 119 /119 125 / 125 125 / 125 65 / 65 125 / 125 0.43/0.38 1.04/0.87 1.41/ 0.84 1.87/1.64 1.87/ 1.87 1.87/ 1.87 1.87/ 1.87 1.87/ 2 1.98/1.98 2.49/2.49 2.58/2.58 2.58/2.69 3.09/3.09 3.09/3.09 3.19/3.19 3.19/3.19 2.07/2.07 3.17/3.17 7.670 7.670 7.685 7.685 7.685 7.685 7.685 7.685 7.830 7.830 7.830 7.830 7.830 7.830 8.150 8.150 8.200 8.200 R: 240 R:420 R:360 R:700 R:800 R:800 R:800 R:860 R:860 R:860 R: 900 R:945 R: 900 R: 900 R: 1000 R: 1000 Extubación R: 500 R: 1000 INDICADORES BIOQUÍMI COS NUTRICIONALES 18/02/19 16/02/19 08/02/19 05/02/19 Val. Normales Hb 12.2 13.8 13.8 11 11,4 -14 g/dl Hematocrito 36 40 43 33 32-40 Leucocitos 11 600 8500 9 840 5 970 6000 - 18000 RTL 1972 2890 984 1970 >2000 ELECTROLITOS SÉRICOS Na+ 22/02 142 19/02 140 16/02 134 15/02 142 09/02 145 08/02 136 Val. Normales 135 -145mmol/L K+ 3.5 4.7 2.2 3.8 4.2 4.5 3.5 – 4.3 mmol/L Cl 111 111 105 108 117 104 98 - 110 mmol/L Ca 0.90 1.24 1.15 – 1.29 mmol/L OTROS INDICADORES BIOQUÍMICOS 22/02 19/02 Ácido úrico 16/02 12/02 08/02 1.2 Glucosa 82 68 93 Proteína C reactiva Creatinina 6.83 6.83 Val. Normales 2.5 - 5.5 U/L 76 92 60 - 99 mg/dl 3.82 18.41 0 – 0,5 mg/L 0.40 0.32 0,30 – 0.70 g/dl Urea 17 9 5– 18 mg/dl Lactato 1.36 2 0.9-1.7 U/L ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES AGA 22/02 18/02 16/02 15/02 09/02 08/02 Val. Normales PH 7.407 7.480 7.590 7.5 7.462 7.290 7.350-7.450 P CO2 31.2 22.9 19.2 23.8 31.6 32.4 36-46 mmHg P O2 78.5 63.6 69 79.9 65 51.5 86- 108 mmHg HCO3 19.3 16.8 18.6 18.4 22.2 14.9 19 – 25 mEq/L SAT O2 94.8 90.7 93.5 95.3 92.4 82.8 94 – 100% Hb 11.1 12.2 - 14.3 15.7 - 11 - 14 mg/ 13. ANÁLISIS DE RESULTADOS Al segundo día de ingreso a UCI se inició la nutrición enteral, desde el preoperatorio fueron 5 días de NPO, por lo que se inició según las guías NICE con 21 Kcal/Kg/d (15 – 25 Kcal/Kg/d) con Fórmula Artificial al 13% para un volumen de 240ml (12cc/h x 20). Se fue progresando la dieta diariamente (ítem 12) teniendo como indicadores Kcal/kg/d para energía y g/Kg/d para proteínas, siendo un indicador eficiente por el constante crecimiento a esa edad, ya que la variación de peso influye y hace progresar los requerimientos tanto en energía como en macronutrientes. Primero se adecuó las calorías, logrando al 4° día un 131% de adecuación con la TMB, y un 98% de adecuación al 8° día con el GET , ya que al cuarto día se realizó un procedimiento de fluoroscopía que no permitió evolucionar la dieta. Al cuarto día las proteínas ya tenían una adecuación del 93.5% pero con el requerimiento mínimo de 2 g/Kg/d pero se apuntó y logró cubrir los 3 g/kg/d más adelante en el día n°13. La cantidad de proteínas aportadas que se brindó fueron contrastadas con los niveles de urea y creatinina en sangre. El peso no disminuyó si bien no se pudo pesar los primeros días se tomó el peso preoperatorio como referencia y al 4° día se observó un incremento de 115g el cual fue incrementando con el tiempo desde 7.670 kg a 8.200 kg en aprox 1 mes. Se superó el cuadro de anemia leve Hb: 11 mg/dl a 12.2 g/dl gran parte al paquete globular administrado. La mayoría de electrolitos en sangre llegó a valores normales, excepto el calcio el cual disminuyó a pesar del gran aporte dietario. El 26 de febrero se procedió a extubar al niño del TET y se procedió a colocarle un CPAP, el niño toleró el procedimiento y se mantuvo respirando. 14. CONCLUSIONES Es necesario iniciar la alimentación enteral lo antes posible para no empeorar la salud integral del paciente. Iniciar la NE con un aporte de E° bajo después de días continuos en NPO evitó la manifestación del Sindrome de Realimentación. Progresar “de a pocos” la NE en un paciente crítico condujo a una mejor tolerancia y evitó diarreas, reflujos y demás inconvenientes. El buen cálculo de requerimientos nutricionales y cubrirlos logró que el niño siga ganando peso. Un aporte elevado de proteínas favoreció en el progreso de la salud del niño en estado crítico, y se logró extubar al niño del TET. No se logró reincorporar la alimentación complementaria, debido al poco tiempo de intervención Se erradicó la anemia leve, no precisamente con la nutrición. 15. RECOMENDACIONES En paciente crítico se usan diversos medicamentos los cuales deben ser diluídos en cierto volumen de líquido, por lo que se debe elegir la concentración adecuada de fórmula para cada volumen y adecuarlo constantemente. Revisar constantemente los registros de balance hídrico y de consistencia de las deposiciones. Si se producen deposiciones semilíquidas o líquidas se puede añadir cocimiento de arroz para reducirlas. Revisar y actualizarse con las guías actuales. Conversar con los padres para brindarle una alimentación adecuada del niño cuando salga de alta y monitorizarlo frecuentemente. 16. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. Agudelo, G. M., Giraldo, N. A., Aguilar, N., Barbosa, J., Castaño, E., Gamboa, S., Martínez, M. I., Alzate, S., Vanegas, M., Restrepo, B., Román, J., Serna, A., & Hoyos, M.. (2011). 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ANEXOS Paciente toleró la extubación con VM TET, para el 28 de febrero con CPAP GUÍAS NICE e IrsPEN para Síndrome de Realimentación: Guías NICE IMC Pérdida de peso últimos 3 a 6 meses Pequeña o nula ingestión de alimentos Otros Iniciar Categoría 1 Bajo riesgo Categoría 2 Alto riesgo <18.5 kg/m2 <16 kg/m2 > 10% > 15% 5 días 10 días Alcohol, drogas, insulina quimioterapia, antiácidos y diuréticos 15 – 25 kcal/kg/día Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia 10 – 15 Kcal/kg/día Muy alto riesgo IrsPEN < 14 kg/m2 15 días 5 kcal/kg/día Se considera de Bajo riesgo si presenta uno de los criterios de la categoría 1, si presenta 2 o más pasa a Alto riesgo.
