UNIVERZITET U BEOGRADU MEDICINSKI FAKULTET Dr Milica Karadžić Kočica Uloga anesteziologa u interventnom zbrinjavanju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Mentor: Prof. dr Goran Stanković Beograd, 2019. godine Posveta Mojoj porodici. Biografija autora Dr Milica Karadžić Kočica, rođena je 17. oktobra 1987. godine u Lazarevcu, gde je sa odličnim uspehom završila osnovnu i stednju školu. Medicinski fakultet u Beogradu upisala je 2007. a završila 2013. godine, sa prosečom ocenom 8.15. Specijalizaciju iz Anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije upisala je 2014. a završila 2019. godine sa odličnim uspehom. Specijalističke akademske studije iz Kliničke kardiologije upisala je 2014. godine, a Doktorske studije iz Kardiologije 2015. godine. Od 2013. do 2018. godine, radi u Klinici za kardiohirirgiju KCS kao volonter i sa povremenim ugovorima na određeno radno vreme, da bi 2017. godine zasnovala radni odnos na neodređeno radno vreme u KCS, na Odeljenju anestezije, reanimatologije i intenzivne terapije, Klinike za Kardiohirurgiju. Udata je i majka dvoje dece. Pored maternjeg, govori engleski, francuski i nemački jezik. Napredni je korisnik kompjuterske tehnologije. Dr Milica Karadžić Kočica je autor više radova objavljenih u nacionalnim i međunarodnim časopisima, kao i radova prezentovanim na stručnim skupovima u zemlji i inostranstvu. Koautor je poglavlja u monografiji „Novi trendovi u prevenciji, dijagnostici i lečenju kardiovaskularnih bolesti” evropskog centra za mir i razvoj, Univerziteta za mir Ujedinjenih nacija. Uloga anesteziologa u interventnom zbrinjavanju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. SAŽETAK UVOD: Primarna perkutana koronarna intervencija (pPCI) je najbolja terapijska opcija za većinu pacijenata sa akutnim ST-elevirajućim infarktom miokarda. Stanje ovih pacijenata može da varira od stabilnog, do izrazito nestabilnog, uključujući i srčani zastoj, kada prisustvo i angažovanje anesteziologa izvan operacione sale postaje od presudne važnosti. Cilj ove studije je da definiše mesto i ulogu anesteziologa u timu za pPCI. MATERIJAL I METODE: Prospektivnom kohortnom studijom, obuhvaćeno je 523 uzastopnih pacijenata podvrgnutih pPCI u Klinici za kardiologiju KCS, od 15. 02. do 15. 06. 2015. Pacijenti su podeljeni u dve grupe: sa (n=96) i bez (n=427) anesteziološke podrške, među kojima su poređeni: hospitalni mortalitet, razlozi za poziv anesteziologa i primenjene anesteziološke procedure. REZULTATI: Hospitalni mortalitet je, shodno očekivanju, bio značajno veći u grupi sa anesteziološkom podrškom (24%, n=23/96 v.s. 0.5%, n=2/427). Anesteziolog je značajno češće pozivan kod pacijenata sa: prethodnom koronarnom bolešću srca, infarktom prednjeg zida, malignim disritmijama na prijemu, poremećajima svesti pre-, tokom- i nakon pPCI, i ubrzanom srčanom radnjom tokom- i nakon pPCI. Od procedura koje značajno čeće rađene u grupi sa anesteziološkom podrškom, izdvajaju se: inotropna potpora i antiaritmijska terapija tokom pPCI, endotrahealna intubacija i kardiopulmonalna resuscitacija tokom- i nakon pPCI. ZAKLJUČAK: Anesteziolog je bio najčešće pozivan u situacijama koje su zahtevale neposredne reanimacione postupke, odnosno, urgentan tretman progredijentne hemodinmske, elektrofiziološke, respiratorne ili neurološke deterioracije. Zbog urgentnosti i nepredvidivosti periproceduralnog statusa pPCI pacijenata, stalno prisustvo anesteziologa u pPCI timu postaje neizostavno. Ključne reči: akutni STEMI; primarna PCI; komplikacije; anestezija izvan operacione sale. The role of anesthesiologist in interventional care of patients with an acute coronary syndrome. SUMMARY INTRODUCTION: Primary percutaneous coronary intervention (pPCI) is the best treatment option for the mayority of patients with acute, ST-elevating myocardial infarction. Patients’ condition may range from stabile to severe deterioration including cardiac arrest, when non-operating room anesthesiological support becomes of utmost importance. The purpose of this study was to define specific anesthesiologist’s role within the pPCI team. MATERIAL & METHODS: Prospective cohort study was performed on 523 consecutive patients submitted to pPCI at Clinic for Cardiology, UC Clinical Centre of Serbia, between 15. 02. and 15. 06. 2015. Patients were devided in two groups: those with (n=96) and without (n=427) anesthesiological support. Hospital mortality, reasons for anesthesiologist call and anesthesiological procedures were compared between these groups. RESULTS: As expected, mortality rate was significantly higher in group supported by anesthesiologist (24%, n=23/96 v.s. 0.5%, n=2/427). The anesthesiologist was called significantly more frequent for the patients with: history of previous coronary heart disease; anterior wall myocardial infarction; malignant dysrhhythmias on admission; consciusness disorders and increased heart rate during- and after pPCI. Procedures which were done significantly more frequent in group with anesthesiological support were: inotropic support during pPCI; antiarrhythmic therapy during pPCI; endotracheal intubation and cardio-pulmonary resuscitation pre-, during- and after pPCI. CONCLUSION: Anesthesiologist was called only in the most difficult pPCI cases, when cardio-pulmonary resuscitation and/or urgent measures for progressive haemodynamic, electrophysiological, respiratory and neurological deterioration were needed. Because of urgency and unpredictable patient’s periprocedural condition, anesthesiologist’s presence within pPCI team should be obligatory and permanent. Keywords: acute STEMI; primary PCI; complications; non-operating room anesthesia. SADRŽAJ: I - UVOD ..................................................................................................................................................... 1 I-1. Koreni savremene hirurgije i anesteziologije .................................................................................... 1 I-2. Anesteziološka praksa izvan operacione sale – istorijat i razvoj....................................................... 5 I-3. Anesteziološka praksa u sali za kateterizaciju srca ........................................................................... 9 I-4. Anesteziološka praksa u primarnim perkutanim koronarnim intervencijama (pPCI) ..................... 11 II - CILJEVI ............................................................................................................................................. 13 II-1. Primarni cilj ................................................................................................................................... 13 II-2. Sekundarni ciljevi .......................................................................................................................... 13 III - ISPITANICI I METODE................................................................................................................. 14 III-1. Ispitanici ....................................................................................................................................... 14 III-2. Metodologija ................................................................................................................................ 14 III-2.1. Akvizicija podataka i parametara ......................................................................................... 14 III-2.2. Opis anestezioloških postupaka ............................................................................................ 15 III-2.2.1. Pre pPCI (preanestezija) ............................................................................................... 16 III-2.2.1.1. Osnovni anesteziološki monitoring ....................................................................... 16 III-2.2.2. Tokom pPCI (anestezija) .............................................................................................. 17 III-2.2.3. Nakon pPCI (postanestezija) ......................................................................................... 20 III-3. Statistička analiza ......................................................................................................................... 20 IV - REZULTATI ..................................................................................................................................... 22 IV-1. Opšte karakteristike ispitanika ..................................................................................................... 22 IV-2. Faktori rizika i komorbiditet ........................................................................................................ 23 IV-3. Lokalizacija AIM na prijemu ....................................................................................................... 29 IV-4. Komplikacije na prijemu .............................................................................................................. 32 IV-5. Periproceduralne anesteziološke karakteristike ispitanika ........................................................... 33 IV-5.1. Periproceduralno stanje svesti ispitanika .............................................................................. 33 IV-5.2. Periproceduralne vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska .................................................. 34 IV-5.3. Periproceduralne vrednosti srčane frekvencije i saturacije arterijske krvi O2 ...................... 36 IV-5.4. Periproceduralna potreba za inotropnom i antiaritmijskom terapijom. ................................ 37 IV-5.5. Periproceduralna potreba za intubacijom. ............................................................................ 39 IV-5.6. Periproceduralna potreba kardio-pulmonalnom resuscitacijom. .......................................... 39 IV-7. Trajanje hospitalizacje.................................................................................................................. 40 IV-8. Hospitalni mortalitet ..................................................................................................................... 40 V - DISKUSIJA ........................................................................................................................................ 42 V-1. Epidemiologija STEMI u RS ......................................................................................................... 42 V-2. Osvrt na dosadašnju pPCI praksu u RS ......................................................................................... 43 V-3. Anesteziolog u „timu za pPCI“ ..................................................................................................... 44 V-4. Mortalitet u sklopu pPCI sa i bez angažovanja anesteziologa ....................................................... 45 V-5. Razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI ................................................................... 45 V-6. Osnovni anesteziološki postupci u sklopu pPCI ............................................................................ 48 V-7. Potreba, mesto i uloga anesteziologa u pPCI timu ........................................................................ 49 V-7.1. Anesteziološki tim za pPCI .................................................................................................... 50 V-7.2. Okruženje i prostor za pPCI ................................................................................................... 51 V-7.3. Proceduralne specifičnosti pPCI ............................................................................................ 53 V-7.4. Specifičnosti pPCI pacijenta .................................................................................................. 55 V-8. Predlog organizacije pPCI tima KCS ............................................................................................ 57 VI - ZAKLJUČAK ................................................................................................................................... 60 VI-1. Komparacija mortaliteta ............................................................................................................... 60 VI-2. Razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI .................................................................. 60 VI-3. Osnovni anesteziološki postupci u sklopu pPCI .......................................................................... 61 VI-4. Potreba, mesto i uloga anesteziologa u pPCI timu ....................................................................... 61 VII - REFERENCE: ................................................................................................................................. 62 VIII - PRILOG 1 (Anesteziološki upitnik): ........................................................................................... 70 I - UVOD I-1. Koreni savremene hirurgije i anesteziologije Bol i sve negativne posledice koje ga prate, oduvek su bili ozbiljna prepreka, pre svega, hirurškom lečenju. Oboljenja i povrede su, same po sebi, često praćene bolom, a eventualna hirurška intervencija, bez adekvatne kontrole bola, samo dodatno otežava to stanje i, ne retko, uvodi bolesnike u stanje šoka. Otuda je, smanjenje ili otklanjanje bola (analgezija), bio vekovni san svih lekara i bolesnika. O blagodeti ovog postupka stari Latini su govorili: "Sedare dolorem - Divinum opus est" (prev. “Ublažiti bol, božansko je delo”). U istoriji medicine i hirurgije, za smanjenje ili otklanjanje bola korišćena su razna sredstva i postupci. Egipatski lekar-hirurg, Imotep, opisao je preko 50 preskripcija za ublažavanje bola. U drevnoj Kini, korišćen je hašiš, dok su stari Rimljani, upotrebljavali koren mandragore, da ublaže bol pre i tokom manjih hirurških zahvata. Najsurovije metode za postizanje analgezije koristili su Asirci, koji su deci stezali vrat sve do gubitka svesti, pre izvođenja cirkumcizije. Alkohol je dugo vremena bio veoma često korišćeno sredstvo za smanjenje bolne osetljivosti (prvi opis u Indijskoj Susruti). Pacijenti su se, ne retko, operisali i u stanju teške opijenosti. (1-3) Medicina i hirurgija, kakvu danas poznajemo, nastale su na temeljima epohalnih dostignuća u XIX i XX veku. Renesansa je podstakla procvat nauke, a razvojem bazičnih prirodnih nauka (hemija, fizika, biologija), značajan napredak se beleži u medicini i hirurgiji. Rudolf Virchow 1858. objavljuje svoju teoriju "Omnis cellula e cellula". Samo godinu dana kasnije, 1859. godine, Charles Darvin objavljuje svoju čuvenu studiju "O postanku vrsta prirodnim odabirom", a poznati hirurg Henry Gray objavljuje prvo izdanje svog kapitalnog dela "Anatomija - Deskriptivna i Hirurška". I pored toga - bol, infekcija, hemoragija i šok - ostaju i dalje nepremostive prepreke uspešnom hirurškom lečenju, uprkost napretku hirurške tehnike, koja je dovedena do 1 savršenstva za to doba. Tek u drugoj polovini XIX veka, velika naučna dostignuća otvaraju i nove razvojne perspektive u hirugiji. To se pre svega odnosi na: • Otkriće i praktičnu primenu anestezije; • Primenu antisepse i asepse u hirurškom radu; • Usavršavanje tehnike hemostaze; • Otkriće i primenu Rendgen aparata; • Otkriće krvnih grupa i primenu transfuzije; • Otkriće i primenu antibiotika i drugih hemioterapeutika; • Shvatanje značaja održavanja homeostaze u svim etapama hirurškog lečenja. Veoma važan doprinos brzom razvoju hirurgije omogućen je otvaranjem sve većeg broja hirurških škola širom Evrope i Amerike. U njima se hirurgija izučavala u sklopu medicinskih nauka, za razliku od ranijih vremena. Razvoj saobraćaja i komunikacija, omogućio je da se hirurško znanje i iskustvo diseminuje ogromnom brzinom. (4) Veliki ratovi krajem XIX i početkom XX veka, ni čovečanstvu ni medicini nisu doneli mnogo toga dobrog. Hirurzi su, silom prilike, imali pune ruke posla, a svoja "ratna" iskustva su kasnije uspešno primenjivali i u mirnodopskoj praksi. Ekspanzija nauke i tehnologije u XX veku, neumitno je uticala i na hirurgiju. Sve složenija organizacija zdravstvene zaštite, nametnula je potrebu za usko specijalizovanim granama medicine, što nije zaobišlo ni hirurgiju. Od antičkih vremena, kada hirurzi "zagledani" u ranu i organ nisu "videli" bolesnika, preko spoznaje da hirurgija utiče na ceo organizam, interesovanje današnjih hirurga seže do nivoa ćelije, subcelularnih struktura, gena i molekula. Pored opšte hirurgije, kao osnovne kvalifikacije, danas postoje brojne hirurške subspecijalnosti. Uprkost tome, multidisciplinarnost i timski rad, čine osnovne preduslove za uspešnost u svim fazama lečenja. Pored svakodnevne kliničke prakse, od savremenog hirurga se sve više očekuje interesovanje za bazična medicinska saznanja i njihovu proveru u eksperimentalnom hirurškom radu. (5) Anestezija je dugo vremena bila samo pasivni eskort hirurgije. Početak ere savremene anesteziologije vezuje se za imena Crawforda Longa i Williama Mortona. Američki hirurg i farmakolog, Crawford Long je 1842. prvi primenio otvorenu insuflaciju etarsulfata, prilikom uklanjanja manjeg kožnog tumora, ali svoje otkriće nije dugo publikovao. Upravo zbog te činjenice, 16. oktobar 1846. godine i javna demonstracija uspešne anestezije etrom od strane američkog deniste Williama Mortona, smatra se 2 datumom početka nove ere u hirurgiji i anesteziologiji. John Snow (1813. – 1858.), poznati engleski lekar, je 1849. godine, prvi sebe nazvao „anesteziologom“, uprkos tome što ova grana medicine još nije bila ustanovljena kao zasebna specijalizacija, u godinama njegove prakse. (6) Prvi koraci ka uspostavljanju sistema za edukaciju i sertifikaciju zvanja lekara anesteziologa, učinjeni su u New Yorku, SAD, 1931. godine. Uz mnoge napore, prvi zvanični nacionalni edukacioni program i sertifikacija zvanja, ustanovljeni su tek 1936. godine, stavljanjem Američkog odbora za anesteziju, pod okrilje Američkog udruženja za medicinu, da bi prvi zvanični setifikat zvanja ovo udruženje izdalo 1939. godine. Pre toga, a u cilju promocije i pravdanja potrebe uvođenjem nove, zasebne specijalizacije, na čuvenom „Svetskom sajmu“ (World Fair) 1939.-1940. godine, vodeći lekari-anesteziolozi (Paul Wood, Ralph Waters, John Lundy), podržani od strane Wintrhop hemijske kompanije (proizvođači etra) su kreirali svoj izložbeni štand, sa brojnim eksponatima, grafičkim i živim demonstracijama dostignuća tadašnje anesteziologije. (7, 8) Koliko je ova grana medicine i tada (prva polovina XX veka) bila nepravedno potcenjena, najbolje govore reakcije akademske javnosti nakon Svetskog sajma, koje je John Lundy slikovito opisao sledećim rečima: „ ... postojala je tendencija da samo oni lekari koji su bili nekompetentni za obavljanje opšte prakse ili prakse u nekoj drugoj grani medicine, limitiraju sebe tako što će se baviti anestezijom.“ (9) Uprkos tome, neumitnost argumenata i vremena je demantovala ovakve stavove. Odmah nakon velikih ratova, u SAD, a ubrzo zatim u UK i ostatku Evrope, anesteziologija se izborila za svoj status i postala jedna od grana medicine sa najdinamičnijim napretkom. Anesteziologija u Srbiji, kao i u većini drugih zemalja, dugo nije postojala kao specijalistička grana medicine. Uprkos tome, Profesor Vojislav Subotić je još 1899. godine u Opštedržavnoj bolnici radio operacije u opštoj, etarskoj anesteziji. Anesteziju su tada, a i mnogo godina kasnije, vodile medicinske sestre i tehničari. Okončanjem ratnih decenija sa početka XX veka, u kojima su lokalna anestezija i analgezija bile jedine opcije na bojištima i u ratnim bolnicama, gupa anestezteziolga iz Velike Britanije, raspoređena 1945. godine kod Profesora Izidora Papa, u Glavnu vojnu bolnicu u Beogradu, pomogla je razvoj vojne i civilne anesteziološke službe u tadašnjoj FNRJ. Anesteziologija je postala posebna specijalistička grana, sa stažom od tri godine, tek 1948. godine, nakon objavljivanja ove odluke Ministarstva zdravlja u Službenom glasniku. Paradokslano, program specijalizacije i polaganja ispita su zvanično objavljeni tek 1960. godine. (10) 3 Prvi civilni specijalista anesteziologije u tadašnjoj FNRJ je bio Profesor Predrag Lalević. Još kao mladi lekar, u timu Profesora Papa i anesteziologa iz Velike Britanije, Profesor Lalević 1953. godine postaje prvi lekar koji otpočinje specijalizaciju anestezije, da bi već naredne, 1954. godine, bio i prvi lekar koji je vodio opštu anesteziju u bolnici “Dr Dragiša Mišović” na Dedinju. Nakon dodatnog usavršavanja u Školi anestezije WHO u Kopenhagenu i polaganja specijalističkog ispita po povratku u Beograd, 1955. godine i zvanično postaje prvi specijalista anesteziolog u FNRJ. Srpska anesteziologija duguje veliku i trajnu zahvalnost Profesoru Predragu Laleviću, ne samo zbog činjenice da je on prvi specijalista ove grane medicine, već, pre svega, zbog svega što je nakon toga učinio da bi se nacionalna anestezija dalje razvijala, ne zaostajući za savremenim trendovima. Od formiranja samostalnog Odseka za anesteziologiju 1956. godine, prve jugoslovenske škole anestezije 1957. godine, preko Odeljenja za anesteziju i reanimaciju 1969. godine, Instituta za anesteziologiju i reanimatologiju 1978, do prve Klinike za anesteziologiju i renimatologiju 1988. godine, u Kliničkoj bolnici “Dr Dragiša Mišović” je kroz školu anestezije Profesora Lalevića prošlo više od 500 anesteziologa iz tadašnje SFRJ. Katedra za magistaske studije anesteziologije sa reanimatologijom na Medicinskom fakultetu u Beogradu, formirana je 1977., a Katedra za specijalističke studije tek 1979. godine. Prvi šef katedre je bio Profesor Predrag Lalević. (11) Do tada su, formalno, specijalizacija i polaganje ispita, bili u nadležnosti Ministarstva zdravlja RS. Od osnivanja specijalističkih studija iz anesteziologije sa reanimatologijom na Medicinskom fakultetu u Beogradu, do danas, specijalistički ispit je položilo oko 1000-1100 lekara. Specijalističke studije iz Anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije, danas traju četiri godine, što je još uvek nedovoljno da bi se približili evropskim stadardima od šest godina. Trenutno, u Republici Srbiji (RS) aktivno radi oko 800 specijalista anesteziologa. Evropski (EU) prosek je 10.8 anestziologa na100.000 stanovnika, dok je u SAD taj odnos nešto manji, 9.2 na 100. 000. U RS je situacija nešto nepovoljnija nego u EU i SAD, jer prema poslednjim statistikama, 8.7 anesteziologa pokriva populaciju od100.000 stanovnika. (12) Stalni porast broja obolelih, starosna struktura i komorbiditet obolelih, razvoj tehnologije i brojnih subspecijalističkih grana medicine, kao i sve veće angažovanje anesteziologa u operacionim salama i van njih (intervencije izvan operacione sale, reanimacije, intenzivno lečenje), samo su neki od parametara koji, pored 4 broja aktivnih anesteziologa, ukazuju na apsolutni i relativni manjak ove struke u RS, ali i u brojnim drugim zemljama u okruženju, Evropi i svetu. Osnovna edukacija iz oblasti anesteziologije, u većini zemalja (pa i u RS), danas traje najmanje 4 godine, a sastoji se u teoretskom i praktičnom osposobljavanju polaznika u oblastima: opšte anesteziologije, specijalne anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije. U skladu sa dinamičnim razvojem drugih grana medicine, narasta i potreba za specifičnom, subspecijalističkom edukacijom anesteziologa. U tom smislu, kardiovaskularna anestezija, reanimatologija i intenzivna terapija se sa pravom mogu svrstati u najveće izazove, inače veoma zahtevne i odgovorne grane medicine, kakvom se savremena anesteziologija opravdano i smatra. . I-2. Anesteziološka praksa izvan operacione sale – istorijat i razvoj Hirurška i anesteziološka praksa izvan operacione sale datira još od kraja XIX veka. Škotski hirurg, James H. Nicoll, koji se smatra pionirom i vizionarom abmulatorne hirurgije, je davne 1909. godine, na sastanku Britanske medicinske asocijacije, saopštio pozitivno desetogodišnje iskustvo (1899. – 1908.) Glasgow Royal Hospital, na 8988 ambulatorno operisanih pacijenata, od kojih su većina bila deca uzrasta ispod 3 godine. (13, 14) Američki anesteziolog, Ralph Waters, jedan od rodonačelnika specijalizacije anesteziologije u SAD, je 1916. godine formirao Down-Town Anesthesia Clinic u Sioux City (Iowa, SAD), koja je pružala anesteziološke usluge za ambulatorne hirurške i dentalne intervencije. Iznoseći brojne medicinske prednosti ambulatorne anestezije, Waters je (duhovito) ukazao i na, ne manje značajne, ekonomske aspekte iste, rekavši da: “Ljudi mogu lako da zaborave troškove, ali nkada ne mogu da zaborave bol.” Uprkos predviđanjima Nicoll-a i Waters-a, na prvi značajniji korak u razvoju ambulatorne hirurgije i anestezije se čekalo skoro 50 godina. (13, 14) Početkom 1962. je započet značajan program na Univezitetu Kalifornija u Los Anđelesu (UCLA), a 1966. su Cohen i Dillon objavili rezultate rada ovog centra, sa prvim smernicama u pogledu selekcije pacijenata, hirurškog i anesteziološkog rada. Akcenat je po prvi put stavljen na bezbednost, pri čemu su autori zakljčili da je: “…moguće sprovesti program anestezije za ambulatorne hirurške procedure, bez ugrožavanja bezbednosti pacijenata.”(15) Od tada, pa na dalje, neprekidno se radi na definisanju kriterijuma i standarda kojima bi se 5 ambulatorna hirurška i anesteziološka praksa usaglasila sa aktuelnim tehnološkim dostignućima i potrebama sistema zdravstvene zaštite. U tom smislu, 1984. godine, formirano je Udruženje za ambulatornu anesteziju (eng. SAMBA - Society for Ambulatory Anesthesia), a deceniju kasnije, 1995. godine i Međunarodno udruženje za ambulatornu hirurgiju (eng. IAAS - International Association for Ambulatory Surgery). U analizama američkog osiguravajućeg društva “Blue Cross Blue Shield” iz 1977. pokazano je da su troškovi lečenja u ambulatornim uslovima 47% manji nego hospitalni troškovi za iste idikacije, uz komparabilnu bezbednost i značajno veče zadovoljstvo pacijenata. (13) Početak XXI veka karakterišu brojna tehnološka dostignuća u domenu dijagnostičke i terapijske medicine. Kao posledica toga, danas se susrećemo sa brojnim i veoma raznovrsnim procedurama, koje se bezbedno mogu raditi i izvan okruženja operacione sale. Ovakav trend nije isključivo posledica medicinske inovativnosti, već je, u dobroj meri, poduprt i politikom savremene zdravstvene zaštite, koja insistira na racionalizaciji resursa uz očuvanje kvaliteta. Shodno prethodnom - bezbednost, kvalitet, sveobuhvatnost, dostupnost i ekonomičnost - predstavljaju osnovne parametre za analizu uspešnosti medicinskih procedura izvan operacione sale. (16) Anestezija izvan operacione sale (NORA – od eng. “Non Operating Room Anesthesiology”) se definiše kao primena sedacije i/ili anestezije, za hospitalizovane ili nehospitalizovane pacijente, koji se podvrgavaju bolnim ili neprijatnim procedurama u prostoru i uslovima izvan operacione sale. (17) Shodno tome, logično bi bilo očekivati da te poslove obavljaju specijalisti anesteziologije, koji su jedini školovani, osposobljeni i licencirani da obezbede visoko kvalitetnu i bezbednu sedaciju i anesteziju. Međutim, u realnom životu to nije tako. Anketa sprovedena među 5000 lekara, članova Američkog Koledža za Gastroenterologiju, pokazala je da se “neka vrsta sedacije” rutinski primenjuje u više od 98% gornjih ili donjih endoskopskih pregleda, pri čemu, u 79% slučajeva tu sedaciju sprovode medicinske sestre pod nadzorom gastroenterologa, dok su u svega 21% slučajeva sedaciju obavljali anesteziološki tehničari pod nadzorom anesteziologa. (18) Ovaj ilustrativni primer ukazuje na nekoliko činjenica: najpre – da broj, vrsta i složenost procedura koje se danas vrše izvan operacione sale značajno premašuju inače oskudne anesteziološke resurse; zatim – da ne postoje usaglašeni normativi i standardi za medicinske procedure izvan operacione sale, koji u dovoljnoj meri uvažavaju potrebu 6 preciznog definisanja neophodnih materijalnih i ljudskih resursa, kao i drugih faktora, od kojih zavisi bezbednost i efikasnost same procedure; i najzad – da NORA ne podrazumeva samo fizičko izmeštanje anesteziologa iz operacione sale na neko drugo mesto, već da predstavlja jednu potpuno novu, specifičnu granu anesteziologije, koja zahteva posebno edukovani kadar i veoma specifične uslove rada. Obim angažovanja anesteziologa za procedure izvan operacione sale je u stalnom porastu. Početkom protekle decenije, NORA je činila svega 6% ukupnog anestziološkog angažmana u Univezitetskoj bolnici Pensilvaija (Filadelfija, SAD), da bi već 2017. godine, ovaj udeo porastao na preko 30%. (19) Uprkos veoma dugoj tradiciji i značajnoj ekspanziji, NORA se još uvek „bori“ za adekvatno „mesto pod suncem“, pre svega, zbog tradicionalno veće pažnje koju privlači klasična hospitalna medicina. Starija populacija sa brojnijim komorbiditetima, očekivani kvalitet, bezbednost, komfor i cena medicinske usluge, uz ekspanzivan razvoj manje invazivnih medicinskih tehnologija, čine zajedno osnovu, na kojoj počiva savremena NORA. Uspostavljanje standarda, izrada kliničkih vodiča i specijalna edukacija kadrova za NORA u različitim specijalnostima, predstavljaju najvažnije smernice i zadatke koji se postavljaju pred ovu mladu i po svemu specifičnu granu anesteziologije. (19) Danas se NORA praktikuje u mnogim dijagnostičkim i terapijskim procedurama, kod adultnih i pedijatrijskih pacijenata. Tabela 1., daje zbirni prikaz pojedinih specijalističkih grana medicine i procedura u kojima se, bilo zbog specifičnosti procedure ili/i pacijenata sprovodi NORA. (16) Tabela 1. – Procedure sa NORA. (modifikovano prema referenci 16) Procedure sa NORA • • • • • • • Radiološke procedure (radiolozi, neurohirurzi, urolozi…) o Interventna radiologija - neuroradiologija, angiografija o Magnetna rezonanca o Kompjuterizovana tomografija o Ultrazvuk Kateterizaciju srca, elektrofiziološe i endovaskularne procedure (kardiolozi) Endoskopske procedure (gastroenterolozi, hirurzi) Procedure vezane za planiranje porodice i obstetriciju (ginekolozi, akušeri) Procedure u jedinicama urgentnog zbrinjavanja (hitne pomoći i urgentni centri) Litotripsija (urologija) Elektrokonvulzivna terapija (psihijatrija) 7 • • Ambulatne procedure (dentisti, dermatolozi, mala hirurgija…) Procedure u jedinicama intenzivnog lečenja (hirurzi, kardiolozi, internisti, neonatolozi …) Uprkos činjenici da su iskustva sa NORA predmet brojnih ozbiljnih publikacija i sastanaka, tokom proteklih par decenija, još uvek ne postoje globalno usaglašene preporuke, kojima bi se predvideli i sveli na minimum rizici po pacijente i anesteziologe, a koje se odnose na: nepoznate i često udaljene lokacije, nedostatak uređaja za monitoring, nedostupnost medikamenata i opreme i nedovoljno (ili nikako) edukovan kadar. (16-20) Američko udruženje anesteziologa (ASA), za sada, prednjači u definiciji standarda i kriterijuma za bezbednost i efikasnost anestezioloških procedura na različitim lokacijama. Pored standardnih preporuka, koje moraju da budu poštovane kod svih pacijenata, a to su: • Osnovni standardi preanesteziološke nege; (21) • Standardi za osnovni anesteziološki monitoring; (22) • Standardi postanesteziološke nege; (23) • Monitorovana anaesteziološka nega (MAC) i analgo-sedacija; (24, 25), ASA je publikovala i zasebne vodiče i stavove za nekoliko različitih kategorija anesteziološkog angažovanja, i to: • Bolnička anestezija (eng. hospiatl anesthesia) (26) – standardna anestezija hospitalizovanih pacijenata u operacionoj sali, sa preanesteziološkom i postanesteziološkom evaluacijom; • Anestezija izvan operacione sale (NORA) (27) – anestezija hospitalizovanih i nehospitalizovanih pacijenata izvan operacione sale, na različitim lokacijama u okviru bolnice (od lakih do ekstremno teških pacijenata, urgentna ili elektivna) • Ambulatna anestezija (eng. ambulatory anesthesia) (28) – anestezija u okviru bolničke ambulante (selektovani lakši pacijenti, elektivna) • Ordinacijska anestezija (eng. office-based anesthesia) (29) – anestezija u vanbolničkim ordinacijama koje imaju prostor za manje intervencije (dentisti, estetski hirurzi…) Iako ovakve podele anestziološkog angažovanja deluju prilično sholastički, iskustvo je pokazalo da su praktično veoma opravdane, jer svaka od njih zaista ima svoje specifičnosti kojima se bezbednost pacijenta održava na najvišem mogućem nivou. Četiri 8 paradigmatična koraka u razmatranju mogućnosti i planiranju anesteziološkog rada u uslovima izvan operacione sale odnose se na: (20) 1. Pacijenta – podaci o osnovnoj bolesti i komorbiditetima, ASA klasifikacija anesteziološkog rizika (30), procena nivoa neophodnog monitoringa, procena vrste i dubine anestezije; 2. Proceduru – vrsta, trajanje, pozicija pacijenta, stepen očekivanog diskomfora i moguće komplikacije; 3. Anesteziološki tim – ekspertski nivo i broj angažovanih anesteziologa i tehničara; 4. Radno okruženje – površina i prostorna organizacija, raspoloživost neophodne opreme i lekova, protokol u slučaju urgentnih stanja (kardiopulmonalna resuscitacija, anafilaksija ...), prevencija neželjenih reakcija na intravaskularne kontraste, rizici od rada u okruženju jonizujećeg zračenja. Tesna saradnja i komunikacija anesteziologa sa ostatkom multidisciplinarnog tima, koji je angažovan u izvođenju određene procedure, predstavlja osnovni preduslov za bezbednu i efikasnu NORA. Osnovni principi za sve NORA, u određenoj meri se dopunjuju ili prilagođavaju, shodno vrsti procedure, za koju je neophodno učešće anesteziologa. I-3. Anesteziološka praksa u sali za kateterizaciju srca Od vremena prve kateterizacije srca, koju je Werner Frossman uradio 1929. godine (Nobelova nagrada za medicinu 1956. godine zajedno sa Frederic Cournandom i Dickinson Richardsom), do danas, broj i složenost procedura u kateterizacionim salama je neslućeno narastao. Kateterizacija srca je, od primarno dijagnostičke procedure, postala sve više interventna procedura, u sklopu koje se zbrinjavaju brojna urgentna i elektivna, pedijatrijska i adultna kardiovaskularna oboljenja. (Tabela 2.). (31) Tabela 2. – Procedure u sali za kateterizaciju srca i NORA. Procedure Dijagnostičke kateterizacije srca: • Selektivna koronarografija • IVUS – intravaskularni ultrazvuk 9 • OCT – optička koherentna tomografija • FFR – frakcionisana rezerva protoka • Aortografija • Ventrikulografija • Hemodinamska merenja • Oksimetrija • Elektrofiziološka ispitivanja (mapping) • Biopsija miokarda • Intraperikardne procedure Terapijske kateterizacije srca: • Perkutane koronarne intervencije • Balon angioplastika • Implantacija stenta • Rotaciona ili laser aterektomija • Aspiracija tromba • Endovaskularne intervencije • Zatvaranje intrakardijalnih šantova (ASD, VSD, PFO, CAF) • Zatvaranje LAA • Zatvaranje LVA • Valvularne procedure (balon dilatacije, TAVI, Mitraclip, TMVI, TPVI, TTVI) • Stentovanje koarktacije aorte • Stentovanje plućne arterije • Implantacije PM, CRT, ICD • Intrakardijalne ablacije • Mehanička potpora cirkulacije Legenda: ASD – atrijalni septalni defekt; VSD – ventrikularni septalni defekt; PFO – prolazni foramen ovale; CAF – koronarne arterijske fistule; LAA – aurikula leve pretkomore; LVA – aneurizma leve komore; TAVI – transkateterska implantacija aortne valvule; TMVI – transkateterska implantacija mitralne valvule; TPVI – transkateterska implantacija pulmonalne valvule; TTVI – transkateterska implantacija trikuspidne valvule; PM – implantacija pacemakera; CRT – kardio-resinhronizaciona terapija; ICD – implantabilni kardioverter-defibrilator. Laboratorije za kateterizaciju srca se, obično, sastoje od nekolicine interventnih sala, povezanih sa kontrolnom salom. U novije vreme, sve veću pažnju privlače modernije i adekvatnije opremljene hibridne sale, koje se u svakom momentu, shodno potrebi, mogu pretvoriti u klasične operacione sale. (31-34) Za anesteziologe je sala za kateterizaciju veliki i specifičan izazov, jer se po mnogo čemu razlikuje od hirurških sala, u kojima provode mnogo veći deo svog radnog angažmana. To se, pre svega, odnosi na prethodno opisane četiri NORA paradigme: pacijent, procedura, tim i okruženje. Ovim, uslovno rečeno, generičkim principima bezbednog i 10 efikasnog rada izvan operacione sale, svakako treba dodati i faktor „vreme“ – koji se odnosi ne samo na stepen urgentnosti, već i na ukupno vreme koje stoji na raspolaganju čitavom timu, a posebno anesteziologu, da bi se principi bezbednosti i efikasnosti optimalno realizovali i prilagodili svakom pojedinačnom slučaju. Dijagnostičke i terapijske procedure (Tabela 2.) koje se rade u savremenim laboratorijama za kateterizaciju srca su, same po sebi, veoma heterogene. Ako se tome doda individualna heterogenost pacijenata i radnih prostora, nije teško razumeti zašto je NORA u ovakvim uslovima izuzetno zahtevna za anesteziologe. I-4. Anesteziološka praksa u primarnim perkutanim koronarnim intervencijama (pPCI) Primarna perkutana koronarna intervencija (pPCI) je najefikasnija metoda rane mehaničke reperfuzije, kod bolesnika sa kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda (AMI), koja se radi unutar prvih 12 sati (optimalno unutar 120 minuta) od početka simptoma, sa perzistentnom ST elevacijom (STEMI) ili novonastalim blokom leve grane (LBBB) u EKG-u. Sastoji se od hitne balon angioplastike (sa ili bez plasiranja stenta), bez prethodne primene fibrinolitičke terapije ili inhibitora glikoproteinskih IIb/IIIa receptora, sa ciljem što bržeg uspostavljanja ponovne prohodnosti infarktne arterije. (3538) Prvu pPCI u Kliničkom centru Srbije, uradio je Prof. dr Srećko Nedeljković, metodom balon angioplastike, 31. decembra 1985. godine. (39) Tokom protekle dekade, je pPCI u RS zabeležio kvantni pomak, ne samo u pogledu značajnog povećanja broja ovih procedura (e.g. 2006 – 647 v.s. 2011 – 3489), već i u svim drugim aspektima, počev od podizanja svesti čitave zajednice („reperfuziona kultura“), preko uspešnog rešavanja niza organizacionih i strateških pitanja (skraćenje „pain-to-table“ vremena), do pristupanja međunarodnom „Stent for Life“ projektu, krajem avgusta 2009. godine. (40) Pacijenti sa AMI koji se podvrgavaju pPCI spadaju u grupu urgentnih i visoko rizičnih pacijenata, ne samo zbog izuzetno teške osnovne bolesti i njenih mogućih komplikacija, već često i zbog naglašenih komorbiditeta, koji postoje u starijoj populaciji koju ova bolest najčešće pogađa. (41-43) 11 Prioriteti čitavog tima uključenog u proceduru pPCI su jedinstveni u pogledu efikasnosti (t.j. brzog uspostavljanja revaskularizacije i stabilne prohodnosti infarktne arterije) i bezbednosti same procedure (t.j. preživljavanja i stabilnog oporavka bez komplikacija). Međutim, urgentnost, priroda i evolucija osnovnog oboljenja (i.e. STEMI), zatim specifičnosti njegovog prehospitalnog zbrinjavanja, kao i zahtevi same procedure (i.e. pPCI) i postproceduralne nege, nameću donekle različite aspekte sagledavanja problema od strane anesteziologa i kardiologa. (31, 32, 44-46) Osnovni principi NORA (i.e. pacijent, procedura, tim, okruženje) važe i za anesteziološko angažovanje u timu za pPCI. Pravovremena koordinacija i komunikacija unutar tima omogućavaju anesteziologu da pre, tokom i nakon pPCI predvidi, planira, sprovede i nadgleda sve neophodne mere iz delokruga sopstvene ekspertize (i.e. anestezija, reanimatologija, intenzivna terapija). Nažalost, uprkos tome, još uvek ne postoje preporuke koje bi precizno definisale sve okolnosti angažovanja, mesto i ulogu anesteziologa i anestezioloških tehničara u multidisciplinarnom timu za pPCI. (45) U razvijenijim zemljama sveta, za rad u salama za kateterizaciju srca i pPCI su angažovani ili subspecijalisti kardioanestezije ili anesteziolozi sa kliničkim kardiohirurškim iskutvom, dok ovaj posao u manje razvijenim zemljama obavljaju anesteziolozi bez posebnog iskustva ili medicinski tehničari u saradnji sa kardiolozima. Anesteziolozi obično nisu stalni članovi multidisciplinarnog pPCI tima, već se angažuju po potrebi i shodno raspoloživosti. U skladu sa prethodnim, čitav “put pacijenta” koji je kandidat za pPCI, najčešće nije adekvatno “pokriven” ni ljudskim, niti tehničkim anesteziološkim resursima (oprema, medikamenti). (33, 44, 45) “Da li je i na koji način, uloga aneteziologa u timu za pPCI važna za ishod ove procedure,” ostaje ključno pitanje na koje, svakako, treba dati precizan odgovor. Retrospektivno istraživanje dosadašnje anesteziološke prakse u sklopu tima za pPCI, trebalo bi da pruži dovoljno kvantitativnih podataka, koji bi poslužili kao solidna osnova za (makar) institucionalno definisanje mesta i uloge anesteziologa u ovim procedurama, što bi, u kasnijim fazama, moglo da rezultuje i izradom vodiča dobre kliničke prakse u ovoj oblasti, a konačno, i razmatranjem potrebe za edukovanjem posebnog profila kardioanesteziologa, specifično osposobljenih za rad u NORA uslovima. 12 II - CILJEVI II-1. Primarni cilj • Uporediti hospitalni mortalitet pacijenata kod kojih je, u sklopu pPCI, bila neophodna intervencija anesteziologa, sa mortalitetom pacijenata kod kojih nije bilo anesteziološke intervencije. II-2. Sekundarni ciljevi • Identifikovati primarne razloge za poziv pripravne anesteziološke ekipe radi zbrinjavanja pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, koji se podvrgavaju pPCI. • Identifikovati osnovne anesteziološke postupake, preduzetie u cilju zbrinjavanja pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, koji se podvrgavaju pPCI. • Definisati potrebu, mesto i ulogu anesteziologa u timu za zbrinjavanje pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, koji se podvrgavaju pPCI. 13 III - ISPITANICI I METODE III-1. Ispitanici Prospektivnom kohortnom studijom je obuhvaćeno 523 konsekutivnih pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom (AKS) tipa STEMI, koji su u periodu od 15. februara do 15. juna 2015. godine bili podvrgnuti pPCI, u Klinici za kardiologiju KCS. III-2. Metodologija III-2.1. Akvizicija podataka i parametara Podaci i parametri za svakog pacijenta, prikupljeni su korišćenjem prethodno pripremljenog anesteziološkog upitnika (Prilog 1). Upitnik je koncipiran tako da sadrži podatke i parametre koji se odnose na: • Demografske i antropometrijske karakteristike ispitanika; • Faktore rizika i komorbiditet; • Lokalizaciju STEMI na prijemu; • Komplikacije na prijemu; • Periproceduralne anesteziološke karakteristike ispitanika: o Stanje svesti ispitanika; o Vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska; o Vrednosti srčane frekvencije i saturacije arterijske krvi kiseonkom; o Potreba za inotropnom i antiaritmijskom terapijom; o Potreba za intubacijom; o Potreba za kardio-pulmonalnom resuscitacijom; • Trajanje hospitalizacje; • Hospitalni mortalitet. Svi podaci su sukcesivno unošeni u upitnik: na prijemu (pre-pPCI), u toku same intervencije (tokom-pPCI) i nakon završene intervencije (nakon-pPCI). Ova tri vremenska okvira su definisana sa ciljem da se omogući praćenje i poređenje 14 anesteziološki relevantnih karakteristika pacijenata. Pomenuta tri vremenska okvira, ujedno, definišu i „put pacijenta“, koji, imajući u vidu infrastrukturu KCS, podrazumeva i transport između prostorno udaljenih organizacionih jedinica (Slika 1.). Prikupljeni podaci iz upitnika su naknadno uneti u jedinstvenu elektronsku bazu podataka, koja je korišćena u daljim statističkim analizama. Slika 1. Put pacijenta sa AKS kod kojih je indikovana pPCI u KCS: 1) Urgentni centar - prijemna ambulanta; 2) Urgentni centar - koronarna i postkoronarna jedinica; 3) Poliklinika KCS - Sala za interventnu kardiologiju; Crvena linija (pre-PCI) - prijem pacijenta sa AKS u UC; Narandžasta linija (pre-PCI, tokom-PCI) - hitan direktan transfer u salu za interventnu kardiologiju; Plava linija (pre-PCI, tokom-PCI) - inicijalni tretman u koronarnoj jedinici (isprekidana linija) i transfer u salu za intervantnu kardiologiju (puna linija); Zelena linija (nakon-PCI) - transfer iz sale za interventnu kardiologiju u koronarnu/postkoronarnu jedinicu UC. (Razmera mape: 1cm=25m) III-2.2. Opis anestezioloških postupaka I pored činjenice da standardi dobre anesteziloške prakse podrazumevaju jasno definisane radnje, u tri različita vremena (pre, tokom i nakon anestezije), veoma često se dešavalo da, u sklopu pPCI, nije bilo dovoljno uslova niti vremena za postupanje u skladu sa preporukama. (21-23, 26, 47) Sama pPCI intervencija spada u urgentne (preciznije, emergentne) terapijske procedure, koje se rade kod pacijenata sa najrazličitijim kliničkim prezentacijama akutnih STEMI. Shodno tome, minimum anesteziološkog pristupa je individualno prilagođavan od slučaja do slučaja. Opis anestezioloških postupaka u različitim vremenima, odnosi se, pre svega, na one situacije u kojima je anesteziolog 15 mogao na vreme da bude angažovan i u kojima su klinička slika pacijenta i sam tok pPCI procedure ostavljale dovoljno vremena za njegovo puno i adekvatno učešće u pPCI timu. III-2.2.1. Pre pPCI (preanestezija) Prvi kontakt anesteziologa sa pacijentom upućenim na pPCI se dešava ili u prijemnoj koronarnoj jedinici (ređe), ili u kateterizacionoj predsali (češće). U skladu sa raspoloživim vremenom i stanjem pacijenta, anesteziolog je dužan da obavi sledeće radnje (21): • Uvid u raspoloživu medicinsku dokumentaciju – u cilju upoznavanja sa opštim i kardiovaskularnim statusom na prijemu i prehospitalno preduzetim dijagnostičkim i terapijskim postupcima; • Fokusirana anamneza i klinički pregled – u cilju upoznavanja sa prethodnim oboljenjima, anesteziološkim iskustvima, transfuzijama i alergijom (anamnestički), kao i upoznavanja sa fizikalnim statusom od značaja za planiranu intervenciju (e.g. anatomija i status disajnih puteva – Mallampati skor, SARI) (48, 49); • Pregled postojećih laboratorijskih nalaza – uz eventualno indikovanje dopunskih testova i konsultativnih pregleda, neophodnih za bezbednu proceduru; • Ordiniranje odgovarajuće premedikacije – u skladu sa stanjem pacijenta i planiranom intervencijom; • Probavljanje informativnog pristanka – za sve planirane anesteziološke postupke; • Vođenje adekvatne dokumentacije – na posebnoj anesteziološkoj listi (Prilog 1.). III-2.2.1.1. Osnovni anesteziološki monitoring Shodno algoritmu prehospitalnog zbrinjavanja pacijenata sa akutnim STEMI, opisanom u Nacionalnim vodičima dobre kliničke prakse, većina pacijenata (ako ne i svi) koji su trijažno usmereni na pPCI bi, još pre prvog susreta sa anesteziologom u pPCI centru, trebala da bude preliminarno zbrinuta (MONA - Morfin, O2, Nitroglicerin, Aspirin) i transportovana sa uspostavljenim monitoringom vitalnih parametara. (43, 46) U skladu sa ASA standardima, anesteziolog u pPCI centru je dužan da obezbedi osnovni monitoring pacijenata, koji podrazumeva uvid i procenu (22): 16 • Stanja svesti – kvantitativno i kvalitativno, u cilju ranog otkrivanja generalizovane ili fokalne encefalopatije, kardiovaskularne i/ili druge etiologije; • Stanja oksigenacije –koncentracija O2 u inspirijumskom gasu (FiO2 – Frakcija inspiratornog kiseonika) kao i koncetracija O2 u arterijsoj krvi (SaO2 – Saturacija arterijske krvi kiseonikom; PaO2 – parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi); • Stanja ventilacije – spontane, asistirane ili mehaničke (shodno kliničkom statusu i vrsti anestezije), uz prethodno obezbeđenje prohodnosti disajnog puta (inspekcija, auskultacija), a u cilju očuvanja adekvatnog respiratornog plućnog volumena (RPV – Tidalov volumen), odnosno, minutnog volumena plućne ventilacije (MVPV); • Stanja cirkulacije – EKG (frekvencija, ritam, morfologija P-QRS-T), TA (neinvazivno ili invazivno), frekvenca i punjenje pulsa (palpatorno), auskultacija srca – u kontinuiranom (na svakih 5 minuta) ili kontinualnom režimu (bez pauzi u merenjima) Nakon inicijalne procene ovih parametara, uz konsultaciju sa kardiologom i anticipaciju mogućih komplikacija tokom predstojeće pPCI, anesteziolog se opredeljuje za vrstu anestezije, odnosno, modalitete kontrole i terapije bola (analgo-sedacija, lokalna anestezija, opšta anestezija). U slučajevima kada se inicijalni prijem pacijenta obavlja izvan kateterizacione sale (prijemna ambulatna UC, koronarna jedinica UC), anesteziolog je dužan da obezbedi monitoring i stabilne vitalne parametre tokom transporta (videti Sliku 1.). III-2.2.2. Tokom pPCI (anestezija) Još u toku trijažnog postupka (prehspitalno i nakon prijema u pPCI centar), a u skladu sa opštim stanjem i karakteristikama pacijenta, neophodno je pravovremeno doneti odluku o nivou sedacije koji je dovoljan za bezbednu pPCI, odnosno o tome, da li je pacijentu neophodna monitorovana anesteziološka nega (MAC – od eng. montored anesthesia care) ili ne. U preporukama ASA se jasno navode razlozi za, ne samo semantičko, već, pre svega, praktično razlikovanje pojmova MAC i umerene analgo-sedacije (MAS – od eng. moderate analgo-sedation). (24) Tabela 3 daje prikaz kontinuuma dubine sedacije i potencijalnih učinaka na vitalne parametre, što u velikoj meri olakšava pravilno razumevanje pojma MAC. (47) 17 Tabela 3. – Kontinuum dubine sedacije (prema referenci 47). MSA Svest Normalan odgovor na verbalnu stimulaciju Disajni put Bez uticaja MAS Svrsishodan odgovor na verbalnu ili taktilnu stimulaciju Nije potrebna intervencija DSA Svrsishodan odgovor na ponavljanu ili bolnu stimulaciju Može da bude potrebna intervencija Može da bude neadekvatna GA Bez odgovora na bolnu stimulaciju Potrebna intervencija Često neadekvatna Često CVS funkcija Bez uticaja Obično očuvana Obično očuvana poremećena Legenda: MSA – minimalna sedacija – anksioliza; MAS – umerena analgo-sedacija; DSA – duboka sedacija – analgezija; GA – opšta anestezija Spontana ventilacija Bez uticaja Adekvatna Zbog prirode osnovne bolesti (akutni STEMI), čestih komorbiditeta (shodno predilekciji prema starijem uzrastu), mogućih komplikacija pre, tokom i nakon pPCI, kao i zbog mogućih komplikacija davanja analgetika i sedativa, optimalno bi bilo da svaki pacijent bude pod MAC. Po definiciji, MAC podrazumeva prisustvo i angažovanje anesteziologa od momenta prijema, do potpune stabilizacije pacijenta nakon obavljene pPCI. Tokom pPCI, anesteziolog u sklopu MAC mora da prepozna i pravovremeno zbrine sve promene (i.e. pogoršanja) opšteg stanja pacijenta, kao i eventualne komplikacije vezane za primenu analgetika, sedativa, hiponotika i anestetika, te da, po potrebi, menja i prilagođava dubinu sedacije (od MSA do GA), shodno potrebama procedure i aktuelnog statusa pacijenta, a u cilju održavanja stabilnosti vitalnih parametara (i.e. ventilacije, oksigenacije, hemodinamike). (24) U najtežim slučajevima, anestezilog provodi mere kardiopulmonalne resuscitacije (CPR), antišok terapiju (anafilaksija), a u novije vreme, učestvuje i u procedurama mehaničke potpore cirkulacije (intraaortna balon pumpa – IABP; ekstrakoroporalna membranska oksigenacija – ECMO, i dr.). Anesteziolog je dužan da, na svim mestima gde se angažuje, a narčito u samoj sali za pPCI, obezbedi neophodne (ako ne optimalne) ljudske i materijalne reurse potrebne za bezbedan rad. U pogledu ljuskih resursa, shodno očekivanoj težini procedure, neophodno je prisustvo još najmanje jednog anesteziološkog tehničara, osposobljenog za rad u NORA uslovima. Materijalni resursi podrazumevaju najpre prisustvo i adekvatan prostorni raspored aparata za anesteziju, mehaničkog ventilatora, monitora, defibrilatora, antišok-seta, privremenog pacemakera kao i polica sa odgovarajućim anesteziološkim i 18 drugim lekovima i materijalom (Tabela 4.), koji se koriste u najčešćim hitnim stanjima. Dobro opremljene pPCI sale moraju da poseduju gasni analizator, adekvatno pozicioniran dovod gasova, aspirator, različite modalitete za obezbeđenje disajnih puteva i ventilacije, uključujući i sistem cevi dovoljne dužine, koji neće ometati rad anesteziologa niti rad kardiologa. Elektroinstalacije, gasne instalacije i mere zaštite od jonizujućeg zračenja, takođe spadaju u tehničke prerekvizite bezbedne NORA u salama za pPCI. (32, 33, 44, 45) Tabela 4. – Kompendium najčešće korišćenih intravenskih lekova u hitnim stanjima (modifikovano prema referenci 43) Lek Adrenalin Atropin Esmolol Amiodaron Digoxin Hidrokortizon Sinopen Diltiazem Furosemid Lidokain Dopamin Dobutamin Noradrenalin Nitroglicerin Na-nitroprusid Morfin Vazopresin Heparin Adenozin Doze 1 mg 0.12 mg/kg 0.5 mg/kg/1min; 0.05 mg/kg/min 150 mg/10min; može se ponoviti nakon 10 minuta; 1mg/min – 6h; 0.5 mg/min – 18h; max. 2.2 gr/24h 8-12 g/kg: inicijalno 50% a zatim na 6-8h po 25% doze; 0.10.4 mg/24h 2 mg/kg 10-20 mg 0.25 mg/kg tokom 2 minuta 1-2 mg/kg Indikacije Srčani zastoj, Anafilaksija Bradikardija Tahikardija Monomorfna ili polimorfna VT, VT ili VF bez pulsa Atrijalna fibrilacija, Srčana slabost Anafilaksija, Teška astma Alergijske reakcije Atrijalna fibrilacija ili flater Kongestivna srčana slabost, Plućni edem VES Hipotenzija Hipotenzija Hipotenzija Hipertenzija Hipertenzija Plućni edem Srčani zastoj, Hipotenzija Antikoagulacija SVPT 1 mg/kg 1-15 g/kg/min 2.5-15 g/kg/min 2-4 g/min 5 g/min 0.25-0.3 g/kg/min 0.1 mg/kg 40 IJ 1 mg/kg 6 mg/1-3 sec sa brzim ispiranjem 20 ml 0.9% NaCl; ako nema konverzije za 1-2 minuta 12mg sa ispiranjem (ponoviti do max. 30 mg) Legenda: VT – ventrikularna tahikardija; VF – ventrikularna fibrilacija; SVPT – supraventrikularna paroksizmalna tahikardija 19 III-2.2.3. Nakon pPCI (postanestezija) Pacijenti kod kojih je obavljena pPCI, bez obzira na primenjenu vrstu anestezije, odnosno dubinu sedacije pre i tokom procedure, pre daljeg transporta (u koronarnu ili postkoronarnu jedinicu, odnosno druge jedinice intenzivnog ili poluintenzivnog lečenja), izvesno vreme borave u kateterizacionoj predsali. Ovaj prostor (originalno definisan kao „jedinica postanesteziološke nege“ – PACU od eng. „postanesthesia care unit“), sa anesteziološkog aspekta, mora da ispunjava uslove za nastavak MAC, onako kako je to definisano u ASA preporukama. (23, 26) Pacijent mora da bude klinički praćen i monitorovan, u skladu sa aktuelnim statusom i neophodnim nivoom intenzivne terapije. (50) U nekomplikovanim slučajevima, anesteziolog mora da isprati stanje vitalnih parametara u predsali, tokom transporta i nakon pristizanja u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL). Posebnu pažnju treba obratiti na sve parametre osnovnog monitoringa (stanje svesti, oksigenacija, ventilacija, cirkulacija, temperatura). U komplikovanim situacijama (težinom osnovne bolesti, samom procedurom ili dejstvom lekova), uz osnovni monitoring, anesteziolog je dužan da održava stabilnost navedenih vitalnih parametra sve do predaje pacijenta nadležnim lekarima u JIL, gde se MAC nastavlja. U takvim slučajevima, neophodno je postojanje mobilnih uređaja i aparata (mehanički ventilator, defibrilator, infuzione pumpe i dr.). (22, 23, 26) III-3. Statistička analiza Sve varijable su opisane klasičnim metodama deskriptivne statistike. Atributivna obeležja posmatranja su opisana apsolutnim i relativnim brojevima. Posmatrane numeričke varijable, opisane su merama centralne tendencije i merama varijabiliteta: aritmetičkom sredinom, standardnom devijacijom i medijanom. Prikaz dobijenih rezultata dat je tabelarno i grafički. Za ispitivanje razlike učestalosti atributivnih obeležja posmatranja između analiziranih podgrupa ispitanika (demografske i antropometrijeske karakteristike, komorbiditet, kliničke slika AKS, primenjena terapija), korišćen je Pirson-ov 2test (tablice kontingencije). 20 Za analizu vrednosti numeričkih obeležja posmatranja, izbor testa zavisio je od normalnosti raspodele podataka. U slučaju normalne raspodale podataka, korišćen je ttest, a u slučaju raspodele podataka različete od normalne, Mann Whitney U test. Normalnost raspodele podataka ispitivan je Koglomorov Smirnov-im testom. Granična vrednost za prihvatanje hipoteze o postojanju razlike između testiranih grupa u analiziranim varijablama postavljena je na p<0.05. U cilju izvođenja neophodnih statističkih testiranja, korišćen je statistički programski paket SPSS for Windows (verzija 20.0). 21 IV - REZULTATI IV-1. Opšte karakteristike ispitanika Studijom je obuhvaćeno 523 konsekutivnih pacijenata sa AKS, koji su u periodu od 15. februara do 15. juna 2015. godine podvrgnuti pPCI u Klinici za kardiologiju KCS. Kod 96 (18.3%) pacijenata je bilo neophodno prisustvo i/ili angažovanje anesteziologa. Tabela 5. - Opšte karakteristike ispitanika i potreba za pozivom anesteziologa Posmatrane karakteristike Poziv anesteziologa n (%) / (X+SD (Med; min-max)) Da Ne Žene 27 (28.1%) 132 (30,9%) Muškarci 69 (71.9%) 295 (69,1%) 61.3+16.70 62.28+12.19 (62; 34-92) (62; 34-90) 26.47+4.48 27.38+1.19 (26.24; 22.4-36.8) (26.23; 22.6-32.8) Pol Starost ispitanika BMI Značajnost a p=0.592 b p=0.992 b p=0.494 * statistički začajna razlika; a χ 2-test; b Mann Whitney test Između analiziranih grupa ispitanika sa AKS, sa i bez poziva anesteziologa tokom pPCI, nije uočena statistički značajna razlika u pogledu distribucije ispitanika različitog pola (Tabela 5). Unutar obe od analiziranih grupa, muškarci su bili dvostruko više zastupljeni od žena. Prosečana starost ispitanika u obe grupe bila je oko 62 godine, bez statistički značajne razlike u ovoj varijabli između posmatranih grupa (Tabela 5). Prosečne vrednosti BMI u obe posmatrane grupe svrstavaju ispitanike u grupu umereno gojaznih, u skladu sa aktuelnim preporukama Evropskog udruženja za proučavanje gojaznosti. (51) Između analiziranih grupa ispitanika, nije uočena statistički značajna razlika u vrednostima BMI (Tabela 5). 22 IV-2. Faktori rizika i komorbiditet Svi ispitanici su analizirani u smislu prisustva različitih faktora rizika i komorbiditeta, i to: prethodni AIM, HTA, DM, alergija, ulkusna bolest, poremećaji ritma srca, HLP, CVI i prethodna CABG operacija. (Tabela 6, Grafikoni 1-9). Pacijenti sa prethodnim AIM (Tabela 6, Grafikon 1), kao i pacijenti sa prethodnom CABG operacijom (Tabela 6, Grafikon 9), bili su statistički značajnije zastupljeni u grupi gde je pozvan anesteziolog tokom pPCI (p=0,035 i p=0,009, respektivno). Kod svih ostalih karakteristika ispitanika, svrstanih u ovu kategoriju: HTA (Tabela 6, Grafikon 2); DM (Tabela 6, Grafikon 3); alergije (Tabela 2, Grafikon 4), ulkusna bolest (Tabela 6, Grafikon 5); poremećaji ritma srca (Tabela 6, Grafikon 6); HLP (Tabela 6, Grafikon 7) i CVI (Tabela 6, Grafikon 8) - nije uočena statistički značajna razlika u distribuciji između ispitivanih grupa (p>0.05). Tabela 6. - Faktori rizika i komorbiditet i potreba za pozivom anesteziologa Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da HTA Ne Da DM Ne Da Alergije Ne Da Ulcus Ne Da Raniji poremećaji ritma Ne Da HLP Ne Da Prethodna istorija CVI Ne Da Prethodna istorija CABG Ne a 2 *statistički začajna razlika; χ -test Prethodna istorija AIM Poziv anesteziologa Da Ne 24 (25,0%) 72 (75.0%) 74 (77.1%) 22 (22.9%) 29 (30.2%) 67 (69.8%) 19 (19.9%) 77 (80.2%) 8 (8.3%) 88 (91.7%) 30 (31.2%) 66 (68.8%) 56 (58.3%) 40 (41.7%) 10 (10.4%) 86 (89.6%) 14 (14.6%) 82 (85.4%) 68 (15.9%) 359 (84.1%) 315 (73.8%) 112 (26.2%) 116 (27.2%) 311(72.8%) 66 (15.5%) 361 (84.5) 32 (7.5%) 395 (92.5%) 118 (27.6%) 309 (72.4%) 256 (60.0%) 171 (40.0%) 32 (7.5%) 395 (92.5%) 28 (6.6%) 399 (93.4%) Značajnosta p=0.035* p=0.502 p=0.547 p=0.298 p=0.780 p=0.477 p=0.770 p=0.341 p=0.009* 23 Grafikon 1. - Prethodna istorija AIM i potreba za pozivom anesteziologa 90% 80% 70% 60% 50% sa pozivom anesteziologa 40% bez poziva anesteziologa 30% 20% 10% 0% Prethodni AIM - da Prethodni AIM - ne Grafikon 2. - Prethodna istorija HTA i potreba za pozivom anesteziologa 90.00% 80.00% 77.10% 73.80% 70.00% 60.00% 50.00% sa pozivom anestezologa 40.00% bez poziva anesteziologa 30.00% 22.90% 26.20% 20.00% 10.00% 0.00% HTA - da HTA - ne 24 Grafikon 3. - Prethodna istorija DM i potreba za pozivom anesteziologa 80.00% 72.80% 69.80% 70.00% 60.00% 50.00% sa pozivom anesteziologa 40.00% 30.20% 30.00% bez poziva anesteziologa 27.20% 20.00% 10.00% 0.00% DM - da DM - ne Grafikon 4. - Prethodna istorija o alergijama i potreba za pozivom anesteziologa 90.00% 84.50% 80.20% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% sa pozivom anesteziologa 40.00% bez poziva anesteziooga 30.00% 19.90% 20.00% 15.50% 10.00% 0.00% Alergije - da Alergije - ne 25 Grafikon 5. - Prethodna istorija ulkusne bolesti i potreba za pozivom anesteziologa 100.00% 91.70% 92.50% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% sa pozivom anesteziologa 50.00% bez poziva anesteziologa 40.00% 30.00% 20.00% 8.30% 10.00% 7.50% 0.00% Ulkus - da Ulkus - ne Grafikon 6. - Prethodna istorija poremećaja srčanog ritma i potreba za pozivom anesteziologa 80.00% 72.40% 68.80% 70.00% 60.00% 50.00% sa pozivom anesteziologa 40.00% 31.20% 30.00% bez poziva anesteziologa 27.60% 20.00% 10.00% 0.00% Poremećaji ritma - da Poremećaji ritma - ne 26 Grafikon 7. - Prethodna istorija HLP i potreba za pozivom anesteziologa 70.00% 60.00% 58.30% 60% 50.00% 41.70% 40.00% 40.00% sa pozivom anesteziologa bez poziva anesteziologa 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% HLP - da HLP - ne Grafikon 8. - Prethodna istorija CVI i potreba za pozivom anesteziologa 100.00% 89.60% 90.00% 92.50% 80.00% 70.00% 60.00% sa pozivom anesteziologa 50.00% bez poziva anesteziologa 40.00% 30.00% 20.00% 10.40% 10.00% 7.50% 0.00% Pretodni CVI - da Pretodni CVI - ne 27 Grafikon 9. - Prethodna istorija GABG i potreba za pozivom anesteziologa 100.00% 93.40% 90.00% 85.40% 80.00% 70.00% 60.00% sa pozivom anesteziologa 50.00% bez poziva anesteziologa 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 14.60% 6.60% 0.00% Prethodni CABG - da Prethodni CABG - ne 28 IV-3. Lokalizacija AIM na prijemu Na prijemu u KJ, AMI prednje lokalizacije je bio prisutan kod 159, dijafragmalne kod 170, dok je AMI ostalih lokalizacija bio prisutan kod 194 ispitanika. Tabela 7. - Lokalizacija AMI na prijemu i potreba za pozivom anesteziologa Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da Dijafragmalni AMI Ne Da Ostali AMI Ne a 2 *statistički začajna razlika; χ -test Prednji AMI Poziv anesteziologa Da Ne 39 (40.6%) 57 (59.4%) 23 (24.0%) 73 (76.0%) 36 (37.5%) 60 (62.5%) 120 (28.1%) 307 (71.9%) 147 (34.4%) 280 (65.6%) 158 (37.0%) 269 (63.0%) Značajnosta p=0.016* p=0.048* p=0.837 Kod isptanika sa prednjom lokalizacijom AMI na prijemu (Tabela 7, Grafikon 10), potreba za intervencijom anesteziologa je bila statistički značajno češća (p=0,016). U grupi ispitanika sa dijafragmalnom lokalizacijom AMI na prijemu (Tabela 7, Grafikon 11), anesteziološka intervencija je bila statistički značajno ređa (p=0,048). Kod ispitanika sa ostalim likalizacijama AMI na prijemu (Tabela 7, Grafikon 12), nije bilo statistički značajne razlike u ispitivanim grupama. 29 Gafikon 10. - Prednja lokalizacija AMI i potreba za pozivom anesteziolga. 80.00% 71.90% 70.00% 59.40% 60.00% 50.00% 40.60% sa pozivom anesteziologa 40.00% bez poziva anesteziologa 28.10% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Prednji infarkt - da Prednji infarkt - ne Grafikon 11. - Dijafragmalna lokalizacija AMI i potreba za pozivom anesteziolga. 80.00% 76.00% 70.00% 65.60% 60.00% 50.00% 40.00% sa poivom anesteziologa 34.40% bez poziva anesteziologa 30.00% 24.00% 20.00% 10.00% 0.00% Dijafragmani infarkt - da Dijafragmani infarkt - ne 30 Grafikon 12. - Ostale lokalizacije AMI i potreba za pozivom anesteziolga. 70.00% 64.60% 63.50% 60.00% 50.00% 40.00% 35.40% 36.50% sa pozivom anesteziooga bez poziva anesteziologa 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Ostali AIM - da Ostali AIM - ne 31 IV-4. Komplikacije na prijemu Tabela 8. - Komplikacije na prijemu i potreba za pozivom anesteziologa Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da Poremecaj ritma Ne Da VT/VF Ne *statistički začajna razlika; a χ2-test Arest Poziv anesteziologa Značajnosta Da Ne 24 (25.0%) 72 (75.0%) 80 (83.3%) 16 (16.7%) 16 (16.7%) 80 (83.3%) 1 (0.2%) 426 (99.8%) 7 (1.6%) 420 (98.4%) 1 (0.2%) 426 (99.8%) p=0.000* p=0.000* p=0.000* Kod pacijenata kod kojih su na prijemu bile prisutne komplikacije u vidu: srčanog zastoja, poremećaja ritma, uključujući i VT/VF, uočena je statistički visoko značajna razlika u distribuciji napred navedenih događaja između posmatranih grupa (Tabela 8, Grafikon 13). Ispitanici sa navedenim komplikacijama na prijemu, bili su statistički značajno (p=0,000) više zastupljeni u grupi gde je intervencija anesteziologa bila neophodna (Tabela 8, Grafikon 13). Grafikon 13. - Komplikacije na prijemu i potreba za pozivom anesteziologa 90.00% 83.30% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% sa pozivom anesteziologa 40.00% 30.00% bez poziva anesteiologa 25.00% 16.70% 20.00% 10.00% 0.20% 1.60% 0.20% 0.00% Arest - da Disritmija -da VT/VF - da 32 IV-5. Periproceduralne anesteziološke karakteristike ispitanika Kod svih ispitanika, pre, tokom i nakon pPCI, registrovane su i analizirane anesteziološki potencijalno važne karakteristke, i to: stanje (t.j. poremećaji) svesti (Tabela 9, Grafikon 14), visina sistolnog i dijastolnog pritiska (Tabela 10, Grafikoni 15 i 16), srčana frekvencija, saturacija arterijske krvi kiseonikom (SaO2) (Tabela 11, Grafikon 17), potreba za primenom intropnih i antiaritmijskih lekova (Tabela 12, Grafikoni 18 i 19), potreba za endotrahealnom intubacijom (Tabela 13) i potreba za kardio-pulmonalnom resuscitacijom (CPR) (Tabela 14). IV-5.1. Periproceduralno stanje svesti ispitanika Izvestan stepen poremećaja, odnosno gubitak svesti, registrovan je kod ukupno 118 od 523 ispitanika (22.56%) i to u različitim intervalima u odnosu na pPCI: kod 24 (4.59%) pre, a kod 47 (8.99%) tokom i nakon pPCI. U 89 (17.02%) slučajeva je bio pozvan anesteziolog, dok je u 29 (5.54%) ovaj problem rešavan od strane kardiologa. Tabela 9. - Periproceduralni poremećaj svesti i potreba za pozivom anesteziologa Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da Tokom PCI Ne Da Nakon PCI Ne *statistički začajna razlika; a χ2-test Pre PCI Poziv anesteziologa Da Ne 13(13.5%) 83(86.5%) 38(39.6%) 58(60.4%) 38(39.6%) 58(60.4%) 11(2.6%) 416(97.4%) 9(2.1%) 418(97.9%) 9(2.1%) 418(97.9%) Značajnosta p=0,000* p=0,000* p=0,000* Ispitanici, u sva tri posmatrana vremena, kod kojih je registrovan poremećaj ili gubitak svesti, bili su statistički značajno više zastupljeni (p=0,000) u grupi gde je pozvan anesteziolog (Tabela 9, Grafikon 14). 33 Grafikon 14. - Periproceduralno stanje svesti i potreba za pozivom anesteziologa 45.00% 39.60% 40.00% 39.60% 35.00% 30.00% 25.00% poziv anesteziolga 20.00% 15.00% bez poziva anesteiologa 13.50% 10.00% 5.00% 2.60% 2.10% 2.10% 0.00% Svest pre PCI - ne Svest tokom PCI - ne Svest na kraju PCI - ne IV-5.2. Periproceduralne vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska Između ispitanika kod kojih je rađena pPCI, sa ili bez potrebe za anesteziološkom podrškom, uočena je statistički značajna razlika u vrednostima sistolnog i dijastolnog pritiska (Tabela 10). Tabela 10. - Periproceduralne vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska Posmatrane karakteristike X+SD (Med; min-max)) Poziv anesteziologa Da 117.97±28.206 (115.0;50-180) 123.07±29.977 Tokom PCI TA sistolni (120.0;45-220) 118.28±27.605 Nakon PCI TA sistolni (115.0;70-180) 72.92±16.665 Pre PCI TA dijasolni (70.0;0-110) 67.14±19.039 Tokom PCI TA dijastolni (65.0;10-110) 67.03±19.216 Nakon PCI TA dijastolni (65.0;10-110) b *statistički začajna razlika; Mann Whitney test Pre PCI TA sistolni Ne 130.23±23.907 (130.0;50-230) 136.08±27.384 (135.0;80-210) 130.37±23.678 (130.0;70-230) 79.15±13.002 (80.0;10-135) 76.79±17.802 (80.0;10-110) 76.90±17.587 (80;10-110) Značajnostb p=0,000* p=0,002* p=0,000* p=0,001* p=0,003* p=0,003* 34 U sva tri posmatrana vremena, kod ispitanika za koje je bila neophodna anesteziloška podrška, odnosno prisustvo anesteziologa radi pružanja mera reanimacije, vrednosti sitolnog i dijastolnog pritiska bile su statistički značajno manje (Tabela 10, Grafikoni 15 i 16). Grafikon 15. - Periproceduralne srednje vrednosti sistolnog TA i potreba za pozivom anesteziologa 140 136 135 130 130 130 123 125 poziv anesteziolga 120 118 118 bez poziva anesteiologa 115 110 105 sTA pre PCI sTA tokom PCI sTA na kraju PCI Grafikon 16. - Periproceduralne srednje vrednosti dijastolnog TA i potreba za pozivom anesteziologa 79 80 77 78 77 76 74 73 72 poziv anesteziolga 70 67 68 67 bez poziva anesteiologa 66 64 62 60 dTA pre PCI dTA tokom PCI dTA na kraju PCI 35 IV-5.3. Periproceduralne vrednosti srčane frekvencije i saturacije arterijske krvi kiseonkom Tabela 11. - Periproceduralne vrednosti srčane frekvencije (Mediana) i saturacije arterijske krvi kiseonikom (Mediana) Posmatrane karakteristike X+SD (Med; min-max)) Poziv anesteziologa Da Značajnostb Ne 88.54±22.11 (80.50; 50-180) 95.74±20.86 Tokom PCI frekvencija (90.0; 40-150) 81.07±14.26 Nakon PCI frekvencija (80.0; 55-120) 98.4±1.49 Pre PCI SaO2 (98; 92-100) 98.53±1.47 Tokom PCI SaO2 (98.0; 92-100) 98.52±1.43 Nakon PCI SaO2 (98.0; 92-100) b *statistički začajna razlika; Mann Whitney test 77.75±15.84 (76.0; 45-150) 88.25±17.80 (90; 40-140) 78.33±13.89 (80.0; 45-120) 98.49±1.39 (98; 89-100) 98.49±1.39 (98.0; 89-100) 98.48±1.40 (98; 89-100) Pre PCI frekvencija p=0.000* p=0.000* p=0.174 p=0.479 p=0.723 p=0.781 Grafikon 17. - Periproceduralne srednje vrednosti srčane frekvencije i potreba za pozivom anesteziologa 120 100 80 96 89 88 78 81 78 poziv anesteziolga 60 bez poziva anesteiologa 40 20 0 Frekvencija pre PCI Frekvencija tokom PCI Frekvencija na kraju PCI U vremenu pre i tokom pPCI, u grupi pacijenata kod kojih je bio pozvan anesteziolog, registrovane su značajno više vrednosti srčane frekvencije, nego u grupi bez 36 anesteziološke podrške (p=0.000). Nakon pPCI, nije bilo značajne razlike u srčanoj frekvenciji među posmatranim grupama ispitanika (Tabela 11, Grafikon 17). Niti u jednom od tri posmatrana vremena, nije zabeležena značajna razlika u saturaciji arterijske krvi kiseonikom, između ispitivanih grupa pacijenata (Tabela 11). IV-5.4. Periproceduralna potreba za inotropnom i antiaritmijskom terapijom. Učestalost potrebe za inotropnom potporom i antiaritmijskom terapijom, poređena je između ispitivanih grupa pacijenata u tri vremena: pre, tokom i nakon pPCI. Tabela 12. - Potreba za periproceduralnom inotropnom i antiaritmijskom terapijom Poziv anesteziologa Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da 22 (22.9%) 102 (23.9%) Ne 74 (77.1%) 325 (76.1%) Da 58 (60.4%) 38 (8.9%) Ne 38 (39.6%) 389 (91.1%) Da 22 (22.9%) 102 (23.9) Ne 74 (77.1%) 325 (76.1%) Da 22 (22.9%) 102 (23.9%) Ne 74 (77.1%) 325 (76.1%) Da 58 (60.4%) 38 (8.9%) Ne 38 (39.6%) 389 (91.1%) Da 22 (22,9%) 102 (23.9%) Ne 74 (77.1%) 325 (76.1%) Pre PCI INO p=0.840 Tokom PCI p=0.000* Nakon PCI p=0.840 Pre PCI ARITM Značajnosta p=0.840 Tokom PCI p=0.000* Nakon PCI p=0.840 *statistički začajna razlika; aχ2-test Ispitanici kod kojih je bila neophodna inotropna potpora (Tabela 12, Grafikon 18), odnosno terapija antiarimikom (Tabela 12, Grafikon 19), bili su statistički značajno (p=0.000) više zastupljeni u grupi gde je pozvan anesteziolog tokom pPCI. Pre i nakon pPCI nije uočena statistiki značajna razlika (p>0.05) u distribuciji učestalosti potrebe za inotropnom potporom, odnosno antiartimijskom terapijom, među posmatranim grupama (Tabela 12). 37 Grafikon 18. - Periproceduralna inotropna potpora i potreba za pozivom anesteziologa 70% 60.40% 60% 50% 40% 30% 22.90% 23.90% 22.90% 23.90% 20% 8.90% 10% 0% Inotropi pre PCI - da Inotropi tokom PCI - da sa pozivom anestezioga Inotropi na kraju PCI - da bez pozva aneteziloga Grafikon 19. - Periproceduralna antiaritmijska terapija (Xylocain) i potreba za pozivom anesteziologa 70.00% 60.40% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 22.90% 23.90% 22.90% 23.90% 20.00% 8.90% 10.00% 0.00% Xylo pre PCI - da Xylo tokom PCI - da sa pozivom anestezologa Xylo na kraju PCI - da bez poziva anesteziologa 38 IV-5.5. Periproceduralna potreba za intubacijom. Potreba za endotrahealnom intubacijom registrovana je kod ukupno 11 (2.1%) od 523 ispitanika. Sve intubacije su učinjene u prisustvu anesteziologa. Tabela 13. - Periproceduralna potreba za intubcijom Poziv anesteziologa Značajnosta Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da 1 (1.0%) 0 (0%) Ne 95 (99.0%) 427 (100%) Da 5 (5.2%) 0 (0%) Ne 91 (94.8%) 427 (100%) Da 5 (5.2%) 0 (0%) Ne 91 (94.8%) 427 (100%) Pre PCI p=0.035* Tokom PCI p=0.000* Nakon PCI p=0.000* *statistički začajna razlika; aχ2-test Uočena je statistički visoko značajna razlika (p=0.000) u pogledu potrebe za intubacijom tokom i nakon pPCI, ma da je i pre pPCI, postojala statistički značajna razlika (p=0.035) među posmatranim grupama isptanika (Tabela 13). IV-5.6. Periproceduralna potreba kardio-pulmonalnom resuscitacijom. Potreba za kardio-pulmonalnom resuscitacijom (CPR) registrovana je kod ukupno 33 (6.3%) od 523 ispitanika. Inicijalno ili u toku CPR anestezilog je bio angažovan kod 30 (5.7%) pacijenata, dok su 3 (0.6%) CPR postupka rađena bez prisustva anesteziologa. Većina CPR je rađena tokom i nakon pPCI (14 – 2.7% i 13 – 2.5%, respektivno), dok je pre pPCI bila neophodna kod 6 pacijenata (1.1%). Uspešnost CPR, merena hospitalnim preživljavanjem resuscitiranih pacijenata, iznosila je 24.3% (8/33 pacijenata). Kod svih pacijenata koji su preživeli CPR, anesteziolog je bio angažovan tokom čitavog postupka. 39 Tabela 14. - Periproceduralna potreba za kardio-pulmonalnom resuscitacijom (CPR). Poziv anesteziologa Značajnosta Posmatrane karakteristike n (%) Pre PCI – CPR Tokom PCI – CPR Nakon PCI – CPR Da Ne Da 4 (4.1%) 2 (0.5%) Ne 92 (95.9%) 425 (100%) Da 13 (13.5%) 1 (0.2%) Ne 83 (86.5%) 426 (100%) Da 13 (13.5%) 0 (0%) Ne 83 (86.5%) 427 (100%) p=0.020* p=0.000* p=0.000* *statistički začajna razlika; aχ2-test Uočena je statistički visoko značajna razlika (p=0.000) u pogledu potrebe za intubacijom tokom i nakon pPCI, ma da je i pre pPCI, postojala statistički značajna razlika (p=0.035) među posmatranim grupama isptanika (Tabela 14). IV-7. Trajanje hospitalizacje. Trajanje hospitalizacije kod pacijenata kojima je bila neophodna anesteziološka podrška u sklopu pPCI, bilo je statistički značajno duže (p=0.006) u poređenju sa grupom bez poziva anesteziologa (Tabela 15). Tabela 15. - Trajanje hospitalizacije u posmatranim grupama Posmatrane karakteristike X+SD (Med; min-max)) Poziv anesteziologa Da 7.3±5.71 (6.0; 1-41) b *statistički začajna razlika; Mann Whitney test Br.dana hospitalizacije Ne 6.10±3.33 (5.0; 1-33) Značajnostb p=0.006* IV-8. Hospitalni mortalitet Od 523 konsekutivnih pacijenta obuhvaćenih ovom studijom, hosptalni mortalitet je registrovan kod ukupno 25 (4.8%). 40 Tabela 16. - Hospitalni mortaltet u posmatranim grupama Poziv anesteziologa Značajnosta Posmatrane karakteristike n (%) Da Ne Da 23(24.0%) 2 (0.5%) Ne 73(76.0%) 425 (99,5%) Mortalitet p=0,000* *statistički začajna razlika; aχ2-test Distribucija mortaliteta je bila statistički visoko značajno na strani pacijenata kod kojih je bila neophodna intervencija anesteziologa u sklopu pPCI (p=0.000). Od ukupno 96 pacijenata iz ove grupe, 23 je imalo smrtni ishod, a ostalih 73 je preživelo intervenciju u trajanju hospitalizacije (Tabela 16, Grafikon 20). Grafikon 20. - Hospitalni mortalitet i potreba za pozivom anesteziologa 425 (99.5%) sa pozivom anesteziologa bez poziva anesteziologa 73 (76.0%) 23 (24.0%) 2 (0.5%) Mortalitet - da Mortalitet -ne 41 V - DISKUSIJA V-1. Epidemiologija STEMI u RS Као nајtеži оbliк ishеmiјsке (koronarne) bоlеsti srcа, АКS (a naročito STEMI) је јеdаn оd nајčеšćih uzrока urgеntnоg priјеmа u bоlnicu i iznеnаdnе smrti u rаzviјеnim dеlоvimа svеtа, а pоslеdnjih nекоliко dеcеniја i u zеmljаmа u rаzvојu. Prema poslednjem izveštaju evropskog udruženja za PCI, iz 2010. godine, kojim je obuhvaćeno 30 zemalja, incidenca bolničkih prijema zbog STEMI se kreće od 44 do 142 pacijenta na 100.000 stanovnika. U našoj zemlji, ova incidenca je iznosila 82 pacijenta na 100.000 stanovnika, što nas, po ovom kriterijumu, svrstava među srednje opterećene zemlje. U pogledu hospitalnog mortaliteta, koji je, u grupi praćenoj ovom studijom, iznosio ukupno 4.8% (25/523), kvalitet zdravstvene zaštite pacijenata koji se podvrgavaju pPCI zbog akutnog STEMI svrstava RS u sam evropski vrh. (52, 53) Ova studija je, pored ostalog, potvrdila i nekolicinu dobro poznatih epidemioloških činjenica, koje se odnose demografske, antropometrijske, komorbiditetne i karakteristike faktora rizika naše populacije (43, 54, 55), a to su: • Većinu pacijenata sa pPCI zbog STEMI činili su muškarci, u sedmoj deceniji života, sa BMI iznad kriterijuma normalne uhranjenosti (Tabela 5); • Hipertenzija (HTA), hiperlipoproteinemija (HLP) i diabetes mellitus (DM) su bili, respektivno, tri najčešća faktora rizika za koronarno ishemijsku bolest srca (Tabela 6); • Zbog starijeg uzrasta i odmakle ateroskleroze, značajan broj pacijenata je imao karaktestike polivaskularnih bolesnika (prethodni CVI – 8.0%) (Tabela 6); • Kod četvrtine pacijenata (25.6%), pPCI je rađen na terenu prethodno ishemijski oštećenog miokarda (prethodni AMI – 17.6%, prethodni CABG – 8.0%) (Tabela 6); Infarkti prednjeg zida srca (28.7%), iako ne najviše zastupljeni kod naših pacijenata sa STEMI (dijafragmalni 32.5%, ostale lokalizacije 37.1%), zahtevali su, zbog težine kliničke slike (Tabela 7.), najveće angažovanje anesteziologa (u 40.6% slučajeva) i bili 42 povezani sa najvećim rizikom za nastanak intrahospitalnih komplikacija (Tabela 8.) i letalnog ishoda, najčešće uzrokovanog malignim disritmijama (Tabela 8.). Ove činjenice se podudaraju sa rezultatima drugih studija u našoj (53), kao i u drugim populacijama. (56, 57) Pored toga što spadaju u nezavisne prediktore hospitalnog mortaliteta, infarkti prednjeg zida srca su povezani i sa najvećim rizikom od morbiditeta i mortaliteta u periodu od 10 godina nakon inicijalne hospitalzacije. (53, 56, 57) V-2. Osvrt na dosadašnju pPCI praksu u RS Prema podacima nacionalnog Registra za akutni koronarni sindrom iz 2008. godine, u Republici Srbiji je hospitalizovano 6079 pacijenata sa STEMI. Od tog broja, pPCI se rađena u 19%, fibrinolitička reperfuzija u 33%, dok kod preostalih 48% slučajeva (!) nije rađena nikakva reperfuziona terapija. Ovakva, izuzetno loša statistika, značajno se poboljšala od 2009. godine, nadalje, otpočinjanjem „Stent for Life“ projekta. Iste godine, samo u Beogradu, dostignut je i premašen zacrtani evropski standard (i.e. 600 pPCI), i urađeno je 711 pPCI na milion stanovnika (republički prosek je bio 337 pPCI na milion stanovnika). (40) U narednim godinama beleženi su sve bolji rezultati u tretmanu pacijenata sa AKS i STEMI, čime se naša zemlja značajno približila evropskim standardima (52, 58) : 1. pPCI kod >70% STEMI pacijenata; 2. pPCI na >600 pacijenata na milion stanovnika godišnje; 3. postojeći PCI centri treba sve STEMI pacijente da tretiraju pPCI, radeći u 24/7 režimu. U kontekstu prethodnog, interesantna je i korelacija hospitalne smrtnosti od akutnog STEMI i stepena razvijenosti sistema zdravstvene zaštite od AKS. Pre osnivanja koronarnih jedinica, oko 40% STEMI pacijenata je umiralo unutar prvih par sati, uglavnom od malignih ventrikularnih aritmija (VT/VF) ili asistolije. Organizacijom zbrinjavanja ovih pacijenata u specijalizovanim, koronarnim jedinicama, smrtnost se smanjila na 20-24%. Reperfuziona fibrinolitička terapija unutar prvih 12 sati je dodatno smanjila smrtnost na oko 10%, a uvođenjem efikasnog sistema za mehaničku reperfuziju pPCI, hospitalni mortalitet STEMI je sveden na ispod 5%! (53) U zemlji u kojoj se godišnje registruje 23.882 pacijenata sa AKS (98% AMI), a od kojih, svakog sata, 6 njih 43 umire od posledica ove bolesti, postojanje dobro organizovane službe za urgentno zbrinjavanje pacijenata sa AKS (pogotovu onih sa STEMI), od vitalnog je značaja. Slobodno se može reći da je RS, počev od 2009. godine, uhvatila korak sa razvijenim i mnogo bogatijim evropskim zemljama, u pogledu organizacije, brzine, obima i kvaliteta zbrinjavanja pacijenata sa akutnim STEMI. (39, 40, 42, 43, 46, 52, 53, 59) Zahvaljujući, pre svega, pionirskom naporu interventnih kardiologa KCS, broj pPCI procedura se povećao 5.5 puta u periodu od 2006. do 2011. godine (2006 - 647; 2007 – 1248; 2008 1794; 2009 - 2468; 2010 – 3216; 2011 - 3498), sa trendom daljeg rasta, u skladu sa napretkom u shvatanju i organizaciji službe zbrinjavanja bolesnika i osposobljavanjem drugih centara za ovu proceduru. (40, 59) Po svemu sudeći, izgleda kao da je datum (31. decembar 1985.) prve pPCI u KCS (POBA), simbolično najavio “novu eru” u tretmanu pacijenata sa AKS i STEMI. (39) V-3. Anesteziolog u „timu za pPCI“ U aktuelnim preporukama za revasklarizaciju miokarda Evropskog udruženja za kardiologiju i kardio-torakalnu hirurgiju (ESC i EACTS) iz 2018., kao i u ESC preporukama tretman pacijenata sa AIM-STEMI iz 2017. godine, u opisu koncepta multidisciplinarnog „tima za srce“ (eng. heart team“) pominje se učešće anesteziologa na veoma obskuran način. Pre svega, uzimajući u razmatranje dinamičnu kliničku sliku akutnog STEMI i neophodnu racionalizaciju raspoloživog vremena za pPCI kao jedine kriterijume, ove preporuke smatraju da „tim za srce“ nije prikladno niti neophodno angažovati u akutnoj fazi, izuzev, ako se ne radi o STEMI sa kardiogenim šokom, nastalim zbog mehaničke komplikacije AMI (Klasa I, Nivo C). Naime, fokusirajući svoju pažnju pre svega na odabir načina lečenja (i.e. PCI v.s. kardiohirurgija), ove preporuke smatraju da „tim za srce“ treba da čine, pre svega: klinički kardiolog, interventni kardiolog i kardiohirurg. Anesteziolog se, skromno navodi samo kao opcija kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, pre svega u cilju izbegavanja pristrasnosti prema alternativnim opcijama miokardne revaskularizacije, i to u slučajevima kada težina koronarne bolesti i prisustvo komorbiditeta značajno utiču na neposredne i kasne rezultate bilo koje od alternativnih procedura. Jednom rečju, mesto i uloga anesteziologa u „timu 44 za srce“ – bilo da se radi o AKS – STEMI ili bolesnicima sa stabilnom koronarnom bolešću – nije adekvatno prepoznato u aktuelnim preporukama. (35, 60, 61) V-4. Mortalitet u sklopu pPCI sa i bez angažovanja anesteziologa Od 523 pacijenta obuhvaćenih ovom studijom, hosptalni mortalitet je registrovan kod ukupno 25 (4.8%). Distribucija mortaliteta je bila statistički visoko značajno na strani pacijenata kod kojih je bila neophodna intervencija anesteziologa u sklopu pPCI (p=0.000). Od ukupno 96 pacijenata iz ove grupe, 23 (24.0%) je imalo smrtni ishod, a ostalih 73 (76%) je preživelo intervenciju. U grupi bez angažovanja anesteziologa, mortalitet je zabeležen u 2 (0.5%) slučaja, dok je preostalih 425 (99.5%) preživelo intervenciju. Imajući u vidu, sa jedne strane, činjenicu da je anestezilog bio pozivan najčešće u situacijama koje su zahtevale neposredne reanimacione postupke, odnosno urgentan tretman progredijentne hemodinmske, elektrofiziološke, respiratorne ili neurološke deterioracije (Tabele 17. i 18.), u uslovima koji ne spadaju u optimalne za tretman takvih stanja, ovi rezultati se ne mogu smatrati lošim. Međutim, da bi se stekao realan uvid u kvalitet pružene zdravstvene zaštite, neophodno bi bilo izračunati količnik mortaliteta, koji predstavlja odnos između registrovanog i očekivanog mortaliteta. (62) Za izračunavanje očekivanog hosptalnog mortaliteta kod pacijenata sa STEMI, mogu da se koriste „TIMI skor“ (63) i „GRACE skor“ kalkulatori (64). Nažalost, u ovoj studiji, iz tehničko-organizacionih razloga, nismo bili u mogućnosti da koristimo pomenute kalkulatore kod svih pacijenata, pa tako ni da izračunamo realan količnik mortaliteta. V-5. Razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI Od ukupno 523 bolesnika sa AKS u ovoj sutudiji, koji su bili podvrgnuti pPCI zbog STEMI, kod 96 (18.3%) je bilo neophodno prisustvo i/ili angažovanje anesteziologa. Da li je ovo nizak ili visok procenat angažovanja anesteziologa, teško je reći, imajući u vidu činjenicu da do sada nisu objavljivana slična iskustva, na osnovu kojih bi bilo moguće izvesti nekakav komparativni zaključak. 45 Tabela 17 daje sumarni prikaz pojedinih (osečena polja) karakteristika pacijenata na prijemu, komplikacija na prijemu i periproceduralnih vitalnih parametara, čije su učestalosti ili vrednosti bile veće u grupi pPCI pacijenata u čijem lečenju je učestvovao i anesteziolog. Postojanje prethodne koronarne bolesti (prethodni AMI ili prethodna revaskularizacija CABG) je, od ranije, poznati faktor rizika za povećani mortalitet kod bolesnika sa akutnim STEMI, kako u nacionalnim studijama, tako i u međunarodnim registrima. (53, 65) Pacijenti sa ovim karakteristikama su i u našoj studiji bili razlog za angažovanje anesteziologa. Akutni STEMI prednjeg zida srca je takođe bio razlog za angažovanje anesteziologa. Infarkti ove regije (a naročito prošireni) su dokazani prediktori većeg rizika od mortaliteta, pre svega zbog čestih malignih disritmija i srčane slabosti koja ih prati (53, 56, 57) Usko vezano sa prethodnom činjenicom, prisustvo poremećaja srčanog ritma, a posebno malignih disritmija na prijemu (VT/VF, sračani zastoj), sa manjim ili većim uticajem na hemodinamiku, bili su takođe razlozi za poziv i angažovanje anesteziologa. Od vitalnih, periproceduralnih parametara, poremećaj svesti pre, tokom i nakon pPCI, i ubrzana srčana radnja pre i tokom pPCI su bili najčešći razlozi angažovanja anesteziologa. Interesantno je da ni jedan od faktora rizika za koronarnu bolest srca, za koje je utvrđeno da su povezani sa većim rizikom od mortaliteta u sklopu akutnog STEMI (i.e. hipertenzija, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemija), nije bio značajno više zastupljen u grupi pacijenata za koju je bio angažovan anesteziolog. To takođe važi i za vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. (53, 56, 57) Prosečne vrednosti saturacije arterijske krvi (najčešće monitorovani pulsnom oksimetrijom), ne samo da nisu padale ispod kritičnih vrednosti (≤90%), već se nisu značajno razlikovale kod pacijenata sa i bez poziva anesteziologa. 46 Tabela 17. – Najčešći razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI. Razlozi Prethodni AMI* HTA DM Alergije Ulcus Raniji poremećaji ritma HLP Prethodna istorija CVI Prethodna istorija CABG* Poziv anesteziologa n (%) / (X+SD (Med; min-max)) 24 (25,0%) 74 (77.1%) 29 (30.2%) 19 (19.9%) 8 (8.3%) 30 (31.2%) 56 (58.3%) 10 (10.4%) 14 (14.6%) Prednji AMI* Dijafragmalni AMI** Ostali AMI 39 (40.6%) 23 (24.0%) 36 (37.5%) Arrest na prijemu* Poremećaji ritma na prijemu* VT/VF na prijemu* 24 (25.0%) 80 (83.3%) 16 (16.7%) Poremećaj svesti Pre pPCI* Tokom pPCI* Nakon pPCI* 13(13.5%) 38(39.6%) 38(39.6%) Sistolni TA Pre pPCI** Tokom pPCI** Nakon pPCI** 117.97±28.206 123.07±29.977 118.28±27.605 Dijastolni TA Pre pPCI** Tokom pPCI** Nakon pPCI** 72.92±16.665 67.14±19.039 67.03±19.216 Frekvencija Pre pPCI* Tokom pPCI* Nakon pPCI 88.54±22.11 95.74±20.86 81.07±14.26 SaO2 Pre pPCI 98.4±1.49 Tokom pPCI 98.53±1.47 Nakon pPCI 98.52±1.43 * Statistička značajnost veće učestalosti/vrednosti u odnosu na isti parameter bez poziva anesteziologa. ** Statistička značajnost manje učestalosti/vrednosti u odnosu na isti parameter bez poziva anesteziologa. U jednom od retkih radova na ovu temu, Thangavel i saradnici su naveli da su najčešći razlozi za angažovanje anesteziologa: srčani zastoj, respiratorna insuficijencija i hemodinamska nestabilnost na prijemu, odnosno, preduboka sedacija sa respiratornim i kardiovaskularnim poremećajem i akutna dekompenzacija srca tokom same pPCI. (45) 47 Imajući u vidu da se radi o preglednom članku, te da navedeni razlozi angažovanja ansteziologa nisu potkrepljeni niti podacima iz personalnog iskustva, niti referencama, možemo ih smatrati više generičkom tvrdnjom, koja ne daje osnova za poređenje sa našim rezultatima. V-6. Osnovni anesteziološki postupci u sklopu pPCI Tabela 18 daje zbirni prikaz anestezioloških postupaka, sa akcentom (osečena polja) na one postupke čija je učestalosti bila veća u grupi pacijenata gde je bio angažovan anesteziolog u sklopu pPCI, a to su: primena inotropne farmakološke potpore i antiaritmijska terapija tokom pPCI, odnosno, potreba za endotrahealnom intubacijom i provođenjem mera CPR pre, tokom i nakon pPCI. Tabela 17. – Najčešći razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI. Procedure Poziv anesteziologa n (%) Primena inotropa Pre pPCI Tokom pPCI* Nakon pPCI 22 (22.9%) 58 (60.4%) 22 (22.9%) Primena antiaritmika Pre pPCI Tokom pPCI* Nakon pPCI 22 (22.9%) 58 (60.4%) 22 (22,9%) Intubacija Pre pPCI* Tokom pPCI* Nakon pPCI* 1 (1.0%) 5 (5.2%) 5 (5.2%) CPR Pre pPCI* 4 (4.1%) Tokom pPCI* 13 (13.5%) Nakon pPCI* 13 (13.5%) * Statistička značajnost veće učestalosti u odnosu na isti parameter bez poziva anesteziologa.. Tumačenje ovih rezultata nije moguće izvan konteksta rezultata osnovnih razloga za poziv anesteziologa u sklopu pPCI. Lako je zapaziti da je vremenski okvir „tokom pPCI“ najviše zastupljen u svim anesteziološkim postupcima, počev od onih koji zahtevaju manje angažovanje (primena inotropa i antiaritmika), do onih koji zahtevaju maksimalan angažman anesteziologa (endotrahealna intubacija, CPR). Ako ovome dodamo veću 48 učestalost poremećaja srčane frekvencije i poremećaja svesti tokom pPCI, u grupi gde je bio angažovan anesteziolog, te da su prethodna koronarna bolest (AMI, CABG) i infarkti prednjeg zida takođe bili učestaliji u ovoj grupi – nije teško shvatiti da su i razlozi za angažovanje anesteziologa i postupci koje je on preduzimao, zapravo bili vezani za najteže pacijente sa AKS-STEMI. Logično je da su ovakvi pacijenti najosetljiviji na bilo kakvo dodatno opterećenje koronarne cirkulacije, te ne čudi što se većina neželjenih zbivanja ali i anestezioloških postupaka kojima se njihove posledice kontolišu i smanjuju dešava upravo tokom pPCI, ili nešto ređe nakon pPCI. Sama pPCI procedura, zbog prisustva intravskularnih alatki (kateteri, vodiči, balon-dilatatori, stentovi) podrazumeva izvestan stepen spazma koronarnih arterija, temporerno smanjenje i/ili prekid protoka kroz njih, kao i rizike od distalnih embolizacija trombom ili materijalom iz plakova. Sve ovo, ponaosob ili u zbiru, može dodatno da destabilizuje inače teškog pacijenta sa STEMI. Vrlo čest razlog za pogoršanje stanja pacijenta, tokom ali i nakon pPCI, može da bude i fenomen izostnka ponovnog protoka (eng. „no reflow phenomenon“) – usled embolijske mikrovaskularne opstrukcije (trombotični ili holesterolski debris) i/ili mikrovaskularnog spazma. U periodu nakon pPCI, komplikacije poput: akutne re-tromboze (eng. abrupt closing), reperfzioni fenomeni (a najčešće reperfuzione ventrikularne disritmije), pogoršanje bubrežne funkcije (kontrastna nefropatija) i krvarenje (dvojna ili trojna antiagregaciona terapija, antikoagulantna terapija) - mogu dodatno da ugroze pacijenta. (66, 67) Anesteziolog je, u sklopu MAC, dužan da prati ovakve pacijente i u JIL, nakon obavljene pPCI. (23) V-7. Potreba, mesto i uloga anesteziologa u pPCI timu Anesteziologija je jedna od grana medicine, koja se najduže i najmukotrpnije borila za svoj identitet. Prerastajući od „sporedne aktvnosti“ ili „servisa“ drugih grana medicine (a najviše hirurgije), pežorativno nazivana „primenjenom farmakologijom“, ova grana medicine danas integriše anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu terapiju, u jedinstveni fond klinički primenljivih znanja i veština. (9, 13-15) Prateći razvoj i tehnološki napredak čitave medicine, savremena anesteziologija se sve više suočava sa potrebom usko specijalističke nadgradnje. Skoro se ne može zamisliti grana kliničke 49 medicine, u kojoj anesteziologija danas nema ili ne bi trebalo da ima značajno mesto. Nekada usko vezana samo za operacione sale, anesteziologija danas osvaja nove prostore (i.e. NORA, ambulantna, ordinacijska anestezija). (20) Jedan od ciljeva ove studije jeste da pokuša, više proaktivno - a manje reaktivno, da definiše potrebu, mesto i ulogu anesteziloga u sklopu pPCI. Sve kompleksnije procedure (elektivne i urgentne, dijagnostičke i terapijske) koje se danas izvode u salama za kateterizaciju srca (Tabela 2.), apsolutno imaju potrebu za anesteziologom (i.e. kardio-anesteziologom), kao neizostavnim članom tima. (31, 32, 44, 45) Ovo se posebno odnosi na pPCI, koje su po svojoj prirodi - urgentne (i.e. emergentne), po prirodi osnovne bolesti - veoma teške, dinamične i nepredvidive, a po prirodi organizacije - veoma zahtevne, multidisciplinarne i visoko koordinisane. Osnovni principi NORA (Slika 2.) važe i za anesteziološko angažovanje u timu za pPCI. (16, 18, 20) Slika 2. – Osnovni principi NORA V-7.1. Anesteziološki tim za pPCI Što se anesteziološkog tima tiče, ustaljena je praksa, ne samo kod nas nego i u svetu, da se anesteziolog u sklopu pPCI poziva, samo onda kada već dođe do neke komplikacije, bilo da se radi o komplikacijama vezanim za osnovnu bolest ili samu proceduru. Takođe je ustaljena praksa da interventni kardiolozi (ili čak srednji medicinski kadar), ordiniraju i prate efekte dejstva analgetika i sedativa, u najvećem broju „rutinskih“ pPCI. Ovakav, „reaktivni“ pristup, nosi sa sobom brojne manjkavosti, koje, u krajnjoj liniji, ne garantuju željeni nivo bezbednosti pacijenta. (31, 32, 44, 45) Upravo takva praksa, koja je 50 rezultovala čestim deterioracijama opšteg statusa pacijenta, a naročito porećajima respiratorne i kardiovaskularne funkcije, uzrokovanim neželjeno dubokim nivoima sedacije, navela je ASA da definiše standard po kome je prisustvo anesteziologa, sa licencom za ALS (eng. Advanced Life Support) neophodno kod svih procedura u kojima se planira i izvodi MAS, DSA ili GA. Srednji anesteziološki kadar, po istim standardima, može da daje i nadgleda samo MSA ali mora da poseduje licencu za ILS (eng. Intermediate Life Support). (18, 24, 26, 47) Shetti i saradnici su, u nedavno objavljenom preglednom članku, izneli nekolicinu veoma važnih zapažanja, vezanih za angažman anesteziologa u salama za kateterizaciju srca. Najpre, oni su ukazali na to da se u razvijenim zemljama, za ralziku od manje razvijenih, u kateterizacionim salama angažuju uglavnom subspecijalisti kardio-anestezije, posebno obučeni za rad u NORA uslovima. Autori navode i intersantnu konstataciju da se veoma mali broj lekara odlučuje za subspecijalizaciju kardio-anestezije, pre svega zbog težine posla i količine stresa koja ga prati. (44) Dakle, pored apsolutnog i relativnog manjka ansteziologa (12), nepostojanja subspecijalizacije iz NORA i kardio-anestezije, bitnu ulogu u manjku optimalno profilisanog kadra za anesteziološko pokrivanje procedura u salama za kateterizaciju srca ima, svakako, i motivacioni faktor. Anesteziolozi obično nisu stalni članovi multidisciplinarnog pPCI tima, već se angažuju po potrebi i shodno raspoloživosti. U skladu sa prethodnim, čitav “put pacijenta” koji je kandidat za pPCI, najčešće nije adekvatno “pokriven” ni ljudskim, niti tehničkim anesteziološkim resursima (oprema, medikamenti). (33, 44, 45) Napredak interventne kardiologije i dramatičan porast broja i složenosti pPCI u RS nije bio u dovoljnoj meri praćen odgovarajućim prilagođavanjem anesteziološke prakse u ovoj oblasti. U tom smislu, refrentna ustanova za pPCI, Klinika za kardiologiju KCS, Beograd, preko Centra za anesteziologiju i reanimatologiju, ima na raspolaganju Odeljenje za anesteziologiju i reanimatologiju Poliklinike KCS. U kadrovskom smislu, ovi raspoloživi resursi su više nego nedovoljni za pokrivanje realnih potreba programa pPCI, u režimu “24 sata dnevno – 7 dana u nedelji”. V-7.2. Okruženje i prostor za pPCI Postojeća arhitektura i prostorni kapacitet raspoloživih sala za kateterizaciju Klinike za kardiologiju KCS, takođe nisu optimalno prilagođeni potrebama komfornog i bezbednog 51 anesteziološkog rada, naročito kad je zbog kliničkog statusa pacijenta neophodna opšta anestezija sa endotrahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom. Pojam bezbednosti u radu se, u ovom slučaju, odnosi kako na bezbednost pacijenta, tako i na bezbednost osoblja koje učestvuje u pPCI. Nažalost, ni u ovom domenu ne postoje jedinstveno privaćene preporuke. Trenutno, najbliže tome su, grubo formulisani standardi ASA (27), koji definišu minimalne uslove, koje lokacija namenjena NORA treba da ispunjava: • Pouzdan izvor i adekvatna količina O2 u skladu sa dužinom procedure; • Aparat za sukciju (aspiraciju); • Mašina za anesteziju; • Sistem za odvođenje anestetičkih gasova (ako se koristi inhalaciona anestezija); • Oprema za monitoring prema ASA standardima; (22) • Ambu maska sa samonaduvavajućim balonom i mogućnošču okigenoterapije (≥90% O2) pod pozitivnim pritiskom; • Adekvatna vrsta i količina lekova, materijala i opreme, u skladu sa vrstom anestezije; • Pouzdani stalni i rezervni izvori električne energije sa antistatičkim podovoma i uzemljenjem; • Pouzdano stalno i rezervno osvetljenje; • Dovoljno prostora za kardiološki i anesteziološki tim i svu neophodnu opremu; • Defibrilator i kolica sa neophodnim lekovima za CPR i antišok terapiju; • Iskusni i dobro obučeni anesteziološki tehničari; • Anesteziološki tim i mobilna oprema za bezbedan transport u jedinicu postanesteziološke nege, u skladu sa ASA standardima. (23) U novije vreme, standardne sale za kateterizaciju srca (Slika 3A) ustupaju mesto tzv. hibridnim salama (Slika 3B), čime se, ne samo olakšava rad anesteziologa, već se omogućuje brzo i bezbedno prevođenje interventne kardiološke procedure u standardnu kardiohiruršku operaciju. 52 Slika 3. – Sale za kateterizaciju srca: A – klasična interventna sala, B – hibridna sala. Faktor “prostor”, kod pacijenata koji su kandidati za pPCI (akutni STEMI), ima i posebnu, širu konotaciju, pre svega zbog težine osnovne bolesti i mogućih komplikacija, koje mogu da nastanu u različitim vremensko-prostornim okvirima, od momenta prijema, do perioda nakon završene intervencije. Ovo se posebno odnosi na pacijente koji se zbrinjavanju u KCS, imajući u vidu činjenicu da su pojedina mesta zbrinjavanja ovakvih pacijentata, prostorno veoma udaljena jedna od drugih (Slika 1.). U postojećem sistemu organizacije pPCI tima, ova činjenica (pored ostalog) može da bude od velikog značaja za mogućnost pravovremenog angažovanja anesteziologa. Takođe, neophodnost transporta pacijenata kod kojih je neophodan intenzivni monitoring i kardio-respiratorna potpora, u ovakvim okolnostima, podrazumeva i postojanje pouzdane mobilne opreme, što u aktuelnoj praksi u KCS često nije slučaj. Swoboda i saradnici su demonstrirali prednosti CarePorterTM sistema (Hill-Rom Batesville, IN, USA), sa svim neophodnim monitoringom i terapijskim konzolama (mehanička ventilacija, anestezija, infuzione pumpe, defibrilator …), neophodnim za bezbedan transport i podršku kritično obolelih pacijenata (Slika 4). (68) Konačno, nepostojanje precizno definisanih protokola anesteziološkog angažovanja u pPCI procedurama, uz sve prethodno, čini sadašnju praksu nedovoljno usaglašenom sa aktuelnim principima savremene NORA. V-7.3. Proceduralne specifičnosti pPCI Procedura pPCI je, sa kardiološkog aspekta, veoma dobro definisana u svim segmentima. (43, 60, 66) Angažovanje kliničkih, a naročito interventnih kardiologa, usmereno je ka što bržem otvaranju infarktne arterije u cilju što ranije reperfuzije ishemijski ugroženog miokarda. Dramatičnost i evolutivnost osnovne bolesti, kao i kompleksnost same pPCI, 53 često defokusiraju pažnju kardiologa od stanja ostalih sistema, čija funkcija može primarno ili sekundarno da bude ugrožena. Shetti i saradnici su ovu činjenicu lepo formulisali: “Prioriteti kardiologa i anesteziologa mogu da budu različiti, ali su im bezbednost pacijenta i kvalitet lečenja zajednički ciljevi, koji u krajnjoj liniji dovode do dobrog ishoda.” (44) Pored vitalnih parametara, koji su predmet osnovnog monitoringa u sklopu MAC, kao i stanja svih organa i sistema, kardio-anesteziolozi koji rade u NORA okruženju, moraju da budu familijarni i sa pojedinim specifičnim karakteristikama same pPCI, koje mogu da imaju sistemski i/ili kardiovaskularni učinak. Pristupno mesto (a. femoralis communis ili a. radialis) za kateterizaciju može da bude intersantno za anesteziologa iz više razloga. Napre, zbog potrebe davanja lokalnih anestetika radi uklanjanja bolne osetljivosti. Zatim, zbog mogućnosti komplikacija u vidu krvarenja na mestu punkcije ili u udaljenim segmentima pristupnih arterija, tokom i nakon procedure (opasnije kod femoralnog pristupa). Najzad, kod sve češće korišćenog, radijalnog pristupa, anesteziolog se suočava sa značajnijim prostornim diskomforom, u slučaju potrebe aktivnijeg angažovanja oko održavanja disajne funkcije pacijenta ili potrebe plasiranja centralnog venskog katetera. (69) Otvaranje infarktne arterije sa ili bez revaskularizacije ostalih kritičnih stenoza u koronarnoj cirkulaciji – nije samo kardiološka dilema, već značajno utiče i na anesteziološki plan u sklopu MAC. Opcija kompletne revaskularizacije nije samo dugotrajnija, već je i skopčana sa većim rizikom od intraproceduralne ishemije i periproceduralnih reperfuzionih i drugih komplikacija komplikacija. Shodno aktuelnim preporukama, ovakva procedura je rezervisana za inače inicijalno teže pacijente sa srčanim popuštanjem u sklopu STEMI, što dodatno opterećuje i anesteziološko angažovanje. (35) Ne retko, kod ovakvih pacijenata su neophodne i metode mehaničke potpore cirkulacije tokom ili neposredno nakon pPCI, a takođe, nekima od njih je neophodna i emergentna kardiohirurška intervencija. Uspešnost otvaranja infarktne arterije u sklopu pPCI nije uvek zagarantovana! U oko 10% slučajeva, stabilnu reperfuziju ishemične zone nije moguće uspostaviti. (70) Kod ovakvih pacijenata, dalji klinički tok STEMI zavisi od mnoštva faktora. Održavanje hemodinamske stabilnosti i ostalih vitalnih parametara u sklopu MAC, do konačnog 54 zbrinjavanja (medikamentoznog ili hirurškog), jeste primarni zadatak anesteziologa u pPCI timu. Da bi anesteziolog mogao adekvatno da odgovori svim zahtevima pPCI procedure, neophodna je tesna komunikacija sa ostalim članovima tima u svim fazama zbrinjavanja pacijenta, a naročito tokom same pPCI, kada može da dođe do dramatičnih promena kardiovaskularnog i opšteg statusa pacijenta. V-7.4. Specifičnosti pPCI pacijenta Svi pacijenti sa akutnim STEMI su urgentni, teški i životno ugroženi pacijenti! Uprkos ovoj generalnoj tvrdnji, svaki od njih je i idvidualno specifičan, ne samo u pogledu težine osnovne bolesti, već, pre svega, u pogledu stanja ostalih organa i sistema, koji svakako trpe tokom STEMI. Pored toga, svaki od tih pacijenata je na, manje više, različit način tretiran u prehospitalnoj fazi. Ovakav diverzitet, uprkos kliničkim algoritmima i preporukama, nameće neophodnost veoma individualizovanog pristupa i to u veoma kratkom vremenskom roku. Anesteziolog najčešće nema dovoljno vremena za optimalnu evaluaciju pacijenata sa STEMI, pre pPCI. Prema ASA standardima koji se odnose na NORA, kao i prema iskustvima drugih, ovaj problem se može prevazići izradom institucionalnih multidiscipliniarnih protokola, za različite grupe pacijenata. (16, 26, 31, 32, 34, 44) U praksi pPCI tima KCS, ovakvi multidisciplinarni protokoli još uvek ne postoje. Imajući u vidu činjenicu da dijagnoza i terapija STEMI započinju još u vanbolničkim uslovima, najbolje bi bilo da se postojeći Vodič za dijagnostikovanje i lečenje hitnih stanja u medicini (46), u segmentu koji se odnosi na pacijente sa akutnim STEMI, dopune podacima (anamnestičkim, fizikalnim, laboratorijskim) relevantnim za anesteziologe u sklopu pPCI tima, čime bi se preciziralo optimalno vreme inicijalnog kontakta sa pacijentom i skratilo vreme preinterventne evaluacije. (21, 26) U prehospitalnom trijažnom postupku, pacijente sa akutnim STEMI bi trebalo svrstati u različite kategorije rizika (TIMI, Killip, ASA) i u skladu sa time, za sve pacijente sa povišenim rizikom, zahtevati i prisustvo anesteziologa na prijemu u pPCI centar. (30, 63, 64, 71) Posebnu kategoriju pacijenata čine oni kod kojih su, u sklopu STEMI, prisutni simptomi i znaci srčane disfunkcije (u oko 40%) ili popuštanja (u oko 25% slučajeva). (72) Ovakvi pacijenti zahtevaju MAC uz maksimalno angažovanje anesteziologa, od momenta 55 prijema, do transfera u PACU (KJ) nakon pPCI. Shodno najnovijim ESC preporukama, pPCI se kod njih može raditi ne samo na infarktnoj, već i na ostalim arterijama sa hemodinamski značajnim stenozama. (35) U ovoj grupi najtežih pacijenata, u cilju održavanja hemodinamike, pored intenzivne medikamentozne terapije (Tabela 4), ne retko se ukazuje potreba i za mehaničkom potporom cirkulacije i/ili za urgentnim kardiohirurškim zbrinjavanjem (e,g, mehaničke komplikacije STEMI). U drugu grupu pacijenata, koja zahteva maksimalno anesteziološko angažovanje, spadaju pacijenti kod kojih se pPCI radi nakon CPR zbog srčanog zastoja uzrokovanog akutnim STEMI (perzistentna ST elevacija i progredijentna ishemija nakon CPR). Zbog boljeg preživljavanja i manjih neuroloških sekvela, ECS preporuke i ovakve pacijente uvršćuju u kandidate za pPCI. (35) Za anesteziologa u sklopu pPCI tima, ovi pacijenti predstavljaju ultimativni izazov, jer zahtevaju maksimalno angažovanje ne samo u procesu CPR i pPCI, već i u dužem periodu nakon toga (PACU-KJ). 56 V-8. Predlog organizacije pPCI tima KCS Slika 4. – Algoritam angažovanja anesteziologa u pPCI timu (legendu skraćenica videti u tekstu). 57 Istraživačka ideja i motivacija za ovu studiju, resultat su želje da se anesteziološka praksa u timu za pPCI KCS, u što većoj meri uskladi sa aktuelnim principima NORA. Naravno, to nije ni jednostavan niti kratkoročan cilj, tim pre, što još uvek ne postoje ni univerzalno prihvaćeni standardi za NORA u sklopu pCI, niti su, svi neophodni resursi (materijalni, ljudski, organizacioni) na nacionalnom i institucionalnom (KCS) nivou, dovoljni da se ovaj cilj postigne lako i brzo. Rezultati sprovedene studije, kao i raspoloživa literatura, nedvosmisleno ukazuju na neophodnost stalnog prisustva anesteziološke ekipe u timu za pPCI. Imajući u vidu, pre svega, aktuelnu organizacionu i kadrovsku (anesteziološku) situaciju u KCS, bilo bi racionalno i opravdano da se potreba za anesteziologom utvrdi i najavi još u prehospitalnoj fazi (Slika 4 – “Team alert”), shodno inicijalnoj evaluaciji opšteg i kardiovaskularnog statusa pacijenta sa akutnim STEMI. Vremenski okviri (pre-, tokom- i nakon-pPCI) i različite lokacije unutar KCS (Slika 4), definisani u ovoj studiji, mogli bi da budu solidna osnova za izadu preciznijih dijagnostičko-terapijskih algoritama za pPCI pacijente, u kojima bi se, pored postupaka koje vrše kardiolozi (klinički i interventni), definisali i anesteziološki postupci. Konačno, ova studija je apostrofirala četiri osnovna postulata na kojima počiva NORA: pacijent, procedura, prostor i anesteziolog. Pacijenti sa STEMI koji su kandidati za pPCI, prehospitalno i odmah po prijemu, treba da budu razvrstani u različite rizične grupe, u kojima bi se mesto i uloga anesteziologa definisala shodno nivou rizika. Procedure pPCI, iako dovoljno jasno definisane sa aspekta interventnog kardiologa, takođe zahtevaju dodatno sagledavanje i stratifikaciju, u pogledu aspekata od interesa za anesteziologa (pristup, obim, trajanje, vrsta stenta, antiagregaciona terapija). Prostor za rad tima za pPCI, kako u pogledu arhitekture tako i u pogledu opreme i organizacije rada, mora da bude prilagođen i maksimalnim anesteziološkim zahtevima, jer se samo na taj način može garantovati puna bezbednost pacijenta tokom složenih pPCI kod visoko rizičnih pacijenata. Anesteziolozi, kao nosioci NORA za pPCI (i druge procedure u sali za kateterizaciju srca), moraju da ispune brojne, specifične uslove, koji (između ostalog) garantuju maksimalan nivo bezbednosti i efikasnosti u radu. Najpre, u edukacionom smislu, to bi morao da bude subspecijalista kardio-anestezije, obučen da radi u NORA okruženju, sa 58 sertifikatom za ALS. Na žalost, za sada, naš edukacioni sistem ne omogućava da se sve ove edukacione premise realizuju. Što se srednjeg anesteziološkog kadra tiče, neophodno bi bilo da, pored specifičnog iskustva u kardio-anestiziji, poseduju i ILS licencu. U organizacionom smislu, za pokrivanje pPCI programa u režimu 24 sata, 7 dana u nedelji, postojeći broj članova i raspored rada anesteziološke ekipe nije dovoljan. Rešenje ovog problema se nalazi ili u drugačijoj organizaciji postojećeg anesteziološkog kadra KCS (što je teže izvodljivo) ili u prijemu novog kadra, njihovoj edukaciji i formiranju zasebnog anesteziološkog tima za AKS, a time i pPCI (što je manje verovatno). 59 VI - ZAKLJUČAK VI-1. Komparacija mortaliteta Ukupni hospitalni mortalitet u ovoj studiji, od 4.8% (n=25/523), kod pacijenata sa STEMI, podvrgnutih pPCI u KCS, svrstava ovu ustanovu u sam evropski vrh. Hospitalni mortalitet u grupi pacijenata kod koje je bilo neophodno učešće anesteziologa, bio je statistički značajno veći (24%, n=23/96) od mortaliteta pacijenata kod kojih anesteziolog nije bio neophodan (0.5%, n=2/427). Ova razlika, pre svega, ukazuje na činjenicu da je anestezilog najčešće pozivan u situacijama koje su zahtevale neposredne reanimacione postupke, odnosno, urgentan tretman progredijentne hemodinmske, elektrofiziološke, respiratorne ili neurološke deterioracije, i to u uslovima koji ne spadaju u optimalne za tretman takvih stanja. VI-2. Razlozi za angažovanje anesteziologa u sklopu pPCI Od ukupno 523 bolesnika u ovoj sutudiji, koji su bili podvrgnuti pPCI zbog AKS-STEMI, kod 96 (18.3%) je bilo neophodno prisustvo i/ili angažovanje anesteziologa. Karakteristike pacijenata u ovoj studiji, koje su značajno bile učestalije u grupi gde je bilo neophodno prisustvo anesteziologa su sledeće: • Postojanje prethodne koronarne bolesti (prethodni AMI ili prethodna revaskularizacija CABG); • Akutni STEMI prednjeg zida srca; • Prisustvo poremećaja srčanog ritma, a posebno malignih disritmija - na prijemu (VT/VF, sračani zastoj); • Poremećaj svesti - pre, tokom i nakon pPCI; • Ubrzana srčana radnja - pre i tokom pPCI. 60 VI-3. Osnovni anesteziološki postupci u sklopu pPCI Od svih registrovanih anestezioloških postupaka, kao postupci čija je učestalosti bila veća u grupi pacijenata gde je bio angažovan anesteziolog u sklopu pPCI, izdvojili su se: • Primena inotropne farmakološke potpore - tokom pPCI; • Primena antiaritmijske terapije - tokom pPCI; • Potreba za endotrahealnom intubacijom - pre, tokom i nakon pPCI; • Potreba za provođenjem mera CPR - pre, tokom i nakon pPCI. VI-4. Potreba, mesto i uloga anesteziologa u pPCI timu Rezultati ove studije, retka publikovana iskustva na ovu temu, kao i strateške preporuke vodećih Udruženja (ASA), ukazuju na apsolutnu neophodnost učešća anesteziologa u timu za pPCI. Optimalni nivo edukacije anesteziologa, u sastavu pPCI tima, podrazumeva: subspecijalizaciju kardioanestezije, obučenost za rad u NORA okruženju i posedovanje licence za ALS. Brojčano i organizaciono, anesteziološki deo tima za pPCI mora da bude u stanju da pokrije rad u režimu 24 časa dneno, 7 dana u nedelji. Pored anesteziologa – na bezbednost i efikasnost rada u NORA uslovima, značajno utiču i sledeći faktori: pacijent, procedura, okruženje. 61 VII - REFERENCE: 1. Eger EI, Saidman LJ, Westhorpe RN. History to 1798. In: Eger EI, Saidman LJ, Westhorpe RN, editors. The Wondrous Story of Anesthesia: Springer New York; 2013. p. 3-10. 2. Robinson V. Early Developments. In: Robinson V, editor. Victory over pain: a history of anesthesia. London: Schuman; 1946. p. 3-47. 3. Silen W, Frost EAM. Surgery Before and After the Discovery of Anesthesia. In: Eger EI, Saidman LJ, Westhorpe RN, editors. The Wondrous Story of Anesthesia: Springer New York; 2013. p. 163-83. 4. Rutkow IM. The Rise of Modern Surgery - An Overview. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th Ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2016. p. 2-19. 5. Pillai SA. Introduction. In: Pillai SA, editor. Surgeons & Anesthesia. Philadelphia: Jaypee Brothers, Medical Publishers Pvt. Limited; 2013. p. 1-6. 6. Ellis H. John Snow: pioneer of anaesthesia and an early epidemiologist. Br J Hosp Med. 2013;74(1):41. 7. Bacon DR, Lema MJ, Yearley CK. For all the world to see: Anesthesia at the 1939 New York World's Fair. J Clin Anesth. 1993;5(3):252-8. 8. Hughes FP, Rosenthal MH. Establishment of Anesthesia Certification and the ABA. In: Eger EI, Saidman LJ, Westhorpe RN, editors. The Wondrous Story of Anesthesia: Springer New York; 2013. p. 257-69. 9. Waisel MDDavid B. The Role of World War II and the European Theater of Operations in the Development of Anesthesiology as a Physician Specialty in the USA. Anesthesiology. 2001;94(5):907-14. 10. Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet. Anesteziologija i Reanimatologija. Istorijat. [cited 2018 17 decembar]. Available from: 62 http://www.mfub.bg.ac.rs/sr/katedre/katedre_uze_naucne_oblasti/hirurgija/nastavne_ba ze/anesteziologija/istorijat.dot. 11. KBC Dragiša Mišović - Dedinje. Istorijat i doprinost bolnice KBC "Dr Dragiša Mišović - Dedinje" srpskoj anesteziologiji [cited 2018 17. decembar]. Available from: http://www.dragisamisovic.bg.ac.rs/stranice/b_klinike_anesteziologija_istorijat.html#cy r. 12. Rolly G, MacRae WR, Blunnie WP, Dupont M, Scherpereel P. Anaesthesiological manpower in Europe. Eur J Anaesth. 1996;13(4):325-32. 13. Glass PSA. Preface. Anesthesiol Clin. 2010;28(2):xv-xviii. 14. Wetchler BV. A quarter century of accepting the challenges while avoiding the pitfalls of ambulatory surgery. Ambul Surg. 1997;5(3):101-4. 15. Cohen DD, Dillon JB. Anesthesia for outpatient surgery. Jama. 1966;196(13):1114-6. 16. Gross W, Urman R. Challenges of Anesthesia Outside of the Operating Room. In: Urman R, Gross W, Philip B, editors. Anesthesia Outside of the Operating Room. New York: Oxford University Press, USA; 2011. p. 1-7. 17. Youn AM, Ko YK, Kim YH. Anesthesia and sedation outside of the operating room. Korean J Anesthesiol. 2015;68(4):323-31. 18. Metzner J, Domino KB. Risks of anesthesia or sedation outside the operating room: the role of the anesthesia care provider. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(4):52331. 19. Weiss MS, Gross WL. Anesthesia Outside the Operating Room. Anesthesiol Clin. 2017;35(4):XVII-XIX. 20. Butterworth J, Mackey DC, Wasnick J. Ambulatory, Nonoperating Room, & Office-Based Anesthesia. In: Butterworth J, Mackey DC, Wasnick J, editors. Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5th edition. New York: McGraw-Hill Education; 2013. p. 919-36. 21. American Society of Anesthesiologists, Committee on Standards and Practice Parameters (CSPP). Basic Standards for Pre Anesthesia Care 2015 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/basicstandards-for-preanesthesia-care. 63 22. American Society of Anesthesiologists, Committee on Standards and Practice Parameters (CSPP). Standards for Basic Anesthetic Monitoring 2015 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standardsfor-basic-anesthetic-monitoring. 23. American Society of Anesthesiologists, Committee on Standards and Practice Parameters (CSPP). Standards for Postanesthesia Care 2014 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for- postanesthesia-care. 24. American Society of Anesthesiologists, Committee on Economics. Distinguishing Monitored Anesthesia Care (ʺMACʺ) from Moderate Sedation/Analgesia (Conscious Sedation) 2018 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/distinguishing-monitored-anesthesiacare-mac-from-moderate-sedationanalgesia-conscious-sedation. 25. American Society of Anesthesiologists, Committee on Quality Management and Departmental Administration. Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia 2014 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedationdefinition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia. 26. American Society of Anesthesiologists, Committee on Surgical Anesthesia. Guidelines for Patient Care in Anesthesiology 2016 [cited 2018. 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-patient-care-in- anesthesiology. 27. American Society of Anesthesiologists, Committee on Standards and Practice Parameters. Statement on Nonoperating Room Anesthetizing Locations 2013 [cited 2018. 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and- guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations. 28. American Society of Anesthesiologists, Committee on Ambulatory Surgical Care. Guidelines for Ambulatory Anesthesia and Surgery 2018 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for- ambulatory-anesthesia-and-surgery. 29. American Society of Anesthesiologists, Committee on Ambulatory Surgical Care. Guidelines for Office-Based Anesthesia 2009 [cited 2018. 17. decembar]. Available 64 from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/guidelines-for-office-based- anesthesia. 30. American Society of Anesthesiologists, ASA House of Delegates/Executive Committee. ASA Physical Status Classification System 2014 [cited 2018 17. decembar]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-statusclassification-system. 31. Hamid A. Anesthesia for cardiac catheterization procedures. Heart Lung Vessel. 2014;6(4):225-31. 32. Hayman M, Forrest P, Kam P. Anesthesia for Interventional Cardiology. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):134-47. 33. Reddy K, Jaggar S, Gillbe C. The anaesthetist and the cardiac catheterisation laboratory. Anaesthesia. 2006;61(12):1175-86. 34. Shook DC, Savage RM. Anesthesia in the cardiac catheterization laboratory and electrophysiology laboratory. Anesthesiol Clin. 2009;27(1):47-56. 35. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Europ Heart J. 2018;39(2):119-77. 36. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2016;133(11):1135-47. 37. Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78. 38. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2011;124(23):e574-e651. 65 39. Dobric M, Ostojic M, Nedeljkovic M, Vukcevic V, Stankovic G, Stojkovic S, et al. Treatment of acute ST elevation myocardial infarction with primary percutaneous coronary intervention in Department of Cardiology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade: movement and treatment of patients from the onset of chest pain till the attempt of reopening the infarct-related artery. Srp Arh Celok Lek. 2007;135(9-10):521-31. 40. Ostojic M, Karanovic N. Mentality and organisational changes are key to developing primary angioplasty. EuroIntervention. 2012;8(P):86-9. 41. Institut za javno zdravlje Srbije. Registar za akutni koronarni sindrom u Srbiji 2016. Izveštaj broj 11. Beograd (Srbija): Institut za javno zdravlje Srbije; 2016. 42. Institut za javno zdravlje Srbije. Zdravstveno-statistički godišnjak Republike Srbije 2016. Beograd (Srbija): Institut za javno zdravlje Srbije; 2017. 43. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje ishemijske bolesti srca. Beograd (Srbija): Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije; 2012. 44. Shetti A, Karigar S, Mustilwar R, Singh D, Nag K. Anesthesiologist in cardiac catheterization laboratories; the roles and goals!! a postgraduate educational review. Anesth Essays Res. 2017;11(4):811-5. 45. Thangavel P, Muthukumar S, Karthekeyan BR, Vakamudi M, Ashokkumar n, Nayagam H, et al. Anaesthetic Challenges in Cardiac Interventional Procedures. World J Cardiovasc Surg. 2014;Vol.04No.11:11. 46. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Šira verzija vodiča za prehospitalno zbrinjavanje hitnih stanja. 2013 [cited 2018 17. decembar]. Available from: http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2013/Novembar/SiraVerzijaVodicaZaPrehospital noZbrinjavanjeHitnihStanja.pdf. 47. American Society of Anesthesiologists, Committee on Quality Management and Departmental Administration Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia 2014 [cited 2018. 17. decembar.]. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedationdefinition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia. 66 48. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation; a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32(4):429-34. 49. Nørskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Lundstrøm LH. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial – trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 2013;14(1):347. 50. Valentin A, Ferdinande P, Improvement EWGoQ. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med. 2011;37(10):1575. 51. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24. 52. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Europ Heart J. 2010;31(8):943-57. 53. Vasiljevic Z, Stojanovic B, Kocev N, Stefanovic B, Mrdovic I, Ostojic M, et al. Hospital mortality trend analysis of patients with ST elevation myocardial infarction in the Belgrade area coronary care units. Srp Arh Celok Lek. 2008;136 Suppl 2:84-96. 54. Mickovski N, Jakovljević B, Lapčević M. Klasifikacija, epidemiologija, faktori rizika i primarna prevencija ishemijske bolesti srca. . Srce i krvni sudovi. 2011;30(3):1459. 55. Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca Beograd (Srbija): Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije; 2002. 56. Kennedy HL, Goldberg RJ, Szklo M, Tonascia JA. The prognosis of anterior myocardial infarction revisited: a community-wide study. Clin Cardiol. 1979;2(6):45560. 57. Tatu-Chitoiu G, Cinteza M, Dorobantu M, Udeanu M, Manfrini O, Pizzi C, et al. In-hospital case fatality rates for acute myocardial infarction in Romania. CMAJ. 2009;180(12):1207-13. 67 58. Kristensen SD, Fajadet J, Di Mario C, Kaifoszova Z, Laut KG, Deleanu D, et al. Implementation of primary angioplasty in Europe: stent for life initiative progress report. EuroIntervention. 2012;8(1):35-42. 59. Ostojić M, Ašanin M, Vasiljević Pokrajčić Z, Peruničić J, Nedeljkovic M, Stanković G, et al. Akutni koronarni sindrom. Srce i krvni sudovi. 2011;30(3):161-72. 60. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. 61. Holmes DR, Rich JB, Zoghbi WA, Mack MJ. The Heart Team of Cardiovascular Care. J Am Coll Cardiol. 2013;61(9):903-7. 62. Shine D. Risk-Adjusted Mortality: Problems and Possibilities. Comput Math Methods Med. 2012;2012:5. 63. MDCalc - TIMI Risk Score for STEMI [cited 2018. 17. decembar]. Available from: https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-stemi. 64. MDCalc - GRACE ACS Risk and Mortality Calculator decembar]. Available from: [cited 2018. 17. https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality- calculator. 65. Fox KA, Anderson FA, Jr., Dabbous OH, Steg PG, Lopez-Sendon J, Van de Werf F, et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007;93(2):177-82. 66. Keeley EC, Hillis LD. Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2007;356(1):47-54. 67. DeGeare VS, Stone GW, Grines L, Brodie BR, Cox DA, Garcia E, et al. Angiographic and clinical characteristics associated with increased in-hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention (a pooled analysis of the primary angioplasty in myocardial infarction trials). Am J Cardiol. 2000;86(1):30-4. 68. Swoboda S, Castro JA, Earsing KA, Lipsett PA. Road trips and resources: there is a better way. Crit Care. 1997;1(3):105-10. 69. Piccolo R, Galasso G, Capuano E, De Luca S, Esposito G, Trimarco B, et al. Transradial versus transfemoral approach in patients undergoing percutaneous coronary 68 intervention for acute coronary syndrome. A meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. PloS one. 2014;9(5):e96127-e. 70. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1999;341(26):1949-56. 71. MDCalc - Killip Classification for Heart Failure [cited 2018. 17. decembar]. Available from: https://www.mdcalc.com/killip-classification-heart-failure. 72. Minicucci MF, Azevedo PS, Polegato BF, Paiva SAR, Zornoff LAM. Heart Failure After Myocardial Infarction: Clinical Implications and Treatment. Clinical Cardiology. 2011;34(7):410-4. 69 Anesteziološki upitnik Ime i prezime pacijenta: __________________________________ Broj istorije bolesti: Datum pregleda: Pol pacijenta: 1 – muški 2 – ženski Datum rođenja: Težina/visina: ____________________ Alergije: 1 – da (____________) 2 – ne Raniji IM 1 – da 2 – ne Raniji poremećaji ritma 1 – da 2 – ne Hipertenzija 1 – da 2 – ne HLP 1 – da 2 – ne DM 1 – da 2 – ne CVI 1 – da 2 – ne HOBP 1 – da 2 – ne HBI 1 – da 2 – ne Ulkus. bol. 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne Novonastali IM Lokalizacija: __________________________________________________________ Prisutna hipotenzija 1 – da 2 – ne Prisutna hipertenzija 1 – da 2 – ne Aritmije 1 – da 2 – ne VF u transportu 1 – da 2 – ne VF u sali 1 – da 2 – ne Kardiogeni šok 1 – da 2 – ne Očuvana svest 1 – da 2 – ne pre PCI tokom PCI nakon PCI Pacing 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne Dopamin 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne Xylocain 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne Intubiran 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne 1 – da 2 – ne Stanje svesti TA Puls Saturacija Živ / Ex letalis 70