COLOMBIANA DE SALUD S.A. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTIVIDADES DE OPERATORIA DENTAL CDS – PDM 2.2 F11 Revisión 00 Mayo 2012 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTIVIDADES DE OPERATORIA DENTAL NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE HISTORIA CLINICA No. FECHA PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito general de la operatoria dental, la cual consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa dentaria y restaurarlos. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo espontaneo. _______________________________ Firma paciente ________________________________ Firma del profesional NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE HISTORIA CLINICA No. FECHA PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito general de la operatoria dental, la cual consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa dentaria y restaurarlos. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo espontaneo. _______________________________ Firma paciente ________________________________ Firma del profesional NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE HISTORIA CLINICA No. FECHA PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito general de la operatoria dental, la cual consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa dentaria y restaurarlos. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo espontaneo. _______________________________ Firma paciente ________________________________ Firma del profesional NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE HISTORIA CLINICA No. FECHA PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito general de la operatoria dental, la cual consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa dentaria y restaurarlos. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo espontaneo. _______________________________ Firma paciente ________________________________ Firma del profesional NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE HISTORIA CLINICA No. FECHA PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito general de la operatoria dental, la cual consiste en eliminar los tejidos duros afectados, proteger la pulpa dentaria y restaurarlos. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de modo espontaneo. _______________________________ Firma paciente ________________________________ Firma del profesional
