S SU R E A EP S SU R A EP A R SU R A EP R A S SU A R SU MARTES 16 DE ABRIL DE 2019 SU A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S EP A R SU R A S S EP EP S SU EP S A R SU S EP R SU S S A R SU SU Especialidad EP S A R EP A SU R Fecha Fin EP S EP A R SU R SU S A SU EP A SU R S SU S EP A R SU Nro. Prescripción a Sustituir S R R R SU S EP 30 - TREINTA EP EP S A EP S A EP S E SU R E SU R E R E EP A A A R SU INICIAL Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato. EP S EP A SU R 79 - IPS SURA OLAYA Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral. Afiliado: S 79 - IPS SURA OLAYA - BOGOTA Clasificación NI - 860015888 HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL SU SU Médico que Genera S S A 9999 - MEDICO ESPECIALISTA R R Registro Médico IPS Afiliado CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES EP S EP A S Profesional Responsable R SU TRASCRIPCION INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL EP R SU S EP R LUNES 18 DE MARZO Duración DE 2019 SU Tipo Generación EP SU SU R E S A ENFERMEDAD GENERAL A EP A R SU EP R S S M210 Origen EP IPS Atiende CC - 41314780 CLEMENCIA AMEZQUITA TOVAR Diagnóstico Empleador o Trabajador Independiente: CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24871648 02/04/2019 11:00:47 SU Afiliado Fecha Inicio EP S SU R E SU EP R A S SU R E EP Fecha EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.