Patología ungueal Para cada imagen a continuación, describa las lesiones, realice el diagnóstico •• El pliegue proximal, dónde se origina la cutícula, cuyo rol es proteger la lámina ungueal de la entrada de microorganismos. •• La lúnula, es la parte visible de la matriz ungueal. Esta llega hasta la mitad de la falange distal. •• La lámina ungueal o uña propiamente tal, se ubica sobre el lecho ungueal. •• El hiponiquio es una capa gruesa de queratina ubicada en la zona más distal del borde libre de la uña, entre el lecho y la piel acral. ONICOCRIPTOSIS incrustación de la lámina en el pliegue lateral -> espícula lateral • patología ungueal más frecuente. • DOLOR y edema, pues actúa como cuerpo extraño. • Etiopatogenia • Mal corte de la uña, es el principal factor etiológico, por lo que se debe recomendar siempre cortar la uña de manera recta. • Alteraciones ortopédicas del pie, por ejemplo cuando el ortejo mayor es más grande que la uña. Se ve en gente joven. • Traumatismo por deportes • Mal alineamiento del ortejo mayor. La uña se alinea mal en torno al eje longitudinal del dedo, crece hacia al lado, y se va traumatizando en los pliegues laterales. • Hiperhidrosis, por uso de calcetines sintéticos y zapatillas. • Calzado inadecuado • Obesidad • Medicamentos, como isotretinoína. • Complicaciones • -Infección secundaria • -Granulomas telangiectásicos Dg diff: retroniquia: post impactación, uña deja de crecer hacia distal Onicocrptosis distal: uña traumatizada o extirpada, comienza a crecer y choca contra el lecho. • puede ser fisiológica dentro del primer año, por lo que nunca se debe operar un niño a esta edad • pueden ser múltiple y cuando esto ocurre indica onicotilomanía, que es una patología psiquiátrica que consiste en manipular y extirpar las uñas. • Medidas generales: masajes, corte de uñas de manera recta, crema con antibióticos o con corticoides si fuera necesario. • Inconvenientes derivados del tratamiento quirúrgico: personas activas, pues conduce a la imposibilidad de una deambulación normal durante el periodo postoperatorio inmediato que puede prolongarse por un tiempo, • Importante intentar las medidas médicas en primera instancia y reservar la cirugía sólo para los casos que tengan real indicación • El rol del médico general será, en este contexto, derivar de manera oportuna los casos más complejos. Estado I Presenta eritema, edema y dolor leve con indemnidad del pliegue lateral. • Tratamiento • Medidas generales • Elevación de la lámina ungueal con algodón por 2 a 3 días y luego cambiar por un nuevo algodón. También se puede aplicar povidona yodada. Estado II Además de lo anterior, hay una secreción purulenta, sobre todo al comprimir el pliegue lateral. Comienza a aparecer el Granuloma telangiectásico. • Tratamiento • Cremas con antibióticos o antibióticos sistémicos. • Es necesario liberar la espícula lateral, manualmente o con cirugía. • Para el manejo del granuloma telangiectásico se realiza remoción química con ácido TCA o tratamiento quirúrgico. Estado III Clínicamente presenta todo lo anterior, pero el granuloma se ha recubierto por epidermis y el dolor es muy intenso. • Tratamiento: • Se puede realizar onicectomía y muchas veces matricectomía quirúrgica o química con Fenol. También hay experiencia con Láser CO2. • Técnica de Dubois • Cuando el ortejo es muy grande en relación a la uña y el cuadro se hace refractario a tratamiento, se recurre a la técnica de Dubois, que consiste en modelar quirúrgicamente el dedo haciéndolo más pequeño. ONICOMICOSIS Corresponde a la infección producida por un hongo, de la lámina ungueal de manos o pies. El agente más frecuentes es T. rubrum. • predisposición familiar muy importante y ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en el adulto y además tiende a asociarse con tiña pedis. • DM: están más predispuestos a tener onicomicosis por su inmunodeficiencia. • Otros factores como el mal alineamiento, los traumatismos y distrofias facilitan la entrada a través del hiponiquio de un hongos que producen la infección de la lámina ungueal. • Nueva clasificación (2010) • Distal y lateral subungueal • Superficial • Intraungueal, que corresponde a la infección micótica del espesor de la lámina. • Proximal subungueal • Distrófica total, cualquier tipo de onicomicosis puede evolucionar a esta forma. • Onicomicosis mixta • Onicomicosis secundaria, en general secundaria a mal alineamiento o psoriasis • Debe considerarse el diagnóstico de hipertrofia de la uña del adulto mayor, que no corresponde a una onicomicosis, por lo que es necesario para hacer el diagnóstico diferencial, realizar un micológico directo de la uña y no tratar de más. • Diagnóstico: El diagnóstico se realiza en base a la clínica y exámenes micológicos, que incluso son necesarios por razones médico legales, porque los medicamentos son riesgosos, por lo que es de suma importancia certificar el diagnóstico de onicomicosis con un micológico directo y cultivo de hongos, luego se deben tomar pruebas hepáticas a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento antimicótico oral. • Examen directo: centros con experiencia. Si resulta (-): repetir hasta 3 veces. • Cultivo (agar Sabouraud): 30 días. Si (-), ONICOHISTOTESTmuestra + tinción PAS -> obsv hifas • Factores de mal pronóstico. • Dermatofitomas, que corresponden a masas de hongos con queratina, que son difíciles de tratar. • Hiperqueratosis subungueal: En onicomicosis de más de 2 mm, el tratamiento va a ser mucho más difícil. • Onicomicosis lateral: Si se afecta el pliegue lateral, es difícil que lleguen los tratamientos antimicóticos. • Onicolisis Si hay onicolisis (desprendimiento de la lámina del lecho) es necesario cortar la parte afectada para realizar el tratamiento. • Cuando hay daño de matriz, la probabilidad de recuperar la indemnidad de la uña es bastante Clasificación tradicional • Distal subungueal: Corresponde a la forma más frecuente y se produce cuando penetran los hongos a través del hiponiquio. • Blanca/leuconiquia superficial: La infección superficial de la lámina da un aspecto blanquecino a la uña. • Proximal subungueal: Es rara y se debe pensar en inmunodeficiencia. • Candidiasis: se asocia a candidiasis mucocutánea crónica. Onicolisis con color verde negruzco o blanquecino. Tratamiento especialista. Tratamiento Onicomicosis Si el paciente tiene la predisposición de onicomicosis, la tendrá siempre, por lo que debe aplicarse tratamiento local antimicótico en forma preventiva y permanente. • Medidas generales • Corregir la humedad y el uso de calzado de plástico. • Recomendar el uso de calcetines de algodón. En niños debe manejarse de manera expectante y pueden aplicarse tratamientos locales como lacas de ciclopirox o amorolfina sobre la uña afectada. Tratamiento Oral 1. Terbinafina (elección Trycophiton spp.) • Medidas epidemiológicas • Educación • Investigar la infección por HIV en casos de uña blanca superficial y onicomicosis proximal. • Comenzar con tratamiento tópico hasta tener los resultados de la función hepática, e 2. iniciar tratamiento oral. • Tratamiento tópico: amorolfina, ciclopirox 3. • compromiso de la lámina ungueal <30% • <3 uñas comprometidas • onicomicosis superficial. La duración según topografía es: Onicomicosis manos: 8 semanas Onicomicosis pies: 12 semanas 4. • Si el paciente tiene hemograma y pruebas hepáticas normales • 250mg diarios durante 3 meses. • Resultados definitivos se ven hasta 6 meses después de terminado el tratamiento. • Control con pruebas: al primer mes de iniciado • El tratamiento combinado con Terbinafina 250mg + laca ungueal es lo más recomendable en la actualidad. Itraconazol 200mg diario o pulsos de 400mg diarios/semana/mes. Candida Fluconazol 150mg – 300mg semanales: Se utiliza cuando está contraindicado el uso de terbinafina e itraconazol. Además tiene un rendimiento menor. Griseofulvina NO se recomienda. Blanca superficial: limar la lámina o con laca de uñas con ciclopiroxolamina 8% todas las noches. Cuando se presenta en las manos se debe sospechar infección por HIV. Psoriasis ungueal • La afectación ungueal se presenta en casi la mitad de los pacientes psoriáticos • La psoriasis ungueal es un signo de compromiso articular, y por lo general se ve en pacientes que tienen artritis psoriática. • La enfermedad produce alteraciones del lecho y la matriz ungueal. • Complicaciones: • -Onicomicosis • -Infección bacteriana Medidas generales • Mantener uñas cortas (para evitar el fenómeno de Köbner) • No traumatizar la lámina ungueal. • Usar guantes para evitar infección secundaria • Emolientes, para mantener uñas lubricadas. • Evitar uñas artificiales. • Evitar RUV (excepto PUVA terapia). Tratamiento tópico: Debe ser manejo del especialista. • Se pueden usar terapia intralesional con corticoides, radiación con PUVA terapia o Radioterapia superficial. Tratamiento sistémico: • -Metotrexato • -Ciclosporina • -Agentes biológicos Psoriasis ungueal Compromiso lecho ungueal • Onicolisis: en general, tiene un halo rojo. La uña se despega del lecho por inflamación en él. • Difícil de distinguir de una onicomicosis, por lo que se debe hacer micológico directo ante una duda diagnóstica • Hemorragias en astillas • Manchas en aceite, que corresponde a onicolisis en la mitad de la uña, por lo que se ve café. • Hiperqueratosis subungueal, que se produce por un aumento del recambio epidérmico. Psoriasis ungueal Compromiso matriz ungueal • pitting (signo NO patognomónico de psoriasis) • leuconiquia, que es la coloración blanquecina de la lámina ungueal • lúnula roja que se produce por una inflamación de la matriz ungueal • engrosamiento ungueal que se origina por un aumento del recambio epidérmico de la zona. Dermatitis manos. Uñas: Onicolisis distal (dedo de la izquierda) + onicodistrofia medial : Hiperqueratosis subungueal+ xantoniquia (ddx: micosis, psoriasis) Melanoma Acropaquia/hipocratismo digital/dedo en palillo de tambor/uña en vidrio de reloj
